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Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e

CAPÍTULO 82: Lepra

SINONIMIA
Enfermedad de Hansen*, hanseniasis.

*El médico noruego Gerhard Henrick Armauer Hansen (1841–1912), descubrió en 1873 que el Mycobacterium leprae era el agente causante de la lepra,
posteriormente nombrada Enfermedad de Hansen, en honor al científico.

DEFINICIÓN
Es una enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa, crónica, poco transmisible, que se manifiesta esencialmente en la piel y los nervios periféricos,
pero puede ser sistémica. Hay pérdida de la sensibilidad, y puede acompañarse de fenómenos agudos y secuelas discapacitantes. Es causada por
Mycobacterium leprae y M. lepromatosis.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Afecta a todos los tipos y colores de piel. Predomina en varones; casi siempre se inicia durante la niñez o la adolescencia, pero suele diagnosticarse en
la adultez. Constituye un problema de salud pública prioritario en países subdesarrollados; es la principal causa de neuropatía después de la diabetes.
Se ha observado una mayor frecuencia en relación con la pobreza, la promiscuidad, la falta de servicios sanitarios y la desnutrición. La lepra es propia
de países tropicales, pero el clima no influye en su difusión.

De un total de 122 países que en 1985 reunían 5.4 millones de casos en el mundo, 98 habían cumplido hacia el año 2000 la meta establecida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de “eliminación de la lepra como problema de salud pública”, definido esto como la reducción de la
prevalencia global de la enfermedad a menos de un caso por 10 000 personas, lo que constituye una reducción de 86%. En el año 2000 se registraron 1
641 091 casos para tratamiento y 678 758 casos nuevos; la prevalencia mundial fue de 1.25 por 10 000. Según las cifras oficiales procedentes de 115
países, la prevalencia registrada de la lepra a finales de 2012 era de 189 018 casos, y ese mismo año se notificaron alrededor de 232 casos nuevos. La
lepra todavía se considera un problema de salud en 11 países donde se registra el 92% de los casos nuevos; existen focos de alta endemicidad en
India, Brasil, Indonesia, Nepal, Nigeria, Etiopía, Bangladesh, Myanmar, República Democrática del Congo, República Unida de Tanzania y Sri Lanka. En
Europa casi ha desaparecido, si bien hay pequeños focos en España, Portugal y Rusia. En la región de las Américas, la OMS reportó en 2012 al menos
36 178 casos en 20 países, en particular Brasil, Venezuela, Paraguay, Colombia, Argentina, Cuba, México, Estados Unidos, República Dominicana y
Ecuador.

En México, en 1994 se registraron 6 404 casos y una tasa de 0.71 por 10 000 habitantes, con lo cual se cumplió la meta establecida por la OMS.

Respecto a la distribución de casos en México, en el periodo 2008 a 2012 se reportaron 464 casos, en este quinquenio no se han reportado casos en los
estados de Puebla, Tabasco y Tlaxcala. De estos estados, los que presentan una mayor incidencia por cada 100 000 habitantes, son Nayarit (3.18),
Colima (1.46), Sinaloa (1.28), Campeche (0.86), Guerrero (0.74), Michoacán (0.64), Sonora (0.39), Tamaulipas (0.34), Jalisco (0.27) y Yucatán (0.15).

En México, la enfermedad se observa con una relación hombre–mujer de 1.7:1 (con una ligera variación en la Península de Yucatán de 1.56:1) y con un
predominio de edad entre 45 a 65 años en promedio. Las reacciones agudas se observan en 20% y predominan en varones (6:1); la reacción de tipo II
(véase más adelante) aparece en personas más jóvenes que las que presentan el tipo I, y se desencadena sobre todo por fármacos.

ETIOPATOGENIA
El agente causal es el bacilo de Hansen o M. leprae, micobacteria intracelular no cultivable perteneciente a la clase Actinomycetales, orden
Mycobacteriales,
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2023­9­1 Mycobacteriaceae, género Mycobacterium; es un bacilo grampositivo, acidorresistente, de 1 a 8 μm de largo por 0.3 a 0.5 μm
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de ancho, rectilíneo o curvo y por M. lepromatosis, de reciente descripción molecular. Se presenta en agrupamientos unidos por una sustanciaPage 1 / 33
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llamada glea, que miden de 100 a 200 μm y se denominan globias (fig. 82–1); se encuentran en macrófagos, donde la digestión de los fosfolípidos
bacilares da lugar a una enfermedad metabólica expresada en estos histiocitos vacuolados. Hasta 2008, se consideró a Mycobacterium leprae el único
agente causal; sin embargo, en ese año, fue reconocido Mycobacterium lepromatosis, mediante el análisis de la subunidad 16S de rRNA, en muestras
(véase más adelante) aparece en personas más jóvenes que las que presentan el tipo I, y se desencadena sobre todo por fármacos.

ETIOPATOGENIA Access Provided by:

El agente causal es el bacilo de Hansen o M. leprae, micobacteria intracelular no cultivable perteneciente a la clase Actinomycetales, orden
Mycobacteriales, familia Mycobacteriaceae, género Mycobacterium; es un bacilo grampositivo, acidorresistente, de 1 a 8 μm de largo por 0.3 a 0.5 μm
de ancho, rectilíneo o curvo y por M. lepromatosis, de reciente descripción molecular. Se presenta en agrupamientos unidos por una sustancia
llamada glea, que miden de 100 a 200 μm y se denominan globias (fig. 82–1); se encuentran en macrófagos, donde la digestión de los fosfolípidos
bacilares da lugar a una enfermedad metabólica expresada en estos histiocitos vacuolados. Hasta 2008, se consideró a Mycobacterium leprae el único
agente causal; sin embargo, en ese año, fue reconocido Mycobacterium lepromatosis, mediante el análisis de la subunidad 16S de rRNA, en muestras
de tejido hepático obtenido de la autopsia de dos individuos de origen mexicano fallecidos por complicaciones de LLD. En ellos se encontró una
divergencia genética de 2.1% respecto a M. leprae, por lo que este microorganismo pudiera constituir una nueva especie. Sin embargo, existen
diferencias moleculares evidenciadas en otros estudios que revelan que aunque ambas micobacterias comparten alrededor de 93% de sus genes
codificantes de proteínas, sólo 82% de sus seudogenes es idéntico, lo cual, desde un aspecto funcional, lleva a concluir que M. lepromatosis ha sufrido
la pérdida de varias enzimas requeridas para la síntesis de aminoácidos, en comparación con M. Leprae. Esto sugiere una divergencia evolutiva de 13.9
millones de años, con una evolución genómica “reductiva” en M. leprae, pero con una mayor capacidad angioinvasora, que es capaz de codificar
adhesinas. Dicha especie parece estar muy extendida en México, puede ser identificada en varias formas de lepra, e incluso puede generar infección
dual.

Figura 82–1.

Mycobacterium leprae: bacilos aislados y en globias (Ziehl­Neelsen, 100×).

Puede sobrevivir en la almohadilla plantar del ratón (Shepard, 1960); la infección se disemina si se somete al animal a timectomía o radiación, pero no
reproduce el espectro de la enfermedad; las inoculaciones sólo se consiguen en el armadillo de nueve bandas Dasypus novemcinctus (Kircheimer y
Storrs, 1971), susceptible quizá por ser poiquilotermo, homocigoto y con vida media de 5 a 15 años; es un modelo ideal, pero vive con dificultad en
cautiverio. También se ha encontrado en el mono mangabey, el chimpancé, el macaco. En años recientes, en Inglaterra, Escocia e Irlanda también ha
sido reportada la presencia de M. lepromatosis en ardillas rojas (Sciurus vulgaris) mediante histopatología genómica y serología, previo
reconocimiento de lesiones sugestivas de lepra en estos animales, mientras que en especímenes aparentemente sanos de la isla Brownsea (Reino
Unido) se ha hallado M. leprae, por lo que ahora se consideran reservorios.

Existe la posibilidad de otro origen de la bacteria, ya que muchas veces no aparece el caso antecedente y se ha encontrado en armadillos salvajes. Las
principales vías de entrada son la piel y la mucosa nasal.

La lepra es una enfermedad multifactorial y su trasmisión depende del estado inmunitario del paciente, de la dosis infectante y la virulencia del
microorganismo, así como de la frecuencia y duración de la exposición. El tiempo de incubación no está bien precisado; puede variar de seis meses a
cinco años, aunque se han observado lactantes afectados, y existe controversia en cuanto a la existencia de lepra neonatal. Las principales vías de
diseminación son la respiratoria, por la secreción nasal de pacientes multibacilíferos y, en ocasiones, la piel. La frecuencia de transmisión es 5 a 8
veces mayor en la familia que fuera de ella; 29% de quienes comparten el mismo lecho adquiere la enfermedad en el hogar, pero sólo se observa lepra
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conyugal
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El riesgo varía con la infectividad del paciente y la susceptibilidad del contacto. Se ha encontrado relación del HLADr3 con lepra tuberculoide, y de HLA­
DQ1 o HLA­MT1 con lepra lepromatosa. Se ha señalado que M. leprae coloniza células de Schwann al unirse a la laminina­2 y a su receptor α­
La lepra es una enfermedad multifactorial y su trasmisión depende del estado inmunitario del paciente, de la dosis infectante y la virulencia del
microorganismo, así como de la frecuencia y duración de la exposición. El tiempo de incubación no está bien precisado; puede variar de seis meses a
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cinco años, aunque se han observado lactantes afectados, y existe controversia en cuanto a la existencia de lepra neonatal. Las principales vías de
diseminación son la respiratoria, por la secreción nasal de pacientes multibacilíferos y, en ocasiones, la piel. La frecuencia de transmisión es 5 a 8
veces mayor en la familia que fuera de ella; 29% de quienes comparten el mismo lecho adquiere la enfermedad en el hogar, pero sólo se observa lepra
conyugal en 6% de los casos.

El riesgo varía con la infectividad del paciente y la susceptibilidad del contacto. Se ha encontrado relación del HLADr3 con lepra tuberculoide, y de HLA­
DQ1 o HLA­MT1 con lepra lepromatosa. Se ha señalado que M. leprae coloniza células de Schwann al unirse a la laminina­2 y a su receptor α­
distroglucano, y que el ligando bacteriano es un glucolípido fenólico (PGL­1); éste es un constituyente inmunogénico específico para especie. En
cuanto a la herencia, no se acepta la transmisión congénita; aunque hay un gen de predisposición localizado en el cromosoma 6 (6q25).

Se ha reconocido la importancia de la expresión de moléculas de la superfamilia del factor de necrosis tumoral (TNFSF, por sus siglas en inglés), las
cuales son primordiales para la coestimulación de distintas líneas celulares inmunes y para mediar la apoptosis de células afectadas. Además, se han
identificado alteraciones en el locus TFNSF15 que genera susceptibilidad para contraer la enfermedad en individuos chinos, y en el locus TNFSF8 en
sujetos de Brasil y Vietnam (estos dos últimos grupos tienen predisposición a desarrollar reacción de reversa). El genoma de M. leprae consta de 1 605
genes como proteínas codificadas y 1 334 seudogenes. El origen molecular es controvertido, pero ha permitido identificar cuatro tipos: el 1 se
relaciona con la emigración asiática; el 2 —la cepa más antigua—, proviene de África; el 3 está vinculado con el colonialismo español en América; y el 4,
con el tráfico de esclavos.

La respuesta innata parece ser decisiva en el curso de la enfermedad. Inicialmente, M. leprae es reconocido por numerosos receptores inmunitarios,
como los receptores Toll tipos 1 y 2 (TLR por sus siglas en inglés), que se encuentran en los macrófagos de la piel y que al activarse inician una
destrucción bacilar mediada por células. Estos receptores se expresan de manera más activa en casos tuberculoides que en lepromatosos. En casos
tuberculoides, los TLR­2 se expresan de forma muy intensa en las células de Schwann, lo cual también contribuye a un mayor daño neural, que
provoca una degeneración walleriana consecutiva a la compresión e infiltración del nervio, por el proceso inflamatorio directamente relacionado con
la produccion de INF­γ y, posteriormente, con los mecanismos reparadores. En los casos lepromatosos el daño es más insidioso y depende del ataque
del bacilo a las vainas de mielina y de la degeneración axonal. Cuando ocurre desmielinización, la vaina de mielina se degenera y es objeto de
fagocitosis por macrófagos; la célula de Schwann sobrevive y se enrolla alrededor del axón.

Por otro lado, citosinas como IL­5 e IL­10 se producen en proporciones diferentes dependiendo de si el caso se inclina más hacia el polo T o L. En casos
tuberculoides, se expresan cantidades elevadas de IL­5 que inducen, en los macrófagos, actividades antimicrobianas dependientes de vitamina D. En
los casos que se aproximan al polo lepromatoso aumentan las cantidades de IL­10, las cuales, a pesar de estimular la fagocitosis de micobacterias,
también inducen la fagocitosis de lipoproteínas de baja densidad oxidadas, que bloquean la activación de los mecanismos microbicidas dependientes
de vitamina D y que, histológicamente, se manifiestan con la imagen de “histiocitos espumosos”.

El bacilo es capaz de generar moléculas que interfieren en la proliferación de linfocitos T y favorecen la expresión de proteínas de muerte celular
programada (PD­1 por sus siglas en inglés), y de sus ligandos (PD L­1). Además, genera una proteína conocida como CTLA­4 o proteína citotóxica
asociada a linfocitos T­4, que genera anergia celular específica para células T y lleva a una enfermedad diseminada y crónica.

En la reacción tipo II, o reacción leprosa, se ha observado un depósito de inmunocomplejos que se agregan principalmente alrededor de los vasos
sanguíneos y desencadenan una reacción de hipersensibilidad tipo III, con abundantes cantidades de inmunoglobulinas y bajas cantidades de
fracciones de complemento, así como expresión aumentada de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF­BB, por sus siglas en inglés) y que
es promotor de angiogénesis. Asimismo, hay expresión de IL­6, 8 y 10, al tiempo que se expresan IL­4 e IL­5, los cuales promueven la activación y la
quimiotaxis de neutrófilos y producción de anticuerpos con la subsecuente infiltración tisular por linfocitos CD­4 y neutrófilos. Las reacciones más
graves, como el fenómeno de Lucio, están asociadas a la sobreproducción de TNF e INF­γ.

Se ha observado por medio de estudios de inmunotipificación que en la reacción tipo I o reacción de reversa hay un influjo de células T CD4+ (Th1) con
altos niveles de INF­γ, sintasa de óxido nítrico, TNF­α y CXCl­10 (quimiocinas motif). Así mismo, se observa que está mediada por una reacción de
hipersensibilidad tipo IV, y se aprecia la activación de vías antimicrobianas dependientes de vitamina D, que promueven la síntesis de interleucinas 1,
2, 6, 8 y 12. Además, se ha observado que la expresión de moléculas de la superfamilia del factor de necrosis tumoral (TNFSF), aumenta la producción
de citocinas de tipo Th1, estimulando tanto la respuesta innata como la adaptativa contra los bacilos. Por último, la activación de TLR­2 por antígenos
de M. leprae da lugar a la muerte de células de Schwann, lo que podría explicar el daño neural. Se ha descrito reacción de reversa después de
discontinuar terapia con inhibidores de TNF­α y ante trasplantes de células madre.

La infección por VIH/sida no ha incrementado la frecuencia de la lepra, ni parece modificar su expresión. El síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune (SIRI), que consiste en un cuadro similar al de la reacción tipo I (reversa), ocurre semanas o meses después del inicio del tratamiento
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linfocitos CD4+ se restituye luego de una disminución a menos de 50 células/mm3.
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CLASIFICACIÓN
Se basa en dos tipos polares fundamentales (VI Congreso Internacional de Lepra, Madrid, 1953): lepromatoso (L) y tuberculoide (T), y en dos grupos de
de M. leprae da lugar a la muerte de células de Schwann, lo que podría explicar el daño neural. Se ha descrito reacción de reversa después de
discontinuar terapia con inhibidores de TNF­α y ante trasplantes de células madre.

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La infección por VIH/sida no ha incrementado la frecuencia de la lepra, ni parece modificar su expresión. El síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune (SIRI), que consiste en un cuadro similar al de la reacción tipo I (reversa), ocurre semanas o meses después del inicio del tratamiento
antirretroviral, cuando el recuento de linfocitos CD4+ se restituye luego de una disminución a menos de 50 células/mm3.

CLASIFICACIÓN
Se basa en dos tipos polares fundamentales (VI Congreso Internacional de Lepra, Madrid, 1953): lepromatoso (L) y tuberculoide (T), y en dos grupos de
casos inestables: indeterminados y dimorfos. Un caso polar nunca se transforma en el otro; los grupos evolucionan hacia la polaridad y con mayor
frecuencia hacia el tipo lepromatoso. Esta clasificación se basa en criterios clínicos, inmunológicos, histopatológicos y bacteriológicos (esquema 82–
1).

Esquema 82–1.

Clasificación de la lepra.

Esta clasificación no se ha modificado en los congresos internacionales recientes, pero Ridley y Jopling (entre 1962 y 1966), propusieron un esquema
espectral en cinco grupos basado en aspectos inmunitarios: lepromatoso, tuberculoide y tres limítrofes (borderline): BL, BB y BT, según se acerquen al
polo L o T o sean interpolares verdaderos; en trabajos subsiguientes han agregado dos subgrupos: tuberculoide y lepromatoso subpolares. Desde esa
perspectiva, consideran a los indeterminados el principio de la lepra, pero no los incluyen dentro del espectro; por otra parte, es importante señalar
que dichos autores no indican la existencia de casos L (difusos primitivos) y T (infantiles) que no pasan por la etapa I.

Algunas clasificaciones incluyen un tipo neurítico puro cuando no se observan lesiones cutáneas.

En la lepra, los fenómenos agudos se conocen como reacción de tipo I (de reversa y de degradación) y reacción de tipo II (leprosa), las cuales se
presentan en casos interpolares o lepromatosos, respectivamente.

DATOS INMUNOLÓGICOS
En la lepra lepromatosa ocurre una dicotomía inmunitaria por el deterioro de la inmunidad celular específica ante M. Leprae, y de la inmunidad
humoral normal; en la tuberculoide, la inmunidad celular es normal o está exacerbada; en los casos dimorfos es parcial y cambiante. La respuesta
inmune que actúa mediante citocinas Th1 se asocia a los casos T, mientras que en los casos L, predomina una respuesta Th2. Esta reacción Th1
involucra IFN­+γ, IL­2, IL­15 y FNT­α, que activan vigorosas respuestas celulares contra las micobacterias y son capaces de formar granulomas, además
de que los macrófagos son altamente estimulados. El tipo celular predominante en esta respuesta son los linfocitos T CD4+, y se manifiesta por
positividad a la leprominorreacción (reacción de Mitsuda). Por otro lado, el perfil Th2 incluye interleucinas como IL­4 e IL­10, con mayor activación de
células regulatorias, (T­reg), que estimulan la producción de anticuerpos no efectivos con formación de complejos inmunes que fallan en su propósito
de limitar el crecimiento y reproducción de los bacilos. Aquí, las células predominantes son linfocitos T CD8+.

Otra familia de células que juega un papel importante en la respuesta inmune contra los bacilos son las células Th17, que fungen como regulatorias.
En los casos T, las células Th17 producen IL­17 A, IL­17 F, IL­21 e IL­22, llevando a la inflamación tisular, reclutamiento de neutrófilos, activación de
macrófagos y aumento de la producción de células efectoras Th1. Por el contrario, en los casos L, se observa una elevada expresión de células Th17
reguladoras (T­reg), productoras de factor de crecimiento transformante B (TGF­B, por sus siglas en inglés) que suprime la acción efectora de las
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células
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Las citocinas, como el TNF, intervienen en la formación de granulomas, así como en las reacciones de tipos I y II. En la primera las cifras de citocinas
disminuyen luego del tratamiento; y en la segunda, aumentan ante la remisión clínica.
de limitar el crecimiento y reproducción de los bacilos. Aquí, las células predominantes son linfocitos T CD8+.

Otra familia de células que juega un papel importante en la respuesta inmune contra los bacilos son las células Th17, que fungen como regulatorias.
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En los casos T, las células Th17 producen IL­17 A, IL­17 F, IL­21 e IL­22, llevando a la inflamación tisular, reclutamiento de neutrófilos, activación de
macrófagos y aumento de la producción de células efectoras Th1. Por el contrario, en los casos L, se observa una elevada expresión de células Th17
reguladoras (T­reg), productoras de factor de crecimiento transformante B (TGF­B, por sus siglas en inglés) que suprime la acción efectora de las
células T.

Las citocinas, como el TNF, intervienen en la formación de granulomas, así como en las reacciones de tipos I y II. En la primera las cifras de citocinas
disminuyen luego del tratamiento; y en la segunda, aumentan ante la remisión clínica.

CUADRO CLÍNICO
Es tan variable que puede orientar hacia diversas enfermedades; se presentan distintos grados de alteraciones neurológicas.

Lepra lepromatosa (LL). En México constituye 60% de los casos. Es el tipo progresivo, estable, sistémico e infectante. El estudio bacteriológico
muestra bacilos. La reacción de Mitsuda resulta negativa y en la biopsia se presentan células vacuoladas de Virchow. Se divide en dos formas clínicas:
nodular y difusa.

Lepra lepromatosa nodular (LLN). Se caracteriza por la aparición de nódulos, que pueden ir precedidos de lesiones circunscritas, como manchas
eritematosas o hipocrómicas, lesiones foliculares o infiltraciones localizadas (fig. 82–2). Se observan en partes del cuerpo descubiertas o frías;
predominan en las regiones supraciliar e interciliar, mejillas, nariz, pabellones auriculares, tronco, nalgas y extremidades; respetan la piel cabelluda y
los pliegues cutáneos. El tamaño, la forma y el color de los nódulos, así como la pérdida de la sensibilidad, son muy variables. En casos avanzados los
nódulos se ulceran y aparece la facies leonina (fig. 82–3).

Figura 82–2.

Lepra lepromatosa nodular: elementos circunscritos.

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nódulos se ulceran y aparece la facies leonina (fig. 82–3).

Figura 82–2.

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Lepra lepromatosa nodular: elementos circunscritos.

Figura 82–3.

Lepra lepromatosa nodular.

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Figura 82–3.

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Lepra lepromatosa nodular.

La variedad histioide se manifiesta por nódulos prominentes y brillantes en piel aparentemente no afectada, en la cara y en partes salientes;
sobreviene en casos antiguos o que muestran resistencia a dapsona; la localización de la infección puede deberse a mejoría de la inmunidad celular.

Lepra lepromatosa difusa (LLD). En México representa 10 a 15% de los casos; predomina en el estado de Sinaloa, pero también se la observa en
Colima, Michoacán, Morelos y sur del Distrito Federal. También se ha identificado en otros países.

En 1851, Lucio y Alvarado la describieron magistralmente como lepra manchada o lazarina, y en 1938 Latapí revisó esa descripción, por lo que hoy es
conocida como lepra de Lucio y Latapí.

Se caracteriza por infiltración difusa generalizada que en la cara da aspecto de mixedema o cara de luna, por la piel lisa, brillante y turgente (fase
suculenta) (figs. 82–4 a 82–6). Con el tiempo, o por el tratamiento, la piel se atrofia y adopta un aspecto seco, plegado y escamoso (fase atrófica).
Ambos aspectos evolutivos son muy notorios en los pabellones auriculares (fig. 82–5). En las mejillas y parte anterior del tórax se observan
telangiectasias y quistes de milium; y en las extremidades, livedo reticularis.

Figura 82–4.

A y B . Lepra lepromatosa difusa: alopecia de las cejas y pestañas.

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Ambos aspectos evolutivos son muy notorios en los pabellones auriculares (fig. 82–5). En las mejillas y parte anterior del tórax se observan
telangiectasias y quistes de milium; y en las extremidades, livedo reticularis.

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Figura 82–4.

A y B . Lepra lepromatosa difusa: alopecia de las cejas y pestañas.

Figura 82–5.

Lepra lepromatosa difusa avanzada: madarosis, nariz en silla de montar y piel en fase atrófica.

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Figura 82–5.

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Lepra lepromatosa difusa avanzada: madarosis, nariz en silla de montar y piel en fase atrófica.

Figura 82–6.

Células de Virchow: estudio histopatológico (HE, 40×).

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Figura 82–6.

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Células de Virchow: estudio histopatológico (HE, 40×).

Esta variedad de lepra lepromatosa se inicia con “adormecimiento” y anhidrosis de manos y pies, así como pérdida lenta y progresiva de cejas,
pestañas y vello corporal.

La lepra difusa puede ser primaria (pura y primitiva) o secundaria (cuando empieza como caso indeterminado); en la primera hay afección neural
simultánea y múltiple, por lo que las alteraciones neurológicas son poco manifiestas; en la segunda son muy notorias (Acedo).

82a Manifestaciones no cutáneas de la lepra lepromatosa

Anexos. Pueden observarse diferentes grados de alopecia de cejas, pestañas y vello corporal. En las cejas empieza de afuera hacia adentro y es
más intensa en casos difusos.

Mucosas. Hay rinitis crónica, con epistaxis frecuente y perforación del tabique cartilaginoso que produce deformación nasal en silla de montar o
catalejo. Afecta poco la laringe y las cuerdas vocales.

Ojos. Puede haber conjuntivitis; engrosamiento de los nerviecillos corneales; nódulos en los párpados, la conjuntiva y la córnea, así como iritis e
iridociclitis. En casos difusos es rara la afección ocular; las escleróticas están limpias y son azuladas: “ojos brillantes y melancólicos” u “ojos de
niño” (Olivera­López).

Otros datos.
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IP órganos, salvo el sistema nervioso central; hay controversias respecto a la afección pulmonar. Las lesiones
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CAPÍTULO órganos casi nunca originan disfunción.
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Lepra tuberculoide (LT). Es el tipo regresivo, estable; afecta piel y nervios periféricos; no es transmisible, dado que no se encuentran bacilos; la
Esta variedad de lepra lepromatosa se inicia con “adormecimiento” y anhidrosis de manos y pies, así como pérdida lenta y progresiva de cejas,
pestañas y vello corporal.

La lepra difusa puede ser primaria (pura y primitiva) o secundaria (cuando empieza como caso indeterminado); en la primera hay afección neural
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simultánea y múltiple, por lo que las alteraciones neurológicas son poco manifiestas; en la segunda son muy notorias (Acedo).

82a Manifestaciones no cutáneas de la lepra lepromatosa

Anexos. Pueden observarse diferentes grados de alopecia de cejas, pestañas y vello corporal. En las cejas empieza de afuera hacia adentro y es
más intensa en casos difusos.

Mucosas. Hay rinitis crónica, con epistaxis frecuente y perforación del tabique cartilaginoso que produce deformación nasal en silla de montar o
catalejo. Afecta poco la laringe y las cuerdas vocales.

Ojos. Puede haber conjuntivitis; engrosamiento de los nerviecillos corneales; nódulos en los párpados, la conjuntiva y la córnea, así como iritis e
iridociclitis. En casos difusos es rara la afección ocular; las escleróticas están limpias y son azuladas: “ojos brillantes y melancólicos” u “ojos de
niño” (Olivera­López).

Otros datos. Puede afectar todos los órganos, salvo el sistema nervioso central; hay controversias respecto a la afección pulmonar. Las lesiones
en muchos órganos casi nunca originan disfunción.

Lepra tuberculoide (LT). Es el tipo regresivo, estable; afecta piel y nervios periféricos; no es transmisible, dado que no se encuentran bacilos; la
reacción de Mitsuda resulta positiva y en la biopsia se observa un granuloma tuberculoide, dato histopatológico del que toma su nombre (Jadassohn).
Estos casos predominan en mujeres y en personas de edades extremas; clásicamente se han aceptado dos formas clínicas: fija y reaccional.

Lepra tuberculoide fija. La lesión elemental es el nódulo, que puede ser único o múltiple; estos aparecen en cualquier parte del cuerpo y son de
tamaño y forma variables, duros, firmes e insensibles; se agrupan en placas infiltradas, escamosas, anulares, circulares u ovales, cuyo tamaño varía de
0.5 a 30 cm. La evolución es lenta, hay tendencia a la curación espontánea y dejan zonas atróficas (figs. 82–7 y 82–8); existen dos variedades: infantil y
el complejo cutáneo tuberculoide.

Figura 82–7.

A y B . Lepra tuberculoide: datos clínicos e histopatológicos (HE, 40×).

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Figura 82–8.

Lepra tuberculoide.

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Figura 82–8.

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Lepra tuberculoide.

La lepra tuberculoide infantil es la forma que se presenta en menores de cinco años e incluso en lactantes. A veces se manifiesta por un solo nódulo.

El complejo cutáneo tuberculoide es raro y genera nódulos anestésicos a lo largo de la trayectoria del nervio afectado.

En la lepra tuberculoide puede haber reactivación o una reacción tuberculoide, fenómeno local con infiltración, edema y eritema de las lesiones
preexistentes, que puede acompañarse de afección neurológica.

Los autores ingleses consideran la lepra tuberculoide reaccional dentro de la reacción inversa.

Casos indeterminados (I). Son el principio de la lepra, lo que se considera un grupo de espera, ya que evolucionarán hacia el tipo L o el T, aunque
el tratamiento puede interrumpir su evolución. En los casos incipientes, los síntomas pueden limitarse a una o varias manchas hipocrómicas, con
disestesia, anhidrosis y alopecia; se observan en las nalgas, cara anterior del cuello o cualquier otra parte del cuerpo (fig. 82–9). En algunos pacientes
la anhidrosis se reconoce con facilidad porque el polvo no se adhiere en estos sitios y la piel afectada se ve más limpia que la sana (“signo de la
mugre”, de Castañeda).

Figura 82–9.

A y B . Lepra, caso indeterminado.

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la anhidrosis se reconoce con facilidad porque el polvo no se adhiere en estos sitios y la piel afectada se ve más limpia que la sana (“signo de la
mugre”, de Castañeda).

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Figura 82–9.

A y B . Lepra, caso indeterminado.

Los cambios en el número, extensión o morfología de las manchas indican evolución hacia los polos o el paso por etapa dimorfa.

Casos dimorfos, interpolares o limítrofes (borderline) (B). Son casos agudos o subagudos que provienen de diagnósticos indeterminados.
Son inestables (BT, BB, BL); se consideran lepromatosos disfrazados, porque casi todos evolucionan al polo L (BL) (figs. 82–10 y 82–11). Se observan
placas infiltradas, nodoedematosas o eritematoescamosas, circulares o anulares, con bordes externos difusos o internos netos; dejan zonas de piel
normal y evolucionan dejando sectores de atrofia; las lesiones son abundantes, con tendencia a la simetría. La respuesta a la lepromina es variable
(fig. 82–12).

Figura 82–10.

Caso dimorfo en reacción de reversa (lepra tuberculoide reaccional).

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(fig. 82–12).

Figura 82–10.

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Caso dimorfo en reacción de reversa (lepra tuberculoide reaccional).

Figura 82–11.

A y B . Lepra, caso dimorfo.

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Figura 82–12.

Leprominorreacción: reacción de Mitsuda positiva.

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Figura 82–12.

Leprominorreacción: reacción de Mitsuda positiva.

En los BT las lesiones son hipopigmentadas, eritematosas o placas infiltradas de bordes irregulares y bien definidos; son alrededor de una docena y
presentan lesiones satélites.

En los BB hay muchas lesiones similares a BT y LL, que tienden a ser bilaterales y asimétricas.

En los BL predomina el aspecto LL, existen muchas lesiones que tienden a ser asimétricas. En todos los interpolares sobrevienen pérdida de la
sensibilidad y neuropatía; esta última tiende a ser simétrica en los BL.

Reacciones agudas ante lepra. Se clasifican en los tipos II y I.

Reacción leprosa (tipo II). La lepra lepromatosa es una enfermedad crónica que no causa síntomas generales, pero es posible que sobrevengan
estados agudos febriles, lo que se conoce como reacción leprosa. Esta reacción se manifiesta por síntomas generales, neurales, viscerales y cutáneos.
Ocurre en 60% de los enfermos, algunos la presentan una sola vez, otros presentan brotes constantes.

Los síntomas generales son: fiebre alta, cefalalgia, artralgias, anorexia y pérdida de peso, así como astenia y adinamia, a menudo muy intensas.
Pueden observarse tres síndromes dermatológicos: eritema nudoso, multiforme y necrosante.

El eritema nudoso es el más común (fig. 82–13), está constituido por nudosidades profundas y dolorosas que aparecen en tronco, extremidades y
cara, evolucionan en días o semanas, al desaparecer dejan descamación o zonas de hipodermitis. En países endémicos el eritema nudoso muy
diseminado y de repetición depende de la lepra hasta que se demuestre lo contrario.

Figura 82–13.

Reacción leprosa: tipo eritema nudoso.

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diseminado y de repetición depende de la lepra hasta que se demuestre lo contrario.

Figura 82–13.

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Reacción leprosa: tipo eritema nudoso.

El eritema multiforme (fig. 82–14) se caracteriza por manchas eritematosas, pápulas o ampollas que generan lesiones en diana, se localizan en el
tronco y las extremidades, evolucionan en 1 a 2 semanas y desaparecen sin dejar huella.

Figura 82–14.

Reacción leprosa: tipo eritema multiforme.

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tronco y las extremidades, evolucionan en 1 a 2 semanas y desaparecen sin dejar huella.

Figura 82–14.

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Reacción leprosa: tipo eritema multiforme.

El eritema necrosante o fenómeno de Lucio (fig. 82–15) fue descrito por Lucio originalmente como “brotes de manchas rojas y dolorosas”. Esta forma,
casi exclusiva de los casos difusos, se caracteriza por manchas de formas caprichosas, primero congestivas, de un color rojo vino, que se transforman
en ampollas o escaras que dejan ulceraciones y más tarde cicatrices (fig. 82–16). Estos accesos duran 3 a 4 semanas, antes del tratamiento sulfónico
causaban la muerte por lesiones en el tubo digestivo. Una forma rara de reacción es el eritema nudoso necrosante (fig. 82–17), que se manifiesta por
nudosidades grandes con desprendimiento epidérmico central que se transforman en escaras, originan una ulceración y después una cicatriz
(Harter). Los sajones denominan —de manera inadecuada— erithema nodosum leprosum a la reacción leprosa; y los sudamericanos, reacción leprosa
de tipo 3 al fenómeno de Lucio.

Figura 82–15.

Reacción leprosa: tipo fenómeno de Lucio (escara seca).

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de tipo 3 al fenómeno de Lucio.

Figura 82–15.

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Reacción leprosa: tipo fenómeno de Lucio (escara seca).

Figura 82–16.

Fenómeno de Lucio: zonas de necrosis y ulceración.

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Figura 82–16.

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Fenómeno de Lucio: zonas de necrosis y ulceración.

Figura 82–17.

Reacción leprosa: tipo eritema nudoso necrosante.

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Figura 82–17.

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Reacción leprosa: tipo eritema nudoso necrosante.

Reacción de reversa (tipo I). Formas agudas que se presentan en casos interpolares o subpolares; se originan en casos indeterminados, y aparecen
sobre todo por cambios hormonales, por ejemplo durante el puerperio, o por farmacoterapia, en especial antileprosa. Sobrevienen semanas o meses
después de la politerapia (40%) o al abandonar el tratamiento; se caracterizan por superposición o presencia de nuevas lesiones nodulares,
nodoedematosas o infiltradas, a veces con ulceración o necrosis (lepra lazarina de Wade y Pardo Castello); cuando evolucionan dejan cicatrices o
atrofia; se acompañan de edema distal, neuritis graves, síntomas generales y fiebre. La biopsia muestra infiltrado tuberculoide con edema, y puede
haber células de Virchow y bacilos. La reacción de Mitsuda (fig. 82–12) es de 2 a 3 mm, y es posible que haya leprominorreacción; en la baciloscopia se
encuentran escasos bacilos. Esta forma aguda o reacción de reversa expresa mejoría inmunitaria y parece corresponder a la antigua lepra
tuberculoide reaccional (Souza­Lima) (fig. 82–10). La forma de degradación o de empeoramiento inmunitario produce síntomas clínicos semejantes a
la reacción de reversa, con aumento de bacilos en los granulomas; en México no se observa en la práctica clínica.

Neuritis hanseniana. Cualquier caso de lepra puede afectar los nervios periféricos, en diferente grado según la clasificación. Por ello es incorrecto
hablar de “lepra nerviosa” y debe usarse la denominación “neuritis hanseniana”. La afección es intersticial y perineural. En los casos T, o en los
cercanos a este polo (dimorfos o indeterminados), se forman granulomas con caseificación que destruyen el nervio; en los L, los granulomas son
histiocíticos y la destrucción es más tardía, por ello pueden recuperarse con el tratamiento correcto. El tipo neurítico puro o lepra polineurítica
predomina en India, y afecta sobre todo las extremidades superiores. Hay una forma primaria sin signos cutáneos, y una forma secundaria con
escasas lesiones antiguas o cicatrices.

Los nervios se ensanchan y se tornan irregulares y dolorosos a la presión. Esto predomina en la rama auricular del plexo cervical superficial, y los
nervios cubital y ciático poplíteo externo. Aparecen trastornos sensoriales, motores y tróficos (figs. 82–18 y 82–19). Al principio se presenta
hipersensibilidad de duración variable, que a veces llega a ser un dolor manifiesto. Después disminuye la sensibilidad en las lesiones cutáneas o en las
regiones inervadas por el tronco afectado. En las extremidades superiores hay afección principalmente del lado cubital, por ello, el primer motivo de
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consulta suelen
CAPÍTULO ser las huellas de quemaduras en los dedos de la mano.
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Figura 82–18.
escasas lesiones antiguas o cicatrices.

Los nervios se ensanchan y se tornan irregulares y dolorosos a la presión. Esto predomina en la rama auricular del plexo cervical superficial, y los
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nervios cubital y ciático poplíteo externo. Aparecen trastornos sensoriales, motores y tróficos (figs. 82–18 y 82–19). Al principio se presenta
hipersensibilidad de duración variable, que a veces llega a ser un dolor manifiesto. Después disminuye la sensibilidad en las lesiones cutáneas o en las
regiones inervadas por el tronco afectado. En las extremidades superiores hay afección principalmente del lado cubital, por ello, el primer motivo de
consulta suelen ser las huellas de quemaduras en los dedos de la mano.

Figura 82–18.

Mal perforante plantar.

Figura 82–19.

A . Mano en garra y lesiones tróficas. B . Quemadura por trastorno de sensibilidad. C . Toma de baciloscopia. D . Bacilos ácido­alcohol resistentes
(100×).

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La palpación de los troncos nerviosos es indispensable en la exploración. Asimismo, en enfermedad avanzada habrá signos de complicaciones
secundarias a la neuropatía, como la atrofia, contracturas, ulceraciones, mutilaciones, acortamiento de los dedos (telescopado) e infecciones
secundarias. Las atrofias musculares son una parte importante del cuadro de la neuritis hanseniana; afectan principalmente las extremidades, y son
de predominio distal. En las manos originan deformidad y disfunción. Primero se aplanan las eminencias tenar e hipotenar; después se observa
semiflexión del meñique y el anular (“garra cubital” o “mano de predicador”) y por último flexión de todos los dedos (fig. 82–19). Todo se debe a
desequilibrio de tono entre músculos con diversos grados de afección. En los pies son menos visibles los cambios de forma por amiotrofias, pero
predomina la 2023­9­1
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equina.
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La sensibilidad de All Rights Reserved.
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al paciente que dé la respuesta categórica de “pica” o “toca”; sirve de
testigo la sensibilidad normal del pliegue del codo.
La palpación de los troncos nerviosos es indispensable en la exploración. Asimismo, en enfermedad avanzada habrá signos de complicaciones
secundarias a la neuropatía, como la atrofia, contracturas, ulceraciones, mutilaciones, acortamiento de los dedos (telescopado) e infecciones
secundarias. Las atrofias musculares son una parte importante del cuadro de la neuritis hanseniana; afectan principalmente las extremidades, y son
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de predominio distal. En las manos originan deformidad y disfunción. Primero se aplanan las eminencias tenar e hipotenar; después se observa
semiflexión del meñique y el anular (“garra cubital” o “mano de predicador”) y por último flexión de todos los dedos (fig. 82–19). Todo se debe a
desequilibrio de tono entre músculos con diversos grados de afección. En los pies son menos visibles los cambios de forma por amiotrofias, pero
predomina la marcha anormal o equina.

La sensibilidad ha de explorarse con la punta de una aguja hipodérmica; se pide al paciente que dé la respuesta categórica de “pica” o “toca”; sirve de
testigo la sensibilidad normal del pliegue del codo.

La interpretación de otros síntomas, llamados tróficos, ha suscitado gran controversia. En las manos intervienen varios factores, como quemaduras y
pequeños traumatismos repetidos, con infecciones agregadas. El mal perforante plantar se observa a menudo como complicación o secuela de
neuritis; se ha afirmado que es de naturaleza trófica (fig. 82–18). Intervienen en su aparición la anestesia de la piel plantar, la formación de un callo
indoloro debido a la marcha, y la ulceración posterior con infecciones agregadas. Las lesiones osteoarticulares son muy frecuentes y suscitan
mutilaciones; pueden ser específicas o inespecíficas, o depender de lesiones neurovasculares o infecciosas.

MANIFESTACIONES INICIALES DE LA LEPRA

Los primeros signos visibles pueden ser cutáneos, neurológicos o mucosos.

La manifestación más frecuente en la piel es la mancha hipocrómica disestésica. Los signos neurológicos leves iniciales pueden ser amiotrofia leve del
orbicular de los párpados, que produce asimetría de las aberturas palpebrales, o bien separación entre el meñique y los demás dedos por amiotrofia
de músculos interóseos y lumbricales (signo neurológico de la lepra infantil, de Wayson). El adelgazamiento y la isquemia del meñique también
constituyen un signo inicial; tales manifestaciones pueden preceder meses o años a las demás.

Más tardías son la pérdida de cejas, pestañas y vello corporal; las manchas eritematosas; los nódulos pequeños; la infiltración propia de los casos
difusos y las manifestaciones de la reacción leprosa.

COMPLICACIONES
Oculares, neurológicas, motoras o tróficas. En los casos avanzados hay amiloidosis visceral. Las manifestaciones del síndrome inflamatorio de
reconstitución inmune (SIRI) en pacientes con sida que toman terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART o TARA) son muy parecidos a la
reacción tipo 1.

DATOS DE LABORATORIO
La baciloscopia resulta positiva en casos L y B (multibacilares), y negativa en los T e I (paucibacilares y abacilares). La muestra debe obtenerse de la
mucosa nasal, lóbulo de la oreja o de lesiones cutáneas, en especial de nudillos, codos o rodillas; si es posible, se efectuará punción ganglionar. Con
tinción de Ziehl­Neelsen, los bacilos se observan de color rojo sobre fondo azul (fig. 82–1). La cantidad de bacilos se mide por el índice bacteriológico
(IB); si son escasos se asigna una cruz (+), y cuando son abundantes, seis cruces (++++++). La OMS la interpreta de manera más sencilla de 0 a 3 cruces,
y añade la letra C si hay globias. El porcentaje de bacilos íntegros o viables se mide por el índice morfológico (IM), que se tabula de 0 a 20, 20 a 50, 50 a
75 y 75 a 100%. Por ejemplo, un caso bacilífero activo tiene IB de 6+ e IM de 75 a 100%.

Intradermorreacción con lepromina integral. Es un antígeno obtenido de lepromas humanos o de armadillo, que contiene 10 × 106 y 4 × 107 bacilos
por mililitro. Resulta positiva en casos T, negativa en L, y en B e I depende de la evolución posterior. Si la lectura se hace en 24 a 48 h se llama reacción
de Fernández; demuestra sensibilidad, pero es impráctica; se atribuye a reacción cruzada con otras micobacterias. La lectura a los 21 días es la
reacción de Mitsuda que indica resistencia (fig. 82–12). Esta prueba no diagnostica lepra; más bien sirve para clasificar los casos y establecer el
pronóstico.

Prueba de la histamina. Se utiliza en casos indeterminados para resaltar los trastornos vasomotores. Se coloca una gota de histamina en la mancha y
otra en piel sana, y se pincha en ambos puntos con una aguja; en piel sana se observa de inmediato la triple respuesta de Lewis (eritema inicial,
eritema reflejo y roncha); como en la lepra está suprimido el reflejo axonal, la respuesta es incompleta, sin eritema reflejo.

Pruebas serológicas para sífilis (VDRL y FTA). Pueden resultar positivas en casos L. En la reacción leprosa la sedimentación eritrocítica está muy
acelerada (50 a 100 mm), y a veces se observa anemia y leucocitosis.

Pruebas inmunohistoquímicas. Facilitan la detección de inflamación (neuropéptidos) y bacilos en los nervios. La afección endoneural puede
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confirmarse
CAPÍTULO 82:conLepra,
anticuerpos contra proteína S­100. Page 25 / 33
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Pruebas serológicas. Se usan transformación de linfocitos, pruebas de absorción de anticuerpos fluorescentes para lepra (fluorescent leprosy
antibody absorption [FLAABS]), antígeno específico de Mycobacterium leprae, sondas específicas de DNA y reacción en cadena de polimerasa (PCR), y
otra en piel sana, y se pincha en ambos puntos con una aguja; en piel sana se observa de inmediato la triple respuesta de Lewis (eritema inicial,
eritema reflejo y roncha); como en la lepra está suprimido el reflejo axonal, la respuesta es incompleta, sin eritema reflejo.

Pruebas serológicas para sífilis (VDRL y FTA). Pueden resultar positivas en casos L. En la reacción leprosa la sedimentación eritrocítica está muy
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acelerada (50 a 100 mm), y a veces se observa anemia y leucocitosis.

Pruebas inmunohistoquímicas. Facilitan la detección de inflamación (neuropéptidos) y bacilos en los nervios. La afección endoneural puede
confirmarse con anticuerpos contra proteína S­100.

Pruebas serológicas. Se usan transformación de linfocitos, pruebas de absorción de anticuerpos fluorescentes para lepra (fluorescent leprosy
antibody absorption [FLAABS]), antígeno específico de Mycobacterium leprae, sondas específicas de DNA y reacción en cadena de polimerasa (PCR), y
citocinas como TNF­α e IL­1β (que se encuentran altas en las reacciones I y II). La estimación de anticuerpos contra los análogos sintéticos de
glucolípido fenólico de M. leprae (PGL­1) mide un antígeno específico que se correlaciona con el IB (más alto ante LL y reacción de reversa) y es útil
para vigilar la quimioterapia; una prueba con resultados positivos confirma lepra, pero una que resulta negativa no la excluye.

Microscopia electrónica. Cuando se presenta neuropatía importante puede realizarse biopsia del nervio safeno externo, que muestra
desmielinización ante casos LL; el grupo del autor ha encontrado degeneración axonal de fibras mielinizadas y amielínicas con abundantes bacilos en
macrófagos y células de Schwann, y neoformación de vasos endoneurales con células endoteliales inmaduras; en casos T el daño es más intenso, con
fibrosis intersticial notoria y ausencia de bacilos; en casos dimorfos hay depósitos masivos de colágeno en el endoneuro, con bacilos abundantes.

En los últimos años, se ha analizado la utilidad de un nuevo biomarcador conocido como Pentraxina­3, identificado por medio de ensayo de
inmunosorbencia ligado a enzimas, a partir de suero de pacientes con lepra. En este se observa una relación directamente proporcional entre las
cifras de la molécula y la cantidad presente de bacilos en un enfermo determinado, lo cual fue comprobado mediante PCR, inmunohistoquímica e
inmunofluorescencia. Tales resultados indican que en un futuro este biomarcador podría emplearse como herramienta de pronóstico y seguimiento.

Los nuevos métodos para facilitar el diagnóstico temprano son caros, complicados y de difícil aplicación.

DATOS HISTOPATOLÓGICOS
La biopsia de piel es de los estudios más útiles: en los casos L hay infiltrados con células de Virchow (fig. 82–6) llenas de bacilos, que se demuestran
con tinción para BAAR (Fite­Faraco o Ziehl­Neelsen modificado), con una banda subepidérmica de tejido conjuntivo (Unna); en la forma histioide se
pueden observar histiocitos alargados que forman remolinos, y falta de anexos.

En los casos T se presenta un granuloma tuberculoide con células epitelioides, células gigantes de tipo Langhans, y muchos linfocitos (fig. 82–7); el
infiltrado perineural es intenso, y puede haber destrucción de nerviecillos. En los casos I se presentan infiltrados inespecíficos de linfocitos e
histiocitos que rodean vasos y anexos; es excepcional que se observen bacilos; los nerviecillos pueden estar engrosados. En los casos B es posible
encontrar una imagen L o T. En los BT el granuloma está compuesto de células epitelioides, abundantes linfocitos y pocas células gigantes. En los BB
se observan células epitelioides, con pocos linfocitos y células gigantes; puede haber bacilos. En los BL, el granuloma es difuso, se localiza en la dermis
media y profunda; hay banda de Unna, linfocitos e histiocitos con bacilos. Por ello la interpretación se basará en los datos clínicos e inmunitarios.

En la reacción leprosa (tipo II) se observan paniculitis septal, con polimorfonucleares y vasculitis. Es más profunda en el eritema nudoso, y más
superficial, pero más intensa en el eritema polimorfo y el fenómeno de Lucio; en este último se llega a observar necrosis de la epidermis, vasculitis
leucocitoclástica, e incluso oclusión vascular por proliferación endotelial, trombosis, necrosis fibrinoide de vasos dérmicos con presencia de bacilos
en células endoteliales (fig. 82–20); por inmunofluorescencia se observan depósitos de complejos inmunes IgM, C3 C1q en tejidos; se ha considerado
un epifenómeno del síndrome de anticuerpos antifosfolípido.

Figura 82–20.

Vasculitis en reacción leprosa (Fite­Faraco, 20×).

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un epifenómeno del síndrome de anticuerpos antifosfolípido.

Figura 82–20.

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Vasculitis en reacción leprosa (Fite­Faraco, 20×).

En la reacción de reversa (tipo I) hay un granuloma tuberculoide con edema intercelular e intracelular, y una zona subepidérmica de tejido de colágeno
al parecer normal; puede haber escasos bacilos. La neuritis puede ser intensa, con granulomas y necrosis e incluso destrucción neural permanente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lepra lepromatosa nodular: neurofibromatosis (fig. 54–1), xantomas (fig. 122–2), leishmaniasis anérgica (fig. 90–4), enfermedades crónicas, dermatitis
solar (fig. 18–1).

Lepra lepromatosa difusa: mixedema, alopecia universal (fig. 134–4), otras alopecias (fig. 51–15), síndrome o enfermedad de Cushing. Casos
tuberculoides y dimorfos: tiñas (fig. 94–9), psoriasis (fig. 48–1), pitiriasis rosada (fig. 45–2), granuloma anular (fig. 163–1), eritema anular centrífugo
(fig. 162–1), lupus vulgar (fig. 83–6), lupus discoide (figs. 31–1 y 31–2), linfomas cutáneos (figs. 157–1 y 157–2). Casos indeterminados: pitiriasis alba y
dermatitis solar hipocromiante (figs. 24–1 a 24–3), pitiriasis versicolor (fig. 95–1), nevos hipocrómicos (fig. 21–6), hipocromías residuales. Reacción
leprosa: salmonelosis, paludismo, lupus eritematoso sistémico (fig. 32–1), vasculitis (fig. 168–3), otras enfermedades febriles, eritema pernio (fig. 32–
7). Neuritis hanseniana: neuritis diabética, posalcohólica o por fármacos, neuritis hipertrófica intersticial, amiloidosis neural primaria, meralgia
parestésica.

TRATAMIENTO
La atención debe ser natural y ambulatoria, tiene por objeto la curación, romper la cadena de transmisión y prevenir la resistencia y las deformidades.
No se confinará al individuo en leproserías ni en cuartos de aislamiento en los hospitales, si hay reacción leprosa se puede hospitalizar al paciente
como a cualquier
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(véase cap. 169) (Faget, 1941), rifampicina (Rees y Leiker, 1970) y
clofazimina (Browne, 1962). Con esta última la piel se reseca y adopta pigmentación negra­grisácea, que desaparece al suspender la administración
(fig. 82–21 y 82–22). Los efectos adversos posibles de la dapsona (véase cap. 169) son metahemoglobinemia, anemia hemolítica y el síndrome de
parestésica.

TRATAMIENTO
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La atención debe ser natural y ambulatoria, tiene por objeto la curación, romper la cadena de transmisión y prevenir la resistencia y las deformidades.
No se confinará al individuo en leproserías ni en cuartos de aislamiento en los hospitales, si hay reacción leprosa se puede hospitalizar al paciente
como a cualquier enfermo.

El mejor tratamiento es el combinado: dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS) (véase cap. 169) (Faget, 1941), rifampicina (Rees y Leiker, 1970) y
clofazimina (Browne, 1962). Con esta última la piel se reseca y adopta pigmentación negra­grisácea, que desaparece al suspender la administración
(fig. 82–21 y 82–22). Los efectos adversos posibles de la dapsona (véase cap. 169) son metahemoglobinemia, anemia hemolítica y el síndrome de
hipersensibilidad; son más frecuentes ante una deficiencia en sangre de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa. La rifampicina puede ser hepatotóxica y
disminuir el efecto de anticonceptivos y corticosteroides.

Figura 82–21.

Lepra lepromatosa nodular.

Figura 82–22.

A y B . Pigmentación por clofazimina.

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Para casos multibacilares (LL, BB, BL), en los pacientes mayores de 15 años de edad se indican los tres medicamentos de la poliquimioterapia:
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Para casos multibacilares (LL, BB, BL), en los pacientes mayores de 15 años de edad se indican los tres medicamentos de la poliquimioterapia:
rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg y dapsona 100 mg tomados en presencia de personal de salud (véase cap. 169), quienes deben supervisar la
toma del medicamento cada 28 días. Para toma en su domicilio, el paciente recibe 100 mg de sulfona y 50 mg de clofazimina como dosis diaria por 27
días. Dicho esquema se repetirá en un periodo de 12 a 18 meses. En los enfermos en que está contraindicada la rifampicina el tratamiento puede ser
con clofazimina y dapsona (véase cap. 169) a las dosis antes indicadas. Al niño de 10 a 15 años de edad se le indican: rifampicina 450 mg, clofazimina
150 mg y dapsona 50 mg como dosis supervisada cada 28 días (véase cap. 169). Para toma en su domicilio, 50 mg de clofazimina cada tercer día; y 50
mg de dapsona como dosis diaria por 27 días (véase cap. 169). Este esquema se repetirá 12 veces en un periodo no mayor a 18 meses. Para niños
menores de 10 años la dosis se ajusta de acuerdo con el peso corporal, rifampicina 25 a 30 mg/kg (dosis mensual, no más de 600 mg); clofazimina 1
mg/kg/día (50 mg 2/semana) y dapsona 1 a 2 mg/kg diariamente (véase cap. 169). En opinión de algunos autores, los enfermos lepromatosos
requieren tratamiento por tiempo indefinido, porque no está bien determinado el momento en que debe suspenderse.

En los pacientes mayores de 15 años paucibacilar (PB) se indican: rifampicina 600 mg y dapsona 100 mg administradas como dosis supervisadas cada
28 días (véase cap. 169). Para toma en su domicilio, 100 mg de dapsona (véase cap. 169) como dosis diaria por 27 días. Este esquema se repite seis
veces en un periodo no mayor a nueve meses. En niños de 10 a 15 años: rifampicina 450 mg y sulfona 50 mg como dosis supervisada cada 28 días. En su
domicilio, 50 mg de sulfona como dosis diaria por 27 días; dicho esquema debe repetirse por seis veces en un periodo menor a nueve meses. Las dosis
en menores de 10 años, de acuerdo al peso corporal: rifampicina 25 a 30 mg/kg (dosis mensual, no más de 600 mg) y dapsona 1 a 2 mg/kg diarios
(véase cap. 169).

En algunos casos de lepra tuberculoide no se requiere tratamiento, como ocurre con los tuberculoides infantiles. Si hay neuritis importantes, se
recomienda agregar dosis bajas de prednisona durante un periodo breve.

La OMS ha recomendado la combinación de medicamentos (incluso cuando se presenta respuesta a la monoterapia), debido al incremento de la
sulfonorresistencia. Esta última es primaria o secundaria, y se manifiesta por la presencia de lesiones activas y aumento del IM e IB; se calcula que es
de 1 a 5% en el mundo, y que la ha favorecido la terapéutica con dosis bajas e irregulares.

En casos de reacción leprosa lo más adecuado es la talidomida (Sheskin, 1965), 200 mg/día (véase cap. 169), con disminución progresiva según la
respuesta; dado el peligro de teratogenicidad, es indispensable que las mujeres en la edad fértil usen un anticonceptivo inyectable durante el
tratamiento. La talidomida es difícil de obtener en algunos países (véase cap. 169), pero está disponible en México y Brasil; los efectos adversos más
frecuentes son: somnolencia, edema maleolar, aumento de peso y neuritis.

En las reacciones leprosas leves y moderadas también pueden administrarse: colchicina, 1 mg dos veces al día (véase cap. 169), y luego 1 mg como
dosis de sostén; clofazimina, 300 mg/día; cloroquina, 200 mg/día; levamizol, 150 mg dos días a la semana; griseofulvina 500 mg a 1 g al día, o
pentoxifilina, 400 mg 2 a 3 veces al día. En ocasiones lo más importante es detectar algún foco infeccioso fundamental, y dar tratamiento específico.
Los glucocorticoides están formalmente contraindicados (véase cap. 169), ya que incluso pueden llevar a la muerte, aunque llegan a utilizarse en casos
desesperados, así como también la ciclosporina (véase cap. 169), metotrexato (véase cap. 169) y azatioprina (véase cap. 169); sin embargo, los
corticosteroides son indispensables en dosis altas (50 a 60 mg/día) ante una reacción de tipo I, con reducción progresiva ulterior. En casos graves de
RL se han usado plasmaféresis y terapia con agentes biológicos como inhibidores de TNF­alfa.

Entre los nuevos antileprosos se cuentan pefloxacina, ofloxacina, levofloxacina, minociclina y claritromicina. En pacientes con casos paucibacilares se
recomiendan 600 mg de rifampicina, 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina, en dosis mensual durante 3 a 6 meses, pero, aunque al autor le
parece cuestionable, administrar una sola dosis en caso de lesión única; en los multibacilares durante 12 o 24 meses, o bien, 600 mg de rifampicina y
400 mg de ofloxacina a diario durante 1 a 3 meses.

A menudo es indispensable el tratamiento quirúrgico, ortopédico u oftalmológico, o la fisioterapia.

El estudio de los contactos forma parte de la vigilancia epidemiológica. Los contactos se definen como: “las personas que conviven o han convivido
con un enfermo de lepra en los últimos cinco años antes de la fecha de inicio de la enfermedad y hasta la fecha del diagnóstico, sean o no familiares”,
son los individuos más expuestos al riesgo de adquirir la infección. La convivencia estrecha de un contacto, aunado a sus características genéticas,
tiene mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Es importante destacar a quienes han convivido con un caso multibacilar, puesto que éstos
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expulsan
CAPÍTULO al ambiente
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Entre las formas de lepra existen algunas en las que no se puede demostrar la presencia de bacilos; los convivientes de estos enfermos deben ser
vigilados de igual forma, ya que pueden haber estado en contacto con una fuente de infección común. Los contactos de lepra deben ser examinados
A menudo es indispensable el tratamiento quirúrgico, ortopédico u oftalmológico, o la fisioterapia.

El estudio de los contactos forma parte de la vigilancia epidemiológica. Los contactos se definen como: “las personas que conviven o han convivido
con un enfermo de lepra en los últimos cinco años antes de la fecha de inicio de la enfermedad y hasta la fecha del diagnóstico, sean o noAccess Provided by:
familiares”,
son los individuos más expuestos al riesgo de adquirir la infección. La convivencia estrecha de un contacto, aunado a sus características genéticas,
tiene mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Es importante destacar a quienes han convivido con un caso multibacilar, puesto que éstos
expulsan al ambiente gran cantidad de bacilos viables.

Entre las formas de lepra existen algunas en las que no se puede demostrar la presencia de bacilos; los convivientes de estos enfermos deben ser
vigilados de igual forma, ya que pueden haber estado en contacto con una fuente de infección común. Los contactos de lepra deben ser examinados
cada seis meses o por lo menos una vez al año durante un periodo de cinco años, a partir de la fecha del diagnóstico del caso. Este método permite
efectuar el diagnóstico temprano de un buen número de enfermos, aunque cabe mencionar que no deben descuidarse otras formas de detección,
como la consulta dermatológica y el examen a población abierta.

MEDIDAS PREVENTIVAS
El control de la lepra radica en la lucha contra la enfermedad. La mejor profilaxis consiste en lograr negativización de los casos bacilíferos mediante
tratamiento prolongado, con control adecuado, sin cambios de los hábitos de vida. En casi todos los países con endemia importante el control es por
campañas y programas oficiales, a menudo con auxilio de instituciones privadas, aunque en muchos este esfuerzo está casi abandonado en lo que
atañe a la acción oficial.

Los sistemas de control han evolucionado, primeramente, con la abolición de las leproserías (Bello Horizonte, 1958), y después con la atención
ambulatoria y la creación de centros fijos de atención y unidades móviles para buscar a los enfermos, sobre todo en el medio rural. Una medida que
debe recibir consideración —y que se ha usado bien en República Dominicana— es la idea mexicana acerca del control mediante la dermatoleprología;
por supuesto, el fundamento principal es la formación de estos especialistas (dermatoleprólogos).

Se dispone de una vacuna, pero no se ha confirmado su eficacia, por lo que este método aún es una posibilidad remota de prevención. Para
inmunoprofilaxis e inmunoterapia se han usado combinaciones de BCG y M. leprae muertos por calor, M. avium­intracellulare u otras micobacterias
desactivadas; las vacunas sintéticas se basan en antígenos específicos o subunidades antigénicas. La vacuna ideal debería incorporar ADN de varios
agentes infecciosos (M. leprae muerto y aislado de armadillos, Leishmania, M. tuberculosis) en una sola vacuna, por ejemplo, con la BCG.

ASPECTOS SOCIALES
La lepra es una enfermedad con enormes repercusiones sociales, porque es infectocontagiosa y crónica, y a menudo causa deformidades y
minusvalidez; es necesario conocer al individuo y su ambiente para dar un tratamiento adecuado. Grandes escollos en la atención al enfermo son la
reacción leprosa, la sulfonorresistencia y los prejuicios.

La enfermedad predomina en los estratos socioeconómicos y educativos bajos, en 75% de los casos se trata de débiles sociales. A esto se agrega la
ignorancia y la apatía, no sólo del enfermo y su familia respecto a la enfermedad, sino del personal médico, paramédico y el público general. La única
manera de luchar contra esa ignorancia es la educación acerca de la lepra en todos los niveles. De acuerdo con los datos actuales, en términos
epidemiológicos, no se puede hablar todavía de erradicación sino de eliminación de la lepra, que equivale a reducir la lepra a menos de 1 caso por 100
000 habitantes.

ESTRATEGIAS FUTURAS
De acuerdo con la OMS, la estrategia global para 2011 a 2015 es mantener la tendencia decreciente de la lepra en todos los países donde es endémica,
asegurar la detección oportuna y el tratamiento de nuevos casos, reducir el número de discapacidades grado 2, mejorar la calidad de los informes,
asegurarse de que se lleven a cabo evaluaciones completas de casos nuevos, seguir con la vigilancia periódica de los contactos, dar educación
sanitaria, e integrar la lepra a los servicios generales de salud.

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