RUPTURA UTERINA

Dra. Margarita C. Ruiz Huerta

Es una complicación rara y casi siempre catastrófica con una alta incidencia de

morbilidad maternal y fetal.

DEFINICIÓN

La presencia de desgarros, efracción o cualquier solución de continuidad completa

o incompleta de la pared del útero grávido, excluyendo a la definición las

perforaciones traumáticas secundarias a maniobras endouterinas, ruptura

intersticial o prolongación de la histerotomía durante la cesárea.

La ruptura uterina es muy rara durante el embarazo, mientras que la dehiscencia

de cicatriz uterina es más común.

La dehiscencia de cicatriz uterina previa constituye el desgarro, o solución de

continuidad a nivel de una cicatriz uterina que no compromete el peritoneo visceral

que la cubre (serosa uterina) y no sangra de sus bordes. La placenta, el feto, y el

cordón umbilical se encuentran contenidos en la cavidad uterina, sin la necesidad

de una cesárea por falta de bienestar fetal.

En contraste, la ruptura uterina se define como una separación de todo el espesor

de la pared uterina y la serosa que la cubre. Se asocia a un sangrado uterino

significativo, a falta de bienestar fetal, protrusión de la placenta, feto o ambos a la

cavidad abdominal y necesidad de una resolución inmediata por cesárea y

reparación uterina o histerectomía.

[273]
Una cicatriz uterina previa es bien conocida como in factor de riesgo para ruptura

uterina, pero más para una dehiscencia de cicatriz previa.

Sin embargo, estos términos suelen utilizarse de manera indistinta en la literatura.

Muchos factores conocidos aumentan el riesgo de ruptura uterina, pero, aun en

subgrupos de alto riesgo, la incidencia general de ruptura uterina es baja en todos

los embarazos 0.05% que aumenta a 0.08% después de una cesárea previa en

segmento inferior.

Cerca del 60 al 80% de las rupturas uterinas se presentan en el segmento inferior,

preferentemente en la cara anterior, desgarros segmento corporal se presentan en

cerca del 10 a 30% de los casos y desgarros a nivel del fondo y cuerpo son muy

raros, menos del 1%, existen dos tipos de rupturas según la extensión de la lesión,

y a su vez cada una de ellas puede ser subperitoneal (a nivel del segmentos) o

intraperitoneal (a nivel del cuerpo y fondo).

CLASIFICACION

La ruptura uterina se clasifica de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y

magnitud del daño uterino

1.- Espontáneas: cuando no se ha realizado ningún procedimiento medico

2.- Traumáticas: aquellas en las que ha intervenido algún factor extrínseco

(oxitócicos, parto pélvico, fórceps, versión fetal interna, etc.).

Con base en el segundo criterio pueden ser:

a) Completa: lesión hemorrágica y excesiva, bordes desproporcionados,

que a barca todo el espesor del musculo uterino y el peritoneo visceral.

[274]
 Puede provocar desprendimiento de placenta y expulsión de feto a

cavidad abdominal

b) Incompleta: lesión que abarca el musculo uterino, no incluye el peritoneo

visceral. No hay retracción uterina ni desprendimiento placentario y el

feto se encuentra en la cavidad uterina.

c) Totales: Cuando involucra tanto segmento como cuerpo uterino.

d) Parciales: Cuando involucra ya sea solo el segmento o el cuerpo uterino.

FACTORES DE RIESGO

Aunque el riesgo absoluto de ruptura uterina es bajo, también es altamente

variable dependiendo del subgrupo al que pertenezca la paciente, por lo que es

importante conocer los factores de riesgo que nos incrementan la posibilidad de

presentar ruptura uterina, asi como los factores que nos pueden conferir relativa

protección.

Las causas pueden ser:

- Primarias: Distocias mecánicas (50%), multiparidad, desnutrición, malformación

mulleriana, acretismo placentario, adenomiosis.

- Secundarias: úteroestimulantes (oxitócicos, prostaglandinas), maniobras

obstétricas manuales (versión cefálica externa, maniobras para distocia de

hombro) o instrumentales (fórceps o ventosa obstétrica), trauma abdominal.

Estado del útero.

Sin cicatrices previas

[275]
La incidencia de ruptura uterina en un útero sin cicatrices previas es de 0.0033 a

0.012%, ocurriendo generalmente por presentaciones fetales anómalas, parto

pélvico, instrumentación en el parto y multiparidad.

Con cicatrices previas

- Cesárea previa: la incidencia de la ruptura uterina por trabajo de parto después

de cesárea es de 0.39% comparado con 0.16% en pacientes que llegan a una

cesárea de repetición OR 2.1 IC 95% (1.45 - 3.45).

- Cesárea única segmentaria transversa: el aumento de riesgo dependerá de si el

trabajo de parto es inducido o espontaneo.

- Cesárea única segmentaria vertical: con una incidencia de ruptura uterina de

1.1% al tener una prueba de trabajo de parto, los resultados dependerán en que

sitio se incide en el segmento uterino

- Cesárea clásica vertical: en este rubro se incluyen las incisiones en T invertida o

J. Se reporta una incidencia de ruptura uterina de entre 4 a 11.5%, esta diferencia

se debe a clasificar como rupturas verdaderas en lugar de dehiscencias de herida

previa.

- Cesárea previa con incisión uterina desconocida: Se debe suponer el tipo de

incisión uterina por la historia clínica y la edad de resolución del embarazo previo.

- Múltiples cesáreas previas: en mujeres con dos o más cesáreas se ha reportado

un riesgo de ruptura uterina en un embarazo subsecuente de 0.9 a 6%, un riesgo

de 2 a 16 veces mayor comparado con mujeres con una sola cesárea previa.

Según la Guía de Practica Clínica ACOG 2010 las mujeres con 2 cesáreas

[276]
previas, que hayan tenido un parto vaginal exitoso previo se podría considerar

candidatos a trabajo de parto

- Miomectomía previa

Transabdominal: Se ha reportado una incidencia de hasta 4% de ruptura

uterina.

Los factores determinantes son el número, tamaño y localización de los

miomas; el número y localización de las incisiones uterinas, el compromiso

de la cavidad uterina, y la técnica de cierre.

Laparoscópica: se reporta incidencia de ruptura uterina de 1%.

Ruptura uterina en embarazo previo

Sitio de ruptura en segmento uterino inferior: incidencia de ruptura uterina

de repetición es de 6%.

Sitio de ruptura en segmento uterino superior: incidencia de ruptura uterina

de repetición de 32%.

Configuración uterina

- Normal

- Anormalidades uterinas congénitas: Se reporta una incidencia de 8% de

ruptura uterina, comparado con 0.61% de mujeres con útero normal.

Consideraciones del embarazo.-

- Multiparidad: aumenta la incidencia con 4 o más partos en un 0.005%.

- Edad materna: La tasa de ruptura uterina en mujeres mayores de 30 años

(1.4%) contra las mujeres más jóvenes (0.5%) OR 3.2 IC 95% (1.2-8.4).

[277]
 - Placentación(acreta, percreta, increta, previa, desprendimiento de placenta)

- Embarazo cornual

- Sobredistensión (embarazo múltiple, polihidramnios)

- Macrosomía fetal: en un trabajo de parto después de una cesárea el riesgo

de ruptura uterina es significativamente mayor en caso de fetos de más de

4000grs (2.8%) que en los de peso más bajo (1.2%) RR 2.3.

Se ha reportado que el peso fetal se encuentra directamente correlacionado

con la tasa de ruptura uterina de 0.9% en fetos de menos de 3500grs, 1.8%

en fetos de 3500 a 3999grs y 2.6% en fetos de más de 4000grs.

- Invasión trofoblastica del miometrio (mola hidatiforme, coriocarcinoma)

Historia de embarazos y nacimientos previos.-

- Nacimiento vaginal exitoso previo a una cesárea: se reporta una asociación

protectora en el riesgo de ruptura uterina en los intentos subsecuentes de trabajo

de parto después de cesárea. En estas mujeres el riesgo es una quinta parte de

mujeres con un parto vaginal exitoso previo OR 0.2 IC 95% 0.04-0.8.

- Nacimiento vaginal exitoso después de una cesárea: se reporta como factor

protector. Se explica por que la pelvis materna es adecuada para el paso del feto y

la integridad de la cicatriz uterina se ha probado con el estrés de las condiciones

de trabajo de parto. No hay un efecto protector adicional en eventos posteriores: la

tasa de ruptura uterina con un parto después de cesárea es de 0.45% y de 0.43%

con dos o más partos después de cesárea.

- Sin historia de partos previos.

[278]
- Intervalo intergenésico: un periodo entre cesáreas menor de 6 meses tiene 4

veces más riesgo de ruptura uterina (2.7%). Asi como el riesgo de una ruptura

uterina sintomática se incrementa 3 veces en mujeres con intervalo intergenesico

menor de 18 meses cuando presentan trabajo de parto después de una cesárea

OR 3.0 IC 95% 1.2-7.2.

Un periodo intergenésico menor de 24 meses y el cierre en un solo plano de la

histerorrafia se asocia a ruptura uterina en un 5.6%, comparable con la tasa de

pacientes con trabajo de parto después de una cesárea clásica.

Estado del trabajo de parto.-

El 86% de los eventos de ruptura uterina en útero sin cicatrices previas ocurrió

durante el trabajo de parto.

- Sin trabajo de parto: en pacientes con cesárea previa sin trabajo de parto,

se reporta incidencia de 0.16%, lo que indica una propensión intrínseca a la

ruptura por la cicatriz previa.

- Trabajo de parto espontaneo: en pacientes con cesárea previa que

presentan trabajo de parto espontaneo, la incidencia es de 0.52%, lo que

incrementa el riesgo relativo RR a 3.3 IC 95% 1.8 6, comparado con

cesárea de repetición programada

- Trabajo de parto inducido

Se ha reportado que la incidencia de ruptura uterina en mujeres que

recibieron inducción del trabajo de parto después de una cesárea es de

2.3% comparado con 0.72% en mujeres con trabajo de parto espontaneo.

[279]
 Los datos en métodos mecánicos de inducción de trabajo de parto para

reblandecimiento cervical es limitado. Se ha reportado 3.67 veces

incrementado el riesgo de ruptura uterina IC 95% 1.46-9.23 con el uso de

catéter de Foley para reblandecimiento cervical.

o Con oxitocina

- Con prostaglandinas: la incidencia de ruptura uterina no se ve afectada por

el tipo de prostaglandinas administradas. Las Guías de Practica Clínica

ACOG 2010 no sugieren el uso de prostaglandinas para inducir el trabajo

de parto en mujeres con una cesárea previa, basado en el incremento del

riesgo de ruptura uterina de 15.6 veces con el uso de prostaglandinas, ya

que la incidencia se eleva a 2.45% vs 0.77% sin el uso de las mismas.

- Conducción del trabajo de parto con oxitocina en pacientes con cesárea

previa: las variaciones en el riesgo serán dependientes de la dosis y

esquemas de dosis de oxitocina. Para cada rango de dosis de oxitocina (6-

10, 11-20 y 21 a 30 mU/min), hay un progresivo incremento del riesgo de

ruptura uterina comparada con mujeres no expuestas a oxitocina. Cuando

la dosis máxima de oxitocina se evalúa como variable en mujeres en trabajo

de parto después de cesárea hay una diferencia significativa en la dosis de

oxitocina utilizada en mujeres que experimentan ruptura uterina comparada

con las que no la presentan (8.20 vs 5.10 mU/min).

El riesgo mayor de ruptura uterina en mujeres expuestas a oxitocina

durante parto después de cesárea fue cuando la dosis máxima alcanza 21-

30 mU/min OR 2.98 IC 95% 1.51-5.90.

[280]
 - Duración del trabajo de parto

- Falta de progreso del trabajo de parto

Consideraciones del manejo obstétrico.-

- Instrumentación del parto (uso de fórceps)

- Manipulación intrauterina ( versión cefálica externa, versión podálica

interna, extracción pélvica, distocia de hombros, extracción manual de

placenta)

- Presión en fondo uterino

- Cierre de histerorrafia: se ha reportado aumento del riesgo de ruptura

uterina en mujeres con cierre en un solo plano de la histerotomía

comparada con un cierre en dos planos. Ya que la ruptura uterina ocurre en

3.1% con cierre en un solo plano vs 0.5% con cierre en dos planos de

histerotomía. Para ruptura uterina en mujeres con un solo plano en la

histerorrafia OR 3.5 IC 95% 1.35-11.49, comparado con las que tienen

cierre en dos planos.

Trauma uterino.

- Trauma uterino directo (accidentes en vehículos, caídas)

- Violencia ( arma de fuego, golpe en abdomen)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Aunque la identificación no es

fácil y debido al corto tiempo disponible antes del inicio de los daños fisiológicos

irreversibles en el feto, el consumir el tiempo en modalidades diagnósticas de

imagen tiene un uso limitado.

[281]
Se debe sospechar por los factores de riesgo asociados y el tipo de presentación

del cuadro clínico.

Los signos y síntomas de ruptura uterina dependen del tiempo, sitio y extensión

del defecto uterino. La ruptura uterina en el sitio de una cicatriz previa es

típicamente menos violenta y menos dramática que la ruptura espontánea o

traumática, por su relativamente menor vascularidad.

Los signos y síntomas clásicos de ruptura uterina son alteraciones en la frecuencia

cardiaca fetal, disminución en el tono uterino basal, pérdida de la contractilidad

uterina, dolor abdominal, falta de descenso o ascenso de la presentación fetal,

hemorragia y choque.

Las desaceleraciones variables prolongadas, tardías o recurrentes o la presencia

de bradicardia fetal es frecuentemente el primer y único signo de ruptura uterina.

En 87% de los casos es la primera manifestación de ruptura uterina. En casos que

involucran extrusión de la placenta o feto en la cavidad abdominal, las

desaceleraciones fetales prolongadas ocurren invariablemente.

El dolor abdominal materno súbito y atípico ocurre entre un 13 a 60% de los casos.

A pesar de que se sugiere que el bloqueo peridural podría modificar la presencia

de este signo, sin embargo la guía de práctica clínica de ACOG en 2010 sugieren

que no hay una contraindicación a la anestesia epidural en el trabajo de parto

después de cesárea previa. Sin embargo, se ha reportado que la necesidad de

aplicación de dosis repetidas adicionales en los últimos 90 minutos del trabajo de

parto, por dolor intenso de la paciente puede ser un indicador de sospecha clínica

e ruptura uterina.

[282]
Se han reportado un decremento en el tono uterino así como disminución súbita

de la actividad uterina.

El sangrado vaginal se reporto en 11 a 67% de los casos, y el choque

hipovolémico se asocia a ruptura uterina en 29 a 46% de los casos.

Se ha reportado que la medición por ultrasonido o sonohisterografia del segmento

uterino inferior puede ser útil para detectar el grado de adelgazamiento o defectos

en cicatrices uterinas previas y asi predecir el riesgo individual de ruptura uterina.

La medición se realiza entre la semana 36 y 38 de gestación con vejiga llena y se

debe realizar de manera longitudinal y transversal sobre el segmento uterino

inferior en búsqueda de áreas de dehiscencia. El riesgo de ruptura uterina

incrementa significativamente cuando la pared uterina es más delgada de 3.5mm.

Referido este como punto de corte, se tiene una sensibilidad de 88%,

especificidad de 73.2%, VPP de 211.8% y VPN 99.3% para predecir ruptura

uterina subsecuente. Aunque otros autores reportan que la pared uterina menor de

2 mm determinada por ultrasonido una semana antes del nacimiento incrementa el

riesgo de ruptura uterina significativamente con VPP de 73.9% y VPN de 100%.

CONDUCTA

Médico.- El manejo medico está encaminado a establecer las medidas de soporte

para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolemico.

Quirúrgico.- Posterior a la extracción del feto, se deberá realizar una inspección

exhaustiva y sistemática del sitio para determinar el tipo de ruptura uterina asi

como su extensión o lesiones a órganos vecinos. De estos factores asi como del

[283]
grado de hemorragia y condición hemodinámica materna dependerá el abordaje y

tratamiento final.

El sangrado uterino es típicamente más profuso cuando el desgarro uterino es

longitudinal más que en transversal.

Sutura.- Se trata de manejo conservador de útero y debe reservarse a mujeres

con ruptura uterina transversa baja, con deseo de preservar la fertilidad, con

hemorragia uterina fácilmente controlable o que existan desgarros uterinos hacia

el ligamento ancho, cérvix o paracolpos. Se realiza con sutura absorbible en un

plano a nivel del segmento o dos planos a nivel del cuerpo, explicar a la pareja los

riesgos de embarazos subsecuentes.

Histerectomía total o subtotal.- Debe ser considerada como el tratamiento de

elección cuando hay lesiones severas o sépticas, el sangrado uterino es de difícil

control o cuando la ruptura uterina se encuentra en sitios múltiples o se

encuentran infiltraciones hemáticas en ovario o ligamento ancho, puede ser de

utilidad la ligadura de arterias hipogástricas.

CONSECUENCIAS DE LA RUPTURA UTERINA

Las consecuencias dependerán mayormente de momento en el que se sospeche

y diagnostique la ruptura uterina hasta el momento en que se instituya el

tratamiento definitivo. La terapia definitiva para el feto es el nacimiento y la terapia

para la madre es mantenerla en las mejores condiciones hasta la intervención

quirúrgica y evitar la muerte.

Se ha reportado que el nacimiento del feto debe ser entre los 10 a 37 minutos de

la ruptura uterina. Si se dan adecuadas medidas de soporte como resucitación con

[284]
líquidos y transfusión sanguínea, el tiempo para la el tratamiento materno es

mayor.

Consecuencias fetales y neonatales de la ruptura uterina.-

1.- Hipoxia y anoxia fetal.- Un 5% de los neonatos nacidos de mujeres con ruptura

uterina desarrollan asfixia. No se han encontrado morbilidad perinatal significativa

cuando el nacimiento se realiza dentro de los primeros 17 minutos de una

desaceleración aislada y prolongada de la frecuencia cardiaca fetal.

El factor más importante es la extrusión completa del feto y la placenta hacia el

abdomen materno.

Consecuencias maternas de la ruptura uterina.-

1.- Pérdida sanguínea severa o choque hipovolemico.- Se estima un promedio de

pérdida de 1500ml y la mitad de las pacientes requieren de transfusión sanguínea,

sobre todo cuando se trata de una ruptura uterina completa.

Lesión vesical materna.- Hasta en un 8% de las pacientes con ruptura uterina se

reporta lesión vesical comparada con 1.2% de un grupo al que se realizo cesárea

sin ruptura uterina. 12% de las rupturas uterinas se asocian a cistotomía incidental

al momento de la cirugía y 7% presentan ruptura vesical o cistotomía accidental.

Necesidad de histerectomía.- Hasta 78% de las pacientes que presentan ruptura

uterina son tratadas con histerectomía, y las causas principales son la dificultad

para la reparación así como una atonía uterina irremediable.

Muerte materna.- Se ha encontrado en países desarrollados una mortalidad por

esta causa de hasta 1% y en países en desarrollo de 5-10%. Estas muertes

[285]
pueden subdividirse según el sitio del desagarro uterino en longitudinal (8.2%),

transverso (4%), en pared posterior (13%) y múltiples desgarros (25%)

La mortalidad también depende del momento en el que se realiza el diagnóstico

antes del nacimiento (4.5%) o después del nacimiento (10.4%)

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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2.- Bujold E, Jastrow N, Simoneau J, et al. Prediction of complete uterine rupture by
sonographic evaluation of the lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol 2009;201:320
3.- Bujold E, Goyet M, Marcoux S. The Role of Uterine Closure in the Risk of Uterine
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4.- Cahill AG, Stamilio DM, Odibo AO, Peipert JF, Stevens EJ, Macones GA. Does a
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5.- Cahill AG, Odibo AO, Allsworth JE, et al. Frequent epidural dosing as a marker for
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[286]