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6
5
4
3
2
1
10
Observaciones:
Nombre
del trabajador
EPP
Fecha:_______/_________/___________
Proyecto: ______________________________
Diligencie los casillas así: Uso: SI (√)/ NO(X) / N/A
Uso Casco de
Estado seguridad
Uso Gafas de
Estado Seguridad
Uso Monogafas:
____________
Estado
Uso Protec Facial:
____________
Estado
Uso Careta de
Soldar
Estado
Uso Auditivos:
____________
Estado
Uso Mascarilla:
____________
Estado
+ Respirador
____________
Estado: Bueno (B) / Malo (M) / No Aplica (N/A)
Estado
Uso Guantes:
____________
Estado
Uso Mangas:
Formato de Inspección de Elementos de Protección Personal
Estado ____________
Uso Pechera:
Estado ____________
Uso Impermeable:
____________
Estado
Uso Uniforme:
Estado ____________
Uso Botas:
Estado ____________
Uso Otro:
Estado ____________
Uso
Responsable Inspección (Nombre/ Firma):_______________________________________________
Otro:
Estado ____________
Lugar:_______________________________________
Firma del
Trabajador
CRITERIOS A EVALUAR
ELEMENTO DE PROTECCIÓN CONDICIÓN A EVALUAR
Casco: Sin perforaciones y fisuras, libre de pintura, sin decoloración ni evidencia de impacto
Casco de seguridad con Tafilete Tafilete: Sin averías, sin fisuras, sin señales de envejecimiento o deterioro.
Barbuquejo: Sin señales de envejecimiento o deterioro en reatas, sin deformación en sus partes plásticas
Gafas de Seguridad Sin rayones, sin roturas, partes móviles en buen funcionamiento
Monogafas Sin roturas, ni rayones que impidan visibilidad y con cintas de ajuste funcionales.
Monogafas Oxicorte Prefiltro limpio, sin roturas, sin rayones y con cintas de ajuste funcionales.
Careta facial (Esmerilar/ Guadañar) Limpia, sin roturas o fracturas, con el tafilete funcional.
Basculante: sin averías, ni deterioro en sus elementos. Sin daños mecánicos en sus partes móviles.
Careta facial adaptable a casco
Visor: Sin rayones, ni orificios
Careta protección Soldadura Eléctrica Prefiltro limpio y sin rayones, sin roturas y con tafilete funcional.
Protectores Auditivos Sin estado de deformación ni desgaste del tapón auditivo
Acople perfecto al casco y al usuario, libre de perforaciones, desgate y humedad.
Protectores Auditivos de Copas
Almohadilla: Sin deterioro o daño
MASCARA: Bandas elásticas funcionales, libre de sustancias y humedad. Válvula o cheque funcionando.
Respirador media máscara
CARTUCHOS: Libre de humedad o saturación.
VISOR: Sin rayones ni orificios
MASCARA: Bandas elásticas funcionales, libre de sustancias y humedad. Válvula o cheque funcionando, copa
Respirador Full face
nasal sin deformaciones
CARTUCHOS: Libre de humedad o saturación.
Guantes de Seguridad (Vaqueta, Carnaza, Hilo) Sin roturas, libres de sustancias y humedad.
Guantes Riesgo Eléctrico Sin roturas, sin desgaste y libres de humedad.
Guantes Riesgo Químico Sin roturas y sin desgaste, ni permeabilidad
Mangas de Cuero Sin roturas, desgastes, correas de ajuste funcionales.
Peto de Cuero Sin roturas, desgastes, correas de ajuste funcionales.
Peto Plástico Sin roturas, desgastes, correas de ajuste funcionales.
Impermeable Sin roturas, desgastes y limpio, sin permeabilidad
Uniforme (Camisa, Pantalón, Overol) Sin roturas, costuras en buen estado, libre de salpicaduras.
Bata de Laboratorio Limpia y con cintas funcionales.
Botas de Caucho con puntera Desgaste en suela, roturas.
Botas de Seguridad en Cuero Desgaste en suela, roturas, puntera deformada, costuras deterioradas.
Canilleras Sin roturas, desgastes, fracturas; correas de ajuste funcionales.
Polainas de cuero para soldador. Sin deterioro, ni salpicadura de soldaduras.
