CURSO SISTEMA DE GESTIÓN DE LA

SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

CURSO SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

Versión 9.0 17/feb/2023

T1.2
 Objetivo General

Al finalizar el curso los estudiantes estarán en la capacidad

de dominar los elementos básicos y estructura de un
Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS), de
conformidad con los requisitos prescritos en el RAD 110, el
documento OACI 9859 y el anexo 19 al Convenio sobre
Aviación Civil Internacional.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.3
 Objetivos específicos

• Dominar los fundamentos del Sistema de Gestión de

Seguridad Operacional (SMS).
• Dominar los conceptos asociados las Políticas y
Objetivos de Seguridad Operacional.
• Dominar los conceptos asociados a la Gestión del
Riesgo de Seguridad Operacional.
• Dominar los conceptos asociados al Aseguramiento
de la Seguridad Operacional.
• Dominar los conceptos asociados a la Promoción de la
Seguridad Operacional.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.4
 Estructura modular
Horas
No. Módulos
Lectivas Prácticas Total

Fundamentos de la Gestión de la Seguridad

1 8 2 10
Operacional

2 Políticas y Objetivos de Seguridad Operacional 5 1 6

3 Gestión del Riesgo de Seguridad Operacional 5 2 7

4 Aseguramiento de la Seguridad Operacional 4 1 5

5 Promoción de la Seguridad Operacional 3 1 4

Total: 25 7 32

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.5
 Bibliografía
Reglamento Aeronáutico Dominicano. RAD 110

Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional.

Anexo 19 OACI. Gestión de la Seguridad Operacional.

Manual de Gestión de la Seguridad Operacional. Doc.

9859 OACI.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.6
 Criterio de evaluación
Se evaluará el rendimiento de los participantes, en la
realización de ejercicios y pruebas de progreso. Finalizado
el curso se realizará una prueba de dominio que abarcará
el contenido total, permitiendo así medir el logro de los
objetivos planteados.

Desglose de Puntuación, de la siguiente manera:

Prueba de Dominio: 70%
Asistencia, ejercicios y pruebas de progreso: 30%

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.7
Funcionamiento del programa académico

Puntualidad Teléfonos
Participación

No fumar Formularios Ruta de Evacuación

Documentación

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.8
 MÓDULO 1

FUNDAMENTOS DE LA GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD OPERACIONAL

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.9
 Objetivo

Al completar este módulo, los estudiantes estarán en la

capacidad de dominar los fundamentos de la Gestión de
la Seguridad Operacional, de conformidad con la
reglamentación nacional e internacional aplicable.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.10
 Contenido
• Definiciones.
• El concepto de seguridad operacional y su evolución.
• Los seres humanos en el sistema.
• Modelo SHELL aplicado a la aviación.
• El concepto de causalidad de los accidentes.
• Errores y violaciones.
• La cultura en la seguridad operacional.
• El dilema gerencial.
• Sistema de gestión de seguridad operacional.
• Estrategias de gestión de la seguridad operacional
• Beneficios del SMS.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.11
Definiciones

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.12
 Definiciones

Datos de seguridad operacional. Conjunto definido de

hechos o valores de seguridad operacional recogidos de

diversas fuentes relacionadas con la aviación, y que se

utiliza para mantener o mejorar la seguridad operacional.

T1.13
 Definiciones
Nota.— Dichos datos de seguridad operacional se recogen
de actividades proactivas o reactivas relacionadas con la
seguridad operacional, entre ellas las siguientes:

a) investigaciones de accidentes o incidentes;

b) notificaciones de seguridad operacional;
c) notificaciones de mantenimiento de la aeronavegabilidad;
d) observación de la performance operacional;
e) inspecciones, auditorías, encuestas; o
f) estudios y revisiones de la seguridad operacional.

T1.14
 Definiciones
• Defensas. Medidas de mitigación específicas, controles
preventivos o medidas de recuperación aplicadas para
evitar que suceda un peligro o que aumente a una
consecuencia indeseada.
• Ejecutivo responsable. Persona única e identificable que
es responsable del rendimiento eficaz y eficiente del SMS
del proveedor de servicios.
• Errores. Acción u omisión, por parte de un miembro del
personal de operaciones, que da lugar a desviaciones de
las intenciones o expectativas de organización o de un
miembro del personal de operaciones.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.15
 Definiciones
• Gestión del cambio. Proceso formal para gestionar los
cambios dentro de una organización de forma sistemática, a
fin de conocer los cambios que puede tener un impacto en las
estrategias de mitigación de peligros y riesgos identificados
antes de implementar tales cambios.
• Indicador de rendimiento en materia de seguridad
operacional. Parámetro de seguridad basado en datos que se
utiliza para observar y evaluar el rendimiento en materia de
seguridad operacional.
• Información sobre seguridad operacional. Datos de seguridad
operacional, organizados o analizados en un contexto
determinado de modo que resulten útiles para fines de
gestión de la seguridad operacional.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.16
 Definiciones
• Meta de rendimiento en materia de seguridad
operacional. La meta proyectada o prevista del Estado o
proveedor de servicios para un indicador de rendimiento
en materia de seguridad operacional, en un período de
tiempo determinado, que coincide con los objetivos de
seguridad operacional.

• Mitigación de riesgos. Proceso de incorporación de

defensas, controles preventivos o medidas de
recuperación para reducir la gravedad o probabilidad de
la consecuencia proyectada de un peligro.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.17
 Definiciones
• Nivel aceptable del rendimiento en materia de seguridad
operacional (ALoSP). Nivel de rendimiento en materia de
seguridad operacional de la aviación civil en un Estado, como
se define en su programa estatal de seguridad operacional,
expresado en términos de objetivos e indicadores de
rendimiento en materia de seguridad operacional.

• Objetivo de seguridad operacional. Una declaración breve y

de alto nivel del logro de seguridad operacional o resultado
deseado que ha de conseguirse mediante el programa estatal
de seguridad operacional o el sistema de gestión de la
seguridad operacional del proveedor de servicios.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.18
 Definiciones

Nota.— Los objetivos de seguridad operacional se elaboran

a partir de los principales riesgos de seguridad operacional

de la organización y deberían tenerse en cuenta durante la

subsiguiente elaboración de indicadores y metas de

rendimiento en materia de seguridad operacional.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.19
 Definiciones
• Peligro. Condición u objeto que podría provocar un
incidente o accidente de aviación o contribuir al mismo.

• Programa estatal de seguridad operacional (SSP).

Conjunto integrado de reglamentos y actividades
destinado a mejorar la seguridad operacional.

• Rendimiento en materia de seguridad operacional.

Logro de un Estado o un proveedor de servicios en lo
que respecta a la seguridad operacional, de conformidad
con lo definido mediante sus metas e indicadores de
rendimiento en materia de seguridad operacional.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.20
 Definiciones

• Riesgo de seguridad operacional. La probabilidad y la

severidad previstas de las consecuencias o resultados
de un peligro.

• Seguridad operacional. Estado en el que los riesgos

asociados a las actividades de aviación relativas a la
operación de aeronaves, o que apoyan directamente
dicha operación, se reducen y controlan a un nivel
aceptable.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.21
 Definiciones
• Sistema. Una estructura organizada, con un propósito
definido, integrada por elementos y componentes
interrelacionados e interdependientes, así como políticas,
procedimientos y prácticas conexos creados para llevar a
cabo una actividad específica o resolver un problema.

• Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS).

Enfoque sistemático para la gestión de la seguridad
operacional que incluye las estructuras orgánicas, la
rendición de cuentas, las responsabilidades, las políticas y
los procedimientos necesarios.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.22
El Concepto de Seguridad Operacional y su
Evolución

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.23
El Concepto de seguridad operacional y su
evolución
Dentro del contexto de la aviación, la seguridad operacional
es “el estado en el que los riesgos asociados a las actividades
de aviación relativas a la operación de aeronaves, o que
apoyan directamente dicha operación, se reducen y
controlan a un nivel aceptable”.

La seguridad operacional de la aviación tiene carácter

dinámico. Continuamente surgen nuevos peligros y riesgos
de seguridad operacional que deben mitigarse.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.24
El Concepto de seguridad operacional y su
evolución

Siempre y cuando los riesgos de seguridad operacional se

mantengan en un nivel de control adecuado, un sistema tan
abierto y dinámico como la aviación podrá seguir
manteniéndose seguro.

Es importante señalar que el nivel aceptable del rendimiento

en materia de seguridad operacional está a menudo
definido e influenciado por las normas y la cultura, tanto
nacionales como internacionales.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.25
El Concepto de seguridad operacional y su
evolución

Aproximación tradicional – Prevención de accidentes

• Orientado hacia las consecuencias (causas).

• Actos inseguros por personal operativo.
• Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad.
• Se concentra en los problemas de seguridad en
cuestión.
• Cumplimiento de los reglamentos.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.26
El Concepto de seguridad operacional y su
evolución

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.27
El Concepto de seguridad operacional y su
evolución
El progreso en materia de seguridad operacional de la
aviación puede describirse mediante cuatro enfoques, que a
grandes rasgos corresponden a épocas de actividad.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.28
 El Concepto de seguridad operacional y su
evolución
URO
FUT
FACTORES TÉCNICOS

FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES
IDAD

TO
E
EGU
NS L
A
R
FACTORES
IEN ACION
REN
I M
D OPER SISTÉMICOS

1950’s 1970’s 1990’s 2000’s 2010’s

T1.29
El Concepto de seguridad operacional y su
evolución
La evolución constante y complicada de la seguridad
operacional ha llevado a los Estados y proveedores de
servicios a un punto en el que están prestando seria
consideración a las interacciones e interfaces entre los
componentes del sistema: las personas, los procesos y las
tecnologías.

Esto ha conducido a un mayor reconocimiento de la

función positiva que las personas desempeñen en el
sistema.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.30
 Ejercicio 1.1

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.31
Los Seres Humanos en el Sistema

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.32
 Los seres humanos en el sistema
La forma en que las personas piensan acerca de sus
responsabilidades con respecto a la seguridad operacional y
la forma en que interactúan mutuamente para realizar sus
tareas afectan considerablemente el rendimiento de la
organización en materia de seguridad operacional.

La gestión de la seguridad operacional debe abordar la

forma en que las personas contribuyen, tanto positiva como
negativamente, a la seguridad operacional de la
organización.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.33
 Los seres humanos en el sistema

El aspecto factores humanos se refiere a comprender las

formas en que las personas interactúan con el mundo, sus
capacidades y limitaciones, e influir en la actividad humana
para mejorar la forma en que las personas trabajan.

Como resultado, la consideración de los factores humanos

es parte integral de la gestión de la seguridad operacional,
necesaria para comprender, identificar y mitigar riesgos así
como para optimizar las contribuciones humanas a la
seguridad operacional de la organización.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.34
 Los seres humanos en el sistema

Las siguientes son maneras fundamentales en las que los

procesos de gestión de la seguridad operacional consideran
a los factores humanos:

• Compromiso de la administración superior para crear un

entorno laboral que optimice el desempeño humano y
aliente al personal a participar activamente y contribuir
en los procesos de gestión de la seguridad operacional de
la organización,

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.35
 Los seres humanos en el sistema
• Las responsabilidades del personal con respecto a la gestión de
la seguridad operacional se aclaran para asegurar una
comprensión y expectativas comunes,

• La organización proporciona al personal información que:

1. describe los comportamientos esperados con respecto a

los procesos y procedimientos institucionales,

2. describe las medidas que ha de adoptar la organización en

respuesta a los comportamientos individuales.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.36
 Los seres humanos en el sistema

• los niveles de recursos humanos se vigilan y ajustan para

asegurar que se cuenta con personal suficiente para
satisfacer las demandas operacionales;

• se establecen políticas, procesos y procedimientos para

fomentar las notificaciones de seguridad operacional;

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.37
 Los seres humanos en el sistema

Se analizan los datos de seguridad operacional y la

información sobre seguridad operacional para
permitir la consideración de los riesgos relacionados
con el variable desempeño humano y las limitaciones
humanas, con atención particular a los factores
institucionales y operacionales conexos.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.38
 Los seres humanos en el sistema

Se elaboran políticas, procesos y procedimientos

claros, concisos y viables, con miras a:

1. optimizar el desempeño humano;

2. prevenir errores involuntarios;

3. reducir las consecuencias no deseadas del variable

desempeño humano; la eficacia de esto se vigila
continuamente durante las operaciones normales;
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.39
 Los seres humanos en el sistema
• La observación continua de las operaciones normales
comprende la evaluación de si se aplican procesos y
procedimientos y, cuando estos no se siguen, se realizan
investigaciones para determinar la causa de ello;

• Las investigaciones de seguridad operacional comprenden

la evaluación de los factores humanos contribuyentes,
examinando no solamente comportamientos sino las
razones de los mismos (contexto), en el entendido de que
en la mayoría de los casos las personas tratan al máximo
de realizar su trabajo;

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.40
 Los seres humanos en el sistema
• El proceso de gestión de cambios incluye la consideración
de la evolución de tareas y funciones de los seres
humanos en el sistema;

• El personal se capacita para asegurar su competencia en

la ejecución de sus funciones, se examina la eficacia de la
instrucción y se adaptan los programas de instrucción
para satisfacer las necesidades cambiantes.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.41
 Los seres humanos en el sistema
La eficacia de la gestión de la seguridad operacional
depende en gran medida del grado de apoyo y del
compromiso de la administración superior en cuanto a la
creación de un entorno laboral que optimice el desempeño
humano y aliente al personal a participar activamente y
contribuir en los procesos de gestión de la seguridad
operacional de la organización.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.42
 Los seres humanos en el sistema
• Para abordar la forma en que la organización influye en el
desempeño humano debe existir un apoyo de alto nivel
para implementar una gestión eficaz de la seguridad
operacional.

• Esto comprende el compromiso de la administración para

crear un entorno laboral correcto y una cultura de
seguridad operacional correcta que tenga en cuenta los
factores Humanos.

• Esto también influirá en las actitudes y comportamientos

de todas las personas en la organización.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.43
Modelo SHELL Aplicado a la Aviación

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.44
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
• El modelo SHELL es bien conocido y resulta útil para ilustrar
el impacto y la interacción de los diferentes componentes del
sistema con respecto a los seres humanos y hace hincapié en
la necesidad de considerar a los factores humanos como
parte integral de la gestión de riesgo de seguridad
operacional.

• Es un modelo conceptual de explicación de la realidad.

Donde el ser humano es el núcleo central, reconociendo sus
debilidades y como estas inciden directamente en su
desempeño laboral.

• Fue Desarrollado por Elwyn Edward en 1972 y modificado

posteriormente por Frank Hawkins en 1975. T1.45
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
Consiste en establecer barreras que contengan los errores de
la tripulación de vuelo, controladores, despachadores de
aeronaves, personal de mantenimiento, mecánicos, etc.

Intenta discriminar con más riqueza y precisión, las variables

del juego, estudiar los problemas, buscar soluciones y
proponer medidas preventivas.

T1.46
Modelo SHELL aplicado a la aviación

T1.47
 Modelo SHELL aplicado a la aviación

Elemento humano. En el centro del modelo SHELL se

encuentran las personas en la primera línea de operaciones.

No obstante, de todas las dimensiones del modelo, esta es la

menos predecible y más susceptible a los efectos de
influencias internas (hambre, fatiga, motivación, etc.) y
externas (temperatura, iluminación, ruido, etc.).

Aunque las personas son increíblemente adaptables, están

sujetas a importantes variaciones del rendimiento.

T1.48
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
Los seres humanos no están estandarizados al mismo grado
que el soporte físico, así que los bordes de este bloque no
son simples ni rectos.

Los efectos de las irregularidades en las interfaces entre los

diversos bloques SHELL y el bloque central Elemento
humano se deben entender para evitar tensiones que
puedan comprometer el desempeño humano.

Los bordes irregulares de los módulos representan el

acoplamiento imperfecto de cada módulo.

T1.49
Modelo SHELL aplicado a la aviación
• L – Liveware, element humano.
Género, Edad, Limitaciones
Sensoriales, Antropometría

Física Psicológica

Fisiológica Psicosocial

T1.50
Modelo SHELL aplicado a la aviación
H: Hardware

Herramientas y
Equipamiento,
Maquinarias, Aeronaves,
Diseño de cabina

T1.51
 Modelo SHELL aplicado a la aviación

Interfaz elemento humano-soporte físico (L-H).

La interfaz L-H hace referencia a la relación entre la persona

y los atributos físicos del equipo, máquinas e instalaciones.

Esto considera los aspectos ergonómicos de la operación del

equipo por el personal, la forma en que se presenta la
información de seguridad operacional y la forma en que se
indican y operan los conmutadores y las palancas para que
su funcionamiento resulte lógico e intuitivo.

T1.52
 Modelo SHELL Aplicado a la Aviación
H: Hardware
Herramientas y
Equipamiento, Maquinarias,
Aeronaves, Diseño de cabina
S: Software
Políticas,
procedimientos
, reglas,
reglamentos

T1.53
 Humano-Maquina
Visualización

Estado del
equipo interno
ina
n a qu Información
u i a percibida
a q o -M
M a n
Controles u m o
e H an
s m
rfa u
nte H Procesamiento de
I información y toma de
decisiones
Respuestas motoras
para la activación del
control

T1.54
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
Interfaz elemento humano – soporte lógico (L-S).

Abarca al ser humano y los aspectos no físicos del sistema,

tales como; procedimientos, presentación general de
manuales, listas de verificación, simbologías, programas de
computadoras.

A menudo difíciles de observar y, en consecuencia, son más

difíciles de resolver.

Incluye temas tales como la experiencia reciente, precisión,

formato y presentación, vocabulario, claridad y simbología.
La interfaz L-S considera los procesos y procedimientos y la
facilidad de comprenderlos y aplicarlos.
T1.55
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
H: Hardware
Herramientas y
Equipamiento, Maquinarias,
Aeronaves, Diseño de cabina
S: Software
Políticas,
procedimientos,
reglas,
reglamentos

L: Liveware
Individual

T1.56
 Modelo SHELL Aplicado a la Aviación
Interfaz elemento humano – humano (L-L).

Se refiere a la Interacción entre la persona que se encuentra

en el centro del modelo y el resto de su equipo de trabajo,
como otros ingenieros de mantenimiento, supervisores,
planificadores, gerentes, etc.

T1.57
 Modelo SHELL aplicado a la aviación

Algunas de estas interacciones corresponden al interior de

la organización (colegas, supervisores, administradores),
muchas otras se dan entre individuos de diferentes
organizaciones con diferentes funciones (controladores de
tránsito aéreo con pilotos, pilotos con mecánicos, etc.).

También dentro del alcance de esta interfaz están las

relaciones entre personal y administración así como la
cultura institucional general.

T1.58
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
En la Interfaz elemento humano se considera la importancia
de la comunicación y las habilidades interpersonales, así
como la dinámica de grupo, para determinar la actuación
humana.

T1.59
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
Factores que afectan el desempeño personal y del equipo

Factores psicológicos

Factores Médicos

Stress

Factores organizacionales y sociales

Comunicación

Conocimientos y habilidades de trabajo (autolectura)

Error Humano

T1.60
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
H: Hardware
Herramientas y
Equipamiento, Maquinarias,
Aeronaves, Diseño de cabina
S: Software
Políticas, E: Environment
procedimientos,
reglas, Físico,
reglamentos Organizacional

T1.61
 Modelo SHELL aplicado a la aviación
Interfaz elemento humano – entorno (L-E).

Esta interfaz involucra la relación entre las personas y el

entorno físico. Esto comprende aspectos como la temperatura,
la luz ambiental, el ruido, las vibraciones, la calidad del aire y
por la alteración de los ritmos biológicos (disritmia circadiana).

En principio se preparaba el ser humano para afrontar el

ambiente, más tarde la tendencia fue invertir este
procedimiento adaptando el ambiente a las necesidades
humanas.

T1.62
Modelo SHELL aplicado a la aviación

E - Environment

Organizacional
Físico

T1.63
Ejercicio 1.2

T1.64
El Concepto de Causalidad de los Accidentes

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.65
Concepto de causalidad de los accidentes
El modelo de “queso suizo” (o modelo de Reason),
desarrollado por el profesor James Reason y bien conocido en
la industria de la aviación, ilustra que los accidentes entrañan
penetraciones sucesivas de múltiples defensas del sistema.

Estas penetraciones o brechas pueden generarse por muchos

factores como fallas de los equipos o errores operacionales.

El modelo de queso suizo sostiene que los sistemas complejos,

como los de la aviación, están muy bien protegidos con capas
de defensas (conocidas también como “barreras”). Las fallas de
un solo punto rara vez traen consecuencias.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.66
Concepto de causalidad de los accidentes
Las brechas en las defensas de seguridad pueden ser una
consecuencia atrasada de las decisiones tomadas en los niveles
más altos de la organización, las que pueden permanecer
latentes hasta que sus efectos o potencial de daño se activen
por determinadas condiciones operacionales (conocidas como
condiciones latentes).

Bajo dichas circunstancias, las fallas humanas (o “fallas activas”),

a nivel operacional actúan para violar las capas finales de la
defensa de seguridad.

El modelo de Reason propone que todos los accidentes incluyen

una combinación de fallas activas y condiciones latentes.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.67
 Concepto de causalidad de los accidentes

Lugar de
Organización trabajode Gente Defensas
Reglamentos
Decisiones Condiciones Errores y Entrenamiento
Tecnología
gerenciales y trabajo violaciones
procesos

ORGANIZACIÓN
organizacionales

Trayectoria de las condiciones latentes

Recursoso para
Acciones protegerse
inacciones de los
de la gente riesgos
(pilotos, que las
controladores,
Actividades
Factores sobre
que las cualesdirectamente
influencian
Condiciones presentes cualquier organización
en el sistema la antes mantiene
eficiencia ungente
de la grado
del accidente que
organizaciones
mecánicos, personal que realizan actividades
de aeródromo, productivas
etc.) que tienen un efecto
razonable
en los de control
selugares directo
de trabajo
evidencian por de la aviación.
factores desencadenantes.
generan
adverso y deben controlar.
inmediato.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.68
Errores y Violaciones

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.69
 Errores y violaciones
La diferencia fundamental entre errores operacionales y
violaciones reside en la intención. Mientras que el error no es
intencional, una violación es un acto deliberado.

Las personas que cometen errores operacionales están

tratando de hacer lo correcto, pero por las diversas razones
analizadas anteriormente no logran sus objetivos.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.70
 Errores y violaciones
Error Humano.

El error humano es, sin darse cuenta, hacer algo diferente de

lo que debería haberse hecho: un error, un lapsus o un desliz.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.71
 Errores y violaciones
Relación entre el error humano y la Seguridad Operacional.
Supervisión
insegura

Influencias
organizacionales Acto inseguro

Condiciones
previas para
actos inseguros

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.72
 Errores y violaciones
Error humano modelo de queso suizo.

Influencias organizacionales

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.73
 Errores y violaciones
Influencias organizacionales

Distribución de la Estructura

Procesos operacionales
Operaciones
Cultura organizacional
mano de obra organizacional
Gestión de recursos

Distribución de (cadena de
Políticas y
activos mando)
procedimientos
monetarios Políticas
Distribución de Cultura
Vigilancia
equipos y organizacional
recursos de las
instalaciones
Selección de
Personal

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.74
 Errores y violaciones
Modelo de queso suizo
Supervisión
insegura

Influencias
organizacionales

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.75
 Errores y violaciones

Supervisión insegura

Supervisión
Insegura

Acciones Falta de corrección

Supervisión Violaciones de
inapropiadas de problemas
inadecuada conocidos Supervisión
planeadas

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.76
 Errores y violaciones
Supervisión insegura Supervisión
Insegura

Acciones Falta de corrección

Supervisión Violaciones de
inapropiadas de problemas
inadecuada conocidos Supervisión
planeadas

Falta de
administración de
la capacitación

Falta de
orientación
profesional

No proporcionar
vigilancia
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.77
 Errores y violaciones
Supervisión insegura. Supervisión
Insegura

Acciones Falta de corrección

Supervisión Violaciones de
inapropiadas de problemas
inadecuada conocidos Supervisión
planeadas

Falta de corrección
del comportamiento
inapropiado.

No corregir los
peligros de SO
(falta de
asertividad)

No corregir los
problemas del
sistema

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.78
 Errores y violaciones
Supervisión insegura. Supervisión
Insegura

Acciones Falta de corrección

Supervisión Violaciones de
inapropiadas de problemas
inadecuada conocidos Supervisión
planeadas

Autorizar persona
no calificada para
la tarea

No hacer
cumplir las
reglas

Autorizar
peligros
innecesarios

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.79
 Errores y violaciones
Modelo de queso suizo
Supervisión
insegura

Influencias
organizacionales

Condiciones
previas para
actos inseguros

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.80
 Errores y violaciones
Condiciones previas Entorno físico
Ambiental
para actos inseguros Entorno
tecnológico

Comunicación
Factores
Condiciones Previas Personales
Aptitud

Estado mental
adverso

Condición del Estado fisiológico

operador adverso
(persona)

Limitaciones
Condición del
físicas/mentales
operador
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.81
 Errores y violaciones
Entorno físico
Condiciones previas Ambiental
para actos inseguros Entorno
tecnológico

Condiciones
Previas

Condición del
operador
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.82
 Errores y violaciones
Factores medioambientales
Clima

Entorno físico Ruido

Iluminación

Ondas electromagnéticas

Factores
Ambientales
Equipos

Procedimiento de la
tarea

Entorno tecnológico Interfaz y pantallas

Maquinaria

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.83
 Errores y violaciones
Condiciones previas Entorno físico
para actos inseguros Ambiental
Entorno
tecnológico

Comunicación
Condiciones Previas Factores Personales
Aptitud

Estado mental
adverso

Condición del Estado fisiológico

operador adverso

Limitaciones
Condición del físicas/mentales
operador
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.84
 Errores y violaciones
Factores Personales

Comunicación, Aptitud para el servicio

Coordinación, Planificación

Falta de Requisito de
Comunicación descanso de la
tripulación, sueño
adecuado
Falta de trabajo en
equipo

Falta de recursos Automedicación

mano de obra

Presiones (Tiempo) Abuso de sustancias

T1.85
 Errores y violaciones
Entorno físico
Condiciones previas Ambiental
para actos inseguros Entorno
tecnológico

Comunicación
Factores
Condiciones
Personales
Previas
Aptitud

Estado mental
adverso

Condición del Estado fisiológico

operador adverso
(persona)

Limitaciones
Condición del físicas/mentales
operador
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.86
 Errores y violaciones
Condición del operador
Estado mental adverso
• Complacencia
• Estrés
• Distracciones

Estado fisiológico adverso

• Fatiga
• Enfermedad medica

Limitaciones físicas/mentales
• Claustrofobia • No calificado actualmente
• Acrofobia • Limitaciones visuales/auditivas
• Falta de conocimiento

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.87
 Errores y violaciones
Modelo de queso suizo
Supervisión
insegura

Influencias
organizacionales Acto inseguro

Condiciones
previas para
actos inseguros

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.88
 Errores y violaciones
Actos inseguros

Actos
Inseguros

Errores Violaciones
Involuntarios Intencionales

Búsqueda de
De Situación
Deslizamiento emoción
De Rutina
, lapso, error

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.89
 Errores y violaciones
Entendiendo lo Errores
Escenario Tipo de Error Notas
Durante la ejecución
Un técnico no ajustó 2 de la tarea. Faltas de
de un total de 40 Desliz atención: reversión,
tornillos. inoportuno,
desordenado
Fallos de memoria:
Un técnico no apretó omisión de elementos
Lapso
los 40 tornillos planificados, olvidando
intenciones
Un técnico aprieta Toma de decisiones,
todos los tornillos con Error proceso de selección o
un apriete incorrecto. etapa de planificación

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.90
 Errores y violaciones
Actos inseguros

Actos
Inseguros

Errores Violaciones
Involuntarios Intencionales

Búsqueda de
De Situación
Deslizamient emoción
o, lapso, De Rutina
error

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.91
 Errores y violaciones
Violaciones de Rutina.
• La “manera normal” de hacer algo dentro del grupo de
trabajo.
• Practicar políticas no escritas como norma.

Ejemplo:
• No hacer funcionar el motor después de una inspección con
boroscopio ("nunca tiene fugas").
• No cambiar los sellos 'O' en la almohadilla de transmisión de
la caja de cambios del motor después de una inspección con
boroscopio ("nunca se dañan")
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.92
 Errores y violaciones
Búsqueda de Emoción.
• Rompiendo reglas por ‘Diversión’
• A menudo no está relacionado con la tarea real
• Se utiliza para satisfacer necesidades personales.

Ejemplo.

• Un ingeniero que tiene que atravesar el aeródromo y

conduce hasta allí más rápido de lo permitido.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.93
 Errores y violaciones

Violaciones de Situación.

Debido a factores que existen en el momento.

• La presión del tiempo
• Alta carga de trabajo
• Procedimientos de tareas inviables
• Herramientas inadecuadas
• Condiciones pobres de trabajo

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.94
 Errores y violaciones
Diferencia entre errores y violaciones
Error
• Involuntario
Se puede hacer mientras una persona intenta
conscientemente actuar sin errores.
Asociado con los siguientes comportamientos:
 Basado en habilidades
 Basado en reglas
 Basado en el conocimiento

• Violaciones: acciones ilegales intencionales que podrían

afectar la seguridad operacional.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.95
 Errores y violaciones

Como detectar los errores.

• Mantente alerta
• Mantener la conciencia situacional
• Competente

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.96
 Errores y violaciones
Mitigación de errores

• Abordar la reducción de errores de forma estructurada y

proactiva, con tanto rigor como los aspectos técnicos de
seguridad operacional.

• Una actividad mal diseñada puede ser propensa a una

combinación de errores y puede ser necesaria más de una
solución.

T1.97
 Errores y violaciones
Importante;
• La evaluación de riesgos debe identificar dónde pueden
ocurrir fallas humanas en tareas críticas para la seguridad
operacional, los factores que influyen en el desempeño
que podrían hacerlas más probables y las medidas de
control necesarias para prevenirlas.

• Las investigaciones de incidentes deben buscar identificar

por qué las personas han fallado en lugar de detenerse en
el "error del operador".

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.98
Ejercicio 1.3

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.99
El Modelo de Reason y la Investigación de los
Aspectos de Organización

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.100
El modelo de Reason y la investigación de los
aspectos de organización
Caso práctico:
Existen peligros inherentes al vuelo, como por ejemplo,
turbulencia y condiciones meteorológicas adversas.

Ahora veremos el siguiente caso;

Suponemos que las aeronaves están bien equipadas para

soportar estas condiciones. La existencia de un fallo en el
diseño para poder operar bajo condiciones meteorológicas
adversas seria el primer agujero. Nadie se da cuenta porque
el fallo no se ha mostrado, esto se considera una falla latente.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.101
El modelo de Reason y la investigación de los
aspectos de organización
Es posible que la aeronave no haya volado bajo esas condiciones
debido a que los pilotos las evitan. Esto es muy común cuando
existen implementados y declarados en el manual de operaciones
(OM), procedimientos para mitigar la probabilidad de exposición a
condiciones meteorológicas adversas.
No se detecta nada anormal durante la supervisión de la aeronave
en ninguna de las revisiones (segundo agujero). Es posible que no
se revisen lo elementos susceptibles de sufrir daños o dejar de
funcionar en estas condiciones, o posiblemente que no se
encuentre reflejado en los registros una acción de mantenimiento .
Esta es otra condición Latente de la que nadie se da cuenta
porque la aeronave no ha volado bajo estas condiciones adversas.

T1.102
El modelo de Reason y la investigación de los
aspectos de organización
El plan de entrenamiento de una aeronave que cuenta con
sistemas de protección para operar bajo condiciones
meteorológicas adversas, no incluye esta capacitación,
tanto en la simulación como en vuelo real (tercer agujero).

Contexto Operacional: El vuelo esta retrasado, el Manual

de Operaciones de la compañía establece que no debemos
cruzar las condiciones que vemos en el Radar, deberíamos
desviarnos y evitar. ¿Por que? el avión aguanta y no quiero
llegar tarde como de costumbre, los pasajeros que
aguanten la turbulencia un rato (cuarto agujero).
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.103
El modelo de Reason y la investigación de los
aspectos de organización

Como ven el cuarto agujero es incumplimiento consiente

de un procedimiento, lo que se considera como la falla
activa.

La influencia del diseño, la organización y supervisión, las

condiciones previas (falta de entrenamiento adecuado) y
los actos específicos de la tripulación contribuyeron a que
se produzca el accidente.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.104
El modelo de Reason y la investigación de los
aspectos de organización

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.105
Ejercicio 1.4

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.106
Cultura de Seguridad Operacional

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.107
 Cultura de seguridad operacional
La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da
pautas de comportamiento en situaciones normales e
inusuales.
La cultura influye en los valores, creencias y
comportamientos que miembros de distintos grupos sociales
comparten entre sí.
Las organizaciones, en tantos grupos de personas, no son
inmunes a las consideraciones culturales. El
comportamiento de la organización está sujeto a influencias
culturales en cada uno de sus niveles. Los tres niveles de
cultura que siguen son importantes para las iniciativas de
gestión de la seguridad operacional, dado que los tres son
determinantes del comportamiento de la organización:
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.108
Tres culturas
Nacional

Organizacional
o corporativa

Profesional

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.109
 Cultura de seguridad operacional
Tres grandes culturas:
• Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación
individualmente.

• Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y

comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo:
gobierno vs. organizaciones privadas).

• Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos

de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos,
controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.).

Ningún emprendimiento humano está libre de influencias

culturales.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.110
 Cultura de seguridad operacional
Establece las pautas para un comportamiento aceptable en
el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites.
Provee un marco de referencia para la toma de decisión por
parte de los gerentes y empleados:

“Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como

hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”

La cultura organizacional/corporativa establece, entre

otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte
por parte del personal operativo.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.111
Cultura de seguridad operacional

Es el producto de valores, actitudes, percepciones,

competencias y patrones de comportamiento
individuales y grupales que pueden determinar el
compromiso, la eficiencia y madurez del SMS de una
organización. Versión 9.0 13/ene/2023
T1.112
 Cultura de seguridad operacional

“Es la forma en que las personas se comportan en

relación con la seguridad operacional y los riesgos
cuando nadie está mirando”.

Doc. 9859 de OACI. Cap. 3

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.113
 Cultura de seguridad operacional
Es una expresión de la forma en que la administración y los
empleados de una organización perciben, valoran y
priorizan la seguridad operacional y se refleja en la medida
en que los individuos y grupos:

• son conscientes de los riesgos y peligros conocidos que

enfrentan la organización y sus actividades,
• se comportan continuamente para mantener y mejorar la
seguridad operacional,
• pueden acceder a los recursos requeridos para las
operaciones seguras,

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.114
 Cultura de seguridad operacional

• están dispuestos y son capaces de adaptarse cuando

enfrentan problemas de seguridad operacional,

• están dispuestos a comunicar problemas de

seguridad operacional,

• evalúan continuamente los comportamientos

relacionados con la seguridad operacional en toda la
organización.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.115
 Cultura de seguridad operacional
Justicia Adaptabilidad

Compor-
Información tamiento

Conciencia
Compromiso

Características de la cultura positiva de seguridad

operacional
T1.116
El Dilema Gerencial

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.117
 El dilema gerencial
Gestión de la seguridad operacional – razón de ser

Para alcanzar los objetivos de producción, la administración

de cualquier organización de aviación requiere la gestión de
diferentes procesos empresariales, siendo la Gestión de la
Seguridad Operacional uno de tales procesos.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.118
 El dilema gerencial

• La Gestión de la Seguridad Operacional es una función

tan esencial como lo es la gestión financiera, la función
de los recursos humanos, etc.

• No hay organización de la aviación que se ha creado para

entregar solamente seguridad operacional.

• Esto genera un potencial dilema gerencial.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.119
 El dilema gerencial
¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.120
El dilema gerencial

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.121
 El dilema gerencial
Proceso de Gestión de la
Seguridad Operacional

Identificación de Mitigación
Peligros de Riesgos

Recomendaciones de Seguridad Operacional

para Control de Riesgos

• Uso apropiado de la
tecnología
• Procesos y procedimientos
• Entrenamiento y capacitación
del personal

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.122
Rendimiento en Seguridad Operacional
El dilema gerencial
Tiempo

Recursos

Dinero

Implementación de Controles de Riesgos

Versión 9.0 13/ene/2023
T1.123
 El dilema gerencial

Niveles Gerenciales

Recursos Recursos

Protección Producción

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.124
 El dilema gerencial
Nive
les G
eren
ciale
s

Recursos +

Protección

Producción
Catástrofe
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.125
 El dilema gerencial

a les
nci
G ere
el es
Niv

+ Recursos

Producción

Protección
Bancarrota

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.126
 El dilema gerencial

Gestión de la seguridad operacional la respuesta al dilema

 Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia

de las actividades relacionadas con la entrega de los
productos y/o servicios.

 Un análisis de los recursos y los objetivos de la

organización permite una asignación equilibrada y
realista de los recursos disponibles entre los objetivos
de protección y los objetivos de producción, que
apuntala las necesidades de la organización.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.127
 El dilema gerencial
Gestión de la seguridad operacional la respuesta al dilema
 El producto/servicio entregado por cualquier
organización de aviación debe ser entregado con
seguridad (es decir, protegiendo a los usuarios y partes
interesadas).

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.128
 El dilema gerencial
El primer sistema industrial ultra-seguro
Sistema frágil (Desde los años 20 a los años70)
 Gestión individual del riesgo y entrenamiento
intensivo
 Investigación de accidentes
10-3 Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)
Tecnología y reglamentaciones
Investigación de incidentes
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90
10-5 hacia adelante)
 Enfoque de gestión de la seguridad
basado en principios de
administración de empresas.
Menos de un evento  Recolección rutinaria y análisis de
catastrófico por millón datos operativos.
10-6 de ciclos de producción

T1.129
Sistema de Gestión de la Seguridad
Operacional (SMS)

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.130
Sistema de gestión de la seguridad operacional
(SMS)
“Enfoque sistemático para la gestión de la seguridad
operacional que incluye las estructuras orgánicas, la
obligación de rendición de cuentas, las
responsabilidades, las políticas y los procedimientos
necesarios.

Documento 9859 OACI

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.131
Sistema de gestión de la seguridad operacional
(SMS)

Obligación de
Estructura rendición de
Organizacional cuentas y
responsabilidades

SMS
Políticas Procedimientos

Recopilación y Análisis de Evaluación de Riesgos de

Identificación de Peligros Datos de SO Seguridad Operacional

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.132
Sistema de gestión de la seguridad operacional
Forma
(SMS) Aporte de la
Disciplinada Organización
¿Para qué propósito?

Antes de Antes de
Accidentes Incidentes

SMS
Mitigación Enfoque
de Riesgos sistemático
de SO para gestión de
la seguridad
operacional
Operación
Segura de
Aeronave
Proactivamente

Gestionar las
Oportunidad
Actividades
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.133
Estrategias de Gestión de la Seguridad
Operacional

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.134
 Estrategias de gestión de la seguridad
operacional
Diseño Performance
del teórica
sistema Deriva práctica
Deriva práctica
Perform
Puesta en marcha anc e real Defensas
Reglamentos
Entrenamiento
Tecnología
operativa
Pe
SSP/SMS rfo
rm
rea ance
l

Gestión de la seguridad operacional:

Reducir la Deriva

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.135
 Estrategias de gestión de la seguridad
operacional
Lo esencial es invisible a los ojos
Cantidad de eventos
1–5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

Condiciones latentes
1000 – 4000

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.136
Estrategias de gestión de la seguridad
operacional
Desempeño teórico

Deriva
práctica

De
s em Organización
pe
ño
rea
l

Ayudas a la Navegación

Reactivas Proactivas
Navegar la deriva
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.137
 Estrategias de gestión de la seguridad
operacional
Gestión de la seguridad reactiva
• Investigación de Accidentes e Incidentes serios
– Basado en la noción de esperar hasta que el sistema
“se rompa” para arreglarlo.
– Es apropiada para:
• Situaciones que involucran fallas de tecnología
• Eventos inusuales.
– El valor de la aproximación reactiva a la Gestión de la
Seguridad depende de la profundidad con que se
lleva a cabo la investigación, más allá de las causas
inmediatas e incluyendo todos los factores
contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.138
Estrategias de gestión de la seguridad
operacional
Gestión de la seguridad proactiva

Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,

auditorías y encuestas de seguridad
– Basada en la noción que las fallas del sistema
pueden ser minimizadas
• Identificando los peligros existentes en el
sistema antes que el sistema falle.
• Tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.139
 Estrategias de Gestión de la SO
Niveles de Gestión de la Seguridad
Performance
Diseño Teórica
del Medio Bajo
Sistema Alto Deriva
práctica
PELIGROS

Proactivo Proactivo Reactivo Reactivo

Pe

ORGANIZACIÓN
rfor
ma
nce
FDA rea Informes de
ASR l
ASR
Sistemas de Encuestas MOR Accidentes
Observación Auditorías e Incidentes
Directa

Super eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente

Niveles deseables de
Gestión de la Seguridad

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.140
Beneficios del SMS

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.141
 Beneficios del SMS
La implementación de la gestión de la seguridad tiene
muchos beneficios, algunos de los cuales incluyen:
a) Fortalecimiento de la cultura de seguridad
operacional.
b) Enfoque documentado y basado en procesos para
garantizar la seguridad operacional.
c) Mejor comprensión de las interfaces relacionadas con
la seguridad operacional.
d) Mejora de la detección temprana de peligros.
e) Toma de decisiones basada en datos.
f) Mejora en la comunicación.
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.142
 Beneficios del SMS
g) Evidencia de que la seguridad operacional es una
prioridad.

h) Posibles ahorros financieros.

i) Eficiencias mejoradas.

j) Evita costos: a través de la identificación proactiva de

riesgos y la gestión de riesgos de seguridad.

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.143
Prueba de Progreso 1.1

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.144
 FIN
DEL
MÓDULO

Versión 9.0 13/ene/2023

T1.145
Versión 9.0 13/ene/2023
T1.146