NOMBRE DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA: _________________________________________
FECHA DE ENTREVISTA: _____________________________ HORA: _______________________
ENTREVISTA INICIAL
DATOS GENERALES
Nombre del estudiante: ______________________________________________________________
Edad: ________________________ sexo: _________________ grado: _________________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________________
No. Cédula: ______________________________No. Teléfono: _______________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________________
No. Cédula: ______________________________No. Teléfono: _______________________________
Edades de la mamá ________________________________ papá _____________________________
Escolaridad mamá _________________________________ papá _____________________________
Ocupación mamá __________________________________ papá _____________________________
Estado civil mamá __________________________________ papá ____________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS: PRE – NATAL.
Embarazo Deseado Medios Anticonceptivos Caídas, Traumatismos
Síntomas Fuertes Vómitos Fuertes Ingestión de Fármacos
Ingesta de Alcohol, Drogas,
Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Cigarrillos
Convulsiones Desnutrición Materna Pestes Durante el Embarazo
Maltrato Familiar Físico
Enfermedades Venéreas Hipertensión
Psicológico
Test Cardíaco Anemia, Diabetes Depresión Gestacional
Reposo en el embarazo Asfixias Infecciones Urinarias
PERI – NATAL.
PARTO: HORAS TRANSCURRIDAS DESDE LAS PRIMERAS CONTRACCIONES HASTA EL PARTO
De término Prematuro Postmaturo Rápido Lento Normal
Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Placenta previa Seco
Atendida Oportunamente Lugar del Parto: ___________________________________________
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero
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CONTROL DEL RECIÉN NACIDO.
Nació con el cordón Problemas Lloró Enseguida Usó Oxígeno Incubadora
alrededor del cuello Respiratorios
Examen del talón Peso: Talla:
______________ _____________
DESARROLLO MOTOR
Edad en que alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:
Sostuvo la cabeza: ___________________________________________________________________
Volteó el cuerpo: ____________________________________________________________________
Se sentó: _____________________________________gateó ________________________________
Caminó con ayuda ____________________________subió gradas ____________________________
Corrió ______________________________________saltó __________________________________
Pintó _______________________________________rayó __________________________________
Dibujó garabatos _____________________________ mano que usa más _______________________
Observaciones
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CONTROL DE ESFÍNTERES
Edad que avisó orinar: _________________________defecar: ________________________________
Qué métodos utilizó para avisar: _______________________________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres: _____________________________________
______________________________de qué tipo ___________________________________________
Tiempo que duraron las dificultades: ____________________________________________________
LENGUAJE
Edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales:
Sonrió por primera vez: ________________________ balbuceó ______________________________
Vocalizó _____________________________________ dijo frases _____________________________
Dijo oraciones _______________________________ siguió instrucciones ______________________
HISTORIAL DE SALUD
Ha sido hospitalizado: _____________ razón: _____________________________________________
Por cuánto tiempo: __________________________________________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________________________
Enfermedades que ha padecido: ________________________________________________________
Antecedentes familiares de salud ( enfermedades padecidas por los padres y otros familiares)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Familiar ha presentado enfermedad mental: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
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HISTORIA FAMILIAR
Como está conformado el hogar: _______________________________________________________
Relación del estudiante con sus padres ________________________ madre ____________________
Hermanos ___________________________ otros _________________________________________
Es hijo único: _______________________________________________________________________
En caso de tener hermanos el No. ___________________ existe celos entre ellos ________________
Motivos____________________________________________________________________________
Se ha integrado recientemente un miembro de la familia en el hogar, como ha influido en el
estudiante: _________________________________________________________________________
El estudiante colabora en quehaceres del hogar: ___________________________________________
Existe alcoholismo y drogadicción en la familia: ____________________________________________
Quién _____________________________________________________________________________
Ha afectado al estudiante: __________________ cómo _____________________________________
HISTORIA ESCOLAR
Edad ingresó a escuela: ________________________________grado: _________________________
Nombre de la escuela: ________________________________________________________________
Cómo ha sido el rendimiento escolar: ___________________________________________________
Ha repetido grados _____________ razón ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Relación del estudiante con sus docentes: ________________________________________________
Observaciones ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
RELACIONES SOCIALES
Cómo se relaciona con las demás personas: _______________________________________________
Juegos que le gustan: ________________________________________________________________
Juega con niños mayores ______________________niños menores ___________________________
Juega con niños de su edad ____________________ niños del otro sexo _______________________
Animal que le agrada _________________________desagradan ______________________________
Prefiere estar solo o acompañado ______________________________________________________
Diversiones que le gustan _____________________________________________________________
Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________________________
ENTREVISTADOR ENTREVISTADO
PS. ______________________________
No. Telefónico No. Telefónico: _______________
________________________ _______________________
Firma Firma
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