A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
NÚMERO HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO Nº DE HOJA
CLINICA
SERVICIOS HOSPITALARIOS Y
SERVICIOS HOSPITALARIOS Y SOCIALES ANDINO
SOCIALES ANDINO 0600030704 173195
HOSPIANDINO
HOSPIANDINO
CONDICIÓN EDAD
APELLIDOS NOMBRES SEXO (M-F) EDAD
H D M A
CACERES MONCAYO MAURO ENRIQUE M 95 X
B. CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA
MEDICINA INTERNA EN EMERGENCIA
PCTE DE 95 AñOS DE EDAD
APP: NEGATIVO
APQX: NEGATIVO
APF: DESCONOCE
ALERGIAS: NEGATIVO
MOTIVO DE CONSULTA: DIFICULTAD RESPIRATORIA
ENFERMEDAD ACTUAL: PCTE ADULTO MAYOR SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, PCTE CON CUADRO CLINICO AGUDO DE +/- 72 HORAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR TAQUIPNEA Y DISNEA CLASE FUNCIONAL CLASE III, ADEMAS REFIERE QUE CURSO CON CUADRO DE DEPOSOCIONES DIARTERICAS HACE
+/- 5 DIAS, PARA LO CUAL RECIBUIO RTRATAMIENTO AMBUALTORIO CON BACTRIM, PCTE CON EVOLUCION TORPIDA QUE EL DIA DE HOY EN HORAS DE LA TARDE
ACUDE POR EMERGENCIA, PCTE INGREAS CON FRANCA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DADA POR TAQUIPNEA Y MALA MECANICA VENTILATORIA.
AL EXAMEN FISICO: TA: 110/80 FC: 102 XMIN FR:40 X MIN SATO2: 88% O2 POR MASCARILLA SIMPLE A 5 L X MIN
PCTE DESPIERTO,AFERBIL, SEMI HIDRATADO.
OJOS:CONJUNTIVAS PALIDAS.
BOCA:MUCOSAS ORALES SECAS
TORAX: [Link]:RITMICO. [Link] SOPLOS. PULMONES:MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. NO ESTERTORES.
ABDOMEN:SUAVE, DEPRESIBL,DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL DE FORMA DIFUSA. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
EXTREMIDADES:INFERIORES: DERECHO: +/+++.IZQUIERDO +++/+++.
EXAMENES:
30/05/2022:NEUTROFILIASIN [Link] RENAL:MDRD:35.18ML/MIN/[Link]: ELEVADO 9 N
ANTIGENO NEGATIVO
C. RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO
PCTE CON CUADRO CLINICO AGUDO DE FOCO PULMONAR, CON FRANCA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA PESEA SOPORTE DE O2SUPLEMENTARIO A
MEDIANO FLUJO,PCTE CON MALAMECANICA RESPìRATORIA, CON RX DE TORAX QUE FILIA DERRAME PLEURALBILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO;SE
COMENTA A CUIDADORA Y A FAMILIAR (SOBRINA)VIA TELEFONICAELMALESTADO DELPCTE,CON ALTO RIESGO DE MORBI -MORTALIDAD.
D. DIAGNOSTICO CIE PRE DEF PRE=PRESUNTIVO DEF=DEFINITIVO CIE PRE DEF
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO
1 NEUMONIA ORGANISMO NO ESPECIFICADO J18 X 2 ESPECIFICADA J449 X
3 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA I500 X 4 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, NO ESPECIFICADA N179 X
OTROS TRASTORNOS DE LOS LIQUIDOS, DE LOS
5 ELECTROLITOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDO E87 X 6 DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE J90 X
7 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J960 X 8
E. PLAN DE DIAGNOSTICO PROPUESTO
SNS-MSP / HCU-form-007/2021 INTERCONSULTA - INFORME(1)
F. PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y
EDUCACIONAL
a:ingreso a medicina interna
d:los citados
c:critico
a:negativo
v:control de signos vitales
a: semifowler
n:
cuidados de enfermeria
controlingesta y excreta
curva termica
bajar tº por medios fisicos
medidas antiescaras
protocolo anticaidas
familiar permanente
o2 para sato2 >= 95%
d: nada por via oral
i:dextrosa 5%/cloruro de sodio 0.9% 1000 cc pasar iv a 40 cc/h
m:
ceftriaxona 2g iv stat y cada 12 horas (0)
amikacina 500 mg iv stat y qd (1/5)
metamizol 1g iv si tº >= 38.3 º c
omeprazol 40 mg iv qd
enoxaparina 40mg sc qd
hidrocortisona 500mg iv stat y luego 100mg iv cada 8 horas
nebulizaciones:1ccbromuro de ipratropio +2 cc cloruro de sodio 0.9% stat y cada 8 horas
e:
l:
c:
fisioterapia respiratoria
o:
CODIGO
G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA NOMBRES APELLIDOS
2022-05-30 [Link] NANCY PAOLA BUENAñO ZAMBRANO
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO
0604086819
SNS-MSP / HCU-form-007/2021 INTERCONSULTA - INFORME(2)
