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Declaración de Asegurabilidad (Beneficios)

Inclusión Póliza No. No. Certificado

Asegurador: MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.

Tomador (Empresa
a la cual perteneces) [Link] S.A.S. NIT o C.C. 900499362
Datos del asegurado
Nombres Carlos Andres Primer
Paz
apellido apellido Acosta
Segundo
Sexo

Identificación C.C. T.I. C.E. No. 8487452 Fecha de expedición del

documento de identificación 26
AA 06
MM 2003
DD
Fecha de
nacimiento 05
AA 12
M M 1984
DD Nacionalidad Colombiano
Ciudad de
nacimiento Barranquilla Estado Soltero
civil
Casado Otro ¿Cuál? Union libre Peso 70 Kg. Estatura 1.70 M. Cargo Supervisor lider
Ciudad palmar de varela
calle3#6-56
Ocupación Empleado Desempleado independiente Otro ¿Cuál? Dirección
residencia residencia
Departamento
residencia Atlantico Teléfono(s)
oficina
Teléfono(s)
residencia 3024554689 Correo electrónico
cpaz@[Link]
Beneficiarios del seguro de vida grupo y/o accidentes personales
Son aquellas personas a las que designas para recibir la indemnización de tu seguro en caso de que ya no estés.
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Identificación Parentesco* % Seguro**
Acosta Escorcia Beatriz Elena 22542453 Madre 70
Paz Gomez Maria Isabel 1158464176 Hija 20
Gomez Alvarez Laura Marcela 1047346321 Esposa 10

Copia: Empleador
* Parentesco: Relación familiar o personal que tiene esta persona contigo.
** % Seguro: Porcentaje de la suma asegurada que le designas a cada beneficiario. La suma total de la asignación de todos los beneficiarios debe sumar 100%.
Cuestionario de asegurabilidad
a. ¿Presentas o has padecido de algún síntoma, signo, trastorno o enfermedad en las b. ¿Alguno de los miembros familiares presenta o ha padecido de algún síntoma,
x

-
siguientes áreas o sistemas corporales, o alguna de las enfermedades Si No signo, trastorno o enfermedad en las siguientes áreas o sistemas corporales, o Si No
específicamente preguntadas a continuación? alguna de las enfermedades específicamente preguntadas a continuación?

Original: METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A.

(En caso afirmativo, por favor en el espacio adjunto de observaciones, amplía la Información pertinente para cada asegurado,
teniendo en cuenta entre otros, fechas, ubicación anatómica - Derecha? Izquierda?)
EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA) / ENFISEMA / BRONQUITIS CRÓNICA / ASMA / FIBROSIS PULMONAR / SILICOSIS / ASBESTOSIS / BULAS / ENFERMEDADES DEL CORAZÓN / ANEURISMAS /
ENFERMEDAD CORONARIA / ARRITMIAS / ENFERMEDAD DE LAS VÁLVULAS DEL CORAZÓN / INFARTOS / PREINFARTOS / INSUFICIENCIA CARDIACA / HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA O DE DIFÍCIL
TRATAMIENTO / HIPERTENSIÓN PULMONAR / ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / DERRAMES / ISQUEMIA CEREBRAL / APOPLEJÍAS / EPILEPSIA / DIABETES / SIDA / HIV (+) / DEPRESIÓN / TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS Y ENFERMEDADES MENTALES DE CUALQUIER ORDEN / ALCOHOLISMO / DROGADICCIÓN / CIRROSIS / HEPATITIS B / HEPATITIS C / ESCLEROSIS / FIBROMIALGIA / POLIMIOSITIS / VASCULITIS /
ESPONDILITIS / TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN / INMUNODEFICIENCIAS / BAJA EN LAS DEFENSAS / ARTRITIS / ARTROSIS / ARTRITIS REUMATOIDEA / TRASTORNO EN LAS ARTICULACIONES / SORDERA Y/O
CEGUERA BILATERAL / DEGENERACIÓN MACULAR / LUPUS ERITEMATOSO / DISTROFIAS / ENFERMEDAD DE PARKINSON / TEMBLORES / DEMENCIAS / SECUELAS DE TRAUMA CRANEAL / PARÁLISIS / SÍNDROME
NEFRÍTICO Y/O NEFRÓTICO RENAL PRESENTES / CÁNCER DE CUALQUIER TIPO / TUMORES / LEUCEMIA / LINFOMAS / ANEMIAS CRÓNICAS / MIELOMA / TRASTORNO DE LA MÉDULA ÓSEA / TRASTORNO EN EL
NÚMERO DE CÉLULAS DE LA SANGRE / INSUFICIENCIA RENAL / TRASPLANTES / PANCREATITIS CRÓNICA / ENFERMEDADES IRREVERSIBLES / ENFERMEDADES AUTOINMUNES / AMPUTACIONES / LIMITACIONES
FÍSICAS / SECUELAS / OBESIDAD / SANGRADOS / TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL / DOLOR LUMBAR CRÓNICO / DISFONÍAS O AFONÍAS CRÓNICAS / HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES O
GENITOURINARIAS / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO / TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS / SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO / ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS / VÁRICES / JUANETES / CATARATAS /
HERNIAS / CÁLCULOS DE CUALQUIER TIPO / ÚLCERAS / TRAUMAS NASALES / DESVIACIÓN DEL TABIQUE NASAL / PTERIGIOS / MALFORMACIÓN CONGÉNITA / ¿TENDENCIA A HACER COAGULOS? / ¿FRACTURAS
PREVIAS? / ¿PRESENTA VERRUGAS? / TUMORES DE PIEL / ¿INCONTINENCIA URINARIA? / DESCENSO O SALIDA DEL ÚTERO / TRASTORNO DE LA PRÓSTATA / ¿HA VARIADO SU PESO?.

¿Tú o alguno de tus miembros familiares presenta o ha padecido de algún síntoma, signo, trastorno o enfermedad que no se encuentre relacionada en la lista anterior? SI NO
(En caso de que tu respuesta sea afirmativa, ampliar en el campo de observaciones a qué miembro del grupo familiar corresponde el padecimiento.
SI NO
¿Te encuentras en embarazo? x
¿Tienes programada o pendiente la práctica de alguna hospitalización o cirugía o examen médico? x Registra tu peso
70 Kg.
¿Participas en competencias deportivas? x y estatura
1.70 Cms.
¿Padeces de alguna dolencia no preguntada previamente? x
Nombra los medicamentos que tomas actualmente
¿Se te ha negado, aplazado, reducido o modificado algún seguro de vida, accidentes o de salud? x y la razón. (Amplía tu respuesta en observaciones)

¿Te encuentras en estudio médico por cualquier razón? x Número de cigarrillos diarios que fumas
no
¿Vas a ser sometido a alguna intervención quirúrgica o vas a iniciar algún tratamiento médico? x
¿Has sido alguna vez hospitalizado u operado? x
En caso de alguna respuesta afirmativa amplía tu respuesta en observaciones, informando tu patología,
los medicamentos que consumes y cualquier otro detalle de tu estado de salud
Observaciones:

La declaración sincera de todos los antecedentes médicos preguntados por medio de este cuestionario, es requisito que permitan un conocimiento adecuado del asegurado. Así mismo, la autorizo que informe a esas mismas bases
y parte integrante del contrato, por lo que, cualquier reticencia en la información, puede hacer nulo el contrato, e de datos los aspectos que la Compañía considere pertinente en relación con el contrato de seguro celebrado o que
impedir la indemnización de cualquier reclamación futura. se vaya a celebrar.
Autorizo de manera permanente irrevocable a la Compañía o a quien represente sus derechos para que con fines El seguro solicitado en esta aplicación no entrará en vigencia hasta que sea aprobado por MetLife Colombia
MLVMEOOC039/1-COL-ED05/2022

estadísticos, de control, supervisión y de información técnica de seguros, comercial o financiera procese, conserve, Seguros de Vida S.A. Por la presente autorizo en vida y además extensivo aún después de muerto, para que
consulte, suministre, reporte o actualice cualquier información de carácter técnica de seguros, y financiera y cualquier médico, clínica, hospital, Compañía de Seguros, Compañía de Medicina Prepagada, o Entidad Promotora
comercial mía desde el momento de solicitud de seguro a las Centrales de Información o Bases de Datos de Salud (EPS) suministre a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. la información que requieran, relacionada con
debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de datos, mi estado de salud o historia clínica.
las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en Por lo anterior renuncio a cualquier norma de confidencialidad o de reserva sobre mi información médica.
las mencionadas Bases de Datos. TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: De acuerdo con el artículo 1152 del Código de
Adicionalmente, autorizo expresamente a la Compañía para consultar las bases de datos de seguros de vida y Comercio, el no pago de la prima dentro del mes siguiente a su vencimiento producirá la terminación automática del
personas relativas a reclamaciones e indemnizaciones, al cumplimiento de obligaciones crediticias y a las demás contrato, terminando así la cobertura.
 AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES SEGUROS COMERCIALIZADOS POR AGENCIAS, EB. APLCA PARA GSP
Con la firma de esta solicitud, autorizo de manera libre, previa, expresa e informada, a MetLife para cumplir las finalidades antes mencionadas, entre los cuales a título enunciativo pero no
Colombia Seguros de Vida S.A. (la “ASEGURADORA”) a recolectar, almacenar, usar, limitativo se encuentran: el intermediario de seguros y reaseguros de la ASEGURADORA; los
suprimir, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar, transferir o transmitir tanto a nivel operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los
local como a terceros países y disponer (el “Tratamiento”) de mis datos personales, incluidos contratos celebrados con la ASEGURADORA, tales como, ajustadores, call centers,
los sensibles. La presente autorización se hace extensiva a las personas jurídicas que tienen investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros; los intermediarios
la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de la ASEGURADORA, a quien de seguros que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato
represente los derechos de la ASEGURADORA, a quien ésta contrate para el ejercicio de los de seguro; las personas con las cuales la ASEGURADORA y/o el intermediario de seguros
mismos o a quien ésta ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual. adelanten gestiones para efectos de celebrar contratos de coaseguro o reaseguro;
1. Finalidades del Tratamiento de los datos suministrados: FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF; personas jurídicas que administran bases de datos
para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos
I) El trámite de la solicitud de vinculación como consumidor financiero; II) El proceso de para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de
negociación de contratos con la ASEGURADORA, incluyendo la determinación de primas y la estudios estadísticos actuariales.
selección de riesgos; III) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre; IV) El
control y la prevención del fraude y el lavado de activos y la financiación del terrorismo; V) La 2. Derechos del Titular: Como titular tiene derecho a conocer, actualizar, rectificar, acceder a
liquidación y pago de siniestros; VI) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al esta autorización y revocar la misma; solicitando también la eliminación de sus datos.
Sistema General de Seguridad Social Integral; VII) La elaboración de estudios técnico- 3. Responsables y Encargados del Tratamiento de la Información: El responsable del
actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y en general, tratamiento de la información es la ASEGURADORA, cuyos datos son los siguientes:
estudios de técnica aseguradora; VIII) Envío de información y gestión telefónica (Call Centers) NIT: 860.002.398-5
relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales Dirección Electrónica: [Link]
de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora; IX) Envío de
Correo Electrónico: [Link]@[Link]
información de posibles sujetos de tributación en los Estados Unidos de América al Internal
Teléfono: (601)3077049 en Bogotá.
Revenue Service (IRS) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia
(DIAN), en los términos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) o las normas que lo 4. La ASEGURADORA es la Responsable del Tratamiento y su Política de Privacidad de
modifiquen y las reglamentaciones aplicables; X) Consulta, almacenamiento, administración, Datos se puede consultar en [Link] o solicitando una copia a
transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases [Link]@[Link] o en la líneas de atención (601)3077049 en Bogotá o 01
de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y 8000 912 200 a nivel nacional.
comercial; XI) Almacenamiento y conservación de huellas dactilares; XII) Verificar el 5. Datos Sensibles: Todas las respuestas aquí formuladas relacionadas con datos sensibles
cumplimiento de los requisitos del seguro contratado, en particular aquella correspondiente al (datos de salud, biométricos) o sobre niños, niñas y adolescentes son facultativas; por tanto,
estado de salud del asegurado, incluyendo la revisión de la historia clínica de éste en vida o no he sido obligado a responderlas o a autorizar su tratamiento.
después de fallecido; XIII) Almacenamiento de información en la nube cuando sea necesario.
6. Si por alguna razón ha entregado a la ASEGURADORA información de otras personas,
El Tratamiento podrá ser realizado directamente por la ASEGURADORA o por encargados del Usted certifica que tiene autorización para ello y que compartirá con esa persona la Política de
Tratamiento que ésta considere necesarios o designe, en el desarrollo de su objeto social, Privacidad de Datos de la ASEGURADORA.

La cobertura de este producto está amparada por MetLife Colombia Seguros de Vida S. A.
Detalle de coberturas, exclusiones y demás condiciones, las puedes encontrar en el detalle de tus productos: Vida Grupo Beneficios o Vida Grupo Voluntario.

Como constancia de haber realizado una entrevista personal y de haber leído, entendido y aceptado todo el documento, firmamos el presente formulario.

En constancia, firma el del mes de del año 20

Ciudad de diligenciamiento
Barranquilla
Fecha de diligenciamiento 2 3 0 4 2 5
AA MM DD
Firma
MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.
8487452
Hora de diligenciamiento
C.C. Firma autorizada

Defensor del Consumidor Financiero:

Principal: Manuel Guillermo Rueda Serrano, Transversal 17 A Bis No. 36-60
Teléfono: (601)7518874, Celular: 3153278994, Fax: (601)7518874, Bogotá.
Correo electrónico: defensoriametlife@[Link]
Suplente: Tulio Hernán Grimaldo León, Transversal 17 A Bis No. 36-60
Teléfono: (601)7518874, Celular: 3103343327, Fax: (601)7518874, Bogotá.
Correo electrónico: tgrimaldo@[Link]
MLVMEOOC039/1-COL-ED05/2022

MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. Compañía de Seguros

Bogotá D.C. Cra. 7 No. 99-53 Piso 17 (Of. Principal) - Línea de Atención al Cliente: 01 8000 912 200, en Bogotá (601)307 7049 - [Link]@[Link] - [Link]