GUIAS DE SEMIOLOGIA CLINICA* Abdomen Agudo J. A. OSPINA, MD, SCC. tee 2 Ca CIRUGIA &S Palabras claves: Abdomen agudo, Dolor abdominal, Sintomatologia y signologfa abdominales. +La Revista CIRUGIA considera de gran interés para el cuerpo médico la presentacién sintetizada de los cua- dros clinicopatol6gicos més importantes y frecuentes en nuestro medio, planteada como guia semioligica de uti- lidad practica'en el diagnds asi como esquema de orientacién para la elaboracién de la historia clinica, cuya desdeiiosa redaccién ha con ducido a algunos médicos en ejercicio a inaceptables fallas éticas y cientificas. (N. del E.). INTRODUCCION La expresién abdomen agudo, se refiere a una condicién clinica caractetizada por dolor abdominal, de instalacion scompaiiado generalmente de "sintomas gas- trointestinales y de un compromiso variable del estado general, y que requiere de un diagndstico preciso y op- ‘ortuno, ‘con el fin de determinar Is necesidad © no de un tratamiento quirirgico de urgencia, Cuando se enfrenta un paciente con dolor abdominal debe seguirse un método diagndstico que incluya un inte- rrogatorio preciso, dirigido a evaluar su forma de apa cidn, progresién, irradiacién, migracién, localizacién y las condiciones que lo alivian 0 exacerban; en segundo tér- mino, han de evaluarse los sintomas asociados, la secuencia de aparicién y su relacién con el dolor. es- Pecialmente aquellos relacionados con el tracto gastioin- testinal y genitourina Una vez que el interrogatorio se ha completado, se pro- cede al examen fisico detallado que incluye la evaluacion del estado general, el registro de los signos vitales, la ins- peccién, auscultacién, percusién y palpacién abdominales, Ja busqueda de signos especificos y, finalmente, el examen genital y rectal En esta condicién clinica se cum ular el alorismo médica de: e de manera muy partic al terminar el inte Doctor Jorge Alberto Ospina London, Prof. Asist, Dpto. de Cirugia, Univ. Nacional, Jefe del Servicio de Urgencius, Hosp. San Juan de Dios de Bogota, Secretario de ta Sociedad Colombiana de Cirugia, Santafé de Boxoté, Colombia. 156 rrogatorio no tiene un diagnéstico, muy probablemente tampoco lo tendra al concluir el examen fisico y menos ain con exiimenes paraclinicos” Los estudios complementarios de laboratorio ¢ imagenes diagnésticas estan ditigidos a contirmar o excluir una 2 clinica. En ningiim caso remplazan el buen juicio linico del médico que ha interrogado y examinada cui- dadosamente un paciente. E1 esquema de esta revisiGn estd orientado hacia el ime trogatorio, ef examen fisico y el estudio paraclinico del paciente con dolor abdominal, mas que al tratado de situa- cciones patologicas especiticas. EL MOTIVO DE CONSULTA A, DOLOR 1. Generalidades EI sintoma sobre el cual se fundamenta el abdomen agudo sl dolor; casi podriamos afirmar que aque! no existe sin dolor abdominal y que las patologias que requieren de tra- lamiento quirdrgico en el abdomen agudo suclen comenzar con dolor. Precisamente, un primer elemento en el interrogatorio del iciente con abdomen agudo, es determinar si el cuadro ico se inicié con dolor abdominal. A partir de alli el tenfermo requiere de una orientacién cuidadesa sobre las caracteristicas del dolor. El médico ha de tener en mente luna sccuencia logica para extraer del interrogatorio aque~ Tlos elementos que serin fundamentales en la configura cion de un diagndstico, ¢ ir pasando revista mentalmente a las distintas entidades’ que producen el abdomen agudo. con el fin de excluirlas, Esta pericia se adquiere con el tiempo, pero solamente a partir de_un interrogatorio dis- ciplinado y metédico se va acumulando una experiencia juiciosa, 2. Origen det dolor Los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son transmitidos por via del sistema nervioso auténomo y de los tractos espinotakimico lateral y anterior, Los ini pulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalimico lateral se caracterizan facilmentey tienen buena localizacidn, Este es el dolor de irritacion peritoneal parie-tal. El paciente usualmente localiza el dolor y fo senala con uno 0 dos dedos. Rara vez et dolor se sefiala de una manera menos precisa, con toda la mano y, en términos generates, obedece a irritaciGn peritoneal local, producto de un proceso inflamatorio localizado, Para ta corrects interpretacién del dolor abdominal localizado es necesatio en la anatomia normal: lox érganos duclen donde localizados. Los impulsos dolorosos transmitidos a través del sistema auténomo desde fos Srganos intraabdominales se originan ‘en isquemia o dilatacidn de una viscera 0 en contracciones, petistalticas det musculo fiso para vencer una obstruccion raluminal. Este dolor no es bien localizado, sucle ser Jif so y se ubica generalmente en la parte media del abdo- men. Este es el dolor de irritacion peritoneal visceral. El paciente no es capaz. de localizar su dolor y pasca su mano de una manera circular en la poreion media del abdomen, Por otra parte, Jas relaciones anatémicas segmentarias ‘entre las vias autGnoma y espinotalimica dan origen a un, dolor visceral referido. A veces, éste no esté loealizado en al sitio donde existe la patologia subyacente, sino que puc~ de seferinse fuera del abdomen. Por ejempio, situaciones intrabdominales que irvitan el diafragmia, como los abs sos subfrénicos, el hemoperitonco o la ‘ileera perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden por la Via del nervio frénico hasta el nivel de C4 y son per- cibidos en la base del cucllo 0 en el hombro. Aunque las vias de propagacién del dolor no se encuentran bien defi- nidas, éstas siguen un patron convencional, que permite en muchas situaciones sugerir algunos diagndsticos especifi- 0s, a saber: Hombro izquierdo Pancreatitis, derrame pleural izquierdo, trauma esplénico, ‘cera perforada, Hombro derecho Uleera pertorada, pleuritis, derecha, absceso subfrénico, juma hepaitico. Region subescapu- Enfermedad bil lar derecha Regién inguinal Enfermedad urogenital, genital apendicitis, hernia inguinal, Regidn sacra Enfermedades genitales y recto, aneurisma a6rlico roto, Pancreatitis, aneurisma aéntico roto, colico renal, dleera penetrada. Regidn lumbar 3. Aparicién del dolor Una pregunta que puede ayudar en esa primera fase es, hasta cusndo ch paciente estuvo asiniomatico?. EF dolor puede presentarse de manera sibita, gradual o lenta © pue de ser la agudizacion de un dolor previo, de cronicidad Variable, como ocurte en la dleera perforada, fa ruptura del aneurisma adrtico 0 del embarazo eetépico. ABDOMEN AGUDO EI momento de aparicién del dolor es otro aspecto rele vante. Existen algunas entidades causantes del abdomen agudo que obligan a una consulta ripida por la intensidad del dolar © por los sintomas que pueden acompaiiarlo. Tal es el caso del dolor intenso producide por la ileera per- Torada o el sincope produeido por ka ruptura del ameurisma adrtico o el embarazo ectopico, en contraste con dolores que comienzan con menor intcnsidad como la apendicitis aguda, la diverticulitis y algunas formas benignas de pan- cteatitis aguda La precisidn de Ia hora en Ia cual aparece el dolor puede tener una connotacién diagndstica bien importante. a. Aparicién siibita, El dolor se presenta repentinamente alcanzando muy pronto una gran intensidad que obliga al paciente a una consulia inmediata. El enfermo puede pre- cisar con claridad la hora de la aparicién del dolor, pric- ficamente de una manera exacta, Esta forma de aparicién se presenta en la dilcera perforada, la ruptura de un aneu risma adrtico o la torsion testicular u ovirica, Debe tenerse tun cuidado especial en In evaluacién de esta forma de do- lor, pues con frecuencia los infartos del miocardio, ilmente los ubicados en la cara inferior, pueden tener esta forma de presentacion y deben por tanto incluirse en cl diagndstico diferencial Las causas del dolor de aparicién sabita, pueden ser Uleera peéptica perforada. ——-Torsién testicular w Ruptura de embarazo etopico Hematoma de la vaina de Jos rectos. Ruptura de aneurisma aGrtico Litiasis ureteral Diseccidn aértica Infarto agudo det miocardio, b. Aparicin gradual El dolor se presenta con una in tensidad menor que en el caso anterior. El paciente no pre isa con tanta exactitud la hora de comienzo, sino suele ubicarla en el transcurso de un periodo de tiempo (Ej: la mafana, la tarde, cl dia de ayer); puede continuar Imente sv actividad, y consulta un poco. mis yente que en el caso anterior. Esta forma de n la colecistitis aguda, apendicitis, is no perforada y obstruccién del is. diver Las principales causas de dolor de aparicién gradual, pueden resumirse ast Apendicitis Pancreatitis Colecisttis Anexitis Uleers péptica Diverticulitis Obstruccién del intestino delgado Infecciones det tracto Retencién urinaria, 1871.8. OSPINA c. Aparicién lenta. sta forma de presentacién pucde llevar a una consulta tardia, dias y en ocasiones semanas después. El paciente refiere una fecha imprecisa 0 vaga de iparicidn del dolor. Es comén en neoplasias complicadas, cobstruccisn intestinal baja especialmente aquella debida a tumores del coion, y puede ser vista en pacientes ancianos con apendicitis aguils, Las principales causas de dolor de aparicién lenta, pueden ‘Obstruccién intestinal baja Apendicitis complicada Neoplasias: Abscess intraabdomi rales. Enfermedad inflamatoria intestinal 4. Progresion del dolor Deben establecerse con precisidn, las modificaciones pre- seniadas en ta intensidad del dolor en ef transcurso del tiempo desde la aparicién de los sintomas: como se ha mo- dificado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan periodos de remisién, si existe intermitencia o si se ha pre- sentado alivio y bajo qué condiciones. EL dolor de aquellas entidades en las que éste aparece sibitamente, suele mantener una intensidad constante priicticamente sin obtener alivio, EI dolor de la apendicitis aguda se refiere inicialmente como molest digestivas vagas, que el paciente relaciona con algin alimento ingerido previamente y aparece horas més tarde con intensidad progresiva, En ocasiones pucde iarse por la perforacién del apéndice En la colecisttis aguda ef dolor se presenta gradualmente hasta alcanzar una meseta en la cual se mantiene. Algunas veces presenta slivio progresivo, hasta quedar solamente ua sensacin de resentimiento local En Ia obstruccién intestinal alta, es caracteristica Ia inter- mitencia del dolor: se presentan periodos de exacerbacidin ccortas, seguidos de otrox de menor inteasidad un poco mis largos hasta aparceer nuevamente el dolor. En la obstrue- cian intestinal baja los periodos de exacerbacién son mas, espaciados que en la obstruccién del intestino delgado, Sinembargzo, cuando hay isquemia intestinal por estran- gulacién, esta forma de presentaciGn puede modificarse y el dolor se presenta con intensidad sostenida in del dolor Esta expresin se reficre al cambio en Ia localizacién del dolor en el transcurso de la enfermedad. Fl dolor percibido inicialmente en una determinada localizacion cumbia a ‘ura, ES necesario diferenciar este concepto del de itradia- ‘eidn del dolor, que consiste en que ef dolor pereibido en tun punto determinado se propaga o se refiere a otro lugar, pero se continua percibiendo en su sitio original 158 Es caracteristica la forma como el dolor de la apendicit aguda, inicialmente percibido como une molestia de ine tensidad variable en el epigastrio, va descendiendo con el curso del tiempo para situarse luego en la regin peri- umbilical y finalmente en la fosa iliaca derecha en el punto de Me Burney. En la colecisttis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente migra hacia el hipocondrio derecho, En ia diverticulitis aguda e1 dolor se siente inicialmente en la regiGn periumbilical y con posterioridad se sitéa en la fosa iliaca iequierda, 6. Tipo de dolor Existen muchas formas para referirse al tipo de dolor: que- mante, ardor, punzanie, célico, molestia, —pesadez, mordisco © picada, Sin embargo, cn Ia practica clinica el tipo de dolor podria resuminse asi: a. Célico leve. Se refiere a la percepcién de una sensacién de calambre abdominal de poca intensidad y tara vez esté asociado con patologia abdominal de importancia. b. Célica intermitente, Fl dolor es de mayor intensidad, se presenta en periodos de exacerbacién cortos y de gran tensidad, seguidos de alivio por un lapso de algunos minu- tos. Es el dolor tipico de la obstruccién intestinal, que ‘cuando es alta, los intervalos de alivio son més cortos que Jos de la obstruccién baja. &. Célico continuo, Es parecido al anterior pero los perio. dos de alivio pricticamente desaparecen, Dicho de otra ‘manera, el dolor es constante aunque su intensidad puede variar. Esta forma de presentacién es comiin en la obstruc- Gidn intestinal alta, la colceistitis aguda y la litiasis ure- teral . Dolor continuo. Este tipo de dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad no es cambiante. Es el dolor tipico de la dlcera perforada, la pancreatitis apuda, la sobredistensign de las visceras huccas, la peritonitis 0 el hemoperitoneo. 7. Localizacién del dolor Como ya se explics en el comienzo de este atticulo, el dolor puede ser de localizacién difusa (visceral) 0 precisa (parietal). En general, la mayoria de los drganos permiten una localizacién precisa del dolor. El clinico deberd refe- rirse a las estructuras analOmicas subyacentes a sitio don- de se localiza el dolor. Otro elemento fundamental, es el sitio al cual se irradia el dolor que permite guiar con ma yor precision el diagndstco, a. Dolor en ef epigastrio. Bl dolor localizado en ta parte alta del abdomen se relaciona bien con las visceras alli uubicadas, como también con algunas estructuras torécicas. Sin embargo, algunos dolores relacionados con patologia intestinal delgada o col6nica y la apendicitis, pueden co- ‘menzar con dolor en el epigastrio. las causas mas comunes,de dolor en el epigastrio son la colecistitis aguda, la dileera péptica complicada y la apendicitis aguda En la colecistitis aguda el dolor suele comenzar en el epi: gastrio y postetiormente migrar hacia el hipocondrio dere: ‘cho, reflejandose a la region dorsal y subescaputar y puede ‘exacerbarse con los movimientos respiratorio. En la dlcera péptica puede existir 0 no el antecedente de dolor erénico epigisitico, exacerbade por el ayuno, la in- gesta de xantinas, alcohol o algunos medicamentos y de alivio al tomar alimentos, Cuando ta dlcera se complica con perforacién, el dolor comienza en el epigasirio y rapidamente se generaliza, se alivia con la quietud y se exacerba con fos movimientos respiratorios. Cuando existe penetracién de una ilcera, el dolor se refiere a la region dorsolumbar e interescapular En Ia pancreatitis aguda, el dolor comienza en la region epigisirica, se irradia hacia Jos hipocondrios (en banda) y hacia la region lumbar. En formas severas de pancreatit el dolor puede generalizarse a todo el absomen manienicn do una especial sensibitidad en la regién epigistrica. E] dolor se alivia un poco con la posicién fetal. En la apendicitis aguda, como ya se mencion6, el dolor comienza cn el epigastrio, mas como una molestia abdo- ‘minal y, posteriormente, migra hacia la parte media del abdomen hasta localizarse en In fosa iliaea derecha. Au- gue esta es Ia presentacidn clisica, Ia apendicitis agu puede manifestarse de las mas variadas formas. tras causas de dolor epigéstrico pueden estar relaciona- das con un origen extraabdominal y siempre deben ser te nidas en cuenta en el diagnéstico diferencial. Especifica- mente, procesos inflamatorios pleurales basales, las. neu: ‘monias asociadas y el infarto agudo del miocardio, El do- lor pleuritico se caracteriza por su irradiacién al hombro y a Ia region dorsal y por su relacidn con los movimientos respiratorios. Aquellas entidades que producen iitacién diafragmatica como la colecisttis aguda, los abscesos sub- Iténicos, la ulcera perforada y la esplenomegalia, pueden simular dolores pleuriticos. Solamente los hallazgos en el examen fisico y en la radiografi ica, ayudan renciarlos. Igualmente, puede ocurtir en el infarto agudo miocardico, en el cual el dolor coménmente se irradia al hombro izquierdo, al dorso o al epigastrio y no se acom: pala de signos abdominales, El intarto miocardico debe ser ineluido siempre en cl diagndstico diferencial del dolor epigistrico, En nuestro medio dehe incluirse el albsceso hepitico ami biano: en éste, el dolor suele ser de aparicisn leata, locali zado en el epigasttio 0 en el hipocondrio derecho, depen- diendo de su localizseidn; puede aumentar con los mo- vimientos respiratorios y acompanarse de signos en el exit ‘men del trax. Su irtadiacion es similar a li de la cole cistitis aguda, pero se diferencia de ella en lt cronicidad de su aparicién y en su intensidad. ABDOMEN AGUDO Las principales causas de dolor epigisirico, pueden res Uleera péptica Absceso hepaitico Absceso subfrénico Ulcera péptica complica Cole tis agoda Esplenomegali Apendicitis(iniciatmente) Hepatomegatia Pancreatitis Pleuritis y neumonias Dasales Obstruccisn intestinal (nicialmente) Infarto agudo det miocardio, b. Dolor en el mesogastria. E] dolor en la parte media del abdomen, hacia Ia regién periumbilical, puede estar rela- ionado con [as entidades que hemos mencionado anterior- mente. En la apendicitis aguda, por ejemplo, et dolor pue- de ser percibido en los periodos iniciales en esta region y posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior derecho. En Ja diverticulitis, en la fase temprana, el dolor puede tener esta ubicaciOn y luego migrar hacia el flanco y la fosa ilfaca izquierda. En casos de diverticulitis del sigmoi- de, el dolor puede permanecer alli y acompafarse del ha- Hazgo de una masa dolorosa al examen fisico. Los dolores originados por un cuadro de obstruccién intestinal, tam ign pueden ser percibidos en esta zona, horas después de su comienzo cuando se ha complicado con gangrena o perforacion. Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de aneurisma aértico roto © en inminencia de ruptura, El dolor de aparicién subita y de intensidad alta y poco varia- ble, se irradia hacia la regién lumbar y glitea y puede ser confundido con pancreatitis © patologia renal o ureteral puede estar asociado al hallazgo de una masa pulsitil en el examen fisico y al compromiso circulatorio en casos de ruptura. Lay principales causas de dolor en el mesogastrio, pueden resumirse asi Apendicitis (inicialmente) Isquemia o gangrena intestinal Obsiruccién intestinal Diverticulitis eol6niea Pancreatitis Diverticulitis de Mecket Hernias epigistrica y umbil Ruplura de ancuris adrtico, Eventracién Dolor en ef hipogasirio. E] dolor en ta parte inferior del aabilomen es quizis el de mas dificil evaluacién en el pa- cienie con abdomen agudo. Puede originarse en scerecio- nies de visceras ubicadas en Is parte alta del abdomen y {que se encuentran perforadss 0 en patologia propia de las estructuras alli localizadas. Ya hemos mencionado a for- ma tradicional de presentacion de Ia apendicitis aguda, pe- 159[Link] +o cabe mencionarla toda vez que siempre debe incluirse en el diagndstico diferencial del paciente con dolor en la region baja del abdomen. La posibilidad de diverticulitis perforada debe contemplarse cuando el cuatro se localiza fn la parte izquierda e inferior del abdomen (“apendicits, iquierda’). El dolor de ta enfermedad pelvica inflamatoria se instal racuaimente, un poco mis lentamente que la apendicitis aguda, suele ser bilateral y se. acompana de menes tomas gastrointestinales asociados que aquella, El intert0~ Batorio sobre los antecedentes de flujo vaginal, menstrua- ccidn reciente, uso de dispositivo intrauterine y los hallaz~ gos de dolor a la movilizacién del cuello uterino en el tac- {0 vaginal o rectal, ayudan en el diagndstico diferencial 1 dolor de la torsion ovariea se inicia sibitamente gran intensidad, no tiene perfodos de alivio y se loc: esde el comienzo en la region baja del abdomen, aspectos estos que ayudan al diagnostico, sumados al hallazgo en el tacto vaginal o rectal de una masa cxquisitamente dalorosa {guc ocupa un fondo de saco de El Sindrome de Mittelschmerz ocurte en Ia parte media del ciclo mensirual y se debe al dolor produc ruptura del foliculo de Graaf, Su instalacion es intensidad es constante, peto se alivia progresivamente en tun perfodo no mayor de 6 a 12 horas. El dolor del embarazo ect6pico roto, puede estar precedido de un prédromo de dolor en la parte inferior del abdonien de una duracién variable; posteriormente, cuando ocurre la nuptura, el dolor cambia, se agudiza y aumenta su inten- sidad se acompaiia de sfatomas de hipotensién ortostatica y de evidencia de hemorragia. Cuando el sangrado ha sido importante, e] dolor se generaliza a todo el abdo- men y los hallazgos fisicos van més alld de la regién pél- viea. Los antecedentes menstruales, del uso de disponitive intrauterino, de enfermedad pélvica previa y aun de liga dura de fas trompas, son importantes y sumados a los ha liazgos en cf examen fisico de signos evidentes. de hemo- rragia, establecen la diferenciacién con otras entidades. En la evaluacién del dolor localizado en esta regién ab- dominal debe tenerse siempre en cuenta ta existencia de siniomas urinarios, polaquiuia, disuris, nicturia 0 hem: ria, pues algunas formas de infeccisn pueden presentat con dolores de esta localizacién. La forma de_ presen ida, Ia irradiacion a la regidn lumbar y genital del dolor y la inguictud del paciente, son caracteristicos en la litias ureteral, En pacientes varones mayores, algunas veces, In retencion urinaria secundaria obstruccidn prostitiea puc dle presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Ante Ta presencia de una masa en la region hipogastrica en un vattin de $5 anos, debe pensarse en esta entidad y esta blecer su diagnéstico mediante la evacuacion vesical Fn pacientes ancianos, generalmente asoeiado & problemas ppulmonares y 10s, puede presentarse un dolor sibito loe lizado en la parte inferior del abdomen, de gran intensidad seguido de la aparicidn de una masa'de crecimiento ri- pido, ubieada en la parte inferior y lateral det abdomen y 160 que corresponde al hematorma espontineo de la vaina de los rectos secundario a la ruptura de los vanos epigistric En ocusiones ta magnitud del sangrado es tal, que se pre= Nentam signos evidlentes de hipovolemia secundaria a he- morragia y pucde confundirse con cuptura de aneurisma adrtico 0 iliaco, con los cuales debe estublecerse e! diag: néstico diferencial Lay principales causas de dolor hipogistrico, pueden resus Apendicitis Aneurisma aértico roto Ancxitis Litiasis ureteral Embarazo ectopico roto Retencién urinaria orsign ovaries Diverticulitis Herniay inguinates Sindrome de Mittelschmerz Hematoma de a vaina del recto Infeccién urinaria 8. Otras caracteristicas del dolor a. Relacion con la respiracién. Cuando el dolor se incre ‘menta con los movimientos respiratorios, generalmente es debido a procesos inflamutorios cercanos al diafragma como ocurre en la colecisttis aguda, el absceso hepatico @ subfténico y la dlcera perforada. Esta relacion puede ob- servarse durante 10s movimientos repiratorios del pacieate tos cuales suclen ser supeticiales y cots, sin patron ab- b. Inensidad det dolor. Si bien la percepeién de ta inten- sidud del dolor es una experiencia subjetiva, hay algunos elementos en ta prictica clinica que permiten evaluat su magnitud, El primer elemento es la forma como se pre- senio: aquellos dolores que hemos referido como de pre- sentacién siibita, en los cuales el paciente preciso el mo- mento casi exacta de su aparicién, pueden ser de mayor intensidad que los que spatecen gradual o Tentamente, La prontitud en la consulta médica, habla en favor de un do- lor de mayor intensidad, que aquel que permitis un per do mas largo entre su’aparieion y la visita al medico. ‘Cuando ef paciente ve intesrumpida su activad normal por la aparicién del dolor, es probable que éste sea de mayor intensidad que cuando puede continuar su actividad en mayor 0 menor grado. FI hecho de poder conciliar el suc fio es otro elemento que ayuda a graduae la imtensidad del dolor; cuando el sueno se ve interrumpido o es imposible de concn aus del dor, probablement so intend exalt Por oira parte ka actitud que adopta el paciente, la expre: sion de su rostro, permiten al clinico experimentado eva luar la intensidad det dolor. Clisicamente el paciente con Pancreatitis permanece acostado, en posicién fetal sujetan.do el abdomen con sus manos. El paciente con irritacién peritoneal por peritonitis quimica (dlcera perforada) o bs feriana, permanece quieto y evita los movimientos pues cexacerban su dolor. En contraste, el paciente con un célico ureteral permanece inquieto y en ninguna posicién encuen- tra alivio. ¢. Relacién con las comidas. El dolor de la colecistitis, aguda puede seguir a la ingesta de algunos tipos de alim- tenfos como las grass. El de la dlcera péptica suele aliviar- se con la ingesta de alimentos. En la pancreatitis se rela- ciona con el antecedente de ingestion de comidas abun- dantes 0 alcohol B, EL VOMITO El vémito es el sintoma que mis cominmente acompaiia al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. Al igual que se hizo con el dolor, se deben examinar sus ca racteristicas, cantidad, contenido y relacién con éste, pues pueden dar importante informacion en el diagndstico di- ferencial del abdomen agudo. Ya hemos mencionado que en el cuadro del abdomen agu- do verdadero el dotor es el sintoma inicial y que los sin tomas que le acompafian aparecen posteriormente. Esto continia siendo vilido, aunque el vémito aparece precoz- mente en el paciente con abdomen agudo, EL vomito se relaciona con una de las siguientes causas: 1. Vomito reflejo secundario a inflamacién peritoneal parietal y visceral Este tipo de vomito ocurre precozmente en el desarrollo de tuna enfermedad abdominal, pero usualmente sigue dolor. Puede ser precedido 0 no de néuseas y su contenido es gistrico y con minima cantidad de bilis. Cuando la en- fermedad es més severa, el vomito se repite y cada vez su contenido es de aspecto més intestinal (verde) y menos ‘géstrico (claro, alimentos). En la enfermedad biliar y en la apendicitis pueden ocurrir episodios aislados de vémito 0 presentarse silo al inicio de la enfermedad. En la medida ‘en que la enfermedad abdominal progresa y la inflamacién intraperitoneal se extiende, las néuseas y el vomito pueden hacerse mas frecuentes. 2. Vomito por obstruccién del tracto gastrointestinal © de una viscera hueca (ureteres, conducto cistico 0 colédoco) En [a obstruccién del tracto también pue- de presentarse un vémito reflejo inicial, Posteriormente, las caracteristicas de frecuencia, contenido y olor cambiae rin con el nivel de la obstruccién. En la dilatacién aguda del estémago el contenido del v6- mito suele ser abundante, de olor caracteristico, minima mente mezclade con bilis y su_presentacidn se acompan de distensién dolorosa que alivia con el vémito. Esta con- dicién clinica acompafia al fleo postoperatorio, al trauma abdominal, a la diabetes y a procesos infiltrativos gastricos (infoma). El vomito de la obsiruccién pilérica en el adulto es es- encialmente de contenido gasttico claro, no mezclado con bilis; se acompafa de regurgitacién, ¢s abundante y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamen- te, aun dias antes de acuerdo con la capacidad de dita- Jn del estémago dada por Ia cronicidad En la obstruccién det intestino delgado el vémito puede ser inicialmente reflejo constituido por alimentos o de con tenido claro. Cuando la obstruccién es proximal el vémito ‘es mas frecuente que cuando es distal; el contenido claro 0 con alimentos visto inicialmente, cambia luego a un verde claro biliat, hasta un verde abscuro. EI olor gistrico carac- teristico cambia a un olor fecaloide que refleja 1a descom: posicién bacteriana del contenido intestinal y no el hecho de ser materia fecal propiam En la obstrucei6n col6nica, el vémito no representa un sin- toma importante. Si bien puede presentarse un v6mito re- figjo inicial, posteriormente cl proceso abdominal cursa sin, vomito. Cuando aparece vomito en una obstruccién det colon, éste es un evento tardio y mas bien sugiere otra condicién intraperitoneal. El vélvulo del sigmoide es tal vez la excepcion a esta regla, pucs en esta entidad el v6- mito ¢s muy similar al que caracteriza la obstruccion del testino delgado distal 3. Vémito originado en el sistema nervioso central La causa del vémito puede ser secundaria a irritacién del sistema nervioso central, Las lesiones que aumentan la presién intracraneana causan vémito de origen central, lo mismo que el empleo de algunos medicamentos narcoti- cas, ste origen del vémito debe fenerse en cuenta especial- mente en pacientes traumatizados. El médico tiene la ten- dencia a ubicar la causa de] vomito en el tracto gastro- intestinal olvidando que pucde ser causado por lesiones ‘que ocupan espacio en el craneo. ©, ANORMALIDADES EN LA FUNCION IN- STINAL En igual forma como se han investigado las caracteristicas del dolor y del vomito deben averiguarse las alteraciones de la funcién intestinal en ef abdomen agudo. ‘Tipicarmente la incapacidad para expulsar flstos es carac: leristiea de la obsiruceién intestinal. Sin embargo, el pa cciente obstruido puede presentar expulsién de flatos y aun hacer deposicién en los periodos iniciales de la obstruc: cin, Este hecho refleja mis la presencia de gas © materia fecal distal a ki obstruccién que la ausencia de obsiruc~ El ileo reflejo que acompai a la mayoria de los procesos inflamatorios intraperitoneales hace que el paciente mani fiesie sensacidn de distensién, incapacidad para expulsar 161flatos y constipacién. Estos hechos deben analizarse a la luz de otros hallazgos clinicos, pues expresan mis una obstruccién refleja que mecénica. Se puede presentar diarrea no sélo en procesos infecciosos bacterianos y parasitarios intestinales, sino también en ¢ tados. inflamatorios pélvicos: pelviperitonitis, anexit apendicitis, embarazo ect6pico. Esta diarrea tipicamente es escasa, frecuente y se acompaia de urgencia y tenesmo rectal, refleja un proceso irritativo local sobre Ia pared del recto, Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patologia coldnica, principalmente diverticu- litis y carcinoma. La presencia de acolia indica la existen- cia de ictericia de tipo obstructivo. La distensién abdominal también acompaia a muchos pro- ccesos abdominales. Es producto de la dilatacién intestinal ccausada por fleo reflejo u obsiruccién mecinica. Es comt cen la peritonitis, la pancreatitis y k tes Es mayor en la obstruccién intestinal baja que en la proxi mal D. SINTOMAS GENITOURINARIOS Ya hemos mencionado cémo muchas causas de abdomen agudo pueden estar ubicadas en el tracto urinario 0 en los, genitales. Al igual que se ha hecho con el dolor, el vomito y las alteraciones de la funcién intestinal, deben estable- cerse con precision la presencia de sintomas urinarios y genitales y los antecedentes relacionados con la menstrua- Gién, Se debe interrogar por disuria, polaquiuria, color de la ori- na, coluria asociada a ictericia y a acolia, hematuria y an- tecedentes de obstruccién urinaria baja. Se puede presentar disuria 0 polaguiuria en Ia infeccién urinaria con mayor frecuencia, pero también en procesos inflamatorios pélvicos relacionados con apendicitis, anexi- tis, diverticulitis complicada y embarazo ect6pico. La hematuria sucle acompafar a procesos infeccioxos, li- tiasis, trauma 0 neoplasia del arbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agu- do debe hacer sospechat litiasis En la mujer de edad reproductiva debe ponerse especial atencién « la historia menstrual, Es necesario precisar con cexactitud si hay una vida sexual activa, los métodos de anticoncepcién empleados y la fecha de Ja ultima mens- truacién. La historia de retardo menstrual © amenorrea reciente, de be conducir a la investigacién de un embarazo ectopic, El antecedente de una menstruaciGn reciente, Iu presencia de flujo vaginal o et empleo de dispositive intrauterino, hacen sospechar procesos inflamatorios anexiales. Cuando el do- Tor ha aparecido en mitad de un ciclo menstrual, el Mittelschmerz debe incluirse en el diagndstico diferencia, 162 Ill, EL EXAMEN FISICO. El examen fisico del paciente debe siempre estar prece- dido de un completo interrogatorio. Con mucha frecuencia el médico tiene fa tentacin de empezar el examen del pa- cciente por el abdomen. Sin embargo, aunque es el foco central de atencién, el examen fisico debe hacerse com- pleto y en orden. A continuacién sélo haremos énfasis en aquellos aspectos relevantes para el diagndstico del abdo- men agudo, A, Evaluacion general El examen del paciente debe comenzar durante el interro- gatorio, El médica esti atento al relato del enfermo mien- tras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud; las caracteristicas de enfermedad aguda o ersnica; intensidad de! dolor reflejada cn el rostro, Ia frecuencia del dolor, si se exacerba o se alivia; si la tespiracién es superficial o entrecortada evitando el movimiento de Ia pa- red abdominal; si estd inquieto o tranquilo; si prefiere estar acostado o camina desesperadamente. Esta evaluacién general debe ayudar al médico a precisar aquellos aspectos que ha registrado durante el interroga- torio del dolor y que no es necesario repeti. Se examina el estado de las mucosas para estublecer el grado de hidratacién, la presencia de ictericia y el color de Tas mucosas. B. Pulso y temperatura Las alteraciones de la frecuencia del pulso pueden dar una informacién valiosa, El hallazgo de un pulso ripido, puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, ser la primera manifestaci6n de un estado hipovolémico antes de que se presente una caida en Ia presién amterial 0 sola- mente ser el reflejo de la intensidad de! dolor. Por otro lado, el aumento del pulso en el transcurso de la observacién de un paciente con abdomen agudo, puede ser un signo precoz de la existencia de un proceso serio in- traabdominal La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de una enfermedad cardiaca asociada, ser secundario a la ingesta de betabloqueadores, mas que Ja ausencia de una condicién abdominal patologica. La temperatura debe registrarse en la boca 0 en el recto; lt temperatura medida en la axila no debe considerarse en la evaluacién del paciente agudamente entermo. La presenc de fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intrape ritoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de escaloirio hace pensar en bacteremia, La elevacién de la temperatura por encima de 39°C es comtin en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis © infeccién urinaria, Otras condiciones ubdominales cursan ‘con temperaturas mis hajus. Es caracteristica la presenta: cci6n en picos febriles de los abscesos intraabdominales. Enlos extremes de la vida 0 en pacientes severamente sép- ticos, la hipotermia més que la fibre puede ser manites- tacidn de un proceso intraperitoneal, C. Examen abdominal Una vez se ha completado el examen general del paciente, yy Se ha tranquilizado, se procede al examen del abdomen Es ideal que en el transcurso de ta evaluacién del abdo- ‘men en casos dificiles el seguimiemto sea hecho por un ‘mismo examinador. Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar lus al- mohadas ¢ iniciar La evaluacién abdominal en una form: ‘ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la semiolo- gia clisica, 1. Inspeccidn. Aunque existe la gran tentacién de palpar el abdomen, es indispensable tomarse el tiempo necesario p- ra ser una adecuada inspeccién. Se debe descubrir la to- talidad del abdomen, incluida 1a parte inferior del torax, los genitales y las regiones inguinales. En primer término se observa cf color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diggndstico de obstruccién intestinal 0 permitan concluit que ¢l paciente ya tuyo, por ejemplo, una apendicectomia previa, La coloracién 2zul del ombtigo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes com sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la region dorsal puede verse en hemorragias retroperito- ales asociadas a pancreatitis o ruplura de aneurisma a6r- ico (Signo de Grey Turner). Se debe observar el contorno abdominal, si existe disten- sion, excavaci6n, pulsaciones o masas anormales y el gra do de tensién en la pared abdominal. Una severa disten- sign abdominal esta asociada a un ileo teflejo ¥ obstruc- tivo 0 a peritonitis generalizada. Es catacteristico el con tomo abdominal del paciente con volvulo sigmoideo. 2. Ausculcién. Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rdpidamente el abdomen, las caracteisticas de los tuidos intestinales pueden ser de gran valor y por lo tanto deben analizarse por un tiempo suliciente Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los tuidos intestinales. Bn términos generals, la_ausenci completa de ruidos intestinales tiene la connotacién de es- tar ante una catéstrofe abdominal con peritonitis, Los sonidos intestinales del fleo reflejo se encuentran dis- minuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez estan ausentes. Tienen un tipico sonido de burbuja que refleja l presencia de gas y aire intraluminal Fn ta obstruccién intestinal, durante ta fase inicial, los so- nidos se encuentran aumentados en intensidad y frecuenci y este fendmeno se hace mis aparente cuando el paciente pereibe con mayor intensidad el dolor. Sin embargo, en éstadios tardios de obsttuccisn intestinal, los ruides intes- tinales son pricticamente indistinguibles de los ausculta- dos en el ileo refejo ABDOMEN AGUDO Existen situaciones clinicas en las cuales 10s sonidos tam- ‘bin pueden estar aumentados en frecuencia ¢ intensidad como Tas enteritis, diarreas y sangrado digestivo. Debe. buscarse la presencia de soplos como ocurre en los ancu- rismas uérticos o de las arterias viscerales. 3. Percusién. La percusién permite averiguar si la disten- sién abdominal obedece a liguido 0 a gas intraperitoneal y su distribucidn, La posibitidad de percutir visceras s6lidas como el bazo 0 €l higado, permite establecer clinicamente su tamafio. La pérdida de la matidez. del higado, es caracteristica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la rup- tura de una viscera hueca, més frecuentemente el estéma- 0, €1 duodeno 6 el colon, La presencia de una percusisn timpsnica en ia parte media, del abdomen y de un sonido mate en la regiGn de os flan- cos, €5 caracteristica de la existencia de liquide intraper toneal. Si se cambia la posiciGn del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede pensar que existe una gran cantidad de liquido libre en la cavidad pe- riloneal La percusién de las distintas zonas del abdomen, empe- zando por las zonas menos dolorosas hasta llegar al sitio donde el dolor es mas intenso, permite evaluar la irritaci6n peritoneal sin necesidad de recurtit al molesto signo de rebote (Blumberg). Fl hallazgo de que Ja percusién des- pierta un intenso dolor en una determinada area puede ser interpretado sin duda, como un signo caracteristico de irra- diaci6n peritoneal. Un efecto similar a éste puede ser bus- cado al pedir al paciente que tosa 0 que salte o el observar Ja queja durante su transporte sobre un terreno rugoso. 4. Palpacién. El examen abdominal concluye con la palpa- jén del abdomen. Ya hemos sefialado la importancia de evaluar la manera como el paciente sefiala el sitio de ma- yor intensidad de! dolor, y esta debe ser la primera manio- bra de la palpacién. Una vez este sitio ha sido identi cado, Ia palpacién se inicia por el érea mas distante del mismo, haciéndola palpacién superficial apoyando inicial- mente las yemas de los dedos y finalmente a totalidad de la mano del examinador que, en lo posible, no debe estar Iria Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas ce mayor rigidez, mientras se observa cui- dadosarmente la cara del paciente en la busqueda de mani festaciones de dolor. A medida que la palpacién progresa, se va haciendo mis profunda, identificando la presencia de dolor en puntos dezerminados. ‘Aleunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria del ab- domen y este hecho debe evaluarse cuidadosamente. La defensa voluntaria suele desaparecer durante la espiraciGn, por lo cual es itil pedir al enfermo que respire profun- damente durante la palpaciin abdominal. En ocasiones es i distraerlo pidiendo que permita examinar su faringe 0 su cayidad oral, mientras se continia la palpacién abdomi- 1631. OSPINA nal, o volver a la auscultacién haciendo ta palpaciGn con el estetoscopio del fonendoscopio mientras cl paciente picasa que el médico lo esta auscultando. El pedir al pa- Giente que flexione sus muslos favorece la relajacion de 1a pared abdominal y ayuda a diferenciar una defensa volun- aria de una verdadera defensa secundaria a un proceso in- flamatorio intraperitoneal, F1 hallazgo de una defensa localizada a una zona espe- ccifica del abdomen hace pensar que existe un proceso irri- tativo local, pues no es posible efectuar una detensa vo Juntaria localizada a una zona especifica del abdomen, La palpacién profunda es solamente posible cuando no, irrtacién peritoneal y con ella se busca la presen de mass, pulsaciones anormales relacionadas con dilata- ciones aneurismaticas o precisar el tamafio del higado o el bazo, Durante ella debe evaluarse el rea renal realizando una palpacion bimanual sobre la pared anterior y la regicn Tumbar buscando la presencia de masas renales. En ocasiones es itil pedir al paciente que levante la ca- beza, con lo cual se tensionan los musculos de la pared abdominal anterior. Si durante esta maniobra se produce dolor, se puede decir que éste lo produce Ia pared abdomi- nal_o bien, los procesos inflamatorios relacionados con el Peritoneo parietal anterior. Es muy frecuente la bisqueda en la prictica clinica del clasico signo de rebote (Blumberg) como inequivoco de imvitacién peritoneal. Aunque no cabe duda de su utilidad, despierta una gran molestia al paciemte, especialmente a Jos nifios y de hacerse al comienzo del examen, con segu- ridad va a hacer muy dificil la palpacidn. Pensamos que este signo puede ser remplazado por la percusién abdomi- nal como Io hemos sefialado anteriormente. 5. Sigmos especi a, Signo del psoas. Con el paciente acostado en dectibito supino y la extremidad inferior completamente extendida se Te pide que la eleve mientras el examinador le ofrece resistencia, Si esta maniobra despierta dolor, se puede con- cluir que existe un proceso irritativo sobre el miésculo sous, relacionado con un proceso apendicular 0 un abs- cceso retroperitoneal, aunque también puede observatse en hernias discales Iumbares bajas. b. Signo de Rovsing. Es caracteristico de Ja apendicitis aguda, y consiste en la aparicion de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilfaca izquierda. ¢. Signo de Murphy. Mientras se palpa el punto cistico se pide al paciente que haga una inspiracién profunda, Este Signo es positive y caracteriza u Ia colecistitis aguda euan: do se produce Ia detencién repentina de la inspiracién, Puede presentarse también: en procesos inflamatorios re: lacionados con ei higado y en los procesos pleuropuimo- nares basales derechos. 164 4. Signo de Kehr. Consiste en la aparicién de dolor re- ferido a los hombros, especialmente el izquierdo, cuando se palpa la regién superior del abdomen, y caracteriza clé- sicamente a la ruptura esplénica. Este signo se hace mas evidente en posicisn de Trendelemburg. D. EXAMEN RECTAL Y GENITAL El examen del recto y de los genitales no puede faltar en ningin paciente con dolor abdominal agudo y puede su: ‘ministrar importante informacién. EI primer paso es explicar al paciente sobre Ia importancia del examen rectal y que no habré dolor sino tan solo una ‘molestia pasajera, Se emplean guantes adecuadamente Iu bricados idealmente con una jalea anestésica. Se introduce suavemente cl dedo hasta obtener una relajacién completa del esfinter anal, Se evalia el tono del estinter, 1a tem- peratura rectal y se inicia la palpacién por la pared pos- terior examinando cuidadosamente sus caracteristicas, con el fin de excluir neoplasias, posteriormente, se evalia la préstata o cl cucllo uterino en la mujer buscando dolor que puede relacionarse con procesos inflamatorios prostéticos © anexiales, se examina el fondo de saco de Douglas para 1 fa presencia de abombamiento producido por la presencia de liquide pélvico. Es util realizar simultineamente una palpacién del abdo- ‘men en aquellas zonas en las cuales la palpacién abdo- alguna duda, pues la molestia producida por el examen rectal, puede distraer temporalmente al paciente del dolor abdominal, permitiendo distinguir una defensa voluntaria de una defensa verdadera. Por iltimo, se esta- blece la presencia o no de materia fecal en el recto, sus caacteristicas y la presencia de sangre. Posteriormente, en la mujer, el examinador cambia los tguantes y procede al tacto vaginal. Evalia la temperatura vaginal, la consistencia del cuello (el cuello del embarazo 5 blando), las caracteristicas de ss orificio externo (suele estar entreabierto en Ios abortos), el dolor a la moviiza- Cdn cervieal que caracteriza los [Link] anexiales y el embarazo tubérico. Luego con la ayuda de ia otra mano, realiza una palpacién bimanual cuidadosa para examinar fos fondos de saco en busqueda de abom- bamiento producide por liquide o la presencia de masas tubaricas (embarazo ectépico) v ovaricas dolorosas (tor sién), AL igual que en el tacto rectal, esta maniobra distae la ateneion de la paciente y permite examinar algunas 20- fas abdominales. que hayan presentado dudas. durante fa Palpaciin abdominal, Finalmente, se examina cl guamte buscando la existencia de flujo vaginal y observando su aspect, IV, EXAMENES COMPLEMENTARIOS Ya hemos mencionado atris la importancia de la evalua- An clinica y la imperiosa necesicad de hacer una apro- ximaci6n diagnéstica desde el comienzo mismo del inte- rrogatorio, El uso del laboratorio, las imagenes diagnés- ticasy algunas formas invasoras, pretenden en primertérmino contirmar o excluir en altima instancia, ta impr si6n diagnéstica. La interpretacién de los estudios com- plementarios debe hacerse a Ia uz de La historia clinica integral de cada paciente en particular y no aisladamente, error que se comete con alguna frecuenci A. PRUEBAS DE LABORATORIO 1. El cuadro hemi EI descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en pre~ sencia de dolor abdominal debe ser interpretado como sada por sangrado intraperitoneal. Sin embargo, debe te- nerse en cuenta que los cambios en el hematocrito pueden tomar un tiempo para que se produzca movimiento de If quidos del espacio intersticial e intracelular para compen- sar las pérdidas 0 se haya iniciado la reanimacién con li- Quidos intravenosos. Un descenso en el recuento de eri- ttocitos es indicativo de una pérdida crénica de sangre co- mo puede ocurtir en la enfermedad uleerosa péptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal La leucocitosis puede ser un hallazgo comin en las en: tidades que producen inflamacién intraperitoneal. Sin em- bargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento de cé- lulas blancas normal © aun bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y em los exiremos de Ja vida, hecho asociado en general a un mal pronéstico. Tiene una mayor importancia el reeuento diferencial de leucocitos. 1:1 hallazgo de formas inmaduras (bandas, mie locitos y metamielocitos), conocida en Ja practica clinica como desviacion a la izquierda, es indicative de una res puesta medular a fa infeecién. 2. Quimica sanguinea 4. Bilirrubinas. Encontcar una bilisubina clevada es con firmatorio del hallazgo clinica de icteriia, Cuando esta elevacidn se hace a expensas de la bilirrubuna directa, ésta puede relacionarse con colestasis secundaria a abstruccién biliar, aunque bien puede presentarse como respuesta a al- gzunes estaos sépricos. b. Fosfaravu aleatina, La fostatasa alealina puede elevarse en aguellas situaciones que producen colestasis. Sin eme hargo, no es posible distinguir si su elevacion es secunda- rin a olestasis intra 0 extrahepatien, par esta razin el hae Hiaggo de um fostatas alealina clevada es poco especk to. ©. Elecirolitos. Al igual que otras pruebas, son ef reflejo del trastorno homeostitico producido por ef vornito, a dia: rrea o ta pérdida de liquides en un tercer espacio. No son pues una prueba que pueda indicar e! origen de un abdo- men agude. 4. Glicomia EL halla7go de una glucosa sanguinea alta puede reflejar solamente [a respuesta metabvilica a la in feccidn, No obstante, en los pacientes diabéticos. su eleva ABDOMEN AGUDO ‘cin puede ser el principal indicador de una descompen- sacién originada en una infeccidn intraperitoneal ©. Nitrogeno ureico y creatinina, El uso de estas prucas, esti encaminado a establecer mis el estado de la funcién renal que a confirmar un diagndstico especifice. FI hallaz- go de un BUN elevado puede ser indicativo solamente de un estado hipovolémico. £. Amilasas. Es comiin el uso de Ja determinacién de ami- Jusas para confirmar el diagnéstico de pancreatitis. Es de mayor utilidad el uso de la determinacién de las isoen- zimas. La amilasa pancredtica se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. La clevacién de amilasas no pancresiticas puede ser producto de un estado inflamatorio en otros drganos productores de amilasa: in- testino delgado, glindulas salivales, higado o aparato geni- tal. Puede utilizarse la determinacién de la amilasa urinaria para confirmar el diagndstico de pancreatitis aguda en una muestra colectada durante 6 horas. 2. Gonadotropina coriénica (HGC). La gonadotropina co- rinica es una hormona secretada por el tejido trofobhis- tico. Es una prueba que bien puede realizarse en suero u ‘rina, ¥ el hallazpo de un examen positive es confinma- torio de embarazo. Mas del 95% de las mujeres con emba- razo ect6pica tiene una prueba positiva. Cuando se emplea Ja medicién de la subunidad hera su especificidad aumen- ta. El hallazgo de una beta HGC negativa no excluye el diagndstico de embarazo ectépico. h, Proteina C reactiva, Es un indicador no especifico de inflamacién aguda. Su valor radica en el hecho de que un paciente con dolor abdominal de més de 12 horas de evo- lucién y quien presenta un nivel de proteina C reactiva normal, tiene menos de un 2% de posibilidades de tener tuna apendieitis aguda, 3. Parcial de orina. Kealmente la muestra dee obtencrse por cateterizacién vesical mis que por miccién espontinea. El hallazgo de una densidad urinaria elevada es un teflejo del estado de Sn, La presencia de glucosa es manifestacion zlicemia en un paciente diabético descompen slo por infeccin. Encontrar proteinuria puede ser indi- cativo'de enfermedad renal y la presencia de bilis es com patible con la existencia de ictercia La leucocituria sugiere el diagndstico de infeccién uring: ‘aunque tambien puede presentarse cuando existe infla- macién de Grganos adyacentes al tracto urinario, por lo ial debe interpretarse a Ia Iuz de este hecho. No obstant cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por cam po, ex altamente sugestivo de infeecién urinaria, Una prue- ba GU es Ia realizacion de una coloracion de Gram del sedimento urinario para confimar le infeccién. La posi tividad de los nitritos en la orina es indicativa de In pre yencia de gérmenes como cl proteus, productores de estas sales) losLA. OSPINA La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hema- ties bajo es posible en cuadros de infeceién urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de mayor proporcién se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma 0 neoplasia, B. IMAGENES DIAGNOSTICAS 1. La radiografia del térax En Ia evaluacién del dolor abdominal agudo, la radiogratia del t6rax puede tener gran ulilidad. Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares. que puedan ser causa de dolor abdominal. Sin embargo, et ha- azgo de dertame pleural o atclcctasia basal, puede Ser co- min en pacientes con patologia abdominal y seria un error interpretar el dolor abdominal como causado por este he- ccho. Esta situacién puede presentarse en abscesos subfré- nicos, hepaticos, peritonitis, ruptura esplénica © pancrea- titis, entre otros. En Ia radiografia de pie debe buscarse fa presencia de aire libre subdiatragmidtico que es siempre indicativo de ta rup- tura de una viscera hueca. No obstante, cuando este evento se sospecha, el hallazgo negativo de neumoperitoneo no 2. La radiografia simple del abdomen Cuando ha habido dificultad en la evaluacién del abdomen y In decisién de intervenir quirdrgicamente no se ha to- mado con los hallazgos clinicos o cuando se desea hacer una mayor precision diagndstica, la radiografia simple del abdomen puede ser de gran utilidad, [dealmente deben ob- lenerse radiogratias de pie y en decibito. Cuando es im- posible obtener radiografias de pie puede ser dtil tomar tuna en decibito lateral izquierdo luego de permanecer al- unos minutos en esa posicidn, para poder detectar aire libre intraperitoneal Como ya se mencioné atris, el aire libre intraperitoneal suele verse en In porcién mas alta del abdomen, inmedia tamente por debajo de la cipula diafragmitica cuando a radiograffa se toma en posicisn de pie. La causa més co- min es [a perforacion de una alcera péptica, aungue la perforacion de otra viscera es compatible can ese falltz- go. Cuando un paciente ha sido previamente intervenido se puede observar aire subdiafragmitico, en disminucisn pro igresiva, hasta 2 semanas después de la intervencidn. Ui umento cn el neumoperitoneo durante este lapso, es al- tamente sugestivo de absceso abdominal o perforacion de viscera hueca, El aire poede no estar fibre completamente en la cavidad pero pucde dibujar vt rinén derecho (retroncumoperitonco) én casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia Sugiere el diagnostico de fistula bilioemtérica o puede en- contrarse después de operaciones de derivacion biliodiges tiv (esFinteroplastia, coledocoduodenostomia). Puede ob- 166 dibujada la pared vesicular por aire en casos de is enfisematosa de comin ocurrencia en pacientes diabéticos descompensados con abdomen agudo, Debe observarse cuidadosamente la distribucién de! patrén guscoso intestinal. Normalmente el aire se encuentra so- Tamente en el colon. EI hallazgo de aire dentro del intes- tino delgado siempre es anormal. Para establecer el diag: ndstico de obstruccion intestinal deben existir tes elemen tos: 4, Distensidn de asas proximales al sitio de la obstruccién, b. Ausencia de gas distal al sitio de la obstruccién, ¢. Presencia de niveles hidroagreos escalonados. En contraste con ef cuadro obstructive, en el ileo reflejo existe dilatacién de asas delgadas y colénicas, con presen- cia de gas en el colon distal y no existe el aspecto es- Jonado de la obstruccisn intestinal. La obstruccién colénica es menos frecuente que la obs- truccidn del intestine delgado y es generalmente debida a v6lvulo © neoplasia. Se caracteriza por la dilatacién del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obs: truccidn y, dependiendo de la incompetencia © no de la vilvula iieocecal, puede verse dilatacién secundaria del in: testino delgado. En el vélvulo del sigmoide la imagen es caracteristica y consiste en una dilatacién masiva del colon con un asa que semeja un neumético cuya convejidad ocu- pa la porcién derecha del abdomen, En’el vélvulo del cie- g0 hay dilatac iva de éste, dando la imagen carac- teristica del grano de café. La competencia de Ia vilvula II puede ser un hallazgo de importancia pues una obstruccion distal y una vilvula competente, el mento coldnico intermedio se comporia coma una obstru cidn en asa cerrada en la cual el contenido intestinal no progress pero tampoco puede devolverse hacia el intestino proximal haciendose muy susceptible alt perforacién, Cuando el ciego aleanza un diimetro mayor de 1) em, puede decirse que existe una inminencia de perforacisin Otros hallazgos de utilidad en Ix radiografia simple del ab- domen pueden ser caleificaciones anormales en la vesiew- la, en ef trayecto pieloureteral, en el sirea pancreitica en casos de pancreatitis eronica, © fecalitos en el cuadrante inferior derecho en algunos pacienes con apendicitis da, purticularmente lactantes, EL hallazgo de neumobilia y obstruccidn intestinal cones ‘mitante puede sugerir la presencia de obstruceién intestinal por ealculos biliares (ileo biliar). ES probable encontrar taleificaciones de los vasos arteriales intraabdominales, es: pecialmente de la aorta abdominal, avis sparentes en ke placa lateral, y som indicativos de la presencia de un anew risma cuando su didmetro es mayor de 2 em. E] borramiento de lay lineas de los muisculos psoas. ka obliteracion de la grasa paracéliea y la situacion medial separuda de las ass, son signos de presencia de liquide intraabdominal3. Urografia exeretora Es especialmente itil para establecer la obstruccién del tracto urinatio en pacientes con sospecha de litiasis. Es po- sible observar calcificaciones anormales en el trayccto ure- teral en ta placa preliminar y dilatacion proximal o retardo on Ta exereeién durante las placas contrastadas, 4, Radiografias con medio de contraste Rara vez estén indicadas en el estudio diagndstieo del ah domen agudo. El colon por enema puede Ser itil para in- vestigar obsiruccion intestinal de origen col6nico, pero se encuentra absolutamente contraindicado si se Sospecha gangrena o perforacién intestinal Ey estudio de las vias digestivas allas pricticamente no thee ‘ne indicaci6n en situaciones de urgencia, Puede tener al- guna ulilidad en ta diferenciacion entre el i B [a obstruceiia mecinica, en casos complicados. 5, Ultrasonografia EL ultrasonido puede ser dil en el diagndstic de algunas centidades causanies de abdomen agudo. Sin embargo, debe tenerse en mente que su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. Su principal uso es el diagnOstico de la enfermedad biliat, Para diagnosticar c:ileulos vesiculares deben existit tres ementos foco ecogénivo dentro de la luz vesicular. b. Movimientos gravitacionales de exe faco con los cambios de posicién, © Produccién de una sombra acti foco ecogénico. ea subyaconte a ese F1 diagndstico de colecisttis se fundamenta en el engro- samiento de la pared vesicular y Ia presencia de liquide perivesicular, Tambign es util para establecer si existe di ion de lu via biliat int 0 extrahepiitica, pero es poco segura para demostrar la litiasis det colédoeo. Hs altamente sensible en la demustraciin de lesiones focales del higado evaluacién renal, En situaciones de urgencia, kt ‘mn del pancreas sucle ser dificil por interposi- idm de gas, pero si logra verse un aumento de la glindula © coleeciones peripancreaticas, puede estableverse cl diag- niistico sonogrifico de pancreatitis. Para ta evaluacién del dlidmetto y las earucteristicas de la pared y la luz de ta aorta cuando se sospecha ancurisma de ésta, li ecografia sun examen ripido y altamente sensible AADOMEN AGUDO Se ha empleado también para el diagndstico de apendi citis, cada vez con mayor frecuencia. EI hallazgo de un apéndice mayor de 7 mm de didmentro, no compresible, constante cn varias imagenes, sugiere él diagndstica de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo, In ullrasonografia juega un papel bien importante. Puede con- firmar la presencia de un embarazo ectopico, anormalida- des inflamatoriay de los anexos 0 Ia presencia de masas oviricas, 6. Tomografia axial computarizada (TAC) Preferentemente la TAC debe realizarse empleando medio intravenoso y oral. Es util para diagnosticar presencia de zs o liquid libre en la cavidad peritoneal. Permite eva- lar detalladamente las visceras s6lidas y las estructuras retroperitoneales (pancreas, aorta). Es de gran valor en el Uiagnéstico de absoesos intraperitoneales y, en casos se- leccionados, puede ser util para guiar un drenaje perc neo. Cuando se sospecha diverticulitis, la tomogratia computarizada puede ser de gran wiilidad para confirma el ingndstico. C, ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Todo paciente con fuctores de riesgo para enfermedad ¢o- ronaria, debe tener un ECG en cl curso de su evaluacion por dolor abdominal. Este permite establecer la existencia del infarto agudo del miceardio o detectar anormalidades del ritmo como fa fibrilacién auricular que puede compli- arse con embolia mesentéri D. PAROSCOPIA La experiencia cada vez mayor que se viene acumulando, con La colecistectomia Iaparoscépica ha incrementado cl uso de la laparoscopia para cl diagndstico del abdomen, aguco. Por ser un procedimiento invasor, no carcnte de ccomplicaciones y que requiere anestesia general, Su uso se reserva part casos dificiles, para evitar la dilacion de un diagnéstico y disminuir ta tasa de laparotomias inn Su uso actual se encuentra centrado fundamentalmente en el diagndstico de la apendicitis aguas, on el tritamiento Je Ja colecistitis aguda y algunas condiciones. ginecolégicas como el embara7o eetépico. Su futuro es promisorio en el diagndstico y tratamiento de fouras causas de abdomen agudo como la dicera perforada REFFRENCIAS Lo Neos 1M. Vien EM. Commkon RE Apominal Para ed Nirwath, CO, Appleton & Langs. 19S 2 Murtis JA Sawyers I De Ab aude En Wrinepion de Cirapin Dk Way Sobison, th EM Irapkey B a, Inerapercana Metis il Lange Hors Trauma Eas CaS rent Pasbloms sy Surgery. MM Rovtch, EME Steichen, cons, Chica ten ok Mica! Publis fe 187 6 Wo Curent Sagi Diagnosis an) Treatment. 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