FICHA BIOPSICOSOCIAL
Estimado alumno: El presente instrumento tiene como finalidad recabar información con
fines académicos, los datos que proporciones serán confidenciales por lo que se te solicita
responder con honestidad en cada apartado.
l. DATOS PERSONALES.
NOMBRE:_______________________________________________________________________________
LUGARDE
RESIDENCIA___________________________________________________________________________
EDAD______________________SEXO: (F) (M) ESTATURA_________________ PESO_____________
II.DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE___________________________________________________ ¿VIVE? SI ( ) NO ( )
EDAD_____________________________OCUPACIÓN __________________________________________
ESCOLARIDAD: PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA ( ) POSGRADO ( )
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICO-DEGENERATIVA? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL? ____________
NOMBRE DEL MADRE___________________________________________________ ¿VIVE? SI ( ) NO ( )
EDAD____________________________________OCUPACIÓN ___________________________________
ESCOLARIDAD: PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA ( ) POSGRADO ()
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICO-DEGENERATIVA? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL? _____________
NÚMERO DE HERMANOS____________ EDAD DE TU(S) HERMANOS_____________________________
OCUPACIÒN DE TU(S) HERMANO(S)________________________________________________________
¿CÓMO ES LA RELACIÒN CON TUS HERMANOS?
CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( ) PELEAS CONSTANTES ( )
TUS PADRES VIVEN EN LA MISMA CASA ( ) SEPARADOS ( ) EN EL EXTRANJERO ( )
ACTUALMENTE VIVES CON TUS PADRES ( ) MAMÁ ( ) PAPÁ ( ) OTRO ( )
EN CASO DE NO VIVIR TUS PADRES MENCIONA CON QUIÉN VIVES _____________________________
III.DATOS ACADÉMICOS
¿CÓMO CONSIDERAS TU APROVECHAMIENTO GENERAL EN LA ESCUELA?
BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( )
¿HAS REPETIDO UN GRADO ESCOLAR? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL (ES)?_____________________________
MOTIVO (S)_____________________________________________________________________________
¿REALIZAS OTRO TIPO DE ESTUDIO? SI ( ) NO ( ) ¿DE QUÈ TIPO ?____________________________
¿HAS REPROBADO MATERIAS DE CURSOS ANTERIORES? SI ( ) NO ( )
¿CUÁLES?______________________________________________________________________________
IV.CONVIVENCIA ESCOLAR
¿TE GUSTA ASISTIR A LA ESCUELA? SI ( ) NO( )
¿POR QUÉ?_____________________________________________________________________________
LA RELACIÒN CON TUS COMPAÑEROS DE GRUPO ES :
BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )
¿TE GUSTA TRABAJAR EN EQUIPO? SI ( ) NO ( )
¿POR QUÉ?_____________________________________________________________________________
MENCIONA EN ORDEN DE IMPORTANCIA LOS 3 COMPAÑEROS CON LOS QUE TE GUSTARÍA
TRABAJAR/EN
EQUIPO:________________________________________________________________________________
¿TE HAS SENTIDO SOLO EN LA ESCUELA? NUNCA ( ) ALGUNAS VECES ( ) MUCHAS VECES ( )
SIEMPRE ( )
¿TE HAS SENTIDO INTIMIDADO POR ALGUN(OS) DE TUS COMPAÑERO(S)?
A VECES ( ) SIEMPRE ( ) NUNCA ( )
TUS AMIGOS SON: DE TU GRUPO ESCOLAR ( ) DE OTROS GRUPOS DE LA ESCUELA ( ) AJENOS A LA ESCUELA
( ) NO ME INTERESA TENER AMIGOS ( )
¿CÓMO CONSIDERAS QUE ES TU RELACIÒN O COMUNICACIÓN CON TUS PROFESORES?
BUENA ( ) CORDIAL ( ) MALA ( ) ¿POR QUÉ?
________________________________________________________
INSTRUCCIONES: EN EL SIGUIENTE CUADRO TACHA LAS SITUACIONES QUE HAS VIVIDO EN LA
ESCUELA, MARCANDO LA RECURRENCIA CON LA QUE TE HA SUCEDIDO.
SITUACIÓN SIEMPRE FRECUENTEMENTE RARA NUNCA
VEZ
ME AGREDEN VERBALMENTE
ME AGREDEN FISICAMENTE
ME AGREDEN CIBERNÉTICAMENTE O EN
REDES SOCIALES
ME OBLIGAN A HACER ALGO QUE YO NO
QUIERO
ME AMENAZAN
SE RÍEN DE MÍ
DICEN MENTIRAS SOBRE MI PERSONA
ME CULPAN DE COSAS QUE NO HE HECHO
ME QUITAN MIS COSAS
ME CRITICAN POR LAS COSAS QUE NO ME
GUSTAN
HACEN COMENTARIOS DESAGRADABLES
SOBRE MI FAMILIA
HACEN COMENTARIOS DESAGRADABLES
SOBRE MI PERSONA
ME LLAMAN CON ALGÚN APODO QUE ME
MOLESTA
V. HISTORIAL MÉDICO
¿RECIBES SERVICIO DEL ALGUNA INSTITUCIÓN PÚBLICA DE SALUD? SI ( ) NO ( )
¿CUÁL? IMSS ( ) ISEM ( ) ISSSTE ( ) SSA ( ) OTRO:___________________________________
¿HAS PADECIDO UNA ENFERMEDAD GRAVE? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?____________________________
¿TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACIÒN? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?____________________________
¿PADECES ALGUNA ALERGIA? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL(ES)?______________________________________
¿HAS HECHO ALGUNA DIETA O CONSUMIDO ALGÚN PRODUCTO PARA BAJAR DE PESO SIN
RECOMENDACIÒN MÉDICA? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?___________________________________________
INSTRUCCIONES: EN EL SIGUIENTE CUADRO TACHA AQUELLAS SITUACIONES QUE HAS
PRESENTADO SEÑALANDO SU FRECUENCIA.
SITUACIÓN SIEMPRE FRECUENTEMENTE RARA NUNCA
VEZ
TIENES PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
TU ESTADO DE ÁNIMO ES AFECTADO DEBIDO A
TU PESO
COMES O DEJAS DE COMER PARA CONTROLAR
TUS EMOCIONES
AYUNAS PARA BAJAR DE PESO
COMES AÚN CUANDO NO TIENES HAMBRE
CONSUMES GRANDES CANTIDADES DE COMIDA
EN CORTOS PERIODOS DE TIEMPO
TIENES TEMOR DE SUBIR DE PESO
SIENTES CULPA O VERGÚENZA DESPUÉS DE
COMER
TE PREOCUPA CONSUMIR ALIMENTOS CON
ALTO VALOR CALÓRICO
VI.RELACIONES SOCIALES
INSTRUCCIONES: LEE CUIDADOSAMENTE CADA AFIRMACIÓN Y MARCA CON UNA (X) LA
FRECUENCIA SEGÚN CORRESPONDA CON LA PERCEPCIÓN QUE TENGAS DE TI.
SITUACIÓN SIEMPRE FRECUENTEMENTE RARA NUNCA
VEZ
SIENTO QUE SOY UNA PERSONA DIGNA DE
APRECIO IGUAL QUE LOS DEMÁS.
NO CONFIO EN QUE HARÉ LAS COSAS BIEN.
NO SE PUEDE CONFIAR EN LAS PERSONAS
TENGO QUE ESTAR ALERTA TODO EL TIEMPO
PARA CUIDAR MI INTEGRIDAD
EL MUNDO ES UN LUGAR PELIGROSO
NO SE DEBE PRACTICAR VIOLENCIA A NINGUNA
PERSONA
LA VIOLENCIA ES ALGO NORMAL EN LA FAMILIA
DECIDO QUIÉN TOCA MI CUERPO
EN LAS RELACIONES FAMILIARES, DE PAREJA
Y/O AMIGOS SON NECESARIAS LAS AGRESIONES
PARA UNA BUENA CONVIVENCIA.
INSTRUCCIONES. EN LAS SIGUIENTES COLUMNAS TACHA DENTRO DEL PARÉNTESIS LAS
ACTIVIDADES QUE HAS REALIZADO.
( ) TIRAR BASURA ( ) SALIR SIN PERMISO DE LA CASA ( ) CULPAR A ALGUIEN POR ALGO
O ESCUELA. QUE HAS HECHO
( ) MENTIR PARA OBTENER
BENEFICIOS ( )DAÑAR PROPIEDADES AJENAS ( )CONSUMIR ALCOHOL EN VIA
PÚBLICA
( )APROPIARSE DE COSAS AJENAS ( ) PORTAR ARMAS
( )MALTRATAR A UN SER VIVO
( )FALTAR AL RESPETO ( )PARTICIPAR O GENERAR
CONFLICTOS ( )INCUMPLIR NORMAS ESCOLARES
VII. DATOS ECONÓMICOS
CONSIDERAS QUE LA SUMA DE LOS INGRESOS ECONÓMICOS FAMILIARES ES:
SUFICIENTE ( ) ESCASA ( ) CON DIFICULTADES ( )
¿TU FAMILIA ESTÁ INSCRITA EN ALGÚN PROGRAMA SOCIAL? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?_____________
¿DE QUIÉN DEPENDES ECONÓMICAMENTE? ________________________________________________
¿TRABAJAS ACTUALMENTE? SI ( ) NO ( ) ¿EN DÓNDE?_______________________________________
¿CUENTAS CON UNA BECA DE ESTUDIO? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?________________________________
INSTRUCCIONES: MARCA EN EL PARÉNTESIS LOS RECURSOS CON LOS QUE CUENTAS Y PARA QUÉ
LOS UTILIZAS.
( ) COMPUTADORA ______________________________________________________________________
( ) CELULAR____________________________________________________________________________
( ) TABLETA_____________________________________________________________________________
( ) CONSOLA DE VIDEOJUEGOS___________________________________________________________
( ) WHATSAPP___________________________________________________________________________
( ) FACEBOOK___________________________________________________________________________
( ) TWITTER_____________________________________________________________________________
( ) INSTAGRAM__________________________________________________________________________
( ) CORREO ELECTRÓNICO_______________________________________________________________
¿CUÁLES SON TUS CANALES Y PROGRAMAS FAVORITOS?
EN TV__________________________________________________________________________________
EN INTERNET___________________________________________________________________________
VIII.PERCEPCIÓN Y DESARROLLO PERSONAL
DESCRIBE QUÉ ES LO QUE PIENSAS DE TI:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
TU META A LARGO PLAZO ES :____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
XIX. INSTRUCCIONES: COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE TE VENGA A LA MENTE.
ME GUSTARÍA QUE MI PADRE_____________________________________________________________
ME GUSTARÍA QUE MI MADRE_____________________________________________________________
LO QUE MÁS ME AGRADA DE MI ES ________________________________________________________
LO QUE MAS ME DESAGRADA DE MÍ ES ____________________________________________________
MI PASATIEMPO FAVORITO ES ____________________________________________________________
EL TIPO DE MÚSICA QUE ME GUSTA ES ____________________________________________________
EL TIPO DE ROPA QUE ME GUSTA ES: UNIFORME ( ) FORMAL( ) CASUAL ( ) A LA MODA ( )
¿PRACTICAS ALGÚN DEPORTE? ( ) SIEMPRE ( ) OCASIONALMENTE ( ) RARA VEZ ( ) NUNCA
¿CUÁL?_________________________________________________________________________________
X. ÁREA SOCIOECONÓMICA
Los datos recabados sólo se utilizarán estadísticamente, por ello lo invitamos a contestar con la mayor
veracidad posible.
Mi casa es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( )
Mi casa cuenta con: (1) (2) (3) (4) (5) o más habitaciones
Cuento con dormitorio propio Si ( ) No ( )
Marca con una X los servicios con los que cuenta su casa
( ) Drenaje ( ) Luz ( ) Teléfono
( ) Computadora ( ) Automóvil ( ) Televisión de paga
( ) Techo de concreto ( ) Televisión ( ) Agua
( ) Internet ( ) Horno de micro-ondas ( ) Tablet
( ) Piso con loseta ( ) Estéreo
La suma de los ingresos mensuales de mi familia es:
( ) De 5001 a 6000 pesos ( ) De 6001 en adelante ( ) De 4001 a 5000 pesos
( ) De 3001 a 4000 pesos ( ) De 1000 a 2000 pesos ( ) De 2001 a 3000 pesos
Los gastos escolares como pasajes, alimentos y materiales suman un promedio quincenal de:
( ) De 100 a 250 pesos
( ) De 250 pesos en adelante
En familia salen a vacacionar: Si ( ) No ( )
Van al cine Si ( ) No ( ) Van al teatro Si ( ) No ( )
Otra actividad: ________________________________________________________________________
¡GRACIAS POR TU PARTICIPACIÓN!
