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Historia Psicológica: Evaluación Completa

Este documento presenta una plantilla para registrar la historia psicológica de adolescentes y adultos. Se divide en secciones para recopilar datos personales, el problema actual que motiva la consulta, la historia personal del paciente incluyendo antecedentes prenatales, posnatales, de desarrollo, educativos y laborales, la historia familiar, y la impresión diagnóstica final. El objetivo es reunir información relevante sobre el paciente y su contexto para comprender mejor su situación y brindar un diagnóstico y tratamiento adecuados.

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HISTORIA PSICOLÓGICA

ADOLESCENTES - ADULTOS
I.DATOS DE FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos: _____________________________________________________ Edad:


____________
 Fecha y Lugar de Nacimiento: ______/______/______ ;
___________________________________________
 Estado Civil: ________________________ Ocupación: ___________________________________________
 Grado de Instrucción: ______________________________________ Religión:
________________________
 N° de Hermanos: ___________________________ Lugar que Ocupa: _______________________________
 N° de Hijos: ____________ Dirección: ________________________________________________________
 Distrito: __________________________ Referido por: __________________________________________
 Evaluador: ______________________ Psic. Ronald Montero López_________________________________
 Fecha de Consulta: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

II. PROBLEMA ACTUAL

 Motivo de Consulta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Desarrollo Cronológico del Problema
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Tratamiento Psicológico y/ó psiquiátrico recibidos
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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 Opinión del paciente sobre su problema actual
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HISTORIA PSICOLÓGICA
ADOLESCENTES - ADULTOS
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. HISTORIA PERSONAL

 Pre – Natales
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Post – Natales
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 De Desarrollo
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Psicofisiológicos (Sueño, Alimentación, Desarrollo Psicosexual)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Educación
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Historia de Trabajo
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Relaciones Interpersonales
 Relaciones Interpersonales con el mismo sexo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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 Con el sexo opuesto:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HISTORIA PSICOLÓGICA
ADOLESCENTES - ADULTOS

IV. HISTORIA FAMILIAR

 Padre
 Carácter
 Relación con el paciente
 Madre
 Carácter
 Relación con el Paciente
 Relación entre los padres
 Entre miembros de la familia
 Antecedentes Psiquiátricos de la Familia

V. EVALUACIONES Y/Ó LABOR REALIZADA


VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Nosológico:

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