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REVISAR

Optimización preoperatoria geriátrica: una revisión

Dra. Kahli E. Zietlow,aDra. Serena Wong,bMitchell T. Heflin, MD,b,CShelley R. McDonald, DO,b,CDr. Robert Sickeler,d
Michael Devinney, Doctor en Medicina, PhD,miDra. Jeanna Blitz,miSandhya Lagoo-Deenadayalan, MD, PhD,FMiles Berger, MD, PhDmi
aDivisión de Geriatría y Medicina Paliativa, Departamento de Medicina, Michigan Medicine, Ann Arbor;bDivisión de Geriatría, Departamento de Medicina,
Duke Health, Durham, NC;CCentro Clínico y de Educación para la Investigación Geriátrica, Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Durham, Durham,
NC;dDepartamento de Anestesiología, Stamford Hospital, Conn;miDepartamento de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Duke,
Durham, NC;FDepartamento de Cirugía, Duke Health, Durham, NC.

ABSTRACTO

Esta revisión resume las mejores prácticas para el cuidado perioperatorio de adultos mayores según lo recomendado por la Sociedad Estadounidense de Geriatría, la Sociedad

Estadounidense de Anestesiólogos y el Colegio Estadounidense de Cirujanos, con estrategias prácticas de implementación que pueden implementarse fácilmente en clínicas

preoperatorias o de atención primaria concurridas. Además de la detección cardiopulmonar tradicional, los pacientes mayores deben someterse a una evaluación geriátrica integral.

Las herramientas de detección rápida, como el Mini-Cog, el Cuestionario de salud del paciente-2 y la Encuesta de fragilidad clínica y la Encuesta no discapacitada frágil, pueden ser

realizadas por múltiples tipos de proveedores y permiten evaluaciones rápidas y precisas de la cognición, el estado funcional y la detección de fragilidad. . Para evaluar la

polifarmacia, los recursos en línea pueden ayudar a los proveedores a identificar y reducir de manera segura los medicamentos de alto riesgo. Con base en los hallazgos de la

evaluación preoperatoria, los proveedores pueden recomendar intervenciones específicas de prehabilitación, rehabilitación, manejo de medicamentos, coordinación de la atención

y/o prevención del delirio para mejorar los resultados posoperatorios para pacientes quirúrgicos mayores. Los objetivos estructurados de las discusiones de atención que utilizan la

lista de preguntas aseguran que los pacientes mayores tengan una comprensión realista de su cirugía, riesgos y recuperación. Este estudio preoperatorio, combinado con la

participación de familiares y equipos interdisciplinarios, puede mejorar los resultados posoperatorios. Los objetivos estructurados de las discusiones de atención que utilizan la lista

de preguntas aseguran que los pacientes mayores tengan una comprensión realista de su cirugía, riesgos y recuperación. Este estudio preoperatorio, combinado con la participación

de familiares y equipos interdisciplinarios, puede mejorar los resultados posoperatorios. Los objetivos estructurados de las discusiones de atención que utilizan la lista de preguntas

aseguran que los pacientes mayores tengan una comprensión realista de su cirugía, riesgos y recuperación. Este estudio preoperatorio, combinado con la participación de familiares

y equipos interdisciplinarios, puede mejorar los resultados posoperatorios.

- 2021 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.-El Diario Americano de Medicina (2022) 135:39−48

PALABRAS CLAVE:Delirio; Fragilidad; Adultos mayores; Mejoramiento; perioperatorio

Fondos:Ninguno.
CASO CLÍNICO
Conflictos de interés:Este fue un estudio no financiado. MB agradece el apoyo de La Sra. M es una mujer de 72 años que se presenta a una clínica
las subvenciones P30-AG028716, UH3-AG056925, K76-AG057022 de los Institutos de evaluación preoperatoria en previsión de una
Nacionales de Salud (NIH) y la Alzheimer's Drug Discovery Foundation. También colecistectomía laparoscópica electiva. Ingresó hace 5 semanas
reconoce haber recibido apoyo material (préstamo de un monitor de
por sepsis secundaria a colecistitis por cálculos biliares, pero
electroencefalograma) de Masimo, Inc. (Irvine, California) para un estudio no
relacionado. Ha recibido honorarios por consultoría de Masimo Inc. y honorarios por dada su edad y grado de enfermedad, se difirió la cirugía y se le
consultoría legal relacionados con la cognición posoperatoria en adultos mayores. colocó sonda de colecistostomía percutánea.
MD reconoce un pago de la Fundación para la Educación e Investigación en La Sra. M tiene antecedentes médicos significativos de hipertensión,
Anestesia y un equipo prestado de ResMed, Inc. para un estudio no relacionado. SRM prediabetes, osteoartritis, estenosis espinal lumbar y ansiedad. Se
informa el apoyo salarial del NIH, el Consejo de Arándanos de Highbush de EE. UU.,
sometió a amigdalectomía en la infancia y extracción de cataratas
el Consejo Nacional de Productos Lácteos y la Junta Estadounidense del Huevo.
También recibe honorarios de consultoría de Guidepoint Consultant. Los demás
bilaterales, pero por lo demás no tiene antecedentes quirúrgicos. Nunca
autores no tienen ningún conflicto de intereses que informar. ha fumado y niega consumo de alcohol. Vive sola, pero informa que su
Paternidad literaria:Todos los autores participaron en la revisión de la literatura y la hija vive a una hora de distancia y puede brindarle asistencia ocasional
preparación de este manuscrito.
después de la cirugía. Sus medicamentos programados incluyen:
Las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a: Kahli Zietlow, MD,
celecoxib, amlodipina, lisinopril, venlafaxina y suplemento de calcio y
Division of Geriatrics and Palliative Medicine, Department of Medicine,
Michigan Medicine, 1500 E Medical Center Dr, Ann Arbor, MI 48109. vitamina D; también toma paracetamol, ciclobenzaprina y lorazepam
Dirección de correo electrónico:Kaheliza@[Link] según sea necesario.

0002-9343/©2021 Elsevier Inc. Todos los derechos

reservados. [Link]
40 The American Journal of Medicine, Vol 135, No 1, enero de 2022

En la clínica preoperatoria, la Sra. M informa una tolerancia al Numerosos factores cognitivos y psicosociales también afectan los
ejercicio equivalente a 4 equivalentes metabólicos diarios. Su sonda resultados postoperatorios. Los estudios han demostrado que los adultos
de colecistostomía tiene un sitio de inserción limpio y seco y escaso mayores de 65 años tienen menos conocimientos sobre salud que los adultos
drenaje biliar. Niega dolor abdominal y tolera una dieta baja en más jóvenes.14El deterioro cognitivo en adultos mayores también puede
grasas. Dejará de tomar celecoxib 1 semana antes de la cirugía y aumentar el riesgo de delirio posoperatorio y deterioro de la capacidad para
mantendrá su lisinopril la mañana de la cirugía. Su curso seguir las instrucciones de cuidado posoperatorio.15Los déficits funcionales y
intraoperatorio y postoperatorio inmediato no presenta sensoriales también pueden afectar la capacidad de cuidarse a sí mismo
complicaciones, y es ingresada después de cirugía. Tang et [Link]éis
noche de observación. Sin embargo, de SIGNIFICACIÓN CLÍNICA encontraron que la dependencia en una
la noche a la mañana se agita, intenta o más actividades de la vida diaria se
levantarse de la cama sin ayuda varias - La evaluación geriátrica integral preoperatoria asoció con un mayor riesgo de
veces e intenta golpear a su enfermera. puede identificar los riesgos exclusivos de los mortalidad postoperatoria. Los adultos
Se cae y se lesiona la cadera izquierda, lo adultos mayores y proporcionar optimización mayores también tienen tasas más altas
que requiere dosis adicionales de para mejorar los resultados. de inseguridad alimentaria, mayor riesgo
analgésicos. Al día siguiente, está - Las herramientas de detección rápida se pueden de desnutrición y pueden sufrir
somnolienta y no puede interactuar aislamiento social, lo que lleva a un
emplear para evaluar los factores de riesgo
significativamente con el equipo apoyo postoperatorio inadecuado.17
específicos de la geriatría y abordar los
quirúrgico. Pasa otra noche en el Integral valoración geriátrica
síndromes geriátricos comunes, como el
hospital, marcada por una agitación ment permite a los especialistas en geriatría
deterioro cognitivo, la polifarmacia y el delirio.
creciente y menguante, y recibe dosis abordar la confluencia de factores que
intermitentes de haloperidol. En el tercer
- Utilizar un equipo multidisciplinario, contribuyen a la complejidad de los adultos
día de hospitalización, los terapeutas aprovechar el apoyo familiar y utilizar las mayores. Cada vez hay más pruebas de que
ocupacionales y físicos evalúan al herramientas de detección adecuadas puede la evaluación geriátrica integral
paciente. Ante su delirio, contactan a la mejorar los resultados posoperatorios para preoperatoria y los modelos de comanejo
hija de la paciente para conocer su los adultos mayores sin aumentar geriátrico logran 1) estratificar el riesgo de
movilidad basal y estado funcional, pero significativamente la carga del proveedor. los pacientes para identificar a aquellos con
la hija no está segura, ya que trabaja a mayor riesgo de complicaciones y 2)
tiempo completo y solo ve mejorar los resultados posoperatorios
su madre de vez en cuando. Los terapeutas físicos y ocupacionales de adultos mayores.18-23La Optimización Perioperatoria de la Salud de las
encuentran que la paciente está significativamente desacondicionada y, Personas Mayores (POSH) es uno de esos modelos.24POSH es un modelo de
dado su bajo apoyo social, finalmente recomiendan que la paciente sea atención colaborativa entre Geriatría, Cirugía y Anestesiología, en el que los
dada de alta en un centro de enfermería especializada. pacientes se someten a una evaluación preoperatoria multidisciplinaria para
identificar y abordar los factores de riesgo preoperatorios tradicionales y
específicos de la geriatría. Después de la operación, además de la atención de
FONDO rutina, los pacientes son seguidos por un equipo de consultas geriátricas para
Más de un tercio de las cirugías electivas se realizan en adultos mayores y esta pacientes hospitalizados. En comparación con un grupo histórico emparejado,
proporción aumentará a medida que la población envejezca.1,2Los adultos los participantes de POSH habían disminuido significativamente la duración de
mayores tienen tasas más altas de complicaciones posoperatorias, reingresos la estadía y las tasas de reingreso, menos complicaciones posoperatorias y era
y mortalidad, estadías hospitalarias más prolongadas y son dados de alta con más probable que fueran dados de alta en el hogar en lugar de en un centro.
mayor frecuencia a centros de cuidados posagudos, en comparación con los
adultos menores de 65 años.3-7Una serie de factores explican estas tasas más A pesar de la creciente evidencia del valor de la gestión conjunta
altas de eventos adversos. El envejecimiento conduce a un cambio en las geriátrica en la atención perioperatoria, los geriatras son un recurso
citocinas expresadas, lo que produce un estado proinflamatorio que puede limitado. Hay una escasez significativa de geriatras certificados por la
aumentar el riesgo de complicaciones posoperatorias (como junta en los Estados Unidos en comparación con la cantidad de adultos
tromboembolismo venoso o accidente cerebrovascular) y empeorar el dolor mayores que buscan atención.25Además, no todos los geriatras tienen
posoperatorio, la pérdida de masa muscular y la fatiga.8Además, el experiencia en cuidados perioperatorios. Este documento resumirá las
funcionamiento de los sistemas de órganos disminuye, lo que aumenta el mejores prácticas para el cuidado preoperatorio de los adultos mayores
riesgo de complicaciones.9 y analizará los métodos para promover los principios geriátricos dentro
Los adultos mayores también tienen más probabilidades de de las limitaciones prácticas de las clínicas preoperatorias y los centros
sufrir condiciones comórbidas y polifarmacia. Casi el 40% de los quirúrgicos ocupados.
adultos mayores de 65 años toman 5 o más medicamentos
recetados.10La polifarmacia se asocia con mayores tasas de
incumplimiento, errores de medicación, delirio posoperatorio e CUIDADO PREOPERATORIO GERIÁTRICO
interacciones farmacológicas.11,12En un estudio de más de 260 000
adultos mayores que se sometieron a cirugía no cardíaca electiva, Mejores prácticas
los investigadores encontraron que la polifarmacia se asociaba con El Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica
una mayor mortalidad posoperatoria.13 del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS-NSQIP) y el
Zietlow et al Optimización preoperatoria geriátrica 41

tabla 1Pautas de mejores prácticas preoperatorias para adultos mayores y estrategias de implementación

Pautas de mejores prácticas Estrategias de implementación

Evaluar la capacidad cognitiva, la capacidad de comprender lo anticipado - Utilice una breve prueba de detección cognitiva como MoCA o Mini-Cog
cirugía (MoCA-BLIND se puede administrar a través de telesalud)
- Comunicar resultados a PCP para seguimiento longitudinal y al
anestesiólogo/cirujano para estratificación de riesgo

Pantalla para la depresión - Realice una prueba breve de depresión con herramientas como PHQ-2 de 2
preguntas, instrumentos más largos si la prueba inicial es positiva
- Comunicar los resultados al PCP para considerar estrategias de manejo
con un seguimiento longitudinal adecuado
- Si el paciente tiene una carga grave de síntomas, considere retrasar la cirugía para
optimizar el tratamiento

Identificar los factores de riesgo del paciente para desarrollar - Use una herramienta o plantilla estandarizada para identificar rápidamente la
delirio presencia de factores de riesgo, como la tabla proporcionada por el Colegio
Americano de Cirugía*
- Abordar los factores de riesgo modificables

- Proporcionar educación estandarizada a pacientes y familiares

directamente o mediante folletos preparados

Detectar abuso/dependencia de alcohol y otras sustancias - Use una herramienta de evaluación como el cuestionario CAGE modificado
(reducido, molesto, culpable, revelador)y
- Para las pruebas de detección positivas, considere la profilaxis perioperatoria para
los síndromes de abstinencia o la posibilidad de retrasar la cirugía para la
abstinencia preoperatoria o la desintoxicación médica.

Realizar una evaluación cardiaca preoperatoria según el ACC/ - Estimar la capacidad funcional en términos de equivalentes metabólicos
Ajázalgoritmo (MET), con la evaluación posterior dirigida por las guías27

Identificar los factores de riesgo del paciente para el postoperatorio pulmonar - Reconocer que incluso sin enfermedad pulmonar, los adultos mayores
complicaciones e implementar estrategias apropiadas para la tienen un mayor riesgo de aspiración, atelectasia y otros
prevención complicaciones

Documentar estado funcional, historial de caídas - Puede recopilar esta información en el check-in o antes de la cita a través de una
llamada telefónica
- Documente esta información para que pueda ser revisada por los proveedores de pacientes

hospitalizados.

Medir la fragilidad - Herramientas como FiND-CFSXdetección rápida de fragilidad

- Los pacientes frágiles pueden necesitar evaluación adicional, optimización antes
de la cirugía
- Se debe alertar a los cirujanos y anestesiólogos sobre el estado de fragilidad
para la estratificación del riesgo

Evaluar el estado nutricional, considerar intervenciones preoperatorias - Utilice herramientas de detección cortas como MNA-SFk
- Proporcionar educación estandarizada que fomente la ingesta de proteínas.
- Considere la derivación a trabajo social o nutricionista para pacientes en riesgo

Lleve un historial de medicamentos preciso y detallado, considere apro- - Compare los medicamentos con la lista de Beers para identificar los
ajustes perioperatorios priados; monitor de polifarmacia medicamentos de alto riesgo{
- Considere la derivación del farmacéutico

- Suspender los medicamentos de alto riesgo que se usan con poca frecuencia (p.
ej., benzodiazepinas ocasionales, sedantes)
- Organizar el seguimiento del PCP para revisiones de medicamentos más complejas

- Aproveche la telesalud y las consultas electrónicas para involucrar a los PCP y otros

proveedores rápidamente
42 The American Journal of Medicine, Vol 135, No 1, enero de 2022

Tabla 1 (Continuado)

Pautas de mejores prácticas Estrategias de implementación

Determinar los objetivos y expectativas del tratamiento del paciente. - Herramientas como el QPL**se puede proporcionar a los pacientes y
familiares antes de las citas para fomentar una discusión reflexiva y eficiente

- Si las expectativas de los pacientes para la cirugía no se alinean con las de sus
proveedores, considere la remisión al cirujano para aclarar los objetivos de la
atención.

Determinar el sistema de apoyo familiar y social del paciente. - Fomentar la presencia de un miembro de la familia en la cita
preoperatoria
- Pregunte a los pacientes "¿Quién los apoyará después de la cirugía?"
- Considere la derivación al trabajo social o la cirugía diferida si los pacientes no
pueden identificar una estructura de apoyo confiable

Solicitar las pruebas diagnósticas preoperatorias adecuadas enfocadas en personas mayores - Hemoglobina, función renal y albúmina recomendadas para todos los adultos
pacientes mayores
- Otras pruebas solo deben realizarse con una indicación clara

MoCA = Prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal; PCP = proveedor de atención primaria; PHQ-2 = Cuestionario de Salud del Paciente-2.
* Consulte la sección ID de las "Guías de mejores prácticas" para obtener una tabla de factores de riesgo para el delirio posoperatorio.26
yCuestionario CAGE modificado.28
zColegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón.29
XFiND-CFS es la Escala de Fragilidad Clínica y Encuesta de Frágiles No Discapacitados.30
kMini evaluación nutricional en formato corto.27
{Criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores.31
* * Lista de preguntas y avisos.32

La Sociedad de Geriatría (AGS, por sus siglas en inglés) publicó conjuntamente se basan en los principios básicos de la atención geriátrica, ampliados a
las pautas de mejores prácticas para el cuidado perioperatorio de los adultos continuación.
mayores.26Las prácticas relevantes para el cuidado preoperatorio se resumen Las evaluaciones clínicas preoperatorias son heterogéneas. Dependiendo
entabla 1.26-32Estos enfatizan la evaluación del estado funcional inicial, la de la naturaleza de la cirugía, las características del paciente y las políticas del
detección de la disfunción cognitiva preoperatoria, el tratamiento de la sistema de salud, los pacientes pueden ser atendidos por su proveedor de
polifarmacia y las discusiones modificadas sobre los objetivos de la atención atención primaria (PCP) o un especialista, o simplemente pueden someterse a
para reflejar un mayor riesgo de complicaciones.33,34En 2019, de acuerdo con una evaluación telefónica. Abogamos por evaluaciones preoperatorias de
estas pautas, ACS lanzó el Programa de verificación de cirugía geriátrica para telesalud en persona o sincrónicas para adultos mayores, particularmente
promover estándares quirúrgicos que mejoren la atención quirúrgica y los para aquellos con alto riesgo de complicaciones debido a multimorbilidad,
resultados de los adultos mayores.35,36 polifarmacia, deterioro cognitivo preexistente o apoyo social limitado. Los
Las principales limitaciones de estas prácticas incluyen las datos piloto han demostrado que el registro médico electrónico puede utilizar
limitaciones de tiempo y la dependencia de la experiencia en geriatría. el aprendizaje automático para identificar a los pacientes de mayor riesgo.37
Además, los proveedores de las clínicas preoperatorias pueden no tener Esta es una herramienta prometedora para la futura estratificación del riesgo
una relación longitudinal con el paciente. Si se identifican trastornos para asignar mejor qué pacientes se beneficiarían de las evaluaciones en
cognitivos o problemas psicosociales no diagnosticados, abordar estos persona.
problemas puede estar fuera del alcance de la práctica de los
proveedores de la clínica preoperatoria. Además, es posible que los
proveedores no se sientan cómodos ajustando psicotrópicos u otros Consentimiento informado
medicamentos crónicos de alto riesgo. Sin embargo, reconocer y mitigar La gran mayoría de los adultos mayores sanos que viven en la comunidad tienen
dichos factores de riesgo es esencial para optimizar la atención y los capacidad para la toma de decisiones médicas, pero las tasas de incapacidad son
resultados de los adultos mayores. mucho más altas en los pacientes que viven en instituciones y en aquellos con
deterioro cognitivo.38Un pequeño estudio encontró que el 18 % de los adultos
mayores que se presentaban para una cirugía electiva carecían de la capacidad para
dar su consentimiento para su próximo procedimiento, y una puntuación de la
Flujo de trabajo optimizado prueba de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) ≤19 fue altamente predictivo de
tabla 1resume consejos prácticos de implementación para permitir que los incapacidad.39Los proveedores deben estar atentos a una posible disminución de la
proveedores incorporen principios de mejores prácticas de atención geriátrica capacidad y utilizar métodos de enseñanza para garantizar que los pacientes
en una clínica de evaluación preoperatoria ocupada. estas ideas realmente aprecien la
Zietlow et al Optimización preoperatoria geriátrica 43

riesgos y beneficios concomitantes de su próximo procedimiento, que no está disponible en la mayoría de los entornos clínicos. Por lo tanto, se han
incluidos los riesgos de la administración de anestesia.34 desarrollado varias pruebas rápidas de fragilidad. La Escala de Fragilidad Clínica y
Encuesta para Personas con Discapacidades Frágiles (FiND-CFS, por sus siglas en
inglés) es una colección de elementos informados por pacientes y médicos que se
Identificación de fragilidad implementó con éxito en una clínica de cirugía vascular. Los elementos informados
La fragilidad es un síndrome geriátrico que denota pérdida de reserva por los pacientes se capturaron en el momento del registro y los asistentes médicos
física y cognitiva que se puede medir con múltiples herramientas. La capacitados asignaron una puntuación de fragilidad utilizando el FiND-CFS.30El uso
escala de "acumulación de déficits" es una lista de síntomas y trastornos de esta u otras herramientas similares para detectar de manera eficiente la fragilidad
de 70 ítems que se utiliza para generar una puntuación de fragilidad permite una rápida estratificación del riesgo de los pacientes. Los pacientes que
clínica.40Alternativamente, el modelo fenotípico describe posibles déficits califican como frágiles pueden considerar el seguimiento con su PCP para optimizar
en 5 dominios, según los datos informados por el paciente (pérdida de mejor su salud antes de la cirugía.43así como una discusión matizada de los objetivos
peso involuntaria, agotamiento autoinformado y nivel de actividad) y de la atención, para garantizar que tengan una comprensión realista de sus riesgos
datos objetivos (fuerza de agarre, velocidad al caminar).41Los pacientes quirúrgicos.
se clasifican en robustos, prefrágiles o frágiles. Una revisión sistemática
demostró que, independientemente de cómo se mida, la presencia de
fragilidad preoperatoria se correlaciona con una mayor estancia Aprovechamiento de la familia

hospitalaria, riesgo de complicaciones y mortalidad posoperatoria.42 Los miembros de la familia son miembros vitales del equipo de
atención del paciente y, con apoyo y educación, se les puede
Hay desafíos en la realización de evaluaciones de fragilidad. Por capacitar para mejorar los resultados. ElCifradescribe las fases del
ejemplo, la medición de la fuerza de agarre requiere un dinamómetro, cuidado perioperatorio; la participación de la familia es importante

CifraCuidado perioperatorio del paciente geriátrico. Se recomienda un enfoque interprofesional integral para el estudio preoperatorio y el
cuidado posoperatorio para los adultos mayores. Los cuidadores familiares pueden brindar apoyo a lo largo de este proceso. OT =
terapeuta ocupacional; PT = fisioterapeuta.
44 The American Journal of Medicine, Vol 135, No 1, enero de 2022

a lo largo de este período. La fase preoperatoria de la atención puede apoyo después de la cirugía, y es útil preparar a los cuidadores con
ser un desafío y puede involucrar a múltiples especialistas y pruebas anticipación. Las entrevistas cualitativas con pacientes y familias sugieren que
especializadas. Además, es posible que los datos no se transmitan los pacientes pueden no estar completamente preparados para su curso
fácilmente entre entornos clínicos y las instrucciones preoperatorias postoperatorio y pueden sorprenderse por la duración y la intensidad de la
pueden ser confusas o incluso contradictorias. Los adultos mayores, recuperación.44,60Al involucrarlos en conversaciones previas a la cirugía, los
especialmente aquellos con deterioro funcional o cognitivo, pueden miembros de la familia pueden anticipar mejor las necesidades posoperatorias
depender de los miembros de la familia para ayudarlos a navegar y desarrollar expectativas realistas. Dichos debates permiten que los pacientes
múltiples citas, tomar notas, hacer preguntas y administrar la y los miembros de la familia sean proactivos, por ejemplo, en la identificación
coordinación de la atención.44Además, la familia puede proporcionar y organización de las necesidades posoperatorias, incluida la investigación de
información auxiliar sobre los déficits cognitivos o funcionales que posibles instalaciones de rehabilitación; y hacer arreglos para tomar una
deben explorarse más a fondo antes de la cirugía.45 licencia del trabajo.
Un área importante en la que la familia puede ser útil es en la
educación y el manejo del delirio. El delirio postoperatorio es la
Utilizando un Equipo Multidisciplinario e
complicación quirúrgica más común en adultos mayores y contribuye a
Interprofesional
una mayor morbilidad y mortalidad.46Las familias pueden involucrar al
Una piedra angular de la atención geriátrica, la práctica colaborativa
paciente en actividades cognitivamente estimulantes, facilitar el uso de
interprofesional se define como múltiples trabajadores de la salud de
ayudas sensoriales, fomentar la hidratación y la deambulación y mejorar
diferentes antecedentes profesionales que trabajan junto con pacientes
la comunicación entre los pacientes y el equipo de atención.47En
y familias. La participación de un equipo de atención interprofesional
pacientes con disfunción cognitiva inicial, los miembros de la familia
alivia el tiempo y la carga administrativa de los proveedores individuales,
pueden identificar cambios desde el inicio que, de otro modo, podrían
permite una mejor difusión de la información y puede mejorar la calidad
pasar desapercibidos.48
y la seguridad de la atención clínica.61Con la capacitación adecuada, los
La educación preoperatoria sobre el reconocimiento de los síntomas
asistentes médicos o de enfermería pueden recopilar información
del delirio prepara a los miembros de la familia para identificar el delirio
esencial, y los especialistas en enfermería capacitados o los proveedores
posoperatorio y reduce la angustia del cuidador.49,50El método de
de práctica avanzada pueden brindar educación estandarizada sobre
evaluación de la confusión familiar51es una adaptación del Método de
temas específicos de la geriatría, como la prevención del delirio, la
Evaluación de la Confusión,52una herramienta de detección de delirio
planificación avanzada de la atención y las expectativas de rehabilitación
ampliamente utilizada. El Método de evaluación de la confusión familiar
posoperatoria. Cuando estén disponibles, los trabajadores sociales
utiliza miembros de la familia para identificar rápidamente el delirio y
pueden ayudar a abordar los problemas comunes de los adultos
tiene una alta sensibilidad en adultos mayores hospitalizados.53Además
mayores, como el aislamiento, la inseguridad alimentaria o el transporte.
de detectar el delirio, los miembros de la familia también pueden reducir
Los dietistas registrados pueden abordar la desnutrición, o el riesgo de
el riesgo y la duración del delirio. El Hospital Elder Life Program (HELP)
la misma, y ser un recurso educativo valioso. Del mismo modo, los
reduce la incidencia del delirio al enfocarse en 5 factores de riesgo
farmacéuticos pueden brindar orientación clave en el manejo de la
comunes: deterioro cognitivo, privación del sueño, inmovilidad,
polifarmacia. En casos de polifarmacia compleja, comorbilidades no
deterioro sensorial y deshidratación.54
optimizadas o preocupaciones de que las expectativas del paciente para
Family-HELP, una adaptación de este programa, involucra a los
la cirugía no se alinean con las de su proveedor,
cuidadores familiares en la prevención del delirio a través de su
Programar citas al menos una semana antes de la cirugía permite tiempo
participación en las partes del protocolo HELP.55
para abordar los problemas que surjan durante las evaluaciones
Los programas de participación familiar menos estructurados
preoperatorias. Además, esto permite participar en la prehabilitación, una
también han tenido éxito. Un hospital mostró una incidencia
estrategia para comenzar la rehabilitación antes de la cirugía. Los programas
reducida de delirio al educar a las familias, involucrarlas para
de prehabilitación son heterogéneos y pueden incluir terapia física,
ayudar con las deficiencias sensoriales y la reorientación, y colocar
ocupacional, del habla o respiratoria, para ejercicios de entrenamiento de
objetos familiares de la casa en la habitación.56Es fundamental
fuerza, entrenamiento de los músculos respiratorios, entrenamiento cognitivo
promover a los familiares como parte esencial de los equipos de
u otros servicios especializados identificados.62-64La prehabilitación puede
atención y, siempre que sea posible, fomentar la presencia junto a
ayudar a reducir las complicaciones posoperatorias, disminuir el grado de
la cama en el período perioperatorio.57
fragilidad de los pacientes y mejorar los factores psicológicos y sociales que
Los miembros de la familia también pueden participar en programas
afectan la recuperación.65-68Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado que
de movilidad postoperatoria para reducir el riesgo de deterioro funcional
comparó el uso de un programa de prehabilitación de 4 etapas (fisioterapia,
y pérdida de independencia. Incluso un programa tan simple como la
rehabilitación pulmonar, optimización nutricional y reducción del estrés) con la
deambulación diaria puede reducir la necesidad de dar de alta a los
atención habitual para pacientes de cirugía abdominal mayor, el programa de
centros de rehabilitación.58HELP adaptado a la familia involucrada,
prehabilitación redujo significativamente las tasas de complicaciones
basado en HELP, reclutó a los miembros de la familia para reducir el
posoperatorias y condujo a importantes ahorros de costos.68
delirio posoperatorio y el deterioro funcional. Los miembros de la familia
fueron educados y supervisados por enfermeras e implementaron un
protocolo de movilización temprana, lo que condujo a un deterioro
funcional postoperatorio significativamente menor.59 Comprender los recursos disponibles
La participación de los miembros de la familia también es útil cuando se Las pautas de la ACS-NSQIP/Sociedad Estadounidense de Geriatría45
planifica la recuperación posoperatoria. Muchos adultos mayores necesitarán incluir orientación sobre cómo realizar las recomendaciones
Zietlow et al Optimización preoperatoria geriátrica 45

Tabla 2Recursos disponibles para la evaluación y optimización de pacientes geriátricos

Necesidad Clínica Recursos disponibles Descripción

Cribado cognitivo Mini-Cog Tiempo de administración <5 min. En público

disponible.
moca Requiere entrenamiento para administrar, 10-15 min
tiempo de administración.
MoCA-CIEGO Requiere entrenamiento para administrar. Puede ser
utilizado en plataformas de telesalud. Herramienta
Detección de depresión PHQ-2 de detección de 2 preguntas. Pacientes que
la prueba positiva requiere una evaluación
adicional (p. ej., PHQ-9).
Evaluación funcional Prueba de detección breve y simple para funciones Cuestionario de cribado de 4 ítems. Pacientes
Evaluación Quienes respondan “No” a uno o más elementos
necesitan una evaluación completa de la capacidad para
realizar actividades de la vida diaria, actividades
instrumentales de la vida diaria.
polifarmacia Lista de CERVEZAS AGS Lista de medicamentos potencialmente inapropiados
ciones para adultos mayores, de la Sociedad
Americana de Geriatría
[Link]* Recurso gratuito en línea con proveedor y
recursos educativos para pacientes para ayudar
a describir
Abordar metas y expectativas. La lista de mensajes de preguntas quirúrgicasy Kit de herramientas en línea gratuito para pacientes y familias

que contiene 3 categorías de preguntas para

revisar antes de las citas médicas. Recursos
Prepárese para su cuidadoz gratuitos en línea para pacientes y familias
para discutir y preparar directivas
anticipadas.
Aumentar el apoyo en el hogar o en el Agencia del Área sobre el EnvejecimientoX Agencias regionales sin fines de lucro mantenidas
comunidad con fondos estatales y federales para coordinar y
ofrecer apoyo para ayudar a los adultos mayores a
permanecer en sus hogares.

AGS = Sociedad Geriatrica Americana; MoCA = Prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal; PHQ-2 = Cuestionario de Salud del Paciente-2.
* Consultado el 18 de enero de 2021 en [Link].
yConsultado el 18 de enero de 2021 en [Link] z
Consultado el 3 de septiembre de 2020 en [Link]
XConsultado el 9 de febrero de 2021 en [Link]

evaluaciones Además, hay una variedad de recursos gratuitos Durante la visita, como parte del proceso de registro, el
disponibles para pacientes y proveedores para ayudar a realizar asistente médico realiza un examen MoCA y la Sra. M obtiene
evaluaciones y optimizar la atención perioperatoria. Estos un puntaje de 22/30, consistente con un deterioro cognitivo
recursos se resumen enTabla 2.60,69-73 leve. Los resultados del MoCA se ingresan en el registro médico
electrónico y se incluirán como parte del resumen de la visita
preoperatoria que se envía al cirujano, anestesiólogo y PCP del
REVISAR CASO paciente. El asistente médico realiza una evaluación rápida de la
Podemos volver a imaginar el cuidado de la Sra. M desde el punto de fragilidad utilizando el FiND-CFS y proporciona a la paciente y a
tiempo preoperatorio utilizando los principios descritos en este su hija un folleto sobre el delirio, luego educa a la hija para que
documento. Los puntos clave se resumen enTabla 3.27,30,32,70Previo a la esté disponible al lado de la cama después de la cirugía.
cita de la Sra. M, una enfermera clínica especialista de la clínica
preoperatoria se puso en contacto con la paciente. En una llamada Se le indica a la Sra. M que suspenda su celecoxib 1 semana antes de
telefónica de 10 minutos, la enfermera confirmó los medicamentos de la la cirugía y mantenga su lisinopril la mañana de la cirugía. Debido a que
Sra. M, incluida la dosis y la frecuencia. Descubrió que la Sra. M toma toma su lorazepam con poca frecuencia, también se le indica que
lorazepam para dormir aproximadamente 3 noches por semana. suspenda este medicamento antes de la cirugía. Ella está tomando una
También recopiló información sobre el estado funcional preoperatorio serie de otros medicamentos de alto riesgo según la lista BEERS, por lo
del paciente utilizando un diagrama de flujo estandarizado. Con el que se la remite de nuevo a su PCP y programa una visita virtual urgente
permiso de la paciente, la enfermera clínica especialista contactó a la hija para una revisión adicional de los medicamentos.
de la paciente para solicitarle que asistiera a la cita preoperatoria. Durante la evaluación preoperatoria, la Sra. M y su proveedor
analizan las expectativas para la cirugía. ella es capaz de
46 The American Journal of Medicine, Vol 135, No 1, enero de 2022

Tabla 3Flujo de trabajo clínico modificado para la evaluación preoperatoria de la Sra. M.

Flujo de trabajo clínico modificado: Sra. M

Fase de Atención Tareas sugeridas Experiencia de la Sra. M

Pantalla del teléfono de cita previa por - Confirmación de la lista de medicamentos - Se contactó a la hija y se la animó a
especialista en enfermeria clinica - Cuestionario de estado funcional acompañar a la paciente a su cita clínica
preoperatoria

Check-in con el personal de recepción - Cuestionarios de detección administrados - La Sra. M completa la parte del paciente del FiND-CFS* pantalla de
fragilidad
○ Ella es independiente en todas las AVD
○ Ella requiere ayuda con las tareas del hogar y la
conducción.
- La evaluación de detección se ingresa en el registro médico para
que esté disponible para los proveedores de pacientes
hospitalizados, incluidos PT y OT

Asistente médico completa la evaluación - Parte del médico del FiND-CFS - La puntuación de FiND-CFS está en el rango "robusto"

evaluaciones

- moca - La puntuación MoCA es 22/30, deterioro cognitivo leve

- Los equipos quirúrgicos y de anestesiología son notificados del
aumento del riesgo de delirio
- PCP recibe resultados para evaluar más a fondo los cambios cognitivos
después de la operación

- PHQ-9 - La puntuación PHQ-9 es 2, depresión leve

Evaluación del proveedor - Discutir los factores de riesgo del delirio y las estrategias - La hija de la Sra. M planea estar junto a la cama durante la
de prevención. recuperación posoperatoria

- Evaluación cardiaca/funcional - Ella camina 1 milla por día; no se requieren más estudios
cardíacos

- Mini Evaluación Nutricional (MNA)z - Detección de MNA en rango normal; recibe educación sobre
ingesta de proteínas e hidratación

- Consejería de medicamentos - Se revisan los medicamentos crónicos de alto riesgo; ella

es referida a su PCP por deprescribir

- Usa la QPLXpara revisar las expectativas para la - Las expectativas para la cirugía y la recuperación se discuten y son
cirugía consistentes con los resultados probables.
- La Sra. M identifica a su hija como su cuidadora posoperatoria y
sustituta para tomar decisiones. Se les proporcionan instrucciones
para completar el papeleo de DPOA

AVD = actividades de la vida diaria; MoCA = Prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal; OT = terapeuta ocupacional; PCP = proveedor de atención primaria; PT =
fisioterapeuta.
* FiND-CFS es la Escala de Fragilidad Clínica y Encuesta de Frágiles No Discapacitados.30
yCuestionario de Salud del Paciente-2.70
zMini evaluación nutricional en formato corto.27
XLista de preguntas y avisos.32

indique claramente que quiere que le quiten la sonda de Con base en los cambios de medicación y la presencia de su hija, la
colecistostomía, que el episodio de colecistitis le pareció Sra. M tiene un riesgo sustancialmente menor de delirio. Sus
doloroso y traumático, y que no querría volver a pasar por proveedores son conscientes de su deterioro cognitivo y están atentos al
eso. Ella entiende que su edad, la multimorbilidad y la seguimiento de los cambios en el estado mental. La fisioterapia y la
polifarmacia aumentan el riesgo de complicaciones terapia ocupacional pueden brindar mejores recomendaciones de
posoperatorias, incluido el delirio, pero está dispuesta a disposición porque conocen su estado funcional inicial. Su curso
proceder con la cirugía. Ella identifica a su hija como la postoperatorio no presenta complicaciones y puede recibir el alta en el
persona que desea tomar decisiones médicas, en caso de día 1 del postoperatorio, con servicios de atención médica domiciliaria
que quede incapacitada. ordenados al momento del alta.
Zietlow et al Optimización preoperatoria geriátrica 47

Además de la atención posoperatoria de rutina, hará un predictor de los resultados postoperatorios en un modelo de atención
seguimiento con su PCP para volver a evaluar los cambios de colaborativa.J Am Geriatr Soc2018;66(3):584–9.
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