Escuela de Enfermería OCA

Proceso de
Atención de
Enfermería
(PAE)

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Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Consiste en la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera,

también es conocido como Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de Cuidados de
Enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo
de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática. El proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes
cuando por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall
(1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y algunos autores más.

Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se

relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado,
solo tiene un carácter metodológico, ya en la puesta en práctica las etapas se
superponen.

Características del PAE

 Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.

 Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para lograr su
objetivo.
 Es dinámico: responde a un cambio continuo.
 Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establece entre
la enfermera y el paciente.
 Es flexible: Se puede adaptar a la práctica de enfermería en cualquier lugar
o área de especialización que se ocupe de individuos o comunidades. Sus
fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
 Tiene una base teórica: sustentada en una amplia variedad de
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y es aplicable a
cualquier modelo teórico de enfermería.

Objetivos del PAE

 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

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 Imprimir a la profesión un carácter científico.

 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.

Habilidades necesarias para aplicar el PAE

El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermería debe

poseer cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener
estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de
enfermería al cuidado de la salud del paciente, incluyendo el nivel de salud del
mismo, o su estado de salud.

- Habilidades Cognitivas o Intelectuales, tales como el análisis del problema,

resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a las
necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades están las de identificar y
diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a través de la
observación y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de enfermería
previamente adquirido.

- Habilidades Interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la

escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza
o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, así como la
obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la cual será luego
empleada en la formulación de problemas de salud y su análisis.

- Habilidades Técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades

necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo
apropiado necesitado por el cliente al realizar procedimientos médicos o
diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la administración de
medicamentos.

Ventajas del PAE

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La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el

paciente, y sobre la enfermera. Profesionalmente define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad, el paciente es beneficiado, ya que
mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería y
para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como
de la profesionalidad.

Para la Profesión:
 Mayor rigor científico.
 Define el campo del ejercicio profesional.
 Mayor organización para proporcionar los cuidados.
Para el Paciente:
 Participación en su propio cuidado.
 Continuidad en la atención.
 Mejora la calidad de la atención.
Para el Profesional de Enfermería:
 Se convierte en experta.
 Satisfacción en el trabajo.
 Crecimiento profesional.

Fases o etapas del PAE

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Valoración: Es la primera fase del Proceso de Enfermería que consiste en la

recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. La valoración
consiste en recolectar y organizar los datos con el fin de identificar las respuestas
humanas y fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa y

holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la
razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en
una Teoría de Enfermería o en la Escala de Glasgow. En dicha valoración se
contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales.

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información

necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el
cuidado de Enfermería.
 Patrones funcionales de salud de Gordon
 Modelo de adaptación de ROY
 Modelos de sistemas corporales

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 Modelo de Necesidades de Virgina Henderson

 Jerarquía de necesidades de Maslow

Los datos los podemos obtener de dos fuentes:

Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o

indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos,
revistas, guías de práctica clínica, etc.)

La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su

historia sanitaria. Por otra parte, es un proceso diseñado para permitir que tanto la
enfermera como el paciente den y reciban información; además exige capacidades
de comunicación e interacción; va enfocada a la identificación de las respuestas.

Objetivos de la entrevista:
 Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico.
 Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para el
diálogo.
 Permite el paciente recibir información y participar en la identificación de
problemas y establecer los objetivos.
 Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los otros
componentes del proceso de valoración.

Diagnóstico de Enfermería: Es el juicio o conclusión que se produce como

resultado de la valoración de Enfermería. Los diagnósticos de Enfermería son
parte de un movimiento en enfermería para estandarizar la terminología que
incluye descripciones estándar de diagnósticos, intervenciones y resultados.
Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la
enfermería en tener más rango científico y basado en evidencias. El propósito de
esta fase es identificar los problemas de Enfermería del paciente.

Los diagnósticos de Enfermería están siempre referidos a respuestas humanas

que originan déficit de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la
enfermera, aunque es necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el
profesional de referencia en un diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no
puedan intervenir otros profesionales de la salud en el proceso. Existen 5 tipos de

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diagnósticos de Enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de

síndrome.

Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, así como para promocionar la salud. La planificación consiste en la
elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano
o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en
el diagnóstico de Enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del
diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados. Consta de
cuatro etapas:

* Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la de

Maslow.
* Elaboración de objetivos.
* Desarrollo de intervenciones de enfermería.
* Documentación del plan.

El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y

comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello. Existen
diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:

Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda
más tiempo en elaborar.

Estandarizado: Según Mayers, “es un protocolo específico de cuidados,

apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o
previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.

Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas

opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería.

Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los

diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.

Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

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En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando

las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de
implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una
forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya
que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo los
Cuidados de Enfermería.

Evaluación: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos. El propósito de esta etapa es evaluar el
progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso
hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de Enfermería
deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha
sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos
problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta
etapa el que se deba establecer metas mensurables, el fallo al establecer metas
mensurables resultará en evaluaciones pobres.

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Historia Clínica de Enfermería

TIPO DE INTERROGARORIO: Directo_______ Indirecto _______ Mixto_______

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre (Siglas): _____________ edad: _________, escolaridad: ___________________

Estado civil: ______________ ocupación: ______________________________________

Domicilio:
__________________________________________________.._____________

Hospital: _________________ Área o Departamento: ____________________________

Días de internamiento: ____________ Diagnóstico Médico: ______________________

ANTECEDENTES:

Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)

Tiene
tratamiento Murió
actual Tiempo de
Enfermedad Si No Parentesco
Evolución (especifique
Si, No. tiempo)
Especifique

Tuberculosis Pulmonar
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enfermedad endocrinas
Enfermedad Mentales
Epilepsia
Asma Bronquial
Enfermedad
Hematológicas
Enfermedades de
Transmisión Sexual

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Antecedentes Personales No patológicos

Higiene (baño, lavado de dientes, cambio de

ropa):___________________________________________________________________

Consumo de tabaco (cigarros, puro número por día /meses o años de uso):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Consumo de alcohol (tipo de bebidas/frecuencia y cantidad):

________________________________________________________________________

Toxicomanías (especificar/día/meses o años de uso):

________________________________________________________________________

Inmunizaciones (de acuerdo a la edad actual del paciente especificar vacunas aplicadas y
dosis):
________________________________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedad Si No Observaciones (describa la edad en la

que presento la patología y si recibe
tratamiento médico o no y cual

Enfermedades de la infancia
Tuberculosis Pulmonar
Neumonía
Fiebre tifoidea
Problemas Alérgicas (especificar)
Enfermedad Parasitarias
(especificar)
Enfermedad Venérea
(especificar)
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Problemas cardiacos
(especificar)
Problemas renales (especificar)
Traumatismos (especificar)
Transfusiones
Intervenciones quirúrgicas
(especificar motivo y fecha)
Hospitalizaciones (especificar
motivo y fecha)

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Antecedentes Gineco – obstétricos

Menarca _______________ Ritmo Menstrual

(frecuencia/días/duración)___________________________________

Fecha Ultima Menstruación (FUM) _________________ Inicio Vida Sexual (IVS)

_________________

Embarazada actualmente Si____ No____ Fecha Probable de Parto (FPP)

____________________________________

Número de embarazos (Gestas)_________ Partos (P)_______ Cesáreas (C)_____

Partos pre término ______Abortos (A)_____

Método Anticonceptivo Si____No____ Cual y tiempo de

uso____________________________________________________________

DOC (papanicolaou) (fecha del último examen)___________________ Resultados

_____________________________

DOC mama (fecha del último examen)_________________ Alteraciones encontradas

_______________________________________

Menopausia (edad)____________

MOTIVO DE CONSULTA

(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acude al hospital a solicitar

atención médica)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL [Link]. (Resumen de como inicio la

patología del paciente, cómo evolucione y como se encuentra actualmente).

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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________

TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones

médicas en donde se incluyan medicamentos (dosis, vía, horario), estudios de laboratorio
o de gabinete a realizar, cuidados de enfermería (especifíquelos), tipo de dieta, reposo
indicado, interconsultas con otros médicos especialistas)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES

REALIZADOS EN EL PACIENTE:

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________________________________________________________________________
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INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE

MARJORY GORDON

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

¿Cómo se siente de salud en este momento internado? Excelente ___Buena ___Regular

___ Mala ___

¿Anteriormente cómo se sentía?

¿Qué hace usted para mantenerse sano? Comiendo sanamente__________

Consumiendo agua diariamente______

¿Comiendo alimentos variados?______ Evitar consumir exceso de sal_______

azucares______ grasas_____ harinas_____

Evita el consumo de alcohol _____________ Evita el consumo de tabaco_____________

Evita el consumo de drogas_____

¿Cuantas veces se baña?_______ ¿Cuándo se lava su boca? _______ ¿Cuándo se lava

sus manos?_____

Hospitalizado: ¿Cuantas veces se baña? ________ ¿Cuántas veces cepilla los

dientes?________

¿Cuántas veces se lava sus manos?______

Realizando actividades físicas (ejercicio) _____________________ Otras acciones

_____________________________

¿Conoce sobre la autoexploración mamaria? Sí___ No___ ¿Se realiza la

autoexploración? Sí___ No___ ¿Porque?

¿Conoce el examen de D.O.C. de cérvix? Sí___ No___ ¿Se ha practicado este

examen? Sí___ No___ ¿Porque?

¿Conoce la autoexploración testicular? Sí___ No___ ¿Se realiza la autoexploración?

Sí___ No___ ¿Porque?

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¿Acude a consulta con el médico de manera regular? _____________________________

¿Cuál es el motivo de sus consultas?__________________________________________

Se realiza exámenes de laboratorio ¿con que frecuencia? _____________________

¿Cuáles se realiza?________________________________________________________

¿Cuándo se enferma cumple con el tratamiento que le indican? Sí___ No___ ¿Porque?

¿Se ha auto medicado? Sí___ No___ ¿Cada cuándo y cuál ha sido el motivo?

2.- PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

¿Cuántas veces como al día ?_____________ ¿Porqué? ______________ ¿Con

quién come? _______________

¿Las personas que comen con usted, platican durante la comida? Sí___ No___
¿Cuándo come ve el televisor? Sí___ No___

¿Dónde come habitualmente?__________________ ¿El ambiente donde come por lo

regular cómo es? ____________

¿Come entre comidas? Si___ No___ que come______________________________

¿Cuántas veces se sirve comida?

Sus comidas en la semana incluyen: (especifique el número de veces que consume el

alimento en la semana)

Carnes blancas_____ Carnes Rojas____ Frutas ____ Verduras____ Cereales _____

Leche y derivados_______ Agua natural_____ Refrescos _______

Otras bebidas (especifica) _______________________ Tortilla______ Pan blanco______

Pan dulce_____ Dulces_____ Frituras____

Otros alimentos ___________________________________ ¿Cuáles alimentos le

gustan más?

¿Cuáles alimentos no le gustan?

______________________________________________________________

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¿Su religión o creencia tiene influencia en la elección de sus alimentos? Sí___ No___

¿Qué es lo que consume (describa un día completo desayuno – almuerzo, comida, cena)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Se siente satisfecho(a) con su peso actual? Sí_____ No _____ ¿Por qué?
________________________________________________________________________

¿Cuándo usted se pone nervioso(a) por lo general se le quita el apetito o tiene más
hambre?_________________________________________________________________

¿Tiene alguna alergia a los alimentos? Sí___ No___ ¿Cuáles?

¿Presenta acidez estomacal? Sí___ No___ ¿Presenta nausea o vomito? Si___ No___
Especifique

¿Tiene dificultad para masticar? Si___ No___ (desde cuándo)

¿Tiene problemas con la dentadura? Si___ No___ Especifique (cual y desde cuándo)

¿Tiene problema con su lengua, o encías? Si___ No___ Especifique (cual y desde
cuándo) __________________________________________________________

¿Tiene problemas con la piel? Si___ No___ Especifique (cual y desde cuándo)

¿Ha requerido tratamiento? Si___ No___ Cual

¿Tiene algún cuidado especial en su piel? Si___ No___ Cual

¿Ha tenido piel de atleta, acné, escabiasis, piojos, tiña? Si___ No___
Cual____________________________________________________________________

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¿Durante su hospitalización que tipo de dieta tiene indicada?:

_______________________________________________

¿Usted come sus alimentos? Totalmente______ Poco____ Nada_______

¿Por qué
motivo?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Requiere ayuda para poder alimentarse por vía oral Sí___ No___ ¿de qué tipo?

¿Utiliza sonda para recibir los alimentos indicados? Sí___ No___ ¿Cuantos días de
aplicada?_____________________

¿Está recibiendo alimentación parenteral? Sí___ No___ ¿Cuantos días tiene esta
indicación?_____________________

¿Presenta ahora Nausea? Sí___ No___ ¿Vomito? Sí___ No___ ¿Acidez estomacal?
Sí___ No___

¿Reflujo? Sí___ No___ ¿Sangrado gingival? Sí___ No___ ¿Halitosis? Si___ No___
Otro problema especifique

Problema en piel y anexos Si___ No___ especifique cuales

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

¿Cuántas veces micciona al día? ___________ ¿Cómo es su micción? (Color, olor,

cantidad, acompañantes)__________________________________________________

¿Tiene alguna rutina para micción? Si___ No___ especifique_____________________

¿Ha tenido problemas para miccionar? Si___ No___ especifique (desde cuándo y qué
tipo de problema)

Ha presentado: Disuria Si___ No___ (desde cuándo) ___________ Tenesmo vesical

Si___ No___ (desde cuándo) ___________ Hematuria Si___ No___ (desde cuándo)
___________ Salida involuntaria de micción, Si___ No___ (desde cuándo) ___________

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¿Retención de orina? Si___ No___ (desde cuándo) ___________ Enuresis Si___ No___
(desde cuándo) ___________

Hospitalizado ¿cuáles son las características de su micción?

________________________________________________________________________

¿Qué cambios ha tenido su rutina habitual para miccionar ?________________________

¿Cómo asea sus genitales después de ir al baño? _______________________________

¿Qué problemas presenta ahora para miccionar (especificar)?_____________________

¿Tiene sonda urinaria? Si___ No___ Tiempo de colocación________________________

¿Uso de pañal? Si___ No___ ¿Tiene indicado cuantificación de miccionar? Sí___

No____

¿Tiene indicado diuréticos? Si___ No___ ¿Tiene indicados medicamentos que

ocasionen cambios en el color de la micción? Sí___ No___

¿Cuántas veces evacua al día?_________ ¿Cómo son las heces (color, olor,
consistencia, cantidad, acompañantes)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Tiene alguna rutina para evacuar? Si___ No___ especifique______________________

¿Ha tenido problemas para evacuar? Si___ No___ especifique (desde cuándo y qué tipo
de problema) _____________________________________________________________

Ha presentado: Melena Si___ No___ (desde cuándo) ___________ ¿Diarrea? Si___

No___ (desde cuándo) ____________________________________________________

¿Estreñimiento? Si___ No___ (desde cuándo) __________________ ¿Gases? Si___

No___ desde cuándo) _____________________________________________________

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¿Hemorroides? Si___ No___ (desde cuándo) _______________ ¿Incontinencia fecal?

Si___ No___ (desde cuándo) ________________ ¿Usa laxantes? Si___ No___(desde
cuándo, se lo indico el médico)___________

¿Uso de enemas? Si___ No___(desde cuándo, se lo indico el médico)___________

En este momento hospitalizado ¿ha evacuado? Si___ No___

Describa las características

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué cambios ha tenido su rutina habitual para evacuar?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Presenta problemas para evacuar? Si___ No___ especifique

¿Uso de pañal? Sí___ No___

¿Tiene indicado enema? Si___ No___ especifique

¿Tiene indicados medicamentos que ocasionen cambios en el color y/o consistencia de

las heces? Si___ No___ cuales

¿Cómo asea sus genitales después de ir al baño?_______________________________

4.- PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

¿Qué actividades realiza diariamente?

_______________________________________________________________________

¿Su nivel de energía es?: bajo_____ medio______ alto______ ¿Se cansa fácilmente?
Sí____ No___

¿Tiene problemas para caminar? Si___ No___ cuales

________________________________________________________________________

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¿Tiene algún problema cardiovascular? Si___ No___ cual_________________________

¿Tiene algún problema respiratorio? Si___ No___ cual___________________________

¿Realiza ejercicio? Si___ No___ Tipo, cada cuándo y por cuánto tiempo lo realiza
________________________________________________________________________

¿Usa dispositivos de ayuda en su domicilio? como: lentes (tipo, desde cuándo)

_______________ Audífonos ______

Cama especial_______ Prótesis (tipo, desde cuándo) ____________________________

Silla de ruedas_________ Andador_______

Otros___________________________________________________________________

¿Cuáles son sus actividades en su tiempo libre?

________________________________________________________________________

Ahora en su internamiento cuál es su capacidad

CUADRO DE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:

0 = Independiente

1 = Apto de ayuda

2 = Ayuda de otros

3 = Ayuda de personas y equipo

4 = Dependiente/incapaz.

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Capacidades 0 1 2 3 4

Comer/beber

Bañarse

Vestirse

Cuarto de baño

Movilidad en la cama

Trasladarse

Deambular

Subir Escaleras

Comprar

Cocinar

Mantenimiento Doméstico

¿Qué actividad le gustaría realizar en su estancia hospitalaria?______________________

¿Qué tipo de reposo tiene indicado? Absoluto ____ Relativo_____ Sin restricción______

¿Qué posición tiene indicada? Decúbito dorsal______ Prona_____ Lateral_____

Fowler ____ Semifowler ____

¿En este momento puede caminar? Si___No__ ¿Tiene sandalias para caminar? Sí___
No___

¿Tiene problemas en sus extremidades? (manos, brazos, piernas, pies) Si___ No___
Cuales__________________________________________________________________

¿Tiene problemas en su columna vertebral? Si___ No___

Cuales__________________________________________________________________

¿Tiene venoclisis que le impida deambular libremente? Sí___ No___

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5.- PATRÓN SUEÑO DESCANSO

¿Cuántas horas duerme al día? _____________________________________________

¿Ha tenido problemas para dormir? Si___ No___

Cuales__________________________________________________________________

¿Se siente descansado (a)? Sí___ No___ ¿Ha tenido pesadillas? Sí___ No___

¿Cuál es su rutina para dormir?

_____________________________________________________________________

Hospitalizado: como ha sido su sueño (diurno, con siestas durante el día, nocturno)
________________________________________________________________________

¿Horas de sueño?_________ ¿Ha descansado? Sí___ No___

¿Qué le quita el sueño?_____________________________________________________

6.- PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

¿Tiene problemas para: escuchar, leer, sentir, hablar, oler, percibir los sabores? Sí___
No___

Especifique (cual y desde cuándo)

____________________________________________________________________

¿Tiene problemas para concentrarse? Si___ No___ Cuales

________________________________________________________________________

¿Sabe leer y escribir? Si___ No___ Ultimo grado escolar__________ Idioma principal
________________________________________________________________________

¿Le gusta leer? Sí___ No___

porque________________________________________________________________

¿Entiende las indicaciones que le proporciona el personal de salud? Si___ No___

Porque__________________________________________________________________

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¿En su hospitalización ha presentado dolor? Si___ No___ Si es positivo de una

Escala de 1 al 5 siendo 1 nada y 5 mucho, califique su dolor ___________ ¿En qué parte
de su cuerpo tiene dolor? ___________________________________________________

¿Cómo es el dolor?
________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo tiene con el dolor?

________________________________________________________________________

¿Se acompaña otro síntoma con el dolor? Si___ No___

Cual____________________________________________________________________

¿En qué momento se presenta el dolor?________________________________________

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

¿Cómo se describiría usted?

________________________________________________________________________

¿Cuáles son su cualidades?_________________________________________________

¿Qué le agrada de usted? __________________________________________________

¿Qué le desagrada de Usted?_______________________________________________

¿Cuándo está molesto (enojado) que hace? ________________________ ¿Cómo se

controla?______________________________________________________________

¿Se siente capaz de controlar las situaciones de su vida o requiere ayuda?___________

8.- PATRÓN ROL - RELACION

¿Cuantos miembros componen su familia?

________________________________________________________________________

¿Cuántas personas viven con usted? ___________ ¿Cuál es su rol en la familia?

________________________________________________________________________

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¿Qué actividades realiza en conjunto la familia?

________________________________________________________________________

¿Tiene algún problema con algún integrante de su familia?

________________________________________________________________________

¿Cómo es su comunicación entre su familia?____________________________________

¿Con quién platica más?

________________________________________________________________________

¿Cuáles muestras de cariños se manifiestan en su familia?

________________________________________________________________________

¿Se siente amado por su familia?_____________________________________________

Con quién se relaciona Usted por lo general (amigos, vecinos, compañeros de trabajo)
pertenece algún grupo social (iglesia, escuela, deportes etc).
_____________________________________________________________________

¿Ahora cómo es la relación con su familia?___________________________________

¿Quién de su familia lo está apoyando ahora que está afectada su salud?___________

9.- PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

¿Cuál es su sexo biológico? _________________________________________________

¿Cuál es su género?_______________________________________________________

¿Tiene vida sexual? Si___ No___ Edad de inicio de vida sexual

activa_____________________________________ Utiliza algún método anticonceptivo
Si___ No___ Cual y desde cuando__________________________________________

¿Ha presentado cambios recientes en su conducta sexual? Sí___ No___

¿Cuál?_________________________________________________________________

¿Ha presentado alguna preocupación reproductiva? Sí___ No___

¿Cuál?__________________________________________________________________

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¿Ha tenido embarazos? Si___ No___ Cuantos____ Partos____ Cesáreas____

Abortos_____

¿Fecha ultima de menstruación?

________________________________________________________________________

¿Tiene algún problema en su próstata?

________________________________________________________________________

¿Ha tenido enfermedades de transmisión sexual (ETS)? Si___ No___

¿Cuál y especifique si recibió y concluyo el tratamiento?___________________________

10.- PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿En los últimos seis meses ha presentado algún problema (crisis)? Sí___ No___
¿Cuál?__________________________________________________________________

¿Qué persona es la que le inspira confianza para comentar sus

problemas?______________________________________________________________

Cuándo se encuentra tenso y/o preocupado ¿Qué hace para sentirse mejor?
________________________________________________________________________

¿Padece colitis o gastritis? Sí___ No___

¿Cuál?__________________________________________________________________

¿Ha tenido eventos de violencia? Sí___ No___ ¿De qué

tipo?______________________ ¿Con quién? ____________

¿Ha estado Usted detenido o preso por algún pleito? Sí___ No___

¿En su escuela o trabajo ha tenido problemas, suspensiones por violencia o agresión?

Sí___ No___ ¿Cuál?_________

¿Utiliza alcohol o tabaco para tranquilizarse? Sí___ No___

¿Cuál?__________________________________________________________________

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¿Utiliza alguna droga para tranquilizarse? Sí___ No___

¿Cuál?__________________________________________________________________

Hospitalizado: ¿Presenta algún problemas emocional? Sí___ No___

¿Cuál?________________________________

¿Se siente angustiado? Sí___ No___ ¿Tenso? Sí___ No___

¿Qué le preocupa en este

momento?_______________________________________________________________

¿Qué hace para

relajarse?________________________________________________________________

11.- PATRÓN VALORES – CREENCIAS

¿Qué valores le ha inculcado su familia? (describa como los aplica en su vida)

_______________________________

¿Cuál es su creencia religiosa? _______________________ ¿Cada cuando acude a su

templo o iglesia? ________________________________________________________

De los siguientes valores, indique el lugar que ocupan en su vida (coloque un numero
según el orden que indica el paciente)

(familia____, respeto___, honestidad ___, puntualidad____, tolerancia____,

sinceridad____, responsabilidad__, solidaridad_____, salud_____, Dios_____)

Hospitalizado: ¿Necesita de algún servicio o visita religiosa en este momento de su

hospitalización? Sí____ No_____
¿Cuál?_________________________________________________________________

¿Tiene alguna creencia que se contraponga con su tratamiento? Sí____ No_____

¿Cuál?_______________________

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EXPLORACIÓN FÍSICA

CEFALOCAUDAL: __________ POR APARATOS/SISTEMAS: __________

Inspección General (Sexo, edad aparente, hábito corporal o biotipo (constitución y

conformación), actitud y posición, facies, apariencia genética y endocrina, movimientos
anormales y temblores, marcha, estado de la conciencia y emocional

Signos Vitales: Frecuencia respiratoria: __________ Frecuencia cardiaca: __________

Temperatura: __________

Presión arterial: __________

Sonometría: Peso: __________ Talla: __________ IMC: __________

Perímetros: PC: __________ PT: __________ PA: __________

Color: _____________________________________________________________

Hidratación: ________________________________________________________

Textura: ___________________________________________________________
Piel
Higiene: ___________________________________________________________

Lesiones (tipo y localización): __________________________________________

Uñas ( color, tamaño, resistentes): ______________________________________

Vello : ____________________________________________________________

Tamaño (normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo): _________________________

Fontanelas: ________________________________________________________

Masas palpables : ___________________________________________________

Cabeza
Hundimientos: ______________________________________________________

Zonas de dolor: _____________________________________________________

Otros: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

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Color : ___________________________________________________________

Higiene: ___________________________________________________________

Cabello Implantación : _____________________________________________________

Cantidad: _________________________________________________________

Cuero cabelludo: ___________________________________________________

Cara Color : _____________________________________________________________

Forma y Simetría : ____________________________________________________

Facies : ____________________________________________________________

Movimientos involuntarios: ______________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

Color : _____________________________________________________________

Ojos Tamaño: ___________________________________________________________

Pupilas (tamaño y reflejos): _____________________________________________

Esclerótica (color, lesiones): ____________________________________________

Campos visuales: ____________________________________________________

Agudeza visual: ______________________________________________________

Conjuntiva (color, lesiones): ____________________________________________

Cejas (presencia, color, tamaño, implantación): _____________________________

Pestañas (color, tamaño, implantación): ___________________________________

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Otros (uso de lentes): __________________________________________________

Forma: ______________________________________________________________

Tamaño: _____________________________________________________________

Nariz Tabique nasal (alineado, dolor): ___________________________________________

Mucosa (color, lesiones): ________________________________________________

Permeabilidad: ________________________________________________________

Otro: ________________________________________________________________

Piezas dentales(higiene, numero, estado de piezas dentales): _____________________

Mucosa (color): __________________________________________________________

Paladar (integridad, color, lesiones): __________________________________________

Gingivitis (presente o ausente): ______________________________________________

Boca Lengua (tamaño, color, lesiones): ____________________________________________

Frenillo (tamaño): _________________________________________________________

Amígdalas (color, tamaño, inflamación, presencia de pus): _________________________

Faringe (color): ___________________________________________________________

Labios (color, integridad): ___________________________________________________

Otro: ____________________________________________________________________

Oídos
Tamaño: ________________________________________________________________

Pabellones auriculares (simetría): _____________________________________________

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Conducto auditivo (permeabilidad): ____________________________________________

Membrana timpánica (color): _________________________________________________

Agudeza auditiva: _________________________________________________________

Otros: ___________________________________________________________________

Forma: __________________________________________________________________

Movilidad : _______________________________________________________________

Cuello Ganglios linfáticos (presente, ausente): ________________________________________

Glándula tiroides (palpable): _________________________________________________

Dolor : __________________________________________________________________

Pulsos (frecuencia, ritmo, intensidad): _________________________________________

Otros: ___________________________________________________________________

Forma: __________________________________________________________________

Simetría: _________________________________________________________________

Retracción o abombamiento de espacio intercostal: ________________________________

Tórax
Columna (alineación o desviación): _____________________________________________

Limitación de movimientos:
____________________________________________________

Tórax Respiratorio

Tipo de respiración:
__________________________________________________________

Campos pulmonares :
________________________________________________________

Expansión torácica (10ma costilla) : _____________________________________________

Amplexión y Amplexación: ____________________________________________________

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Frémito bucal y táctil:

________________________________________________________

Percusión:
_________________________________________________________________

Auscultación:
_______________________________________________________________

Palpación (masas, zonas dolor, masas) :

_________________________________________

Tórax Cardiaco

Frecuencia de focos cardiacos ( ritmo e intensidad):

_________________________________

Otros:
_____________________________________________________________________

Tamaño y forma de glándula:

___________________________________________________

Forma y color de pezón:

Mamas _______________________________________________________

Presencia de masas, nódulos: ________________________________________________

Ganglios linfático palpables: __________________________________________________

Zonas de dolor:
_____________________________________________________________

Otros:_____________________________________________________________________

Forma: ___________________________________________________________________
Abdomen
Peristaltismo (frecuencia): ____________________________________________________

Cicatriz umbilical: ___________________________________________________________

Zonas de dolor:
_____________________________________________________________

Percusión:

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_________________________________________________________________

Auscultación:
_______________________________________________________________

Otros:
_____________________________________________________________________

Integridad: ________________________________________________________________

Simetría: _________________________________________________________________

Pulsos: ___________________________________________________________________

Movimientos:
Extremidades
_______________________________________________________________
superiores
Piel:______________________________________________________________________

Fuerza muscular: ___________________________________________________________

Edema:
____________________________________________________________________

Integridad:
_________________________________________________________________

Simetría: _________________________________________________________________
Extremidades
Pulsos: ___________________________________________________________________
inferiores
Várices:
___________________________________________________________________

Edema: ___________________________________________________________________

Reflejos: __________________________________________________________________

Fuerza muscular : __________________________________________________________

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Marcha : __________________________________________________________________

Femeninos

Vello púbico (cantidad, distribución): ___________________________________________

Higiene: _________________________________________________________________

Secreciones (características): ________________________________________________

Inflamación: ______________________________________________________________

Otro (nódulos, ulceraciones, perdida de continuidad, sonda urinaria): _________________

Genitales Masculinos

Glande (color, lesiones): ____________________________________________________

Prepucio (retraible o no): ____________________________________________________

Secreciones (características): ________________________________________________

Bolsa escrotal (color, lesiones, temperatura): ____________________________________

Testículos (movilidad, tamaño presencia de dolor): ________________________________

Otro (sonda urinaria): ________________________________________________________

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Historia Clínica de la Mujer durante el Puerperio

I. Datos de Identificación de la Paciente

Nombre de la Paciente______________________ Área___________________ Número
de Habitación_________ Fecha de Internamiento_________________ Diagnóstico
Médico_______________________________

II. Antecedentes Personales No Patológicos

Alcoholismo_____ Drogas_____ Tabaquismo_____ Fármacos________________
Otros (especifique) __________________________________________________

III. Antecedentes Personales Patológicos

Diabetes Mellitus ________________ Hipertensión Arterial ________________
Oncológicos__________________ Cardiovasculares___________
Respiratorios__________ Alergias_____________
Hospitalizaciones previas___________________ Otros (especifique) __________

IV. Antecedentes Familiares (especificar quien padece la enfermedad)

Diabetes Mellitus _______ Tb_______ Hipertensión Arterial _______
Cardiopatías_______
Oncológicas_______ Tiroides_______ Neurológicas_______

V. Historia Ginecobstetricia
Gestas_____ Paras_____ Cesárea_____ Tiempo Intergenésico_____ Abortos_____
Óbitos_____ Muertes Neonatales_____ Complicaciones durante el
embarazo______________

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Valoración por Patrones Funcionales de Salud

1. Percepción de la Salud
¿Cómo percibe su salud en este momento?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué medidas de precaución realizó durante su embarazo?

Control Prenatal_____ Ácido Fólico_____ Inmunizaciones_____

2. Patrón Nutricional Metabólico

¿Cuántos kilos aumentó durante su embarazo?____________________________
¿Conoce la nutrición adecuada para la etapa que cursa?____________________
Tolerancia de alimentos_____ Náuseas_____ Vómito_____ Alérgica algún
alimento_______

3. Patrón de Eliminación
Urinaria: Cantidad_____ Olor_____ Frecuencia_____ Acompañantes_____ Sonda
Foley_____ Distención en Vejiga_____
Intestinal: Cantidad____ Olor_____ Acompañantes_____ Flatulencias_____
¿Ha presentado alguna dificultad para orinar o evacuar?________ Ha recibido
tratamiento______ ¿Cuál?______
¿Presentó infección en vías urinarias durante el embarazo?__________________

4. Patrón Actividad-Ejercicio
Reposo_____ Deambulación_____ Tolerancia_____
¿Conoce los ejercicios que puede realizar durante la etapa de puerperio?_______
Nivel de energía: Alto_____ Medio_____ Bajo_____
Molestias: Disnea_____ Cansancio_____ Dorsalgia_____
Necesita ayuda para realizar las siguientes actividades: Baño_____ Deambular_____
Comer_____ Vestirse_____ Utilizar el baño_____

5. Patrón Sueño-Descanso
Cuántas horas duerme durante la noche_____ durante el día_____
Presenta dificultad para conciliar el sueño_______

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Presenta algunas de las siguientes manifestaciones: Ojeras_____ Facie de

cansancio_____ Somnolienta_____ Irritable_____
Piensa que afectará el sueño con este rol de madre_____ ¿Cómo lo solucionaría?
__________________________________________________________________

6. Patrón Cognoscitivo-Perceptivo
¿Conoce los cuidados en el hogar del recién nacido?
__________________________________________________________________

¿Conoce la técnica de la Lactancia Materna?

__________________________________________________________________

¿Cómo percibe la aceptación del recién nacido en los miembros de la familia?

__________________________________________________________________

¿Conoce los signos y síntomas de alarma en el Puerperio?

__________________________________________________________________

7. Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
¿Cómo se siente en esta nueva etapa?
__________________________________________________________________

¿Cómo se siente respecto a su apariencia física?

__________________________________________________________________

¿Cómo se describe en este momento?

__________________________________________________________________

Con la llegada del nuevo bebé que piensa que va a cambiar:

Rol Social
__________________________________________________________________

Rol Sexual
__________________________________________________________________
Laboral
__________________________________________________________________

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8. Patrón Rol-Relación
¿Cuenta con el apoyo de una pareja?_____
¿Cómo percibe la relación con su pareja?_____
Siente que su pareja la apoyará con los cuidados del recién nacido____________
¿Qué piensa del rol de madre?_________________________________________

9. Patrón de Sexualidad y Reproducción

¿Conoce sobre las prácticas sexuales durante el puerperio?
__________________________________________________________________
Ya tiene establecido, ¿cuál es el método de planificación que utilizará?_________
¿Cuántos hijos le gustaría tener?_____ ¿Cuánto tiempo le gustaría esperarse para tener
a su próximo bebé?_____
¿Siente que la llegada del bebé afectará la sexualidad con su pareja?
__________________________________________________________________

10. Patrón Control de la Adaptación al Estrés

¿Cómo se siente con la llegada del bebé?
Se siente nerviosa, por los cuidados del recién nacido en casa_____
Cuenta con algún apoyo para los cuidados del bebé_____

11. Patrón de Valores y Creencias

Práctica alguna religión_____ piensa que la religión le ayudará en esta nueva etapa_____
 Adaptación Psicológica
Actitud Pasiva_____ Activa_____ Preocupada por sus necesidades_____ Habla sobre su
experiencia de parto_____ se siente abrumada_____ ansiosa_____ muestra
responsabilidad ante el nuevo rol_____ deseosa de aprender_____
 Vinculación
Sostiene cerca al lactante_____ lo abraza_____ lo acaricia_____ lo llama por su
nombre_____ comportamientos ante el lactante______

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Exploración Física

Aspecto General
SV: FC_____ FR_____ T/A_____ T°_____ Edema_____
Pulmones: Auscultación (ruidos)_______________
Mamas: Tamaño______ Textura______ Pigmentación______ Palpación______
Pezón: Invertido_____ Evertido______ Secreción Láctea_____ Cantidad______
Abdomen: Distención______ Involución Uterina______ Musculatura______
Sensibilidad______ Ruidos Intestinales______ Herida Qx______
Condiciones de la Herida Quirúrgica_____________________________________
Loquios: Cantidad_____ Tipo_____ Olor_____ Progresión_____ Toalla Sanitaria______
Perineo: Edema_____ Contusión_____ Episiorrafia_____ Rubor_____
Equimosis_____ Secreción_____ Hemorroides_____ Tamaño_____ Sensibilidad_____
Se realiza curación en herida________________
Extremidades Inferiores: Várices_____ Edema_____ Dolor_____ Signo de Hoffman_____
Reflejos Patelares_____ Deambulación_____ Vendaje_____

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Historia Clínica de Enfermería Pediátrica

TIPO DE INTERROGARORIO: Directo_______ Indirecto _______ Mixto_______

1. Identificación:
Nombre_____________________________________ Edad: ____ Sexo: _____ Fecha de
Nacimiento_____________________ Escolaridad: ________________
Ocupación: _____________________________ Religión: ___________________
Domicilio: _________________________________________________________

2. Antecedentes:
a) Patológicos: _____________________________________________________
b) No Patológicos: __________________________________________________
c) Heredo Familiares: ________________________________________________

3. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.- Patrón de Percepción de la Salud
Peso_____ Talla_____ T°_____ Pulso_____ FC_____ FR_____ T/A_____

1. ¿Cómo está la salud de su hijo en general?_________________________

2. ¿Cómo está la salud de su hijo (a) hoy?____________________________
3. ¿Cómo está su crecimiento y desarrollo?___________________________
4. ¿Qué hace para mantener la salud de su hijo?_______________________
5. ¿Tiene sus vacunas completas?__________________________________
6. ¿Tiene la atención médica periódica?______________________________
7. ¿A dónde acude cuando su hijo se enferma?________________________
8. ¿Le han realizado a su hijo examen auditivo, visual, dental?_____________
9. ¿Actualmente presenta alguna molestia?____________________________
10. ¿Está con tratamiento?_________________________________________
11. ¿Qué tipo de atención ha recibido hasta el momento?_________________

2.- Patrón Cognoscitivo-Perceptual

1. Tiene el niño alguna deficiencia sensorial___________________________
2. Como está su niño en la escuela__________________________________
3. Tiene algún problema de aprendizaje o de conducta___________________

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3.- Patrón de Autopercepción

1. Esta usted conforme con el físico de su hijo (si el niño puede contestar, se le
hacen las preguntas a él)_____________________________________
2. ¿Tu enfermedad o incapacidad ha cambiado tu forma de
ser?_________________________________________________________
3. ¿Estás conforme con lo que eres o estás haciendo?___________________
4. ¿Consideras que el niño cumple con sus obligaciones?________________
5. Que piensas sobre ti mismo (que piensa de su
hijo)_________________________________________________________

4.- Patrón Rol-Relación

1. ¿Cuándo empezó el niño a balbucear? ¿A decir palabras, frases? ¿A hacer
preguntas adecuadas a su edad, el lenguaje adecuado a su
edad?_______________________________________________________
2. ¿Qué responsabilidades tiene su niño?_____________________________
3. ¿Cumple con las reglas y el rol que le corresponde?___________________
4. ¿Existe algún factor que altere las buenas relaciones?_________________
5. ¿Existe algún problema en la toma de decisiones,
comunicación?________________________________________________
6. ¿El niño se relaciona y juega con otros niños de su edad?______________
7. ¿Tiene el niño algún amigo que prefiera?___________________________
8. ¿Pertenece algún grupo o equipo?________________________________
9. ¿Tiene usted algún problema sobre la relación de su hijo con los
demás?______________________________________________________

5.- Patrón se Sexualidad-Reproducción

1. ¿Qué interés tiene su hijo hacia la sexualidad?_______________________
2. ¿Tiene usted problemas con la curiosidad y conducta del niño acerca de la
sexualidad?__________________________________________________
3. ¿El niño está satisfecho con su sexo?______________________________
4. ¿El niño presenta problemas con el sexo opuesto?____________________

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6.- Patrón de Control de Estrés-Adaptación

1. ¿Ha sufrido alguna pérdida últimamente? (cambio de casa, muerte de algún
familiar, expulsión de la escuela, pérdida de un amigo,
etc.)_________________________________________________________
2. ¿A quién le pidió apoyo o ayuda cuando lo
necesita?____________________________________________________
3. ¿Cómo responde ante un problema el niño? (examen, tareas,
etc.)_________________________________________________________
4. ¿Cuándo toma alguna decisión, ¿lo hace solo o requiere de alguien que le
ayude?______________________________________________________

7.- Patrón de Valores y Creencias

1. ¿Practica alguna religión?________________________________________
2. ¿Cree usted que estar “gordito”, es estar sano?_______________________
3. Cuando se enferma su hijo ¿qué hace?
a) Acude al médico
b) Lo auto medica
c) Usa medicina tradicional
d) No le preocupa
4. ¿Cree usted que el ejercicio, diversión, sueño, alimentación le ayuda a que su hijo
esté sano?______________________________________________

8.- Patrón de Actividades y Ejercicio

 Capacidades Motoras Gruesas
1. ¿Cuándo empezó a rodar sobre sí mismo? ¿A sentarse solo? ¿A subir escaleras?
¿A montar?________________________________________
2. ¿En que deportes-ejercicios-juegos participa y le gustan al
niño?______________________________________________________
3. ¿Tiene alguna preocupación sobre las capacidades del
niño?________________________________________________________
 Capacidades Motoras Finas
1. ¿Alcanza las cosas? ¿Logra agarrarlas? ¿Cambia los objetos de
mano?_______________________________________________________

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¿Utiliza el índice pulgar para coger las cosas pequeñas? ¿Come solo? ¿Utiliza
cuchara y vaso?_________________________________________
2. ¿Le preocupa algo sobre las capacidades o habilidades del niño para utilizar sus
manos?_____________________________________________
 Capacidades de Autocuidado
1. ¿Su hijo come solo? Sí______ No______
2. ¿Va al baño solo? Sí______ No______
3. ¿Se viste solo? Sí______ No______
4. ¿Se baña y se lava los dientes solo? Sí ______ No______
 Diversión
1. ¿Su hijo acostumbra ver la T.V.? ¿Cuánto?__________________________
2. ¿Visita a sus amigos?___________________________________________
3. ¿Lo llevan al parque, circo, campo, etc.?____________________________
4. ¿Cree tener algún problema con su hijo acerca de su conducta o limitaciones para
realizar alguna de las
actividades?________________________________________________

9.- Patrón de Reposo, Sueño y Descanso

1. ¿Cuántas horas duerme el niño en 24 hrs?
a) Por la noche________________________________________________
b) Siestas____________________________________________________
2. ¿Cuál es la rutina normal del sueño
a) Hora de acostarse___________________________________________
b) Hora de levantarse___________________________________________
c) Hora de siesta_______________________________________________
d) Costumbres antes de dormir (cuentos, tv, bebidas antes) ____________
e) Necesidades de objetos que le dan seguridad______________________
f) ¿Con quién y donde duerme el niño?_____________________________
3. ¿Tiene su niño algún problema en el sueño?
a) Pesadillas, temores nocturnos__________________________________
b) Sonambulismo______________________________________________
c) Rehúsa acostarse____________________________________________
d) Dificultad para dormir_________________________________________
e) Despierta durante la noche_____________________________________

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10.- Patrón Nutricional Metabólico

1. ¿Cómo está el apetito de su hijo?__________________________________
2. ¿Qué acostumbra comprar en su despensa para
alimentación?_________________________________________________
3. ¿Quién le prepara los alimentos a su hijo?___________________________
4. ¿Qué actitud tiene el niño cuando está comiendo?____________________
5. ¿Existe alguna restricción o dieta especial debido a las alergias, intolerancia u otro
problema?_______________________________________________
6. ¿Qué alimentos en especial le gustan o disgustan?____________________
7. ¿Con qué frecuencia consume: dulces, chatarra, refrescos,
etc.?________________________________________________________
8. ¿Tiene alguna preocupación acerca del apetito, dieta o conducta de su
hijo?_________________________________________________________
9. ¿Tipo de alimentos consumidos en 24 hrs. (día anterior)?_______________

11.- Patrón de Eliminación

 Eliminación Intestinal
1. ¿Cuántas evacuaciones hace su hijo al
día?_________________________________________________________
2. Cantidad, color y consistencia_____________________________________
3. ¿Tiene algún problema de estreñimiento o diarrea?____________________
4. ¿Necesita laxantes, enemas o supositorios alguna vez, con qué frecuencia?
____________________________________________________________
5. ¿El niño avisa cuando quiere ir al baño?____________________________
 Eliminación Urinaria
1. ¿Tiene algún problema con la micción el niño?_______________________
2. ¿Moja la cama?________________________________________________
3. ¿Presenta escozor, goteo, disuria, oliguria, poliuria?___________________
4. ¿Sabe el niño utilizar el baño?____________________________________
5. ¿Presenta incontinencia urinaria?__________________________________

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Terminología utilizada para la Exploración Física

Concepto Definición
Hiperhidrosis Transpiración excesiva
Bromhidrosis Transpiración con olor muy desagradable
Cianosis Tono azulado de la piel
Ictericia Tomo amarillento de la piel
Eritema Enrojecimiento asociado a diferentes tipos de erupciones
Melanina Pigmento obscuro de la piel
Albinismo Es la falta total o parcial de melanina en la piel, cabello y los ojos
Edema Es la presencia de líquido intersticial excesivo
Mácula Área con coloración anormal de la piel no sobreelevada y mide de 1 mm a 1 cm
Mácula Extensa Área con coloración anormal de la piel no sobreelevada y mide más de 1 cm
Pápula Lesión sobreelevada sólida de menos de 1 cm
Placa Lesión sobreelevada sólida mayor a 1 cm
Nódulo Masa sólida que se extiende más profundamente en la dermis que la pápula
Tumor Masa sólida de mayor tamaño que un nódulo
Vesícula Elevación que tiene líquido seroso o sangre menor de 1 cm
Ampolla Vesícula llena de líquido de mayor a 1 cm
Pústula Vesícula llena de pus
Roncha Colección edematosa levemente enrojecida de tamaño irregular
Telangiectasia Dilatación de capilares, finas líneas rojas
Petequias Manchas punteadas rojas
Escama Células epidérmicas engrosadas que se desprenden
Erosión Pérdida total o parcial de la dermis
Cicatriz Conjunto de tejido conjuntivo
Úlcera Excavación que se extiende a la dermis o más profunda
Excoriación Área lineal o ahuecada con costra y exposición de la dermis
Equimosis Contusión de la piel (rojo obscuro, azul y amarillo)
Alopecia Pérdida de cabello
Hirsutismo Vello excesivo en mujeres y niños
Paroniquia Inflamación de los tejidos que envuelven a la uña
Normocefálica Tamaño “normal” de la cabeza
Exoftalmos Protusión de los globos oculares con elevación de los párpados superiores
(mirada fija o de sorpresa)
Miopía Vista corta
Hipermetropía Visión borrosa de cerca y correcta de lejos
Conjuntivitis Inflamación de la conjuntiva bulbar
Dacriocistitis Inflamación del saco lagrimal
Iritis Inflamación del iris
Fotofobia Sensibilidad a la luz
Hematomas Resultado de una lesión (morado alrededor del área)
Midriasis Dilatación de la pupila
Miosis Contracción de la pupila
Anisocoria Desigualdad pupilar
Nistagmo Movimiento involuntario rápido del globo ocular en la mirada extrema lateral
Halitosis Mal olor bucal
Gingivitis Inflamación y enrojecimiento de la encía
Osteítis
deformante Enfermedad en el cual aumenta el grosor del hueso

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(Enfermedad de
Paget)

Terminología utilizada para la Exploración Física

Concepto Definición
Acromegalia Trastorno causado por el exceso de la hormona de crecimiento (cráneo
engrosado y agrandado, longitud de la mandíbula se incrementa, etc.)
Hipertiroidismo Excesiva actividad de la tiroides
Síndrome de Trastorno en el cual la secreción de hormonas suprarrenales está incrementada
Cushing
Campos visuales Área que un individuo puede ver cuando mira hacia al frente
Agudeza visual Grado de detalle que el ojo puede discernir una imagen
Presbicia Pérdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la pérdida de la habilidad
para ver objetos cercanos
Cataratas Opacidad del cristalino o de su cápsula que bloquea los rayos de luz
(se corrige con cirugía)
Glaucoma Interrupción en la circulación del líquido acuoso que causa incremento de la
presión intraocular
Ptosis Los párpados caídos
Ectropión La enversión del párpado hacia afuera
Entropión La enversión del párpado hacia adentro
Cóclea Estructura con forma de concha marina esencial para la transmisión del sonido
y la audición
Sordera Lesión del oído interno, el nervio auditivo o el centro auditivo del cerebro
neurosensorial
Sordera mixta Es una combinación de sordera neurosensorial
Cilios Vellos en la parte interna de las fosas nasales
Placa Es una película fina (invisible), que se adhiere a la superficie del esmalte de los
dientes (contiene bacterias, saliva, restos epiteliales)
Glositis Inflamación de la lengua
Neumotórax Acumulación de gas o de líquido en la cavidad pleural
Sonidos Cuando el aire pasa a través de vías aéreas estrechas o llenas de fluidos o
respiratorios mucosidades o cuando las pleuras están inflamadas
adventicios
Fóvea Grado en que la piel permanece marcada con una huella cuando se aprieta con
un dedo
Nevus Lunares
Línea Beau Línea blanca transversales que se observan en la uña
Anestesia Pérdida de la sensación
Hiperestesia Más sensación de lo normal
Hipoestesia Menos sensación de lo normal
Parestesia Sensación anormal del tipo escozor, dolor o una corriente eléctrica

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11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Manual de Diagnósticos de Enfermería

A continuación se presentan los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, que se utiliza

para organizar y agrupar los diagnósticos de enfermería.

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Describe la manera en que el paciente percibe y controla su salud y bienestar.
Este patrón comprende la percepción individual del estado de salud y su
importancia para las actividades actuales y la planificación futura. También, incluye
el control de riesgo para la salud del individuo y la conducta general de atención
sanitaria, como el uso de prácticas seguras y el cumplimiento de las actividades de
fomento de la salud mental y física, las prescripciones médicas o de enfermería y
las revisiones.

2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
Explica el tipo de consumo de alimentos y bebidas, en relación con las
necesidades metabólicas y los indicadores de patrón de los aportes locales de
nutrientes. Este modelo incluye los patrones del individuo de consumo de alimento
y bebida, especialmente, las comidas preferidas, y el consumo de nutrientes o
complementos vitamínicos. Describe los patrones de lactancia materna y
alimentación de lactantes. Comprende informe sobre lesiones cutáneas, la
capacidad de cicatrización, y mediciones de la temperatura corporal, la altura y el
peso. También incluye el aspecto general del bienestar, y el estado de la piel, el
cabello, las uñas, las membranas mucosas y los dientes.

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Describe los tipos de función excretora (fecal, urinaria y cutánea). Comprende la
regularidad de la función excretora percibida por la persona, el uso de rutinas o
laxantes para la eliminación fecal, y cualquier cambio o alteración en el horario,
modo de excreción, calidad o cantidad de eliminación. También, se incluyen
métodos para controlar la excreción.

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y diversión. Comprende las
actividades de la vida diaria que precisan un gasto de energía, como la higiene, la
preparación de la comida, las compras, el trabajo y el mantenimiento del hogar.
También, se incluyen el tipo, la cantidad y la calidad del ejercicio, especialmente
los deportes, que explican el patrón clásico del individuo. Este patrón comprende
también los métodos y las actividades de ocio que el paciente realiza en grupo o
de forma individual. Se hace hincapié en las actividades de gran importancia o
relevancia, y en sus limitaciones. También se incluyen los factores que interfieren

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con las actividades deseadas o esperadas para el individuo (como deficiencias y

compensaciones neuromusculares, disnea, angina o calambres de esfuerzo, y la
clasificación cardíaca/pulmonar, si es necesaria).

5. PATRÓN DE SUEÑO Y REPOSO

Describe los patrones de sueño, reposo y relajación. Comprende los patrones de
sueño y los períodos de reposo/relajación durante las 24 horas del día. Incluye la
percepción del grado de energía después del sueño, y de cualquier trastorno del
sueño. También incluye métodos de ayuda para dormir, como medicamentos o
rutinas nocturnas que utilice la persona.

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Describe el patrón sensorio perceptivo y cognitivo. Comprende la idoneidad de las
formas sensoriales, como la visión, la audición, el gusto, el tacto y el olfato, y la
comprensión o el uso actual de prótesis. Cuando sea adecuado, se incluyen
informes de la percepción del dolor y la manera en que se controla. También, se
incluyen habilidades funcionales cognitivas, como el lenguaje, la memoria, el juicio
y la toma de decisiones.

7. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Describe el patrón de Autoconcepto y las percepciones del estado de ánimo.
Comprende las actitudes del individuo sobre sí mismo, la percepción de
habilidades (cognitivas, afectivas o físicas), la imagen corporal, la identidad, la
sensación general de valía personal, y el patrón general emocional. Se incluyen la
postura y el movimiento corporal, el contacto ocular, la voz y el tipo del habla.

8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES
Describe el modelo de desempeño de roles y de relaciones. Incluye la percepción
individual sobre los principales roles y responsabilidad en la situación vital actual.
Se incluye información sobre la satisfacción o problemas familiares, laborales o en
relaciones sociales, y sobre las responsabilidades relacionadas con estos roles.

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Este patrón describe la satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón
reproductivo. Comprende la satisfacción percibida por el individuo o informa de los
trastornos en su sexualidad. También incluye la fase reproductiva de la mujer (pre-
menopáusica o pos-menopáusica).

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA DEL ESTRÉS

Describe el patrón general de afrontamiento y su eficacia, en términos de
tolerancia al estrés. Comprende la reserva o la capacidad del individuo para
resistir un desafío a la integridad personal, la manera de manejar el estrés, los

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sistemas de apoyo familiares u otros, y la habilidad subjetiva para controlar

situaciones estresantes.

11. PATRÓN DE VALORES-CREENCIAS

Describe los patrones de valores, objetivos o creencias (como las espirituales),
que guían la elección o las decisiones. Incluye los aspectos que el individuo
percibe como importantes en su vida, la calidad de vida y cualquier conflicto
subjetivo en valores, creencias o expectativas de tipo sanitario.

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