Breve historia del sistema argentino de salud F.

Tobar, 2012

Breve historia
del sistema
argentino de salud
Federico Tobar
tina. Su objetivo consiste en presentar algu‐
nas de las categorías analíticas, que han sido
elaboradas por diferentes autores argentinos
y extranjeros, para dar cuenta de la dinámica
evolutiva de la organización de los servicios
médicos así como postular hipótesis inter‐
“En la primera noche, ellos se aproximan pretativas de la dinámica que organizó los
Y recogen una flor de nuestro jardín servicios de salud en Argentina. No se asume
Y no decimos nada. como objetivo el narrar el surgimiento de las
La segunda noche, ya no se esconden, instituciones de salud en orden cronológico.
Pisan las flores, matan nuestro perro
Y no decimos nada.
El trabajo está organizado en tres seccio‐
Hasta que un día, el más frágil de ellos nes. La primera presenta una muy sintética
Entra solito en nuestra casa, nos roba la luna, y reseña de algunos de los enfoques que han
Conociendo nuestros miedos, sido aplicados al estudio histórico de la salud.
Nos arranca la voz de nuestras gargantas En la segunda sección, se presenta un modelo
Y porque no decimos nada que distingue cuatro etapas en la historia de
Ya no podemos decir nada”
los servicios de salud de acuerdo a los cam‐
Vladímir Mayakovski (1893-1930) bios en el papel del Estado en cada momento.
En la tercera sección se identifican tendencias
históricas en la institucionalización de los
servicios de salud en Argentina. El capítulo es
cerrado con unas breves conclusiones.

I. Enfoques en el análisis
histórico de la salud
Cómo citar este trabajo: ¿Cuando comienza la prestación de servi‐
TOBAR, F (2012).”Breve historia del sistema ar‐ cios de salud en Argentina? La respuesta
gentino de salud” En: GARAY, O (Coordinador) depende del marco referencial que se adopte.
“Responsabilidad Profesional de los Médicos. Es decir, depende de qué consideramos servi‐
Ética, Bioética y Jurídica. Civil y Penal”. Buenos
cios de salud. Hay tres dimensiones centrales
Aires. La Editorial La Ley. 2012
para el análisis del sector salud en un país1: a),
la situación de salud de la población, b) sus
Agradecimientos: políticas de salud y c) su sistema de salud.
El autor agradece los valiosos aportes de la Dra. a) La situación de salud de la población
Gabriela Hamilton constituye una dimensión de la calidad de
vida de los pueblos que puede ser medida a
Palabras clave: Argentina –Historia – través de indicadores epidemiológicos. Con‐
Sistemas de salud –Servicios de salud – Políticas trariamente a lo que parecería a primera
de salud.
vista, la salud de la población depende en
En este trabajo se presenta la historia de
pequeña medida de las políticas y de los
la prestación del servicio de salud en Argen‐
sistemas de salud2. Es consecuencia de un

1
 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

conjunto de factores combinados, entre los 127,7 por cada mil nacidos vivos a 21,7. Lo
cuales se han destacado cuatro determinan‐ cual significa una reducción de muertes del
tes principales: a) conductas y estilos de vida, orden del 82,99%3.
b) el ambiente, c) la genética y, por último, d) Por otro lado, además debemos conside‐
el sistema de salud. rar que las políticas de salud son de desarrollo
b) Las políticas de salud constituyen un reciente. En la mayoría de los países no se
capítulo de las políticas sociales y pueden ser detectan verdaderas políticas de salud antes
definidas como un esfuerzo sistemático para de los años 50. Evidencia de ello se obtiene
resolver los problemas de salud. Una Política cuando se examina el peso del gasto en salud
de salud implica la definición de la salud como dentro de los presupuestos públicos. Puesto
un problema público en el cual el Estado que si bien “gasto en salud” no significa “polí‐
asume un rol activo y explícito. Definir políti‐ tica de salud”, en la mayoría de los casos la
cas de salud es decidir que rol desempeña el ejecución de los programas requiere de una
Estado en salud. asignación de recursos.
c) El sistema de salud engloba la totalidad Una política de salud puede o no alterar
de acciones que la sociedad y el Estado des‐ el estado de salud de la población, así como
arrollan en salud. Se trata de la respuesta puede o no modificar el sistema de salud. En
social organizada para los problemas de salud los sistemas de salud sedimentan los esque‐
de la población. mas de acción, las respuestas sanitarias,
Distinguir las tres dimensiones es impor‐ sociales y económicas definidas por las suce‐
tante para analizar la salud en Argentina sivas políticas de salud.
porque se podría afirmar que hay al menos Tanto en la salud como en todos los cam‐
una historia para cada una de las dimensio‐ pos de actuación, el abordaje sistémico es
nes. Por ejemplo, siempre hubo una situación reacio al abordaje histórico, la perspectiva de
de salud, esta puede ser más o menos buena los sistemas detenta su propio marco analíti‐
dependiendo de con quién se nos compare. Si co, sus propias categorías de análisis que
se considera una sola dimensión de la situa‐ tienden a evadir la temporalidad. Desde la
ción de salud, tal como la esperanza de vida al perspectiva sistémica tiene más relevancia
nacer, se verifica que esta registró pocos distinguir funciones, inputs y outputs tales
cambios durante los primeros diecisiete siglos como flujos de servicios, recursos e insumos.
de la era cristiana. Recién a finales del siglo A las tres dimensiones mencionadas de‐
XVII, con la primera revolución industrial se bería añadirse al menos una perspectiva
comienza a registrar un fuerte impacto sobre adicional y sería aquella que relacione la
la salud que se traduce en una prolongación evolución del sector salud con la del resto de
de la vida media. En otros términos, la historia la sociedad y sus instituciones. También,
de la situación de salud es una historia epi‐ dentro de esta misma línea se podrían definir
demiológica donde adquieren gran protago‐ diferentes encuadres. Es así como se podría
nismo las condiciones ambiéntales y sociales, intentar una historia política de la salud, una
tales como los procesos de urbanización. historia económica de la salud y una historia
En el caso particular de América Latina, social de la salud.
las conquistas en los indicadores de salud A continuación se presentan algunos hitos
desde la segunda mitad del siglo XX han sido relevantes en la evolución sectorial desta‐
extraordinarias. La esperanza de vida al nacer cando las lecturas o posiciones que han sido
aumentó, para el promedio de la región, de privilegiadas desde diversos enfoques.
51,8 (en el lustro que va de 1950 a 1955) a
73,5 años (en el lustro que va de 2005 al
2010). Lo cual significa un incremento de la
vida media de los latinoamericanos del orden
del 41,89%. Además, en el mismo período, la
Tasa de Mortalidad Infantil disminuyó de

2
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II. Etapas en la historia de el Primer Nivel de Atención y con un fuerte

componente de promoción y prevención en
los servicios de salud salud. E incluso, veinte años antes de Alma
Desde sus orígenes, la asistencia médica Ata Carlos Alberto Alvarado consiguió erradi‐
en América Latina se configuró como la resul‐ car el paludismo del norte argentino a través
tante de una tensión entre dos vertientes. La de una estrategia de lucha integral contra el
primera seguía la herencia peninsular, de base vector y de base comunitaria.
vertical y priorizando la función de brindar Respecto a la vertiente vertical del desa‐
soporte a las acciones militares. La segunda, rrollo de los servicios de salud, es posible
de base comunitaria, que resulta sensible a identificar fases en su evolución acordes a las
tradiciones de los pueblos originarios, a algu‐ etapas del desarrollo capitalista en la región.
nas prácticas innovadoras desplegadas por los De acuerdo a un modelo de análisis que busca
criollos, así como a modelos cooperativos y identificar los determinantes de cada política
solidarios que, en ocasiones, trajeron los de salud, pueden distinguirse cuatro grandes
colonos e inmigrantes. fases de las mismas5:
El Rio de la Plata no revistió interés estraté‐ 1. La primera etapa del desarrollo estar‐
gico hasta las reformas borbónicas. Esto ex‐ ía caracterizada, según este modelo, por la
plica porque no se instalaron en el país los orientación del proceso de acumulación hacia
hospitales medieval de modelo sevillano, los intereses hegemónicos de la burguesía
tales como los que si se inauguraron en otras agroexportadora. La modalidad de ejercicio
regiones del nuevo mundo, como el primer del poder político instituida por esta clase fue
Hospital americano “Nuestra Señora de la denominada Estado liberal, a pesar de sus
Concepción” fundado por Hernán Cortés y el características fuertemente autoritarias y
Hospital del Amor de Dios fundado por Juan excluyentes. Las demandas sociales emergen‐
de Zumarraga, primer Obispo de la Nueva tes solo fueron absorbidas por el Estado
España). En contrapartida, desde Asunción al cuando se trataba de aquellas medidas que
Rio de la Plata proliferaron pequeños hospi‐ podrían llegar a comprometer al propio pro‐
tales vecinales de base autogestiona‐ ceso de trabajo. En esas situaciones se pro‐
ria…”Aquellos primeros poblados de 80 a mulgaron leyes que casi nunca fueron cum‐
200 vecinos, que construían hospitales aún plidas con relación a la jornada laboral, a los
antes de tener iglesias o sacerdotes, estaban accidentes y al trabajo femenino e infantil.
muy lejos de ser guarniciones o campamen‐ 2. El inicio del proceso de industrializa‐
tos militares”4. ción inaugura la etapa de crecimiento “hacia
Esta segunda vertiente, de impulso co‐ fuera”. La misma desplazó a la oligarquía
munitario, continuó tanto a través de iniciati‐ agroexportadora dando lugar a una amplia
vas rurales como urbanas dando lugar a un coalición que incluye a la burguesía industrial,
amplio espectro de experiencias, fundamen‐ a los sectores medios y aún a los trabajadores
talmente en la América Andina donde en urbanos, dando origen al denominado Estado
ocasiones integró (y aún lo hace) medicina de Compromiso. En esta etapa las demandas
occidental con prácticas chamánicas de los de los trabajadores urbanos son incorporadas
pueblos originarios. También a través de a través de organismos de Seguridad Social.
cientos de acciones extramuros desplegadas a 3. La etapa siguiente del desarrollo del
través de agentes y promotores de salud en capitalismo industrial marcada por la interna‐
todos los países de la región. De hecho, en cionalización del capital en un proceso de
forma casi inmediata a que la Asamblea Mun‐ asociación entre capitales de origen nacional
dial de la Salud celebrada en Alma Ata en e internacional, da lugar a un Estado burocrá‐
1978 proclamara la Estrategia de Atención tico‐autoritario, empresarial, militarizado y
Primaria de la Salud, Nicaragua avanzaba en la tecnocrático; que excluyó del poder al movi‐
construcción de sistemas locales centrados en miento obrero organizado. En lo que se refie‐
re a la política social la misma se subordina a

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los intereses de acumulación dando lugar a de gobierno para que la misma expandiera
dos grandes tendencias: la privatización y la sus responsabilidades sanitarias1.
incorporación de tecnología. El prestigio médico fundamentaba una
4. Finalmente, la crisis económica re‐ asimetría de poder entre médico y paciente
ciente del capitalismo mundial, así como la de que justificaba decisiones unilaterales del
los países socialistas, redefine tanto los pa‐ primero sobre el segundo. Como plantea
trones de acumulación como los modelos de Susana Murillo: “ junto a ese prestigio médico
producción y la división internacional del emergió el valor del espacio como agente de
trabajo, configurando grandes bloques. En los ordenamiento social, no solo el del espacio
países industrializados cuya producción es abierto de los intercambios y a partir de allí el
liderada por los modernos sectores producti‐ valor del urbanismo, sino también el espacio
vos, se abandona el modelo fordista ante‐ cerrado, al cual se le asignó un valor terapéu‐
riormente preponderante. Se produce enton‐ tico6. Durante el siglo XIX se instituía un mo‐
ces el agotamiento del Estado Benefactor y se delo de atención en salud pública sobre dos
impone el discurso neoliberal. ejes de acción vinculados entre sí: Por un lado
Este esquema permite, también, la psiquiatría alienista y por el otro el higie‐
describir la evolución del sector salud en la nismo.
Argentina. De acuerdo con él podrían identifi‐ Para el Estado liberal la preocupación por
carse básicamente cuatro modelos de Estado la salud no se centraba en curar a la población
en relación a las políticas sociales, y en parti‐ enferma sino en evitar la propagación de las
cular a las de salud. Cada uno involucra un consecuencias negativas (externalidades
modelo particular de ciudadanía y privilegia negativas) de la enfermedad y en especial de
ciertas acciones en desmedro de otras. En las epidemias. Se trata de un modelo higienis‐
conclusión, desde ese esquema, las etapas o ta de intervención del Estado pero más pre‐
fases de la evolución del sector salud argenti‐ ocupado por “aislar a los enfermos” que por
no son: prevenir las enfermedades, más relacionado
1. La policía médica con las prácticas autoritarias que con los
2. El Estado de Bienestar derechos y la democracia. Cuidar a la pobla‐
3. El Modelo desarrollista ción y sobre todo a sus ejércitos era funda‐
4. El Modelo Neoliberal mental. En la antigua Roma las autoridades
llegaban hasta a violar las residencias privadas
1. La policía médica para incautar alimentos “insanos” y fijaban
Durante una extensa primera fase del de‐ cuotas para la ingestión de grasas y bebidas.
sarrollo del sector salud la medicina progre‐ El general victorioso sobre el más grande
saba de forma totalmente independiente a las imperio construido por Occidente no fue el
funciones del Estado. Aunque el progreso del bárbaro Alarico. Fue el mosquito del crepús‐
conocimiento médico reforzaba la imagen de 1
En la atención de la salud de la población la
poder y prestigio de los médicos, la salud
transformación de las demandas sociales es el
registraba una muy leve presencia en la agen‐ hito que marca el fin de la etapa tradicional de
da de políticas públicas. Esto se debe funda‐ política de salud. Esta transformación da lugar a
mentalmente a que en el Estado liberal la una preocupación creciente por los servicios de
salud no era considerada un problema público atención médica públicos. El surgimiento de la
sino privado. Las acciones de gobierno en el política está sobredeterminado por dos facto-
área se limitaban a garantizar la seguridad de res: demandas sociales generadas por la indus-
trialización y urbanización, por un lado, y a la
la ciudadanía y sólo fueron expandiéndose a creciente oferta de médicos disponibles para
medida que surgía una demanda social orga‐ atender los servicios de atención médica, por el
nizada que presionaba sobre las estructuras otro. Termina en esta etapa la grave insuficien-
cia de servicios de salud para la población me-
diante un incremento de la cobertura de servi-
cios.

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culo. El paludismo es aún hoy el mayor expo‐ ciudadano los analistas han denominado
nente de la relación entre desarrollo sanitario “ciudadanía invertida”8 porqué la asistencia
y desarrollo económico. De hecho la figura del médica de carácter colectivo no constituía un
sanitarista es anterior a la del médico como derecho de los ciudadanos sino una “dádiva”
profesional liberal que vende servicios. Aún otorgada a los excluidos, los no ciudadanos.
en este siglo los grandes sanitaristas, como lo La denominación proviene de la política asis‐
fue Oswaldo Cruz en Brasil, formaban briga‐ tencialista desarrollada a partir de las Leyes
das que perseguían a los habitantes para de Pobres (Poor Laws ) inglesas del siglo XVIII,
vacunarlos a la fuerza. por las cuales para tener acceso a la asistencia
Este modelo configura un primer rol del social las personas (pobres) perdían sus dere‐
Estado con relación a la salud en el cual, más chos civiles. Es decir, cuando se recibía ayuda
que como proveedor, financiador o regulador social se perdía la condición de ciudadanía.
del mercado de salud, pasaba a ejercer fun‐
ciones de policía. Entre las responsabilidades 2. El Estado de Bienestar y la salud
de esta “policía médica” constaba la de trans‐ El surgimiento de nuevas amenazas a la
formar a los pobres en más aptos para el calidad de vida, tales como guerras, epide‐
trabajo y menos peligrosos para los ricos. Fue mias y grandes catástrofes, unido a las expan‐
necesario quebrar la hegemonía del modelo sión de demandas sociales impulsaron una
higienista para que la salud pasara a integrar progresiva incorporación del Estado en las
los derechos sociales. Hacia fines del siglo cuestiones de salud. Por ejemplo, en la Argen‐
pasado esta modalidad higienista de interven‐ tina los primeros hospitales públicos surgen
ción del Estado en salud ya coexistía con una para atender a ex combatientes de las cam‐
segunda modalidad de carácter asistencial pañas del desierto emprendidas por Juan
más preocupada por la atención médica a la Manuel de Rosas.
población enferma. Aunque aquélla resultaba Sin embargo, este proceso no se mani‐
más efectiva en el mantenimiento de la salud fiesta de forma homogénea ni simultánea en
era percibida de forma negativa por el con‐ todo el mundo. Se han identificado tres
junto de la sociedad. Bismarck demostró que grandes trayectorias históricas en el desarro‐
la expansión de la asistencia médica constitu‐ llo de los servicios de salud9. Por un lado , el
ye un poderoso instrumento de legitimación y modelo del seguro social bismarckiano. Por
regulación laboral e industrial. Cuando intro‐ otro lado, el modelo del seguro social bis‐
duce en 1881 el Seguro Social pretendía tanto marckiano en Alemania. En tercer lugar el
aplacar a los socialistas (comandados por el modelo de Welfare o Seguridad Social de
ilustre médico patólogo Rudolf Virchow) Inglaterra inspirado en el informe de Lord
como alcanzar la potencia industrial de Ingla‐ Beveridge.
terra y Francia. El canciller prusiano había
observado que a los trabajadores les faltaban 2.1 Surgimiento del seguro social
recursos para pagar los servicios médicos que En Europa, con el desarrollo de una clase
les permitiesen acortar la convalecencia y trabajadora mayoritaria comienzan a surgir
disminuir, así, su ausentismo laboral. mecanismos administrativos y financieros de
En conclusión, para el Estado liberal la sa‐ concesión de beneficios tales como pensio‐
lud no formaba parte de la “cosa pública”. En nes, seguros por accidente de trabajo, aten‐
la primera etapa de las políticas de salud la ción de la salud del trabajador y su familia,
acción del Estado se limitaba al de “policía guarderías, auxilio por natalidad, peculio,
médica” ejerciendo el control de vectores en entre otros. Los mismos se expanden tanto
enfermedades transmisibles7. Los servicios de por iniciativa de los propios trabajadores –de
atención médica eran prestados como forma forma autónoma a la que se denominó mu‐
de caridad por Sociedades de Beneficencia y, tualismo‐ como de forma conjunta con las
no configuraban una función del gobierno. A empresas y el Estado –esquema tripartito‐.
esta modalidad particular de relación Estado ‐

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El modelo del seguro social expresa un da por el Canciller Otto Von Bismarck, incor‐
esquema de protección social cuya principal pora una forma de protección social financia‐
características es su vinculación al mundo del da de manera conjunta por el Estado, los
trabajo. Desde una perspectiva histórica la trabajadores y las empresas.
modalidad del seguro social se corresponde El modelo del seguro social bismarckiano
con las formas clásicas de asociación sindical y no fue adoptado con la misma intensidad en
mutual. Se inicia con la incorporación de los Inglaterra, donde convivió con las formas
oficios en la edad media, pero en realidad autónomas, liberales y asistenciales de políti‐
esas formas organizativas de protección social cas sociales. Inglaterra continuó con una
van creciendo y madurando hasta la época de forma de asistencialismo combinada con el
transición de la fase competitiva a la fase seguro (en las grandes empresas) hasta la
monopólica del capitalismo. Es entonces segunda guerra mundial. Mientras que Ale‐
cuando comienzan a surgir efectivamente mania, así también como otros estados de
nuevos sindicatos y corporaciones profesiona‐ Europa y posteriormente de América Latina,
les. que siguieron el mismo modelo, marcharon
Los gremios y sindicatos se hicieron cargo hacia formas más centralizadas de política
de la salud de los trabajadores mucho antes social.
que el Estado y el mercado10. Pero lo que A pesar de su extraordinario avance
transforma este modelo de atención y protec‐ científico y técnico en medicina, los Estados
ción de la salud en un sistema es el pasaje del Unidos de Norteamérica han persistido en la
seguro individual al seguro social. Es decir, la definición de los cuidados de salud como un
proclamación legal de la obligatoriedad del problema privado. Sólo a partir de los desbas‐
seguro. El seguro gremial evoluciona hasta la tadores efectos sociales de la crisis de 1929, el
intervención del Estado. Es entonces cuando país del norte avanzó hacia la incorporación
el gobierno incorpora las funciones de regula‐ de esquemas de protección social en general
ción del mercado de trabajo, con una leve y de salud, en particular. El modelo existente
regulación de las empresas y adquiere res‐ de seguros sociales recién se institucionaliza
ponsabilidad en el financiamiento de las en Estados Unidos en 1935. Fue necesario que
acciones. aquel país atravesara otra catástrofe, como la
En sus inicios se financiaba con la cotiza‐ derrota de Vietnam, para que se tolere el
ción específica de las personas para tener surgimiento de los programas de salud dentro
acceso al seguro. Los cotizantes se agrupaban de las estructura del seguro social. Así se pasó
o por categoría profesional o por empresa o de programas de asistencia para pobres,
ramo de la producción. Sin embargo, en un ancianos y ex combatientes a la institucionali‐
segundo momento la financiación deja de ser zación, en 1965, del Medicare ‐seguro de
exclusiva de los beneficiarios porque se regis‐ salud para ancianos‐ y del Medicaid ‐seguros
tra un interés específico de los capitalistas en de salud para carenciados‐. El Estado incor‐
cofinanciar y hasta financiar integralmente los poró nuevas funciones cada vez que se veri‐
seguros ya que esto les otorga un margen de ficó que acciones públicas podrían evitar un
regulación sobre el mercado de trabajo. El gran número de muertes. La mayoría de las
seguro evoluciona desde la auto ‐organización veces tal verificación fue aceptada ex post
voluntaria de un grupo de trabajadores de un facto.
mismo oficio, pasando por la organización de
En el caso Argentino, también en el desa‐
un grupo de trabajadores de la misma empre‐
rrollo del seguro social, la vía alternativa
sa que en muchos casos logra alguna cofinan‐
antecedió a lo que luego se convirtió en el
ciación por parte de los empleadores, hasta la
camino hegemónico para el desarrollo de la
intervención del Estado en ese proceso.
asistencia médica. En contraste con acciones
Con la incorporación del Estado, el seguro
asistencialistas por las cuales los sectores más
social adquiere una forma tripartita cuyo
poderosos concretaban ayuda social y sanita‐
origen se detecta en la Alemania que, unifica‐

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

ria en favor de los sectores desfavorecidos (en de forma explícita en la Constitución de Pa‐
general a través de asociaciones benéficas); namá (1946), Venezuela (1947), Chile (1948).
surgían expresiones de solidaridad mecánica2 Es de resaltar que Argentina recién lo incor‐
desde abajo. Esta modalidad bautizada de pora en la efímera constitución de 1949.
Socorros Mutuos o mutuales, de carácter no El seguro gremial, de contribución volun‐
estatal era una asociación voluntaria en la que taria evolucionó hasta la incorporación del
los miembros aportaban a un fondo común Estado. Se convirtió en seguro social cuando
para recibir ciertos beneficios en el momento la contribución se hizo obligatoria. Al hacerlo,
en que lo necesitaran. Esas modalidades que el Estado incorporó funciones de regulación
habían prosperado en las naciones europeas del mercado de trabajo, con una leve regula‐
donde el capitalismo industrial estaba más ción de las empresas y adquirió responsabili‐
avanzado (Alemania e Inglaterra) se propaga‐ dad en la financiación de las acciones. En
ron de forma inmediata en el Rio de la Plata11. América Latina esto ocurrió después que en
Europa, pero mucho antes que otros países
En sus comienzos los esquemas mutuales
en desarrollo en África, Asia y Oriente Medio;
se organizaron por la nacionalidad de origen
a fines de los años setenta todos los países de
de los inmigrantes que las creaban y hasta por
la región tenían dichos programas en vigor
credo religioso, luego junto a una creciente
pero con diferencias notables entre ellos.
industrialización prosperó su organización por
Carmelo Mesa‐Lago clasificó a los países de
rubro laboral. Antes que alentar la constitu‐
América Latina en tres categorías en función
ción de un mercado prestador de servicios de
de su avance en la incorporación de progra‐
asistencia médica, los esquemas mutuales
mas de seguro social en pensiones y enfer‐
promovían la integración vertical de financia‐
medad‐maternidad, así como el grado de
ción y provisión12. En contraposición, en Eu‐
desarrollo alcanzado en esos programas:
ropa los hospitales de mutuales buscaban
pionero‐alto, intermedio, y tardío‐bajo. El
explotar su capacidad instalada atendiendo
grupo pionero‐alto (Uruguay, Argentina,
clientelas ajenas al grupo de origen para
Chile, Cuba, Brasil y Costa Rica) fue el primero
ocupar su capacidad ociosa13.
en establecer los sistemas de seguros sociales
Las formas autónomas de protección so‐
en la región, en los años veinte y en los años
cial en salud se expandieron mucho antes que
treinta, alcanzó la mayor cobertura y desarro‐
la incorporación del Estado en la construcción
llo de dichos sistemas, su población estaba
de derechos sociales. Las primeras constitu‐
relativamente más envejecida y su esperanza
ciones nacionales en la región no incluían la
de vida era mayor, pero los sistemas adolec‐
proclamación del Derecho a la salud y ni
ían de estratificación, altos costos, déficit
siquiera hacían mención a los derechos socia‐
creciente y desequilibrio financiero y actua‐
les. Estos últimos comienzan a aparecer en la
rial14.
Constitución de Perú (1933), Colombia (1936),
El grupo intermedio (Panamá, México,
Uruguay (1938). En Centroamérica tanto la
Perú, Colombia, Bolivia, Ecuador y Venezuela)
Ley fundamental de Costa Rica como las Gua‐
implementó sus programas principalmente en
temala y Nicaragua reformuladas entre 1945 y
los años cuarenta y cincuenta. Influenciado
1948. A su vez, el derecho a la salud aparece
por el Informe Beveridge y los convenios de la
Organización Internacional del Trabajo, logró
2
Se utiliza aquí la expresión “solidaridad mecánica” en una cobertura y desarrollo medio de sus
el sentido atribuido al término por Emile Durkhein, sistemas, estos estaban menos estratificados,
para aludir a expresiones solidarias dentro de un su costo era menor y su situación financiera
grupo social que no registran diferencias significati‐
mejor que en el primer grupo, aunque algu‐
vas más que entre las edades (los económicamente
nos ya enfrentaban desequilibrio.
activos son solidarios con aquellos miembros del
grupo que no lo son) o por géneros (en general los El grupo tardío‐bajo (Paraguay, República
hombres, que ejercían una actividad laboral aporta‐ Dominicana, Guatemala, El Salvador, Nicara‐
ban recursos a las viudas de sus compañeros). gua, Honduras y Haití) fue el último que in‐

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trodujo sus programas, en los años sesenta y Las guerras en Europa ocasionaron una
setenta, su población era la más joven y su transformación en el comportamiento de las
esperanza de vida la menor en la región, sus personas y afectaron el funcionamiento de los
sistemas eran relativamente más unificados y esquemas de protección social. Cuando una
adolecían de menos problemas financieros, ciudad era bombardeada no existía forma de
pero tenían la menor cobertura y desarrollo distinguir entre los heridos aquellos que con‐
de sus sistemas. taban con protección social de los que no la
Antes del seguro social, la salud no constitu‐ tenían. Esta situación originó formas de soli‐
ía un Derecho y la asistencia médica pública daridad diferentes a las tradicionales que
no superaba un asistencialismo de corte impulsaron a los esquemas de protección
residual. La lucha gremial priorizó a la con‐ asistencialista y del seguro social. Se formuló
quista de la salud como un derecho incluso entonces la salud como un derecho universal
por encima de las reivindicaciones salariales. y el acceso a los servicios pasó a ser garanti‐
Por este motivo, en América latina, la inte‐ zado y financiado con recursos públicos. Esta
gralidad e incluso la extensión de la cobertu‐ forma de organización de los sistemas de
ra en salud resulta proporcional a los niveles salud se tornó hegemónica en Europa a partir
de agremiación de los trabajadores en cada de los años cincuenta. Desde el punto de vista
país. de la financiación la universalización de la
La influencia del discurso reformista tam‐ protección de la salud que surge en la post‐
bién afectó a la organización de los seguros guerra se apoyó en cierta facilidad para lograr
sociales de salud en América Latina. Por un solventar a esa porción minoritaria de la
lado, en aquellos países donde hay más de población que no contaba con ninguna forma
un seguro (Argentina, Colombia, Chile y Uru‐ de protección social. Financiar esa nueva
guay) se promovió la libre elección del ase‐ obligación del Estado a través de recurso
gurador. Por otro lado, se abandonó de for‐ fiscales obtenidos vía impuestos y contribu‐
ma progresiva la integración vertical entre ciones laborales no resultaba muy difícil en
financiador y proveedor para favorecer la países que pasaban por una fase de franca
consolidación de un mercado de prestacio‐ recuperación económica. Además de eso,
nes médicas transformando lo que hasta dentro de los programas de reconstrucción
entonces era un gasto directo en un gasto europea diseñados en el Plan Marshall se
indirecto. Por otro lado, dadas las restriccio‐ preveía la cobertura de determinados riesgos
nes del mercado de trabajo formal para in‐ sociales. Por lo tanto la cuestión de la univer‐
corporar nuevos beneficiarios (extensión de salización no imponía un costo económico
cobertura horizontal) se buscó incorporar muy alto a los países europeos. Además,
regímenes de cobertura no contributivos que aquella fase de los años cincuenta hasta la
permiten avanzar en la inclusión de sectores primer mitad de los setenta fue un período de
de la economía informal. gran crecimiento económico y desarrollo
social. El Producto Bruto de los países del
2.2 El Estado de Bienestar
viejo continente crecía de forma sostenida a
A medida que el mercado de trabajo for‐
razón de cuatro al cinco por ciento al año, las
mal crecía el seguro social como esquema de
tasas de inflación eran muy bajas, el desem‐
protección se expandía y redefinía. Desde la
pleo era mínimo y los sindicatos conseguían
unificación de Alemania, en la década de
negociar condiciones salariales adecuadas a
1870, hasta la década que transcurre entre
sus necesidades. Estos son los principales
1930 y 1940 se registró una dinámica econó‐
motivos por los cuales en esa fase dorada de
mica que promovió una gran formalización
la economía Europea se hizo hegemónico el
del mercado de trabajo de modo que alrede‐
modelo universalista o de la seguridad social.
dor del 90% de la población económicamente
En sentido estricto se diferencia el siste‐
activa europea pertenecía al sector asalariado
ma del “seguro social” del de “seguridad
formal.
social”. En los países que han incorporado

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reformas de sus sistemas de salud avanzando reside en la dificultad para construir puentes
desde el primero hacia la segunda tales como de integración entre ambos subsistemas. Y
Italia, España y Brasil tal distinción es de uso mientras cada uno atendía su juego ambos
corriente. No obstante, en la mayoría de los perdían, porque sus costos operativos se
países de América Latina se les suele usar disparaban al tiempo que se duplicaban es‐
como sinónimos15. El modelo universalista o tructuras prestacionales. Por otro lado, de la
de seguridad social, involucra la adopción del misma forma que las obras sociales (o mejor
Welfare State, cuya primera formulación legal dicho, sus dirigentes y beneficiarios) no se
aparece con el informe del Lord Beveridge preocuparon por el progresivo desfinancia‐
(1942) y las leyes consecuentes en Inglaterra. miento de los servicios públicos, luego las
Se caracteriza por tener financiación pública estructuras gubernamentales resultaron
con recursos procedentes de impuestos y simétricamente insensibles al “descreme” de
acceso universal a los servicios que, general‐ las obras sociales a favor de la medicina pri‐
mente, son suministrados por proveedores vada prepaga. De forma que surge luego un
públicos. Los trabajadores profesionales y no tercer edificio de protección social en salud
profesionales dependen del Estado, que tiene en Argentina: el de la medicina prepaga.
una gran responsabilidad en la conducción y En los Estados de Bienestar (europeos,
gestión del sistema. Con frecuencia en su canadiense y australiano) una dinámica pro‐
financiación existen otras fuentes además de gresiva de extensión de beneficios, tanto
los impuestos, como el pago directo de los vertical (más protecciones) como horizontal
usuarios y otros aportes, y lo mismo sucede (más protegidos) generaba sinergias que
en su organización y gestión, que está toman‐ redundaban en mejoras de calidad y cober‐
do formas más participativas y comunitarias. tura. Esto se daba por una alianza de clases
No obstante, siguen siendo básicamente porque cuando tanto ricos como pobres
estatales en su financiación, organización y concurren a los mismos servicios de salud,
gestión. En comparación con los otros, este para las autoridades representa un alto costo
modelo privilegia la función del Estado como político permitir el deterioro de la asistencia.
proveedor. En contrapartida, si los servicios públicos
solo atienden a quienes resultan excluidos
del seguro social o privado (que pasan a ser
2.3 El estigma de la fragmentación de las
llamados “carenciados”), su mantenimiento
respuestas sanitarias en Argentina y extensión pierde prioridad política y se
Hemos señalado que una vertiente co‐ registra un deterioro progresivo.
munitaria que impulsó una expansión precoz Siguiendo a Albert Hirschman podríamos
de hospitales y dispensarios vecinales así afirmar que los servicios sociales como es‐
como la propagación de organizaciones mu‐ cuelas y hospitales públicos comienzan a
tuales, se enfrentó en forma sostenida a una deteriorarse cuando los sectores más aco‐
vertiente institucional de base vertical y bu‐ modados encuentran una “salida” y esto
rocrática del desarrollo de respuestas sanita‐ resquebraja su “lealtad” a la respuesta
rias. Esa tensión sedimentó en una matriz de común16.
respuestas fragmentadas a las necesidades de Por estos motivos, la construcción del de‐
salud de la población. recho a la salud no sigue la misma trayecto‐
¿Por qué Argentina no siguió la trayecto‐ ria en Argentina que en Europa. Luego de la
ria de los países Europeos desde el Seguro crisis del 29 aumenta rápidamente la presen‐
Social hacia el Estado de Bienestar?. La res‐ cia del Estado en diferentes áreas de la vida
puesta es, porque la integración social re‐ social. Comienza entonces la expansión de
sultó incompleta. Coexistieron dos edificios los servicios de salud asociada a la amplia‐
diferentes de protección social en salud (el ción de los derechos del ciudadano. Hasta
de la asistencia pública y el del seguro so‐ 1943 la salud era competencia del Departa‐
cial). La particularidad del caso argentino mento Nacional de Higiene del Ministerio del

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Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

Interior. Ese mismo año se dio el primer paso lidad infantil22. En el 2010 había descendido
hacia el reconocimiento de la Salud Pública a la posición 6923. Algo similar ocurrió con la
como problema de interés específico con la Esperanza de vida al Nacer, Argentina con‐
creación de la Dirección Nacional de Salud quistaba un promedio de 62,5 años cuando
Pública y Asistencia Social que en 1949 se el promedio regional era apenas de 51,8. Es
transformó en Ministerio. decir, los argentinos vivían en promedio
Como en casi todos los aspectos de nues‐ unos 11 años más que la media del continen‐
tra historia, también en el sanitario, el pri‐ te. En aquel momento solo Uruguay nos su‐
mer y segundo gobierno de Perón configura‐ peraba con 66,3 años y Paraguay práctica‐
ron un punto de inflexión rotundo en el cur‐ mente nos igualaba. Pero desde entonces
so de las políticas. Pero también es entonces hasta el 2010, la región ganó en promedio
cuando esta matriz de respuestas fragmen‐ unos 22 años de esperanza de vida y Argen‐
tadas se consolida. Por un lado, se inicia una tina solo 12,824. En 2010 Argentina había
contundente inclusión social junto a la ex‐ descendido al séptimo lugar en el ranking
pansión de los derechos sociales en general y regional de esperanza de vida y al puesto 73
de una multiplicación de la oferta pública en el ranking mundial.
universal y gratuita de servicios de salud, En términos de políticas de salud el país
aproximándose notablemente al modelo del alcanzaba su apogeo. Porque por primera, y
Estado de Bienestar. Pero, por otro lado, se tal vez única vez, había una política integral e
expande la lógica del seguro social focalizado integrada de salud con un plan analítico
en un grupo de trabajadores formales asala‐ (1946). Federico Pérgola destaca que en las
riados. casi 2000 páginas del Plan Analítico de Salud
Es posible encontrar evidencias en favor se destacaba no solo qué se debía hacer para
de considerar que la Argentina avanzaba lograr cada meta sanitaria en cada provincia,
entonces hacia la construcción de un estado sino también quién debería ser el responsa‐
de Bienestar. Tanto en el discurso presiden‐ ble por el logro de dicho cumplimiento25.
cial que proclamaba “donde hay una necesi‐ Esto se implementaba 20 años antes que las
dad hay un derecho”, como en las acciones agencias de cooperación internacional incor‐
de gobierno. Entre 1946 y 1951 se constru‐ poraran el marco lógico como herramienta
yeron 4.229 establecimientos sanitarios, de programación.
entre ellos 35 grandes policlínicos en todo el Los logros de las políticas de salud fueron
país17. Esto representó la duplicación de las contundentes. En comienzos de los 50 se
camas hospitalarias públicas, que pasaron de había erradicado el paludismo que solo cua‐
76.300 en 1946 a 134.218 en 195418. Esto tro años antes afectaba a trescientos mil
significa 7,4 camas cada 1000 habitantes19, argentinos26. Félix Luna señalaba en su libro
que es casi el doble de la relación actual (de “el 45” que solo ese logro hubiera bastado
3,9 camas cada 1000 habitantes)20. En una para justificar la reelección de Perón27.
década prácticamente se triplicó la cantidad Durante los nueve años de la gestión de
de enfermeras y la de médicos se duplicó21. Ramón Carrillo al mando de la cartera sanita‐
Pero las conquistas sanitarias obtenidas ria se institucionaliza una concepción propia
hasta la primera mitad de la década del cin‐ de la Medicina Social. Durante el Primer Plan
cuenta no se limitan a las inversiones públi‐ Quinquenal de Desarrollo (1947‐1951) se
cas. Es posible identificar avances en cada sancionan las leyes de sanidad pública (N°
una de las tres dimensiones centrales para el 13.012) y de construcción, habilitación y
análisis del sector salud: Situación de salud, funcionamiento de servicios de salud (N°
política de salud y sistema de salud. Por 13.019). A través de las mismas se garantiza
ejemplo, la mortalidad infantil había descen‐ la financiación y sostenibilidad de los servi‐
dido un 24,4% en una década. Adolfo San‐ cios públicos para ofrecer asistencia médica,
chez de León destaca que el país estaba en‐ completa, y gratuita al 65% de la población
tre los 20 y 25 del mundo con menor morta‐ argentina que era considerada no pudiente,

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Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a medio de convenios. El SNIS no prosperó por
otro 20% de la población en mejor posición falta de apoyo de las organizaciones sindica‐
económica28. El acta fundacional del Servicio les y del sector privado prestador.
Nacional de Salud británico, que hoy se con‐ Esta expansión segmentada y contrapues‐
sidera paradigma de un sistema universal y ta de los servicios de salud, que como vemos
público, data de 1949. Para ese entonces el es diferente al modelo igualitario y universal
sistema público de salud argentino superaba del Estado de Bienestar Europeo, condujo a
al británico tanto en recursos como en resul‐ que en la literatura especializada se eluda la
tados obtenidos. Es decir, Ramón Carrillo referencia a un Estado de Bienestar en Ar‐
leyó antes el informe Beveridge (publicado gentina. Así, Susana Belmartino habla de un
en 1942) que el propio gobierno británico “Estado de compromiso” y Emilio Tenti Fan‐
que lo encomendó. fani de un “Welfare State a la criolla”29.
No puede adjudicarse a Carrillo la respon‐ Poco después de la gestión de Ramón Ca‐
sabilidad por imponer la vía burocrática a la rrillo con sus avances en la implementación
vía comunitaria en el desarrollo del sistema de un sistema público de salud, la dirección
de salud. Si bien su plan analítico de salud del sistema comenzó a avanzar en el sentido
apuntaba a la construcción de un sistema de un modelo de seguros de salud. A partir
nacional de salud, preservó un enfoque de de la década del cincuenta se expande y con‐
medicina social y asumió una visión alterna‐ solida el sistema de obras sociales estrecha‐
tiva para la integración del sistema. El pen‐ mente vinculados con sistemas solidarios de
samiento del Ministro de Salud de Perón era financiamiento de servicios de atención
categórico al respecto “no podía existir me‐ médica; con los gremios profesionales y los
dicina sin medicina social y esta última tam‐ sindicatos de obreros y empleados. Pero al
poco sin una política social del Estado”. La mismo tiempo, primero se detiene la expan‐
estrategia propuesta consistía en comple‐ sión de la oferta pública y luego comienza su
mentar dos pilares de la estructura asisten‐ progresivo deterioro.
cial. Por un lado, el médico de familia que El surgimiento del sindicalismo como ac‐
atendería una población cuya asistencia tor reconocido en el interior del sistema polí‐
médica primaria estaría a su cargo a la cual tico, que se encuentra en la base del “Estado
atendería en su consultorio particular. Por de Compromiso”, no solo representa una de
otro lado, para la atención especializada las diferencias más importante con las condi‐
postulaba que aquel incremento sostenido ciones vigentes bajo el Estado liberal; consti‐
en la respuesta pública sería la plataforma tuirá además un dato sustantivo en las for‐
para captar profesionales de la medicina que mas de organización de los sistemas de salud
podrían atender a sus clientes particulares o y atención médica30.
de la obra social en el mismo consultorio del La predisposición a incorporar nuevos ac‐
hospital y recibiendo una remuneración tores en el debate sobre las políticas públicas
complementaria por ello. Pero el modelo de permite la inclusión de modelos técnicos
Carrillo quedó trunco y las respuestas se modernos en la gestión del Estado. De esta
polarizaron. manera, el gobierno asume un amplio con‐
En 1974, durante el tercer gobierno de junto de funciones en el área de salud, como
Perón, se intentó nuevamente una solución la de proveedor de servicios de atención, la
con el Sistema Nacional Integrado de Salud regulación de recursos y tecnología, la fiscali‐
(SNIS), creado a través de la Ley 20.748, que zación y control del ambiente, etc... No obs‐
ente otras cosas atribuía al Estado la respon‐ tante, al mismo tiempo, persisten institucio‐
sabilidad de hacer efectivo el derecho a la nes de salud propias de la Argentina liberal,
salud, como financiador y garante económi‐ hospitales, instituciones de beneficencia,
co en la dirección de un sistema único. Este mutualidades, etc.., de poca vinculación con
seguro permitía la incorporación de provin‐ la política estatal, de carácter clientelista, y
cias, universidades y del sector privado por de baja racionalidad en su gestión. Aunque

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

la salud como cosa pública aumenta la legis‐ “modernizante” y “eficientista” pone el

lación social referida a salud se restringe a acento en la distribución racional de recur‐
los accidentes de trabajo. En otras palabras, sos por definición insuficientes”32.
el rol del Estado se redefine en términos
globales incluyendo al bienestar de la pobla‐ 4. El Estado Neoliberal y la salud
ción como premisa y una amplia convocato‐ El modelo de Estado burocrático‐
ria social. A pesar de ello se consolida un autoritario que se instala en la Argentina a
sistema heterogéneo y fragmentado que partir de 1976 asume características funda‐
luego se constituirá en el principal condicio‐ cionales y desarrolla todos sus esfuerzos en
nante de la formulación de políticas de salud. erradicar las bases del Estado de compromiso
que asumía funciones de intervención, de
3. El Estado desarrollista y la salud mediación de intereses conflictivos, con un
El rol distribucionista del Estado es reem‐ fuerte rol en la distribución del ingreso a
plazado, en el desarrollismo, por el de garan‐ través de instrumentos fiscales, que asumía
tizar la acumulación del capital. un compromiso activo con el desarrollo indus‐
“El sector salud sufre el impacto de las trial y donde las políticas sociales tenían un
políticas de austeridad fiscal. Los intentos papel fundamental. Las Fuerzas Armadas
por disminuir el gasto del Estado nacional reinstauran el discurso del liberalismo
conducen a propuestas de racionalización económico, pero no el político. Esto repercute
del sector público, que en la práctica, se en la esfera de salud primando los componen‐
traducen en la paralización del crecimiento tes liberales y tecnocráticos, avalando el
de su capacidad instalada, e incluso en el desmantelamiento de los servicios sociales en
deterioro de la existente. Las propuestas manos del Estado, y su traspaso a la actividad
de descentralización y desburocratización ‐ privada.
específicamente dirigidas al cuestiona‐ La esencia del modelo neoliberal en salud
miento del modelo organizativo peronista‐ consiste en implantar una definición de salud
concluyen por trasladar bajo la responsabi‐ como mercancía. No como un bien tutelar
lidad de los estados provinciales la admi‐ cuya producción, circulación y distribución
nistración de la red hospitalaria nacional. requiere una activa participación del Estado
Esta “política de transferencia” que impac‐ sino un bien de consumo. La receta que se
ta diferencialmente a los servicios según extendió a las políticas públicas buscaba
capacidad de gasto y de gestión de los mercantilizar al máximo posible la provisión
respectivos gobiernos provinciales, pro‐ de bienes y servicios de salud. Esto requería
fundiza las carencias de una red de servi‐ instaurar flujos estables de financiación pero
cios que en buena medida se había con‐ con una mínima intervención del Estado. Las
formado bajo el imperio de la discreciona‐ acciones que involucró el arsenal neoliberal
lidad y la improvisación”31. en salud fueron las siguientes:
No obstante, la contracción de la activi‐ a) Fragmentar al sistema. La primera
dad social del Estado no involucra un “achi‐ medida significativa del gobierno militar, en
camiento” ni una privatización: este contexto fue la eliminación del Sistema
“Por el contrario, los organismos esta‐ Nacional Integrado de Salud –SNIS‐ a través
tales se expanden, cubriendo nuevos de la Ley 21.902 en noviembre de 1978. A
ámbitos de intervención. Comienza a partir de entonces se destruía cualquier puen‐
desarrollarse en su interior una capa tec‐ te entre la financiación, el modelo de aten‐
noburocrática, con vinculaciones en el ción o la gestión de los subsectores público y
sector empresario nacional e internacio‐ del seguro social.
nal, directamente comprometida en tareas b) Descentralizar los servicios. Des‐
de planificación del desarrollo a partir del pués de 1976 muchos establecimientos hospi‐
estímulo a la iniciativa privada. El discurso talarios nacionales pasaron al ámbito provin‐

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

cial o municipal. Durante los años 90 se ciamiento mediante el arancelamiento y la

ahondó el proceso de descentralización de la contratación con las obras sociales.
salud. Esta figura de la “devolución” de los
4.1. Obstáculos en la democratización
servicios (porque en rigor la salud no es una
competencia delegada por las provincias al de las políticas de salud en Argentina
gobierno nacional) no es un principio exclusi‐ Con la recuperación de la democracia
vo del neoliberalismo. Sin embargo, si lo es surge un nuevo proyecto que intenta integrar
cuando la misma se da bajo sin la correspon‐ al sistema a través de un Seguro Nacional de
diente transferencia de los recursos a las Salud por medio de la unificación financiera
jurisdicciones que pasan a asumir la respon‐ del sistema, admitiendo en su interior una
sabilidad por financiar los servicios33. oferta pluralista de servicios de atención
c) Fortalecimiento del sector privado. médica. Por otra parte, se proponía universa‐
En particular por default, esto significa al lizar la cobertura del seguro de salud com‐
reducir la financiación de los servicios públi‐ plementando los aportes y contribuciones con
cos de salud y afectando, por tanto, su capa‐ fondos públicos34. El proyecto fue muy resisti‐
cidad de respuesta. do por los sectores sindicales.
d) Focalización de la provisión pública. El impulso integrador del Seguro Nacional
El principal cambio que se da en esta época es de Salud se pierde en las leyes finalmente
el cambio en la concepción de la prestación fueron sancionadas en 1988 (Ley de obras
de la salud: anteriormente se consideraba que sociales Nro 23.660 y de creación del Sistema
el hospital público debía proveer salud en Nacional del Seguro de Salud, Nro 23.661) que
forma universalista mientras que a partir de aunque asumieron algunas pautas regulato‐
ese momento se dirigió exclusivamente a la rias del sistema solo dejan como puente para
población de recursos más bajos y sin otra una posible integración la posibilidad de que
cobertura. los fondos de aportes y contribuciones sean
e) Arancelamiento de servicios públi‐ complementados con recursos del tesoro
cos. Bajo el contexto autoritario que sofocaba nacional para avanzar hacia la universalidad
reclamos sociales era posible incorporar un del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
golpe de gracia a la lógica liberal: el arancela‐ Esto último nunca fue instrumentado.
miento de los servicios públicos de salud. Con Como resultado de una dinámica política
la recuperación de la democracia esta medida sectorial en la que cada cual atendió su juego
fue revertida de forma lenta y despareja en sin empatías con los demás actores, gran
las diferentes jurisdicciones. parte de los componentes del modelo neoli‐
f) Abordaje tecnocrático. Tanto el fun‐ beral permanecen aún hoy incólumes en la
cionamiento de los servicios como la cons‐ organización de los servicios de salud en
trucción de las políticas sanitarias se limita a Argentina:
una cuestión técnica, de especialistas. No hay a) En primer lugar, el país ha asistido a
espacios de participación ni de los trabajado‐ un crecimiento progresivo de la oferta de
res ni de la comunidad. Al mismo tiempo se servicios privados de salud. Antes de Carrillo,
incorporan al discurso oficial principios mo‐ las camas privadas representaban el 36% de la
dernizadores como la jerarquización de la red oferta disponible en el país. Luego de Carrillo
sanitaria, también el desarrollo de redes y de las camas en mutuales y otras entidades
sistemas locales aparecen esbozados. Aunque privadas habían reducido su participación en
en la práctica esto no ocurre y lo que se opera la oferta, tanto en términos absolutos (pasan‐
es una descentralización de los hospitales que do de a 18.000 camas)35 como relativos (lle‐
transfiere el conflicto a la esfera provincial gando al 13%).
liberando al presupuesto fiscal de toda res‐ En el 2000 había 67.233 camas hospitala‐
ponsabilidad por la salud de la población, rias privadas, en el 2004 había 60.697 y, en el
inclusive del sostenimiento del hospital públi‐ 2004 eran 60.697, representando el 47% de la
co, al que se otorga la posibilidad de finan‐ oferta disponible y durante los últimos años

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

se continuó incrementando en forma sosteni‐ Hospital Público de Gestión Descentralizada,

da alcanzando en el 2011 un total de 67.293 y surgía una nueva posibilidad para avanzar en
alcanzando el 50% de la oferta total disponi‐ la coordinación entre el sector público y las
ble36. obras sociales. El Decreto 578 de 1993 institu‐
b) En segundo lugar, creció de forma sos‐ ye la figura de la recuperación de costos o
tenida y estimulada por el Estado, la cober‐ cobro a los seguros de salud por las presta‐
tura de la medicina prepaga. Aunque se ciones brindadas a sus afiliados. Esto permitir‐
registra existencia de empresas de medicina ía reducir los subsidios cruzados entre el
prepaga desde mitades del siglo pasado, las sector público y las obras sociales y generar‐
mismas solo adquieren vigor durante los ían recursos genuinos para estimular la recu‐
últimos veinte años. Según el Censo Nacional peración de los servicios públicos. Sin embar‐
de Población y Vivienda de 1991, en ese año go, en el contexto de la crisis económica del
un total de 6 millones de argentinos contaban 2001 y 2002 se resolvió congelar los valores
con afiliación voluntaria a empresas de medi‐ del nomenclador de prestaciones utilizado
cina prepaga o mutuales3, diez años más para valorar los montos a ser restituidos. En
tarde este número había descendido a 3,7 un contexto inflacionario esto significó (y aún
millones. El Censo de 2010 la cantidad de lo hace), la anulación de la política.
argentinos con cobertura de prepagas había
aumentado a 6,2 millones (16,7%), pero lo III. Trayectorias históricas en la
más notable es que entre ellos 4,2 millones de
argentinos, derivan hacia las empresas de organización de los servicios
medicina prepaga sus aportes al seguro social. de salud en Argentina
Se trata de sectores asalariados que en gene‐
ral tienen altos ingresos, y representan un En conclusión, pueden identificarse en
10% de la población nacional o un 17% de nuestro país cuatro modelos de Estado en
relación a las políticas de salud. En el prime‐
quienes tienen aseguramiento. Esa transfor‐
mación que se operó durante los últimos diez ro (liberal), la salud es totalmente subsidiaria
años constituye lo que se ha denominado el y el rol del Estado se limita a garantizar que
descreme de las obras sociales37. esta, así como las demás problemáticas so‐
c) En tercer lugar, la regulación de la me‐ ciales, no afecte el ritmo “natural” del mer‐
cado. El financiamiento de las pocas acciones
dicina prepaga reafirma la noción de la salud
como una mercancía. La medicina prepaga existentes no es público sino privado por la
continuó funcionando sin regulación específi‐ vía de las donaciones, y la salud no constitu‐
ca hasta 2011 cuando se promulgó la ley ye un derecho de la población.
26.682 que provee el marco regulatorio para En el segundo, durante la década del
esta actividad. Pero a diferencia de los crite‐ cuarenta, las principales transformaciones en
rios utilizados en otros países, la ley omite la estructura social del país consolidan las
cualquier criterio sanitario y se limita a prote‐ bases sociales de un nuevo Estado (de com‐
ger los derechos del consumidor. promiso). Este incorpora la premisa de la
d) Perduran acciones que fragmentan al “modernización” pero más en la acción que
sistema. Con la creación del hospital Público en el discurso (puesto que no se asume co‐
de Autogestión, luego rebautizado como mo “progresista” sino como “revoluciona‐
rio”). La esfera pública crece exponencial‐
3 mente, y dentro de ella la salud en su carác‐
El censo permitía desagregar dos grupos. El
primero, de 1,5 milllones de argentinos (un 5% ter de “cosa pública”. Este crecimiento es
de la población) tenían cobertura de afiliación enteramente mediatizado por un Estado
voluntaria en empresas de medicina prepaga o centralista y con un Poder Ejecutivo hiper‐
mutuales, mientras que unos 4,5 millones (14%) desarrollado. Los derechos sociales, y en
contaban con doble cobertura sumando el particular los de salud, se expanden pero el
aporte a una obra social a la adquisición volun- acceso no se plantea de manera universal
taria de coberturas de prepagas o mutuales.

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

sino de forma regulada por el Estado. La incorporando la tercerización y la compra y

coexistencia de acciones públicas con el de‐ venta de servicios desde la esfera pública.
sarrollo del sistema de seguro de salud La descentralización permanece como re‐
(obras sociales) incorpora una gran fragmen‐ sultado de la confluencia de esta premisa en
tación del sistema. La modalidad financiera dos grandes discursos ideológicos, el neoli‐
apropiada para las acciones de salud de este beral y el de la reforma progresista que se
tipo son los recursos fiscales, por un lado, y despliega en los sistemas de salud bajo la
las contribuciones sobre el salario, por el consigna de incorporar un modelo de Welfa‐
otro. re State (Estado de Bienestar).
En el tercer modelo, durante el desarro‐ No obstante, la democratización incorpo‐
llismo provoca un giro en el rol del Estado ra en la reformulación de los servicios la
por el cual el compromiso con el proceso de premisa de promover la participación social
acumulación es anterior al compromiso con en el ámbito de la salud. Sin embargo, esta
los derechos sociales. La premisa de la mo‐ participación én recién está dando sus pri‐
dernización se consolida para ser reeditada meros pasos y las pocas experiencias des‐
por todos los gobierno posteriores. No obs‐ arrolladas con éxito dificultan la identifica‐
tante, se incorpora como novedad la tenden‐ ción de estrategias apropiadas para todos los
cia centrífuga de las acciones estatales. El contextos. En la formulación de las políticas
sistema de salud comienza a ser descentrali‐ de salud la participación difícilmente supera
zado con la transferencia de los hospitales el carácter declarativo. Sin embargo, los ana‐
nacionales a las provincias en 1957. Al año listas internacionales coinciden en que es por
siguiente los mismos son devueltos a Nación ese camino que se debe avanzar para encon‐
por causa de la baja capacidad técnica y fi‐ trar el antídoto contra los principales pro‐
nanciera de las provincias. blemas que aquejan a nuestros sistemas de
En el cuarto modelo, neoliberal, es incor‐ salud.
porado en la formulación de políticas públi‐ Estos sumarios antecedentes permiten
cas bajo el régimen autoritario. El mismo explicar la transformación profunda que se da
incorpora el espíritu de la contención del en el campo de las políticas y servicios de
gasto, la focalización, la descentralización de salud. Desde la situación inicial caracterizada
los servicios (aún como medida contencionis‐ por un poder político del Estado que conside‐
ta) e intenta introducir una cuña en el siste‐ ra primero la protección sanitaria y el control
ma solidario de seguridad social, permitien‐ de enfermedades transmisibles considerando
do la salida del mismo de los sectores de competencia de la atención médica a la po‐
mayores recursos mediante su incorporación blación sin recursos económicos una función
a los seguros privados, que se convierten en social de caridad. En esta época las políticas
una pujante área de valorización del capi‐ de salud están fuertemente vinculadas a un
tal38. arte y una ciencia, que es patrimonio de los
Los Gobiernos nacionales y locales que se médicos, y que por otro lado no tiene mayor
sucedieron en los períodos de transición y trascendencia en el campo político. La salud o
consolidación de la democracia no consiguie‐ mejor dicho la enfermedad como concepto
ron encontrar aún fórmulas superadoras de general en esa época es totalmente compar‐
las recetas básicas centradas en la contención tido, indiscutido y de responsabilidad médica.
del gasto, en la fragmentación de los dere‐ Cuando la evolución social da lugar a una
chos, en la privatización de los servicios y en creciente demanda de servicios médicos y de
la desvinculación de la esfera central de cual‐ salud colectiva, a la que se suma la exigencia
quier compromiso de gestión que pudiera de control por la autoridad de salud sobre
involucrar conflictos. Se consolidan así las otros campos que se relacionan con la pro‐
tendencias hacia la descentralización y la ducción, el trabajo y la satisfacción social,
desmercantilización mínima de los servicios, surge la mayor importancia de las políticas de
salud.

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

En la actualidad el campo de la salud no La crisis económica, el pago de la deuda

es solamente de competencia médica sino externa y las políticas de ajuste, repercuten
que se amplía al quehacer de otras disciplinas desde hace unos años fuertemente en el
y a la sociedad plena. Además adquiere im‐ campo de la salud, y especialmente en los
portancia en la industrialización y exportación servicios de atención médica, que paulatina‐
de bienes (medicamentos, alimentos y equipo mente quedan rezagados del avance tecnoló‐
médico) ampliando su clásico cometido de gico. La deuda económica se paga en gran
atender el cuidado de la salud y la reparación proporción incrementando la deuda social.
de la enfermedad en la población. En el pre‐ La tradición de privilegiar la atención
sente mantener y mejorar la salud es una médica, ampliamente justificada por su carác‐
inversión indiscutible. ter de necesidad sentida y expresada por la
Es un error interpretar la política de salud comunidad, genera un conflicto durante la
dentro del campo restringido de la satisfac‐ aplicación de estas políticas de ajuste por el
ción de necesidades de atención médica, aumento de la brecha en la satisfacción de
aunque éste área sea el que consume más necesidades expresadas por la población, la
del noventa por ciento del gasto social de los insuficiencia de los servicios públicos y el
Cuatro trayectorias en el desarrollo de los servicios de salud

Estado Liberal Estado de Compromiso

Central Central

Público Privado Público Privado

Local Local

Estado Desarrollista Estado Neoliberal

Central Central

Público Privado Público Privado

Local Local
servicios de salud. Paradójicamente este crecimiento progresivo de la oferta de servi‐
gasto tiene una contrapartida no identificada cios privados. Por otro lado se debilita la
que es el valor agregado que permiten y función de la fiscalización que es una compe‐
promueven las acciones de control de calidad tencia indelegable del Estado, para el control
de medicamentos y alimentos en los que de: la calidad de los servicios médicos, la
participa el sector salud, y especialmente los producción de medicamentos y los riesgos en
Ministerios de Salud. La tendencia es a que el el campo de la industria de la alimentación y
sector salud siga aumentando su participación de productos agrícolas por consumo de bie‐
en el producto bruto interno y en la capacidad nes y servicios.
de empleo comparativamente con otros Todas estas actividades directa o indirec‐
sectores. tamente constituyen una forma de retorno

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 Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

económico en la contribución del sector salud atención, pero esta vez en forma descentrali‐
al desarrollo. zada y con comando provincial.
La modernización del Estado y los estilos El tercer gran proyecto para integrar al
económicos y sociales contemporáneos, sistema proponía unificar la financiación de
repercuten especialmente en el campo de la manera de universalizar un esquema de
salud. Lamentablemente las propuestas polí‐ múltiples seguros que brindan las mismas
ticas de soluciones en el sector salud contin‐ protecciones.
úan siendo tradicionales, de inspiración bási‐ Es posible identificar virtudes y limitacio‐
camente médica, matizadas en parte por la nes en cada una de estas tres figuras estraté‐
incorporación de conceptos multidisciplina‐ gicas aunque, lo más probable es que cual‐
rios en la salud. No obstante, la interpretación quiera de las tres hubiera permitido avanzar
del fenómeno político en el campo de la salud hacia una función más adecuada para produ‐
y el tipo de respuestas continúa siendo de cir salud en Argentina. Tanto en términos de
corte profesionalmente sectario y fuertemen‐ eficiencia, como de equidad y calidad. Pero
te teñidas por la ideología médica. las dificultades para su implementación no
han sido la inconsistencia sanitaria de las
propuestas sino su inviabilidad política.
Conclusiones Esta inviabilidad política se expresó de di‐
versas formas, desde conflictos y enfrenta‐
mientos discursivos, presiones para la destitu‐
La historia de la organización de los servi‐ ción de autoridades sanitarias, hasta moviliza‐
cios de salud en Argentina puede ser contada ciones y huelgas. El resultado de estas tensio‐
como una dinámica de avances y retrocesos nes no benefició a ninguna parte. En la histo‐
hacia un sistema integrado. Hemos defendido ria de la organización de los servicios de salud
que la complejidad y la fragmentación consti‐ en Argentina no hay vencedores, pero si hay
tuyen los rasgos más marcados del sistema de vencidos. Los vencidos son, en primer lugar,
salud Argentino, entendiendo por esta última los ciudadanos, porque los resultados de
no a la multiplicidad de actores sino a la diso‐ salud son hoy inferiores a los conquistados
lución de la responsabilidad por los cuidados por otros países que avanzaron hacia la inte‐
de salud de la población, para construir su gración de sus sistemas de salud. En segundo
derecho a la salud39. lugar, tanto los servicios públicos, que operan
Podríamos identificar tres grandes hitos en condiciones inferiores a las que habían
en la búsqueda de la integración del sistema conquistado hace cincuenta años, como tam‐
de salud argentino. El primero de ellos consis‐ bién las obras sociales, que enfrentan costos
tió en un proyecto de un servicio nacional de crecientes con restricciones en su financiación
salud centralizado que compartía parte de su y con una fuga creciente de beneficiarios
capacidad instalada y sus recursos humanos hacia el sector prepago. Pero también perdie‐
con un sistema extendido de múltiples segu‐ ron las prepagas si se considera que las condi‐
ros sociales. En este caso “los puentes” entre ciones para el ejercicio de esa actividad en el
subsectores se darían principalmente desde la país son bastante precarias.
provisión. Aunque su mayor impulsor, nuestro Las condiciones han cambiado porque
primer ministro de salud, también vislumbra‐ hoy, como se lamentaba Jorge luis Bor‐
ba un posible resarcimiento a los servicios ges...”No nos une el amor sino el espanto…”.
públicos por las prestaciones que estos brin‐ Los más lúcidos protagonistas de los tres
daran a beneficiarios de los seguros sociales e subsectores (público, obras sociales y prepa‐
incluso del sector privado. gas) reconocen que hace falta quebrar esta
Un segundo proyecto integrador adquirió hegemonía de la salud como mercancía.
fuerza veinte años más tarde buscando la En conclusión, la lucha social por la salud
integración, también con eje en el modelo de aún no ha comenzado. Argentina tiene un
extraordinario potencial para conquistar el

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Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

derecho efectivo de la población a iguales Referencias

cuidados de salud frente a idénticas necesi‐
1
dades. Es una bandera que está lista y a la TOBAR, Federico.”Herramientas para el análisis
espera de una nación con voluntad de izarla. del Sector Salud”. Medicina y Sociedad. 2001.
2
Si la enfermedad del sistema de salud es DEVER, Alan. A Epidemiología na Administração
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política, también lo será su cura. 3
SANCHEZ DE LEON, Adolfo. Más salud más
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4
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la colonia a la independencia y de la Constitución
a la república corporativa. Buenos Aires.1999.
Página 20.
5
Ver: GARCIA, J. CESAR; ¨O Estado e as
Políticas de Saúde na América Latina¨. Textos
de apoio- ciencias sociais. Rio de Janeiro:
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Ver también: FLEURY TEIXEIRA, Sonia. “Esta-
do, Poder e Democratização da Saúde”, in:
FLEURY TEIXEIRA, S. Saúde: Coletiva. Questi-
onando a Onipotencia do Social. Rio de Janei-
ro, Relume, Dumará, 1992, páginas 13-44.
6
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En: DOMÍNGUEZ MON, A et alt. La salud en
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7
Para una profunda caracterización del modelo
de policía médica, ver: ROSEN, G. De la policía
médica a la medicina social. México. D.F. Siglo
XXI.1985.
8
FLEURY TEIXEIRA, Sonia. Estados sin Ciudada-
nos: Seguridad Social y Salud en América Latina.
Buenos Aires. Lugar editorial. 1997.
9
Para una excelente caracterización de los
procesos históricos de conformación de los
esquemas de protección social ver: FLEURY
TEIXEIRA, 1997. Op. Cit.
10
ABEL -SMITH, Brian. ¿Cuánto cuesta la salud?.
Salamanca. Mapfre.1982.
11
ARCE, H. El sistema de salud: de dónde viene y
hacia dónde va”. Buenos Aires. Prometeo.
2012. Página 57.
12
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13
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mas de salud. México D.F. Siglo XXI. 1980.
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14
MESA-LAGO, C. El desarrollo de la seguridad
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tudios e Informes No 43. 1985.
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acceso a medicamentos. Washington. OPS/OMS.
2001.
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Fondo de Cultura Económica. México D.F. 1977
17
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Pública 1952 – 1958. Honorable Cámara de Di‐

18
Breve historia del sistema argentino de salud F. Tobar, 2012

33
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Dirección de Información Parlamentaria. Bue‐ lización en Salud. Tesis de Doctorado en ciencia
nos Aires. DG 109.05.00‐1. Política. Buenos Aires. Universidad del Salvador.
34
18
JANKILEVICH, Op Cit. Página 254. Arce. 2010. [Link]. Página 217.
35
19
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17.441340 habitantes (Ver: GERMANI, GINO. en:
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[Link]. visitado el 7 de sep-
tadístico. Buenos Aires. Ediciones del Solar.
tiembre de 2012.
1987. página 31), en ese entonces la oferta de 36
Datos elaborados por Key Market en base a la
camas hospitalarias había ascendido a 130.127 Dirección de Estadísticas e informaciones en
(Ver: ALZUGARAY, R.A. Ramón Carrillo, el fun‐ Salud del ministerio de Salud de la Nación, y a las
dador del sanitarismo nacional 2. Buenos Aires. cámaras empresarias sectoriales: Confeclisa y
Centro Editor de América Latina. 1988. Páginas Adecra.
228 a 231). 37
Tobar, Federico, Olaviaga, Sofía & Solano, Ro-
20
Ministerio de Salud de la Nación / Organización mina.”Complejidad y fragmentación: las mayores
Panamericana de la Salud. Indicadores Básicos: enfermedades del sistema sanitario argentino”.
Argentina 2008. Buenos Aires. 2011. CIPPEC. Documentos de Políticas Públicas
21
En el presente el país registra una de las meno‐ Número 108. 2012.
38
res razones de enfermeras por médico del mun‐ BELMARTINO, 1991,Op Cit. página 24
39
do. Tobar, Federico, Olaviaga, Sofía & Solano, Ro-
22 mina.”Complejidad y fragmentación: las mayores
SANCHEZ DE LEON, Adolfo. Más salud más
enfermedades del sistema sanitario argentino”.
derechos: el desafío de la Argentina que viene.
CIPPEC. Documentos de Políticas Públicas
La Plata. El autor. 2011. Página 23.
23 Número 108. 2012. Página 1.
Según la base de datos de Mortalidad de Me‐
nores de Cinco Años del Banco Mundial. Disponi‐
ble en
[Link]
[Link]/countries?display=default. Visitado el 7
de septiembre de 2012.
24
SANCHEZ DE LEON, 2011. Op. Cit. Página 12.
25
PERGOLA, Federico. Historia de la Salud Social
en la Argentina, Superintendencia de Servicios
de Salud. Buenos Aires. 2004.
26
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sistema de salud en Argentina”. Salud para todos
Año 7.Número 70. Mayo. Páginas 18‐19.
27
LUNA, Félix. El 45. Editorial Sudamericana.
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1996.
30
BELMARTINO,1991. [Link]. Página 14.
31
BELMARTINO,1991. Op Cit. Página 18.
32
BELMARTINO, 1991. Op. Cit, página18

19