NOTA DE ENFERMERÍA

26-05-2023 Se encuentra paciente masculino adulto de 51 años de edad, lucido

7:30am Tranquilo en AREG, ventilando espontáneamente con DX: Defecto

Óseo Craneal en servicio de cirugía cama # 07.

Al examen físico: piel y mucosas orales semihidratadas, pupilas

Isocóricas fotos reactivas a la luz, responde al llamado, abdomen

PA: 120/80mmhg blando depresible ala palpación, ala auscultación de ambos campos

FC: 67x´ pulmonares no presenta ruidos, sin vía periférica moviliza ambos

FR: 20x´ miembros superiores e inferiores sin edemas, a control de los signos

SO2: 98% vitales PA: 120/80mmhg, FC: 67x´, FR: 20x´, SO2: 98%.

Paciente nos refiere que a pasado bien durante la noche, sin ninguna

Molestia, en evolución y en espera de intervención quirúrgica.

 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

Análisis e interpretación de
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado (Características
datos Definitorias)
dominios

DOMINIO 4 Actividad y Reposo . El deterioro de la movilidad física

CLASE 2: Movilidad / ejercicio es definido por la Paciente se moviliza con
NANDA como la limitación del dificultad teme caerse por DETERIORO DE LA Disminución de la
disminución de fuerza muscular Alteración de la
DETERIORO DE LA MOVILIDAD movimiento independiente, MOVILIDAD FISICA tolerancia a la
marcha (derrame).
FISICA intencionado, que padece la persona actividad
en el conjunto de su cuerpo o de una
o más extremidades.
 Las caídas en Adultos Mayores se
DOMINIO 11 SEGURIDAD / generan a partir de la dificultad por
PROTECCIÓN mantener una posición adecuada
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
estando sentado, acostado o de pie y
traen como consecuencia un Paciente teme caerse, por no tener RIESGO DE
Disminución de la fuerza
derrumbe y golpe en el suelo contra mucha fuerza en las extremidades CAIDAS
en las
RIESGO DE CAIDAS DEL ADULTO su voluntad. Son muy variables y inferiores y pueda causarse daño DEL ADULTO extremidades inferiores
dependen de la causa.

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
• DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C Disminución de la tolerancia a la actividad E/P Alteración de la marcha (derrame).
• RIESGO DE CAIDAS DEL ADULTO R/C Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.
 III PLANIFICACION IV. EJECUCIÓN: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS DE NOC
NIC
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS
DOMINIO I FISIOLÓGICO BÁSICO

DOMINIO I: SALUD FUNCIONAL Clase: TERAPIA DE EJERCICIOS

• La fisioterapia nos puede
Clase: C ayudar como medicina
MOVILIDAD preventiva ya que nos
• Determinar la disposición del
facilita y nos premia a
Deterioro de la movilidad
paciente para realizar las actividades mejorar nuestro
física R/C Disminución de 0208 movilidad • El paciente gracias a la
la tolerancia a la o ejercicios. rendimiento en las tareas
• 020801 mantenimiento del fisioterapia está
actividad E/P Alteración • Colaborar con los ejercicios que cotidianas de la vida y a
equilibrio (3) evolucionando
de la marcha (derrame). correspondan- fortalecer nuestros
• 020809 coordinación (3) muy bien .
• Consultar con el fisioterapeuta y músculos y huesos de
• 020814 se mueve con determinar qué tipo de ejercicio manera a que nos
facilidad (3) realizarle para su sintamos sanos y fuertes.
tratamiento
Riesgo de caídas del CONTROL DE RIESGO (5606) ENSEÑANZA INDIVIDUAL • El paciente gracias a la
adulto R/C Disminución de (1939) control de riesgo de caídas • Determinar las Técnicas en la terapia individual. enseñanza de como
la fuerza en las extremidades • Reconoce los riesgos necesidades de enseñanza Este tratamiento es una intervención independizarse siempre
inferiores. personales que le pueden del paciente. profesional, basada en técnicas y cuando con cuidado le
ocasionar caídas. (2) • Valorar el nivel actual de psicológicas, a través de la cual un está favoreciendo
• Realiza ejercicios regulares conocimientos y psicólogo clínico busca contrarrestar mucho para su vida
para mantener la fuerza y comprensión de el sufrimiento de la persona o rutinaria
equilibrio (2) contenidos del paciente enseñarle las habilidades adecuadas
para hacer frente a los diversos
problemas de su vida