OBSTETRICIA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO EMBRIO-FETAL
El embarazo dura un promedio de 280 días o 40 semanas, a contar desde el inicio de la ultima
menstruacion
El desarrollo corporal del feto puede ser dividido en tres periodos consecutivos:
- Inicial: desde la fecundación hasta la implantación del blastocito. Corresponde a las
tres primeras semanas contadas desde la FUM.
- Embrionario: desde la 4a semana al final de la 11º semana de gestación. Se
constituyen los principales sistemas y órganos, y la mayoría de las características
exteriores
- Fetal: desde la 12º semana hasta el nacimiento.
MODIFICACIONES GRAVIDICAS
GENERALES
Aspecto general: las mujeres sanas se adaptan normalmente
Actitud y marcha: al cambiar su centro de gravedad, proyectan la cabeza y el tronco hacia
atrás y establecen una lordosis lumbosacra de compensación. Marcha lenta y pesada.
Peso corporal: aumento de peso al final de la gestación de aprox 11 kg.
Tº: durante los 3 primeros meses de la gestación hay un aumento, luego desciende y luego
vuelve a subir
Piel: pigmentación acentuada de los tegumentos, se la comprueba en la cara (frente, pómulos,
alas de la nariz, labio superior), en los pechos alrededor del pezón, en las efélides, las grietas
y cicatrices; en la línea media abdominal. Obedece a la hormona melanocitoestimulante
(MSH).
También aparecen estrías. Esto se debe principalmente a la sobredistensión. Podemos
observar también hiperhidrosis, hipersecreción de las glándulas sebáceas, dermografismo.
TCS: acumulacion de tejido graso
Músculos: hipertrofia e hiperplasia
Huesos: crecimiento.
Articulaciones: mayor movilidad, principalmente la sínfisis y articulaciones sacroiliacas,
facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto.
Sangre: se incrementa el volumen sanguíneo total. El plasmatico alcanza su máximo entre las
30 a 34 semanas.
Ap circulatorio: aumenta el volumen minuto, la FC, el VS, la presión venosa de los mmii.
Disminuye la resistencia periférica. Aumenta levemente el tamaño cardiaco.
Ap respiratorio: aumenta la ventilación alveolar
Ap urinario: en riñón durante las primeras semanas se observa un aumento del flujo
sanguíneo y del plasmatico renal. La vejiga se elonga y ensancha.
LOCALES
Mamas: hipertrofia, disminución de la consistencia, aparicion de grietas; mayor tension,
sensibilidad y capacidad erectil del pezon; aumento de la intensidad de la pigmentación de la
areola; aparición de la red venosa de Haller en la superficie de la glándula. Secreción de
calostro. Hiperplasia canalicular y crecimiento lobuloalveolar.
Pared abdominal: aumento de espesor, distensión de los tegumentos, flacidez en las
multigestas, diastasis de los rectos, hundimiento del ombligo al principio y luego aplanamiento
del mismo.
Ovarios: hipertrofia
Trompas: hipertrofia
Ligamentos uterinos: hipertrofia
Útero: su volumen aumenta 24 veces, debido a las hormonas y la distensión del útero por el
rápido y mantenido crecimiento del huevo. Hasta la semana 20 aumenta de espesor, para
luego disminuir. Al principio es piriforme, luego esférico, y al final entre ovoide y elíptica. El
volumen aumenta unas 500 veces.
El peritoneo aumenta su superficie por distensión, permanece adherido al cuerpo, pero en el
segmento inferior se hace laxo y deslizable, lo que tiene interés práctico en la técnica de
cesárea.
Las tres capas del músculo experimentan hipertrofia e hiperplasia.
Se forma el segmento inferior durante el embarazo por la distensión y el adelgazamiento del
istmo. Luego se distiende durante el parto.
Vagina: reblandecimiento de las paredes, hipertrofia e hiperplasia del tejido muscular.
Aumento de las papilas y folículos.
Vulva: hipertrofia de los labios mayores y menores, y carúnculas prominentes.
DEFINICIONES BÁSICAS
→ PRESENTACIÓN: parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la madre,
ocupandolo en gran parte, y que puede desencadenar un mecanismo de trabajo de parto.
Puede ser cefalico o podalico.
→ ACTITUD: relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí. Lo normal es
flexión moderada.
→ POSICIÓN: relación que hay entre el dorso fetal y la hemipelvis femenina. Derecha o
izquierda
→ Variedad de posición: relación que guarda el punto de guia con alguno de los puntos de los
distintos diámetros oblicuos de la hemipelvis derecha o izquierda.
→ SITUACIÓN: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y de la madre. Long y
transv.
CONTROL PRENATAL
- Precoz: iniciarse lo más temprano posible.
- Periodico: evaluar regularidad según sean pacientes de alto o bajo riesgo
- Completo
- Extenso
En todos los controles medimos EG, peso, TA, AU y LCF.
1er trimestre (antes 20 sem): test de embarazo, 1er cálculo de amenorrea, HC y EC
completo, IMC, pap y colpo, serología completa (HIV, HEP B, sífilis, toxo, chagas y rubéola),
odontologico, grupo sanguíneo y factor, orina completa y ecografía y translucencia nucal.
2do trimestre: idem + prueba de vaginosis. Vacunación con anti tetánica. Ecografía
segmentaria. PTOG entre sem 20 a 24.
3er trimestre: idem, descartas presentación para decidir parto o cesárea. Entre la 35-37 EGB
y urocultivo. PreQx
PLANOS DE HODGE
→ PRIMER PLANO: desde el borde superior de la sínfisis pubiana al promontorio
(INSINUADA)
→ SEGUNDO PLANO: pasa por el borde inferior de la sinfisis pubiana y cae por detrás en la
parte media de la 2º vértebra sacra (FIJA)
→ TERCER PLANO. pasa por las espinas ciaticas y llega por detras de la articulación entre la
4º y 5º vértebra sacra (ENCAJADA)
→ CUARTO PLANO: pasa por la punta del cóccix no retropulsado (PROFUNDAMENTE
ENCAJADA)
MANIOBRAS DE LEOPOLD
→ 1ERA: de frente a la embarazada, se hunden los bordes de las manos en la parte superior
del abdomen palpando la AU y el polo uterino. Se evalúa ALTURA UTERINA
→ 2DA: las manos van del fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del
abdomen. Se evalúa POSICIÓN.
→3RA: útil para palpar polo inferior, maniobra unimanual, se agarra el polo con una mano con
el índice y el pulgar.
→ 4TA: De espalda a la embarazada se aplican ambas manos en el hipogastrio hacia la
profundidad de la pelvis para abarcar el polo inferior entre las puntas de los dedos de ambas
manos, ves la penetración de la pelvis. ENCAJADO O NO.
PARTO NORMAL
TRABAJO DE PARTO
Conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los
genitales maternos.
Tres periodos: borramiento y dilatación del cuello; expulsion del feto; alumbramiento
Se produce por:
- Fenómenos activos: contracciones uterinas y pujos
- Fenomenos pasivos: desarrollo del segmento inferior, borramiento y dilatación del
cuello, dilatacion de la inserción cervical de la vagina, expulsion de los limos, formacion
de la bolsa de las aguas, ampliación natural del canal blando del parto
FENÓMENOS ACTIVOS
Contracciones uterinas: se controlan por palpación abdominal. 1/10/10 (1 contracción, de 10
segundos, en 10 minutos) SIEMPRE se miden en diez minutos.
- Tono: presion mas baja registrada entre las contracciones
- Intensidad: aumento en la presión intrauterina causado por cada contraccion
- Frecuencia: número de contracciones producidas en 10’
- Intervalo: tiempo entre dos contracciones consecutivas
- Actividad uterina: producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones, se
expresa en mmHg
EMBARAZO: tono entre 3 y 8 mmHg
- Tipo A: contracciones de poca intensidad, no son percibidas por la mujer grávida ni por
palpación abdominal
- Tipo B: Braxton-Hicks, de intensidad mayor y se propagan a un área más grande del
útero. Son percibidas por palpacion abdominal y la mujer grávida puede sentirlas como
un endurecimiento indoloro del útero
PREPARTO: periodo de actividad uterina creciente que corresponde a las últimas semanas de
gravidez.
- Grado I: cuello inmaduro, posterior, firme, borrado 4 cm, sin dilatación del OCI
- Grado II: cuello parcialmente maduro, que presenta variedades intermedias entre el
grado I y el III
- Grado III: maduro, central, blando, borrado, dehiscente hasta 3 cm
Comienzo del parto: transición gradual y progresiva tanto en las características de las
contracciones como en los cambios del útero.
El parto comienza cuando la dilatación cervical del OCI progresa más allá de 2 cm; en las
multíparas las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mmHg y una
frecuencia de 3 contracciones cada 10 min
Periodo de dilatación: las contracciones dilatan el cuello.
Pujos: en el periodo expulsivo junto a las contracciones, producen el parto
Fuertes contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica y abdominal, refuerzan
la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas
Pueden ser espontáneos o dirigidos
FENOMENOS PASIVOS
Desarrollo del segmento inferior: durante el TDP el SI completa su formación intensificando
los mismos mecanismos que se explicaron para el embarazo
Borramiento y dilatación del cuello: el borramiento precede, sobre todo en la nulípara, a la
dilatación del cuello. En la multípara se producen simultáneamente.
Expulsión de los limos: pérdida de tapón mucoso
Formación de la bolsa de las aguas: las contracciones uterinas actúan sobre el polo inferior
del huevo, despegando y haciéndolo deslizar hacia abajo. Constituida por el amnios por dentro
y el corion por fuera
MECANISMO DE TDP PRESENTACIÓN CEFÁLICA
1. Acomodación al estrecho superior
2. Descenso o encajamiento
3. Acomodación al estrecho inferior por rotacion intrapelvica + acomodacion de los
hombros al estrecho superior
4. Desprendimiento de cabeza + encaje y descenso de hombros
5. Acomodamiento de los hombros al estrecho inferior
6. Desprendimiento de los hombros
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En este periodo se
producen la mayoría de las hemorragias graves
Tiene 4 tiempos:
1. Desprendimiento de la placenta: tan pronto como el feto se desprende el útero se
retrae para adaptarse a su menor contenido. La actividad contráctil (alrededor de 50
mmHg y frecuencia entre 3-5 cada 10’) postparto es el motivo fundamental del
desprendimiento de la placenta. También contribuye la rotura de los vasos durante el
desprendimiento que produce un hematoma inter uteroplacentario.
Dos mecanismos:
- Baudelocque-Schultze: la placenta comienza a desprenderse en el centro de su
zona de inserción con la consiguiente hemorragia.
- Baudelocque-Duncan: la placenta se desprende desde el borde y se extiende
hasta el centro. Hemorragia desde el inicio
2. Desprendimiento de las membranas: también por las contracciones
3. Descenso: a través del SI y de aqui a la vagina
4. Expulsión: mediante pujos termina de expulsarse.
Evolución: la palpación muestra a nivel del utero modificaciones de volumen, situación, forma y
consistencia. Signos que brindan certidumbre: 1. reaparición de dolores; 2. salida de sangre
por los genitales; 3. disminución del diámetro transverso y el descenso del útero después de
haberse elevado sobre el ombligo; 4. descenso de una señal (pinza) colocada previamente al
final de la expulsión fetal en el cordón, en el sitio que emerge de la vulva; 5. ausencia de
ascenso del cordón por la vagina al elevar el útero sobre el pubis a través de la pared
abdominal; 6. la sensación negativa al palpar por el abdomen el fondo del útero y traccionar
del cordón.
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
Ante cualquier pérdida de sangre por los genitales, determinar:
- que sea verdaderamente sangre
- origen genital o extragenital de la pérdida
- localización: mediante especulo.
- epoca del embarazo en que se produce: primera mitad (aborto, embarazo ectopico y
mola), segunda mitad (PP, DPPNI, RU)
- color: oscura en embarazo ectopico y [Link] en aborto, mola y RU
- dolor: + en aborto, EE y DPPNI. - en PP
HEMORRAGIAS DE LA 1ª MITAD
ABORTO
Toda interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 22 semanas de
amenorrea, o <500 gr.
Pueden ser espontáneos o provocados.
- Amenaza de aborto: dolores hipogastricos de tipo colico, que coinciden con las
contracciones uterinas, sin modificaciones de la forma ni dilatacion del cuello uterino.
Hemorragia genital leve. Tocolisis (Indometacina) y reposo absoluto.
- Aborto inminente o en curso: exageracion de los sintomas y signos de la amenaza,
se vuelve inevitable cuando comienza a dilatar el cuello. pte estable: hidratar + ayudar
con oxitocina para que se produzca el aborto naturalmente). Pte inestable: evacuación
fetal con AMEU o legrado.
- Aborto diferido: muerto el huevo in utero, por diversas razones no es expulsado al
exterior.
- Aborto en curso: al cuadro anterior se suma perdida de liquido amniotico en forma de
hidrorrea clara mezclada o alternando con emision sanguinea genital y trozos parciales
o de la totalidad del huevo expulsado hacia el exterior.
- Aborto incompleto: los restos ovulares no se eliminaron por completo de la cavidad
uterina, la que aun permanece parcialmente ocupada. El útero está blando, grande y
sin retraerse totalmente; el cuello dilatado en sus dos orificios; hemorragia profusa y
persistente
- Aborto completo: huevo expulsado espontaneamente y completamente del utero
- Aborto infectado: cuando el aborto completo no es solucionado correctamente, se
producen asi endocervicitis, endometritis y miometritis agudas que pueden generar por
via hematogena sepsis. Al cuadro descripto se agrega reagudización del dolor, que se
vuelve sordo y permanente, con fiebre en picos e intoxicación general. Ampi + Genta.
EMBARAZO ECTÓPICO
Anidación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.
Lo más frecuente es la implantación tubárica, que puede ser intersticial o intramural, ístmica,
ampollar (lo +++ frec), infundibular.
Es más frecuente en multíparas.
Diagnóstico: en las primeras semanas se aprecia un tumor parauterino, doloroso al tacto.
Amenorrea de corta duración, con breves atrasos menstruales que no superan las 4 u 8
semanas, con sangrados pegajosos, siruposos, escasos, intermitentes. Dolor casi constante
desde su aparición, lateralizado sobre una de las gozas ilíacas, de tipo cólico. Sumado a
síntomas como NVA, sialorrea, tumefacción mamaria
Examen genital: cuerpo del útero reblandecido y aumentado ligeramente de tamaño.
Movilización del cuerpo francamente doloroso. Cuello reblandecido y cerrado, lateralizado
sobre uno de los costados de la pelvis.
Complicaciones: aborto tubario y rotura de la trompa gravidica.
Tratamiento: intervención quirúrgica en la brevedad. Podría tratarse con metotrexato
(antimetabolito que retrasa el crecimiento de las células ??)
MOLA HIDATIFORME
Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el
resto del complejo ovular.
A la macro se observa la placenta transformada en un racimo de vesículas claras de tamaño
variable y entre ellas restos de decidua y coágulos sanguíneos organizados (racimo de uvas).
Cuando se secciona una vesícula, rezuma de la misma un líquido albuminoso que contiene
mucina y sales orgánicas.
Clínica: fondo uterino a mayor altura, exagerado en su desarrollo transversal. Consistencia
pastosa. No se palpan elementos fetales ni se auscultan latidos. Por el TV se aprecia que el
aumento del volumen del útero determina una formación precoz del segmento inferior.
Hemorragias continuas o intermitentes. Hiperemese gravídica.
Ecografía: panal de abeja.
Evolución:
- inmediata: expulsion espontanea alrededor del cuarto o quinto mes e inicio del aborto.
- mediata: si la expulsión fue completa, las hemorragias ceden, el útero involuciona, los
quistes luteínicos desaparecen y la dosificación de la subB de la hcG descienden
paulatinamente hasta desaparecer entre la 8º y 12º semana.
Tratamiento:
Antes de evacuar la mola, hay que hacer un control rápido con rx de tórax de metastasis.
Evacuación uterina con aspiración al vacío + curetaje, asociado a oxitocina para ir
disminuyendo el tamaño del útero y evitar hemorragias y perforación. Si fracasa este método
→ histerectomía abdominal. Luego efectuar si o si raspado uterino.
Control ulterior durante por lo menos 1 año, mensual los primeros seis meses y mensual los
siguientes seis, con dosaje de sub BhcG. Además de TV. Se proscribe el embarazo
Debe esperar por lo menos 2 años para intentar quedar embarazada
ABORTO Sangrado rojo rutilante - Dolor hipogástrico cólico - Contracciones uterinas -
Cuello uterino abierto.
EE Utero de tamaño menor a la amenorrea - Sangrado negro como borra de
café - Tumoración parauterina - Dolor lateralizado sobre una de las fosas
iliacas, intermitente o continuo, pero no colico
MOLA Útero blando y de tamaño mayor a la amenorrea - Sangrado en carne
lavada, a veces con vesículas
HEMORRAGIAS DE LA 2ª MITAD
PLACENTA PREVIA
Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero con hemorragias de intensidad
variable.
La placenta se presenta de mayor tamaño, más delgada y más irregular y con algunos
cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal. Las membranas son gruesas, frágiles y
rugosas. El cordón se inserta con frecuencia excéntricamente
Puede ubicarse:
- lateral: se inserta en el segmento inferior a una distancia del OI inferior a 10 cm y sin
llegar al mismo
- marginal: el borde placentario alcanza el margen del orificio cervical
- oclusiva o central total: se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio.
FR: cesarea anterior, edad avanzada, multiparidad y hábito de fumar
Clinica: hemorragia roja rutilante, indolora, intermitente. Presentaciones viciosas. TV se palpa
una “almohadilla”
Dx: ecografía da dx de certeza
Tratamiento: hoy en día lo ideal es hacer una cesárea, pero si hay 4cm o + de dilatación se
puede inducir el parto. En caso de ser <36 semanas se recomienda uteroinhibidores y
maduración pulmonar + reposo absoluto
DPPNI
Procedimiento caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una
placenta normalmente insertada.
Si se presenta antes de la semana 20, debe ser tratado como un aborto.
Se produce por la hipertonía. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a
las venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la IM. La sangre que sigue entrando
al útero tiene dificultades para salir; la presión sanguínea en los capilares, venas y lagos
sanguíneos del útero asciende hasta alcanzar altos valores; esto produce rotura de los vasos
capilares y venosos originando el hematoma y posteriormente desprendimiento.
Clínica: comienza de manera brusca, si se acompaña de hemorragia externa es tardía,
negruzca, con coágulos e intermitente. Dolor agudo de intensidad creciente. Anemia y signos
de shock. Al TV las membranas muy tensas, la bolsa de las aguas abomba.
Dx: ecográfico
Tto: URGENTE extracción del feto. Lo ideal es cesarea, pero en mujeres con buen estado
general y dilatación se puede realizar parto vaginal.
ROTURA UTERINA
Accidente que puede ocurrir en el embarazo, más frecuentemente durante el parte, con grave
repercusión sobre la madre y el hijo.
Ruptura del segmento inferior: completa cuando abarca todas las capas del útero, o
incompleta si el peritoneo permanece íntegro sobre el desgarro de las capas musculares.
Ruptura del cuerpo: por lo general son completas, y el feto suele pasar al abdomen.
Clinica:
1. Amenaza de rotura uterina: sintomas locales como dolor, elevacion del anillo de bandl
que se lo palpa por encima de su limite (cercano al ombligo), tension de los ligamentos
redondos por ascenso de su insercion en el utero. Sintomas vaginales cuello edemaoso
y cianotico con aumento de su friabilidad, hemorragia externa de sangre oscura y
escasa cantidad. Sintomas generales, inquieta, agitada, angustiada, taquicardica.
2. Rotura consumada: sintomas locales, cesacion repentina de las contracciones, agudo
dolor, feto que se palpa facilmente en el abdomen, utero se palpa como un tumor duro,
tenesmo urinario. Sintomas vaginales, al librarse de la compresion, el cuello se
encuentra aligerado de su estado anterior y se halla flotando en la excavacion; la
presentacion se percibe alta y movil y se puede tactar la rotura con el dedo que
explora. Sintomas generales, anemia aguda y shock.
Diagnostico: clinica principalmente
Tratamiento:
1. Rotura inminente: terminar cuanto antes el parto por medio de cesarea.
2. Rotura consumada: laparotomia y extraccion del feto y de la placenta, a continuacion
decidir entre la histerectomia o sutura del desgarro.
3. Con el feto ya nacido: sutura de la brecha por vía abdominal o histerectomia si ello es
imposible.
PLACENTA Hemorragia liquida, roja, rutilante, indolora, asociada al sueño e intermitente. -
PREVIA Presentaciones viciosas (tronco - pelviana). TTO: Si es <36 sem, realizar
maduracion pulmonar; ademas reposo absoluto + uteroinhibidores. En casos
con 4 cm de dilatacion y placentas no oclusivas se puede intentar parto vaginal,
sino CESAREA
DPPNI Comienzo brusco, asociado a preeclampsia -Si presenta hemorragia externa es
tardia, poco abundante, negruzca, con coagulos y caracter intermitente. - Dolor
agudo de intensidad creciente, aumento de tension y consistencia progresiva de
la pared hasta utero leñoso. - Anemia y shock. TTO: URGENTE necesidad de
extraer el feto, antes reponer la sangre perdida.
ROTURA Amenaza de rotura: contracciones y dolor intenso, elevacion del anillo de bandl,
UTERINA tension de los ligamentos redondos, edema vulvar, perdida escasa de sangre
negra y espesa, edema y estas sanguinea del cuello.
Rotura consumada: cesacion repentina de las contracciones, dolor agudo, utero
como tumor duro, feto muerto palpable en abdomen, tenesmo urinario, anemia
aguda y shock.
TTO: - Rotura inminente: cesárea. - Rotura consumada: laparotomia y
extraccion de feto y placenta, luego suturo brecha o histerectomia. - Con feto ya
nacido: laparo y sutura de brecha o histerectomia
ROTURA Hemorragia vaginal que aparece a la REM o RAM + sufrimiento fetal
DE VASA TTO: interrupcion del embarazo urgente.
PREVIA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
Prematura: ocurre antes del comienzo del trabajo de parto.
Periodo de latencia: tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura y el
parto. Cuando supera las 24 hs, se define como prolongada.
Espontánea/ Producida
Causas: +++ infección, polihidramnios, traumatismo, coito.
Clinica: hidrorrea (cantidad y caracteristicas) + examen genital (líquido escurriendo con
valsalva) EVITAR TACTO POR RIESGO DE INFECCIÓN.
Examen genital externo: al ver la zona vulvar se puede ver fluir el liquido amniotico blanco
claro con olor a hipoclorito de sodio. Con esta evidencia, el diagnostico SE CONFIRMA.
Examen genital interno: NO deberia realizarse, pero en caso de contractilidad uterina y/o
signos de sufrimiento fetal, se introduce un especulo esterilizado y seco, previo lavado
perineal. Se comprueba asi la perdida de liquido por el orificio cervical.
Complementarios: test de cristalización (hisopado), test de nitrazina mide el ph con tira reactiva
(sensa líquido alcalino)+ ecografía en los pretérminos (en los termino no te cambia hacerla o
no).
Complicaciones: Procidencia de cordón, procidencia de miembro, infecciones, hemorragias,
sufrimiento fetal, presentación distócica, etc.
APP
Parto Prematuro → 22 y 36 sem.
Amenaza de Parto Prematuro → depende de 3 parametros:
● EG: 22 a 36.
● CU: dolorosas, palpables. 1/30seg/10`.
● Cuello: borramiento 50% o menos y dilatación 3 cm o menos.
Causas: estrés psicosocial materno, infecciones ascendentes del TGI, embarazo multiple,
intervalo intergenesico corto.
Tratamiento inicial:
- Reposo en cama mientras se aplica la tocolisis inicial.
- Tocólisis: betamiméticos (Isoxuprina ev), antagonistas de R. de oxitocina (Atosibán ev),
inhibidores de prostaglandinas (Indometacina) y calcioantagonistas (Nifedipina vo).
- Maduración pulmonar: entre la semana 24 y 34!!!!
● Beta 12mg IM (c/24hs por 2 días).
● Dexa 6mg IM (c/12hs hasta llegar a las 4 dosis).
- Neuroprotección fetal: Sulfato de Mg 5gr en bolo y 1gr/hora hasta el nacimiento→
ANTES DE LAS 32 SEM.
Tratamiento de sosten:
- Reposo relativo en cama las primeras 48 hs
- Restriccion de examenes vaginales
- Indometacina vo 25 mg c/6 hs o vr 100 mg/dia, hasta completar la dosis total de 300
mg desde el inicio del tratamiento.
- Maduracion pulmonar.
Se otorga el ALTA cuando: desaparezcan los signos y sintomas que motivaron el tratamiento;
se den las condiciones sociales; el domicilio este proximo al centro de salud
Tratamiento ambulatorio:
- Retorno gradual a sus actividades, prohibiendo el esfuerzo fisico
- Control prenatal al 4º dia del alta, luego cada 7 dias, teniendo en cuenta: la
contractilidad uterina referida por la paciente, el crecimiento fetal, el cumplimiento de la
medicacion.
CI para detener el PP:
- Absolutas: RPM, DPPNI, PP, malformaciones congenitas, DBT
- Relativas: polihidramnios, eritroblastosis fetal, HTA cronica, preeclampsia, RCI
Durante el periodo de dilatacion:
- Antibióticos: Ampi 2gr en bolo y dsp 1 gr c/4hs hasta el parto o sino Penicilina G sódica
5.000.000 UI, EV. Luego 2.500.000 UI, cada 4 horas hasta el parto.
- Posicion horizontal, decubito lateral
- Evitar la amniotomia
- Traslado a sala de partos
Durante el periodo expulsivo:
- En la nulipara con perine tenso, practicar una episio
- Evitar la amniotomia
INSUFICIENCIA CERVICAL
Dilatacion sin dolor del cuello uterino resultando en la perdida temprana del embarazo
Clinica: recurrencia de partos prematuros o perdidas que suceden a mitad del embarazo. Tb
puede cursar con TDP de corta duracion, partos progresivamente mas tempranos en cada
embarazo, dilatacion cervical avanzada durante el examen obstetrico de rutina, antecedente
de cirugia o trauma cervical, sensacion de presion pelvica acompañada de sintomas
premenstruales o secrecion vaginal copiosa por varios dias.
Diagnostico: al inicio encontramos ablandamiento y acortamiento progresivo del cuello,
seguido de dilatacion. El examen con especulo revela inicialmente secrecion vaginal y
transparente. Hoy la evidencia ecografica de un cervix corto (menos de 2.5 cm) en ausencia de
actividad uterina, sobre todo en pacientes con historial de PP, determina el diagnostico de
insuficiencia cervical.
Tratamiento:
- No quirurgicos: reposo en cama para disminuir la presion en el cervix; pesarios para
corregir el eje del canal cervical y prevenir que la fuerza de la gravedad y la presion
hidrostatica de la bolsa amniotica causen dilatacion cervical y parto pretermino; agentes
farmacologicos con indometacina antes de las 24 semanas en ptes con cervix corto.
- Quirurgico: cerclaje cervical pasadas las 14 semanas para descartar los abortos
tempranos debidos a otras causas, y no mas tarde de las 24 semanas para evitar RPM
e infeccion.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
HTA Gestacional → TA ≥ 140/90 en dos tomas separadas por 6hs detectada por primera
vez DESPUÉS de la sem 20 de embarazo, sin proteinuria. El Dx se confirma si la TA se
normaliza dentro de las 12 sem postparto.
HTA Crónica → HTA Dx antes del embarazo o durante las primeras 20 sem o tmb que se
Dx por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 sem postparto. Leve
>140/90 – Grave >160/110.
Preeclampsia (leve y grave) → desorden multisistémico que aparece DESPUÉS de las 20
sem y se manifiesta con TA >140/90, proteinuria, alt labo y puede o no haber alteración del
crecimiento y peso fetal.
Preeclampsia sobreimpuesta a una HTA crónica → mujer dx previamente como
hipertensa a la que se le agrega luego de la sem 20: agravamiento de la TA y/o de la
proteinuria y/o síntomas neurosensoriales y/o aparición de Sx HELLP.
Eclampsia → presencia de convulsiones tónico clónicas gralizadas y/o coma inexplicado
por otra causa durante la 2da mitad del embarazo, parto o puerperio.
Sx HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) → grave
complicación caracterizada por hemólisis, insuficiencia hepática y trombocitopenia.
Urgencia hipertensiva: Situacion que requiere atencion inmediata, no pone en juego la
vida de la persona, con riesgo de daño reversible
Emergencia hipertensiva: Situacion de salud que se presenta repentinamente, requiere
tratamiento o atencion inmediata y puede poner en riesgo la vida de una persona, con
riesgo elevado de daño irreversible.
Laboratorio:
→Función renal: proteinuria de 24 hs, creatinina, uricemia, uremia y sedimento en orina.
→Función hepática: transaminasas y LDH.
→Hematológicos: hb, hto, plaquetas, coagulograma y fibrinógeno y frotes en sangre.
Tratamiento:
→HTA: alfametildopa, labetalol, amlodipina y nifedipina por vo. Labetalol, clonidina, hidralazina
y nifedipina ev.
→PREECLAMPSIA: terminar embarazo para que cese el cuadro.
→PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA: control de hta + sulfato de Mg2+ 2 hs antes y
durante la cesárea + maduración pulmonar.
SINDROME HELLP
Es considerado como complicacion de los desordenes hipertensivos del embarazo,
principalmente en pacientes con preeclampsia severa y eclampsia.
El diagnostico requiere de un trastorno hipertensivo asociado a la siguiente triada:
1. Hemolisis: alteracion de la morfologia del GR, elevacion de la LDH serica 600 U/L,
bilirrubina total 1.2 mg/dL, descenso de la Hb y Hto
2. Elevacion de las enzimas hepaticas: AST 70 U/L, ALT 50 -u/L y LDH 600 U/L.
3. Disminucion del conteo de plaquetas
Clinica: igual que preeclampsia/eclampsia. Podemos sumar cefalea, dolor en cuadrante
superior derecho o epigastralgia, nausea o vomito.
ANTE UNA PTE CON PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA + EPIGASTRALGIA → DESCARTAR
HELLP!!!!
Tratamiento:
- Hospitalizacion inmediata
- Sulfato de magnesio: 4 a 6 gr iv diluido
- Antihipertensivos: ideal para la crisis hidralazina, labetalol o nifedipina
- Corticoides para maduracion fetal
- Manejo conservador o expectante. Aunque en toda paciente con HELLP y edad
gestacional <24 o >34, interrumpir el embarazo.
MIOCARDIOPATIA PERIPARTO
Mayor prevalencia en embarazos gemelares, multiparas, >30 años.
Mujeres que desarrollan signos de IC por disfuncion sistolica del ventriculo izquierdo en el
lapso comprendido entre el ultimo mes del embarazo y hasta cinco meses despues del parto.
Clinica: dolor precordial, arritmia, palpitaciones
EF: cardiomegalia, 3º tono cardiaco, soplos de insuficiencia mitral y tricuspidea
Tratamiento: oxigeno, diureticos, digitalicos, vasodilatadores.
INFECCIONES TORCH
TOXOPLASMOSIS
Clinica: generalmente asintomatica o subclinica. Muy grave en inmunodeprimidos. Suele
desarrollarse como una infeccion trivial con febricula o fiebre moderada, cefalalgias, mialgias y
adenopatias; ocasionalmente un exantema fugaz maculopapular generalizado.
Lbt: linfocitosis atipica con linfomonocitosis monocitica.
Sabin y Feldman: positiva a las 2 semanas, sumamente especifica
IF indirecta: facil, economica y sensible. De interes en la toxo congenita. En el RN se considera
significativo rtdos a partir de 1:2.
IF-IgM: infecciones recientes ya a los 5 dias de la infestacion. Su presencia en RN es indicio
seguro de infeccion prenatal
Diagnostico: se requiere reaccion de confirmacion mediante la determinacion de Ac IgM por
inmunofluorescencia indirecta, que se positiviza al 5º dia de la infeccion persistiendo con titulos
altos hasta 4 semanas y disminuyendo luego progresivamente hasta negativizarse en 3 o 4
semanas.
La transmision al feto es mas frecuente en el 3º bimestre, y en este caso es subclinica.
En los dos primeros puede producir aborto o parto prematuro. Triada sintomatica: hidrocefalia,
calcificaicones intracerebrales, coriorretinitis.
Secuelas: retardo mental, convulsiones, trastornos visuales y endocrinopatias
Tratamiento: al niño con pirimetamina y sulfadiazina durante 3 semanas
RUBEOLA
Caracterizada por alteraciones oculares (catarata nuclear, microftalmia), sordera de
percepcion, afecciones cardiacas congenitas, microcefalia, retardo psicomotor.
Ante una embarazada expuesta a contagio:
- Primero: efectuar una cuidadosa anamnesis para detectar padecimiento de rubeola en
algum momento de su vida.
- Investigar existencia de Ac antirrubeolicos en el suero materno.
- Una vez producido el contagio, tiene un PI de aprox 15 dias, al que sigue el periodo
exantematico.
- Determinada la existencia de falta de inmunidad, debemos serprevenir con
gammaglobulina estandar.
CHAGAS MAZZA
En caso de duda, se deben demostrar Ac IgM, que no atraviesan la placenta.
Tratamiento: Nifurtimox
DIABETES GESTACIONAL
● Pre-gestacional: ptes con Dx previo de dbt.
● Gestacional (DG): intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que
comienza o se diagnostica durante el embarazo.
Diagnostico:
● 2 glucemias en ayunas >105.
● 1 glucemia >105 + PTOG >140.
Control: la HbA1c se pide en la primer consulta y se repite cada 4-6 semanas.
Tratamiento: llevar a cesarea electiva solo en caso de macrosomia, mal manejo glucemico,
antecedente de feto muerto y alteraciónes significativas en salud fetal.
Farmacologico; metformina o glibenclamida
VOMITOS
→ SIMPLES: vomitos precedidos por nauseas, matutinos o a continuacion de las comidas, sin
esfuerzos + sialorrea, palpitaciones, dolor epigastricos. Cesan antes de la semana 16. TTO:
conservador, comidas mas frecuentes y vitamina B6
→ HIPEREMESIS GRAVIDICA: nauseas y vomitos, rebeldes al tto, que producen trastornos
hidroelectroliticos con perdida de peso y cetosis. 3 periodos: *de enflaquecimiento o 1º: con
perdida de peso corporal; *de taquicardia o 2º: intolerancia gastrica absoluta con
deshidratacion, oliguria, hipotension y debilidad muscular, perdida de iones; *nervioso o 3º:
solo si no se trata correctamente
TTO: *de ataque: internacion y reposo absoluto, prohibir la ingesta por 48 hs, reposicion
hidroelectrolitica con dextrosa y correccion de deficit electrolitico + antiemeticos parenterales
(clorhidrato de prometazina IM o proclorperazina en supositorio. *de sosten: continuar medidas
generales, luego retomar alimentacion paulatinamente.
COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO
Se debe a una caracteristica genetica individual y familiar que favorece una reactividad
anormal a nivel de los hepatocitos, provocando el fenomeno colestasico.
Clinica: prurito generalizado de predominio palmoplantar, de intensidad variable, que tiende a
aumentar por la noche. Aparece en el 3er trimestre del embarazo y desaparece despues del
parto. Puede cursar tambien con ictericia leve, asociada a hiperbilirrubinemia de predominio
directa, ocasionalmente esteatorrea intensa.
Su principal marcador bioquimico es un incremento en ayuno o postprandial, en los niveles
plasmaticos de los AB.
Manejo clinico: interrupcion oportuna del embarazo no bien se alcance la madurez pulmonar
fetal. En caso de prurito invalidante en <32 semanas, se utiliza acido ursodeoxicolico vo hasta
1g/dia.
APENDICITIS
Es tanto mas grave cuanto mas avanzada está la gestacion.
Una maniobra util de exploracion consiste en el desplazamiento del utero gravido hacia la
derecha y abajo, con lo que se consigue despertar dolor en fosa iliaca derecha cuando existe
un proceso inflamatorio en dicha region.
Tratamiento: qxco
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
TODA EMBARAZADA CON RH (-) RECIBE PROFILAXIS
Madre (-) feto (+).
Si el padre es (+) y la madre no se hizo coombs ni control→ PROFILAXIS.
HACER COOMBS: A LAS 10, 24 Y 35 SEMANAS!!!!!!!!
ENTRE SEMANA 28 Y 32 DAS LA INMUNOGLOBULINA (300 MICROGRAMOS IM)Y POST
PARTO A LAS 72 HS ( 300 MICROGRAMOS IM).
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
- Forma crónica: disminución del crecimiento del feto debido al aporte insuficiente, en
forma prolongada, de los elementos necesarios para su desarrollo.
- Forma aguda: mas frecuentemente durante el trabajo de parto y es de instalacion
relativamente rapida. En la mayoria, consecuencia de una distocia de la contractilidad
uterina. Se produce por disminucion en el aporte de oxigeno al feto, asociada a la
retencion de anhidrido carbonico en el mismo
Sintomatologia:
- Modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal:
a. Bradicardia: <120 lpm
b. Taquicardia: >160 lpm
c. Irregularidad de los latidos fetales: variaciones rapidas de la FCF que se
observan en forma independiente de las contracciones uterinas o para nombrar
las modificaciones mas lentas de dicha frecuencia provocadas por las
contracciones del utero
- Perdida de meconio: la patogenia ha sido atribuida a reflejos, a la hipoxia, a la
retencion de CO2, y a la acidosis metabolica. Una vez expulsado, el meconio puede
permanecer mucho tiempo en el liquido amniotico. Cuando es reciente, es verde y
aparece en forma de grumos; si ademas es muy abundante, el liquido amniotico se
hace espeso y toma el aspecto de pure de arvejas. Cuando ha permanecido largo
tiempo en el liquido amniotico, desaparecen los grumos y el liquido aparece
uniformemente teñido de verde mas o menos oscuro.
- Otros signos: apagamiento de los tonos cardiacos; auscultacion de un soplo ritmado
con los latidos cardiacos del feto; arritmia cardiaca fetal
Diagnostico: generalmente se admite su existencia cuando se observa una bradicardia fetal
persistente, cuando se auscultan dips tipo II que se repiten en todas o la mayoria de las
contracciones o cuando el pH de la sangre del cuero cabelludo asume en varias tomas valores
francamente inferiores a los señalados como normales.
La taquicardia puede considerarse el primer signo de sufrimiento fetal
La combinacion mas frecuente es: taquicardia + dips II
Tratamiento: todos los factores que determinen disminucion del aporte del oxigeno al feto
deben ser particularmente atendidos.
ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
RETENCION DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS OVULARES
Puede ser:
A) Total:
a) Distocias dinamicas:
1. inercia
2. anillos de contraccion
b) Distocia anatomica:
1. adherencia anormal de la placenta
B) Parcial:
a) De restos placentarios
b) De membranas
RETENCION TOTAL
Distocias dinamicas:
Pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (incercia) o a contracciones perturbadas
(anillos de contraccion).
INERCIA: cuadro caracterizado por una actividad contractil insuficiente para desprender o
expulsar la placenta. Puede darse por abuso de drogas sedantes o malformaciones congenitas
o infeccion amniotica.
Clinica: ausencia de dolor caracteristico que anuncia el desprendimiento o la expulsion de la
placenta; disminución de la consistencia que le corresponde al utero en este periodo; aumento
de su volumen por aucmulacion de sangre en su interior y; hemorragia externa cuando el
desprendimiento es parcial.
Tratamiento: Si la placenta se encuentra totalmente adherida → hemorragia ausente, por lo
que primero debe expectarse media hora. Al termino, masajes uterinos y oxitocicos; si fracasa,
alumbramiento artificial manual.
Si la placenta está parcialmente desprendida → hemorragia casi habitual, debe procederse
acuerdo a la gravedad de la misma. Leve → masaje y oxitocicos; grave → alumbramiento
manual
Si la placenta está desprendida y retenida → expulsion al exterior con suaves tracciones del
cordon.
ANILLOS DE CONTRACCION: contractura de una zona circular del utero, puede ser sin causa
evidente aunque pueden obedecer a una inadecuada aceleracion del desprendimiento
placentario.
Diagnostico: utero mal retraido, blanduzco que se delimita imperfectamente. La sangre sale a
chorros intermitente. Al TV evidenciamos un poderoso anillo muscular grueso, que no se relaja
y no permite pasaje de la mano; la placenta se encuentra por encima de el o puede estar
estrangulada por el mismo.
Tratamiento: extraer la placenta por alumbramiento manual bajo anestesia general
Distocias anatomicas:
Adherencia anormal de la placenta: paciente con antecedente de endometrio alterado por
inflamacion o por traumatismo previo, la placenta se implanta sobre una decidua basa
defectuosa o ausente, la vellosidad corial crece poniendose en contacto directo con la pared
muscular uterina; asi se establecen entre la pared y el miometrio puentes conjuntivos.
Hay tres variedades de adherencias:
- Accreta: vellosidad firmemente adherida al miometrio sin penetrar en el
- Increta: vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa
- Percreta: vellosidad atraviesa el miometrio y llega hasta la serosa
Diagnostico: por TU comprobandose que hay partes de la placenta desprendidas, mientras
otras estan adheridas.
Tratamiento: realizar histerectomia sin reseccion de anexos.
RETENCION PARCIAL:
Retencion de restos placentarios: Uno o varios cotiledones quedan retenidos.
Diagnostico: examen minucioso de la placenta postalumbramiento. La hemorragia externa es
casi inconstante.
Pueden desprenderse y ser expulsados de manera espontanea con la generacion de
hemorragia; pueden desintegrarse y generar infecciones; o pueden producirse polipos
Tratamiento: extraccion del cotiledon retenido por legrado instrumental, de preferencia con la
cureta de bordes romos de Pinard
Retencion de membranas: puede retenerse la totalidad de las membranas o solo parte de
ellas, tanto en extension como en espesor. Lo mas habitual es que se eliminen en los dias
siguientes al puerperio, junto con los loquios, generalmente desintegradas, a la par que se
observan entuertos acentuados o fetidez loquios, puesto que la retencion facilita el ascenso de
germenes y predispone a la infeccion del endometrio.
Tratamiento: administraccion de oxitocicos (ergotina) y atb, y colocacion de bolsa de hielo
HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO
Perdida sanguinea posterior al PV >500 cc o posterior a la cesarea >1000cc
Primaria si sucede en las primeras 24 hs; secundaria si ocurre post 24 hs (hasta las 6
semanas siguientes)
Puede complicarse con CID.
Tratamiento: identificar la causa y reponer la volemia perdida
ALFAFETOPROTEINA EN EMBARAZO
→Si está disminuida: por sx de Down
→Si está aumentada: por defecto del cierre del ductus
EMBOLIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO
Urgencia obstetrica, sindrome clinico de hipoxia, hipotension y coagulopatia que resulta de
la entrada de Ag fetales en la madre.
Fisiopatologia: se cree que la exposición a antígenos fetales durante el parto activa
mediadores proinflamatorios, que desencadenan una cascada inflamatoria abrumadora y la
liberación de sustancias vasoactivas (p. ej., noradrenalina) similar al síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) que se produce en la sepsis y el shock séptico. La respuesta
inflamatoria provoca daños en órganos, en particular, los pulmones y el corazón, y
desencadena la cascada de la coagulación, lo que resulta en coagulación intravascular
diseminada (CID). La hipoxia y la hipotensión materna resultantes ejercen profundos efectos
adversos en el feto. Debido a que la exposición materna a los antígenos fetales es
probablemente bastante común durante el parto y el trabajo de parto, no está claro por qué
solo unas pocas mujeres desarrollan embolia de líquido amniótico. Se piensa que diferentes
antígenos fetales en cantidades variables probablemente interactúan con factores de
susceptibilidad maternos desconocidos.
FR: cesarea, edad materna avanzada, embarazo multifetal, DPPNI, PP, RU, traumatismo
abdominal, uso de forceps.
Clinica: el primer signo puede ser un paro cardiaco. Tambien puede cursar con disnea
subita, taquicardia, taquipnea, hipotension. Metrorragias o sangrados. Atonia uterina y
sufrimiento fetal.
Diagnostico: se sospecha ante la triada clasica de hipoxia subita, hipotension y
coagulopatia.
Tratamiento: sintomatico, transfusiones.
