INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ISR)

Corteza glandula suprarrenal:

Fisiologia: q Zona glomerulosa: secreta mineralocor6coides (aldosterona) fx
reabsorción de Na y exceción K (riñon). Regulada por Angiotensina II
q Zona fasciculada: secreta glucocor6coides (cor6sol). Regulado por ACTH
(adenocor6cotrópina secretada por hipofisis)
q Zona re6cular: hormonas sexuales, regulado por ACTH

Medula:
q secreta catecolaminas (norepinefrina y epinefrina). Regulada por SNS

Hormona estimulante del corticotrópo (CRH) en hipotalamo→ hormona

adenocorticorticotrópica (ACTH) en hipofisis ant → estimula a corteza
suprarrenal para secretar cortisol (feedback (-) a hipotalamo e hipofisis)

v El ritmo circadiano. Estrés, ejercicio tbn regula secreción de CRH. El

peak de cortisol es matinal

Clasificación:
• Primaria o enfermedad de Addison: trastorno en corteza suprarrenal. Deficiencia en glucocorticoides, mineralocorticoides y androgenos. Daño es gradual, aparecen sintomas
cuando se afecta 80-90% de corteza.
• Secundaria: problema en hipofisis (↓ ACTH). Deficit solo de glucocorticoides.
• Terciaria: problema en hipotalamo (↓ CRH). Deficit de glucocorticoides.
v Secundaria y terciaria es ISR central

Epidemiologia:
• Mas frecuente por uso de corticoides crónicos, seguido por enfermedad de Addison
• Baja prevalencia, pero alta letalidad por crisis suprarrenal (50% debutan de esta forma, especialmente ISR primaria)
• Peor calidad de vida
CAUSAS ISR PRIMARIA O ENFERMEDAD DE ADDISON
SPG TIPO 1: debe tener estos
ADRENALITIS ATRÓFICA AUTOINMUNITARIA (80-90% DE LOS CASOS)
criterios:
• Aislada • ISR
• Asociada con síndromes poliglandular autoinmune (SPG Jpo 1 y SPG Jpo 2) • Hipoparatiroidismo 1rio
INFECCIONES • Candidiasis mucocutánea
SPG TIPO 2:
• Tuberculosis (10%-20% de los casos)
• Fúngicas (histoplasmosis, criptococosis) • ISR
• Sífilis • Tiroiditis crónica autoinmune
• Asociadas a HIV/sida (HIV, citomegalovirus, Kaposi, fúngicas, etc.) . Si no tengo causa buscar VIH • Otros: DM1 (50%, ooforitis
TRASTORNOS VASCULARES (HEMORRAGIA O APOPLEJÍA SUPRARRENAL, E INFARTOS)
autoinmune, E. celiaca, vitiligo
y/o anemia perniciosa
• AnIcoagulantes (heparina, acenocumarol)
• Sepsis (meningococcemia, Pseudomonas aeruginosa, etc.)
• Síndrome anJfosfolipídico (infartos o hemorragias suprearrenal bilateral)
• trauma
TUMORALES (INFILTRACIÓN BILATERAL)
• Metástasis (pulmón, mama, estómago, colón, melanoma) CAUSAS ISR CENTRAL
• Linfoma
GENÉTICAS
• Solo se afecta la
• Adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropaOa secreción de
• Hiperplasia suprarrenal congénita glucocorticoides.
• Hipoplasia suprarrenal congénita • Si hay un tumor que
• Síndrome IMAGe , Síndrome de Wolman (xantomatosis hereditaria)
genera compresión
• Abetalipoproteinemia
• Deficiencia familiar de glucocorIcoides podria haber deficit de
andrógenos en mujeres.
FÁRMACOS En hombres no ocurre
• Interfieren síntesis (etomidato (anestesico), mitotano, aminogluteImida, ketoconazol (solo 10% se secreta en
(anIfúngico), meIrapona, suramin, arbiraterona (cáncer prostata)) gl suprarrenal)
• Aceleran metabolismo (fenitoína, barbitúricos, rifampicina, carbamazepina, pioglitazona)
INFILTRATIVAS
Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis
OTROS: Falta de respuesta a la ACTH (insensibilidad del receptor; anticuerpos bloqueantes)
 - FOM= falla multiorganica
- Sospechar en purpura fulminante
- En autopsia causa mas frecuente es
infarto hemorragico extenso bilat

- Mujer
(TVP, TEP, etc)

(causa + frecuente de hemorragia pituitario)

Compromiso Nueroftalmologico tengo que sospechar que el

problema es en la hipofisis. Principales problemas en ISR es que
este sangrando
 CLÍNICA
CLAVES CLÍNICAS:
Ø SOLO vamos a ver hiperpigmentación (↑ ACTH) y vitíligo
(AI asociada) en ISR primaria
Ø 60% de los pacientes con ISR autoinmune van a
desarrollar otras patologías AI:
o Enfermedad tiroidea
o DM
o Falla ovarica precoz
o Vitiligo
o Enfermedad celiaca
o Deficit de vit B12 (buscar anemia perniciosa)
Ø En ISR secundaria puede haber hipogonadismo, sintomas
visuales, cefaleas. Ocurre por compresión u otros ejes
afectados.

• HipoNa en 1rio es por ↓ aldosternona (↓ Na,

↑ K)
• HipoNa en 2rio: normalmente cortisol
inhibe ADH. ↑ ADH (retiene H20 y se
provoca un SIADH entre comillas (para dx
SIADH hay que excluir ISR)
• Hipoglicemia: Es mayor en 2ria porque se
asocia a ↓ GH
• Hipotensión: ↑ 1ria por deficit aldosterona
• ACTH: ↑ en 1ria porque trastorno esta en SR
• Renina: 1ria ↑ porque aldosternona ↓
• Respuesta ACTH: en 1ria va a ser nula pq
glandula SR esta atrófica o infartada (no
responde). En 2ria al principio esta nula pq
no ha estado estimulada, post si tiene
respuesta adecuada
 DIAGNOSTICO
• Screening con “baja probabilidad clínica” à ACTH y cortisol matinal (antes de las 9 AM).
o Si ACTH normal y cortisol > 10 – 12 ug/dL à muy poco probable, nos olvidamos de la ISR.
o Baja probabilidad clínica: a aquellos que tienen síntomas inespecífico (fatiga, hiperpigmentación).No se SI ISR PRIMARIA: para ver si es de etiología autoinmune debemos
justifica hacer la prueba de estimulación con ACTH medir anticuerpos anti 21 hidroxilasa: (no HAY en Chile)

• Diagnóstico: prueba de estimulación con ACTH* • Si (+): confirma etiología autoinmune

o Se realiza si tenemos probabilidad moderada – alta. 9 AM: medir cortisol plasmático o Descartar SPG (síndrome poliglandular) tipo 1 y 2 si
o Administración de 0.25 mg IM de ACTH (cosintropina), 30 minutos después: segunda medición de cortisol. fenotipo sugerente
o VN cortisol: > 18 ug/dL a los 30 min post estimulo ACTH (insuficiente si es menor a esto y menor a 9 o En Chile se miden ATC antiadrenales. Se considera solo
altamente probable 1rio). sugerente de etiología autoinmune (por baja S y E) si
o En ISR 1rio no va a pasar nada (gl atrofica). En ISR central puede que la glándula suprarrenal responda (no es presencia de otra enfermedad autoinmune asociada.
100% seguro), ya que no ha sido estimulada hace bastante tiempo. Posteriormente la respuesta podría ser • Si (-) (o ausencia de otra patología autoinmune) tomar à TAC
normal. abdomen con contraste (para descartar infección, infiltración o
o Puede haber recibido Dexametasona hasta 48 hrs antes (sin alterar el valor de cortisol post estimulación) hemorragia en gl. Suprarrenal)
o Si ATC (anticuerpos) e imágenes negativo en hombre ≤ 20
• En caso de no disponibilidad de prueba de estimulación con ACTH, medir cortisol basal: años se debe descartar adrenoleucodistrofia (se miden los
o Si es < 5 ug/dL à sugerente ácidos grasos de cadena larga).Enfermedad ligada al
o > 15 ug/dL à lo descarta cromosoma X y se asocia a ↑ niveles de ácidos grasos,
o Si estamos en la mitad, nos quedamos en el limbo y probablemente tengamos que derivar al paciente para (repercute en el fx de la corteza suprarrenal o
confirmar el diagnóstico. desmielinización central, produciendo parálisis espástica).
Es poco común, pero tenerlo en cuenta
Ø Si paciente esta grave en UCI no se puede esperar el dx. Entonces, inicio el tratamiento con corticoides y lamentable o No olvidar que el VIH puede causar ISR primaria por varios
después tengo que hacer el estudio con la estimulación con ACTH. mecanismos
Ø Pueden afectar el examen: ACO, TRH, embarazo y síndrome nefrótico (por niveles de Cortisol Biding Globulin).
SI ISR SECUNDARIA:
CUANDO TENEMOS EL DX DE ISR à medir los niveles de ACTH PLASMÁTICA MATINAL → RNM de silla turca. Método que mejor logra visualizar la hipófisis,
por lo tanto buscaremos tumores, infiltración, etc
• Medición de niveles de ACTH plasmática matinal:
o Si el valor alto, 2 veces el normal à ISR 1º. En este caso va a estar estimulando la glándula suprarrenal y no
va a tener respuesta.
o Si el valor es bajo o normal (anormalmente normal)à trastono es a nivel de hipófisis o hipotálamo

• Estudios complementarios: NO son diagnósticos pero sí lo apoyan.

o ARP elevada + aldosterona baja (o inapropiadamente baja) à sugerente de ISR primaria.
o DHEAS (dehidroepiandrosterona) bajo nivel normal à también sugiere ISR (primaria o secundaria)
 TRATAMIENTO
Sustitución en dosis equivalente a lo que secreta un individuo normal (evitas crisis SR (morbimortalidad elevada)).

v CORTISOL (IMITAR CICLO CIRCADIANO):

• hidrocortisona (Corticoide de acción corta) 15-25 mg/día fraccionado en 2 dosis (o 3 dosis en pacientes, por ejemplo, con mala tolerancia)
• 2/3 en la mañana – 1/3 en la tarde (16:00 aprox). Ojalá nunca más allá de las 19:00, porque les provoca insomnio.
• Evaluación de dosis es clínica (apetito, peso, fatiga, etc). No es objetivo la normalización de ACTH, ya que es tardía y para lograrlo necesitaríamos dosis muy elevadas de corticoide.
• No sirve la medición de cortisol urinario, plasmático ni salival.
• Hay hartos corticoides disponibles, como dexametasona, prednisona, hidrocortisona, betametasona, etc. Se prefiere la hidrocortisona porque tiene vida media corta. De esta forma
podemos simular mejor el ritmo circadiano, además que tiene acción mineralocorticoide.
v MINERALOCORTICOIDES:
• fludrocortisona 0.05 – 0.2 mg/día. Sólo en ISR primaria.
• Titulación de dosis se realiza según edema, ortostatismo, avidez por la sal, niveles de K, Na y ARP (ARP debe estar en el límite superior del rango normal
• Vigilar aparición de HTA, pudiendo ser provocada por un exceso de fludrocortisona.
v DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA): estudios no concluyentes. 25-50 mg/día
• Se puede hacer tto de prueba en mujeres (hombres tienen otras fuentes de andrógenos), con libido ↓, síntomas depresivos o baja energía (a pesar del resto de terapia de sustitución).

AJUSTE DE DOSIS: importante educar a los pacientes para evitar una insuficiencia suprarrenal aguda.
• Debe aumentarse al doble frente a enfermedades intercurrentes (ej: infección respiratoria con fiebre)
• Cirugía menor/procedimiento (endoscopia, cirugía menor, proceso dental importante): duplicar dosis
• Dosis debe ser parenteral si enfermedad gastrointestinal (como vómitos, diarrea), dado que no se va a absorber la dosis de corticoide.
• Si trauma mayor, cirugía, trabajo de parto o hospitalización en intermedio o intensivo, la dosis debe ser parenteral: hidrocortisona 50 mg c/8 horas EV (llamada “dosis de estrés”).
Recordar que ante situaciones de estrés, la glándula SR ↑ la secreción de cortisol, y como tenemos el eje alterado, debemos de esta manera sustituir este rol
• Embarazo: aumento ocasionalmente de dosis 3er trimestre/parto: hidrocortisona 50 mg c/8 horas EV (especialista)
• Ejercicio vigoroso (por ej. Subir cerros por hartas horas): aumentar 5-10 mg/día

*El paciente SIEMPRE debe portar brazalete que diga “condición” y en caso de viajes (especialmente lugares alejados de centros de salud) llevar hidrocortisona 100 mg inyectable IMC.

SEGUIMIENTO: Control con endocrinólogo por lo menos 1 vez al año

Pesquisa de complicaciones o condiciones asociadas:
• Metabólico: mayor intolerancia a la glucosa, dislipidemia y obesidad abdominal (Al estar dando corticoides estamos en riesgo de provocar Cushing, por lo tanto es
importante ir monitoreando y titulando dosis). Medir glicemia, perfil lipídico, ELP y ARP. Evaluar PA, edema.
• Solicitar TSH y según contexto clínico otras enfermedades autoinmunes (Ca, P, PTH, ATC antiTPO, Antitransglutaminasa, Antiendomisio, niveles de B12). No está
descrito cada cuánto se debe requerir estos estudios, sino que se basa más que nada en criterio clínico. Lo ideal sería al momento del diagnóstico y luego según
sintomatología.
• Óseo: disminución de densidad mineral ósea. Pacientes con dosis elevadas de hidrocortisona (mayor a 30 mg) deben realizarse control regular con DMO
(densitometría ósea). En el resto de pacientes no se encuentra indicado más que en un paciente normal porque, de estarlo tratando con las dosis adecuadas, estarían
recibiendo sólo las dosis fisiológicas.

Expectativa de vida:
• En ISR primaria con terapia de sustitución adecuada posee la misma expectativa de vida que población general.
• En ISR 2ria es menor (se atribuye a déficit de gonadotrofinas). Además que en este caso generalmente las causas son tumores, infartos hipofisiarios, infiltraciones, etc.
Generando compromiso de otros ejes más que el déficit de la glándula suprarrenal misma.
 CRISIS SUPRARRENAL O ADRENAL
• Más frecuente en ISR 1ria (50% debutan de esta forma). Poco frecuente en ISR 2rio a uso crónico de corticoides
• Mortalidad 6%
Fisiopatología:
• Ausencia de cortisol genera aumento desmedido de celulas inflamatorias y por lo tanto, citoquinas. Se produce fiebre, fatiga, CEG (neutropenia, linfocitosis y eosinofilia)
• Normalmente tiene efecto de sinergia con nor/adrenalina. Si esta bajo aun que haya nor/adrenalina la vasocontricción no es adecuada → vasodilatación e hipotensión
• Ayuda en gluconeogenesis, por lo tanto → hipoglicemia, disminución ac. Grasos y disminución liberación de aminoacidos
Cuando sospechar: Tratamiento:
Otros sintomas:
• Fatiga y debilidad severa
• Mareos posturales, sincope (Hipotensión)
• Confusión, delirium, coma

Signos:
• Hipotensión (lo mas caracteristico), llene
capilar enlentecido
• A veces traslape con sepsis (hipotenso,
taquicardico, fiebre)
• Aumento resistencia muscular abdominal
• Hiperpigmentación (ISR 1ria)
• Fiebre • Corticoides à Hidrocortisona 100 mg IV (o IM si no hay acceso IV). Luego se
Laboratorio ISR agudo mantiene con 200 mg al día /4 tomas (50 mg cada 6 horas) o bien en bomba
de infusión continua. Si se estabiliza podemos ir bajando la dosis e ir
titulando la dosis permanente.
Otros: • Fluidos à cristaloides. Paciente hipotenso y si es ISR 1rio, con déficit de
• Hipercalcemia aldosterona por lo que no reabsorbe Na. Tendremos que dar SF al menos 1
• Anemia leve normo- normo litro dentro de la 1 hr.
o Si tiene hipoglicemia à agregar suero glucosado 5%, ya sea
agregarlo a la solución salina o darlo por otra vía. (SÓLO con
• Test de ACTH se hace una vez hipoglicemia). ¡Jamás reanimar con suero glucosado(no ↑ el VEC)!
estable (se guarda suero para Buscar gatillante:
estudio post) Si sospechamos de infección à iniciar ATB
• TAC cerebral (2rio) y TAC Solucionar desencadenante, si no se encuentra à investigar y tomar exámenes
abdominal (1rio) según sospechas
En caso de sepsis sospechar ISR si paciente no responde a volumen