DOLOR. ARGENTE CAP.

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Es uno de los síntomas que se observan con mas frecuencias en la práctica clínica, es considerado una señal
universal de enfermedad y constituye el motivo de consulta más común al médico. La RAE “sensación
molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”.
Para el médico, el dolor encierra diversos significados: puede ser una advertencia sobre una agresión que
amenaza la integridad orgánica, un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo,
la manifestación dominante de una enfermedad o el objetivo para tratar.
BASES NEUROFISIOLOGICAS DEL DOLOR: lo somitas son bloques de mesodermo constituidos por
tres elementos: dermatoma que forma la dermis de la piel; un miotoma que origina los musculos y un
esclerotoma generador de los huesos y las articulaciones.
A diferencia, las vísceras son tubos longitudinales, inicialmente ubicados en la línea media, con un
mecanismo de crecimiento por diverticulacion.
Esta breve referencia permitirá comprender algunas de las diferencias entre los dolores somáticos, cuya
génesis esta en estructuras somíticas superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o profundas (huesos,
articulaciones y músculos) de localización más o menos precisa, y los dolores viscerales, cuya ubicación
topográfica es mas difusa, y por lo tanto, es dificultoso reconocer el órgano donde proceden.
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DEL DOLOR: la siguiente clasificación se basa en un criterio
clínico del dolor y la organización neuroanatómica del sistema sensitivo en la evolución embriológica.
DOLOR SOMATICO: a nivel superficial y profundo, puede producirse el dolor experimental o clínico
mediante traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsión de una articulación más allá del radio
de movilidad normal) que estimulan mecanorreceptores.
La estimulación con temperaturas muy altar (mayores de 55º C) o muy bajas (por debajo de 5º) despierta
dolor por activación de termonociceptores.
El tercer tipo son los nociceptores polimodales, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
Recientemente se ha reconocido en diversos órganos un tipo de receptores que no responden a estímulos
mecánicos fisiológicos ni suprafisiológicos, pero si a estímulos químicos: se trata de los receptores
silenciosos o dormidos, que tienen gran importancia para la comprensión del dolor de la inflamación.
DOLOR VISCERAL: los desencadenantes son mas complejos y menos conocidos. Muchos de los estímulos
que desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen cuando se los aplica a las vísceras o
directamente no se los percibe, como se observa en la práctica de biopsias endoscópicas, cauterizaciones y
punciones del aparato digestivo alto y bajo, del aparato respiratorio, del cuello uterino y de la vejiga. Incluso
la destrucción avanzada del pulmón, hígado o el riñón por neoplasias no despierta dolor hasta que resultan
alcanzadas las capsulas o serosas ricamente inervadas por terminales del dolor.
La distención espontanea o experimental es el estimulo algogenico de las vísceras huecas que mas se ha
estudiado. Este tipo de dolor se agrava periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano
que aumentan la presión intraluminal; esta es la base del dolor cólico cuyas características pueden
investigarse mediante la anamnesis.
El segundo estimulo para el dolor visceral es la isquemia.
El ultimo gran mecanismo es la inflamación, cuya observación clínica es frecuente. Diversos órganos
abdominales de los que normalmente no tenemos noción se tornan dolorosos al inflamarse.
DOLOR NEUROPATICO: es la consecuencia de una lesión tisular. En el lugar donde actuó la noxa se
activan los nociceptores y se ponen en marcha procesos que tienden a la curación, en estas condiciones, en
forma espontanea o por el tratamiento, el dolor va disminuyendo hasta desaparecer.
En algunos casos los sucesos son distintos. Agresiones de etiologías diversas, mas o menos importantes, a
veces sutiles o inaparentes, e incluso después de haber cesado su acción y curado la lesión inicial,
desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e
incluso décadas, con gran repercusión psicológica. este dolor reúne una serie de características que ayudan
a su diagnóstico:

 En algunos pacientes es permanente y en otros, intermitente, en episodios de variada intensidad y

duración. El dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos como llamaradas, muy frecuentes en
las lesiones talámicas.
 En algunos casos se puede establecer la causa desencadenante del dolor, que se percibe como
originado en la piel, los músculos y los huesos. El dolor de la piel puede describirse como urente,
cortante, punzante o transfixiante.
 Se debe a la lesión de vías nerviosas en una región determinada, que puede dar como resultado
paradójico la coexistencia de dolor junto con un déficit para otros tipos de sensibilidad.
 En ocasiones, la lesión nerviosa es evidente, como por ejemplo la avulsión de una raíz, la sección de
un nervio en un muñón de amputación que provoca dolor en el miembro inexistente (dolor
fantasma), la neuralgia posherpetica (neuralgia es un dolor circunscrito al territorio de distribución
de un único nervio) o los dolores subsiguientes a una toracotomía en la que se han seccionado en
forma inevitable delgados ramos nerviosos. En otros casos, la agresión es inaparente o
desproporcionada con la intensidad del dolor que produce, como en la neuralgia del trigémino o del
glosofaríngeo, o después de un simple esguince de tobillo.
 La lesión de las vías de conducción del dolor también puede ser central, como se ve en el infarto
talámico. Este dolor carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección, ya que se debe a una
lesión que interrumpe una vía y deja desconectadas a un grupo de neuronas: de allí la denominación
de dolor de desaferentacion.
 La estructura nerviosa se activa en forma espontanea y no requiere la participación de un estimulo
externo para originar la señal de dolor.
 Como podía imaginarse por la falta de lesión tisular, no responde a los analgésicos antiinflamatorios
no esteroides, pero si a algunos psicofármacos cuyo mecanismo de acción reside en modificaciones
de la liberación y de la recapacitación de neurotransmisores y a técnicas de neuroestimulación que
activan sistemas antinociceptivos endógenos.
 Tiene una topografía regional que no siempre respeta la distribución anatómica conocida como
propia de un nervio, plexo ni raíz. Esta particularidad de aparente desorden se debería al remodelado
dinámico de circuitos en el asta posterior de la medula, el tálamo, la corteza cerebral y de los mapas
somatotopicos.
 A diferencia de los dolores provocados por una agresión tisular, una lesión nerviosa promotora de un
dolor neuropático puede ser seguida durante semanas o meses por trastornos tróficos importantes
en la estructura de la piel y los anexos, la microcirculación, los huesos, las articulaciones y los
músculos de la extremidad en la que se asientan, lo cual configura el cuadro de la distrofia simpática
refleja.
 A menudo lo acompañan tres sensaciones anómalas, muy diferentes de las provocadas por los
mismos estímulos aplicados en áreas indemnes:
1. Alodinia mecánica y térmica: es el dolor provocado por un estimulo mecánico o térmico que en
condiciones habituales es inocuo.
 2. Hiperplasia mecánica y térmica: es el descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos que
provoca una facilitación en la producción de dolor.
3. Hiperpatia: es una alteración del sistema nervioso central en la que se eleva el umbral para el dolor,
pero una vez alcanzado desencadena un dolor de máxima intensidad a la que se llega rápidamente,
mucho mas intenso que lo esperado, y en general, sin relación con la intensidad del estimulo
empleado.

DOLOR FUNCIONAL O PSICOGENICO: se observan a menudo en la práctica clínica y que carecen de

sustrato estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales esporádicos que
muchas personas sufren de vez en cuando no tienen una causa clara demostrable, porque su trivialidad y
fugacidad hacen innecesario cualquier intento de estudio etiológico. Otras veces el problema tiene mayor
envergadura porque persisten por lapsos mayores, afectan el bienestar de los pacientes, requieren
medicaciones y, a pesar del estudio cuidadoso, incluso con técnicas especiales, tampoco se les puede
encontrar una explicación satisfactoria.
En estas situaciones caben varias posibilidades; en algunos casos se diagnostica dolor psicogénico o funcional
y se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales mas o menos graves: neurosis, hipocondría, trastornos
somatoformes.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR: el instrumento semiológico mas importante es la anamnesis, que en algunos
casos se puede complementar con maniobras físicas percutoras o palpatorias que pueden evidenciar,
exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus características.
La falta de relato de las características del dolor empobrece la comprensión del cuadro y obliga a hacer
inferencias, como ocurre con los niños pequeños que tienen dificultad de expresión. El interrogatorio servirá
para establecer las relaciones de dolor con otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por ejemplo,
náuseas, mareos, limitaciones de la motilidad, concomitancia de rubor, tumefacción y aumento de la
temperatura o perdida de peso.
Antigüedad: la dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la duración puede ser
corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suele ser claras y pueden
estar acompañado por fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia,
vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
Existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con
periodos de duración variable libres de enfermedad: son los dolores paroxísticos, recidivantes o no, que
pueden observarse, por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar.
El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen,
no lleva cortejo autonómico, pero a menudo esta acompañado por alteraciones psíquicas que a veces es
difícil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad. Un dolor crónico no siempre es uno agudo
que se prolonga, sino que existen diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto
de vista patogénico y terapéutico.
Otro aspecto importante es la velocidad de instalación: los dolores de instauración súbita sugieren
mecanismos vasculares (trombosis, embolias) o rotura de vísceras (embarazo ectópico o perforación de
víscera hueca). Los de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
Localización: ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los mas evidentes son los dolores de
las extremidades, cuyo origen es mas o menos sencillo precisar.
El diagnostico de órgano y de lesión se logra integrando las particularidades del dolor en si con los otros
datos de la anamnesis y del examen físico característicos de cada cuadro.
En el abdomen, la definición del origen somático o visceral del dolor suele ser mas compleja por la multitud
de causas posibles.

 El dolor visceral tiene por lo común limites imprecisos, esta localizado en la línea media o a ambos
lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal. El paciente suele estar inquieto; los
cambios de posición en la cama o los movimientos respiratorios del abdomen no lo agravan, y a veces
la compresión mitiga el dolor.
 El dolor parietal originado en estructuras superficiales (la piel, el tejido celular subcutánea, los
músculos, las fascias, el peritoneo parietal) participa de las características precisas de los dolores
somáticos.
Otro problema con la localización ocurre en el llamado dolor referido, cuyo mecanismo básico reside, como
ya se comentó, en el ingreso concomitante a la medula de fibras nerviosas somáticas y viscerales, lo que
provoca un error de interpretación en el cual el paciente atribuye a una estructura somática el dolor que
realmente proviene de la enfermedad de una víscera profunda.
Irradiación o propagación: un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones
mas o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere a veces la estructura afecta e incluso el
mecanismo de su compromiso. Así, un dolor iniciado en la región lumbar que se corre hacia la región
posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y
que aumenta de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva casi sin otro examen.
Resulta útil diferenciar los dolores propagados de aquellos que se desplazan señalando la progresión de la
noxa.
Carácter: puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y
que la distinguen de las demás. Los pacientes suelen ser capaces, según su estado psíquico, su cultura y su
lenguaje, de describir con palabras y con gestos las particularidades de su dolor, y está sola expresión alcanza
muchas veces gran valor diagnóstico.
Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se lo denomina lancinante o en puntada; si parece
que quemara, urente o quemante; si apretara, constrictivo u opresivo, si atravesara de lado a lado,
transfixiantes, si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado, sordo, si por el contrario fuera
instantáneo y agudo, exquisito, si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante, si
diera la sensación de algo que se rompe, desgarrante, si fuera como un taladro, terebrante o taladrante, si
estuviera acompañado por una sensación de latido, pulsátil, de retortijón, cólico y de peso, gravativo.
Intensidad: en la práctica clínica, la evaluación de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto
de un dolor leve, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano, como de los
dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios de urgencias.
Un método de cuantificación es la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de
denominaciones de fácil comprensión para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente
cuando desaparece. Para los niños se ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la
alegría, la indiferencia, la preocupación y el llanto, que presentan al pequeño paciente que señale la
intensidad.
El método mas difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se
le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm, con divisiones cada 1 cm, pidiéndoles que
marque el punto en el que considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el extremo
derecho (10) estarías el dolor máxima y en el extremo izquierdo (0), la ausencia de dolor.
Atenuación o agravación del dolor: las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores
agravantes o atenuantes son datos valiosos que pueden aportar la anamnesis cuando se cuenta con una
hipótesis diagnostica bien orientada. El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico.
Una anamnesis cuidadosa con una clara orientación acerca de la causa de los síntomas es un instrumento
de primer orden para plantear estudios futuros que permitan llegar a un diagnóstico. Junto a las situaciones
espontaneas de agravación del dolor, se pueden emplear maniobras de provocación. La prueba de esfuerzo
graduada (ergometría) es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone
manifiesto la isquemia debida a la desproporción entre el requerimiento aumentado de oxigeno y el aporte
limitado por las arterias coronarias obstruidas. <resulta útil además evaluar la actitud del paciente que tiene
dolor.
Siempre se deberán evaluar cuidadosamente de los signos y síntomas acompañantes del dolor pues en
muchas oportunidades constituirán la clave del diagnóstico. Así, será diferentes la orientación ante un
paciente con dolor torácico semejante a una puntada de costado si este esta acompañado por disnea
(neumotórax o tromboembolismo del pulmón) o por fiebre, tos y expectoración mucopurulenta (neumonía
con compromiso pleural).