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INFECCION DE VIAS URINARIAS Versión:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN
DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADA EN
MUJERES ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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Contenido
1. PROTOCOLO DE BUSQUEDA Y METODOLOGIA DE ADOPCIÓN .......................... 3
2. OBJETIVOS ................................................................................................................ 4
3. POBLACIÓN OBJETO ................................................................................................ 4
4. ALCANCE.................................................................................................................... 4
5. ASPECTOS DE SALUD CUBIERTOS EN ESTA GUÍA............................................... 4
6. IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACION E INTERPRETACIÓN DE LAS
RECOMENDACIONES Y LA EVIDENCIA ....................................................................... 5
7. RECOMENDACIONES................................................................................................ 7
7.1 PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CISTITIS Y PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
................................................................................................................................... 7
7.2 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA CISTITIS NO
COMPLICADA ............................................................................................................. 7
7.3 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS NO
COMPLICADA ............................................................................................................. 8
7.4 ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DE LA CISTITIS NO COMPLICADA
Y PIELONEFRITIS NO COMPLICADA? ...................................................................... 8
7.4.1 Recomendaciones para la profilaxis de las infecciones urinarias recurrentes. 8
7.4.2 Síntomas de infección urinaria......................................................................... 9
7.4.3 Gram de orina sin centrifugar ........................................................................ 11
7.4.4 Tira reactiva para nitritos y esterasa leucocitaria ........................................... 11
7.4.5 Urocultivo ...................................................................................................... 14
7.5 ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AGUDA NO
COMPLICADA? ......................................................................................................... 14
7.6 ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA
NO COMPLICADA? ................................................................................................... 19
7.7 ¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LAS
RECURRENCIAS EN MUJERES PREMENOPAÚSICAS? ....................................... 23
7.7.1 Productos de arándano ................................................................................. 24
7.7.2 Profilaxis antimicrobiana ................................................................................ 24

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7.7.3 Recomendaciones para la profilaxis antibiótica ............................................. 25

8. METODOLOGÍA DE ELABORACION DE GPC ADOPTADA .................................... 26
8.1 EQUIPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA (EDG) Y PARTICIPANTES EN EL
CONSENSO .............................................................................................................. 26
8.2 REVISIÓN DE LA LITERATURA ......................................................................... 26
8.2.1 Búsqueda bibliográfica .................................................................................. 26
8.3 DESARROLLO DEL CONTENIDO ...................................................................... 27
8.3.1 Consenso DELPHI en tiempo real ................................................................. 27
9. PROCESO PARA DIFUNDIR Y ACTUALIZAR LA GUÍA .......................................... 28
10. ACTUALIZACIÓN .................................................................................................... 28
11. CONFLICTO DE INTERESES ................................................................................. 28
12. FINANCIACIÓN ....................................................................................................... 29
13. AGRADECIMIENTOS.............................................................................................. 29
14. REFERENCIAS ....................................................................................................... 29

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADA EN MUJERES ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD

1. PROTOCOLO DE BUSQUEDA Y METODOLOGIA DE ADOPCIÓN

Nombre de la
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
guía
DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADA EN MUJERES
seleccionada y
adoptada ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1. Basada en la evidencia demostrable
- Con recomendaciones tipo grade.
- Con niveles de evidencia identificados, clasificados e interpretados. Con
escalas del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford.
2. País de origen con condiciones semejantes
Criterios de y - Colombia.
búsqueda y
3. Autores
escogencia para
-De universidades desarrollo propio.
adopción
4. Idioma
- Español.
5. tiempo de elaboración o actualización
- No mayor a 5 años.
6. Metodología de elaboración confiable y aceptada, metodología Agree.
La que determine la GPC escogida y no debe ser mayor a 5 años desde
Actualización
su desarrollo.
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina.
El equipo de desarrollo de la guía es parte de la Universidad Nacional de
Colombia y tiene formación en medicina interna, infectología, urología y
microbiología; contó con la participación de otros miembros de la
Autores
comunidad académica, miembros representantes de la Asociación
Colombiana de Infectología, la Asociación Colombiana de Medicina
Interna y prestadores de servicios de salud (Colsanitas).
Enlace: DOI: [Link]
Fecha 2016

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2. OBJETIVOS

 Establecer recomendaciones aplicables al territorio colombiano para el

tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, basados en
el mayor nivel de evidencia posible y con las modificaciones necesarias según el
contexto epidemiológico local;
 Generar recomendaciones en los aspectos: terapéutico, de diagnóstico y de
prevención de la infección que puedan ser asumidas por los diferentes
profesionales de la salud;
 Contribuir a disminuir la variabilidad de la práctica clínica en este escenario clínico;
 Contribuir al uso racional y eficiente de las pruebas diagnósticas; proporcionar
elementos de concientización para que las terapias antimicrobianas se realicen
de la mejor forma por parte de los trabajadores de salud y de las pacientes, y
 Contribuir al uso apropiado, seguro, racional y eficiente de los antimicrobianos,
disminuyendo el riesgo de la selección de cepas resistentes y eventos adversos.

3. POBLACIÓN OBJETO

Mujeres no gestantes entre los 16 años y la edad de presentación de la menopausia

como límite máximo.

4. ALCANCE

 Aplica para acciones de evaluación de riesgos, detección temprana, manejo inicial y

referencia una complejidad superior.
 Aplica a todo profesional de la salud que haga diagnóstico o tratamiento de
infecciones de las vías urinarias no complicadas en mujeres: médicos de urgencias,
generales, ginecólogos.

5. ASPECTOS DE SALUD CUBIERTOS EN ESTA GUÍA

Cistitis o pielonefritis no complicada, enfermedades definidas como aquellas infecciones

urinarias que ocurren en personas que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones
funcionales o anatómicas, sin historia reciente de instrumentación — utilización de
sondas o procedimientos urinarios— y cuyos síntomas se presentan confinados en la
vejiga —cistitis— o con sintomatología sistémica asociada —principalmente fiebre— y
dolor lumbar —pielonefritis—.

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Se excluyen de estas recomendaciones a las mujeres posmenopaúsicas, con criterios

para infección de vías urinarias complicada, en gestación, con uso de catéteres
vesicales, con infecciones del tracto urinario diferentes a cistitis o pielonefritis, la
población en edad pediátrica —menores de 15 años— y masculina.

6. IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACION E INTERPRETACIÓN DE LAS

RECOMENDACIONES Y LA EVIDENCIA

La evidencia para cada una de las recomendaciones se categorizó de acuerdo con

escalas del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford. Se utilizó una escala
para los estudios sobre tratamiento, prevención, etiología y complicaciones y otra para
estudios de diagnóstico. Ver Tabla 1 para recomendaciones de estudios de tratamiento
o prevención y Tabla 2 para estudios de diagnóstico.

TABLA 1. CATEGORIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Y

PREVENCIÓN SEGÚN EL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA DE
OXFORD.

ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIÓN, ETIOLOGÍA Y

COMPLICACIONES
GRADOS DE NIVEL DE
FUENTE
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA
Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
1a aleatorizados de alta calidad, con resultados
en el mismo sentido
A Ensayo clínico aleatorizado individual que
1b
presenta intervalos de confianza estrechos
Eficacia en la práctica clínica y no por
1c
experimentación
Revisión sistemática de estudios de
2a
cohortes de alta calidad
Estudio de cohorte individual o ensayos
2b
clínicos individuales con calidad limitada
B 2c Investigación en resultados en salud
Revisión sistemática de estudios de casos y
3a
controles de alta calidad
3b Estudios de caso y controles individuales

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ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIÓN, ETIOLOGÍA Y

COMPLICACIONES
GRADOS DE NIVEL DE
FUENTE
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA
Series de caso o estudios de caso y
C 4
controles de baja calidad
Fuente: Castillejo MM, Zulaica CV. Calidad de la evidencia y grado de recomendación.
MBE Series Guías Clínicas. 2007;1

TABLA 2. CATEGORIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO

SEGÚN EL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD.

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
GRADOS DE NIVEL DE
FUENTE
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA
Revisiones sistemáticas de estudios de
1a diagnóstico de nivel 1 y guías de práctica
clínica validadas
A Estudios de cohortes que validen una prueba
1b
específica o de algoritmos de pronóstico
Estudios de diagnóstico individuales de alta
1c
sensibilidad y especificidad
Revisión sistemática de estudios de
2a diagnóstico de mediana calidad
Estudio de factores de riesgo o algoritmos de
2b
B pronóstico
Comparación ciega de cohorte con una
3b alteración sin un estándar aplicado a todos
los pacientes
C 4 Estudios de diagnóstico de calidad limitada
D 5 Opinión de expertos
Fuente: Castillejo MM, Zulaica CV. Calidad de la evidencia y grado de recomendación.
MBE Series Guías Clínicas. 2007;1

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7. RECOMENDACIONES

7.1 PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CISTITIS Y PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

1. Explorar otros diagnósticos y considerar el examen pélvico en mujeres con síntomas

de picazón o flujo vaginal. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3a).
2. Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres premenopáusicas por lo demás
sanas que presentan ≤2 síntomas de infección del tracto urinario sin síntomas de
picazón o flujo vaginal. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3a).
3. Utilizar las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres
premenopáusicas por lo demás sanas que presentan ≤2 síntomas de infección del
tracto urinario sin picazón o flujo vaginal y Gram de orina sin centrifugar negativo.
(Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 2a).
4. Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan síntomas o
signos de infección urinaria y tienen fiebre o dolor lumbar. (Grado de recomendación
D-Nivel de evidencia 5).
5. Realizar cultivos de orina en las pacientes:
5.1. Con pielonefritis aguda (sospecha).
5.2. Cuyos síntomas se repiten o no se resuelven después de la finalización del
tratamiento.
5.3. Que presentan síntomas atípicos en sospecha de cistitis.
5.4. Con al menos un episodio previo en el último año.
5.5. Que hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses por cualquier
causa.(Grado de recomendación C-Nivel de evidencia 4).
6. No se considera necesario realizar estudios diagnósticos adicionales a los criterios
clínicos en pacientes sanas premenopáusicas que presentan un primer episodio con
tres o más de los síntomas clásicos de infección del tracto urinario. (Grado de
recomendación B-Nivel de evidencia 3a).

7.2 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA CISTITIS NO

COMPLICADA

1. Se recomienda como primera opción nitrofurantoina 100mg vía oral cada 12 horas
por 5 días. (Grado de recomendación A-Nivel de evidencia 1b).
2. Como alternativa fosfomicina 3g vía oral dosis única. (Grado de recomendación A-
Nivel de evidencia 1b).
3. Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina-clavulanato 1g cada 12 horas por 7
días o cefalexina 1g vía oral cada 12 horas por 7 días. (Grado de recomendación
B-Nivel de evidencia 2b).

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4. No hay recomendación a favor o en contra del uso empírico de trimetoprim-

sulfametoxazol en este escenario. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia
2b).
5. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de la cistitis
aguda. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b).

7.3 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS NO

COMPLICADA

1. Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio:

1.1. Como primera opción cefalexina 1g vía oral cada 12 horas. (Grado de
recomendación B-Nivel de evidencia 2b).
1.2. Como alternativa amoxicilina-clavulanato 1g/250mg vía oral cada 12 horas.
(Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 2b).
1.3. Otra alternativa es cefuroxima-axetil 500mg vía oral cada 12 horas. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1c).
2. Se recomienda para pacientes con tratamiento hospitalario:
2.1. Como primera opción cefazolina 2g intravenosa cada 8 horas. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1b).
2.2. Como alternativa ampicilina-sulbactam 3g intravenoso cada 6 horas o amikacina
15mg/Kg en dosis única diaria —puede requerir ajuste en falla renal—. (Grado
de recomendación A-Nivel de evidencia 1b).
3. El tratamiento antibiótico deberá dirigirse según el perfil de sensibilidad y se
propenderá por el paso a vía oral y dada de alta temprana. (Grado de
recomendación B-Nivel de evidencia 3b).
4. No se recomienda el tratamiento empírico con fluoroquinolonas, este solo se sugiere
para ser usado de forma ambulatoria según sensibilidad del microorganismo aislado.
(Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b).
5. La duración del tratamiento debe ser de 10 días; en caso de evolución favorable y
urocultivo negativo, se deberá continuar el antibiótico seleccionado inicialmente.
(Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b).
6. En caso de urocultivo negativo y ausencia de uso reciente de antibióticos considere
otros diagnósticos. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b).

7.4 ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DE LA CISTITIS NO COMPLICADA

Y PIELONEFRITIS NO COMPLICADA?

7.4.1 Recomendaciones para la profilaxis de las infecciones urinarias recurrentes

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1. No se recomienda considerar, en las mujeres con recurrencia, el uso de los productos

de arándano para reducir la frecuencia de infecciones. (Grado de recomendación
A-Nivel de evidencia 1a).
2. En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regímenes profilácticos se
puede recomendar:

En pacientes con 3 episodios de IVU no complicada en el último año asociados a

la actividad sexual se recomienda toma de profilaxis después de la relación sexual.
(Grado de recomendación A-Nivel de evidencia 1b)

1. La profilaxis post coital incluye ¼ o ½ de la dosis terapéutica:

• Nitrofurantoína 50-100mg por vía oral.
• TMP/SMX 80/400mg por vía oral.
• Cefalexina 250mg por vía oral.
2. Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de las infecciones
sintomáticas y ser usadas solo excepcionalmente.

En pacientes con dos o más episodios en el año sin factores de riesgo se

recomienda una de las siguientes alternativas:

1. Profilaxis: ingesta continua de la dosis profiláctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibiótico seleccionado. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1a).
1.1. La profilaxis, según antibiograma, debe durar 6 meses o más e incluye ¼ o ½ de
la dosis terapéutica:
• Nitrofurantoína 50-100mg por vía oral (solo para uso diario).
• TMP/SMX 80/400mg por vía oral.
• Cefalexina 250mg por vía oral.
1.2. Las fluoroquinolonas y la fosfomicina deben ser reservadas para el tratamiento
de las infecciones sintomáticas y solo usarse excepcionalmente.
2. Autodiagnóstico y tratamiento: se recomienda la automedicación con antibióticos
durante 3-7 días según las conclusiones del anterior cultivo urinario y el éxito del
tratamiento durante la última infección urinaria en pacientes con ≤2 episodios de IU
no complicada en el último año. (Grado de recomendación A-Nivel de evidencia
1b).

7.4.2 Síntomas de infección urinaria

La probabilidad de bacteriuria en mujeres por lo demás sanas que acuden a su médico

de cabecera con síntomas de infección urinaria aguda se estima en un 50%; si presentan
disuria y frecuencia urinaria, entonces la probabilidad de infección del tracto urinario se

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incrementa a más de 70%; en ausencia de síntomas como flujo o irritación vaginal esta
probabilidad aumenta a 90% y el tratamiento empírico está indicado, sin requerir de
exámenes adicionales, excepto en los casos que se indique urocultivo por otras causas
—ver más adelante indicaciones de urocultivo—.

Se consideran síntomas clásicos de infección del tracto urinario: disuria, frecuencia de la

micción, dolor supra púbico, urgencia y hematuria. El algoritmo se muestra en la Figura
1.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de infección de vías urinarias en pacientes con tres o

más de los síntomas clásicos. Fuente: Elaboración propia.

Recomendación:
No se considera necesario realizar estudios diagnósticos adicionales a los criterios
clínicos en pacientes sanas premenopáusicas que presentan un primer episodio con tres
o más de los síntomas clásicos de infección del tracto urinario (Grado de
recomendación B-Nivel de evidencia 3a).

Si hay presencia de flujo vaginal, la probabilidad de bacteriuria disminuye. Se deben

considerar diagnósticos alternativos como enfermedades de transmisión sexual (ETS) y
vulvovaginitis debido a Candida u otros microorganismos para indicar examen pélvico.
Una revisión sistemática de estudios de diagnóstico encontró que la presencia de flujo
vaginal o irritación vaginal reduce sustancialmente la probabilidad de infección del tracto
urinario, a alrededor del 20%.

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Recomendación:
Explorar otros diagnósticos y considerar el examen pélvico en las mujeres con síntomas
de picazón o flujo vaginal (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3a).

7.4.3 Gram de orina sin centrifugar

La coloración de Gram se ha empleado como prueba de tamización en el diagnóstico de
la infección de vías urinarias. La técnica utilizada en la mayoría de los laboratorios y
estudios es la de la orina total sin centrifugar, en la cual se considera como criterio de
positividad el hallazgo de una o más bacterias por campo de inmersión, lo cual se ha
correlacionado con urocultivos con más de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)
por ml. La sensibilidad y especificidad de esta prueba varían de 65 a 94%, y de 75 a
98%, respectivamente.

Sin embargo, para las mujeres que experimentan síntomas de infección del tracto
urinario, un menor número de unidades formadoras de colonias pueden también reflejar
bacteriurias significativas. Un estudio que comparó muestras por aspirado supra púbico
contra especímenes de mitad del chorro urinario encontró que el mejor criterio
diagnóstico en este grupo de mujeres (sintomáticas) fue de más de 10²ufc/ml —
sensibilidad 95%, especificidad 85%—.

En mujeres con probabilidades intermedias de infección urinaria (50%), es decir aquellas

con dos o menos de los síntomas clásicos de esta enfermedad, la presencia de un Gram
de orina sin centrifugar positivo aumenta la probabilidad de infección urinaria con
urocultivo positivo (105ufc/mL) alrededor del 95%. No obstante, la negatividad de la
prueba no logra disminuir la probabilidad de infección urinaria en mujeres sintomáticas,
dado que la sensibilidad para identificar bacteriurias significativas (105ufc/ml) en este
grupo de mujeres es solo del 51%.

Para la toma de la muestra de orina se recomienda seguir las instrucciones del “Manual
para la toma de muestras para análisis microbiológico” de la Secretaría Distrital de Salud
de Bogotá, D.C. publicado en 2008.

Recomendación:
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas
que presentan ≤2 síntomas de infección del tracto urinario sin síntomas de picazón o flujo
vaginal (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3a).

7.4.4 Tira reactiva para nitritos y esterasa leucocitaria

Un meta-análisis resume los datos de precisión diagnóstica de la prueba de tira reactiva
para nitrito y esterasa leucocitaria como predictores de infección bacteriana del tracto
urinario según el cultivo cuantitativo —prueba de referencia—. El estudio valoró cuatro
categorías de pruebas: nitritos positivos solamente, esterasa leucocitaria (EL) positiva

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solamente, valor positivo de la prueba con cualquiera de los resultados positivos —tira
reactiva positiva si nitrito o EL, o ambos son positivos— y resultado positivo con ambas
pruebas positivas —tira reactiva positiva solo si nitrito y EL son positivos—. El estudio
encontró que la interpretación, con cualquiera de los resultados positivos, es
significativamente más precisa que las pruebas de EL o nitrito solas sensibilidad: —75%
especificidad: 82%—.

Las tiras reactivas solo están indicadas para las mujeres que tienen signos y síntomas
mínimos y cuya previa probabilidad de infección del tracto urinario está en el rango
intermedio —alrededor de 50%—. Cuando está presente un solo síntoma o signo, una
prueba con tira reactiva positiva —EL o nitritos— se asocia con alta probabilidad de
bacteriuria (80%) y una prueba negativa se asocian con menor probabilidad —en torno
al 20%—.

Aunque la probabilidad de infección del tracto urinario se reduce a menos del 20% con
una prueba negativa, esta enfermedad no se puede excluir en mujeres sintomáticas, el
juicio clínico se debe utilizar para decidir si se debe obtener orina para un cultivo o invitar
al paciente a una visita de control si los síntomas persisten o empeoran. El algoritmo en
la Figura 2 ilustra la secuencia de pruebas diagnósticas.

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Figura 2. Algoritmo diagnóstico de infección de vías urinarias en paciente con dos o

menos de los síntomas clásicos. Fuente: Elaboración propia

Recomendación:
Utilizar las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres
premenopáusicas por lo demás sanas que presentan ≤2 síntomas de infección del tracto
urinario sin síntomas de picazón o flujo vaginal y Gram de orina sin centrifugar negativo
—Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 2a—.

La presencia de dolor lumbar o fiebre aumenta la probabilidad de infección de vías

urinarias altas y se debe considerar el cultivo de orina así como los riesgos clínicos
asociados con aumento en el fracaso del tratamiento. Se considera una recomendación
de expertos basados en guías y revisiones, pues no se dispone de evidencia fuerte que
haya valorado su rendimiento en el contexto diagnóstico de la pielonefritis (25,26).

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Recomendación:
Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan síntomas o signos
de infección urinaria y que tienen fiebre o dolor lumbar —Grado de recomendación D-
Nivel de evidencia 5—.

7.4.5 Urocultivo
El criterio para determinar la presencia de bacteriuria significativa se estableció a partir
de los primeros trabajos, comparando muestras de aspirado supra púbico con las
obtenidas de mitad del chorro urinario en mujeres que sufren infección de vías urinarias
altas aguda o que tenían bacteriurias asintomáticas durante el embarazo (26). Una sola
muestra de mitad del chorro urinario positiva determina, de forma fiable, la presencia de
una infección urinaria con un valor de 105ufc/ ml en el 80% de los casos estudiados, con
dos muestras mejora su sensibilidad a 95%. Para las mujeres que experimentan
síntomas de esta infección, un menor número de unidades formadoras de colonias
pueden también reflejar bacteriurias significativas (al menos 10²ufc/ml) con una
sensibilidad del 95% y especificidad del 85% (22).

El consenso estuvo de acuerdo en considerar la realización de urocultivo en aquellos

casos donde hubiera probabilidad de complicaciones, falla terapéutica, dudas sobre el
diagnóstico, recurrencias, exposición previa a antibióticos y pielonefritis.

Recomendación:
Realizar cultivos de en pacientes:
1. Con pielonefritis aguda (sospecha).
2. Cuyos síntomas se repiten o no se resuelven después de la finalización del
tratamiento.
3. Que presentan síntomas atípicos en sospecha de cistitis.
4. Con al menos un episodio previo en el último año.
5. Que hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses por cualquier
causa. Grado de recomendación C-Nivel de evidencia 4.

7.5 ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AGUDA NO

COMPLICADA?

ESTADO DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN AISLAMIENTOS URINARIOS

EN EL PAÍS

La revisión de la información publicada a nivel nacional muestra que existen muy pocos
estudios que evalúan, de manera real, el comportamiento de la resistencia bacteriana en
pacientes con infección urinaria originada en la comunidad, más aun en la población
objeto de la presente guía. Con relación a la etiología, E. coli representa 90% de los

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casos. Otros microorganismos como Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, se

informan en proporciones de 3 a 8%.

La Tabla 3 muestra datos de algunos estudios de infección urinaria en Colombia en

aislamientos de E. coli (4,5,11,27). Esta misma tabla ilustra el estudio más grande
realizado en pacientes con infección de inicio en la comunidad (4), mientras que los otros
estudios definen con menor precisión la población en la cual se realizan, incluyendo
pacientes hospitalarios en los cuales se confunden las infecciones asociadas al cuidado
de la salud con aquellas de la comunidad. Es de destacar la alta susceptibilidad en todos
los estudios frente a nitrofurantoína, la ausencia de información con respecto a
fosfomicina y los grados variables, usualmente bajos, de resistencia a beta lactámicos y
aminoglucósidos. En los estudios se observa uniformemente una baja susceptibilidad de
estos aislamientos frente a trimetoprim-sulfametoxazol y quinolonas — usualmente
ciprofloxacina—.

Los datos de los últimos dos años evidencian un cambio epidemiológico emergente, que
corresponde a la circulación en Colombia de los clones multirresistentes de circulación
mundial con marcador de resistencia a cefalosporinas de tercera generación y que
corresponden a genotipos con beta lactamasas de espectro extendido tipo cefotaximasas
CTX M15 en la comunidad.

TABLA 3. PORCENTAJE DE AISLAMIENTOS SUSCEPTIBLES A DIFERENTES

ANTIMICROBIANOS EN ESTUDIOS EN COLOMBIA.

Pereira, Bogotá,
Bogotá, Valledupar, Barranquilla,
2010- 2002-2003
2009 (4) 2011 (5) 2005 (10)
2011 (27) (11)
N=287 N= 102 N=157
N=210 N=263
% % %
% %
Ciprofloxacina 73.5 61.8 71 52.9 82.9
Ampicilina/sulbactam 80.5 95.5 87.5
Cefalosporina de primera
86.4 46.2 68.8 76.5
generación
Cefalosporina de tercera
94 87.3 86.3 91.7-98
generación
Aminoglucósido 89.2 88.2 92.3
Trimetoprim/sulfametoxazol 57.1 50 55.7 5.7 59
Nitrofurantoína 94.8 95.7
Fuente: Elaboración propia de la GPC..

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EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS IDENTIFICADAS

Las diferentes guías revisadas (16,28,29) realizan recomendaciones acerca de la

elección del antibiótico y duración del tratamiento y recomiendan la nitrofurantoina como
el antibiótico de elección en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, con una
duración que varía entre 3-7 días; en general, se asume que a mayor tiempo de
tratamiento existe más probabilidad de erradicar bacterias del tracto genital que
posteriormente pueden infectar el tracto urinario y por lo tanto generar reinfecciones.

En el consenso se determinó que la duración óptima es la de 5 días dado que, aunque

esquemas cortos pueden llevar a reinfecciones, los largos llevan a menor cumplimiento,
por lo que se decide entonces uno intermedio en duración. Las diferentes guías sustentan
esta recomendación en estudios de adecuada calidad metodológica, en los cuales se ha
comparado la nitrofurantoina con medicamentos como el trimetoprim-sulfametoxazol
(28), mostrando tasas de curación clínica de 84% versus 79% respectivamente, sin
diferencias estadísticamente significativas en un estudio de 338 mujeres (28). También
hay un estudio comparando con ciprofloxacina y trimetoprim-sulfametoxazol en 531
mujeres, las cuales fueron asignadas a uno de estos tres medicamentos, donde E. coli
fue el microorganismo más frecuentemente aislado y las tasas de erradicación
bacteriológica fueron de 88% para ciprofloxacina, 93% para trimetoprim-sulfametoxazol
y 86% para nitrofurantoina, sin diferencias estadísticamente significativas (29). Incluso la
nitrofurantoina ha sido evaluada contra placebo, dado que se considera que en la
mayoría de los casos la cistitis es autorresolutiva, aunque es claro que el objetivo del
tratamiento es disminuir la duración de los síntomas, la incapacidad asociada y las
recurrencias, el artículo en mención mostró que el número necesario a tratar, respecto al
placebo para lograr la curación clínica, fue 4.4 (30).

La nitrofurantoína se encuentra disponible en nuestro medio en forma de macrocristales,

en combinación de estos en conjunto con monohidrato y en cápsulas de liberación
retardada. Los estudios incluidos hacen referencia a la combinación de macrocristales y
sales de monohidrato (28,29). Un estudio de farmacocinética de antes de los años 80
mostró que la biodisponibilidad y concentración renal no difería entre los macrocristales
—administrado 3 o 4 veces al día— y la combinación —macrocristales y sales
monohidrato, administrada cada 12 horas— (31). Sin embargo no hay estudios clínicos
que hayan evaluado la efectividad clínica de los diferentes intervalos de dosificación.

Las guías hacen mención del uso de fosfomicina como alternativa —aunque algunas
recomiendan este agente como primera elección— para el tratamiento de la cistitis aguda
no complicada, este agente presenta la facilidad de su administración en una sola dosis,
además que su uso no genera resistencia cruzada contra otros antibióticos. Su eficacia
ha sido establecida en estudios que lo comparan con trimetoprim, mostrando tasas de
curación microbiológica del 83% para ambos antibióticos (32); otro estudio mostró tasas

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de remisión clínica del 83% para fosfomicina y 81% para ciprofloxacina y tasas de
erradicación bacteriológica del 83% para fosfomicina y 78% para ciprofloxacina, sin
diferencias estadísticamente significativas (33). En un estudio en 749 pacientes se
comparó el uso de nitrofurantoina versus fosfomicina, donde las tasas de curación clínica
fueron de 86 y 78% respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas.

Los beta-lactámicos han sido utilizados frecuentemente en el tratamiento de la cistitis

aguda, pero algunos, como el caso de la amoxicilina, han entrado en desuso por
resistencia a este antibiótico en microorganismos aislados; además, no se encuentran
ensayos clínicos recientes que evalúen su eficacia, dado que la gran mayoría están
enfocados a la evaluación de fluoroquinolonas. La evidencia sugiere que pueden
presentar una eficacia similar a los otros antibióticos discutidos, pero al ser comparado
con las fluoroquinolonas estas últimas son más efectivas, como en un estudio donde se
compara amoxicilina- clavulanato contra ciprofloxacina, donde la curación clínica
observada fue de 58 y 77% respectivamente. La hipótesis por parte de los autores para
explicar este hallazgo es una menor posibilidad de erradicación de E. coli en vagina en
las pacientes que recibieron amoxicilina-clavulanato.

Otros beta-lactámicos han presentado tasas de eficacia similar al ser comparados con
fluoroquinolonas, como es el caso de la cefuroxima axetil que, al ser comparado con
ofloxacina, mostró tasas de curación y mejoría clínica del 84.8% versus 95.2%
respectivamente sin diferencias estadísticamente significativas.

En Europa el uso de pivmecilinam oral está recomendado para el tratamiento de la cistitis

aguda no complicada, basado en estudios que lo comparan con otras terapias eficaces
como es el caso de trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas; este medicamento no
está disponible en nuestro medio, por lo que no se puede recomendar su uso. Al evaluar
la literatura se encontró un estudio que comparó el uso de pivmecilinam con cefalexina
—este último sí disponible en nuestro medio— en 216 pacientes que recibieron alguna
de las dos terapias, se lograron tasas de curación clínica de 95.3% para pivmecilinam y
93.6% para cefalexina, como también tasas de éxito bacteriológico de 89.7% para
pivmecilinam y 80.6% para cefalexina, sin diferencias estadísticamente significativas
(36,37), estos resultados indican que la cefalexina es comparable al pivmecilinam en
términos de desenlaces clínicos y microbiológicos.

El uso de trimetoprim-sulfametoxazol está recomendado por las guías de las diferentes

sociedades revisadas (16,37,38), esto basado en múltiples estudios que muestran
eficacia clínica entre el 80 y 90%, las cuales son similares a los antimicrobianos con los
que ha sido comparado (29,32); aunque es de anotar que este antibiótico ha sido
evaluado en lugares con resistencia mayor al 20%, donde su eficacia cae a menos del
50%.

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En un estudio realizado en Israel, el 71% de las pacientes tratadas con trimetoprim-

sulfametoxazol presentaban un microorganismo sensible a este antibiótico y un 29%
tenían un microorganismo resistente, la tasa de curación microbiológica fue alcanzada
en pacientes con cepas sensibles en 86% y con cepas resistentes en 42% (38). Los datos
epidemiológicos locales indican que la resistencia a este antibiótico es cercana al 50%
(ver arriba), pero se debe aclarar que estos son tomados de urocultivos, lo que indica
que se realizan en pacientes con indicación para la toma del mismo; es decir, sospecha
de pielonefritis, uso previo de antibióticos o en caso de recurrencia, dado que
corresponde a población seleccionada y por tanto se desconoce la prevalencia y
ausencia de factores de riesgo para la resistencia a este agente en pacientes con cistitis
aguda no complicada.

Las fluoroquinolonas han sido evaluadas ampliamente en las últimas décadas para el
tratamiento de la cistitis aguda no complicada, siendo incluso el antibiótico de referencia
en diferentes ensayos clínicos y comparadas con antibióticos del mismo grupo
farmacológico (39,40) y de otros grupos también (29,36,41,42), las guías IDSA (43)
recomiendan su uso basados en estos estudios, las SIGN (44) no emiten esta
recomendación, y las ISKRA (16) consideran evitar su uso por resistencia local cercana
al 10% y en caso de usarlas, no hacerlo por más de 3 días. En nuestro medio, donde la
resistencia local se encuentra alrededor del 25%, sería pertinente no recomendar su uso;
de igual forma, estudios de seguimiento han comprobado el daño colateral —resistencia
antibiótica cruzada con otros grupos farmacológicos— que se genera con el uso de
fluoroquinolonas, lo que ha llevado al uso restringido de estos antibióticos.

Existen barreras para la implementación de las recomendaciones, dado que algunos

medicamentos se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud (POS),
específicamente fosfomicina y amoxacilina-clavulanato. Por otro lado, el uso de
cefalexina requiere dosificaciones de 1g, lo que significa el uso de dos cápsulas por
dosis, y que podría limitar el cumplimiento de esquemas recomendados.

Basados en la evidencia ya descrita, en el consenso se decidió recomendar el uso de

nitrofurantoina como primera elección de tratamiento para la cistitis aguda no complicada
en mujeres premenopaúsicas. Como alternativa se propone el uso de fosfomicina por los
resultados de estudios que muestran que es una alternativa eficaz y, además, presenta
un esquema fácil de administración que puede mejorar el cumplimiento al mismo.

Se deja como alternativa el uso de amoxicilina-clavulanato, cefalexina y cefuroxima dada

la menor evidencia del uso de estos agentes, en algunos casos siendo inferiores a las
fluoroquinolonas y en otros de eficacia similar a los agentes contra los cuales fueron
comparados.

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El consenso no logró emitir una recomendación acerca del uso de trimetoprim-

sulfametoxazol pues se sometió a dos sesiones de votación y, dado que no hubo
acuerdo, se decidió no emitir recomendación a favor o en contra; esto justificado por el
hecho de desconocer la prevalencia local de la resistencia a este agente en población
con cistitis aguda no complicada en ausencia de factores de riesgo para resistencia
antibiótica.

Además, el consenso no recomienda el uso empírico de fluoroquinolonas, esto basado

en la resistencia local y principalmente en la generación de resistencia cruzada contra
otros antimicrobianos, lo cual es un problema de salud pública de gran magnitud. Es
importante anotar que el uso de cualquier antimicrobiano debe limitarse a los pacientes
en los que exista una probabilidad importante de infección urinaria y se recomienda hacer
un uso racional de estos medicamentos.

Recomendación:
1. Nitrofurantoina 100mg vía oral cada 12 horas por 5 días como primera opción de
tratamiento. (Grado de recomendación A-Nivel de evidencia 1b).
2. Como alternativa fosfomicina 3g vía oral dosis única. (Grado de recomendación A-
Nivel de evidencia 1b).
3. Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina- clavulanato 1g cada 12 horas por
7 días o cefalexina 1g vía oral cada 12 horas por 7 días. (Grado de recomendación
B-Nivel de evidencia 2b).
4. No hay recomendación a favor o en contra del uso empírico de trimetoprim-
sulfametoxazol en este escenario. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia
2b).
5. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de la cistitis
aguda. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b

7.6 ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA

NO COMPLICADA?

Las diferentes guías revisadas difieren en sus recomendaciones acerca del tratamiento
de la pielonefritis aguda no complicada:

Las IDSA recomiendan como primera elección de tratamiento el uso de fluoroquinolonas

en el contexto ambulatorio u hospitalario y como medida adicional administrar una dosis
única de antibiótico parenteral como fluoroquinolona, ceftriaxona o aminoglucósido.

Las SIGN recomiendan como primera elección el uso de amoxicilina-clavulanato o

ciprofloxacina; ambas asociaciones descartan el uso de trimetoprim-sulfametoxazol para
el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada por el riesgo de fracaso terapéutico.

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Las ISKRA diferencian dos escenarios posibles, el ambulatorio y el hospitalario, e indica

que los pacientes que presenten alguno de los siguientes hallazgos: postración, fiebre
mayor a 38.5oC, retención urinaria, imposibilidad de la ingesta oral de antibióticos e
indicación para la hidratación parenteral, deberán recibir tratamiento intrahospitalario.
Para el tratamiento ambulatorio recomiendan como primera opción el uso de amoxicilina-
clavulanato y como alternativas el uso de cefalosporinas de segunda o tercera
generación y, por último, ciprofloxacina. En el escenario hospitalario, esta sociedad
recomienda amoxicilina-clavulanato, a la cual recomiendan adicionar gentamicina en
casos severos, como alternativas, la misma gentamicina como único antibiótico,
cefalosporinas de segunda y tercera generación y, por último, ciprofloxacina.

Existen múltiples estudios que han demostrado la eficacia de las fluoroquinolonas para
el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, mostrando tasas de curación y
erradicación clínica alrededor de 80-90% (42,43), siendo recomendadas, gracias a esto,
por la IDSA como primera elección de tratamiento; en nuestro medio, y considerando la
prevalencia de resistencia local (ver arriba) y el riesgo de generar resistencia cruzada
con otros antimicrobianos, el consenso no recomienda su uso empírico y solo deberían
ser utilizadas una vez se conozca el perfil de susceptibilidad y en el contexto ambulatorio
preferiblemente.

Los beta-lactámicos son recomendados por algunas sociedades para la primera línea de
tratamiento, como es el caso de SIGN (44) e ISKRA (16), o como alternativa en el caso
de IDSA (46). La evidencia reciente que soporta su uso es menor a la que existe acerca
del uso de fluoroquinolonas, la gran mayoría de estudios con cefalosporinas de primera
generación o con amino-penicilinas son antiguos. Entre algunos de los revisados, se
encontró un ensayo clínico que comparó ceftriaxona con cefazolina en 178 pacientes con
pielonefritis en el embarazo, las tasas de curación clínica fueron de 94.3% para
cefazolina versus 96.7% para ceftriaxona sin diferencias estadísticamente significativas
(45). A pesar de que este estudio está hecho en población que no hace parte del objetivo
de esta guía, estos datos son importantes porque demuestran la eficacia de dos beta-
lactámicos en el tratamiento de la pielonefritis aguda.

Otras cefalosporinas usadas incluyen el cefixime oral, el cual fue comparado con
ceftriaxona, en un estudio donde las pacientes recibieron una dosis de ceftriaxona 1g IV
de forma inicial y posteriormente continuaban con ceftriaxone o cefixime, las tasas de
curación clínica fueron del 91 y 92% para ambos grupos respectivamente (47). Otras
cefalosporinas, como el ceftibuten, también han sido evaluadas, mostrando tasas de
eficacia clínica cercanas al 85% (48). Aunque algunos de estos medicamentos no están
disponibles en nuestro medio, los estudios descritos demuestran que algunos beta-
lactámicos son opciones terapéuticas eficaces para el tratamiento de la pielonefritis

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aguda no complicada. La Tabla 4 muestra los medicamentos mencionados en estas

guías así como sus recomendaciones.

TABLA 4. ANTIBIÓTICOS, DOSIS E INDICACIONES.

DOSIS Y VÍA DE
ANTIBIÓTICO DURACIÓN INDICACIÓN
ADMINISTRACIÓN
100mg vía oral cada
Nitrofurantoina 5 días Cistitis no complicada
12 horas*
Fosfomicina 3g vía oral Dosis única Cistitis no complicada
Cistitis no complicada/
Amoxicilina- 1g vía oral cada 12
7 días /10 días pielonefritis no
clavulanato horas**
complicada
Cistitis no complicada/
1g vía oral cada 12
Cefalexina 7 días /10 días pielonefritis no
horas**
complicada
Cefuroxima- 500mg vía oral cada 10 días Pielonefritis no
Pielonefritis no
500mg vía oral cada complicada en paciente
Ciprofloxacina 7 días
12 horas** con aislamiento
susceptible
2g intravenosa cada Pielonefritis no
Cefazolina 10 días
8 horas** complicada
Ampicilina- 3g intravenoso cada Pielonefritis no
10 días
sulbactam 6 horas** complicada
15mg/Kg en dosis Pielonefritis no
Amikacina 10 días
única diaria** complicada
*Betalactàmicos, aminoglucósidos y quinolonas deben ajustarse a la función renal del
paciente.
**Nitrofurantoina contraindicada en CrCl <50mL/minuto. Fuente: (3,14,16).

Una revisión del año 2012 (49) hace recomendaciones de tratamiento similares a las
emitidas por la IDSA, propone como alternativa el uso de beta-lactámicos, aunque no
especifica cual recomienda utilizar. Además, las diferentes publicaciones proponen el
uso de aminoglucósidos: gentamicina o amikacina basados principalmente en bajas
tasas de resistencia local y propiedades farmacológicas, siendo recomendadas como
coadyuvantes en presentaciones severas o como alternativas terapéuticas como único
fármaco.

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Basados en los datos presentados, el consenso recomienda usar como primera opción,
en el contexto ambulatorio, el uso de cefalexina y como alternativas el uso de amoxicilina-
clavulanato o cefuroxima-axetil. En el escenario hospitalario se recomienda el uso de
cefazolina como primera opción y se proponen como alternativas el uso de ampicilina-
sulbactam o amikacina.

Se recomienda que, una vez se conozcan los resultados, la terapia antibiótica se dirija
según el perfil de sensibilidad del germen aislado y la evolución clínica, la duración de
tratamiento sea de 10 días y se procurare el paso temprano a la vía oral y el alta
temprana.

En caso de que el urocultivo sea negativo, siendo el uso previo de antibióticos la causa
principal, deberá continuarse el antibiótico seleccionado de forma empírica hasta
completer 10 días si la evolución es favorable. En caso de que no exista uso previo y el
urocultivo sea negativo, deberán plantearse diagnósticos diferenciales, como son otras
patologías del tracto urinario (p. ej. patología litiásica) u otras patologías intra-
abdominales —patología biliar, anexos, apendicitis—.

Se hacen salvedades para la implementación de estas recomendaciones: algunos

medicamentos no se encuentran incluidos en el listado de medicamento POS —
amoxicilina- clavulanato y cefuroxima-axetil— y se ha desestimulado el uso de
aminoglucósidos basado en el riesgo de falla renal, cuya probabilidad en esta población
es baja.

Recomendación:
1. Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio:
1.1. Como primera opción cefalexina 1g vía oral cada 12 horas. (Grado de
recomendación B-Nivel de evidencia 2b)
1.2. Como alternativa amoxicilina-clavulanato 1g/250mg vía oral cada 12 horas.
(Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 2b)
1.3. Como segunda alternativa cefuroxima-axetil 500mg vía oral cada 12 horas.
(Grado de recomendación A-Nivel de evidencia 1c)
2. Se recomienda para pacientes con tratamiento hospitalario:
2.1. Como primera opción cefazolina 2g intravenosa cada 8 horas. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1b)
2.2. Como alternativa ampicilina-sulbactam 3g intravenoso cada 6 horas o amikacina
15mg/Kg en dosis única diaria—puede requerir ajuste en falla renal—. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1b)
3. El tratamiento antibiótico deberá dirigirse según el perfil de sensibilidad y se
propenderá por el paso a vía oral y alta temprana. (Grado de recomendación B-
Nivel de evidencia 3b)

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4. El tratamiento empírico con fluoroquinolonas solo se recomienda para ser usado de

forma ambulatoria, según sensibilidad del microorganismo aislado. (Grado de
recomendación B-Nivel de evidencia 3b)
5. La duración del tratamiento debe ser de 10 días; en caso de evolución favorable y
urocultivo negativo, se deberá continuar el antibiótico seleccionado inicialmente.
(Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b)
6. En caso de urocultivo negativo y ausencia de uso reciente de antibióticos considere
otros diagnósticos. (Grado de recomendación B-Nivel de evidencia 3b)

7.7 ¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LAS RECURRENCIAS

EN MUJERES PREMENOPAÚSICAS?

Las infecciones urinarias recurrentes (IUR) pueden clasificarse en recidivas y

reinfecciones. Las recidivas o recaídas corresponden a cerca del 20% de las IUR y con
frecuencia se identifican en las dos primeras semanas tras la aparente resolución de la
infección urinaria, se deben a la persistencia del microorganismo original —los
urocultivos tienen el mismo organismo identificado con un perfil de susceptibilidad a los
antimicrobianos exactamente igual-.

Las reinfecciones corresponden a 80% de las infecciones que recurren y representan

nuevos episodios infecciosos ocasionados por cepas diferentes —pueden ser
aislamientos con especies diferentes o con la misma especie, usualmente E. coli, pero
con un perfil de sensibilidad diferente a los antimicrobianos—. Las reinfecciones con
frecuencia aparecen después de 2 semanas tras el episodio de infección urinaria inicial.
Estas se ven usualmente en mujeres jóvenes, en relación a la actividad sexual, y
posmenopáusicas, en relación a factores de riesgo ginecológico o urológico no
controlado (p. ej. incontinencia urinaria o residuo postmiccional elevado).

La infección urinaria recurrente se refiere en general a 2 o más infecciones en seis

meses, 3 o más infecciones en un año. Se considera que la mayoría de las recurrencias
corresponden a nuevas infecciones, aunque es posible la presencia de un foco
persistente (p. ej. por prostatitis crónica).

Algunas estrategias como orinar con mayor frecuencia, cambios en los hábitos de higiene
o realizar una micción posterior al coito fracasan con relativa frecuencia en estas
pacientes y se dispone de evidencia de su pobre utilidad en mujeres con infección
urinaria recurrente. Sin embargo, esto no implica que dichas medidas no sean vigentes
en aquellas pacientes con episodios aislados.

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7.7.1 Productos de arándano

El efecto antimicrobiano de los productos de arándano se debe a la capacidad que tienen
las proantocianidinas, y en concreto las de tipo A, de inhibir de forma dosis-dependiente
la adhesión bacteriana.

Aunque existen mecanismos biológicos plausibles para tal efecto, los estudios clínicos
hasta la fecha no han demostrado definitivamente su eficacia en la prevención de la
cistitis no complicada recurrente. Un meta-análisis de Cochrane actualizado incluyó los
datos de 24 estudios y concluyó que los productos de arándano no redujeron
significativamente la incidencia de infección urinaria sintomática en mujeres con
recurrencias —RR 0.74, IC del 95%: 0.42 a 1.31—. Adicionalmente no se han
estandarizado las concentraciones ni presentaciones de los diferentes productos
derivados de arándano disponibles en el mercado.

Recomendaciones:
No considerar, en las mujeres con recurrencia, el uso de los productos de arándano para
reducir la frecuencia de infecciones. (Grado de recomendación A-Nivel de evidencia
1a).

7.7.2 Profilaxis antimicrobiana

La profilaxis antimicrobiana continua tiene beneficio para reducir la recurrencia en cerca
de 80%. Un meta-análisis publicado en 2004 identificó 11 estudios —con pacientes
premenopáusicas y posmenopáusicas— y evaluó la efectividad de la profilaxis en
comparación con placebo, con tiempos de administración entre 6-12 meses. Las dosis
bajas de los antibióticos —con media dosis de trimetoprim/sulfametoxazol, 200mg de
norfloxacina, 250mg de ciprofloxacina, 100mg de trimetoprim, 50-100mg de
nitrofurantoína o dosis bajas de cefalexina— redujeron significativamente la frecuencia
de la recurrencia. Sin embargo, la tasa de abandonos por dificultad de cumplimiento o
efectos adversos fue relativamente alta (5-20%). No existe información para preferir
algún esquema antimicrobiano sobre otro.

Se ha recomendado utilizar la profilaxis en las noches para facilitar la adherencia; y,

teniendo en cuenta las tasas de resistencia a las quinolonas y el riesgo de selección de
otros microorganismos resistentes —beta lactamasas de espectro extendido o
Staphylococcus aureus meticilino resistente—, se recomienda evitar el uso de estos
antibiótico como profiláxis, por el riesgo a incrementar la resistencia a las mismas, así
como por aumentar el riesgo de padecer infecciones por microorganismos
multiresistentes.

Con base en la información disponible, el tiempo de utilización de la profilaxis

antimicrobiana se encuentra entre 6-12 meses. Es importante terminar el tratamiento del
episodio agudo antes de iniciar un esquema profiláctico.

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En mujeres que son sexualmente activas, los estudios clínicos aleatorizados han
mostrado que el uso de profilaxis antimicrobiana después del coito disminuye la
frecuencia de infecciones urinarias recurrentes con una eficacia similar a aquella de los
esquemas profilácticos continuos.

Otra opción corresponde a la realización de auto-tratamiento en mujeres que identifican

los síntomas de infección urinaria. Estos estudios se han hecho en mujeres
premenopáusicas, las cuales —con un nivel intelectual adecuado— son capaces de
realizar un diagnóstico correcto de cistitis en más del 90% de las ocasiones. En este
escenario, el médico deja la prescripción del medicamento para ser iniciado al identificar
los síntomas por parte de la paciente con base en el resultado del anterior urocultivo y el
éxito del tratamiento durante la última infección urinaria. Esta estrategia se debe aplicar
únicamente en pacientes con recurrencias documentadas con anterioridad, motivadas y
con una buena relación médico-paciente, y que tengan acceso sencillo al sistema de
salud si la infección no parece mejorar en los siguientes dos días.

7.7.3 Recomendaciones para la profilaxis antibiótica

1. En pacientes con recurrencia de regímenes profilácticos se recomienda una de las
siguientes alternativas:
1.1. Toma de profilaxis después de la relación sexual en pacientes con 3 episodios de
IVU no complicada en el último año asociados a la actividad sexual. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1b).
1.1.1. Profilaxis posterior al coito incluye la toma de ¼ o ½ de la dosis terapéutica:
• Nitrofurantoína 50-100mg por vía oral.
• Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400mg por vía oral.
• Cefalexina 250mg por vía oral.
1.1.1. Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de las
infecciones sintomáticas y ser usadas solo excepcionalmente.
2. En pacientes con dos o más episodios en el año sin factores de riesgo se recomienda
una de las siguientes alternativas:
2.1. Profilaxis: ingesta continua de la dosis profiláctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibiótico seleccionado. (Grado de
recomendación A-Nivel de evidencia 1a).
2.1.1. La profilaxis, según antibiograma, debe durar 6 meses o más e incluye ¼ o
½ de la dosis terapéutica:
 Nitrofurantoína 50-100mg por vía oral (solo para uso diario).
 TMP/SMX 80/400mg por vía oral.
 Cefalexina 250mg por vía oral.
2.1.2 Las fluoroquinolonas y la fosfomicina deben ser reservadas para el
tratamiento de las infecciones sintomáticas y solo usarse excepcionalmente.

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2.2 Autodiagnóstico y tratamiento: se recomienda la automedicación con antibióticos

durante 3-7 días según las conclusiones del anterior cultivo urinario y el éxito del
tratamiento durante la última infección urinaria en pacientes con ≤2 episodios de IU
no complicada en el último año. (Grado de recomendación A-Nivel de evidencia
1b).

8. METODOLOGÍA DE ELABORACION DE GPC ADOPTADA

8.1 EQUIPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA (EDG) Y PARTICIPANTES EN EL

CONSENSO

El equipo de desarrollo de la guía es parte de la Universidad Nacional de Colombia y

tiene formación en medicina interna, infectología, urología y microbiología; contó con la
participación de otros miembros de la comunidad académica, miembros representantes
de la Asociación Colombiana de Infectología, la Asociación Colombiana de Medicina
Interna y prestadores de servicios de salud (Colsanitas).

Participación de:
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento
de Medicina Interna -Bogotá, D.C. - Colombia.
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento
de Microbiología -Bogotá, D.C. - Colombia.
Asociación Colombiana de Infectología - Capítulo Central - Bogotá, D.C. - Colombia.
Clínica Universitaria Colombia, Clínica Colsanitas - Bogotá, D.C. - Colombia.
Asociación Colombiana de Medicina Interna - Bogotá, D.C. - Capítulo Central.
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento
de Cirugía -Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondencia: Jorge Alberto Cortés. Departamento de Medicina Interna, Facultad de

Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Carrera 30 No. 45-03, edificio 471, oficina
510. Teléfono: +57 1 3165000, extensión: 15011. Bogotá, D.C. Colombia. Correo
electrónico: jacortesl@[Link]

8.2 REVISIÓN DE LA LITERATURA

8.2.1 Búsqueda bibliográfica

Para realizar la búsqueda bibliográfica se tuvo la colaboración de un experto, utilizando
diversas fuentes de acuerdo a una estrategia diseñada específicamente. En una primera
etapa las búsquedas fueron restringidas a guías de práctica clínica. Los criterios de
inclusión fueron mujeres adultas con infección de vías urinarias en la comunidad no

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complicada, excluyendo pacientes con sonda vesical permanente. Los términos de

búsqueda usados fueron “urinary tract infections”, “lower urinary tract infections”, “upper
urinary tract infections” y “practice guidelines”, seleccionados del diccionario de
terminología MeSH. Se obtuvieron 130 referencias que fueron evaluadas por el EDG, el
cual identificó 28 guías. Al obtener los textos completos, 19 correspondían a guías de
práctica clínica y las restantes a revisiones o algoritmos de tratamiento.

Se calificaron las guías obtenidas mediante la herramienta AGREE II (12). Posterior a la

calificación inicial se realizó la correspondiente a la guía “Infecciones del tracto urinario
bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico” (13) —publicada por
la Asociación Colombiana de Infectología—. Según esta calificación, las guías de mayor
calidad seleccionadas fueron:

International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated

Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases
Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious
Diseases (14).

SIGN 88-Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults (15).

ISKRA guidelines on antimicrobial treatment and prophylaxis of urinary tract

infections - Croatian national guidelines (16).

Se extrajeron, de las guías seleccionadas, las recomendaciones que respondían las

preguntas clínicas, se realizó una búsqueda de las referencias que sustentaban las
recomendaciones emitidas y se construyeron las tablas de evidencia para las guías IDSA
(12) e ISKRA (13). Se obtuvo comunicación directa con el grupo SIGN, que aportó las
tablas de evidencia utilizadas para la realización de las guías correspondientes.

8.3 DESARROLLO DEL CONTENIDO

8.3.1 Consenso DELPHI en tiempo real

En un segundo momento, y con base en los resultados de la revisión sistemática, se

desarrolló un consenso Delphi en tiempo real (17). El grupo elaborador —liderado por un
especialista en enfermedades infecciosas y dos médicos residentes de tercer año de la
especialidad de Medicina Interna— seleccionó e invitó a los profesionales de la salud —
infectólogos, urólogo, nefrólogo, internista y microbiólogo— a participar en la reunión del
consenso.

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Este mismo grupo formuló las preguntas que fueron puestas a consideración de los
expertos como la base de las recomendaciones. Conforme a las indicaciones de RAND/
UCLA, se utilizó una escala ordinal de nueve categorías para calificar cada una de las
recomendaciones formuladas. Teniendo en cuenta esto, cada pregunta propuesta se
calificó como recomendada (apropiada), contraindicada (inapropiada) o dentro de un
nivel de incertidumbre de acuerdo al valor de la medida de las respuestas de los expertos.
Además, se presentó la información del grado de acuerdo —consenso— con los
resultados de los rangos de respuesta a cada una de las preguntas. Esta calificación fue
basada en el método descriptivo propuesto por Sánchez et al. (18). Finalmente, si
después de tres rondas no existió consenso, se determinó la recomendación de acuerdo
con el resultado de la última ronda.

9. PROCESO PARA DIFUNDIR Y ACTUALIZAR LA GUÍA

Teniendo en cuenta que esta es la primera versión de la guía y con el interés de lograr
al máximo los objetivos de esta; favorecer unos mayores niveles de calidad en el ejercicio
asistencial de las infecciones no complicadas del tracto urinario en la mujer, en el
escenario del Hospital Universitario, y facilitar su difusión y acceso a los profesionales de
la salud implicados, se publica el presente documento en la revista de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

La participación de miembros de diferentes ramas de la medicina y sociedades

científicas, en varios de sus niveles, permitió al grupo desarrollador observar las posibles
barreras tanto de organización como de aplicación de las recomendaciones que esta
guía pudiera presentar. Se propone actualizar la presente guía en un plazo no mayor de
3 años.

10. ACTUALIZACIÓN

El grupo de consenso recomienda la revisión y actualización de la actual guía cada 3

años.

11. CONFLICTO DE INTERESES

Todos los participantes de esta GPC han realizado y firmado una declaración de conflicto
de interés y ninguno declara la presencia de estos con compañías de diagnóstico o
tratamiento de la infección urinaria.

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12. FINANCIACIÓN

La presente guía fue financiada por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Colombia. Las visiones e intereses del agente financiador no han influenciado las
recomendaciones finales.

13. AGRADECIMIENTOS

El grupo elaborador de la guía agradece el apoyo de los profesores Hernando Gaitán y

Rodrigo Pardo por el apoyo prestado. También se agradece al doctor Francisco Palencia
por el apoyo en las búsquedas.

14. REFERENCIAS

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