Tomografía Computada:
AngioTC
Extremidades
Felipe Allende Núñez
Tecnólogo Médico Radiología y Física Médica
Mg Pedagogía Universitaria
Doctorando en Educación
[email protected]
Tomografía Computada:
AngioTC Extremidades inferiores
Relevancia del tema
• Uso de AngioTAC :
– Enfermedad Arterial Oclusiva de Extremidades inferiores
– Evaluación anatómica en pacientes con trauma
– Planificación/control de cirugías
Enfermedad Arterial Oclusiva
–Enfermedad Ateroesclerótica : 90 -
95%
– Patología Inflamatoria : Arteritis
• Takayasu
– Secuelas de traumatismos
– Obstrucciones mecánicas.
• Ateromatosis : entidad sistémica
– Enfermedad coronaria : primer lugar de afectación
– Extremidades inferiores : segundo lugar
• Diabetes
• La prevalencia de la EAO en diabéticos es 2 a 4
veces mayor que en pacientes no diabéticos.
• El 50 % de los amputados fallecerá dentro de los
3 años que siguen a la amputación.
Stamler J, Vaccaro O, Diabetes, other risk
factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men
screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.
Diabetes Care 1993; 16: 434-444.
Enfermedad arterial oclusiva: síntomas
• Claudicación
• Ausencia de pulsos
• Frialdad de extremidad
• Cambios en la piel
• Dolor en reposo
• Isquemia
Enfermedad arterial oclusiva
• Insuficiencia de aporte arterial.
• Circulación colateral.
• Cuadro clínico : es de alguna “menor” relevancia que en
enfermedad coronaria o cerebrovascular.
• Tratamiento médico:
– Control de los factores de riesgo : HTA, tabaco
– Ejercicio : en especial caminar
– Fármacos :
• Antiagregantes plaquetarios
• Hipolipemiantes
• Cilostazol : relajante de la musculatura lisa y antiagregante
plaquetario
• Tratamiento quirúrgico :
– Revascularización clásica:
• By pass clásico
• Endarterectomía
– Endovascular:
• Universalmente aceptada en zona aorto-ilíaca
• En discusión para zonas mas distales.
Rol de las imágenes
• Diagnóstico es eminentemente CLINICO.
• DIAGNOSTICAR
• PLANIFICAR
• CONTROLAR
Rol de las imágenes
• Imágenes :
– Angiografía : estándar de oro
– Eco Doppler
– Técnicas no invasivas como AngioTAC y AngioRM
• En la actualidad la tendencia es el reemplazo de la
angiografía convencional por las técnicas no invasivas de
imágenes.
Modalidad
• Habitualmente los pacientes con patología cardiovascular son
evaluados con una o más de estas técnicas:
Eco-Doppler / Angio-RM / Angio-TC
• En su elección hay que considerar su disponibilidad,
limitaciones y utilidades.
Enfermedad Arterial Periférica
En los estudios aorto-periféricos se
describen sensibilidades de un 91 y 98 %,
con especificidad entre un 92 y 99 % para
Angio-TC y Angio-RM.
- Willmann et al / Radiology 2005; 236:1083-1093.
- Bezooijen et al / Radiology 2004; 231:263-271.
- Ouwendijk et al / Radiology 2005; 236: 1094-1103.
ANGIO-TC
ANGIO-TC
ANGIO-TC
Versus DSA
• AngioTAC : excelente sensibilidad y especificidad
para detección de EAO
• Problemas :
– Leves
– Identificación de vasos de pequeño calibre
– Bajo el tobillo
• No tienen importancia en las decisiones de manejo
terapéutico
AngioTAC vs DSA
CTA RMA
CTA RMA DSA
DSA
Cina et al 2015
Técnica
• Decúbito supino
• Pies hacia el gantry, con extensor de mesa.
• Fijación para evitar movimiento.
• Vía venosa en antebrazo, considerar trayecto de barrido y
segundo extensor venoso.
• Topogramas
• Fase Sin contraste endovenoso
• Fase Angiográfica
• Adquisición debe considerar ramas abdominales
Inyección de
medio de contraste
• Quantification of Intravenously Administered
Contrast Medium Transit through the Peripheral
Arteries: Implications for CT Angiography.
Fleischmann et al. Radiology 2005; 236:1076–1082.
• Intravenous contrast medium administration.
Considerations and approaches.
Kyongtae T. Bae , MD,PhD, Radiology 2010; 256:32–61.
Inyección de medio de contraste
DOUBLE TEST BOLUS
• Quantification of Intravenously Administered Contrast Medium
Transit through the Peripheral Arteries: Implications for CT
Angiography. Fleischmann et al. Radiology 2005; 236:1076–1082.
ROI :Aorta abdominal : medición del
tiempo de llegada del bolo y máxima
intensidad.
ROI 2 : A nivel poplíteo, medición del tiempo
de llegada del bolo y máxima intensidad en
ambas rodillas
• 20 pacientes 16 hombres y 4
mujeres
• Tiempos de tránsito aorto-
poplíteo varían de 4 a 24 seg.
(mediana, 8 seg) en todos los
pacientes.
• El tiempo necesario estimado para
opacificar todo el árbol arterial de
las EEII era de 6 a 39 seg.
Inyección exponencial
•Intravenous contrast medium
administration. Considerations and
approaches.
Kyongtae T. Bae , MD,PhD, Radiology 2010; 256:32–61.
• A mayor caudal:
– Peak mas rápido
– Menor tiempo de máxima
opacificación.
• A menor caudal:
– Peak mas tardío en el tiempo
– Mayor tiempo de opacificación
máxima
Bae , K., Radiology 2010; 256:32–61
Siemens Sensation 64
• Fases sin y con contraste.
• Fase pre-programada de uso opcional en caso de mala visualización
distal.
• Inyección :
– 100 mL a caudal de 5 mL/seg
– 50 mL a caudal de 3 mL/seg
– 50 mL Suero Fisiológico a caudal de 3 mL/seg
• Bolus Tracking:
– ROI en Aorta Abdominal
– 150 UH mas 10-15 segundos
Siemens Definition 128
• Fases sin y con contraste.
• Fase pre-programada de uso opcional en caso de mala visualización
distal.
• Inyección :
– 75 mL a caudal de 5 mL/seg
– 25 mL a caudal de 3 mL/seg
– 50 mL Suero Fisiológico a caudal de 3 mL/seg
• Bolus Tracking:
– ROI en Aorta Abdominal
– 150 UH mas 15-20 segundos
Ventajas AngioTC
• Menos invasiva (v/s DSA)
• Ambulatorio
• Menor costo económico y hospitalario
• Mayor disponibilidad
• Posibilidad de post proceso 3D y multiplanar
• Visualización estructuras extra-vasculares
Desventajas
• Uso de radiación ionizante
• Uso de medio de contraste iodado (v/s Angio RM)
• Segmentos mal visualizados : arco plantar ? placas calcificadas,
dificultad de edición con respecto a huesos (distal), timing de
inyección-adquisición.
• Alta variabilidad inter-observador
• Amplio uso en enfermedad arterial.
• Fase Sin contraste
• Fase Angiográfica: con Gadolinio
• Instalación de múltiples antenas.
• 20 - 30 minutos de duración.
• Posibilidad de serie angiográfica SIN uso de medio de
contraste.
ANGIO-RM
TIM
Limitaciones
- Artefactos por elementos metálicos.
- Pacientes inestables, con marcapasos,
desfibriladores, neuroestimuladores, clip cerebral.
- Insuficiencia renal aguda o crónica severa
(≤ 30 ml/ min/ 1.73 m²) à riesgo de FNS.
- Tolerancia al examen
- Disponibilidad.
.
Doble Energía
• Dual Energy:
– 140/80 kV 70/297 mAs = distintas atenuaciones
• Remoción de placas y hueso.
• Fase sin contraste virtual.
Flohr TG, McCollough CH. First performance
evaluation of a dual source CT System.
Eur Radiol 2006; 16(2):256-268
AngioTC con Doble Energía es un método exacto en la
evaluación de la enfermedad arterial oclusiva periférica
sintomática. Los resultados obtenidos con AngioCT-DE son
superiores a la técnica convencional de extracción de
hueso y depende menos de las calcificaciones de las
paredes arteriales.
Comentarios AngioTC
• Ampliamente validada frente a DSA
• Examen poco frecuente
• Manifestación y evidencia clínica de enfermedad.
• Existe la Angio RM!
Dosis
Dosis
• Las dosis de las extremidades inferiores contribuyen de
forma minima a las dosis efectivas de cuerpo entero.
• Por esto las dosis efectivas se calculan en base a las
estructuras de abdomen y pelvis irradiadas.
• Tipo de pacientes.
Dosis AngioTAC v/s DSA
• Dosis AngioTAC : 0,93 cSv
• Dosis DSA : 3,62 cSv
Rubin et al. Arterial Inflow and Runoff: Multi–Detector Row CT
Angiography.
Radiology 2001; 221:146–158
Dosis AngioTAC v/s DSA
• Dosis AngioTAC : 6,8 mSv
• Dosis DSA : 16,0 mSv
Poletti et al. Subtraction CT Angiography of the Lower Limbs:
A New Technique for the Evaluation of Acute Arterial
Occlusion.
AJR 2004;183:1445–1448
Dosis AngioTAC v/s DSA
• Dosis AngioTAC : 1,6 – 3,9 mSv
• Dosis DSA : 6,4 – 16,0 mSv
Willmann et al. Aortoiliac and Lower Extremity Arteries
Assessed with 16–Detector Row CT Angiography:
Prospective Comparison with Digital Subtraction Angiography.
Radiology 2005; 236:1083–1093
Algunas recomendaciones
• Serie sin contraste de baja dosis.
• Serie AngioTAC : modulación de dosis “mode on”
• Evaluar modalidad complementaria en pacientes jóvenes
Tomografía Computada
AngioTC Extremidades superiores
Extremidad Superior
Anatomía normal arterial de extremidad superior.
1 = Tronco braquicefálico derecho
2 = A. subclavia
7 = A. mamaria interna
11 = A. subescapular,
12 =A. circunfleja escapular
13 = A. axilar
14 = A. braquial
15 = anterior branch, circumflex humeral artery,
16 = posterior branch, circumflex humeral artery,
17 = Rama profunda de art. braquial
18 = A. radial recurrente,
19 = A. ulnar recurrente,
21 = A radial
22 = A. ulnar
23 = A. interosea
24 = Arco palmar profundo
25 = Arco palmar superficial,
27 = A. metacarpianas,
Bozlar, 2013. AJR
¿Dónde van los brazos?
Área de escaneo
• Depende de la posición del
paciente y sus extremidades.
• Cayado aórtico completo:
– Orígenes aórticos
• Cubrir toda la extremidad
Inyección
• Medio de Contraste: aprox 75-100 cc.
• Bolus tracking en Aorta a los 100-150-180 HU
• Delay Post Bolus tracking?
• Caudal de 3,5 a 5 ml/seg
– Flush salino 50 cc al mismo flujo
• Endovenoso
– Lado contrario al sintomático
– Considerar fase tardía
Diagnósticos frecuentes
• Evaluacion de anatomía normal
• Evaluación de estenosis arterial
• Síndrome de opérculo torácico (TOS)
• Evaluación de Trombosis venosa
• Evaluación de fístula A-V en pacientes en diálisis
• Traumas arteriales
• Evaluación post-tratamiento con stent
Obstrucción Arteria Subclavia
CT Doble energía, mujer de 57 años
Extremidad sin pulso
Oclusión ateromatosa
Bozlar, 2013. AJR
Evaluación post stent
Opérculo torácico
• Neurogénico : más frecuente 90%
• Venoso : segundo en frecuencia
• Arterial : más infrecuente, aproximadamente 3%
• Significa un protocolo AngioTC diferenciado para evidenciarlo
Métodos diagnósticos
• Radiología simple
• Modalidades seccionales: RM y TC
• Ultrasonido: Doppler
• Angiografía por catéter
Protocolo AngioTC para SOT
TC Protocolo para SOT
Poner vía venosa en brazo asintomático
Cobertura desde la mitad del tórax hasta el codo del brazo
Protocolo
Primera inyección (la mitad del volumen completo)
1. Brazo sintomático en aducción, brazo asintomático en abducción y rotación externa
a. Adquisición arterial gatillada desde arco aórtico
b. Fase venosa a 90 segundos*
2. Segunda inyección (la otra mitad del volumen completo)
Brazo sintomático en abducción y rotación externa, brazo asintomático en aducción
a. Adquisición arterial gatillada desde arco aórtico
b. Fase venosa a 90 segundos*
*Evaluar utilidad de la fase venosa si no se está en presencia de un SOT venoso
Raptis et al. Radiographics, 2016
Raptis et al. Radiographics, 2016
Brazo en ADUCCIÓN Brazo en ABDUCCIÓN
Bozlar, 2013. AJR
Zurkiya et al. JACR, 2020
Trauma
Anderson S W et al. Radiology 2008;249:1064-1073
Herida de bala
Bozlar, 2013. AJR
Cuasi-amputación por
Accidente automovilístico
Brazo sin pulso
Arteritis deTakayasu
Bozlar, 2013. AJR
Variante anatómica
Bifurcación alta de la arteria braquial
BONUS TRACK 2020 COVID
BONUS TRACK 2020 COVID
Agradecimientos
Javier Ríos @FAARDIT
Fabián Monforte @FAARDIT
Tomografía Computada: AngioTC Extremidades
Felipe Allende Núñez
Tecnólogo Médico Radiología y Física Médica
Director Diplomado Tomografía Computarizada, U Mayor
Magíster Ciencias de la Educación
Doctorando en Educación
[email protected] @diplomadotcumayor
/felipeallenden
+569 7862 3416
