INTRODUCCIÓN A LA

CLÍNICA PROPEDÉUTICA
Dra. GI Vargas Hdez
BUAP
SEMIOLOGÍA
• Rama de la medicina que estudia los signos y síntomas

• Nos enseña como agruparlos, pensarlos y a partir de ellos

armar hipótesis diagnosticas:
• Síndromes o enfermedades.

• “Símbolos”
Semiología: 2 partes
• Semiotecnia: Cómo buscar Signos y síntomas

• Propedéutica clínica: Cómo interpretar Signos y síntomas

• Para llegar a hipótesis diagnósticas.

Conceptos:
SIGNOS: Se encuentran a través de…

Inspección Palpación

OBJETIVOS

Percusión Auscultación
SÍNTOMAS
(Subjetivos)

Todo aquello que

el paciente nos
relata, a través de
la anamnesis.
 SIGNOS

Síndromes y
Enfermedades

SINTOMAS
• Síndrome: Conjunto de signos y síntomas o afecciones que se
presentan juntos y sugieren la presencia de cierta enfermedad o
una mayor probabilidad de padecer de la enfermedad. Ejem: Sx
Ictérico

• Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en una o

varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas,
manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución
es más o menos previsible. Ejem: Coledocolitiasis
Conocimiento Razonamiento
Semiotecnia
Médico Clínico

Razonamiento
Diagnóstico Tratamiento
Clínico
Datos importantes para el Razonamiento Clínico
Factores de
Antecedentes
Riesgo

Síntomas Signos

Paraclínicos
Historia Clínica – Expediente clínico
• Instrumento fundamental para la
práctica médica

• Registro de los datos del paciente

• Documento médico legal

• Empieza desde la primera atención

Historia Clínica
ANAMNESIS: “Traer a la IMPRESIÓN DIAGNÓSTICO
memoria” DIAGNOSTICA
• EXAMEN FÍSICO • EXAMENES • PLAN TERAPEUTICO
COMPLEMENTARIOS
METODOS DE EXPLORACIÓN
FÍSICA:
• En camilla: a la derecha del paciente

1. Inspección 2. Palpación

EF

4.
3. Percusión
Auscultación
*ABDOMEN: 1-4-2-3
• IMPRESIÓN GENERAL:
*Conciencia
*Facies
*Actitud
*Hábito
*Estado de nutrición
*Estado de hidratación.
• EVALUACIÓN INSTRUMENTAL
• EF TOPOGRÁFICA
CONCIENCIA: Grado de alerta (Nivel de conciencia).
ALERTA

OBNUBILADO

LETARGICO

COMA
Evaluación
cuantitativa de la
conciencia
Contenido de la conciencia: Funciones
cerebrales superiores.

Tiempo

Espacio Persona
*Circunstancia
**Cualitativa
FACIES  Rostro
EXPRESIÓN *Depresiva *Anemica *Hemipléjica

SIMETRÍA
COLOR
*Hipocrática *Icterica *Cushing o
o peritoneal *Cianótica esteroidea
*De dolor *Ocre
*Leonina
ACTITUD: Relación entre los segmentos
corporales entre sí (Postura)
• De cúbito: Dorsal, ventral y lateral
* Activo: Indiferente, Preferencial u Obligado
* Pasivo (Coma, trauma…)

• Libremente elegida
• Gatillo de fusil (Meningitis)
• Antiálgica
• En Plegaria Mahometana (Derrame Pericárdico)
HABITO: Aspecto constitucional
• BREVILÍNEO
• LONGILÍNEO
• ATLÉTICO

• PATOLÓGICOS: Cushingoide, Marfanoide, Acromegálico

ANTROPOMETRIA
EVALUAR

Nutrición Hidratación
EVALUACIÓN INSTRUMENTAL
EXAMEN TOPOGRÁFICO
• Piel
• Tejido celular Subcutáneo
• Cabeza y cuello
• Tórax
• Cardiovascular
• Respiratorio
• Neurológico
• Abdomen
• Etc…
ANAMNESIS

RESUMEN
SEMIOLÓGICO

EF

• Incluye los signos Positivos – relevantes para algún

diagnóstico
• Datos Negativos: Descartan algún diagnóstico probable
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Interpretación de toda la anamnesis y exploración para llegar a un
diagnóstico presuntivo o sospecha diagnóstica.
• Etiológica o sindromática

Nos orienta sobre:

• Estudios a solicitar
• Tipo de tratamiento
• Evolución y Pronóstico

• Diagnósticos Diferenciales
NOM-004-SSA3- 2012, Del
expediente clínico
DRA GI VARGAS HDEZ
BUAP
• ESTA NORMA ESTABLECE LOS CRITERIOS CIENTÍFICOS, ÉTICOS,
TECNOLÓGICOS Y ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS EN LA ELABORACIÓN,
INTEGRACIÓN, USO, MANEJO, ARCHIVO, CONSERVACIÓN, PROPIEDAD,
TITULARIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, EL CUAL SE
CONSTITUYE EN UNA HERRAMIENTA DE USO OBLIGATORIO PARA EL
PERSONAL DEL ÁREA DE LA SALUD; PARA INCIDIR EN LA CALIDAD DE LOS
REGISTROS MÉDICOS, ASÍ COMO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SUS
RESULTADOS

• PROMOVER LA CULTURA DE LA CALIDAD PERMITIENDO Y FOMENTANDO LOS

USOS MÉDICOS, JURÍDICOS, DE ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN, EVALUACIÓN Y
ADMINISTRATIVO ESTADÍSTICO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
objetivos
 OBLIGATORIEDAD
• Deriva de la Ley General de Salud para el Sistema de Protección Social en
Salud y de la Ley Federal de Metrología y Normalización, para los
sectores Público, Social y Privado.
• CAMPO
ESTA NORMA ES DE OBSERVANCIA OBLIGATORIA PARA EL
DE APLICACIÓN
PERSONAL DEL ÁREA DE LA SALUD Y LOS ESTABLECIMIENTOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LOS
SECTORES PÚBLICO, SOCIAL Y PRIVADO, INCLUIDO LOS
CONSULTORIOS.
• Atención médica: al conjunto de servicios que se proporcionan al
individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
DEFINICIONES
• Cartas de consentimiento informado: a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano
en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o
quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios,
paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de
los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
• EXPEDIENTE CLÍNICO: Es el conjunto único de información y datos personales
de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magnetópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en
diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal de salud así como describir el estado de salud,
además de incluir en su caso datos del bienestar físico, mental y social del
individuo.

definiciones
 DEFINICIONES
• Resumen clínico: al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran
los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el
expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos,
tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete
 generalidades

• Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter

público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente
clínico, los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho
personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución

a la que pertenece;
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los demás que señalen las
disposiciones sanitarias.
• El médico, así como otros profesionales o personal
técnico que intervengan en la atención del paciente,
tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta
norma, en forma ética y profesional.
• Los expedientes clínicos son propiedad de
la institución o prestador de servicios
médicos que los genera.
• El paciente en tanto sea aportante de la
información y beneficiario de la atención
médica, tiene derechos de titularidad sobre
la información para la protección de su
salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos.
• Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5
años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
 Para efectos de manejo de información…
• Los datos personales que posibiliten la identificación del paciente, en términos de
los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser
divulgados o dados a conocer.
• Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en
el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o
fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la
autorización escrita del mismo.
• Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar
información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la
tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
• Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son
autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las
autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y
autoridades administrativas
• Deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y
en su caso, número de cama o expediente.
• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,
hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma
autógrafa, electrónica o digital.
• Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.

notas médicas y reportes

INTERROGATORIO
DRA GI VARGAS HDEZ
BUAP
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS: Síntoma
(Subjetivos)
IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
DIAGNÓSTICO
• EXAMEN FÍSICO:
Signos (Objetivos)
• EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
• PLAN TERAPEUTICO
 GENERAL…
El orden del interrogatorio se adapta a las circunstancias:

• Si el motivo de la consulta es una situación aguda se comenzará con el

interrogatorio del padecimiento actual.

• Si el motivo es una enfermedad crónica o persona aparentemente sana se

puede comenzar por los antecedentes.
TIPOS DE INTERROGATORIO

Libre

Dirigido Mixto
PARTES DE LA ANAMNESIS

• Ficha de Identificación
• Motivo de la consulta
• Enfermedad actual
• Antecedentes
• Revisión de sistemas
Ficha de identificación
• Nombre
• Fecha de nacimiento
• Lugar de origen
• Residencia habitual / Ocasional
• Sexo o Género de nacimiento
• Etnia
• Estado civil
• Escolaridad
• Ocupación
• Grupo sanguíneo
• Religión
• Dirección y teléfono
Motivo de Consulta
• Razón que motivó al paciente para acudir a consulta (Palabras del
paciente)
• Se debe anotar la principal causa…

Por ejemplo
• DOLOR ABDOMINAL
• DOLOR TORÁCICO
• DEFICIT NEUROLÓGICO
• INTOLERANCIA A LA VIA ORAL
Enfermedad actual
Explicación donde se relata de forma cronológica en un párrafo de forma
detallada y clara el motivo de consulta y los síntomas que lo acompañan.
No debe faltar lo siguiente:

• ¿Desde cuándo?
• ¿Cómo se sentía antes?
• ¿Cómo evolucionó?
• Causa aparente
• ¿Cómo es? (Características)
• Acompañantes
• Modificantes
¿Qué se pregunta?
• Aparición y duración
• Localización anatómica
• Causa Aparente
• Tipo de molestia
• Factores de alivio o agravamiento
• Factores acompañantes
• Evolución
• Progresión
• Tratamientos previos y su eficacia
¿Cómo se pregunta?

• La técnica del interrogatorio deberá contemplar

los siguientes aspectos:

• Evitar preguntar o térmicos que se alguna

manera sugieran o introduzcan cierta respuesta.
• Por ejemplo:
• ¿Usted siempre tiene diarrea?
• ¿Usted nunca tiene hipo?
Ejemplo
• Paciente que refiere previamente sano e inicia el día de hoy, desde
hace 5 horas con presencia de dolor abdominal posterior a ingesta
de alimentos colecistoquinéticos que inicia en epigastrio e
hipocondrio derecho, pulsatil y ardoroso, el dolor es continuo de
intensidad moderada (EVA 7), que se acompaña de anorexia,
nauseas que llegan al vómito de contenido biliar, niega alzas
térmicas y el dolor no se modifica con cambios de postura. Refiere
ingesta de Omeprazol sin mejoría clínica razón por la cual el
paciente acude a esta unidad a valoración.
Antecedentes
Datos previos a la consulta actual:

• PERSONALES
*PATOLÓGICOS: Médicos o Quirúrgicos Todos los órganos y sistemas. Cirugías.
Traumatológicos. ALERGIAS!
*NO PATOLÓGICOS: Dañinos o No Perniciosos. Entorno del paciente: donde nació, servicios
urbanización, escolaridad, estado civil. Donde entran los SOCIO-ECONÓMICOS: Servicios
básicos, higiene… (pertinente para el diagnóstico)
• INFANCIA
• HEREDOFAMILIARES: Directos: Enfermedades cardiovasculares, metabólicas, autoinmunes,
anemias, cáncer (edad precoz) – Carga Genética
• HÁBITOS: *Alimentación / Diuresis / Evacuaciones / Tóxicos /Actividad Física / Sexuales
• GINECOBSTÉTRICOS *
 Hábitos
• Alimentación: Calidad (Vegetariano, Omnivoro, chatarra) y cantidad:
(Anorexia, Hiperfagia o polifagia, hiporexia)
• Diuresis: Poliuria (3>L/día) / Oliguria (<400ml/día) / Anuria
(<200ml/día)
• Evacuaciones: Al menos 1 vez cada 48hrs, hasta 2 evacuaciones al día.
(cantidad, contenido y forma): Acolia, Melena, Hematoquecia, heces
finas, frecuencia.
• Tóxicos: Tabaco, alcohol, drogas, benzodiacepinas
• Actividad física: Sedentario, tipo de actividad y regularidad
• Hábitos sexuales: Promiscuidad, preservativo, uso de anticonceptivos
GINECOLÓGICOS

• Características menstruales
• Historia sexual
• Anticoncepción previa y actual
• Historia obstétrica (G-P-C-A-)
• DOC
REVISIÓN ACTUAL POR SISTEMAS
• Síntomas no abordados previamente
• No diagnósticos
• ¿Qué otras molestias ha tenido? General Respiratorio Urinario

• Preguntas por sistemas Circulatorio Endocrinológico Digestivo

Nervioso Locomotor
• Evitar el uso de términos técnicos desconocidos por el paciente (Lenguaje
coloquial).

• Las preguntas deberán ser adecuadas al nivel de educación de la persona.

• Evitar preguntas confusas o excesivamente largas.

• Establecer un clima de confianza.

• Las preguntas no deben establecer juicios de valor ni connotaciones morales.

• Dirigirse con respeto al interrogado, independientemente de su raza, sexo, edad,

estado civil.

• Dirigirse a la persona por su nombre evitando calificativos… (Doña, chico,

abuelito, madrecita, corazón…)
Exploración física
DRA GI VARGAS HDEZ
BUAP
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA / EXPEDIENTE
• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN FÍSICA
• RESUMEN SEMIOLÓGICO
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• EVOLUCIÓN DIARIA
• ALTA
ANAMNESIS o Interrogatorio
• Ficha de Identificación: Datos personales
• Motivo de la consulta o internación
• Padecimiento actual
• Antecedentes
• Revisión de sistemas
Antecedentes personales
• PATOLÓGICOS: Todos los órganos y sistemas. Cirugías. Traumatológicos.
ALERGIAS!
• NO PATOLÓGICOS: Entorno del paciente: donde nació, servicios
urbanización, escolaridad, estado civil.
• INFANCIA
• GINECOBSTÉTRICOS
• HEREDOFAMILIARES: Directos: Enfermedades cardiovasculares,
metabólicas, autoinmunes, anemias, cáncer (edad precoz)
• HÁBITOS: *Alimentación / Diuresis / Evacuaciones / Tóxicos /Actividad
Física / Sexuales
Ap: hábitos
• Alimentación: Calidad (Vegetariano, Omnivoro, chatarra) y cantidad:
(Anorexia, Hiperfagia o polifagia, hiporexia)
• Diuresis: Poliuria (3>L/día) / Oliguria (<400ml/día) / Anuria (<200ml/día)
• Evacuaciones: Al menos 1 vez cada 48hrs, hasta 2 evacuaciones al día.
(cantidad, contenido y forma): Acolia, Melena, Hematoquecia, heces
finas, frecuencia.
• Tóxicos: Tabaco, alcohol, drogas, benzodiacepinas
• Actividad física: Sedentario, tipo de actividad y regularidad
• Hábitos sexuales: Promiscuidad, preservativo, uso de anticonceptivos
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS: Síntoma
(Subjetivos)
IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
DIAGNÓSTICO
• EXAMEN FÍSICO:
Signos (Objetivos)
• EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
• PLAN TERAPEUTICO
Exploración física
• PRINCIPIOS GENERALES
• Va después de la anamnesis
• Hallazgos objetivos y comprobables
• Inicia desde el lado derecho del paciente
• Examen: Metódico, Prolijo, Cuidadoso y Respetuoso
• Preparar temperatura, iluminación y comodidad

• Examen físico: GENERAL Y REGIONAL

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
>94%
• IMPRESIÓN GENERAL:

*Conciencia
*Facies
*Actitud
*Marcha
*Hábito
*Estado de nutrición
*Estado de hidratación.
Facies: Leonina

Parkinsoniana
Lúpica

Adenoidea

Acromegalica

Hipocrática
Facies:

Hipertiroidea
Cushingoide

Hipotiroidea

Renal De Filatov
Piel y anexos
• Medio de manifestación de
muchas enfermedades de
diversas partes del cuerpo…
• Tumores, enfermedades
reumáticas, endocrinológicas,
vasculitis
• Analizar todas las lesiones de la
piel.
*DIRIGIDO
• MODALIDADES DE EXPLORACIÓN

1. Inspección 2. Palpación

EF

4.
3. Percusión
Auscultación
*ABDOMEN
INSPECCIÓN
• Es el método de exploración
física que se efectúa por medio
de la vista.
• Primer paso del examen físico y
se basa en la observación total
y parcial del cuerpo del
paciente.
• Lo que se puede VER.
PALPACIÓN
• Método de sentir con los
dedos y/o las manos durante
una exploración física.
• Tocas y sentir el cuerpo para
examinar tamaño,
consistencia, textura,
localización y sensibilidad de
un órgano o parte del cuerpo.
• Todo lo que se puede TOCAR
y PERCIBIR (Vibraciones)
PERCUSIÓN
• Método que consiste en dar
golpecitos suaves con los dedos, las
manos o con pequeños instrumentos
durante la exploración física.
• Se hace para determinar el tamaño,
consistencia y bordes de los órganos
corporales.
• Presencia o ausencia de líquido en
áreas del cuerpo.
• Sonido que RETUMBA. (Timpánico /
Mate)
AUSCULTACIÓN
• Método que se utiliza para
escuchar “los sonidos” del
cuerpo durante un examen
físico mediante un
estetoscopio.
• Transmite el sonido.
• Los órganos que más
comúnmente se auscultan son:
Pulmones, corazón e intestinos.
• Todo lo que puede ser AUDIBLE.
HISTORIA CLÍNICA DRA. GI VARGAS
BUAP
PORTADA
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Ficha de identificación

• Nombre • Ocupación
• Fecha de nacimiento • Religión
• Género de nacimiento • Domicilio actual y telefono
• Edad • Familiar responsable.
• Lugar de origen
• Residencia habitual / Ocasional
• Etnia *Tipo de interrogatorio que puede ser directo o
• Estado civil indirecto
**Fecha de elaboración de la historia clínica.
• Escolaridad
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y
FAMILIARES
 Antecedentes Hereditarios y familiares
• En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los
familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y
primos sanguíneos no políticos)

• Neoplasia
• Enfermedades endocrino metabólicas
• Enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes
mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis,
etc
ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Antecedentes personales no patológicos

• VIVIENDA: Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje,

pavimentación, número de dormitorios y cuantas personas habitan.
• HÁBITOS HIGIÉNICO: Baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos
(frecuencia y en que situaciones).
• HÁBITOS DIETETICOS / ALIMENTACIÓN: Cuantas comidas realiza al día, respeta
horarios. Calidad (Vegetariano, Omnivoro, chatarra), contenido de carbohidratos,
grasas, proteínas, fibra; y cantidad: (Anorexia, Hiperfagia o polifagia, hiporexia)
• ACTIVIDAD FÍSICA: Sedentario, tipo de actividad y regularidad.
• DIURESIS: Poliuria (3>L/día) / Oliguria (<400ml/día) / Anuria (<200ml/día).
• DESCANSO/ SUEÑO: Cuántas horas de sueño al día, toma siestas?
Antecedentes personales no patológicos

• EVACUACIONES: Al menos 1 vez cada 48hrs, hasta 2 evacuaciones al día. (cantidad, contenido y
forma): Acolia, Melena, Hematoquecia, heces finas, frecuencia.
• TOXICOMANÍAS: Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (Drogas sintéticas, de recreación,
médicas, fármacos).
* Fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo
* En caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y
negativo.
• ZOONOSIS: convivencia con psitácidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
• HÁBITOS SEXUALES: Promiscuidad, preservativo, uso de anticonceptivos
• VACUNACIÓN: Esquema de la infancia, esquema adultos.

Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá sustentar
por escrito que se interrogó y fue negativo.
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLÓGICOS
Antecedentes Personales Patológicos
Por orden cronológico
• ALÉRGICOS: Medicamentos, alimentos, etc.
• ENFERMEDAD INFECTA CONTAGIOSA: Exantemáticas como varicela,
rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano
pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, teniasis,
uncinarias etc.
• ENFERMEDAD CRÓNICA DEGENERATIVA: Ejemplos comunes de estas
son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.
• CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE USO CRÓNICO: IBP, Analgésicos,
antineuríticos, vitaminas…
Antecedentes Personales Patológicos
• QUIRÚRGICOS: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de
complicaciones, resultados.
• TRAUMATOLÓGICOS: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas
óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la
acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como
los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara
o columna
• HOSPITALIZACIONES PREVIAS: preguntar al paciente la fecha y motivo
de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.
• TRANSFUSIONES: especificar fecha, tipo de componente, cantidad,
motivo y si se presentó alguna reacción adversa.
ANTECEDENTES GINECO-
OBSTÉTRICOS Y
ANDROLÓGICOS
Antecedentes Gineco-obsterico y
Andrológicos
• GENERALES: Aparición de caracteres sexuales, Inicio de vida sexual,
método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene
relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, número
de parejas sexuales, si ha padecido enfermedades de transmisión
sexual, problemas sexuales. (Generalizando ambos sexos)
• GINECOOBSTETRICOS ESPECÍFICOS: Menarca, Telarca, Pubarca,
Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas. (G-P-C-A)
• ANDROLÓGICOS ESPECÍFICOS: priapismo, alteraciones de la erección
y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, enfermedades de transmisión sexual.
PADECIMIENTO ACTUAL
Padecimiento actual
• El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como
finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la
evolutividad del padecimiento.

• Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su cronología.

• En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga
todo lo relacionado a su padecimiento actual), o Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento
que inferimos presenta nuestro paciente).
INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la
finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro
padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia
oportuna.
• Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y
redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y

anorexia.

• PIEL Y TEGUMENTOS: coloración, pigmentación, prurito, características del

pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• APARATO CARDIOVASCULAR: disnea, dolor precordial, palpitaciones,

sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.

• APARATO RESPIRATORIO: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea,

dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a
distancia.

• APARATO DIGESTIVO: trastornos de la deglución, de la digestión, de la

defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación,
ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos,
distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces
fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia,
lientería, pujo, tenesmo y prurito anal
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• SISTEMA NEFROUROLOGICO: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría,

oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el
volumen urinario, nictámero, urgencia, características del chorro urinario.

• SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO: intolerancia al calor o al frio, pérdida o

aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de
la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario,
amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o
calambres musculares.

• SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias,

fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
• SISTEMA NERVIOSO: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y
trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad
muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y
adormecimiento, trastornos del sueño.
• SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO: mialgias, dolor óseo, artralgias,
alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular,
limitación de movimientos y deformidades
• ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: : alteraciones de la visión, de la audición, del
olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación
de líquido en el oído.
• ESFERA PSÍQUICA: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores
nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía.