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Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica Materno Infantil San Luis. Se autoriza una consulta de primera vez con un especialista en neurología pediátrica para Valeria Acevedo Hernández, afiliada a Salud Total EPS. La autorización fue emitida el 18 de mayo de 2023 por YeseniaLP en representación de la EPS.

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Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica Materno Infantil San Luis. Se autoriza una consulta de primera vez con un especialista en neurología pediátrica para Valeria Acevedo Hernández, afiliada a Salud Total EPS. La autorización fue emitida el 18 de mayo de 2023 por YeseniaLP en representación de la EPS.

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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 18 May 2023 16:32 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1098800951
Nombre : VALERIA ACEVEDO HERNANDEZ Fecha Nacimiento : 12 Oct 2015
Plan:
Dirección : CR 15 B PEATONAL 13A 72 Telefono :0
Departamento : SANTANDER Municipio : Giron
Telefono Celular : 3214216326 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS Nit : 890208758 Código : 8409
Dirección : CL 48 25 56 Telefono : 6430026
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 17 May 2024
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05182023167922
Origen Servicio : Enfermedad Catastrófica No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902750100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA PEDIATRICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeseniaLP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
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