EL DOLOR Y LA MEDICINA
INTERNA:
DIAGNÓSTICO SÍ,
TRATAMIENTO TAMBIÉN
Mª JESÚS BERRO URIZ
UNIDAD DEL DOLOR. HOSPITAL DE CRUCES.
EL DOLOR Y LA MEDICINA
•Razón de la medicina: Aliviar el
sufrimiento humano.
•El tratamiento del dolor es un
concepto nuevo.
•El dolor crónico es una
enfermedad en sí misma y no un
síntoma.
DEFINICIÓN DE DOLOR
Es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a
una lesión tisular real o potencial o
que se describe como ocasionado
por dicha lesión.
(IASP, I980)
DIAGNÓSTICO SÍ
1. Diagnostico de la causa (etiológico)
2. Diagnostico del tipo de dolor
(fisiopatológico)
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Duración: Agudo
Crónico
Fisiopatología: Nociceptivo somático
Nociceptivo visceral
Neuropático
Psicosomático
Intensidad: Leve
Moderado
Severo
DOLOR AGUDO
• Es el producido por un daño tisular
concreto y tiene una duración limitada
(cesa al curarse la lesión).
• Tiene un significado positivo: alerta de que
algo no va bien.
• Consecuencia de la activación del sistema
nociceptivo.
• Componente psicológico: ansiedad.
DOLOR CRÓNICO
• Dolor persistente en el tiempo, incluso después
de cesar la causa que lo provocó.
• Dos grandes grupos de pacientes:
Dolor crónico maligno
Dolor crónico no maligno
• Fisiopatología superponible.
• Tratamiento igual.
• Componente psicológico: Depresión.
DOLOR NOCICEPTIVO SOMÁTICO
• Activación de nociceptores de la piel,
músculos, ligamentos y articulaciones.
• Superficial o profundo.
• Sordo, constante, bien localizado.
• Causado por lesiones traumáticas,
inflamatorias, degenerativas o tumorales.
• Ejemplos: dolor reumático, metástasis
óseas, heridas, etc.
DOLOR NOCICEPTIVO VISCERAL
• Activación de nociceptores de vísceras
torácicas, abdominales y pélvicas.
• Profundo, opresivo, mal localizado.
• Dolor referido a la superficie.
• Causado por distensión, compresión,
infiltración, isquemia o lesión química de
las vísceras.
• Eejemplos: pancreatitis, cáncer hepático,
angor, colecistitis, etc.
DOLOR NEUROPÁTICO
• Debido a una lesión del SNC o SNP.
• Signos espontáneos:
Dolor espontáneo quemante, continuo o paroxístico
Disestesias: sensaciones anómalas desagradables (crisis
lancinantes)
Parestesias: sensaciones anómalas no desagradables
(hormigueo)
• Signos evocados:
Alodinia: dolor ante estímulos no dolorosos.
Hiperalgesia: respuesta exagerada a estímulos dolorosos.
Hiperpatía: respuesta tardía y muy intensa a estímulos
dolorosos, especialmente a estímulos repetitivos.
• Ejemplos: NPH, N. Diabética, radiculopatías, etc.
TIPOS DE DOLOR
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO
•Daño tisular •Lesión s. nervioso
•T. sensoriales •Alt.información
•Relación estímulo •No relación estímulo
•Dolor predecible •Dolor impredecible
•Aumento mecánico •Aumenta con calor y
•Dolor continuo estrés
•Ansiedad •Parestesias, crisis
•Responde al •Depresión, insomnio
tratamiento •Desigual respuesta
DOLOR PSICOSOMÁTICO
• Dolor en el que predomina la dimensión afectivo-
emocional. No hay causa orgánica aparente.
• Transtornos somatomorfos:
Somatizaciones.
Transtorno somatomorfo indiferenciado
• Secundario a psicopatología:
Depresión y ansiedad.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica:
Anamnesis
Evolución del dolor.
Exploración física (neurológica).
Historia psicosocial.
Pruebas complementarias.
Intensidad del dolor basal y crisis.
ESCALAS UNIDIMENSIONALES
ENCUESTA EUROPEA DEL
DOLOR
• Realizada en 16 paises.
• Dolor crónico: 11% (4.500.000 personas)
con dolor moderado – severo.
• Más de 9 años de evolución.
• Incapacidad actividades básicas: 40%.
• 1 de cada 6 pacientes piensa en el
suicidio.
• Costes anuales muy elevados
PREVALENCIA DEL DOLOR
• Dolor neuropático: 18%.
• Dolor nociceptivo: 48%.
• Dolor mixto: 32%.
DOLOR EN MEDICINA INTERNA
Tratamiento también
TRATAMIENTO
• ESCALERA ANALGÉSICA
1. AINES + Coadyuvantes.
2. Opioides débiles.
3. Opioide potentes.
4. Vía espinal
• Es solamente orientativa.
• Usar el ascensor según intensidad del dolor.
• Requiere revisión.
TRATAMIENTO DEL
DOLOR NEUROPÁTICO
ACTUAR SOBRE:
• Actividad neuronal alterada:
Anticonvulsivantes
Anestésicos locales
• Potenciación vías inhibidoras descendentes:
Antidepresivos
• Sobre centros encargados de elaborar y
conducir la respuesta nociceptiva:
Analgésicos
TTO. DOLOR NEUROPÁTICO
ANTICONVULSIVANTES:
1. Carbamacepina: Neuralgia del trigémino y
glosofaríngeo
2. Oxcarbamacepina
3. Gabapentina
4. Pregabalina
5. Topiramato
TTO. DOLOR NEUROPÁTICO
ANTIDEPRESIVOS:
1. Amitriptilina
2. Duloxetina
El efecto analgésico es independiente del efecto
Antidepresivo
Inicio analgésico más rápido
Se necesitan dosis más bajas
El dolor crónico suele ir asociado a depresión
TTO. DOLOR NEUROPÁTICO
ANALGÉSICOS:
• Poco eficaces los de acción periférica
(AINES)
• Opioides: Son eficaces pero es necesario
utilizar dosis más elevadas que en el dolor
nociceptivo. (Oxicodona)
OPIOIDES
Agonistas puros Agonistas parciales
•Codeina •Buprenorfina
•Tramadol
•Morfina
•Fentanilo Antagonistas
•Metadona
Oxicodona •Naloxona
OPIOIDES
• Controversia ética y científica
• 1982: Primeros artículos sobre uso de opioides
en el tratamiento del dolor no oncológico
• Su uso: “Mala praxis”
GRANDES MIEDOS Y MITOS
TOLERANCIA
• Disminución del efecto (aumento de la dosis)
• Con todos los opioides y por todas las vías
• Dosis muy estables en DCNM
• Diferencias según pacientes (personalidad,
comportamiento frente al dolor, carga
emocional)
BUENA SELECCIÓN DE PACIENTES
DEPENDENCIA
FÍSICA:
• Proceso fisiológico por el consumo crónico de
una droga
• Síndrome de abstinencia
TERAPEÚTICA:
• Sdr. De abstinencia en droga con resultado
terapeútico necesario
• Descensos progresivos de dosis
ADICCIÓN
• Es una dependencia psicológica
• Manifestaciónes psicológicas y de conducta
• Uso compulsivo con daño físico, psíquico y social
• Puede implicar tolerancia y dependencia física (no al contrario)
SOSPECHAR SI:
• Perdida de control en el uso (recetas)
• Utilización compulsiva
• Persistencia a pesar de efectos nocivos.
MUY BAJA INCIDENCIA
CONSENSO DE FRANKFURT
1997 - 1998
• Uso prolongado de opioides en DCNM si
otros tratamientos han fallado y los
opioides han probado su eficacia
• DCNM etiopatogenia igual que DCM
• Mayor número de pacientes en
tratamiento
• Añadieron el 4º escalón: Morfina espinal
OPIOIDES EN DCNM
• Excelente analgesia si dolor severo
• Cautos en su prescripción
• Uso inapropiado: detrimento de la salud
• No todo dolor intenso debe de ser tratado
con opioides
ESTRICTA SELECCIÓN DE PACIENTES
SELECCIÓN DE PACIENTES
• Dolor severo de causa conocida
• Agotadas otras terapias sin alivio del dolor
• Rigurosa exploración física, Rx. Etc
• Valoración psicológica previa
• Descartar existencia de beneficio
• No historia de abuso a drogas
• Compromiso del paciente de buen uso del
tratamiento
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Dolor psicógeno
• Historia de drogodependencia actual
• Alteraciónes psicológicas
• Descartar posibilidades de renta
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Objetivos que se intenten conseguir
• Efectos secundarios
• Quien prescribe el opioide realiza el seguimiento
CONTRATO DE MORFINA
• No obtener el opioide por otros medios
• Respetar dosis prescrita, aunque tenga dolor
• Respetar las visitas médicas
• Aceptar la supresión del tratamiento
CONCLUSIONES (I)
• El dolor crónico es una enfermedad con entidad propia
• El diagnóstico fisiopatológico del dolor requiere una
anamnesis y exploración minuciosa
• Debemos pautar los tratamientos según la intensidad del
dolor
• El consumo global de opioides en el Estado Español es
de los menores de Europa
• Los opioides son capaces de controlar el dolor y mejorar
la calidad de vida de los pacientes
• Tan erróneo es restringir su uso, como prescribirlos
indiscriminadamente
CONCLUSIONES (II)
• Dada la elevada incidencia del dolor crónico, los
costes que genera y la disminución de la calidad
de vida que provoca, es necesario un abordaje
del problema
• El tratamiento del dolor debe de ser
multidisciplinar para conseguir unos buenos
resultados
• El tratamiento del dolor es un derecho de los
pacientes
