INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA

DETENCIÓN DE CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: ACTIVIDAD:
INSTRUCCIONES ESTADO
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE-> APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE->
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO CON
UNION TEXTIL
GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE->
PUNTO FIJO MARCA: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ EHS EHS PLANTA

 INSPECCIÓN DE ANDAMIO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
NUMERO: ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
DE USO:
CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DÍA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO
TRAVESAÑOS

LARGUEROS

SEGUROS

ESTABILIDAD

RUEDAS

FRENOS

COPLES

PASANTES

PLATAFORMAS

BARANDALES

NIVELADORES

RODAPIES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ EHS EHS

 INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
Compañía contratista:
DATOS GENERALES
NUMERO: ACTIVIDAD:
MATERIAL:
CAPACIDAD: ETIQUETA:
TIPO: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES

SEGUROS

TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

REMACHES

SOPORTES

SISTEMA DE BLOQUEO

ESTABILIDAD

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ EHS EHS
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

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APOYO VISUAL

CANASTILLA

BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN

HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE
ESPUMA
POTENCIA
BOMBA DE EMERGENCIA
ELÉCTRICA
DEPÓSITO HIDRÁULICO
CAPACIDAD DEL SISTEMA
HIDRÁULICO
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR
LUZ INDICADORA DE TEMP. DE
MOTOR
PRECALENTAMIENTO DEL
MOTOR
PARADA AUTOMÁTICA DEL
MOTOR
BATERÍA DE ARRANQUE
BANDEJA GIRATORIA DEL
MOTOR
CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA
NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE
CARGA
POSICIÓN DE RUEDA LIBRE
BLOQUEO MECÁNICO DE
ORIENTACIÓN
SISTEMA MANUAL DE DESCENSO
PARA EMERGENCIAS
SISTEMA ELECTRICO DE
DESCENSO EN PARTE BAJA
ACCESORIOS

TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO
REPORTE DEL ULTIMO
MANTENIMIENTO
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN
DEL EQUIPO
DC-3 DEL OPERADOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ EHS EHS

 INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: ACTIVIDAD:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ EHS EHS

 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO

MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN
COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN
COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO
PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE
TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A
15M)
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y
LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN
JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ EHS EHS
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE
ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ EHS EHS
 INSPECCIÓN DE
EXTINTOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

RECARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES

ETIQUETA

ES DE POLVO QUÍMICO SECO

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ EHS EHS
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE
ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ EHS EHS PLANTA
 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS

 INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO,
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO QUE HA SIDO UTILIZADO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO.
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS CORRECTAMENTE, NO SE ACEPTARA ESTE FORMATO CON OTRO TIPO DE ABREVIATURAS Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ EHS EHS PLANTA

 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS

 INSPECCIÓN DE
EXTENSIÓN ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
NUMERO:
TRABAJO EJECUTADO:
LARGO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL.

ENCHUFE AISLADO.

TAPA DE USO RUDO.

CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 10.

PASA CORDÓN.

TAPA DE PROTECCIÓN CONTRA HUMEDAD.

CONECTOR DE ROSCA.

AISLAMIENTO COMPLETO.

TIERRA FÍSICA.

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS PLANTA
 INSPECCIÓN DE
ROTOMARTILLO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCIÓN
(ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS PLANTA

 INSPECCIÓN DE COMPRESOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE
SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS PLANTA
 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
INSPECTOR: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA
LA MANIOBRA? SI__________ NO____________
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

BASE

ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO

PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA
HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES

EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN

TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS

LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA

CONTRAPESOS

BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS PLANTA
 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO
CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS

ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)

PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO

UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA

ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO EHS EHS PLANTA