UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MANUEL HUAMÁN GUERRERO

ESCUELA DE RESIDENTADO MEDICO Y ESPECIALIZACIÓN

FUNCIONALIDAD MEDIDA CON ESCALA BARTHEL EN EL

PROCESO DE REHABILITACIÓN POST FRACTURA DE
CADERA EN ADULTOS MAYORES, HOSPITAL NACIONAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN, 2018-2019

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR AL TITULO DE

ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.

PRESENTADO POR YUDY MARICEL TITO PAREDES

LIMA-PERÚ 2020
 ÍNDICE
CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………. 3
1.1 Descripción de la realidad problemática………………………………………… 3
1.2 Formulación del problema………………………………………………………... 4
1.3 Objetivos……………………………………………………………………………. 4
1.4 Justificación………………………………………………………………………… 5
1.5 Delimitación………………………………………………………………………… 6
1.6 Viabilidad…………………………………………………………………………… 6
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO…………………………………………………… 7
2.1 Antecedentes de la investigación………………………………………………. 7
2.2 Bases teóricas……………………………………………………………………. 10
2.3 Definiciones conceptuales………………………………………………………. 14
CAPÍTULO III METODOLOGÍA……………………………………………………… 16
3.1 Tipo de estudio……………………………………………………………………. 16
3.2 Diseño de investigación…………………………………………………………. 16
3.3 Población y muestra…………………………………………………………….... 16
3.4 Operacionalización de variables………………………………………………… 18
3.4 Técnicas de recolección de datos. Instrumentos ……………………………… 21
3.5 Técnicas para el procesamiento de la información……………………………. 21
3.6 Aspectos éticos……………………………………………………………………. 22
CAPÍTULO IV RECURSOS Y CRONOGRAMA…………………………………… 23
4.1 Recursos…………………………………………………………………………… 23
4.2 Cronograma………………………………………………………………………. 24
4.3 Presupuesto………………………………………………………………………. 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………. 26
ANEXOS………………………………………………………………………………. 28
1. Matriz de consistencia……………………………………………………………… 28
2. Instrumentos de recolección de datos……………………………………………. 30
3. Solicitud de permiso institucional…………………………………………………. 32

2
1. I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Descripción de la realidad problemática

La fractura de cadera es una patología frecuente en pacientes adultos mayores por

ser una población vulnerable, lo que provoca las limitaciones funcionales en las
actividades de la vida diaria, más aún cuando la población de riesgo sigue en
aumento en los últimos años y, por lo que se requiere un manejo integral con la
intervención de médicos rehabilitadores.

En el Perú, la lesión traumática de la cadera en adultos mayores ocupa el primer

lugar dentro de la morbilidad y la mortalidad por enfermedad ortopédica.1 En un
estudio del Hospital Nacional Cayetano Heredia sobre la fractura de cadera en el
adulto mayor, el 71% de pacientes fue de sexo femenino y la mediana de edad fue
de 66 años5. Así mismo el 12% de los peruanos tienen más de 60 años como
resultado del desarrollo social y los logros de la salud pública, y ascenderán a
20,1% en el año 2025 además el promedio de vida se encuentra en los 76 años.
Por lo tanto, se podrían esperar más de 500.000 fracturas de cadera en el año 2050,
por ello algunos autores la han denominado la epidemia silenciosa.1

Caso concreto en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren (HNASS) la

fractura de cadera en la población adulta mayor ha ido en incremento y es una de
las causas más comunes de hospitalización, motivo por el cual se creó el servicio
de Ortogeriatría, específicamente para la atención de esta población; en la cual,
como parte del manejo integral, hay un rol importante del servicio de Medicina
Física y Rehabilitación para que esta población de pacientes recupere su
funcionalidad, para esto se utiliza el Índice de Barthel (IB); la cual es un buen
predictor en la mejoría funcional.

En América latina las fracturas de cadera son un problema de salud, el tratamiento

consume gran cantidad de recursos de atención en salud, en México el aumento
en la esperanza de vida, la incidencia global de fracturas del fémur proximal se ha
incrementado y estas condicionan complicaciones que disminuyen la
funcionalidad.6

3
A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que para el año
2050 un total de 6 millones de fracturas de cadera ocurrirán en el mundo entero por
año, teniendo como consecuencia mayor demanda hospitalaria.3 Además la
proporción de la población mundial con más de 60 años de edad, entre el 2015 y el
2050 pasará de 900 millones hasta 2000 millones, lo que representa un aumento
del 12% al 22%, éste cambio demográfico será más rápido e intenso en los países
de ingresos bajos y medianos.2

En consecuencia, el propósito de la presente investigación es validar el índice de

Barthel como instrumento para conocer estadísticas que permitan medir el grado
de efectividad del proceso rehabilitador como parte del manejo multidisciplinario y
por consiguiente realizar mejoras según factores asociados y determinantes de la
funcionalidad, en nuestro hospital.

1.2. Formulación del problema

La presente investigación debe responder a la siguiente interrogante:

¿Cuáles son los grados de funcionalidad medidas con escala Barthel en el
proceso de rehabilitación post fractura de cadera en adultos mayores,
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, 2018-2019?

1.3. Objetivos

Objetivo General

Identificar el grado de funcionalidad medida con escala Barthel en el proceso de

rehabilitación post fractura de cadera en adultos mayores, Hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren, 2018-2019.

Objetivos Específicos

• Identificar los factores sociodemográficos de los pacientes con fractura de

cadera en adultos mayores, HNASS, 2018-2019

4
 • Identificar los factores clínicos de los pacientes con fractura de cadera en
adultos mayores, HNASS, 2018-2019.
• Conocer la evolución del grado de funcionalidad al ingreso, al alta médica, y
a los 03, 06 y 12 meses posteriores a la intervención quirúrgica, en el proceso
de rehabilitación post fractura de cadera en adultos mayores, HNASS, 2018-
2019.

1.4. Justificación

La fractura de cadera es una patología predominante y sigue en aumento debido a

que la población de adultos mayores ha ido creciendo en las últimas décadas,
teniendo como consecuencia mayor demanda hospitalaria4, en nuestro hospital el
incremento de la demanda hospitalaria también se ha visto reflejada en los últimos
años.

Por otra parte, es de utilidad aplicar y validar el Índice de Barthel (IB) porque es una
herramienta que ayuda a valorar el nivel de independencia y autocuidado del
paciente, sirve como guía para el manejo y seguimiento adecuado para los
especialistas de rehabilitación. Cabe señalar que en la actualidad en el HNASS se
aplica el índice de Barthel, pero no se realiza un seguimiento continuo de la
evolución de la funcionalidad, a través del presente estudio se permitirá verificar el
resultado final de la rehabilitación como parte del manejo multidisciplinario del
paciente con fractura de cadera, y a partir de ello generar protocolos y estrategias
con un enfoque preventivo promocional del manejo rehabilitador del paciente.

Los resultados de esta investigación serán útiles también porque servirá para
incentivar a los médicos a realizar trabajos de investigación sobre la importancia de
intervención de la rehabilitación en la valoración de la funcionalidad en pacientes
adultos mayores post fractura de cadera, ya que en la actualidad no contamos con
estudios similares a nivel nacional, ni en la institución, lo cual enfatiza la importancia
de este estudio.

5
1.5. Delimitación

• Pacientes mayores de 65 años post fractura de cadera, que ingresaron a

hospitalización del servicio de Ortogeriatría del Hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren durante el año 2018.

1.6. Viabilidad

La investigación es viable y de interés para la institución, se cuenta con recursos

económicos, logísticos y tiempo suficiente que permiten llevarla a cabo. Se cuenta
con el apoyo del médico fisiatra encargada del programa rehabilitador en el servicio
de Ortogeriatria y de la oficina de Estadística del Hospital Alberto Sabogal para la
recolección y procesamiento posterior de datos a través de las historias clínicas de
los pacientes. Además, las variables son posibles de medir, no se transgrede la
ética profesional y se cuenta con estudios, libros, revisiones y direcciones
electrónicas relacionadas al tema, los cuales servirán de fuentes bibliográficas.
Los resultados de esta investigación serán necesarios al equipo de trabajo para
mejorar los procesos de intervención de la rehabilitación con la valoración de la
funcionalidad en pacientes adultos mayores post fractura de cadera.

6
2. II. MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes de la investigación

Vento-Benel Renee Flor et al. , “Factores pronósticos asociados a mala evolución

en pacientes operados de fractura de cadera mayores de 65 años”, Revista de la
Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, 2019;
concluyeron que al evaluar el grado funcional según el Índice de Barthel en
pacientes con fractura de cadera, una reducción del grado funcional del 40%
cuando compararon el basal (72,8%) con el hallado a los 6 meses (46,73%); o visto
de otro modo la recuperación del grado funcional del 60%. Al tomar globalmente a
todos los pacientes y excluir los dos últimos grados funcionales, obtienen que un
83,9% tienen un estado basal en que no necesitaban ayuda para todas las
actividades de la vida diaria, y a los 6 meses estos eran de un 71,4%, lo que quiere
decir que hubo una recuperación del 73,1%.1

Alatrista Gerónimo Maria Cecilia, “Morbi-mortalidad en pacientes adultos mayores

post operados de fractura de cadera en Hospital Regional Honorio Delgado
Espinoza en el periodo enero-junio del 2019” Repositorio de la Universidad
Nacional San Agustín de Arequipa, 2019; concluye que es estadísticamente
significativo que a mayor edad hay mayor dependencia funcional medida según la
Escala de Barthel, y que la fractura extracapsular se asocia a mayor grado de
dependencia funcional, concluye que la fractura de cadera es un factor de riesgo
para el estado funcional de los pacientes, llevando a estos a un grado funcional de
dependencia severa en muchos de los casos, además recomienda que la terapia
física en el adulto mayor debe ser dada desde el ingreso del paciente, para mejorar
la calidad de vida de estos; y que al irse de alta, sus familiares entiendan la
importancia de llevarlos a sus controles y rehabilitación.3

Infante-Castro Celia Itxelt et al., “Factores pronósticos de funcionalidad en adultos

mayores con fractura de cadera”, Red de Revistas Científicas de América Latina,
2013; concluyen según el índice de Barthel en pacientes con fractura de cadera,
que en el adulto mayor menor de 85 años postoperado de fractura de cadera con

7
estado cognitivo normal y situación familiar funcional, son factores predictores de
la recuperación funcional tres meses después de la lesión.6

Benchimol, J. et al., “Supervivencia y funcionalidad en ancianos mayores de 85

años con fractura de cadera”, Revista Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, 2020; evaluaron la funcionalidad según la escala de Barthel a la
población clasificándola según la edad: ancianos (entre 65 y menores de 85 años)
y muy ancianos (igual o mayor a 85 años) y observaron que los ancianos parten de
una escala de Barthel superior que los no ancianos; y al final del seguimiento,
ninguno de los grupos recupera su estado basal, aunque el grupo de muy ancianos
continua en un nivel más bajo que el inicial tanto a los 3 meses como a los 12
meses.7

Artal Mariano de Miguel et al., “Fractura de cadera en el paciente anciano: factores

pronósticos de mortalidad y recuperación funcional al año”, Revista Española de
Geriatría y Gerontología, 2018; observaron la funcionalidad medida con el Índice
de Barthel (IB) en pacientes con fractura de cadera, y que los pacientes cuya edad
se aproximaba a la mediana de edad de los pacientes del estudio tuvieron una
recuperación funcional según IB ligeramente mejor que aquellos más mayores,
además concluyeron que la evolución del IB durante el seguimiento es
completamente dependiente del IB previo a la fractura.8

López Elva de Ory, “Factores que influyen en la evolución y el pronóstico funcional

de pacientes con fractura de cadera en la unidad de recuperación funcional de un
hospital de media estancia”, Repositorio de la Universidad Complutense de Madrid,
2017; concluye que la funcionalidad medida con el índice de Barthel (IB) de
pacientes previa a la fractura de cadera fue de 81,5% el porcentaje con
dependencia leve (IB mayor de 60), la cual pasó a un 62,1% tras la intervención
quirúrgica y la aplicación del Programa de Rehabilitación interdisciplinar
protocolizado; el incremento medio de ganancia de IB es de 36,25 puntos. 9

Pedro, A. et al., “Puesta en marcha de una Unidad de Ortogeriatría en un hospital

de segundo nivel. Resultados clínicos y funcionales a corto y medio plazo”, Revista
de la Rehabilitación - SERMEF, 2015; concluyen que según la funcionalidad medida

8
con el índice de Barthel (IB) en pacientes previa a la fractura de cadera, el 74,7%
eran autónomos o dependientes leves para las Actividades Básicas de Vida Diaria
(ABVD) (IB > 60), mientras que a los 3 meses del alta posterior a la intervención
quirúrgica, solo lo eran el 48,3%; existe diferencias estadísticamente significativas
entre la capacidad funcional a los 3 meses del alta respecto a la referida antes de
la fractura, indicando una mayor dependencia para las ABVD.10

Montalbán-Quesada Silvia et al., “Evaluación funcional en ancianos intervenidos de

fractura de cadera”, Revista de la Escuela de Enfermería-USP, 2012; concluye que
según la funcionalidad evaluado por el Índice de Barthel (IB) en pacientes con
fractura de cadera, la media del IB previo a la fractura fue de 80, 88% y tres meses
posteriores a la intervención quirúrgica de 59,63%; apreciándose un descenso de
21 puntos en el periodo de tiempo estudiado. 11

Kazuaki Uda, PT, MPH et al., “Intensive In-Hospital Rehabilitation After Hip Fracture
Surgery and Activities of Daily Living in Patients With Dementia: Retrospective
Analysis of a Nationwide Inpatient Database”, revista Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 2019; concluyen que la funcionalidad medida con el Índice de
Barthel (IB) en pacientes con fractura de cadera, fue mayor a la alta médica en
aquellos con rehabilitación más frecuente o más unidades de rehabilitación por día.
Además, se obtuvo el resultado de que cada aumento en las unidades promedio de
rehabilitación (unidades por día) se asoció con un aumento de 5.46 en el IB al alta
médica (IC 95%, 5.04-5.88). 12

Baztán, J.J. et al., “Resultados al año de la rehabilitación tras fractura de fémur

proximal en mayores de 84 años”, Anales de Medicina Interna, 2004; concluyen
según la funcionalidad medida con el Índice de Barthel (IB) en los pacientes con
fractura de cadera que los pacientes supervivientes al año del alta médica
presentaron una pérdida funcional de 22% (± 34) respecto a la situación previa a la
fractura, que supuso una mejoría significativa (p<0,01) de 60% (± 0,19) respecto a
la pérdida funcional objetivada al ingreso hospitalario.13

9
2.2. Bases teóricas

2.2.1. Epidemiología de la rehabilitación de la fractura de cadera

La fractura de cadera es una enfermedad predominantemente del paciente adulto

mayor; el 85,4% del total de fracturas de cadera sucede en mayores de 75 años y
2/3 partes en mayores de 80 años.14 15 Entre el 2015 y el 2050 según la OMS la
proporción de la población mundial con más de 60 años de edad pasará de 900
millones hasta 2000 millones, lo que representa un aumento del 12% al 22%. 2 Éste
incremento en Perú no es la excepción y por tal razón nos obliga a buscar el
bienestar físico, mental, social, por ende, mejorar su funcionalidad incluyendo
básicamente las actividades de vida diaria del adulto mayor.

Esta población pierde con el tiempo la capacidad de vivir independientemente

porque padecerán limitaciones de la movilidad, fragilidad u otros problemas físicos
o mentales, necesitando asistencia parcial o total a largo plazo. 7

La fractura de cadera es un proceso que a menudo ven médicos especializados en

medicina física y de rehabilitación. Representa un importante problema de salud
pública en ancianos, en todos los países debido a su frecuencia, comorbilidades y
discapacidad.15

2.2.2. Factores de riesgo

Se han descrito múltiples factores que tienen influencia en la morbimortalidad

perioperatoria. Algunos propios del paciente (edad, sexo, falta de autonomía,
comorbilidad, demencia, polifarmacia, anemia, tipo de fractura, lugar de residencia
propia o asilo geriátrico, etc.), otros intrahospitalarios (demora quirúrgica, tipo de
cirugía, tratamiento anestésico, inicio de la deambulación y rehabilitación, etc.) y
relacionados con el alta del paciente (rehabilitación, soporte, prevención de caídas,
tratamiento de la osteoporosis, etc.).1 La fractura de cadera está condicionada por un
factor predisponente como la osteoporosis y un factor desencadenante que es la
caída.3

10
2.2.3. Clasificación

Estas fracturas generalmente se dividen en dos grupos principales según su

relación con la cápsula de la articulación de la cadera. De esta forma, se clasifican
en: 15

a. Fracturas intracapsulares:
• Fracturas de la cabeza femoral.
• Fracturas de cuello femoral. En personas de edad avanzada generalmente
se debe a una simple caída cuando la osteoporosis ya reduce la densidad
ósea.

b. Fracturas extracapsulares:
• Fracturas intertrocantéreas
• Fracturas sub trocantéreas.

2.2.4. Tratamiento quirúrgico

El tipo de intervención quirúrgica se decide en función de diferentes factores, tipo y

severidad de la fractura, posibilidad de rehabilitación, condiciones del paciente
(edad, expectativa de vida, comorbilidades) y experiencia y preferencia del
cirujano.1

El tratamiento de la fractura de cuello femoral, la fractura intertrocantérea, así como

la mayoría de la fractura por estrés del cuello femoral, requieren intervención
quirúrgica. El uso rutinario de la tracción temporal de las piernas parece ser
innecesario.15

En caso de fracturas intracapsulares de cadera, se ha recomendado la cirugía

temprana para reducir la incidencia de necrosis avascular y no-unión de la fractura
de cabeza femoral.15 En las fracturas de cuello femoral desplazadas en los
ancianos, son comunes el reemplazo de la cadera puede realizarse reemplazando
solo el lado femoral (hemiartroplastia) o reemplazando tanto el acetábulo como el
lado femoral (artroplastia total de cadera).

11
En caso de fracturas extracapsulares de cadera, su tratamiento estándar es
quirúrgico, casi siempre se realiza mediante reducción y fijación interna.15 En
ancianos la artroplastia no han sido una forma popular de terapia para las fracturas
intertrocantéreas, sin embargo, con una tecnología mejorada es una posibilidad
real, esta forma de tratamiento proporciona estabilidad inmediata a la cadera y
permite soportar todo el peso después de la operación.16

2.2.5. Rehabilitación

La rehabilitación tiene un enfoque más holístico basado en el modelo

biopsicosocial, de acuerdo con el modelo CIF (Clasificación Internacional de
Funciones y Discapacidades) de la OMS, en contraste con la medicina aguda o
crónica. Según la CIF, cada proceso de enfermedad causará un deterioro que
causará un efecto negativo en las actividades, lo que nuevamente limita la
participación de los pacientes.15 La rehabilitación no solo aborda el deterioro de las
funciones corporales y las limitaciones en las actividades después de la fractura de
cadera, sino que también considera las consecuencias psicológicas y sociales que
sufre el paciente.17

La rehabilitación debe comenzar temprano, para promover la movilidad y la función

independientes. Un trabajo en equipo multidisciplinario generalmente se considera
efectivo; se debe buscar la colaboración entre el médico de Rehabilitación, el
fisioterapeuta, los cirujanos ortopédicos, el médico geriátrico y otros miembros del
equipo multidisciplinario para ayudar en el tratamiento y la rehabilitación médica.

La rehabilitación y carga precoz disminuyen el porcentaje de complicaciones por el

síndrome de desacondicionamiento, las complicaciones respiratorias, las úlceras
por decúbito, el riesgo de trombosis venosa profunda y de delirio a los cuales son
muy susceptibles los pacientes ancianos.

12
2.2.6. Valoración funcionalidad en el anciano

La valoración geriátrica y dentro de ésta la valoración de la esfera funcional, permite

diseñar tratamientos integrales y planes de cuidados adaptados a las condiciones
individuales de los pacientes. Hoy en día, se ha generalizado el uso de escalas con
el objetivo de conocer la situación basal del paciente, determinar el impacto de la
enfermedad actual, transmitir información objetiva, poder monitorizar los cambios y
en último término, establecer tratamientos específicos y valorar la respuesta a los
mismos.

El objetivo de las escalas de valoración funcional es determinar la capacidad de

una persona para realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente.
Las actividades de la vida diaria (AVD) se pueden dividir en básicas, instrumentales
y avanzadas.18

La evaluación de la capacidad funcional en personas mayores constituye un

importante indicativo de la calidad de vida del anciano. El desempeño en las ABVD
es actualmente el parámetro ampliamente aceptado y reconocido para ello. Este
permite a los profesionales sanitarios una visión más precisa en cuanto a la
severidad de la enfermedad y a sus secuelas.11

[Link] Índice/escala de Barthel (IB)

Diseñado en 1955 por Mahoney y Barthel. Este índice consta de diez parámetros
que miden las ABVD, la elección de los mismos se realizó de forma empírica según
la opinión de médicos, enfermeras y fisioterapeutas.19

Actualmente es uno de los instrumentos de medición de las ABVD más utilizado

internacionalmente para valoración funcional más utilizada en los servicios de
geriatría y de rehabilitación. También se emplea para estimar la necesidad de
cuidados personales, organizar ayudas a domicilio y valorar la eficacia de los
tratamientos. Valora la capacidad de una persona para realizar de forma
dependiente o independiente 10 actividades básicas de la vida diaria como la
capacidad de comer, moverse de la silla a la cama y volver, realizar el aseo

13
personal, ir al retrete, bañarse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse y
mantener el control intestinal y urinario. Su puntuación oscila entre 0
(completamente dependiente) y 100 (completamente independiente) y las
categorías de respuesta entre 2 y 4 alternativas con intervalos de cinco puntos en
función del tiempo empleado en su realización y la necesidad de ayuda para llevarla
a cabo. No es una escala continua, es decir, el cambio de 5 puntos en la situación
funcional del individuo en la zona de mayor dependencia no es equivalente al
mismo cambio producido en la zona de mayor independencia. Se establece un
grado de dependencia según la puntuación obtenida siendo los puntos de corte
más frecuentes 60 (entre dependencia moderada y leve) y 40 (entre dependencia
moderada y severa. Hoy en día se ha generalizado la obtención verbal de
información directamente del individuo o de su cuidador principal. Es fácil de aplicar,
aprender y de interpretar por cualquier miembro del equipo con un tiempo medio
requerido para su realización de cinco minutos, su aplicación no causa problemas
y es bien aceptada por los pacientes. Además, puede ser repetido periódicamente
y es de fácil adaptación a diferentes ámbitos culturales. En cuanto a su validez, es
un buen predictor de mortalidad, necesidad de institucionalización, utilización de
servicios sociosanitarios, mejoría funcional y del riesgo de caídas.18

2.3. Definiciones conceptuales

Adulto mayor o geriátrico

En términos legales y convencionales la edad la edad cronológica se utiliza para
fijar obligaciones y reconocer derechos. En nuestro país se consideran adultos
mayores a partir de los 60 años de edad.20

Deterioro funcional
Es la forma de expresión de múltiples enfermedades en el anciano. Es la pérdida
de capacidad del individuo para adaptarse a los problemas de la vida diaria, a pesar
de sufrir una incapacidad física, mental o social.20

14
Discapacidad
Afección del estado funcional del adulto mayor, su independencia y sus
necesidades de asistencia a largo plazo. Deficiencia de una condición de salud
biológica o psicología que requiere asistencia por un profesional.20

Escala de Barthel
Es un instrumento ampliamente utilizado, útil para el tamizaje de las capacidades
de realizar sus actividades básicas de la vida diaria, útil para guiar al clínico en la
valoración funcional del adulto mayor.9

Fractura de cadera
Se refiere a una pérdida de continuidad ubicada en el área entre el borde de la
cabeza femoral y no más de 5 cm por debajo del trocánter menor.15 Considerada
un síndrome geriátrico prototipo.20

Funcionalidad
Habilidad o capacidad plena del adulto mayor para realizar su actividad habitual de
vida diaria y mantener su independencia en el medio en que se encuentra.20

Ortogeriatría
Es un enfoque multidisciplinario, con un eje centrado en competencias geriátricas
junto a una adecuada coordinación, objetivos y protocolos compartidos, se vuelven
esenciales para mejorar los resultados a corto y largo plazo después de una fractura
de cadera.21

Rehabilitación
Uso combinado y coordinado de medidas médicas, sociales, educacionales y
vocacionales para entrenar o reentrenar al individuo para alcanzar su nivel más alto
posible de habilidad funcional.20

15
3. III. METODOLOGÍA

3.1. Tipo de estudio

Es mixto, retrospectiva, longitudinal, es observacional y de estadística descriptiva.

3.2. Diseño de investigación

Es mixto porque en la investigación se recogerán y analizaran datos cuantitativos

sobre variables, asi mismo se aplicara técnicas como la observación de la historia
clínica del paciente, encuestas, entrevista, y la aplicación de la escala de Barthel;
es retrospectiva porque se tomarán datos antes el periodo de estudio; es
longitudinal porque se realizará el estudio de la evolución y seguimiento del
paciente en un periodo de tiempo por parte del servicio de Rehabilitación; es
observacional porque no se utiliza intervención con el paciente; y la estadística es
descriptiva porque analizara una serie de datos con el fin de concluir sobre el
comportamiento de las variables.

3.3. Población y muestra

3.3.1. Población

La población de estudio está comprendida de la totalidad de los pacientes post

fractura de cadera del servicio de Ortogeriatría del Hospital Alberto Sabogal
Sologuren durante el periodo de estudio, considerando los siguientes criterios de
elegibilidad.

Criterios de inclusión:
• Pacientes con fractura de cadera mayores de 65 años que ingresen al
servicio de Ortogeriatría del HNASS durante el año de estudio, que estén en
manejo de rehabilitación.

Criterios de exclusión:
• Pacientes con fractura de cadera por causa patológica.
• Pacientes fracturas de cadera por traumatismo de gran impacto.

16
 • Pacientes con presencia simultánea de otros tipos de fractura de miembros
inferiores ajena a la cadera.
• Pacientes que tengan patologías asociadas no controladas (Adulto mayor
frágil).
• Pacientes con deterioro cognitivo. (< de 27 puntos de mini mental).
• Pacientes postrados crónicos o con un score = o > a 3 en la valoración
funcional de la Cruz Roja.
• Pacientes cuya fractura no sea tributaria de tratamiento quirúrgico.
• Pacientes que no tengan acceso a un teléfono que posibilita el seguimiento
tras el alta.
• Pacientes que no autoricen su inclusión en este estudio.

3.3.2. Muestra

La muestra corresponde a toda la población de estudio, que cumpla los criterios de

inclusión.

17
3.4. Operacionalización de variables

TIPO DE VARIABLE
DEFINICIÓN DEFINICIÓN ESCALA DE RELACIÓN Y
VARIABLES CATEGORÍA O UNIDAD
CONCEPTUAL OPERACIONAL MEDICIÓN NATURALEZA

Número de años del Número de años

Razón Independiente (1) 65 – 84 años
Edad paciente al momento de indicado en la
Discreta Cuantitativa (2) ≥ 85 años
su hospitalización. historia clínica.
Condición biológica que
Genero señalado en Nominal Independiente (1) Femenino
Sexo distingue a la especie
la historia clínica. Dicotómica Cualitativa (2) Masculino
humana.
(1) No tiene
El Nivel de instrucción de (2) Primaria
Nivel de instrucción
Grado de una persona es el grado Ordinal Independiente (3) Secundaria
alcanzado señalado
instrucción más elevado de estudios Politómica Cualitativa (4) Superior no
en la historia clínica.
realizados o en curso. universitaria
(5) Superior universitaria
Situación en la que se
Situación laboral
encuentran las personas
previo a la fractura Nominal Independiente (1) Activo
Situación laboral en edad laboral en
de cadera según Dicotómica Cualitativa (2) Inactivo
relación con el mercado
historia clínica.
de trabajo.
Existencia de apoyo
Asistencia
Apoyo en el proceso de familiar y/o cuidador Nominal Independiente (1) Si
familiar y/o
rehabilitación. durante el proceso Dicotómica Cualitativa (2) No
cuidador
de rehabilitación.
Trazo de fractura en la
Fractura señalada Nominal Independiente (1) Intracapsular
Tipo de fractura epífisis superior del
en la historia clínica. Dicotómica Cualitativa (2) Extracapsular
fémur.

18
 Antecedente de
Fractura de cadera
fractura previa Nominal Independiente (1) Si
Fractura previa previa en menos de 2
según historia Dicotómica Cualitativa (2) No
años antes.
clínica.
Lado de cadera con
Lateralidad de Cadera afectada por Nominal Independiente (1) Derecha
fractura descrita en
fractura fractura. Dicotómica Cualitativa (2) Izquierda
la historia clínica.
Tiempo de espera entre Tiempo se espera Razón
Tiempo de espera Independiente (1) ≤ 2 días
trascurrido la fractura y indicado en la Discreta
quirúrgica Cuantitativa (2) > 2 días
el tratamiento quirúrgico. historia clínica.
Fractura de cadera se
trata con cirugía, se
puede utilizar (1) Prótesis total
Dispositivo utilizado
Tipo de dispositivos metálicos Nominal (2) Prótesis parcial
en la intervención Independiente
dispositivo para fortalecer y Politómica (3) Placa DHS
quirúrgica indicado Cualitativa
quirúrgico estabilizar la articulación. (4) Clavo endomedular
en la historia clínica.
El tipo de cirugía (5) Otros
reparadora dependerá
del tipo de fractura.
(1) Cardiocirculatorias
(2) Respiratorias
(3) Sangrado importante
(4) Infecciones
Alteraciones posibles en
Complicaciones Nominal (5) Renales
Complicaciones paciente anciano post Independiente
descritas en historia Politómica (6) Trastornos cognitivos
postquirúrgicas operado de fractura de Cualitativa
clínica. (7) Reintervención
cadera.
quirúrgica
(8) Otras
(complicaciones
menores)

19
 (9) Muerte
intrahospitalaria

(1) 1-3 días

Tiempo de estancia en Tiempo de estancia Razón
Tiempo de Independiente (2) 4-7 días
hospitalización hasta el hospitalaria según Discreto
hospitalización Cuantitativa (3) 7-14 días
alta médica. historia clínica.
(4) ≥ 15 días

Tiempo de espera para (1) 0-1 día

Tiempo de espera
Tiempo de espera el inicio de la terapia Razón (2) 2-7 días
para rehabilitación Independiente
para física postoperatoria Discreto (3) 7-14 días
según historia Cuantitativa
rehabilitación como parte de la (4) 15-30 días
clínica.
rehabilitación. (5) > 30 días
(1) < 20: dependencia
total;
(2) 21-40: dependencia
Grado de dependencia
grave;
Grado de del paciente durante el Puntuación total del Razón Dependiente
(3) 41-60: dependencia
funcionalidad proceso de índice de Barthel. Discreto Cuantitativa
moderada;
rehabilitación.
(4)61-99: dependencia
leve.
(5) 100: Independiente

20
3.5. Técnicas de recolección de datos. Instrumentos.

Para obtener los factores socioeconómicos y clínicos de los pacientes se extraerán

datos de la historia clínica de Medicina Física y Rehabilitación del HNASS, para
esto se acudirá a la base de datos del departamento de estadística, posteriormente
se realizará una revisión sistemática y programada de las historias clínicas de los
pacientes que ingresaron al servicio de Ortogeriatria durante el año de estudio que
cumplan con los criterios de inclusión y exclusión ya mencionados. Y para obtener
los grados de funcionalidad se utilizará la escala de Barthel de los pacientes, los
que se extraerán de la base de datos del servicio de Medicina Física y
Rehabilitación del HNASS.

Así mismo, se trasladará la información requerida al instrumento de recolección de

datos que se creó en base a las variables de interés para el estudio, se basará en
las características de edad, sexo, grado de instrucción, situación laboral, asistencia
familiar y/o cuidador, tipo de fractura, fractura previa, lateralidad de fractura, tiempo
de espera quirúrgica, tipo de dispositivo quirúrgico, complicaciones postquirúrgicas,
tiempo de hospitalización, tiempo de espera para rehabilitación (ver anexo 02).

Para identificar los grados de funcionalidad y hacer el seguimiento hasta el año post
fractura de cadera se utilizará el indicé de Barthel, adaptada a una ficha de
recolección de la información (ver anexo 2).

3.6. Técnicas para el procesamiento de la información

Se tiene la variable grado de funcionalidad para lo cual se empleará el Índice de

Barthel (IB), cuya puntuación va desde 0 (dependencia física total e inmovilidad)
hasta 100 (independencia completa para deambulación y autocuidados), y se
utilizara un nivel de medición de intervalo de la siguiente forma < 20: dependencia
total; 21-40: dependencia grave; 41-60: dependencia moderada; 61-99:
dependencia leve; 100: Independiente.

El plan de análisis utilizará tablas cruzadas de doble entrada así mismo gráficos de
barra o circular para las variables edad, sexo, grado de instrucción, situación

21
laboral, asistencia familiar y/o cuidador, tipo de fractura, fractura previa, lateralidad
de fractura, tiempo de espera quirúrgica, tipo de dispositivo quirúrgico,
complicaciones postquirúrgicas, tiempo de hospitalización y tiempo de espera para
rehabilitación para calcular la relación entre variables. Se utilizará gráficos lineales
para el seguimiento de los grados de funcionalidad hasta el año post fractura de
cadera.

El análisis estadístico se realizará con el programa de análisis estadístico SPSS.

Se realizará un análisis descriptivo de todas las variables utilizadas: Como medida
de tendencia central la media aritmética, y como medida de dispersión se aplicará
la desviación estándar en las variables cuantitativas; frecuencia y porcentaje en las
variables cualitativas. Para establecer asociación entre las variables cuantitativas
se realizará tablas de contingencia y para las variables cualitativas como medida
de asociación se aplicará Chi- cuadrado.

3.7. Aspectos éticos

Para respetar la confidencialidad de datos del paciente se utilizará una numeración

algebraica para la identificación de cada paciente.

Los procedimientos a seguir se conformarán según las normas éticas de acuerdo

con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Se declara que se seguirán los protocolos establecidos por el comité de ética del
Hospital Alberto Sabogal Sologuren sobre la publicación de datos de pacientes.

Se declaran no tener ningún conflicto de interés en la presente investigación.

22
4. IV. RECURSOS Y CRONOGRAMA

4.1. Recursos

Se contará como investigador principal al residente de tercer año del servicio de

Medicina Física y Rehabilitación bajo la supervisión del médico asistente encargado
del programa de Ortogeriatría, y material de escritorio necesario para realizar la
investigación, el mismo que esta desglosado de la siguiente forma:

Descripción Unidad Cantidad

Materiales
Papel bond Ciento 5
Folder manila con fastener Unidad 10
Lapiceros Unidad 5
Sobre manila Unidad 5
Impresión de escalas de Barthel Ciento 1
Impresión de proyecto de
Juego 6
investigación
Actas de aprobación y otros Estimado 1
Impresión de trabajo de
Juego 6
investigación final
Imprevistos Global 1
Servicios varios
Investigador principal Mes 12
Movilidad Mes 12
Otros servicios Global 1

23
4.2. Cronograma

May-2019

Ago-2019

Nov-2019

Ene-2020
Mar-2019

Feb-2020
Jun-2019
Abr-2019

Oct-2019
Set-2019

Dic-2019
Jul-2019
Actividad

Elaboración del proyecto de investigación

Presentación y aprobación del proyecto de investigación

Sensibilización y capacitación al personal de la especialidad.

Recolección de datos de historias clínicas.

Identificación de funcionalidad con el índice de Barthel.

Análisis de datos

Interpretación de resultados

Redacción del informe de investigación

24
4.3. Presupuesto

Parcial Total
Descripción Unidad Cantidad P.U. (S/.)
(S/.) (S/.)
Materiales 510.00
Papel bond Ciento 5 5.00 25.00
Folder manila con
Unidad 10 1.00 10.00
fastener
Lapiceros Unidad 5 2.00 10.00
Sobre manila Unidad 5 1.00 5.00
Impresión de escalas
Ciento 1 20.00 20.00
de Barthel
Impresión de proyecto
Juego 6 15.00 90.00
de investigación
Actas de aprobación y
Estimado 1 10.00 10.00
otros
Impresión de trabajo de
Juego 6 40.00 240.00
investigación final
Imprevistos Global 1 100.00 100.00
Servicios varios 38,050.00
Investigador principal Mes 12 3,000.00 36,000.00
Movilidad Mes 12 150.00 1,800.00
Otros servicios Global 1 250.00 250.00
Total 38,560.00

La fuente de financiamiento del presente proyecto será con recursos propios.

25
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vento-Benel “Factores pronósticos asociados a mala evolución en pacientes

operados de fractura de cadera mayores de 65 años,” Revista de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, vol. 19, nº 4, pp. 84-94,
2019.
2. Palomino L. et al. “Fractura de cadera en el adulto mayor: la epidemia ignorada
en el Perú,” Acta Médica Peruana, vol. 33, nº 1, pp. 15-20, 2016.
3. Organización Mundial de la Salud. [Online].; 2017. Available from:
[Link]
4. Alatrista Geronimo C. et al. Morbi-mortalidad en pacientes adultos mayores post
operados de fractura de cadera en Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza
en el periodo enero-junio del 2019, Arequipa: Universidad Nacional San Agustin
de Arequipa, 2019.
5. WHO “Prevention and management of osteoporosis.,” WHO Technical Report
Series, 2004..
6. Infante-Castro C. “Factores pronósticos de funcionalidad en adultos mayores
con fractura de cadera,” Red de Revistas Científicas de América Latina, 2013.
7. Benchimol J. “Supervivencia y funcionalidad en ancianos mayores de 85 años
con fractura de cadera,” Revista Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, 2020.
8. Artal M. “Fractura de cadera en el paciente anciano: factores pronósticos de
mortalidad y recuperación funcional al año,” Revista Española de Geriatría y
Gerontología, 2018..
9. López E. Factores que influyen en la evolución y el pronóstico funcional de
pacientes con fractura de cadera en la unidad de recuperación funcional de un
hospital de media estancia Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2017.
10. Pedro A. “Puesta en marcha de una Unidad de Ortogeriatría en un hospital de
segundo nivel. Resultados clínicos y funcionales a corto y medio plazo,”
Rehabilitacion-SERMEF, 2015.
11. Montalbán-Quesada S. “Evaluación funcional en ancianos intervenidos de
fractura de cadera,” Rev Esc Enferm USP, 2012.
12. Kazuaki U. “Intensive In-Hospital Rehabilitation After Hip Fracture Surgery and
Activities of Daily Living in Patients With Dementia: Retrospective Analysis of a

26
 Nationwide Inpatient Database,” Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 2019.
13. Baztán JJ. “Resultados al año de la rehabilitación tras fractura de fémur proximal
en mayores de 84 años,” Anales de Medicina Interna, vol. 21, nº 9, pp. 433-440,
2004.
14. Azagra R. “Incidence of hip fracture in Spain (1997–2010),” Medicina Clinica,
2015..
15. Ceravolo MG. Physical and Rehabilitation Medicine for medical students, Milan:
Ermes, 2018.
16. Kellam JF. “Intertrochanteric hip fractures treatment y management. “ [Online].;
2020. Available from: [Link]
treatment.
17. Dreinhöfer KE. “Hip fracture,” Acute Medical Rehabilitation , vol. I, nº 10, 2012.
18. Trigás-Ferrín. “Escalas de valoración funcional en el anciano,” Sociedade
Galega de Medicina Interna, vol. 72, nº I, pp. 11-16, 2011.
19. Gonzales JI. “Calidad de los instrumentos de valoración funcional en geriatría,”
Rev Esp Geriatr Gerontol., 2008.
20. IMSS. M anejo médico integral de fractura- Guia de práctica clínica, Ciudad de
Mexico: Instituto Mexicano del Seguro Social- IMSS, 2014.
21. Gallardo. “Fractura de cadera y geriatría, una unión necesaria,” Revista Médica
Clínica Las Condes, 2020.
22. Mahoney F. “Functional evaluation: the Barthel Index,” Maryland State Medical
Journal, vol. 14, pp. 56-61, 1965.
23. Cid-Ruzafa J. “Valoración de la discapacidad física: El indice de Barthel,”
Revista Española de Salud Pública, pp. 127-137, 1997.
24. de la Torre-García M. “Recuperación funcional tras fractura de cadera en una
población anciana, medida con el índice de Barthel,” Revista Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, vol. 55, nº 4, pp. 263-269, 2011.
25. Gerontología SEdGy. Guia de buena practica clinica en Geriatria - Osteoporosis,
2004.
26. Jonsen R. Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical
medicine, 5th ed., New York: McGraw Hill, 2002.
27. SIGN. Management of hip fracture in older people, Edinburg: Scottish
Intercollegiate Guidelines Network., 2009, p. 56p.

27
6. ANEXOS

Anexo 01 Matriz de consistencia

MATRIZ DE CONSISTENCIA
Título: “Funcionalidad medida con escala Barthel en el proceso de rehabilitación post fractura de cadera en adultos mayores,
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, 2018-2019”
Formulación del Objetivos Variables Población y muestra Diseño Recolección y análisis
problema
¿Cuáles son los grados Objetivo General • Edad La población de estudio está Es mixto, • Recolección: Ficha de
de funcionalidad medidas Identificar el grado de • Sexo comprendida de la totalidad de los retrospectiva, recolección de datos,
con escala Barthel en el funcionalidad medida con • Grado de pacientes post fractura de cadera del longitudinal, es Índice de Barthel.
proceso de rehabilitación escala Barthel en el proceso de instrucción servicio de Ortogeriatría del Hospital observacional y • Procesamiento: Uso
post fractura de cadera en rehabilitación post fractura de • Situación Alberto Sabogal Sologuren durante el de estadística del programa
adultos mayores, Hospital cadera en adultos mayores, laboral periodo de estudio, considerando los descriptiva. estadístico SPSS.
Nacional Alberto Sabogal Hospital Nacional Alberto • Asistencia siguientes criterios de elegibilidad. • Análisis: Se realizará
Sologuren, 2018-2019? Sabogal Sologuren, 2018- familiar y/o Criterios de inclusión: un análisis descriptivo
2019. cuidador • Pacientes con fractura de cadera de todas las variables
• Tipo de fractura mayores de 65 años que ingresen al utilizadas: Como medida
Objetivos Específicos • Fractura previa servicio de Ortogeriatría del HNASS de tendencia central la
• Identificar los factores • Lateralidad de durante el año de estudio, que estén media aritmética, y
sociodemográficos de los fractura en manejo de rehabilitación. como medida de
pacientes con fractura de Criterios de exclusión dispersión se aplicará la
• Tiempo de
cadera en adultos mayores,
espera • Pacientes con fractura de cadera por desviación estándar en
HNASS, 2018-2019. causa patológica. las variables
quirúrgica
• Identificar los factores • Pacientes fracturas de cadera por cuantitativas; frecuencia
clínicos de los pacientes con traumatismo de gran impacto. y porcentaje en las

28
 fractura de cadera en • Tipo de • Pacientes con presencia simultánea variables cualitativas.
adultos mayores, HNASS, dispositivo de otros tipos de fractura de Para establecer
2018-2019. quirúrgico miembros inferiores ajena a la asociación entre las
• Conocer la evolución del • Complicaciones cadera. variables cuantitativas
grado de funcionalidad al postquirúrgicas • Pacientes que tengan patologías se realizará tablas de
ingreso, al alta médica, y a • Tiempo de asociadas no controladas (Adulto contingencia y para las
los 03, 06 y 12 meses hospitalización mayor frágil). variables cualitativas
posteriores a la intervención • Tiempo de • Pacientes con deterioro cognitivo. (< como medida de
quirúrgica, en el proceso de espera para de 27 puntos de mini mental). asociación se aplicará
rehabilitación post fractura rehabilitación • Pacientes postrados crónicos o con Chi- cuadrado.
de cadera en adultos • Grado de un score = o > a 3 en la valoración
mayores, HNASS, 2018- funcionalidad funcional de la Cruz Roja.
2019. • Pacientes cuya fractura no sea
tributaria de tratamiento quirúrgico.
• Pacientes que no tengan acceso a un
teléfono que posibilita el seguimiento
tras el alta.
• Pacientes que no autoricen su
inclusión en este estudio.

La muestra corresponde a toda la

población de estudio, que cumpla los
criterios de inclusión.

29
Anexo 02 Instrumentos de recolección de datos.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

NUMERO DE
PACIENTE:

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

GRADO DE
EDAD:
INSTRUCCIÓN:
SITUACIÓN
SEXO:
LABORAL:
ASISTENCIA
FAMILIAR Y/O
CUIDADOR:

FACTORES CLÍNICOS

TIPO DE
FRACTURA PREVIA:
FRACTURA:
LATERALIDAD DE TIEMPO DE ESPERA
LA FRACTURA: QUIRÚRGICO:
TIPO DE
COMPLICACIONES
DISPOSITIVO
POSTQUIRÚRGICAS:
QUIRÚRGICO:
TIEMPO DE ESPERA
TIEMPO DE
PARA
HOSPITALIZACIÓN:
REHABILITACIÓN

GRADOS DE FUNCIONALIDAD

BASAL INGRESO ALTA OG A LOS 3M A LOS 6M A LOS 12M

30
 ÍNDICE DE BARTHEL

NUMERO DE PACIENTE:__________________________________________________________

ALTA A LOS A LOS A LOS

BASAL INGRESO
OG 3M 6M 12M
FECHA ÍTEM

ALIMENTACIÓN
Autónomo(a) (10)
Con ayuda (5)
Dependiente (0)
BAÑO
Autónomo(a) (5)
Con ayuda (0)
HIGIENE PERSONAL
Autónomo(a) (5)
Con ayuda (0)
VESTIRSE/DESVESTIRSE
Autónomo(a) (10)
Con ayuda (5)
Dependiente (0)
CONTROL RECTAL
Sin problemas (10)
Algún accidente (5)
Incontinente (0)
CONTROL VESICAL
Sin problemas (10)
Algún accidente (5)
Incontinente (0)
USO DEL RETRETE
Autónomo(a) (10)
Con ayuda (5)
Dependiente (0)
TRANSFERENCIA CAMA-SILLA
Autónomo(a) (15)
Con ayuda mínima (10)
Puede sentarse, pero no desplazarse
(5)
Dependiente (0)
CAMINAR
Autónomo(a) (15)
Con ayuda (10)
Autónomo en silla de ruedas (5)
Dependiente (0)
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Autónomo(a) (10)
Con ayuda (5)
No puede(0)

TOTAL

OBSERVACIONES

MÉDICO

31
Anexo 3 Solicitud de permiso institucional

SOLICITO: PERMISO INSTITUCIONAL

SEÑOR GERENTE DEL HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL

SOLOGUREN-ESSALUD.

Yo, YUDY MARICEL TITO PAREDES,

identificada con DNI N° 46646648, con registro
CMP N° 70476, Médico Residente de la
especialidad de Medicina Física y Rehabilitación
de la Universidad Ricardo Palma, ante usted con
el debido respeto me presento y expongo.

Que, como requisito del plan de estudios de la especialidad de Medicina Física y

Rehabilitación, es necesario que realice un proyecto de investigación por lo que
solicito su autorización para la recolección de datos a fin de elaborar el proyecto de
investigación: “FUNCIONALIDAD MEDIDA CON ESCALA BARTHEL EN EL
PROCESO DE REHABILITACIÓN POST FRACTURA DE CADERA EN ADULTOS
MAYORES, HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN, 2018-
2019”. Para desarrollarse con los pacientes mayores de sesenta y cinco años que
asisten al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Es importante señalar que
esta actividad no conlleva ningún gasto para su institución y que se tomaran los
resguardos necesarios para no inferir con el normal funcionamiento de las
actividades propias del servicio.

Por lo expuesto,

Solicito a usted, señor gerente, acceder a mi petición por ser justa y legal.

Callao, 16 de marzo del 2019

___________________________
Dra. Yudy Maricel Tito Paredes
CMP: 70476
DNI: 46646648

32