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G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV

19 Melanoma Uveal
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G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV

19 Melanoma Uveal

‘In examining disease, we gain wisdom about anatomy and

physiology and biology. In examining the person with disease,
we gain wisdom about life’
Oliver Sacks (1933-2015)
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Coordinadores Grupo de trabajo

María José Blanco Teijeiro Mónica Asencio Durán

Unidad de Retina Quirúrgica y Tumores Intraoculares Servicio de Oftalmología
del Adulto. Hospital La Paz. Madrid
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Manuel Bande Rodriguez
Universidad de Santiago de Compostela.
Unidad de Retina Quirúrgica y Tumores Intraoculares
del Adulto
Antonio Piñeiro Ces
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Unidad de Retina Quirúrgica y Tumores Intraoculares
del Adulto. Olivier Bergès
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Fondation Rothschild. París
Universidad de Santiago de Compostela.
José María Caminal Mitjana
Hospital Universitario Bellvitge.
La validación de esta Guía ha sido Centro Médico Teknon. Barcelon
realizada por los siguientes revisores
externos: Laura Distefano
Hospital Universitario Vall d'Hebron
Miguel N Burnier Jr Javier Elizalde Montagut
The Henry C Witelson Ocular Pathology Laboratory, Instituto Oftalmológico Barraquer. Barcelona
McGill University, Montreal, QC, Canadá
Francisco Espejo Arjona
Sonia Callejo Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Departamento de oftalmología, Universidad de McGill,
Quebec, Canadá María Isabel Fernández Rodríguez
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago
Carmen Capeans Tomé
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago Ciro García Alvarez
Universidad de Santiago de Compostela Unidad de Tumores Intraoculares del Adulto
Hospital Clinico Universitario de Valladolid
José Luis Encinas Martín
Hospital Puerta de Hierro. Madrid José García Arumí
Universidad Autónoma de Madrid Instituto de Microcirugía Ocular (IMO)
Hospital Universitario Vall d’Hebron.Barcelona
Universidad Autónoma de Barcelona

Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago
Universidad de Santiago de Compostela
Patrocinado por:
Jorge Mataix Boronat
FISABIO Oftalmología Médica (FOM). Valencia

María Pardo Pérez

PI Grupo Obesidómica (IDIS). Laboratorios de
Investigación del IDIS
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Universidad de Santiago de Compostela

Josep M Piulats Rodriguez

Fecha de publicación: Marzo 2016 Servicio de Oncología Médica
Fecha próxima revisión: Marzo de 2020 Institut Català d’Oncologia.

Este documento debe ser citado como: Guía de Francisco Ruiz-Oliva Ruiz
Unidad de Retina Quirúrgica y Tumores Intraoculares
“Melanoma Uveal. Guías de Práctica Clínica de del Adulto
la SERV”. Disponible en www.serv.es Complejo Hospitalario Universitario de Santiago

Copyright © 2016, Sociedad Española María Santiago Varela

de Retina y Vítreo. Unidad de Retina Quirúrgica y Tumores Intraoculares
del Adulto
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago

Mª Antonia Saornil Alvarez

D.L.: C 179-2016 Unidad de Tumores Introculares del Adulto
Hospital Clinico Universitario de Valladolid
ISBN: 978-84-608-6002-0
Miguel Angel Zapata Victori
Maquetación e impresión: CF Comunicación Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona
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Índice de contenidos

Objetivos de la Guía__________________________________________________ 5
Niveles de evidencia y grados de recomendación ______________________ 6
Lista de Abreviaturas _________________________________________________ 7
Declaración de conflicto de interés de los participantes_________________ 9
Contenido
1. Epidemiología y factores de riesgo_________________________________ 10
2. Biomarcadores pronóstico en el Melanoma Uveal (MU) _____________ 15
3. Estudio anátomo-patológico_______________________________________ 24
4. Lesiones melanocíticas de pequeño tamaño de la úvea _____________ 31
5. Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales ____________ 45
5.1. Oftalmoscopía. Biomicroscopía de segmento anterior __________ 45
5.2. Ecografía Ocular _____________________________________________ 48
5.3. Ecografía de muy alta frecuencia (EMAF) ______________________ 55
5.4. Eco-Doppler Color ____________________________________________ 60
5.5. Angiografía fluoresceínica. Angiografía con verde
de indocianina _______________________________________________ 63
5.6. Autofluorescencia ____________________________________________ 67
5.7. Tomografía de coherencia óptica ______________________________ 71
5.8. Tomografía computarizada y Resonancia Nuclear Magnética ___ 76
6. Biopsia en Melanoma Uveal: diagnóstica y pronóstica ______________ 78
7. Tratamiento del Melanoma Uveal primario ________________________ 85
7.1. Enucleación__________________________________________________ 85
7.2. Tratamiento conservador _____________________________________ 88
7.2.1. Fotocoagulación. Terapia fotodinámica __________________ 88
7.2.2. Termoterapia transpupilar_______________________________ 89
7.2.3. Radioterapia ___________________________________________ 90
a. Braquiterapia ________________________________________ 90
b. Partículas cargadas___________________________________ 98
c. Cirugía y radiación estereotácticas ____________________ 99
d. Resección local_______________________________________ 101
d.1 Resección ab externo _____________________________ 101
d.2 Endo-resección ___________________________________ 105
7.3. Tratamiento de los melanomas de iris y cuerpo ciliar ___________ 108

3
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8. Rastreo sistémico y seguimiento __________________________________ 114

9. Cirugía vítreo-retiniana en MU por complicaciones
tras tratamiento conservador______________________________________ 118
9.1 Cirugía vítreo-retiniana en MU por complicaciones
tras braquiterapia ____________________________________________ 118
9.2 Cirugía vítreo-retiniana en MU por complicaciones
tras tratamiento quirúrgico ___________________________________ 121
10. Tratamiento de la retinopatía de radiación. Terapia antiangiogénica__ 124
11. Tratamiento de la enfermedad sistémica ___________________________ 130
12. Anexos___________________________________________________________ 136
12.1. Algoritmo de actuación para Melanoma Uveal ________________ 136
12.2. Indicaciones de tratamiento para Melanoma Uveal ___________ 137
12.3. Direcciones de páginas WEB para información
sobre Melanoma Uveal ______________________________________ 138
12.4. Estadiaje del Melanoma Uveal _______________________________ 139
12.5 Clasificación de MU según tamaño por el COMS _____________ 144

4
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Objetivos de la Guía

El objetivo de esta Guía es optimizar la atención al paciente con

Melanoma Uveal en su diagnóstico, pronóstico y tratamiento pro-
porcionando recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientí-
fica disponible.
Las directrices aquí expuestas deberían ayudar a planificar la aten-
ción del paciente con Melanoma Uveal, proporcionar información
sobre los posibles resultados clínicos, así como facilitar el asesora-
miento del paciente y contribuir a la toma de decisiones informada.
Esta Guía sugiere líneas de actuación para las diferentes variantes
clínicas, pero no pretende establecer criterios de obligado cumpli-
miento, ni limitar en modo alguno la libertad del profesional en la
toma de decisiones para el tratamiento de determinados pacientes.
Sin embargo, cuando la atención difiera significativamente de las
directrices propuestas, debería ser justificable.
Cuando faltó la evidencia adecuada, el Grupo de trabajo ha llegado,
en las cuestiones que ha sido posible, a un consenso de expertos.
Para conseguir establecer las directrices se ha realizado una amplia
revisión de la literatura así como de Protocolos y Guías existentes
de otras sociedades científicas y se han discutido las distintas opcio-
nes terapéuticas disponibles en la actualidad y su indicación más
aceptada, de forma que las recomendaciones clínicas, diagnósticas
y terapéuticas se basan en conocimientos científicos y niveles de
evidencia.
Nuestro Grupo de Trabajo también ha revisado la evidencia actual
para las siguientes cuestiones clave:
• Actuación ante lesiones coroideas melanocíticas de pequeño
tamaño (LCMPT)
• Indicaciones y objetivos de la biopsia pronóstica
• Uso y eficacia de las nuevas tecnologías como la
citogenética/análisis molecular para el pronóstico del MU
• Uso y eficacia de las nuevas terapias y ensayos clínicos en el
tratamiento de la enfermedad sistémica

5
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Niveles de evidencia
y Grados de recomendación

Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendación men-

cionados en este texto se basan en los publicados por la US
Agency for Health Research and Quality:
Nivel de evidencia 1:
1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos con-
trolados, aleatorizados, bien diseñados.
1b: La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado
aleatorizado.
Nivel de evidencia 2:
2a: La evidencia proviene de al menos un estudio controlado
bien diseñado sin aleatorizar.
2b: La evidencia proviene de al menos un estudio no comple-
tamente experimental, bien diseñado, como los estudios de
cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de
una intervención está fuera del control de los investigadores,
pero su efecto puede evaluarse.
Nivel de evidencia 3:
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-
mentales bien diseñados, como los estudios comparativos,
estudios de correlación o estudios de casos y controles.
Nivel de evidencia 4:
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comi-
tés de expertos o experiencias clínicas de autoridades de
prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de Recomendación:
A: Basada en un nivel de evidencia 1.
Extremadamente recomendable.
B: Basada en un nivel de evidencia 2.
Recomendación favorable.
C: Basada en un nivel de evidencia 3.
Recomendación favorable pero no concluyente.
D: Basada en un nivel de evidencia 4.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de inves-
tigación.
6
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Lista de abreviaturas

AF: Autofluorescencia
AF-LOC: Autofluorescencia de longitud de onda corta
AF-LOCIR: Autofluorescencia de longitud de onda cercana al
infrarrojo
AGF: Angiografía fluoresceínica
AJCC: The American Joint Committee on Cancer
ABS-OOTF: American Brachytherapy Society Ophthalmic Oncology
Task Force
AV: Agudeza visual
AVI: Angiografía con verde de indocianina
BAAF: Biopsia-aspiración con aguja fina
BT: Braquiterapia
COMS: Collaborative Ocular Melanoma Study
DeCOG: Dermatologic Cooperative Oncology Group
DMAE: Degeneración macular asociada a la edad
DR: Desprendimiento de retina
DRE: Desprendimiento de retina exudativo
DRT: Desprendimiento de retina traccional
DVP: Desprendimiento del vítreo posterior
EDI-OCT: Enhanced Deep Image Optical Coherence Tomography
EM: Edema macular
EMAF: Ecografía de muy alta frecuencia
EAF: Ecografía de alta frecuencia
ECOG-PS: Easter Cooperative Oncology Group- Performance Status
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of
Cancer
EPR: Epitelio pigmentario de la retina
FDA: Food And Drug Administration
FISH: Hibridación in situ fluorescente (fluorescent in situ hybri-
dization)
GEM: Grupo Español Multidisciplinar de Melanoma
HAI: Hepatic arterial infusion
H&E: Tinción anatomopatológica hematoxilina-eosina
HV: Hemorragia vítrea
IHP: Isolated hepatic perfusion
GEP: Gene expression profiling
Gk: Gamma Knife
Gy: Gray
IrMA: Intraretinal Microvascular Abnormality
LCMPT: Lesiones coroideas melanocíticas de pequeño tamaño
LF: Lipofucsina

7
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LINAC: Linear particle accelerator

LSR: Líquido subretiniano
MAPK: Mitogen-Activated Protein Kinase
MC: Melanoma de coroides
MLE: Membrana limitante externa
MLI: Membrana limitante interna
MLPA: Multiplex ligation dependent probe amplification
MSA: Análisis de microsatélites para cromosomas
(microsatellite analysis)
MC: Melanoma de coroides
MCC: Melanoma de cuerpo ciliar
MI: Melanoma de iris
MU: Melanoma uveal
NO: Nervio óptico
PC: Partículas cargadas
PIO: Presión intraocular
PLSU: Partial lamellar sclerouvectomy
PN: Pigmento naranja
RET: Radiación estereotáctica
RMN: Resonancia magnética nuclear
RR: Retinopatía de radiación
SG: Supervivencia global
SLP: Supervivencia libre de progresión
SNP: Single nucleotide polymorphism
SS-OCT: Swept Source Optical Coherence Tomography
SUMIT: Selumetinib (AZD6244: ARRY-142886) (Hyd-Sulfate) in
Metastatic Uveal Melanoma
TC: Tomografía computerizada
TF: Terapia fotodinámica
TSFOM-UHH: To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints daily
TTT: Termoterapia transpupilar
VEGF-A: Factor de crecimiento endotelial vascular A

8
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Declaración de conflicto
de interés de los participantes

Los autores de esta Guía de Práctica Clínica de

Melanoma Uveal declaran no tener ningún interés
comercial o económico en ninguno de los productos
mencionados en el texto.

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1. Epidemiología
y factores de riesgo

El melanoma ocular representa el 5% 10,9 casos por millón de habitantes y

del total de los melanomas. El 85% de año en función de las poblaciones estu-
los melanomas oculares se originan en diadas (Tabla 1.1).
la úvea, convirtiéndolo en el tumor
intraocular primario maligno más fre- En EE.UU., en un estudio reciente y fia-
cuente en adultos; la localización más ble, basado en el programa SEER
común es la coroides (80% del total), (Surveillance and Epidemiology and
seguida del cuerpo ciliar (12%) e iris End Result) del Instituto Nacional de
(8%). Es muy rara la afectación prima- Salud, la incidencia global del MU fue
ria orbitaria y conjuntival. de 4,3 casos por millón de habitantes y
año, con una tasa más alta en varones
(4,9) que en mujeres (3,7) (3). En
1.1. Epidemiología Europa varía entre 5 - 7,4 casos por
millón y año.
1.1.1 La Incidencia del melanoma
uveal (MU), varía según la metodología 1.1.2 Sexo y edad
empleada. En la Tabla 1.1 (1), se refleja
el autor, el período evaluado por orden En todos los estudios hay una leve pre-
cronológico, el país (Finlandia y EE.UU. dominancia por el sexo masculino,
con diferentes estudios), la ubicación salvo en Israel (4) y España: HCU
del melanoma, el número de casos, los Valladolid (51,2% mujeres (5) y Hospital
criterios empleados para tipificarlos de Bellvitge (6), donde se observa una
(clínicos o histológicos) y la incidencia tendencia muy discreta a ser más ele-
por millón de habitantes (global o espe- vada en mujeres.
cífica por sexos) (1).
Se diagnostica generalmente en la
En España, no hay datos publicados de sexta década de la vida, siendo la edad
incidencia global ni por comunidades media de aparición alrededor de los 55
autónomas. La incidencia estimada es años en la mayor parte de las series,
de 4/1.000.000 habitantes y año (164 observándose una incidencia mayor
casos) según datos procedentes de 11 con el aumento de la edad y alcanzan-
registros españoles de tumores (2). do el pico máximo a los 70 años
(24,4/millón, hombres; 17,8/millón,
La incidencia del MU oscila entre los mujeres) (1).
4,3 (a excepción de Japón; 0,3) y los

10
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Epidemiología y factores de riesgo

Tabla 1.1: Incidencia Nacional del Melanoma Uveal Publicada.

Incidencia
Melanoma: /millón
Autor Período País Nº Criterios
ubicación
Hombre Mujeres

Perucha 2006 España Uveal 164 Clínicos 4

(Iris - C. Ciliar -
Coroides)
Mork 1953-1960 Noruega Uveal 220 Histológicos 9
Conjuntival y
Párpado
Jensen 1943-1952 Dinamarca Uveal 305 Histológicos 7,4
(Iris - C. Ciliar -
Coroides)
Swerdlow 1962-1977 Reino Unido Uveal 4284 Histológicos 7,2 H 5.7 M
Conjuntival-
Párpado
Gislason 1955-1979 Islandia C. Ciliar y 29 Clínicos 7H 5M
coroides
Raivio 1953-1973 Finlandia C. Ciliar y 359 Histológicos 5,3
coroides
Teikari 1973-1980 Finlandia C. Ciliar y 382 Clínicos 7,6
coroides
Vidal 1992 Francia Uveal 412 Clínicos 7
(Iris - C. Ciliar –
Coroides)
Bergman 1960-1998 Suecia Uveal 2997 Clínicos 9.4 H 8.8 M
(Iris - C. Ciliar –
Coroides)
Kaneko 1977-1979 Japón Uveal 82 0.3
(Iris - C. Ciliar –
Coroides)
Iscovich 1961-1989 Israel C. Ciliar y 502 Clínicos Judíos 5.7 H 5.7 M
coroides
Otros 1.6 H 1.3 M

Scotto 1969-1971 EEUU Uveal y 341 Clínicos 5.6

conjuntival.
Strickland 1950-1974 EEUU Uveal y 9H 8M
conjuntival.
Singh 1973-1997 EEUU Uveal 2493 Clínicos 4.9 H 3.7 M
(Iris - C. Ciliar –
Coroides)
Kriker 1996-1998 Australia Coroides 539 Clínicos 11 H 7.8 M

11
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19 Melanoma Uveal

1.1.3 Estabilidad temporal ñola se ha observado que la incidencia

era mayor en iris más oscuros (verde-
La incidencia del MU se ha mantenido avellana, 41,2%; marrón, 34%) que en
estable en las últimas décadas, a dife- claros (azul-gris), probablemente porque
rencia del incremento que ha experi- la distribución del color de los ojos es
mentado el melanoma cutáneo y de distinta, con un porcentaje de ojos oscu-
conjuntiva. ros más elevado (5,9).

d. Nevus coroideo preexistente: La

1.2 Factores de riesgo (1,7,8) mayoría de los MU proceden de nevus
ya existentes, estimándose que la tasa
1.2.1 Factores relacionados con el de transformación de nevus a MU es
PACIENTE aproximadamente de 1/ cada 8.500 (14).

a. La raza es el factor más significativo, e. Predisposición genética:

al observar que el MU es 150 veces
más frecuente en la raza blanca que en Aunque se han descrito en la bibliogra-
la raza negra. También se evidencia una fía varios casos de MU en parientes
menor incidencia entre los hispanos y consanguíneos, la mayoría de los casos
los asiáticos que en la raza blanca. son esporádicos, sin antecedentes
familiares conocidos de la enfermedad.
b. La latitud geográfica se correlaciona
con la pigmentación de la piel en pobla- Entre los casos raros de predisposición
ción nativa, lo que explicaría por qué la genética estarían:
incidencia es mayor en países más ale-
jados del ecuador, con poblaciones de • MU familiar: La afectación a través
menor pigmentación. Se ha descrito un de muchas generaciones, típica de la
aumento de la incidencia de melanoma herencia autosómica dominante es
del 8% cada 10º de latitud en el hemis- rara. Se considera un factor de ries-
ferio norte (9,10,11). go porque da lugar al 0,6 de todos
los MU.
c. Color de la piel y de los ojos: Se
consideran la piel clara, el pelo rubio y • MU en el joven: Aproximadamente
los ojos claros como factores de riesgo el 1% de todos los tumores uveales
para el desarrollo de MU. El iris es la se dan en menores de 20 años.
única parte de la úvea, situada por Pueden asociarse con melanocitosis
delante del cristalino que es un filtro ocular u oculodérmica o lunares cutá-
ultravioleta efectivo. neos atípicos.

Singh et al. en 2003 (3) buscaron la rela- • MU bilateral: Es muy poco frecuente
ción entre iris claros, exposición solar y (1 caso cada 18 años en EE.UU.) y por
aparición de melanoma sin llegar a una ello no se ha podido relacionar con
conclusión clara al respecto. predisposición genética a padecer
otros tumores. Debe diferenciarse de
En las series nórdicas y estadouniden- las proliferaciones melanocíticas para-
ses, el iris azul es el color más prevalen- neoplásicas, como la proliferación
te. Sin embargo, en la población espa- melanocítica uveal difusa benigna.
12
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Epidemiología y factores de riesgo

• MU primario multifocal Por otro lado, la mutación en el gen

CDKN2A que aparece en el 50% de
f. Asociaciones fenotípicas: los pacientes afectos del síndrome
del nevus displásico familiar, no se
• Melanocitosis ocular (melanosis ha encontrado en los pacientes afec-
oculi) y oculodérmica (nevus de Ota). tos de MU.

Normalmente son congénitos y uni- 1.2.2 Factores AMBIENTALES.

laterales. En la melanocitosis ocular
presentan hiperpigmentación de la a. Exposición a luz solar: Se han reali-
epiesclerótica y de la úvea y en la zado diversos estudios que han resulta-
oculodérmica además de lo ante- do contradictorios. En líneas generales
rior, de la piel periocular, la órbita y se ha observado una correlación positi-
las meninges. Uno de cada 400 va entre la exposición a la luz solar y el
pacientes con nevus de Ota, des- desarrollo de MU, pero que no alcanza
arrollan MU; y aproximadamente un la significación estadística a diferencia
3% de los pacientes con MU sufren de lo que ocurre con el melanoma cutá-
esta enfermedad (15,16). neo. En los escasos estudios realizados
para evaluar el efecto de la luz ultravio-
• Síndrome del nevus displásico leta, tampoco se encuentra significa-
familiar y melanoma. ción estadística.

Se define como la concurrencia de b. Profesión: No hay indicios significa-

más de 50 nevus cutáneos y presen- tivos de que la exposición laboral a la
cia de melanomas cutáneos en fami- luz solar o ultravioleta u otros agentes
liares de 1º ó 2º orden. En el MU, se en algunas profesiones o industrias
ha observado que la incidencia de (agricultores, secretarias, maestros,
este síndrome es mucho mayor que químicos,…) incremente la incidencia
en la población general. Sin embargo de MU.
no se ha encontrado una mayor inci-
dencia de MU en las series de
pacientes afectos de esta entidad.

13
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Bibliografía

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14
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2. Biomarcadores
pronóstico en
el Melanoma Uveal (MU)

En comparación con otros tipos tumora- génica recientes sugieren este último
les, el MU ha sido tradicionalmente un supuesto durante el desarrollo del
tumor cuyo estudio a nivel molecular se MU (4,5). Tampoco está claro si el esta-
ha visto muy limitado debido a su relati- dio de nevus es un prerrequisito para el
va baja incidencia, y difícil acceso. Sin desarrollo del MU; se estimó que
embargo, se han hecho grandes esfuer- menos de 1 en 8000 nevus se transfor-
zos y avances en las últimas décadas man para dar lugar a MU (6). Así, es
que han permitido conocer factores excepcionalmente raro encontrar a nivel
moleculares implicados en el desarrollo histológico restos de un nevus adyacen-
y progresión del MU, identificar qué te al tumor o en el propio MC (2).
tumores tienen riesgo de metastatizar,
vías de señalización implicadas y posi- A pesar del gran desconocimiento inicial
bles dianas terapéuticas que podrían ser sobre el desarrollo del MU, varios grupos
objeto de terapias sistémicas (1). Así, en han demostrado a través de diferentes
la actualidad ya se conocen algunos de metodologías incluida la proteómica, que
los eventos genéticos tempranos que la mayoría de los factores distintivos del
causan la alteración del ciclo celular y el cáncer se pueden aplicar a la patogéne-
control apoptótico de los melanocitos sis del MU (7-12). Así, los eventos genéti-
uveales así como aquellos que llevan a cos y epigenéticos como las mutaciones
la transformación maligna y el desarrollo o amplificaciones de proto-oncogenes,
de metástasis (2). mutaciones neutralizantes o deleciones
de genes supresores tumorales y aberra-
Los avances realizados hasta la fecha ciones cromosómicas implicados en el
indican que varias alteraciones genéti- desarrollo del MU y su diseminación per-
cas y epigenéticas ocurren a lo largo de miten a los melanocitos malignos uvea-
la transición melanoblasto-melanocito- les proliferar y sobrevivir de manera autó-
nevus-melanoma uveal que llevan a la noma (4) (Tabla 2.1).
trasformación maligna y a su disemina-
ción metastásica. Todavía no está claro Cabe destacar las mutaciones en el
si células de melanoma iniciadoras o supresor de tumor BAP1 asociadas con
células madre cancerosas encontradas el desarrollo de metástasis, y en las
recientemente en líneas celulares de subunidades alfa de las proteínas G aso-
MU (3), proceden directamente de pro- ciadas a receptor, los GPCR GNAQ y
genitores melanocíticos oculares o de GNA11 que son muy frecuentes en los
melanocitos más maduros que se han melanomas uveales (>80%). El hecho
de-diferenciado. Estudios de expresión de que las alteraciones en GNAQ/11 se

15
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19 Melanoma Uveal

Tabla 2.1. Alteraciones genéticas y epigenéticas descritas en Melanoma Uveal. Adaptada de Clinical
Ophthalmic Oncology-Uveal Tumors por Damato y Singh; Springer Ed.
Proto-oncogenes
Mecanismo Cromosoma Frecuencia (%)
implicados
NRAS Mutación 1p13 Rara
BRAF Mutación 7q34 Rara
NSB1 Amplificación 8q21 50
MYC Amplificación 8q24 43
DDEF1 (ASAP1) Amplificación 8q24 50
GNAQ/GNA11 Mutación 9p21 >80
CCND1 Amplificación 11q13 65
MDM2 Amplificación 12q15 65
BCL-2 Amplificación 18q21 >95
Genes supresores de tumores
LZTS1 Delección 1p13 -
CDKN2A-esporadico Delección/mutación 9p21 Rara
CDKN2A-familiar Delección/mutación 9p21 Rara
PTEN Delección/mutación 10q23 15
BAP1 Mutación inactivante 3p21 0-84
Alteraciones epigenéticas
CDKN2A Hipermetilación 9p21 4–33
RASSF1 Hipermetilación 3p21.3 13–70
hTERT Hipermetilación 52
Alteraciones de MicroRNA
let-7b Sobre-expresión - ND
miR18a Sobre-expresión - ND
miR-199 Sobre-expresión - ND
miR495 Sobre-expresión - ND
miR549 Sobre-expresión - ND

encuentren también en nevus benig- Tabla 2.2. Frecuencia de las anormalidades

nos, melanomas de todos los estadios e cromosómicas más comunes en el Melanoma
Uveal. Adaptado de Clinical Ophthalmic
incluso en metástasis sugiere que este
Oncology-Uveal Tumors por Damato y Singh;
tipo de alteración es un evento muy tem- Springer Ed.
prano o iniciador en el desarrollo del
tumor. Cromosoma Frecuencia
pérdida 1p 28–34%
En concreto las características citogené-
ganancia 1q 24%
ticas y moleculares de las células tumo-
pérdida 3 50–61%
rales han demostrado tener un gran
valor pronóstico en el MU en muestras ganancia 6p 28–54%
obtenidas tras biopsia-aspiración con pérdida 6q 35–37%
aguja fina (BAA F), en tejido parafinado pérdida 8p 17–28%
post-enucleación y en tumor resecado.
ganancia 8q 36–63%
La anormalidad más notable en el MU es
la pérdida total o parcial del cromosoma

16
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Biomarcadores pronóstico en el Melanoma Uveal (MU)

3. Otras anormalidades genéticas comu- presencia de bucles de tejido conectivo

nes incluyen la pérdida del 1p, 6q y 9p (17,27,29). Al contrario, ganancias en el
así como la ganancia del 1q, 6p y 8q cromosoma 6p parecen correlacionarse
(2,13,14) (Tabla 2.2). Estas alteraciones con un mejor pronóstico, lo que sugiere
cromosómicas son clínicamente impor- que esta aberración debe tener funcio-
tantes en el MU primario por su correla- nalmente un efecto protector (17,27,30).
ción con el riesgo de muerte por metás-
tasis. La pérdida del cromosoma 3 se Algunas de estas alteraciones génicas
asocia con una reducción de la probabili- se cree que ocurren en estadios tem-
dad de supervivencia a 5 años de aproxi- pranos, y otras en más tardíos antes de
madamente del 100% al 50% (15-26). A la diseminación hematógena. Se ha pro-
su vez, la ganancia del cromosoma 8 y la puesto que esta vía de alteraciones
pérdida del 1 se correlacionan significati- génicas se bifurca en el estadio tempra-
vamente con una peor supervivencia no dando lugar a dos patrones génicos
(17,27,28). Ambos, pérdida de cromoso- divergentes y a dos tipos de tumores de
ma 3 y polisomía del 8q están también MU (Figura 2.1):
asociados con otros factores de peor
pronóstico como un aumento del diáme- • Tumores de clase 1: Caracterizados
tro basal del tumor, afectación del cuer- por la disomía 3 con ganancia del
po ciliar, presencia de células tipo epite- cromosoma 6p y 8q con bajo ries-
lial, alto número de figuras mitóticas y go de transformación maligna.

Figura 2.1 Clasificación molecular del Melanoma Uveal. FISH: Fluorescent In Situ Hybridization:
MSA: MicroSatellite Analysis; MLPA: Multiplex Ligation dependent Probe Amplification; GEP:
GeExpression Profiling; PCR: Polymerase Chain Reaction.

17
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19 Melanoma Uveal

• Tumores de clase 2: Caracterizados http://www.mlpa.com) ha mostrado una

por la monosomía del cromosoma gran utilidad en el pronóstico del MU
3, pérdida de 1p y 8p, ganancia de junto con otros factores diagnóstico
8q y alto riesgo de metástasis. (27,32,37). Así permite determinar un ries-
go de mortalidad a los 10 años del 0%
Durante los últimos años se han des- en aquellos tumores que no presentan
arrollado diferentes métodos para la monosomía del cromosoma 3, un 55%
determinación de alteraciones genéti- en aquellos casos con pérdida del cro-
cas en el MU. Las técnicas más usadas mosoma 3 pero sin ganancia del cromo-
son la hibridación in situ fluorescente soma 8q, y de un 71% en pacientes con
conocida como FISH de su abreviatura monosomía del 3 y ganancia del 8q. En
en inglés (31), amplificación dependiente este último caso, aquellos con citomor-
de sondas múltiples para la determina- fología epitelial, arcos de vasos cerrados
ción de cambios en los cromosomas 1, y un alto número de figuras mitóticas se
3, 6 y 8 (MLPA: multiplex ligation depen- correlacionaron con una supervivencia
dent probe amplification) (32), análisis de baja así como la falta de ganancia del
microsatélites para cromosomas 3,6 y 8 cromosoma 6p (27).
(MSA) (33), array/matriz de polimorfis-
mos de un solo nucleótido (SNP: single
nucleotide polymorphism) (18) y perfil de Evidencias bibliográficas
expresión génica basado en un ensayo
de PCR de 12 genes (GEP: gene expres- Un estudio prospectivo colaborativo
sion profiling) (23). Esta última técnica es reciente valida el test GEP indicando
capaz de dividir los MU según la huella que mejora significativamente la preci-
de expresión del ARN mensajero en sión en el pronóstico comparado con la
clase 1A con muy bajo riesgo (riesgo del clasificación clínica Tumor-Node-
2% a los 5 años), clase 1B con bajo ries- Metastasis (TNM) y con el estado del
go (riesgo del 21% a los 5 años) y clase cromosoma 3; de hecho afirma que el
2 con riesgo alto (72% a los 5 años) estudio del cromosoma 3 no provee
(23,34). Recientemente se ha descrito información pronóstica (23). Por otro
que los tumores de mayor riesgo clasifi- lado, el uso del test de MLPA también
cados como de tipo 2 están fuertemen- se ha justificado en la bibliografía descri-
te asociados con mutaciones que inacti- biendo su utilidad para el pronóstico del
van la proteína BAP1 que se localiza en MU en la rutina clínica sobre todo si tie-
el 3p21 (35). nen en cuenta también otros factores
clínicos e histológicos (27,32,37).
El test basado en el perfil de expresión
génica (GEP) ha sido patentado y comer- El uso de la biopsia de aguja fina para el
cializado para su uso en la práctica clíni- pronóstico del MU asume que la mues-
ca (DecisionDx-UM; www.castlebio- tra de tejido extraída representa a la
sciences.com/test_UM.html) y en la totalidad del tumor. Sin embargo, exis-
actualidad se usa en la mayoría de las ten dudas sobre este procedimiento
unidades de oncología ocular en Norte debido a la potencial heterogeneidad
América (36). Por otro lado, el test de tumoral ya que análisis de FISH en
sondas mutliplex, MLPA, comercializado tumores parafinados han mostrado
como SALSA MLPA (MRC-Holland; heterogeneidad de la monosomia 3

18
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Biomarcadores pronóstico en el Melanoma Uveal (MU)

(38–41).Sin embargo, estudios realizados pronóstico son válidos para estratificar

con MLPA en ojos enucleados y fijados los pacientes de MU en bajo y alto ries-
en parafina mostraron que en la mayoría go sin necesidad de ningún otro factor
de los MU, a pesar de existir variaciones pronóstico, en general se recomienda
en los resultados de algunos de los que la interpretación de los resultados
locus individuales analizados, el estado citogenéticos y moleculares se tenga
citogenético del cromosoma 3 se también en consideración datos clínicos
encontraba estable a lo largo del tumor y el historial así como las características
(42). Datos preliminares también han histomorfológicas del tumor a examen
mostrado una buena correlación entre (45, 46). Los resultados de disomía 3 o la
los resultados obtenidos con MLPA y clasificación del tumor como de clase 1
MSA en biopsias intraoculares de MU deben ser interpretados con cautela si la
que fueron posteriormente enucleados muestra no fue examinada también para
y re-examinados con estas mismas téc- contenido o tipo celular (2). En la Figura
nicas (43); aunque existen casos poco 2.2 se muestra un ejemplo de protocolo
frecuentes que indican lo contrario (44). para el análisis molecular de muestras
de MU.
Aunque los promotores del análisis GEP
aseguran que los resultados del kit de

Figura 2.2 Protocolo con el procesado de muestra para el análisis molecular del MU. Adaptado
de Identification of biomarkers of metastatic disease in uveal melanoma using proteomics analyses;
Tesis doctoral M. Angi, University of Liverpool. BAF: Biopsia de Aguja Fina; BSS: Balance Salt
Solution; MSA: MicroSatellite Analysis; MLPA: Multiplex Ligation dependent Probe Amplification; GEP:
Gene Expression Profiling.

19
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19 Melanoma Uveal

Perspectivas futuras Conclusiones/recomendaciones

Los esfuerzos de investigación actuales • Los factores pronósticos del MU son

se deben centrar ahora en la identifica- multifactoriales e incluyen caracterís-
ción de biomarcadores más sensibles, ticas clínicas, morfológicas, inmuhis-
específicos y menos invasivos (47). toquímicas y genéticas. Nivel de
Durante los últimos años se han pro- evidencia 1. Grado de recomenda-
puesto algunos marcadores serológicos ción A.
asociados a un peor pronóstico en el
MU y a los melanomas de alto riego • Existen diferentes técnicas citogené-
como MIA-1 (48–51); S-100B (50–52), oste- ticas y moleculares para identificar
opontin (50,53); TPS (50); GDF-15 (54); B2- los cambios genéticos en el MU
microglobulin (55); oncoproteína DJ-1 pero los datos comparativos son
(56); la forma soluble de PMEL/ME20-S insuficientes. No existe evidencia
(57) y ADN libre circulante (58) . Sin para asegurar que una técnica sea
embargo, estos biomarcadores circulan- superior a otra. Se demostró que
tes están todavía en fases muy tempra- FISH no es tan sensible para mostrar
nas de la investigación para poder ser perdida del cromosoma 3 como
utilizados en el manejo clínico. MLPA y GPA. Entre MLPA y GPA, no
se demostró que una es superior a
otra. Hay pocas publicaciones que
las comparan. Nivel de evidencia 4.
Grado de recomendación D.

• Actualmente se están investigando

nuevos biomarcadores serológicos
pero todavía no existe una aplicación
clínica. Nivel de evidencia 2. Grado
de recomendación B.

20
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 21

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3. Estudio
anátomo-patológico

El estudio anátomo-patológico de los 3.2 Objetivos del estudio

ojos enucleados por MU en las últimas anátomo-patológico
décadas del siglo XX jugó un papel muy
importante en el conocimiento de esta Los objetivos del estudio anatomo-pato-
neoplasia y sobre todo en la determina- lógico son:
ción de factores pronósticos (1-3). Pero
las técnicas para evaluar el pronóstico • Confirmar el diagnóstico y estadiar
de un paciente con MU han evoluciona- la enfermedad
do y, además de factores histopatológi-
cos, se han añadido factores citogenéti- • Proporcionar información pronóstica
cos, por lo que puede estar indicada la
realización de una biopsia en pacientes • Colaborar en la selección de pacien-
sometidos a tratamiento conservador, tes que puedan ser incluidos en
que le permita participar en futuros futuros ensayos clínicos de terapias
ensayos clínicos de terapias adyuvantes adyuvantes
que ayuden a mejorar su supervivencia
(4-8).
• Proporcionar datos en los registros
de cáncer para investigación

3.1 Tipos de especímenes

3.3 Confirmación del
Los tipos de especímenes que pueden Diagnóstico
estudiarse procedentes de pacientes
con diagnóstico de MU son: La confirmación del diagnóstico se reali-
za por las características morfológicas
• Resecciones locales celulares y se puede corroborar por
• Endo-resecciones inmunohistoquímica. Las células mela-
nocíticas, y por lo tanto las que compo-
• Enucleaciones nen los melanomas, expresan las prote-
• Exenteraciones ínas S100, HMB45 y Melan A siendo úti-
les en el diagnóstico diferencial de
• Biopsias tumores indiferenciados para identificar
su origen (9,10).

24
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 25

Estudio anátomo-patológico

3.4 Factores Pronósticos Tanto la clasificación por tamaños pro-

Histopatológicos puesta por el Collaborative Ocular
Melanoma Study (COMS) (11) como la
3.4.1 Tamaño, localización e invasión Tumor Node Metastasis (TNM) estable-
de cuerpo ciliar cida en la 7ª edición del AJCC Cancer
Staging Manual (12) demuestran el valor
El tamaño del melanoma, la localiza- del tamaño como factor pronóstico.
ción (iris, cuerpo ciliar, coroides) e inva- Cualquiera que sea la clasificación utili-
sión del cuerpo ciliar son importantes zada, el pronóstico del paciente empeo-
factores pronósticos que se deben tener ra cuanto mayor sea el tamaño tumoral
en cuenta tanto en el estudio macroscó- y la afectación del cuerpo ciliar (2,4).
pico como en el microscópico a bajo
aumento. Se deben registrar las medi- 3.4.2 Tipo celular
das de la base y la altura del tumor y el
grado de afectación del cuerpo ciliar, así El tipo celular es uno de los indicadores
como la forma nodular, en champiñón o pronósticos más fiables. Según la modi-
infiltrativa difusa (Figuras 3.1 y 3.2). ficación de la clasificación de Callender
de 1931 (13), realizada por McLean et al.
en 1983 (14), los tipos celulares que se
pueden encontrar en los melanomas de
la úvea son (Figuras 3.3 y 3.4):

Figura 3.1. Estudio macroscópico MC nodular

Figura 3.3. H&E: Células fusiformes A y B

Figura 3.2. H&E a bajo aumento: melanoma en

champiñón con DR asociado
Figura 3.4. H&E: Células epitelioides

25
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19 Melanoma Uveal

• Células fusiformes A: núcleo fusifor-

me homogéneo con pliegue longitu-
dinal, cromatina fina y nucléolo
indistinguible.

• Células fusiformes B: núcleo ovoi-

deo, cromatina en acúmulos y
nucléolo prominente.

• Células epitelioides: más grandes,

redondeadas o poliédricas, con cito-
plasma abundante y borde celular
bien definido. El núcleo es redonde- Figura 3.5. MIB1: índice proliferativo 15-20%
ado, grande y con un nucléolo gran-
de eosinofílico. 3.4.4 Patrones vasculares

Dependiendo de la proporción de los Folberg et al. (18) demostraron el valor

tipos celulares que compongan el tumor pronóstico de los patrones vasculares
se clasifican en (12): en red (asas cerradas contiguas) que
presentan una gran correlación con la
• Fusiformes (>90% fusiformes) disminución de supervivencia del
paciente así como también la microden-
• Mixto (>10% epitelioides y <90% sidad vascular (Figura 3.6) (19,20).
fusiformes)

• Epitelioides (>90% epitelioides)

El pronóstico del paciente se encuentra

en relación directa con la presencia de
células epitelioides que componen el
tumor; cuanto mayor proporción, peor
supervivencia (1,2,4).

3.4.3 Actividad proliferativa

La actividad proliferativa tumoral se

puede medir contando el número de
Figura 3.6. PAS: Patrón vascular en red
mitosis por campo de gran aumento o
mediante técnicas de inmunohistoquí- 3.4.5 Extensión extraocular
mica, método más objetivo y preciso de
medir la proliferación. Los anticuerpos La extensión extraocular se suele reali-
monoclonales para Ki-67/Mib-1 y PCNA zar a través de los canales emisarios de
han demostrado ser un parámetro con las venas vorticosas y de los vasos cilia-
valor pronóstico independiente para el res. En ocasiones las células pueden
MU (Figura 3.5) (15-17). invadir la luz de las venas vorticosas o

26
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Estudio anátomo-patológico

invadir el nervio óptico (Figura 3.7). La zando anticuerpos anti-CD68; su pre-

observación de la existencia de exten- sencia es mayor en tumores grandes y
siones extraoculares, debe realizarse con células epitelioides, por lo tanto de
antes del tallado del globo, examinando peor pronóstico (25,26).
cuidadosamente la superficie escleral,
especialmente en la zona correspon-
diente a la base del tumor (venas vorti- 3.5 Factores Pronósticos
cosas) y el nervio óptico. De cualquier Citogenéticos
forma que el tumor alcance la superficie
ocular, lo que empeora la evolución y el Estudios citogenéticos recientes han
pronóstico del paciente es el hecho de demostrado que la presencia de mono-
que células tumorales alcancen los teji- somía en el cromosoma 3 es un valioso
dos de la órbita (21,22). marcador pronóstico que empeora
cuando, además se asocian polisomías
de los cromosomas 1, 6 y 8, o pérdidas
en cromosomas 1, 6, 8, y 9 (8,27). La
monosomía del cromosoma 3 está aso-
ciada con una reducción notable de la
supervivencia. Cuando se asocia a la
polisomía del cromosoma 8, disminuye
aún más la supervivencia y se asocian a
otros factores de mal pronóstico como:
diámetro basal grande, afectación de
cuerpo ciliar, presencia de células epite-
lioides, mayor número de mitosis y
patrones vasculares en red (4,28).

Los estudios basados en perfiles de

expresión génica, dividen al melanoma
Figura 3.7. Melanoma yuxtapapilar con extensión en Clase 1 y Clase 2, siendo el primero
extraocular a través de las vainas del nervio óptico
de muy buen pronóstico y el segundo
de muy mal pronóstico (29).
3.4.6 Infiltración linfocitaria

La infiltración linfocitaria predominante- 3.6 Correlación

mente de linfocitos T se encuentra solo
en el 5-12% de los MU y se asocia a un Todos estos factores histopatológicos y
incremento de mortalidad por metásta- citogenéticos no son independientes
sis. Se ha sugerido que esto ocurre por- por lo que los análisis multivariantes han
que es necesaria la diseminación de demostrado que los tumores grandes
células tumorales en el melanoma de suelen invadir el cuerpo ciliar, contener
coroides para que se genere una res- una elevada proporción de células epite-
puesta mediada por linfocitos T (23,24). lioides, tender a la extensión extraescle-
La presencia de macrófagos es más ral y presentar anomalías en los cromo-
común, y se puede detectar mediante somas 3 y 8, asociándose los factores
técnicas de inmunohistoquímica utili- de mal pronóstico.

27
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19 Melanoma Uveal

Teniendo en cuenta esta interrelación se anatomo-patológico deben registrar-

ha realizado la última revisión de la clasi- se: el tamaño (base y altura), la afec-
ficación TNM que en su gradación de la tación del cuerpo ciliar, el tipo celu-
extensión anatómica no solo tiene en lar (clasificación modificada de
cuenta el tamaño del tumor (T1-4) sino Callender), el número de mitosis, la
que para cada uno de los tamaños, sub- presencia de patrones vasculares en
divide categorías de (a-d) teniendo en red, y la presencia de extensión
cuenta la presencia de invasión de cuer- extraocular (tamaño y presunción de
po ciliar o extensiones extraoculares, y tejido residual en la órbita). Nivel
un estadiaje (I, II A/B, III A/B/C) con evidencia 1. Grado de recomenda-
demostrado valor pronóstico (12,29). ción A.

• Es altamente recomendable la esta-

Conclusiones/Recomendaciones tificación de acuerdo a la clasifica-
ción actual de TNM (7ª edición) de
• Los factores pronósticos en el MU demostrado valor pronóstico. Nivel
son multifactoriales e incluyen evidencia 1. Grado de recomenda-
características clínicas, morfológi- ción A.
cas y genéticas. Desde el aspecto

28
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 29

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19 Melanoma Uveal

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30
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 31

4. Lesiones melanocíticas
de pequeño tamaño
de la úvea

Las lesiones melanocíticas de pequeño d. Nódulos de Lisch: son pequeñas

tamaño de la úvea son tumoraciones lesiones con forma nodular, superfi-
planas o ligeramente elevadas (menos cie lisa, múltiples, que afectan a
de 2 mm) que pueden asentar en el iris, todo el espesor del estroma.
el cuerpo ciliar o en la coroides. Las de
cuerpo ciliar son muy raramente diag- De todas estas lesiones, las más fre-
nosticadas en estadios precoces debido cuentes son las pecas. Se estima que
a la dificultad de visualización de esta los nevus de iris se presentan entre el
parte del ojo mediante oftalmoscopía y 4% y el 6% de la población, siendo
biomicroscopía. mucho menos frecuentes que los de
coroides (30% estimado) (1,2). Pecas y
nevus son más frecuentes en individuos
4.1 Lesiones melanocíticas de de raza caucásica, siendo excepcionales
pequeño tamaño del Iris en la raza negra (3).

4.1.1 Clasificación, definición y epide- 4.1.2 Clínica

miología.
Las pecas aparecen como lesiones
Este tipo de lesiones cuando asientan superficiales en el estroma de menos
en el iris pueden clasificarse como: de 2 mm de diámetro (Figura 4.1A).
Pueden ser múltiples. No progresan a lo
a. Pecas: son lesiones melanocíticas largo de la vida.
menores de 2 mm, que asientan en
la superficie del estroma iridiano. Los nevus de iris característicamente
son lesiones solitarias y bien delimitadas
b. Nevus: son mayores que las pecas y (Figura 4.1B). Menos frecuentemente se
afectan a todo el espesor del estro- presentan afectando un sector completo
ma. del iris (Figura 4.1C), o incluso todo el
iris. Una forma excepcional de presenta-
c. Melanocitomas: mucho más oscu- ción es el “nevus tapioca” que afecta de
ros que los nevus, afectan también forma multicéntrica al iris y tiene una pig-
a todo el espesor del estroma y sue- mentación clara. Varían en color desde
len protruir hacia la cámara anterior. marrón claro a casi negro. Pueden aso-

31
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19 Melanoma Uveal

A B

C D

Figura 4.1. A. Pecas de iris; B. Nevus de iris; C. Nevus sectorial de iris; D. Nevus en sector con ectropión
uveal e invasión de ángulo

ciar alteraciones pupilares (corectopia, tamaño y superficie lisa. Tienen forma

ectropión uveal o irregularidad del mar- nodular y protruyen hacia cámara ante-
gen) o invasión del ángulo (Figura 4.1D), rior (Figura 4.3). Suelen ser múltiples y
sin implicar malignidad. Es muy raro que numerosos. Se asocian a la neurofibro-
produzcan dispersión de pigmento y matosis de tipo I, siendo su manifesta-
glaucoma secundario. ción ocular más frecuente.

Los melanocitomas son lesiones muy 4.1.3 Anatomía Patológica

oscuras, casi negras, de superficie lisa.
Afectan a todo el espesor del iris y pro- Los nevus de iris están formados por
truyen hacia la cámara anterior (Figura melanocitos fusiformes sin signos de
4.2A). Característicamente pueden pre- atipia.
sentar zonas de desprendimiento
(secundario a necrosis tisular) con Los melanocitomas son un tipo espe-
aspecto “apolillado” (Figura 4.2B). cial de nevus que presentan células poli-
Asocian con más frecuencia que los gonales de amplio citoplasma con gran
nevus dispersión de pigmento y glauco- cantidad de pigmento.
ma secundario (melanocitomalítico).
Los nódulos de Lisch son hamartomas
Los nódulos de Lisch son tumoracio- melanocíticos.
nes de coloración marrón, pequeño

32
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Lesiones melanocíticas de pequeño tamaño de la úvea

A B

Figura 4.2: A. Melanocitoma de iris; B. Aspecto “apolillado” típico en el melanocitoma de iris

4.1.4 Factores de riesgo para el creci- • C (Clock): Lesión situada en los

miento husos horarios inferiores.

Shields et al. (5) estudiaron en 1611 • D (Diffuse): Lesiones difusas.

pacientes con nevus de iris el riesgo de
progresión a melanoma, estimándose • E (Ectropion): Presencia de ectro-
en el 8% a 15 años. Así mismo se estu- pión uveal pupilar.
diaron los factores clínicos relacionados
con el riesgo de progresión a melanoma. • F (Feathery): Bordes desflecados.
De este estudio se deriva la guía ABCDE
(5), formada con las primeras letras de En la Figura 4.4 se pueden observar
los factores de riesgo estudiados: todos estos signos. De todos los facto-
res de riesgo, se consideran los más
• A (Age): edad mayor de 40 años. relevantes la presencia de hipema y el
crecimiento difuso.
• B (Blood): Aparición de hipema.

Figura 4.3. Nódulos de Lisch Figura 4.4. Fotografía correspondiente a un

paciente de más de 40 años con lesión iridiana por-
tadora de los 5 factores de riesgo (B, C, D, E, F).

33
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 34

19 Melanoma Uveal

4.1.5 Técnicas diagnósticas sobre la EMAF en el diagnóstico de

estas lesiones (6).
El diagnostico de los tumores melanocí-
ticos de iris se basa en la observación 4.1.6 Tratamiento
de la lesión a través de la lámpara de
hendidura atendiendo a las característi- Puesto que se trata de lesiones benignas,
cas clínicas ya descritas. una vez diagnosticadas deben ser vigila-
das con controles fotográficos y ecográfi-
La gonioscopia permite observar inva- cos. La presencia de dispersión de pig-
sión del ángulo y evaluar dispersión de mento con elevación de la presión intrao-
pigmento. El control fotográfico es muy cular, aunque rara, puede requerir de la
útil para detectar progresión de la extirpación de la lesión. El crecimiento o
lesión. la aparición de los signos antedichos de
progresión, son signos de transformación
La EMAF es una prueba complementa- maligna, que también condicionaran la
ria fundamental para determinar con necesidad de tratar la lesión.
precisión las dimensiones de la lesión y
detectar invasión de estructuras veci- 4.1.7 Pronóstico
nas.
En la serie de Shields et al. (7), en
La falta de penetración a través de estas EE.UU., se ha detectado enfermedad
lesiones y del epitelio pigmentado del sistémica (metástasis) en el 5% de los
iris hace que el OCT de segmento pacientes con melanoma de iris, en un
anterior no haya demostrado ventajas seguimiento de 10 años.

34
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 35

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35
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 36

19 Melanoma Uveal

4.2 Lesiones coroideas Es evidente que el tamaño tumoral se

melanocíticas de pequeño correlaciona fuertemente con el pronós-
tamaño (LCMPT) tico vital y que por lo tanto, el diagnósti-
co precoz del MU resulta crítico para
Durante la última década ha habido mejorar la supervivencia de los pacien-
importantes avances en el conocimien- tes. Nivel de evidencia 1. Grado de
to del MU y sin embargo, la superviven- recomendación A.
cia a largo plazo no se ha modificado de
forma significativa. A pesar del éxito del El diagnóstico de MU se basa en el exa-
tratamiento local, hasta un 50% de men clínico mediante lámpara de hendi-
todos los pacientes con MU desarrolla dura y oftalmoscopia indirecta junto al
enfermedad metastásica a los 15 años estudio ecográfico. La combinación de
de seguimiento. estos métodos en manos expertas
supone una fiabilidad diagnóstica del
El pronóstico del MU depende de dife- 99,52% (6) al 99,7% (7) para MC de
rentes factores clínicos (edad, altura y tamaño mediano-grande. Nivel de evi-
diámetro basal del tumor, afectación del dencia 1. Grado de recomendación A.
cuerpo ciliar, configuración plana-difusa,
y extensión extraocular), así como de El problema diagnóstico surge con los
factores histopatológicos, inmunohisto- MU de tamaño pequeño debido a la difi-
químicos y genético-moleculares. Nivel cultad para distinguirlos de los nevus.
de evidencia 1. Grado de recomenda- Ambos muestran características comu-
ción A. nes en lo que se refiere a tamaño, color,
localización, y cambios funduscópicos
Existen numerosas publicaciones en las tales como la presencia de pigmento
que el tamaño tumoral se ha identifica- naranja (PN) y de líquido subretiniano
do como uno de los factores clínicos (LSR). Clásicamente estas lesiones
clave en la predicción de metástasis. pequeñas, a priori consideradas benig-
Diener-West et al. (1) en 1992 revisaron nas, eran observadas periódicamente
la mortalidad por MU en un meta-análi- hasta documentar su crecimiento (8,9,10)
sis de 8 publicaciones en función de la antes de decidir su tratamiento. Sin
altura tumoral y encontraron una morta- embargo, los modelos teóricos basados
lidad a los 5 años del 16%, 32% y 53% en los tiempos de “duplicación tumo-
para los MU de tamaño pequeño, ral” sugieren que las micrometastásis
mediano y grande, respectivamente. El se producen uno o varios años antes del
COMS estimó una mortalidad por diagnóstico clínico de MU (11,12,13).
metástasis a los 10 años del 17-18% Estos hallazgos han supuesto un cam-
para los MU de tamaño mediano y del bio en la actitud ante estos “potenciales
40-45% para los de tamaño grande (2, 3, melanomas”: es preciso un diagnóstico
4). Nivel de evidencia 1. Grado de reco- precoz ya que éste posibilita un trata-
mendación A. En el estudio publicado miento más temprano con la consi-
por Shields et al. (5) en 2009 realizado en guiente mejora en la supervivencia.
una serie de 8033 pacientes, el aumen-
to de 1 mm en la altura tumoral suponía Se estima que un 20% de los MU se
un incremento del 5% en el riesgo de desarrollan a partir de un nevus previo
(9,10). La prevalencia de nevus coroideos
metástasis a los 10 años.

36
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Lesiones melanocíticas de pequeño tamaño de la úvea

en la población caucásica es de un 6- altura de más de 2 mm, la presencia de

10% (14) pero el riesgo de progresar a LSR, PN, síntomas, y un borde tumoral a
MU a lo largo de la vida es bajo. Se ha 3 mm o menos del nervio óptico (Tabla
estimado que sólo 1 de cada 8845 4.1). De todos estos hallazgos, la pre-
nevus se transforma en MU (15). sencia de PN es la que tiene la mayor
odds ratio de crecimiento/ malignidad,
En las publicaciones científicas actuales por lo que su detección es muy impor-
se emplean los términos de Lesión tante en la identificación temprana del
Coroidea Melanocítica de Pequeño MC de pequeño tamaño. La presencia
Tamaño (LCMPT), nevus coroideo sos- de 3 o más de estos factores supone
pechoso o Tumor Coroideo Pigmentado una probabilidad de más del 50% de cre-
Pequeño para referirnos a una lesión cimiento a los 5 años (17). Nivel de evi-
coroidea de pequeño tamaño (< 3 mm dencia 2. Grado de recomendación B.
de altura, < 5 mm de base) en la que Muchos de estos factores, además, son
existe una duda razonable sobre su comunes a los estudiados también por
posible riesgo de crecimiento y/o malig- otros autores previamente (18,19).
nización. Aproximadamente un 25% de
los nevus se consideran sospechosos y Posteriormente, en el año 2009 (20), el
un 10% de ellos crece en 2 años (16,17). mismo grupo añadió tres nuevos facto-
res, extendiendo la mnemotecnia a
4.2.1 Factores de riesgo para TFSOM-UHH daily (using helpful hints
Lesiones Coroideas Melanocíticas de daily): vacío acústico en ecografía (ultra-
Pequeño Tamaño (LCMPT) sonographic hollowness), ausencia de
halo de despigmentación alrededor del
Los factores de riesgo que de forma tumor (absence of halo) y ausencia de
independiente predicen el crecimiento drusas sobre el tumor (absence of dru-
de lesiones coroideas melanocíticas de sas) (Tabla 4.1). Con 1 ó 2 factores, el
pequeño tamaño fueron recogidos por riesgo relativo para transformación de
Shields et al. (16,17) bajo la regla mnemo- nevus en melanoma fue de 3; con 3 ó 4
técnica To Find Small Ocular Mela- factores, el riesgo relativo fue de 5; con
noma (TFSOM). Esta regla, utilizada de 5 ó 6 factores, de 9; y para lesiones con
forma rutinaria en la práctica clínica los 7 factores, el riesgo fue de 21. La
actual, nos indica que cuando evaluamos combinación de síntomas (miodesopsias
una LCMPT tenemos que buscar una y/o fotopsias y/o disminución de AV),
Tabla 4.1. Factores de riesgo para LCMPT (TFSOM-UHHD)

Mnemotecnia Descripción T
Inicial To Thickness > 2 mm
Find F Fluid
Ocular O Orange pigment
Melanoma M Margin ≤ 3 mm to disc
Using hepful UH Ultrasonographic hollowness
Hints H Halo absence
Daily D Drusen absent

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19 Melanoma Uveal

pigmento naranja, borde tumoral cerca c. Síntomas (S- Symptoms)

de NO, vacío acústico y ausencia de halo
resultó ser la más peligrosa, con un ries- Los síntomas (visón borrosa, metamor-
go relativo de transformación de 31. fopsia, discromatopsia y otros como
miodesopsias y fotopsias) de una
A continuación comentaremos algunas LCMPT se deben a la extensión del
de las características de los principales tumor o del LSR asociado hacia la fóvea.
factores de riesgo: La presencia de síntomas en el momen-
to del diagnóstico o su aparición duran-
a. Altura tumoral > 2 mm (T-Thickness te el seguimiento representa un signo
> 2 mm) de alarma. Pero existen otras causas
“benignas” de disminución de agudeza
La altura tumoral se mide mediante eco- visual (AV) asociada a estas lesiones: la
grafía A estandarizada y/o ecografía B. neovascularización coroidea y la dege-
Sin embargo, la ecografía en modo B neración/atrofia de fotorreceptores.
resulta inexacta para tumores de menos Ambas son consideradas signos de cro-
de 1 mm de altura. Lesiones de este nicidad y por tanto benignidad cuando
tamaño y de localización postecuatorial se asocian a nevus coroideos (28).
pueden ser evaluadas de forma más
precisa mediante las técnicas de d. Pigmento naranja (O-Orange
Enhanced Deep Image-OCT (EDI-OCT)
(21) y Swept Source-OCT (SS-OCT) (22).
Pigment)
El punto de corte de 2 mm ha sido ele-
La aparición de pigmento naranja (PN,
gido teniendo en cuenta la frecuencia
tipo especial de lipofucsina) sobre la
de MC en función de los distintos ran-
superficie del tumor es, al igual que el
gos de altura de los nevus (23).
LSR, otro potente indicador de maligni-
dad. Es más, ambos factores suelen
b. Líquido subretiniano (F-Subretinal
Fluid) aparecer juntos, ya que el PN se localiza
típicamente sobre la superficie externa
La presencia de LSR en el ápex o adya- de la neurorretina desprendida.
cente a una LCMPT es, junto con el PN,
el indicador de mayor peso sobre la Biomicroscópicamente puede ser difícil
potencial malignidad de la misma de detectar porque su coloración depen-
(Figura 4.5). Sin embargo, algunos MU de de la pigmentación de la lesión de
de pequeño tamaño no muestran LSR; y fondo. Si la lesión es amelanótica, el PN
en contraposición, podemos encontrar aparecerá parduzco-negruzco más que
pequeñas cantidades de LSR en el 5- naranja. Pero cualquiera que sea la colo-
15% de los nevus (24,25). ración, el PN es autofluorescente
(Figura 4.5), lo que hace que esta técni-
Aunque la presencia de LSR ha sido ori- ca se haya incorporado al análisis rutina-
ginalmente evaluada mediante métodos rio de las LCMPT.
clínicos, actualmente, la OCT es el
método de elección para constatar la Señalar también que el PN puede apare-
presencia de LSR y para ello es necesa- cer en la superficie del 6-10% de los
rio incluir en el corte el borde inferior de nevus, por lo que su identificación aisla-
la lesión (26,27). (Figura 4.5). da no es concluyente de MU.

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Lesiones melanocíticas de pequeño tamaño de la úvea

A B

Figura 4.5. A: LCMPT con PN. B: Hiperfluorescencia correspon-

diente a LSR y PN. C: LSR y pequeños DEPs en OCT.

e. Borde tumoral respecto a nervio de halo alrededor de un tumor coroideo

óptico (M-Margin ≤ 3 mm to disc) melanocítico de pequeño tamaño hace
que su crecimiento sea menos proba-
La localización del borde tumoral a 3 ble. La ausencia de halo debería de ser
mm o menos del nervio óptico (NO) ha interpretada como un factor de riesgo
demostrado ser un factor de riesgo para más que su presencia como un efecto
el crecimiento en el análisis multivarian- protector (30).
te realizado por Shields et al. (20).
h. Ausencia de drusas (D- Absence of
f. Vacío acústico (UH- Ultrasound Drusen)
Hollowness)
Los cambios en el EPR suprayacente a
El MU se caracteriza ecográficamente las LCMPT incluyen drusas, atrofia,
por un perfil acústico bajo o reflectividad hiperplasia, metaplasia fibrosa y des-
baja y esto se debe a su gran homoge- prendimientos de EPR (24). Todos ellos
neidad celular. Por lo tanto, la presencia sugieren cronicidad y por tanto, benigni-
de este signo en una LCMPT constituye dad. Sin embargo, la presencia de dru-
un factor de riesgo (20,29). sas no excluye la posible malignización
de un nevus preexistente, en especial
g. Ausencia de halo alrededor del cuando están ausentes en una parte del
tumor (H- Halo Absence around the tumor.
tumour)
Por último, un reguero de atrofia y proli-
El halo nevus es un nevus coroideo pig- feración de EPR sugiere la filtración inter-
mentado rodeado de un halo o banda mitente de LSR y debe de considerarse
circular de despigmentación. La presen- un signo de cronicidad (31). La presencia
cia de halo sugiere estabilidad de la de neovascularización coroidea indica
lesión. Estadísticamente, la presencia igualmente cronicidad (32). (Figura 4.6).

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19 Melanoma Uveal

Figura 4.6. A: LCMPT con MNV fibrosada. B: Reguero de atrofia

de EPR hipofluorescente. C: Atrofia de capas externas de la retina

4.2.2 Crecimiento documentado de Cuando el crecimiento tiene lugar en un

una LCMPT corto periodo de tiempo (1 año o
menos) es muy probable que la lesión
Se considera evidencia de crecimiento que observamos sea un MU de peque-
de una LCMPT la observación de: ño tamaño (33). (Figura 4.7).

Aumento de 0,3 mm de altura y de 0,5 Pero los nevus coroideos, aún siendo
mm de base medidos mediante ecogra- benignos, pueden mostrar también cre-
fía A estandarizada y ecografía B (33). cimiento sin malignización y general-
mente éste sucede en presencia de
Crecimiento plano constatado mediante cambios degenerativos en su superfi-
retinografías seriadas. cie: atrofia, metaplasia de EPR o neo-
vascularización coroidea asociada.

Figura 4.7: A y B: Crecimiento plano constatado en retino-

grafias seriadas. C y D: Evidencia de crecimiento en altura.

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Lesiones melanocíticas de pequeño tamaño de la úvea

Algunas de las LCMPT

A con dos o más • B LCMPT con 3 ó más factores. Los
factores de riesgo son en realidad verda- pacientes deberían ser considera-
deros MU pequeños que pueden haber dos para tratamiento en Centro de
surgido de novo (lo más probable) o por referencia para Oncología Ocular.
la transformación de un nevus previo.
La revisión periódica de las LCMPT
• En el melanoma de novo es probable debería incluir siempre retinografía, eco-
que aparezcan PN y LSR en ausencia grafía y tomografía óptica de coheren-
de drusas y otros cambios de EPR. cia. Si está disponible también autofluo-
rescencia. Nivel de evidencia 1. Grado
• En el nevus transformado es posible de recomendación A
que coexistan todos estos hallaz-
gos: PN, LSR, atrofia/metaplasia/ a. Recomendaciones para la realiza-
hiperplasia de EPR. El crecimiento ción de biopsia
asimétrico de una LCMPT sugiere
también malignización de un nevus. El papel de la biopsia diagnóstica es con-
trovertido. Si existe duda diagnóstica,
4.2.3 Algoritmo de actuación ante podría estar indicada la realización de
una lesión coroidea melanocítica de una biopsia. Nivel de evidencia 3.
pequeño tamaño. Recomendaciones Grado de recomendación C. Sin embar-
go, el número de células obtenido puede
Todos los pacientes deberían ser infor- ser insuficiente para hacer un diagnósti-
mados sobre la existencia de cualquier co, especialmente en las lesiones de
lesión pigmentada en su fondo de ojo menos de 2 mm de altura . Nivel de ev i-
(33). dencia 2. Grado de recomendación B.

a. Recomendaciones en cuanto al Aunque el valor de un resultado positivo

seguimiento de pacientes con: es definitivo (34,35,36), existe la posibili-
dad de un resultado falso negativo debi-
• LCMPT sin factores de riesgo. do a la presencia de líneas celulares
Observación semestral el primer heterogéneas en diferentes partes del
año, especialmente si el paciente tumor (37,38) (más probable en el caso
tiene ojos y piel claros. Después de melanomas que surgen a partir de la
anualmente, si la lesión permanece transformación de nevus previos) o a la
estable, durante 2 años. Posterior- escasa celularidad obtenida en tumores
mente podrán realizarse revisiones pequeños. Además, la biopsia implica
bienales. algunos riesgos como la hemorragia
vítrea, el desprendimiento de retina y
• LCMPT con 1 ó 2 factores de ries- otras complicaciones que pueden afec-
go. Observación cada 4-6 meses. tar la visión.

• LCMPT con 2 ó más factores de b. Recomendaciones en cuanto al tra-

riesgo. Los pacientes deberían ser tamiento
enviados a Centro de Referencia en
Oncología Ocular para valoración y • LCMPT de localización central.
seguimiento. Para decidir el tratamiento de una

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19 Melanoma Uveal

lesión de este tipo, deberíamos • LCMPT de localización periférica.

constatar la presencia de 3 ó más Estas lesiones pueden ser tratadas
factores de riesgo, el crecimiento cuando presentan 1 ó 2 factores de
documentado y/o tener una biopsia riesgo, como pigmento naranja o
positiva. Los MU que se localizan LSR, aún sin evidencia definitiva de
centralmente producen síntomas en crecimiento (33).
estadios precoces lo que permite un
diagnóstico y un tratamiento tam- Por último comentar que existe una
bién precoces, aún cuando éste Guía online validada para el seguimiento
conlleve una disminución todavía y establecimiento de riesgo individual
más importante de la visión. de lesiones coroideas melanocíticas (39).

ALGORITMO PARA MANEJO DE LESIONES COROIDEAS MELANOCITICAS

LCMPT SIN factores LCMPT con 1 ó 2 LCMPT con ≥ 3 factores

de riesgo factores de riesgo de riesgo

Dx nuevo Dx previo Localización Localización

posterior periférica

±
Crecimiento
documentado
±
Biopsia
positiva

Semestral Anual (2 Cada 4-6 meses TRATAMIENTO

primer año años)
Anual (2 Bienal si
años) estable
Bianual si
estable

Si adición de FR y/o Si adición de 1 FR +

crecimiento crecimiento
documentado documentado

• Exploración
oftalmológica
• Retinografía
• Ecografía
• OCT
• Autofluorescencia

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44
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5. Técnicas diagnósticas
en lesiones melanocíticas
uveales

5.1 Oftalmoscopía. superficie indican antigüedad y benigni-

Biomicroscopía de segmento dad (3). La descompensación del com-
anterior plejo EPR/membrana de Bruch puede
producir la aparición de complicaciones
Tras una buena historia clínica, lo más secundarias (membranas neovascula-
importante es realizar una exploración res, desprendimiento de la retina neuro-
exhaustiva del fondo de ojo. En manos sensorial o del epitelio pigmentado) (4).
expertas, los MU de tamaño mediano/
grande pueden ser diagnosticados b. Melanoma coroideo (MC)
mediante oftalmoscopia indirecta y eco-
grafía con una fiabilidad de hasta un 99,7 El aspecto característico de un MC es el
% de los casos (1). Nivel de evidencia de una lesión elevada de morfología
1. Grado de recomendación A. nodular o cupuliforme (Figura 5.1). A
medida que el tumor crece puede romper
5.1.1 Oftalmoscopía la membrana de Bruch y adquirir un
aspecto en forma de hongo. Con menos
a. Nevus coroideo frecuencia parecen lesiones planas o difu-
sas que afectan a zonas amplias de coroi-
Los nevus coroideos suelen ser tumo- des (melanoma difuso) (5). General-mente
res planos o ligeramente elevados de son pigmentados aunque a veces tam-
color gris pizarra, con márgenes defini- bién pueden aparecer en formas amela-
dos aunque no bien demarcados. nóticas. Si el tumor invade la retina, la
Generalmente están localizados en polo parte apical del tumor es más oscura.
posterior y su tamaño varía entre un ter- Frecuentemente aparecen manchas de
cio de diámetro y siete diámetros de color naranja en la superficie del tumor
disco óptico. Son por lo general ovales y debido a presencia de lipofucsina a nivel
de no más de 2 mm de grosor. El pig- del epitelio pigmentario. Es común un
mento de los nevus puede variar consi- desprendimiento de retina exudativo
derablemente, los nevus amelanoticos secundario que no debe confundirse con
no son infrecuentes (5%) (2). La presen- un desprendimiento primario regmatóge-
cia de PN en la superficie tumoral y no. Otras características que se observan
LSR, son hallazgos asociados a transfor- con menos frecuencia son, hemorragias
mación maligna (3). Las drusas sobre su e inflamación intraocular.

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19 Melanoma Uveal

5.1.2 Biomicroscopía anterior superficie, deformación pupilar con

ectropión del epitelio pigmentario, vas-
El diagnóstico de las diferentes lesiones cularización, afectación angular y con-
pigmentadas del iris esta basado en el forme avanza puede causar catarata en
estudio mediante biomicroscopía y en la sector e hipertensión (6).
evolución del mismo, la confirmación
diagnóstica puede resultar difícil. La biomicroscopia anterior también
puede ofrecer signos indirectos de
El nevus de iris suele ser una lesión pig- melanoma de cuerpo ciliar mediante
mentada, plana, carente de vasos y muy una valoración detallada de los vasos
bien delimitada. Su diámetro mayor no conjuntivales y epiesclerales (vaso cen-
suele superar los 4 mm. En general no tinela) (Figura 5.2), signos de uveítis
suele deformar la pupila ni producir glau- anterior y/o posterior, nódulo de exten-
coma. Por el contrario, el melanoma de sión extraocular y presencia de catarata
iris expresa una protrusión sobre la focal o total.

Figura 5.1. Melanoma de coroides pigmentado Figura 5.2. Vasos conjuntivales y epiesclerales
peripapilar con rotura de membrana de Bruch en dilatados (centinela) en un paciente con melanoma
el ápex. de cuerpo ciliar.

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47
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 48

19 Melanoma Uveal

5.2 Ecografía Ocular 5.2.1 Ecografía topográfica

Tanto varios estudios del COMS (1-9) Esta técnica permite la determinación
como otros trabajos (10-11) han demos- de la morfología y características de las
trado que la exploración ecográfica es lesiones intraoculares detectables
una de las técnicas por imagen más úti- mediante ecografía, la localización y el
les tanto para el diagnóstico del MU tamaño de las mismas.
como el seguimiento de aquellos casos
sometidos a tratamientos locales con- a. Morfología tumoral
servadores. Así, se probó que mediante
la exploración ecográfica, sumada a la La mayor parte de los MC presentan
oftalmoscopía, el diagnóstico era en los cortes ecográficos una morfolo-
correcto en el 99,7% de los casos en gía nodular (cupuliforme, 80% de los
MU de tamaño mediano y grande (9). casos) (Figura 5.3.A) o en champiñón
(‘collar button’, 20% de los casos)
Se aconseja la utilización de ecografía (Figuras 5.3.B y C), resultando estos
en modo B y ecografía A estandarizada últimos de una ruptura de la membrana
(12). A continuación se enumeran las de Bruch por el crecimiento de la
principales características ecográficas masa. Byrne y Green, 2002, estimaban
de los MC, encuadrándolos en cada uno que esta última morfología es casi
de los modos de exploración básica ocu- patognomónica del MC (13), siendo
lar (13). Sería aconsejable disponer de más frecuente en los MC de mayores
ecógrafos oftalmológicos con pantallas alturas. Este signo puede que no se
analógicas para una buena valoración detecte oftalmoscópicamente, sobre
cinética de las estructuras. todo en tumores localizados en polo

A B C

Figura 5.3.
A. Ecografía en modo B con ecografía A asociada de MC de morfología nodular. La estructura interna
es regular. Existe un DR exudativo asociado a los límites de la masa (flecha roja).
B. Ecografía en modo B con ecografía en modo A asociada de MC de morfología en champiñón. En esta
imagen se aprecia un DR exudativo asociado (flecha roja) y un vacío acústico en la base del tumor (fle-
cha blanca), junto a una excavación coroidea (flecha azul).
C. Ecografía en modo B con ecografía en modo A asociada de MC de morfología en champiñón con
cúpula inclinada sobre la base del tumor. En esta imagen también se aprecia un DR exudativo asociado
(flecha roja) y un vacío acústico en la base del tumor (flecha blanca), junto a una excavación coroidea (fle-
cha azul).

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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

posterior. Es más raro encontrar MC de e. Extensión extraocular

morfologías bi-multinodulares y MC de
crecimiento difuso, que en la ecografía La presencia de este signo es variable
aparecen como engrosamientos coroi- según las series estudiadas (16-18),
deos de límites de extensión lateral dependiendo fundamentalmente de la
poco precisos así como contornos de técnica utilizada para su detección (eco-
tendencia irregular. gráfica y/o anatomopatológica post-enu-
cleación). Varios estudios han demostra-
b. Localización do la extensión extraocular como un
signo de mal pronóstico (19). El signo eco-
En general se estudian ecográficamen- gráfico típico es la aparición de nódulos
te mejor aquellas masas localizadas en tumorales en relación son la superficie
el polo posterior o media periferia. En externa de pared escleral, sin detectar
casos de masas periféricas (coroides claramente la perforación de la misma
periférica y/o cuerpo ciliar) deben ser (Figura 5.4). Se ha estimado que con ecó-
estudiadas combinando la ecografía grafos de alta resolución y en modo B,
posterior con técnicas de ecografías de pueden ser detectados nódulos de apro-
muy alta (50 MHz) o alta (25 MHz) reso- ximadamente 1 a 1,5 mm de diámetro
lución del segmento anterior. (13). Es importante tener en cuenta que
no suele haber una relación clara entre el
c. Desprendimiento de retina tamaño de la masa intraocular y la pre-
exudativo sencia de extensión extraocular. Como
diagnóstico diferencial ecográfico de
El hallazgo de un DR exudativo asocia- este signo debe tenerse en cuenta: infla-
do al MC es un signo ecográfico fre- mación de la cápsula de Tenon secunda-
cuente. Puede encontrase adyacente a ria a la necrosis tumoral, escleritis y efec-
la masa o en cuadrantes inferiores tos secundarios de la radioterapia (20), o
(Figuras 5.3.A, B y C). En la mayor inserciones musculares normales (en
parte de los casos está constituido por especial la del oblicuo inferior (13).
un levantamiento retiniano más o
menos amplio, con líquido subretiniano
de reflectividad alta. Los DR pueden
aparecer a distancia de la masa tumo-
ral, sobre todo en cuadrantes inferio-
res.

d. Excavación coroidea

Esta característica ecográfica, que con-

siste en una imagen de presión del
tumor hacia la superficie escleral
(Figuras 5.3.B y C), es un reflejo de la
infiltración de toda la coroides subya-
cente (14). Este signo es muy típico del
MC aunque no patognomónico (15). Figura 5.4. Ecografía en modo B de MC con
extensión extraocular, que se presenta como una
masa cupuliforme hipoecogénica adherida a la
pared escleral (flecha azul).

49
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19 Melanoma Uveal

f. Otros signos ecográficos asociados • Determinación de la base

Pueden encontrase calcificaciones intra- Al igual que la altura se deben calcu-

tumorales, signos ecográficos de escle- lar las distancias entre los bordes ele-
ritis y necrosis esclerales. En algunos vados del tumor, por lo que la medida
casos puede presentarse la enfermedad que se obtiene es una cuerda trazada
con una hemorragia vítrea. Además, en entre los extremos laterales de la
pacientes tratados con radiación se pro- lesión. Se debe tener en cuenta que
ducen hemorragias vítreas por retinopa- el tumor, sobre todo en formas difu-
tía de radiación. sas, puede tener extensiones planas
asociadas que pasen desapercibidas
g. Determinación de las dimensiones al ecógrafo.
del tumor
5.2.2 Ecografía Cuantitativa
Quizás es ésta una de las funciones
más importantes de la ecografía topo- La ecografía cuantitativa estudia las
gráfica en los pacientes diagnosticados características ultrasonográficas intrín-
de MC (13,21). secas de cada estructura con el fin de
aportar identificaciones tisulares.
• Determinación de la altura
a. Reflectividad interna media-baja
Para ello es necesario medir la altura
máxima del tumor, considerando La existencia de una reflectividad inter-
como extremos el ápex del tumor y la na (definida como la intensidad de los
cara interna de la esclera. El ápex del ecos producidos por la masa tumoral)
tumor suele resultar fácil de identifi- media-baja se ha considerado como uno
car gracias a la ecografía en modo A de los criterios específicos de los MC
estandarizado y modo B, al manifes- (Figura 5.3.A). Es un signo ecográfico
tarse como un punto de alta reflecti- que ofrece información sobre la estruc-
vidad (pico 100% en la Eco A, cuando tura tisular de la masa: gran homogenei-
penetra perpendicularmente a la dad y alta celularidad. MC muy evolucio-
misma). Debe, sin embargo, tenerse nados sin tratamiento, o incluso des-
en cuenta que en aquellos casos con pués de radioterapia, pueden presentar
DR exudativo sobre la masa tumoral un aumento de la reflectividad debido a
hay que diferenciar el pico de la reti- cambios en su estructura tisular (necro-
na del correspondiente al propio sis, fibrosis).
tumor. También puede resultar difícil
reconocer el punto de la base locali- b. Estructura ecográfica regular
zado sobre la cara interna de la escle-
ra, que se utilizará para valorar el Suelen presentar una estructura interna
extremo basal de la altura (primer regular, respondiendo a una estructura
pico alto después de las correspon- histológica muy uniforme (Figura 5.3.A).
dientes al tumor o la línea más hipoe- Sin embargo en MC de gran tamaño
cogénica después de la masa tumoral pueden hallarse irregularidades en su
y antes del pico correspondiente a estructura, reflejo de áreas de necrosis o
esclera basal). por la existencia de vasos tumorales de

50
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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

gran tamaño (13). Por otra parte, se han denominado ángulo kappa (disminución
descrito MC y MCC con cavitaciones progresiva de la altura de los picos a
intratumorales: lagunas hipoecogénicas medida que penetran en el tumor hasta
en el seno de una lesión de estructura encontrase con la base escleral) (Figura
regular (22). A pesar de esta relación con 5.5). Cuando la atenuación de los ultra-
la regularidad histológica, no parece sonidos es muy importante se produce
haber correlación entre los distintos otro signo ecográfico en modo B, deno-
tipos celulares y los hallazgos ecográfi- minado vacío acústico, que corresponde
cos (23). Sin embargo, en algunos traba- a la disminución de los ecos intratumo-
jos se encontró una correlación entre la rales y orbitarios, en la región que se
estructura vascular de la masa y análisis encuentra detrás del tumor.
informáticos complejos de las imágenes
ecográficas obtenidas (24). 5.2.3 Ecografía Cinética

c. Atenuación de los ultrasonidos El pulso vascular es un signo detectado

media-alta como pulso ecográfico, tanto en la eco-
grafía en modo A estandarizado (oscila-
Es una característica ecográfica relacio- ción fina, rápida y vertical de algunos
nada también con la estructura histopa- ecos) como en modo B de alta resolu-
tológica de este tipo de tumor (25). Este ción (13) y se considera muy sugestivo
signo se refleja en la ecografía como de MC (26,27). Este signo pone de mani-
una disminución progresiva de la fuerza fiesto la vascularización intratumoral. Se
del eco a medida que éste penetra en el ha visto que otros tumores coroideos,
tejido (de izquierda a derecha en la ima- como los de tipo metastásico, también
gen obtenida del tumor en la pantalla del pueden presentarlo (28,29).
ecógrafo). En la ecografía en modo A
estandarizado, da lugar a la aparición del 5.2.4 Control ecográfico de los MC
sometidos a tratamiento local con-
servador

a. Situación de la placa radiactiva

(125I)

La ecografía permite controlar, de una

forma rápida y no invasiva, la correcta
colocación de las placas radiactivas
suturadas a la epiesclera (30). Es impor-
tante sobre todo en aquellos casos en
los que la placa se coloca en la vecindad
de un músculo extraocular o hacia el
polo posterior del globo ocular, ya que
pueden producirse descentramientos
de la misma, sobre todo en determina-
Figura 5.5. Ecografía en modo A estandarizado,
das posiciones de la mirada (Figura 5.6).
donde se detecta un ángulo kappa en el interior Algunos autores defienden el control
de la masa intraocular (línea roja). ecográfico durante el acto quirúrgico en

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19 Melanoma Uveal

la colocación de todas las placas radiac- b. Valoración de la eficacia local del

tivas, con el fin de ajustar exactamente tratamiento conservador en explora-
la posición de la misma e incluso buscar ciones ecográficas seriadas
ligeros descentramientos en MC muy
posteriores para prevenir el daño direc- Uno de los signos ecográficos propios
to al área macular (31). de la respuesta local a la radiación es la
disminución de altura ecográfica del
tumor. Aún con buena respuesta al tra-
tamiento puede que este signo no sea
detectable hasta pasado un año de la
radiación. Durante los primeros meses
postbraquiterapia puede darse un
aumento de tamaño del tumor. Este
signo hay que valorarlo con mucha pre-
caución porque puede ser debido a un
crecimiento de la lesión o bien a un
edema asociado a los primeros signos
de respuesta al tratamiento.

Otros signos de buena respuesta a la

radiación asociados son: el aumento de
reflectividad de la masa, la adopción de
una estructura interna irregular y una
Figura 5.6. Ecografía en modo B que muestra
una placa de 125I (flecha roja) correctamente colo- desaparición del desprendimiento de
cada en relación a la base tumoral. retina exudativo asociado.

5.2.5 Diagnóstico diferencial del MC

por ecografía

Tabla 5.1. Diagnóstico diferencial del MC por ecografía (13,32)

Patología Forma Reflectividad Atenuación Vascularidad Características

MC Champiñón/ Media-baja Alta Alta § Estructura
cupuliforme interna regular
§ Sombra acústica
§ Excavación
coroidea
Nevus Plano/ Media-alta Alta No § Altura menor de
coroideo cupuliforme 2 mm
Hemangioma Cupuliforme Alta No No § Estructura
coroideo interna regular
Metástasis Placoide Media-alta Baja No § Lesiones
coroidea /irregular/ múltiples
múltiple
DMAE Cupuliforme/ Alta No No § Estructura
exudativa Irregular interna irregular

52
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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

Conclusiones. • La ecografía convencional modos A

Recomendaciones y B es clara para el diagnóstico de
MU. Nivel de evidencia 3. Grado
• El diagnóstico de MU utilizando de recomendación A.
oftalmoscopia, retinografía y ecogra-
fía ocular convencional tiene una • Los centros de Oncología Ocular
certeza del 99% en MU de tamaño tienden a poseer los ecografistas
mediano y grande. Nivel de eviden- con experiencia así como los mejo-
cia 1b. Grado de recomendación A. res equipos necesarios. Nivel de
evidencia 4. Grado de recomenda-
ción A.

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Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 55

Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

5.3 Ecografía de muy alta fre- a. Abombamiento del iris

cuencia (EMAF)
• Quistes del epitelio pigmentario
La EMAF ha mejorado de forma consi- del iris
derable el diagnóstico de masas del
segmento anterior, igual que para otras Los abombamientos localizados del
aplicaciones como el estudio del seg- iris suelen estar en relación con quis-
mento anterior (1) y el ángulo irido-corne- tes del epitelio pigmentario del iris,
al en glaucomas (2). Permite diferenciar que pueden asociarse a uno o varios
un tumor sólido de un quiste y medir las quistes del cuerpo ciliar adyacente
lesiones con gran precisión, mayor que (Figura 5.7.A) (4). En algunos casos
con el OCT de segmento anterior (AS- pertenecerían a formas de displasia
OCT) (3). Sin embargo, para los tumores poliquística irido-ciliar.
sólidos con signos compatibles con
melanoma, la diferenciación tisular en • Quistes del estroma del iris
modo A en EMAF no es tan precisa
como para los MC, incluso con los avan- Son más raros y las paredes de estos
ces más recientes. En estos casos se quistes son muy finas. También pue-
recomendaría completar el estudio den ser muy voluminosos, progresan-
mediante EDC. do hacia cámara anterior (Figura
5.7.B), o incluso hacia la cámara pos-
5.3.1 Iris terior donde pueden migrar hacia el
vítreo (‘wandering cyst’) (5). En casos
Se puede sospechar de un tumor del iris de cirugías inapropiadas pueden
en casos de masas pigmentadas o sim- incluso volver a formarse (6).
plemente por abombamientos iridianos.

A B

Figura 5.7. A: Quiste de epitelio pigmentario de iris. B: Quiste de estroma de iris

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19 Melanoma Uveal

b. Masas pigmentadas del iris anterior. La sombra acústica es más

importante que en los nevus, existe
Aparecen sobre todo en personas con una extensión a la capa de epitelio
los ojos claros, y pueden ser extensio- pigmentario de iris y se detectan fre-
nes anteriores de MCC y/o MC (7). cuentemente zonas quísticas en su
seno (necrosis, vasos) o adyacentes a
• Nevus del iris: la masa (8), En algunos casos puede
detectarse un melanoma anular con
Se trata en general de masas iridia- glaucoma secundario (9).
nas de espesores mínimos, de
estructura interna regular con reflecti-
vidad ecográfica mayor que la del
estroma iridiano adyacente (Figura
5.8.A). En algunos casos se presenta,
como signo de benignidad, una línea
hipoecogénica en la cara anterior de
la lesión (Figura 5.8.B). También pue-
den ser relativamente voluminosos
provocando sombras acústicas.

• Melanoma de iris
Figura 5.9. Melanoma de iris; EMAF a 50MHz,
En EMAR, son más voluminosos que proyección longitufinal a las 7:30h de OD
los nevus y tienen una estructura La masa iridiana tiene un volumen importante: 3,3
X 2,8 mm de diámetro y 2,1 mm de espesor.
interna irregular (Figura 5.9). Desde el Provoca un cierre angular localizado. Signos pro-
punto de vista morfológico, se puede pios de un melanoma en esta imagen son: el volu-
men, el límite anterior discretamente irregular, la
encontrar un aspecto cupuliforme o estructura interna irregular, sombra acústica y
bien polilobulados en su superfice deformación posterior del iris.

A B

Figura 5.8: Nevus de iris.

A: EMAF a 50MHz en proyección vertical sobre las 4:30h del OI. El nevus es pequeño provocando un
mínimo engrosamiento localizado del iris con una reflectividad ligeramente mayor que el resto del
estroma iridiano adyacente.
B: Nevus de iris en cuadrantes inferiores con línea hipoecogénica de superficie:

56
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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

• Se pueden detectar otros tumores mente frecuente que el MCC pueda

del iris, no pigmentados, lesiones lin- presentar quistes, algunas veces de
foides (leucemias infantiles) o histio- tamaño grande (13). En todos los casos
citarios, o secundarios, que muchas de MCC se debe llevar a cabo una
veces son múltiples (10). exploración con EMAR para valorar la
distancia del tumor al ángulo irido-corne-
5.3.2. Cuerpo ciliar al, y verificar la ausencia de infiltración
escleral (Figura 5.13).
a. Diagnóstico

Los MCC son accesibles mediante

EMAR cuando su espesor es inferior o
igual a 5 mm (Figura 5.10). Si tiene un
volumen mayor, se debe recurrir a una
ecografía de frecuencia más baja como
la EAR, con una sonda de 25 MHz
(Figura 5.11 A y B), o incluso con una
sonda de 10 MHz si son muy volumino-
sos (Figura 5.12) (11). Los tumores
pequeños de esta localización, de
menos de 3 mm de diámetro, no suelen Figura 5.10. Lesión pigmentada irido-ciliar de
presentar crecimientos significativos en pequeño tamaño; EMAR a 50 MHz, proyección
longitudinal a las 4:30h del OI.
un periodo de tres años (12). Es relativa-

A B

Figura 5.11: Melanoma de gran tamaño centrado en el cuerpo ciliar.

A. EMAF a 50 MHz del meridiano de las 7:30h
B. EAF a 25 MHz del meridiano de las 7:30h
El tumor es voluminoso con un tamaño de 9,9 mm X 10,2 mm de bases y 5,6 mm de altura. Como
presenta una atenuación sónica importante no se puede estudiar completamente con la sonda de 50
MHz. La altura debe ser valorada con una sonda de 25 MHz, lo mismo que la estructura interna, que
en este caso resultó irregular.

57
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19 Melanoma Uveal

Figura 5.12. Melanoma coroido-ciliar de gran

tamaño.
Imagen obtenida mediante un ecógrafo polivalen-
te que dispone de una sonda de 8-18MHz, en el
meridiano de la 1:30h del OD. Solamente se
puede llevar a cabo el estudio de la masa com-
pleta empleando estas frecuencias relativamente
bajas, ya que medía 11,3 X 12,6 mm de diámetro
con una altura de 5,2

A B

Figura 5.13: Melanoma del cuerpo ciliar detectado por una pequeña extensión subconjuntival
A. EMAR a 50 MHz proyección longitudinal sobre las 4 :30h del OI
B. EMAR a 50 MHz proyección transversa sobre el cuadrante inferior del OI.
La exteriorización subconjuntival tiene igual ecogenicidad que el MCC subyacente. Se detecta clara-
mente en la proyección transversa sobre el cuadrante inferior la ruptura escleral profunda.

b. Diagnóstico diferencial c. Seguimiento después de trata-

miento conservador
Igual que para los MC, los MCC provo-
can una atenuación del haz de ultrasoni- Para detectar un aplanamiento de la
dos, en particular si se utiliza el modo A lesión pueden transcurrir al menos 18
estandarizado. Este tipo de ecografía meses desde la aplicación del trata-
detecta igualmente un pulso vascular en miento conservador. En modo A estan-
el seno de la lesión (a diferencia de los darizado un tumor del cuerpo ciliar sin
tumores benignos, como un adenoma o flujo puede corresponder a un pequeño
un melanocitoma (14). Sin embargo, el tumor de menos de 3 mm de diámetro,
modo A Estandarizado es menos sensi- a un tumor benigno o a un melanoma
ble y menos específico que el EDC. tratado.

58
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59
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 60

19 Melanoma Uveal

5.4 Eco-Doppler Color a. El estadio I se detectó en el 69,9% de

los casos, por lo general en tumores de
Como técnica de imagen diagnóstica menos de 6 mm de altura, cupuliformes
complementaria, el Eco-Doppler Color y de localización posterior al ecuador. En
(EDC), permite estudiar un signo funda- modo color se detectaba el flujo próxi-
mental de los MU, el pulso vascular mo a la superficie tumoral. En modo pul-
interno. Este signo puede detectarse en sado, la velocidad sistólica máxima
aproximadamente un 60% de los casos (VSM) estaba comprendida entre 10 y
en ecografía en modo B y en un 80% de 15 cm/s y el índice de resistencia (IR)
los casos en ecografía en modo A estan- similar al de los vasos centrales de la
darizada. Sin embargo, el EDC es más retina, comprendido entre 0,55 y 0,70
fiable, ya que ha mostrado este signo (Figura 5.14).
casi de una forma constante, en el
96,5% de los casos de MU. Por otra b. El estadio II se observó en 21,6% de
parte, además de este aspecto cualitati- los casos, en tumores voluminosos
vo, permite igualmente un análisis cuan- (altura comprendida entre 5 y 9 mm),
titativo de esta vascularización. tanto posteriores como anteriores al
ecuador. En modo color, se detectaron
5.4.1 Contribución al diagnóstico vasos centrípetos (arterias) situados
bajo la superficie del tumor y vasos de
El EDC en los MC se estudió en 1995, flujos centrífugos (venas). En modo pul-
en 176 casos en colaboración entre la sado los flujos arteriales eran más inten-
Fundación Rothschild y el Instituto Curie sos, con una VSM comprendida entre
de Paris, Francia (no publicado). Se dis- 15 y 30 cm/s, pero el IR estaba com-
tinguieron cinco estadios diferentes de prendido entre 0,55 y 0,70 (Figura 5.15).
vascularización:

A B

Figura 5.14: MC. Vascularización de tipo I

A. En modo color, presencia de numerosos puntos coloreados bajo la superficie de este MC situado
nasal a la papila, midiendo 6,5 mm de base y 2,6 mm de altura
B. En modo pulsado, la VSM es de 9,8 cm/s y el IR 0,58

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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

A B

Figura 5.15: MC. Vascularización de tipo II

A. En modo color, presencia de varias arterias (tono rojo), cerca del ápex del tumor, situado muy cerca
del nervio óptico y de una vena (tono azul), situada en otra parte de la masa. Este tumor, centrado
sobre el polo posterior, es muy voluminoso, con unas medidas de 9,6 mm de diámetro y 5,8 mm
de altura.
B. En modo pulsado, la VSM está más elevada, 22 cm/s y el IR 0,58.

c. El estadio IIIa resultó poco frecuente, piñón y asociados a una hipertensión

observado en el 3,4 % de los casos de ocular. La VSM y el IR resultaban depen-
tumores muy voluminosos cilio-coroide- dientes de la severidad de esta hiper-
os, donde la altura era superior a los 9 tensión (Figura 5.16).
mm, con morfología nodular o en cham-

A B

Figura 5.16: MC. Vascularización de tipo IIIa

A. En modo color, voluminoso tumor coroideo-ciliar con unas bases de 15,5 X 17,4 mm y una altura de
12 mm, presentando en este corte dos vasos centrípetos centrales.
B. En modo pulsado, la VSM relativamente baja, 12,8 cm/s y el IR 0,86. Estas alteraciones, VSM baja e
IR alto están relacionadas con un aumento de la presión intraocular.

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19 Melanoma Uveal

A B

Figura 5.17: MC. Vascularización de tipo IIIb. A

A. En modo color, muy voluminoso tumor coroideo-ciliar con unas bases de 18,5 X 17,6 mm y una
altura de 14,2 mm, presentando numerosos vasos arteriales centrípetos (rojo) y numerosos vasos
venosos (azules).
B. En modo pulsado, la VSM es elevada, 39,4 cm/s y el IR es ‘normal’ para un MU: 0,65. La presión
intraocular estaba en 18 mmHg.

d. El estadio IIIb, muy raro en frecuen- intratumorales, lesiones de pequeñas

cia, en el 1,7% de los casos, se detectó alturas e hipertensiones oculares impor-
en tumores coroideos muy volumino- tantes (Figura 5.18).
sos, sin hipertensión ocular asociada: la
masa tumoral se encontraba ricamente 5.4.2 Diagnóstico diferencial
vascularizada (Figura 5.17) con una VSM
superior a 30 cm/s y un IR entre 0,60 y a. Los hemangiomas coroideos cir-
0,70. cunscritos de pequeña altura, presen-
tan una actividad vascular muy
e. El estadio 0, corresponde a la ausen- pequeña, ínfima, capilar, solamente
cia de flujo detectado por EDC. Se detectable en modo pulsado. Los de
encontró en 3,4% de los casos, pudien- volumen más importante, presentan
do estar en relación con hemorragias flujos en el extremo tumoral situado
cerca del nervio óptico.

b. Las metástasis coroideas presentan

habitualmente más flujo en modo
color y la curva espectral mal delimi-
tada en modo pulsado.

c. No hay flujo característico en los

hematomas subretinianos, tanto en
el polo posterior (DMAE) como en
neovasos periféricos.

Figura 5.18: Melanoma cilio-coroideo, sin flujo d. En el caso de varices de ampollas

detectable en modo color, relacionado con una
importante hemorragia intratumoral y una trom- de vena vorticosas, con variación
bosis de una vena vorticosa.

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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

del tamaño de la lesión en el curso de 5.5.1 Diagnóstico

una exploración el EDC puede mos-
trar los flujos típicamente venosos al a. Angiografía con Fluoresceína
nivel de la malformación prolongán- (AGF)
dose hacia la vorticosa y el sistema
venoso oftálmico. Esta técnica se ha empleado clásicamen-
te para delimitar los límites tumorales y
e. En los nevus coroideos con signos su patrón de vascularización. Los hallaz-
de riesgo, como la aparición de una gos dependen de la naturaleza del tumor
excavación coroidea, debería consi- y de las alteraciones del EPR adyacente;
derarse la presencia de flujo. las zonas en las que éste no es atrófico
contienen lipofuscina, que intercepta la
5.4.3 Seguimiento tras tratamiento luz emitida por la fluoresceína (3).
conservador
En los tiempos iniciales observamos la
Se ha observado que EDC muestra una presencia de puntos hiperfluorescentes
reducción de la vascularización interna dispersos sobre la superficie o confina-
seis meses antes que las modificacio- dos a la periferia (pinpoints) acompaña-
nes visibles en la ecografía. Sin embar- dos de áreas hipofluorescentes (4). Las
go, una disminución demasiado rápida fugas desde uno o varios puntos produ-
de la vascularización así como una esta- cen hiperfluorescencia como conse-
bilidad de la misma pasados veinticuatro cuencia del llenado de los vasos del pro-
meses desde el tratamiento suponen pio tumor, que perderán rápidamente el
un mal pronóstico de la enfermedad. contraste (Figura 5.19A). En ocasiones
pueden verse simultáneamente los
vasos tumorales y los de la retina cons-
5.5 Angiografía fluoresceínica. tituyendo la llamada imagen de “doble
Angiografía con verde de circulación” (1). Esta microvasculariza-
Indocianina ción de los MC fue identificada y clasifi-
cada in vivo por Mueller et al. (6), con AVI
Las angiografías con fluoresceína (AGF) confocal. Las áreas de hipofluorescen-
y con verde de indocianina (AVI) no cia sobre el tumor pueden ser produci-
muestran signos patognomónicos del das por la existencia de hemorragias,
MC (1), pero pueden ayudar al diagnósti- PN, o exudados retinianos o subretinia-
co, diagnóstico diferencial con otros nos y, a nivel del tumor, por la existencia
tumores oculares y al estudio de compli- de zonas necróticas avasculares (1). La
caciones como la retinopatía por radia- invasión retiniana del tumor oculta los
ción secundaria a la braquiterapia (2). Es vasos de la retina y es también caracte-
esencial que exista transparencia de rístico en estos casos la existencia de
medios y que la localización del tumor anastomosis retino-tumorales.
no sea muy periférica, aunque reciente-
mente, la incorporación de retinógrafos En los tiempos finales, se perderá con-
de campo amplio permiten fotografiar traste desde el propio tumor al espacio
hasta casi 200º en una única captura y subretiniano, siendo difícil distinguir
hacer un seguimiento más fácil de estas estructuras por la gran hiperfluorescen-
lesiones. cia. Las formas infiltrativas difusas tien-

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19 Melanoma Uveal

den a producir ocultamiento de la coroi- Los cambios del EPR alrededor del
des durante toda la AGF ya que las célu- tumor pueden presentar hiperfluorescen-
las pueden ocupar incluso la coriocapilar. cia tardía en la AVI en relación con la exis-
tencia de desprendimiento de retina exu-
b. Angiografía con Verde de dativo. Cuando el metabolismo celular
Indocianina (AVI) está severamente alterado es posible
observar también áreas hipofluorescen-
En muchos casos es mejor que la AGF tes circunscritas gravitacionales que pue-
porque no está influenciada por la den estar asociadas con fenómenos de
pigmentación del tumor, y se delimitan fuga, creando un cuadro clínico mixto.
mejor los márgenes y los vasos
coroideos. La membrana de Bruch (sometida a la
tensión por el tumor) puede romperse,
Los puntos de hiperfluorescencia focal con avulsión de las células EPR y exposi-
en la superficie del tumor pueden estar ción del tumor (formas en “champiñón”)
presentes tanto en la AGF como en la con hipofluorescencia en fases tardías.
AVI. Las áreas donde existen cambios La AVI en algunos casos permite el análi-
en el EPR sobre la superficie del tumor sis de los vasos del tumor y su perfusión
son hiperfluorescentes debido a tinción (Figura 5.19B), convirtiéndose en una
tardía en la AVI. En contraste las áreas valiosa herramienta de diagnóstico para
de desestructuración del EPR son hipo- identificar la macro-microvascularización
fluorescentes (4). dentro o alrededor del tumor (4).

Figura 5.19: A: Puntos de hiperfluorescencia focal en la superficie del tumor (Pinpoints), que difunden
en los tiempos tardíos de la AGF. B: Visualización de la doble circulación con verde de indocianina. C:
Retinografia infrarroja del mismo paciente donde se puede apreciar el tamaño tumoral y la morfología
“en champiñón”.

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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

Algunos tipos de microcirculación, com- te por el compromiso previo de la vascu-

puestos de loops o redes vasculares, se larización retiniana (9). Los principales
han correlacionado estadísticamente factores predictores para su desarrollo
con un particular peor pronóstico (5-7). son margen del tumor próximo al disco
óptico y la fóvea así como las altas dosis
5.5.2 Diagnóstico diferencial de radiación en la base del tumor (2). La
AGF es de gran utilidad para el diagnós-
Las características angiográficas del MU tico de esta complicación y para diferen-
pueden ayudarnos a realizar el diagnós- ciar las formas proliferativas de las no-
tico diferencial con otros tumores (4): proliferativas y planificar el tratamiento
con láser (Figura 5.20).
• Pigmentados: Nevus de coroides,
melanocitoma del nervio óptico,
hiperplasia del EPR o hemorragia
subretiniana en el contexto de una
degeneración macular asociada a la
edad.

• Lesiones no pigmentadas o débil-

mente pigmentadas: Metástasis
solitarias, hemangioma, schwanoma,
leiomioma, pseudotumores vascula-
res adquiridos en adultos, corioretino-
patias periféricas exudativas relacio-
nadas con la edad, escleritis, pseudo-
tumores granulomatosos etc.

5.4.3. Retinopatía por radiación: Figura 5.20: Cambios angiográficos en la retino-

patía por radiación. Se observa isquemia subfove-
al, alteraciones del calibre vascular con interrup-
La retinopatía por radiación ocurre en el ción de la circulación e isquemia por fuera de las
arcadas.
42 % de los pacientes a los 5 años de
tratamiento mediante braquiterapia (2).
Supone una causa potencial de pérdida En el momento actual sin embargo, el
de visión en estos pacientes y el cuadro desarrollo de la imagen multimodal
clínico incluye edema macular, anormali- mediante tomografía de coherencia
dades de la microcirculación retiniana y óptica, imágenes multiespectrales y
defectos en la perfusión capilar (8). Los autofluorescencia probablemente serán
pacientes diabéticos tienen una mayor el inicio de una nueva era para conseguir
probabilidad de padecerla, posiblemen- una detección más precoz del MU (10).

65
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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

5.6 Autofluorescencia las lesiones de EPR se produce un

aumento de su metabolismo con el con-
La autofluorescencia (AF) es una técnica siguiente incremento en la concentra-
de diagnóstico por imagen no invasiva ción de lipofucsina, lo que se traduce en
que se basa en la emisión de luz por un patrón de hiperAF. Si el proceso pato-
fluoróforos naturales tras su excitación lógico persiste, las células de EPR
por una luz de diferente longitud de sufren hiperplasia, metaplasia y/o atrofia
onda. En la AF de longitud de onda corta lo que da lugar a un patrón de hipoAF
(AF-LOC), obtenida tras aplicar una luz (Tabla 5.2).
excitadora de 488 nm (argón azul), el
fluoróforo excitado es la lipofucsina (LF), Existen patrones de hiper-hipoAF defini-
producto de degradación de los seg- dos para muchas enfermedades retinia-
mentos externos de los fotorreceptores nas y también para los distintos tumo-
que se acumula dentro del epitelio pig- res coroideos. Nos referiremos en este
mentario retiniano (EPR) (1,2,3). En la AF apartado a las características de la AF
de longitud de onda larga cercana al con longitud de onda corta de los tumo-
infrarrojo (AF-LOCIR) obtenida tras apli- res coroideos pigmentados: nevus y
car una luz excitadora de 787 nm (luz de melanomas coroideos.
láser diodo), los fluoróforos excitados
son la melanina y sus compuestos rela- 5.6.1 Nevus coroideo
cionados (melanolipofucsina y melanina
oxidada) (4). Es por esto que la AF- Cuando se evalúa un nevus con AF se
LOCIR refleja fundamentalmente la dis- debe considerar la AF intrínseca del pro-
tribución de melanina del EPR, obser- pio nevus y la AF extrínseca correspon-
vando una hiperseñal en los nevus diente al EPR suprayacente (5).
coroideos planos (Figura 5.21).
a. AF intrínseca
La AF del fundus (AFF) representa el
estado del EPR suprayacente, aportan- En general, los nevus tienen poca AF
do importante información dinámica intrínseca (6,7). La mayoría de los nevus
sobre el estado metabólico del mismo. pigmentados son hipoAF (el pigmento
Un patrón uniforme de AF indica que el enmascara la AF escleral) y los nevus
EPR tiene una actividad metabólica nor- amelanóticos tienden a ser ligeramente
mal. En la fase aguda (inflamación) de hiperAF.

A B C

Figura 5.21. A: Nevus plano moderadamente pigmentado temporal a fóvea. B: Nevus isoAF con AF-
LOC. C: Hiperseñal correspondiente a nevus coroideo en AF-LOCIR.

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19 Melanoma Uveal

Tabla 5.2. Características de autofluorescencia de fondo (AFF) relacionadas con tumores intraoculares (5)

Hallazgo Hiper-AF Hipo-AF

Lipofucsina (pigmento naranja) +++

Líquido subretiniano
Reciente ++

Resuelto-crónico +

Drusas + (en anillo) + (en anillo)

Desprendimiento EPR (DEP) ++

Hiperplasia EPR +

Hiperplasia reactiva EPR +

Atrofia EPR ++

Metaplasia fibrosa de EPR ++

+ débil; ++ moderado; +++ intenso

b. AF extrínseca dad, muestran una ligera hiperAF en ani-

llo o una señal de mayor intensidad
La AF derivada de las alteraciones del cuando son grandes o coalescen. El
EPR es mucho más evidente e informa- líquido subretiniano crónico o resuelto,
tiva (6,7,8). La hiperplasia, metaplasia y signo de estabilidad del nevus aparece
atrofia del EPR indican cronicidad y esta- hipoAF, mientras que el LSR de apari-
bilidad de la lesión y son hipoAF (Figura ción reciente, sugestivo de actividad y/o
5.22). Las drusas, otro signo de cronici- transformación es hiperAF (5,6).

A B

Figura 5.22. A: Nevus con metaplasia, hiperplasia y atrofia que muestran hipoAF evidente
en B. Existe un halo de metaplasia reactiva. En C se observa la atrofia de capas retinianas
suprayacentes.

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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

5.6.2 Lesión coroidea melanocítica de 5.6.3 Melanoma coroideo

pequeño tamaño (LCMPT) con facto-
res de riesgo Al presentar con mucha frecuencia par-
ches de pigmento naranja y LSR, los
La AF resulta una excelente herramien- melanomas muestran zonas intensa-
ta para valorar la presencia de dos de los mente hiper-AF (8) (Figura 5.24). La AF
principales factores de riesgo de creci- aumenta en tumores grandes, pigmen-
miento/malignización de una LCMPT (9): tados y aquellos con disrupción del EPR
el pigmento naranja (PN) y el líquido suprayacente (6). También pueden tener
subretiniano (LSR) . zonas hipo-AF debidas a la presencia de
hiperplasia del EPR y metaplasia fibrosa
La identificación funduscópica del PN (6,7,8,9,10).
puede resultar difícil, ya que su colora-
ción depende del color de la lesión de Durante los primeros meses tras el tra-
fondo (aparece de color parduzco en las tamiento se observa un incremento de
lesiones amelanóticas y anaranjado en la hiper-AF del tumor debido a un
las más pigmentadas) y en ocasiones se aumento de la LF y la pigmentación así
presenta en escasa cantidad. Sin como al inicio de una importante hiper-
embargo, el PN tiene una señal intensa- plasia reactiva del EPR (11,12). Con el
mente hiperAF lo que facilita su detec- paso del tiempo, el incremento de la
ción (Figura 5.23). Esto explica la reco- metaplasia fibrosa y la presencia de
mendación para incluir la autofluores- hiperplasia reactiva crónica y atrofia del
cencia como método de exploración en EPR, confieren un mayor número de
el seguimiento de pacientes con áreas hipo-AF (10).
LCMPT. Como ya comentamos previa-
mente, el LSR reciente, sugestivo de
actividad y/o transformación es hiperAF.

A B

Figura 5.23. A: LCMPT en área macular con PN en superficie. B: HiperAF debida a

PN. C: Mínima disrupción de EPR en OCT

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19 Melanoma Uveal

A B

Figura 5.24. A : LCMPT con abundante PN. B: HiperAF correspondiente a PN y LSR.

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70
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 71

Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

5.7 Tomografía de coherencia Otras características identificadas

óptica mediante EDI-OCT fueron el adelgaza-
miento de la coriocapilar sobre la lesión
La tomografía de coherencia óptica (94%), la atrofia del EPR (14%), la pérdi-
(OCT) está adquiriendo una importancia da del EPR (14%), la nodularidad del
creciente en la práctica de la oftalmolo- EPR (8%), la pérdida de los fotorecepto-
gía. De manera similar a otras subespe- res (43%), la alteración de los elipsoides
cialidades oftalmológicas, la oncología (37%) o la pérdida de los mismos (6%),
ocular ha incorporado esta técnica en la la alteración de la membrana limitante
práctica clínica diaria. La tecnología externa (MLE) (18%) y la presencia de
espectral (SD-OCT) con la modificación fluido sobre la lesión (16%) (4).
EDI (EDI-OCT; enhanced deep image-
OCT) rápidamente ha desplazado a la A menudo en la práctica clínica es difícil
tecnología time-domain debido a su diferenciar entre una lesión coroidea
mayor velocidad, sensibilidad y resolu- melanocítica benigna de un melanoma
ción y recientemente los dispositivos pequeño. En la actualidad disponemos
swept-source (SS-OCT) se han mostra- de criterios clínicos que nos permiten
do más útiles todavía. En la actualidad establecer las probabilidades de que
estas tecnologías son un soporte en el una lesión sea maligna, como el pig-
diagnóstico de los tumores intraocula- mento naranja, el grosor, la presencia de
res, e incluso en la planificación de tra- fluido subretiniano, la proximidad al ner-
tamiento y valoración de respuesta al vio óptico, la presencia de síntomas,
mismo. vacío acústico, la ausencia de halo de
despigmentación o la ausencia de dru-
5.7.1 Nevus sas (5).

En el estudio de los nevus coroideos, la Mediante la EDI-OCT podemos identifi-

tecnología time-domain es capaz de car algunos de los signos potencialmen-
identificar alteraciones retinianas sobre te importantes presentes en los mela-
la tumoración, tales como el edema nomas respecto a los nevus, como el
intraretiniano, el fluido subretiniano, la fluido subretiano (91% vs. 14%), el
atrofia de los fotoreceptores y las altera- edema retiniano (61% vs 14%) o los
ciones del EPR, pero no ha permitido depósitos subretinianos de lipofuscina
visualizar las características internas de (61% vs 11%) (1).
las lesiones. En cambio con la tecnolo-
gía EDI-OCT se pueden visualizar igual- Adicionalmente, la SS-OCT nos ha per-
mente las alteraciones retinianas, pero mitido visualizar más detalles intrínse-
además permite analizar el componente cos de la tumoración como una estruc-
coroideo (1,2,3). Mediante el estudio con tura interna homogénea, vasos intrale-
OCT los nevus coroideos se presentan sionales en el 100%, cavidades en el
como lesiones de contorno cupuliforme 20%, granulado intratumoral en el 47%
y con una profunda sombra posterior y vasos perilesionales distendidos en el
(parcial 59% y completa en el 35%) que 73% de los casos (6,7). (Figura 5.25)
estadísticamente es superior cuanto
mayor es el grado de pigmentación (3).

71
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 72

19 Melanoma Uveal

Figura 5.25 Nevus coroideo

5.7.2 Melanoma (11%), alteraciones de las capa internas

(8%), presencia de fluido subretiniano
La detección precoz del melanoma de (92%) y de material subretiniano com-
coroides (MC) de pequeño tamaño es patible con lipofuscina (95%) (8).
un reto clínico, puesto que su aspecto
fundoscópico es muy parecido a los Cuando analizamos las lesiones compa-
nevus coroideos. tibles con melanomas de coroides
mediante SS-OCT encontramos una
A menudo en la práctica clínica es difícil mejor visualización de su estructura
diferenciar entre una lesión coroidea interna que es más irregular que en los
melanocítica benigna de un melanoma nevus coroideos, y en todos los casos
pequeño, aunque pueden ayudarnos los no fué posible visualizar la esclera.
criterios clínicos detallados en el aparta- También se constató mediante esta tec-
do anterior. nologia espacios vacios que pueden
corresponder a lagunas vasculares. En
Estudios recientes mediante EDI-OCT todos los casos existia una desaparición
han mostrado una mejor resolución en de la coriocapilar y una desestructura-
la visualización de los cambios coroide- ción o desaparición del EPR (7).
os así como de los retinianos. Los
hallazgos en el caso del melanoma de Varios trabajos demuestran que cuando
coroides son presencia de sombra pos- comparamos la ecografía convencional
terior (97%), estructura interna con irre- con la SS-OCT en la medición de los diá-
gularidades (100%), compresión o pér- metros basales en tumores pequeños,
dida de la coriocapilar (100%), presencia se produce una sobreestimación de
de shaggy photoreceptors (49%), pérdi- alrededor de 1 mm a favor de la ecogra-
da estructural de los fotorreceptores fía, por lo que la SS-OCT es más precisa
(24%), de los segmentos elipsoides en la medición de lesiones pigmentadas
(65%), de la membrana limitante exter- pequeñas por la mejor visualización de
na (43%), de la capa nuclear externa los límites de la lesión (7,9,10) (Figura
(16%), de la capa plexiforme externa 5.26).

72
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 73

Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

Figura 5.26 Melanoma de coroides

5.7.3 Metástasis coroideas del tratamiento como después del

mismo (9).
En el estudio mediante EDI-OCT las
metástasis se presentan en el 64% de Además mediante la SS-OCT se ha
los casos con una característica superfi- visualizado una baja reflectividad óptica
cie ondulante, lo que se ha denominado interna con acúmulos irregulares en su
“plateau shaped” o “lumpy-bumpy”. En interior, asociado a la desaparición de la
contraposición, los nevus y melanomas coriocapilar (7). (Figura 5.27).
presentan una superficie cupuliforme y
regular (11,12). 5.7.4 Hemangiomas coroideos

Otras características mediante EDI-OCT Las características mediante EDI-OCT

son la baja reflectividad óptica interna, la del hemangioma coroideo son las de
compresión de la coriocapilar (93- una tumoración coroidea con una super-
100%), sombra posterior (86%), altera- ficie cupuliforme y regular (100%), la
ciones del EPR (78%), shaggy photore- presencia de una banda con reflectivi-
ceptors (75%) desestructuración de la dad media-baja con una señal homogé-
capa elipsoide (57%), desestructuración nea y espacios intrínsecos probable-
de la MLI (29%), fluído subretiniano (67- mente vasculares (2). Otras característi-
79%) (2,9,12). cas descritas son un vacío posterior
(90%), fluído subretiniano (70%), altera-
Mediante EDI-OCT se ha evidenciado la ciones del EPR (40%), de la capa elipsoi-
mayor precisión de esta técnica en el de (40%) y de las capas externas retinia-
diagnóstico y en la estimación de tama- nas (30%), así como de las capas inter-
ños respecto a la ecografía, tanto antes nas retinianas (30%) (4). (Figura 5.28).

Figura 5.27 Metástasis coroideas

73
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 74

19 Melanoma Uveal

Figura 5.28 Hemangioma coroideo

Al analizarlos mediante SS-OCT se estructura cavernosa vascular de esta

visualiza mejor la estructura interna de tumoración perfectamente diferenciada
septos y lagunas vasculares (2,7,13,14). de la vascularización normal de la coroi-
Mediante en face SS-OCT se presenta des y que podemos ver en el estudio
como un patrón multilobular parecido a anátomo-patológico (15).
un panal de abeja o al de una esponja,
con espacios hiporreflectivos, confluen- 5.7.5 Conclusiones
tes, ovales o redondos y que se corres-
ponden a los espacios vasculares, rode- La OCT en sus variantes EDI-OCT, SS-
ados de zonas hiperreflectivas que OCT y En face-SS-OCT, es una tecnolo-
representan las paredes vasculares y el gía de fácil realización en la consulta, no
tejido conectivo del tumor (14). Un invasiva y de alta resolución que nos per-
45,4% de los pacientes presentaban mite valorar la estructura interna de las
además un halo hiperreflectivo rodean- lesiones tumorales, así como cuantificar
do la tumoración que puede correspon- los daños estructurales asociados a ellas.
der a un acúmulo periférico de melano- La mejora progresiva de estos dispositi-
citos. Un 77,2% de los pacientes pre- vos va asociada a una mejora de la cali-
sentaban vasos de pequeño calibre en dad de las imágenes de los tumores
la parte interna de la lesión y vasos de intraoculares por lo que cada vez esta-
mayor calibre en la parte externa (14). mos más próximos a la obtención de una
“biopsia óptica” de los tejidos vivos.
Este patrón que vemos tanto en los cor- Nivel de evidencia 3. Grado de reco-
tes axiales como coronales (‘en face’) mendación C.
de la tumoración, se correlaciona con la

Tabla 5.3. Resumen de las características internas y alteraciones retinianas de los diferentes tumores
intraoculares mediante EDI_OCT y SS-OCT

No visualización Desaparición Alteración Alteración

Forma Estructura esclera-Sombra coriocapilar Alteración Shaggy Presencia Capas Capas
interna EPR photoreceptors de fluido retinianas retinianas
posterior externas internas

Nevus cupuliforme Homogénea 35% 6% 36% 0% 14-16% 37-43% 0%

Melanoma cupuliforme Heterogénea 97% 100% 100% 49% 92% 65% 8%

Metástasis Lumpy-bumpy Heterogénea 86% 80-90% 78% 75% 67-79% 57% 0%

Irregular clumps

Hemangioma cupuliforma Panal de abeja 90% 0% 75% - 70% 30-40% 30%

o esponja

74
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 75

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75
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 76

19 Melanoma Uveal

5.8 Tomografía Computarizada En la RMN, el MU melanótico es una

y Resonancia Nuclear imagen hiperintensa en secuencias
Magnética potenciadas en T1 e hipointensa en T2
con respecto al vítreo, mostrando un
Como se ha comentado con anteriori- realce homogéneo tras la inyección de
dad, la oftalmoscopía junto a la contraste de gadolinio en secuencias
ecografía en manos expertas alcanzan T1.
una fiabilidad diagnóstica del 99,7%
para los MC de tamaño mediano y La melanina actúa como una sustancia
grande (1,2). paramagnética que aumenta la intensi-
dad de señal en secuencias T1 y la dis-
La tomografía computerizada (TC) y la minuye en secuencias T2. En los MU
resonancia magnética (RMN) podrían amelanóticos la menor concentración
tener utilidad en situaciones en las que de melanina puede dificultar el diagnós-
la visualización del fondo de ojo resulte tico diferencial con las metástasis
difícil o imposible, como hemorragias coroideas (5). Hay estudios que han
vítreas, desprendimientos de retina demostrado que la señal en RMN en T1
extensos o cataratas maduras. También se correlaciona de forma cuantitativa
son útiles en la detección del crecimien- con la cantidad de melanina presente en
to extraescleral avanzado. el tumor (6).

Pero la ecografía es una técnica más El realce después de la administración

precisa que la TC y RM, tanto para esta- de contraste se debe a una alteración o
blecer el diagnóstico de MU como para ausencia de la barrera hemato-retiniana.
realizar la medición del tumor (3).
La RMN es más sensible que la TC en la
El MU en el TC se presenta como una identificación de los MU, ya que la TC
lesión hipodensa con realce homogé- es relativamente inespecífica en la
neo y moderado tras la inyección de caracterización tisular (7), además la RM
contraste intravenoso. Las calcificacio- es superior al TC para ver desprendi-
nes son raras, pero pueden aparecer mientos de retina y la extensión
tras el tratamiento (4). extraescleral del MU (8).

76
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Técnicas diagnósticas en lesiones melanocíticas uveales

Tabla 5.4 Características diferenciales con el Melanoma Uveal

METÁSTASIS UVEALES RMN Hiperintensa en T1 y T2, con realce heterogéneo

RMN hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 con importante realce

HEMANGIOMA COROIDEO
tras la inyección de contraste.

RMN hiperintenso en T1 e hipointenso en T2 (metahemoglobina

HEMORRAGIA VITREA intracelular), no realce con contraste.
En T2 son más hipointensas que los melanomas uveales

TC presenta calcificaciones, con realce heterogéneo tras contraste.

RETINOBLASTOMA RM hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, con realce heterogéneo
tras gadolinio

TC presenta calcificaciones, con realce heterogéneo tras contraste.

HAMARTOMA RM hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, con realce heterogéneo
tras gadolinio (Similar al retinoblastoma)

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77
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 78

6. Biopsia en
melanoma uveal:
diagnóstica y pronóstica

6.1 Biopsia diagnóstica 6.2 Biopsia pronóstica

El principal objetivo de la biopsia tumo- El análisis citogenético representa en la

ral diagnóstica es la de confirmar o actualidad la herramienta pronóstica
excluir la sospecha clínica de tumor más sensible y específica en el MU. Sin
maligno cuando las técnicas no invasi- embargo, no hay todavía evidencia para
vas fracasan en establecer un diagnósti- demostrar que el cambio en el segui-
co correcto (1-4). Las indicaciones espe- miento de estos pacientes como resulta-
cíficas para su realización serían: do de esta información afecte a su
supervivencia. Esto, junto a la posibilidad
1. Duda diagnóstica formulada por un de un resultado falso negativo y el ries-
experto en oncología ocular. go de potenciales complicaciones, expli-
ca la reticencia de algunos oftalmólogos
2. Sospecha de metástasis ocular en para la realización de biopsia pronóstica.
paciente sin historia previa de cán-
cer extraocular o metástasis confir- Los objetivos propuestos para la biopsia
madas anátomo-patológicamente. pronóstica son:

3. Petición expresa de confirmación • Identificación de un grupo de

citopatológica por parte del pacien- pacientes con alto riesgo de enfer-
te antes de someterse a tratamien- medad metastásica que permita
to recomendado. establecer la frecuencia de los ras-
treos sistémicos, el tratamiento
Una contraindicación relativa para biop- quirúrgico precoz de las metástasis
sia la constituirían los tumores intraocu- así como el desarrollo de terapias
lares en niños. Debido al alto riesgo de adyuvantes sistémicas dirigidas y
diseminación de retinoblastoma, la reali- el acceso a futuros ensayos clíni-
zación de biopsia mediante técnica míni- cos
mamente invasiva (PAAF) debería ser
realizada por expertos sólo en casos • Proporcionar información pronósti-
muy seleccionados (2,5). ca molecular personalizada

• Proporcionar tejido tumoral vivo

para investigación

78
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 79

Biopsia en melanoma uveal: diagnóstica y pronóstica

6.3 Técnicas 6.3.2 Tumores postecuatoriales

Existen básicamente cuatro técnicas de a. Biopsia-aspiración con aguja fina

biopsia para tumores intraoculares (2): la
aspiración de fluidos oculares (acuoso, La BAAF en tumores postecuatoriales
vítreo), la biopsia-aspiración (biopsia- se realiza vía transvítrea. Se introduce
aspiración con aguja fina-BAAF y biopsia una aguja de 25-30G larga conectada a
asistida con vitreotomo), la biopsia inci- una jeringa de 5-10 ml mediante una
sional y la biopsia excisional. Todos alargadera, a través de pars plana a 4
estos procedimientos son potencial- mm del limbo, mediante control bajo
mente diagnósticos y la elección de la oftalmoscopio indirecto o microscopio
(9). El meridiano de inserción varía en
técnica dependerá del tejido a estudiar,
del diagnóstico de sospecha, del tama- función de la localización del tumor. En
ño y localización de la masa y de la pre- los tumores de menos de 3 mm de altu-
sencia de desprendimiento de retina, ra puede doblarse el extremo de la aguja
hemorragia vítrea u opacidad de medios 90º para permitir una entrada tangencial
asociados. más que radial en el tumor. Una vez que
la aguja está insertada en el tumor,
6.3.1 Tumores de cuerpo ciliar y pre- puede rotarse alrededor de su eje para
ecuatoriales obtener más material. Se procede
entonces a realizar una aspiración suave
a. Biopsia-aspiración con aguja fina tirando del émbolo y se retira la aguja a
(BAAF) lo largo del eje de inserción sin soltar el
émbolo para evitar la diseminación.
Para estos tumores el abordaje más indi-
cado es el transescleral. Para ello se rea- b. Biopsia-aspiración transvítrea asis-
liza una pequeña incisión escleral (para tida con vitrectomía
evitar una presión excesiva cuando se
penetra en el ojo) y se introduce una Mediante esta técnica podemos obte-
aguja de 25-27G conectada mediante ner muestras más celulares que las
una alargadera a una jeringa de 20 ml a obtenidas con BAAP. Se utiliza un kit de
través de la incisión (6). Es recomendable vitrectomía 23 o 25 G (10). Se ajustan los
presuturar antes de realizar la BAAF para parámetros para vacío máximo con fre-
cerrar inmediatamente después y así cuencia de corte baja. En general no se
evitar la diseminación. Es necesario un requiere vitrectomía, endofotocoagula-
doble o triple muestreo en todos los ción ni taponamiento interno. La mues-
casos (7). Esta es la técnica más común- tra se recoge por lavado de la línea de
mente empleada para biopsia pronóstica aspiración del vitrectomo con BSS en un
antes del implante de la placa radiactiva. recipiente estéril.

b. Biopsia incisional c. Biopsia incisional y excisional

Se trata de una modificación a la técnica La biopsia incisional supone la extrac-

anterior desarrollada por Damato (flap ción de un fragmento de tejido tumoral
biopsy) (8) especialmente útil en tumo- de mayor tamaño (8) y estaría indicada
res cuya altura es < 3 mm. en tumores anteriores de menos de 3

79
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 80

19 Melanoma Uveal

mm de altura en los que la realización pequeños es la frecuente incapacidad

de una BAAF sería dificultosa. para obtener suficientes células para
diagnóstico (7).
La biopsia excisional se refiere a la exére-
sis completa del tumor del tal manera que 6.4.3 Eficacia de las distintas técnicas
el procedimiento además de diagnóstico y vías de obtención de muestras
y pronóstico es también terapéutico.
6.4.5 Eficacia de los distintos méto-
dos de procesamiento y análisis cito-
6.4 Limitaciones genético de las muestras.

La biopsia puede ser difícil de realizar y

su resultado difícil de interpretar. Es por 6.5 Complicaciones
ello que este procedimiento debería rea-
lizarse en un centro especializado en Existe controversia en cuanto a los bene-
Oncología Ocular, por un cirujano con ficios de la realización de una biopsia y el
experiencia y un patólogo especialista teórico riesgo de siembra tumoral, cam-
en Oftalmología. bio en el comportamiento tumoral o com-
plicaciones derivadas de la realización de
6.4.1 Biopsia falsa negativa la misma (4). Existen publicaciones sobre
siembra epiescleral de MU después de la
La biopsia puede resultar negativa debi- biopsia, aunque es raro (15,16). Hasta la
do a la escasa celularidad obtenida fecha no existen datos en la literatura que
especialmente en tumores pequeños sugieran que la biopsia afecte el compor-
(11,12) o a la heterogeneidad celular del tamiento tumoral (por ejemplo el cambio
tumor. Un diagnóstico citológico negati- de grado de malignidad). Otras complica-
vo de malignidad no debe considerarse ciones de la biopsia son: la hemorragia
una prueba inequívoca de que no exista vítrea (HV) o subretiniana, el desprendi-
un proceso maligno intraocular (13). miento de retina y la endoftalmitis. Con
excepción de la HV transitoria después de
6.4.2 Biopsia falsa positiva la biopsia transvítrea, todas son raras en
manos expertas (17).
La concordancia general entre los hallaz-
gos histológicos y el diagnóstico citoló-
gico puede ser de hasta el 95%. El 6.6 Manipulación y Procesado
melanocitoma uveal supone un desafío de las muestras
diagnóstico dando lugar en ocasiones a
un falso positivo (14). 6.6.1 Biopsias de fluidos intraocula-
res y biopsia-aspiración (BAAF)
6.4.3 Tamaño tumoral
En el caso de este tipo de biopsias es
Existe una fuerte correlación entre los preferible que sean enviadas sin fijador
resultados de la BAAF y la altura tumo- (en fresco-BSS) en un corto espacio de
ral con Ecografía A estandarizada (<1,9 tiempo (1 hora) para ser procesadas en
mm: 40%; 1,9-4 mm: 90%; >4 mm: el día por lo que es importante contactar
98%) (11). Es por esto que la limitación previamente con el patólogo ocular que
más importante de la BAAF en tumores analizará la muestra. Si se espera un
80
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 81

Biopsia en melanoma uveal: diagnóstica y pronóstica

retraso mayor en el procesado de la ción y tinción con hematoxilina-eosina. En

muestra, entonces debe utilizarse un función de los hallazgos citomorfológicos
medio fijador tipo Cytolit o HOPE (18). se indicarán tinciones especiales o mar-
Ambos medios aseguran el manteni- cadores inmunohistoquímicos.
miento de la citomorfología e inmurre-
actividad de la muestra y además permi- Si la biopsia se ha realizado con fines
ten la extracción de ADN para su estu- pronósticos, se reservará la mayor can-
dio genético-molecular. tidad posible de material para análisis
genético molecular.
El procesado de las muestras depende
de su celularidad y ésta es evaluada 6.6.2 Biopsias incisionales y excisio-
macroscópicamente. En el caso de nales
muestras paucicelulares o moderada-
mente celulares, la concentración celular Las muestras tumorales procedentes
se realiza utilizando técnicas de Cytospin de biopsia incisional, endorresección,
ó ThinPrep. Posteriormente un Cytospin resección local y enucleación se fijan en
será teñido con May Grunewald Giemsa formaldehido al 10% y se procesan en
(MGG), Papanicolau u otras para estudios parafina utilizando métodos convencio-
citomorfológicos y otros 2-3 Cytospins no nales de tinción e inmunohistoquímica.
teñidos se preparan para tinciones espe-
ciales de inmunohistoquímica (Melan-A o En la Figura 6.1 se representa un esque-
HMB-45 para identificar células de MU ma para el procesado de las muestras
(Tabla 6.1) (19). En biopsias con un gran de biopsia. Resaltar que la confirmación
número de células podría realizarse un citomorfológica condiciona los pasos
bloque de parafina que permitiría su sec- subsiguientes.

Tabla 6.1. Marcadores inmunohistoquímicos utilizados en tumores intraoculares (21)

Tinción
Defecto Ejemplo
inmunohistoquímica

CD3 Panmarcador células T Neoplasias cél ulas T

Neoplasias células B (linfoma de
CD20 y PAX-5 Marcadores de células B
Hodgkin)
Marcadores de células
DC138, MUM1/IRF4 Plasmocitoma-mieloma múltiple
plasmáticas
CD34, CD117 Blastos hematopoyéticos Leucemia mieloide aguda
Estudio de infiltración de neoplasias por
CD68PG Panmarcador macrófagos
macrófagos
melanA, HMB-45, S-100 Marcador de melanocitos Melanoma

CK7, CK20 Citoqueratinas Matástasis

Factor de transcripción 80% de adenoCa pulmonar 1º y
TTF1
tiroideo metastásico neoplasia de tiroides
Antígeno específico Cálulas de carcinoma protático
PSA
prostático metastásico
Marcadores de músculo
Actina-desmina Leiomioma
liso

81
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19 Melanoma Uveal

Figura 6.1. Protocolo para el procesado de muestras de biopsia.

(Adaptado de Identification of biomarkers of metastatic disease in uveal melanoma using proteomics
analyses; Tesis doctoral M. Angi, University of Liverpool). BAAF: Biopsia-aspiración con aguja fina

MANIPULACIÓN Y PROCESADO DE LAS MUESTRAS

FLUIDOS INTRAOCULARES BIOPSIA INCISIONAL/EXCISIONAL

MUESTRA BAAF

En fresco (BSS)
Con fijador (Cytolit, HOPE)

Muestras paucicelulares/ Muestras gran

moderadamente celulares celularidad

Citospin ó ThinPrep Bloque parafina

2-8 gotas Citospins

Inmunohistoquímica May Grunewald Tinción

Tabla 1 Giemsa (MGG)/ hematoxilina-eosina Inmunohistoquímica
Papanicolau Tabla 1

Citomorfología
y densidad celular

Si Análisis genético-
Confirmación molecular
(Ver capítulo 2)

Citospin Dudoso Acelular

No MU

NO MU Stop

82
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Biopsia en melanoma uveal: diagnóstica y pronóstica

Conclusiones. • Aunque el análisis citogenético repre-

Recomendaciones senta en la actualidad la herramienta
pronóstica más sensible y específica
• Una biopsia debe planearse cuidado- en el MU, no hay todavía evidencia
samente procurando que la muestra para afirmar que el cambio en el
sea representativa y suficiente para el seguimiento de estos pacientes
diagnóstico definitivo sin añadir mor- como resultado de esta información
bilidad local ni sistémica y sin que sea afecte a su supervivencia. Nivel de
utilizada para acortar el proceso diag- evidencia 4. Grado de recomenda-
nóstico. ción D.

• El papel de la biopsia diagnóstica es • La realización de una biopsia con

controvertido. Si existe duda diagnós- objetivo pronóstico (estudio citogené-
tica, podría estar indicada la realiza- tico), debe realizarse con información
ción de una biopsia. Nivel de eviden- completa al paciente de los
cia 3. Grado de recomendación C. Sin riesgos/beneficios que incluya: los
embargo, el número de células obte- riesgos de la realización, las limitacio-
nido puede ser insuficiente para nes de la información, los beneficios
hacer un diagnóstico, especialmente de futuros tratamientos (inclusión en
en las lesiones de menos de 2 mm ensayos clínicos) y la modificación de
de altura . Nivel de evidencia 2. su seguimiento. Nivel evidencia 4.
Grado de recomendación B. Grado de recomendación D.

83
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 84

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84
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7. Tratamiento del
melanoma uveal primario

7.1 Enucleación miento conservador (o fracaso de los

mismos), que por su elevado tamaño
La enucleación fue la técnica más utili- ocupan la mayor parte de las estruc-
zada en el pasado para el tratamiento turas oculares (Figura 7.1).
del MU primario. Sin embargo, con la
incorporación de diferentes alternativas • Ojos ciegos o dolorosos, por glauco-
de tratamiento (láser, termoterapia ma secundario grave (1).
transpupilar, terapia fotodinámica, bra-
quiterapia oftálmica, radioterapia exter- • Invasión del nervio óptico (si no es
na, exorresección y endorresección) suficiente aplicar braquiterapia con
aisladas o asociadas entre sí, ha ido escotadura, por su extensión).
adquiriendo cada vez un menor prota-
gonismo. • Extensión extraescleral, porque tera-
pias más agresivas no han demostra-
7.1.1 Las indicaciones actuales inclu- do mejorar el pronóstico. En estos
yen: casos se puede valorar asociar radio-
terapia externa previa o posterior a la
• Melanomas no susceptibles de trata- cirugía. (2) (Figura 7.2).

Figura 7.1 MC. Cuerpo ciliar e iris que ocupa casi Figura 7.2 Melanoma invasivo extraescleral a tra-
toda la cavidad vitrea. vés de cirugías previas. BMU OD.

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19 Melanoma Uveal

7.1.2 Radioterapia de haz externo 7.1.3 Técnica quirúrgica (5,6)

previa a la enucleación
Es muy importante resecar una longitud
Se ha evaluado en el ensayo del COMS, suficiente de nervio óptico que disminu-
la eficacia de la radioterapia externa pre- ya el riesgo de afectación del borde de
via a la enucleación en tumores coroide- resección.
os grandes (≥2 mm de altura y ≥16 mm
de diámetro; o ≥10 mm de altura inde- Para mantener el mejor aspecto estético
pendientemente del diámetro, u ≥8 mm y la movilidad, es fundamental la resec-
de altura y borde a <2 mm del disco ción y sutura de los cuatro músculos rec-
óptico), sin metástasis conocidas. Se tos a la prótesis (preferiblemente porosa
asignaron al azar a 1300 pacientes a con recubrimiento). Posteriormente,
enucleación sola o asociada a radiotera- podemos emplear o no, un vástago (aun-
pia externa sobre globo ocular y órbita que en ocasiones implica más complica-
sin que se haya observado efecto sobre ciones) que incremente la movilidad de
la supervivencia general al cabo de 10 la prótesis externa (Figuras 7.3 y 7.4).
años (3,4). Nivel de evidencia 1. Grado
de recomendación A.

Figura 7.3 Técnica de enucleación. Resección Figura 7.4 Enucleación. Sección del N.Óptico y
músculos rectos y oblicuos sutura de M. Rectos a prótesis

86
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87
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 88

19 Melanoma Uveal

7.2 Tratamiento conservador efectividad de la benzoporfirina para con-

seguir este efecto en un modelo de
7.2.1 Fotocoagulación. Terapia melanoma experimental (4). En 2011
Fotodinámica Anselem et al. demostraron la efectivi-
dad clínica de la TF para conseguir la
a. Fotocoagulación reabsorción del fluido subretiniano sinto-
mático asociado a nevus coroideos próxi-
El tratamiento del melanoma de coroides mos a la fóvea (5). Sin embargo, estudios
(MC) con fotocoagulación (inicialmente histopatológicos han demostrado que la
realizado con el arco de xenon y poste- TF, incluso combinada con bevacizumab,
riormente con láser de diferentes longitu- a pesar de inducir el cierre de la vascula-
des de onda), se utilizó con cierto éxito rización superficial de la tumoración, no
en un número limitado de melanomas de consigue en ningún caso inducir una des-
pequeño tamaño y de localización poste- trucción completa del tumor, por lo que
rior (1). La técnica más moderna fue des- no se recomienda utilizar la TF como tra-
crita por L’Espérance en 1975 (2), utilizan- tamiento único y primario para el MC de
do el láser de argón para rodear la tumo- pequeño tamaño (6).
ración con impactos de 1000 micras y
aplicando láser de forma muy confluente Bibliografía
y con alta intensidad sobre la superficie
del tumor, realizando varias sesiones en
tumores inferiores a 1,5 mm de altura.
Posteriormente Shields (3) propone reali- 1. Meyer-Schwickerath G, Bornfeld N.
zar esta técnica en tumores inferiores a 3 Photocoagulation of choroidal melanomas –
thirty years experience. In: Lommatzsch P,
mm, mientras que Foulds y Damato utili- Blodi FC. Intraocular tumors, Akademie-
zan una técnica de fotocoagulación con Verlag, Berlin, 1983: 269-276.
láser verde o krypton con baja intensidad
2. L’Esperance FA. In: Ocular photocoagulation:
y con un tiempo de exposición prolonga- a stereoscopic atlas. Mosby, Saint
do para conseguir una fotoablación de Louis,1975: 157-162.
tumores inferiores a 4 mm. El mecanis-
3. Shields JA. The expanding role of laser pho-
mo de la fotodestrucción del melanoma tocoagulation for intraocular tumors. The
con láser es indirecto, por deprivación de 1993 H. Christian Zweng Memorial Lecture.
la vascularización del tumor. Retina 1994; 14:310-322.

4. Schmidt-Erfurth U, Bauman W, Gragoudas E,

b. Terapia Fotodinámica Flotte TJ, Michaud NA, Birngruber R, Hasan
T. Photodynamic therapy of experimental
choroidal melanoma using lipoprotein-delive-
La terapia fotodinámica (TF) es una red benzoporphyrin. Ophthtalmology 1994;
modalidad terapéutica basada en la foto- 101(1): 89-99.
oxidación, trombosis y necrosis del tejido
5. Anselem L, Günduz K, Adán A et al.
inducidas por un agente fotosensibilizan- Photodynamic therapy of symptomatic cho-
te, el cual se localiza selectivamente en roidal nevi. Middle East Afr J Ophthalmol
determinadas células o tejidos, de forma 2011; 18(4): 309-13.
que al ser iluminadas con una luz de ade- 6. Canal-Fontcuberta I, Salomao DR, Robertson
cuada longitud y en dosis suficiente, D, Cantrill HL, Koozekanani D, Rath PP, Pulido
dichas células resultan destruidas. En JS. Clinical and histopathologic findings after
photodynamic therapy of choroidal melano-
1994 se demostró por primera vez la ma. Retina 2012; 32(5): 942-8.

88
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Tratamiento de melanoma uveal primario

7.2.2 Termoterapia Transpupilar con esta técnica, se han descrito casos

de recurrencia tumoral, extensión
La termoterapia transpupilar (TTT) con- extraescleral y metástasis. Aaberg et al.
siste en la aplicación de láser infrarrojo publicaron una tasa de recurrencia
(810 nm) en la superficie del tumor a tra- tumoral del 19% a los 5 años y del 33%
vés de la pupila dilatada, con la finalidad a los 10 años (2). Los factores predicti-
de inducir hipertermia y necrosis del teji- vos de recurrencia tumoral tras TTT son
do tumoral hasta un máximo de 4 mm la proximidad a la papila (Figura 7.5), la
de espesor. El láser se aplica de forma presencia de fluido subretiniano y la
confluente con impactos de 0,8, 1,2, 2 ó regresión incompleta de la tumoración
3 mm de diámetro utilizando una lente tras el tratamiento. El único factor de
de contacto, con un tiempo de exposi- riesgo asociado a extensión extraocular
ción de un minuto, para conseguir un tras TTT es la recurrencia tumoral trata-
blanqueamiento suave de la retina por da con TTT adicional. Los factores pre-
encima de toda la superficie del tumor. dictivos de desarrollar metástasis en los
La TTT se puede aplicar como trata- pacientes tratados con TTT son la pre-
miento primario sobre MC de pequeño sencia de PN antes del tratamiento con
tamaño para evitar las complicaciones TTT, la recurrencia tumoral y la exten-
de la radiación, especialmente en tumo- sión extraocular (3).
res próximos al nervio óptico y a la
fóvea, o bien como terapia adyuvante a Conclusiones. Recomendaciones
la braquiterapia epiescleral para tratar
tumores de mayor tamaño (“técnica del • Existe riesgo de extensión extraocu-
sandwich”) (1). Entre sus efectos secun- lar tras la realización de TTT como tra-
darios se incluye la oclusión vascular y la tamiento primario, especialmente en
contracción de la retina, que puede tumores grandes. Nivel de eviden-
manifestarse con pliegues superficiales. cia 3. Grado de recomendación C.

Tras un cierto entusiasmo inicial con la • La TTT usada en combinación con la

utilización y los resultados obtenidos braquiterapia, conocida como terapia

Figura 7.5. Recurrencia de la tumoración melanocítica yuxtapapilar en la parte superior y nasal a los 2
años del tratamiento con TTT.

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19 Melanoma Uveal

“sandwich”, proporciona mejor con- demostrado ser similares a los publica-

trol tumoral local a los 5 años, mayor dos para la enucleación y la radioterapia
probabilidad de conservar el globo con partículas cargadas (1,2).
ocular y mayor intervalo de supervi-
vencia libre de recidiva que la braqui- Este procedimiento es complejo, y
terapia sóla, pero no hay diferencia según las recomendaciones de la
en el porcentaje de supervivencia. American Brachytherapy Society
Nivel de evidencia 2. Grado de reco- Ophthalmic Oncology Task Force (ABS-
mendación B. OOTF) (1) y de las “Uveal Melanoma
National Guidelines” del Reino Unido (2)
se recomienda que se realice en cen-
Bibliografía
tros especializados con experiencia en
braquiterapia oftálmica. Estos centros
deben incluir un equipo de personal
1. Oosterhuis JA, Journée-de-Korver HG, especializado: cirujano, oncólogo radio-
Kakebeeke-Kemme HM, Bleeker JC. terapeuta y radiofisico con formación en
Transpupillary thermotherapy in choroidal braquiterapia epiescleral. Nivel de evi-
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2. Aaberg TM Jr, Bergstrom CS, Hickner ZJ, • Tipos de placas/isótopos

Lynn MJ. Long-term results of primary trans-
pupillary thermal therapy for the treatment of
choroidal malignant melanoma. Br J Moore en 1930 fue el primero en utilizar
Ophthalmol 2008; 92: 741-6. semillas de radón en 1930 para el trata-
3. Mashayekhi A, Shields CL, Rishi P, et al. miento del melanoma uveal; posterior-
Primary transpupillary thermotherapy for cho- mente Stallard en los años 60 diseñó las
roidal melanoma in 391 cases. Importance of primeras placas que se podían anclar a
risk factors in tumor control. Ophthalmology
2015; 122: 600-609. la superficie escleral cargadas con
cobalto-60. Desde entonces se han utili-
7.2.3 Radioterapia zado diferentes radioisótopos (como
Iridio-92, Oro-198, Iodo-125, Rutenio-
a. Braquiterapia 106, Paladio-103) y diferentes tipos de
placas de las cuales las más utilizadas
La braquiterapia epiescleral consiste en actualmente son las de tipo COMS, car-
la aplicación de una fuente radioactiva en gadas con 125I y las de 106Ru.
la base escleral del tumor intraocular. La
aproximación de la fuente de irradiación La mayoría de las placas son redondea-
al tumor hace que se consiga la dosis das, cóncavas, oscilando entre 10 y 25
adecuada para el tratamiento del mela- mm de diámetro; la parte interna contie-
noma minimizando la de los tejidos adya- ne las fuentes radioactivas integradas o
centes en comparación con la radiotera- en semillas integradas en un molde de
pia externa convencional (Figura 7.6). Es silicona. La parte externa está cubierta
la forma de radioterapia más ampliamen- por un metal (como oro o plata) que blo-
te disponible como tratamiento del quea la radiación hacia los tejidos circun-
melanoma, la alternativa más común a la dantes. Las placas de 106Ru consisten
enucleación y sus resultados respecto a en una fina capa del isotopo, que emite
la supervivencia de los pacientes han radiación beta, encapsulada en plata,

90
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Tratamiento de melanoma uveal primario

con una vida media de 374 días, y una oro en la que se encaja un inserto de sili-
buena penetración hasta 7 mm, por lo cona con concavidades para alojar las
que puede ser utilizada en numerosos semillas radioactivas; el isótopo tiene
casos a lo largo de un año. Las placas una vida media de 60 días, y penetra-
tipo COMS (diseñadas para el ción hasta 10 mm. Precisan ensamblaje
Collaborative Ocular Melanoma Study) previo, pudiendo adaptar la dosimetría
son las más frecuentemente utilizadas individualmente para cada paciente
cargadas con 125I, que emite radiación ajustando el número y posición de las
gamma. Consisten en una cubierta de semillas (Tabla 7.1).

Figura 7.6. Braquiterapia epiescleral: placa radioac- Figura 7.7. Planificación: Simulación del MU,
tiva colocada sobre la base escleral del tumor. placa seleccionada y curvas dosimétricas

Tabla 7.1. Características placas COMS I-125 y Ru-106

Placas COMS I-125 Placas Ru-106

Cubierta externa oro Cubierta externa plata

Radiación gamma Radiación beta

Vida media 60 dias Vida media: 374 dias

Penetración 10 mm Penetración 5 mm

Precisa ensamblaje.
No precisa ensamblaje
Adaptación para cada paciente

91
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19 Melanoma Uveal

• Indicaciones: selección de pacientes adaptarse al nervio óptico, la aplica-

ción de braquiterapia en estos tumo-
Debido a la alta precisión diagnóstica en res se ha asociado a una mayor pro-
manos de oncólogos oculares expertos, porción de recurrencias, y mayor pér-
no se requiere la realización de biopsia dida de función visual (5).
previa para la realización del tratamiento
(3). Las indicaciones para la utilización de - Tumores grandes: en circunstancias
braquiterapia epiescleral en el MU se especiales en los que el paciente no
han ampliado en las últimas décadas, acepta tratamientos alternativos e
pudiendo utilizarse en tumores de iris, informando del mayor riesgo de pérdi-
cuerpo ciliar y coroides (incluso yuxtapa- da funcional por efectos secundarios
pilares) en incluso con extensiones
extraesclerales limitadas en la base del - Tumores en melanosis oculi/nevus de
tumor. La extensión sistémica debe ser Ota, en los que la dificultad de la tran-
evaluada antes del tratamiento aunque siluminación va a interferir en el posi-
la presencia de metástasis no es una cionamiento de la placa.
contraindicación absoluta para la realiza-
ción del tratamiento (1,2). - La extensión sistémica no es una
contraindicación absoluta, aunque no
Las indicaciones principales son: se recomienda realizarla si la expecta-
tiva de supervivencia es muy pobre.
- Tumores medianos según la clasifica-
ción COMS (<16 mm base/2,5 -10 Puede ser utilizada también como tera-
mm altura) y T2 según la clasificación pia adyuvante en las cirugías (endore-
“Tumor Node Metastasis” (TNM) (4) seccion o resección transescleral) para
prevenir las recurrencias postquirúrgi-
- Tumores pequeños según la clasifica- cas (6,7).
ción COMS (> 5 mm base/1-2,5 mm
altura) y T1 según clasificación TNM • Planificación
que han sido sometidos a observa-
ción y demuestran signos de activi- El objetivo de la planificación es conse-
dad y/o crecimiento guir la dosis adecuada para esterilizar el
tumor preservando al máximo las
Los criterios de exclusión son: estructuras críticas oculares (fóvea, ner-
vio óptico, cristalino). Se realiza en los
- Tumores con extensiones extraocula- siguientes pasos
res > 5mm o estadio T4e
1. Transferencia de la información clíni-
- Ojos ciegos dolorosos sin percepción ca: La información clínica (medidas
visual oftalmóscopicas, ecográficas, inclu-
yendo base y altura del tumor y dis-
Existen indicaciones controvertidas tancia a estructuras críticas) debe
como: incluirse en un sistema computeriza-
do de planificación, para reproducir,
- Tumores yuxtapapilares: aunque exis- con la mayor precisión posible el
ten placas con una escotadura para tumor en un diagrama de retina.

92
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 93

Tratamiento de melanoma uveal primario

2. Selección de la placa y el radioisóto- planifica la duración del tratamiento

po: El tamaño de la placa deberá que suele ser de 5 a 7 días, con la
tener en cuenta un margen libre de 2 fecha y hora tanto de la implantación
mm alrededor de la base del tumor. como de la retirada de la placa.
De acuerdo con las características clí-
nicas, se seleccionará el radioisótopo • Procedimiento de inserción y retirada
teniendo en cuenta principalmente su
penetración (10 mm para el 125I y 7 La implantación se realiza con anestesia
mm para el 106Ru) y las característi- local o general, por un cirujano experto.
cas dosimétricas que permitan tratar El tumor se localiza por transiluminación
el tumor con una dosis curativa, irra- y se marca la base en la esclera.
diando dosis mínimas a las estructu- Habitualmente se sutura una placa de
ras oculares normales. Las placas de simulación previamente (sin carga
125I pueden utilizarse en tumores radioactiva y transparente) para ajustar
mayores de 10 mm de altura y de 20 la posición con la mayor exactitud posi-
mm de base teniendo en cuenta que ble al tumor respetando al menos 2 mm
la probabilidad de conservar función de margen de seguridad (Figuras 7.8 y
visual útil es muy baja debido a los 7.9). Si hay músculos oculares que inter-
efectos secundarios y es recomenda- fieren con el posicionamiento de la
ble ofrecer a los pacientes otras alter- placa deben ser temporalmente aparta-
nativas terapéuticas (8). dos para no interferir con la irradiación
del tumor. Si hay dificultades en la loca-
3. Prescripción de dosis y tasa de dosis: lización por transiluminación puede loca-
El punto de prescripción es el ápex lizarse el tumor por oftalmoscopia indi-
del tumor y la dosis mínima recomen- recta combinada con indentación.
dada 85Gy con una tasa de dosis También puede utilizarse la ecografía
superior a 0,60 Gy/h (1,2) intraoperatoria para comprobar la ade-
cuada situación de la placa. Una vez que
4. Planificación dosimétrica provisional la posición de la placa de simulación es
(Figura 7.7): Teniendo en cuenta los considerada correcta, se remueve la pla-
datos anteriormente expuestos, se que de simulación, conservando las

Figura 7.8. Placa de prueba y comprobación de la Figura 7.9. Placa tipo COMS suturada a la super-
localización y el margen del tumor. ficie escleral en la base del tumor.

93
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19 Melanoma Uveal

sutures en su lugar, y se la reemplaza la radiación (dosis, tasa de dosis, dosis a

por la placa radiactiva, que se sutura a la las estructuras críticas), del tumor
sclear utilizando las mismas suturas. Si (tamaño, localización) y de la variabilidad
se dejase hacer una biopsia trans-scleral, biológica de la respuesta de cada
esta se realiza después de remover la paciente a la irradiación. Suelen apare-
plaque de simulación y antes de instalar cer en diferido hasta 3-5 años posterior-
la placa radioactiva. Una vez suturada la mente al tratamiento (9,10).
placa a la superficie escleral, se sutura la
conjuntiva y se coloca un parche o gafas La catarata es una de las complicacio-
de protección. Cuando pasa el tiempo pla- nes más frecuentes en tumores anterio-
nificado (entre 5 y 7 dias habitualmente) res, tratable mediante cirugía. La neuro-
el paciente vuelve al quirófano donde se patía óptica por radiación puede apare-
extrae la placa, se reinsertan los múscu- cer en tumores posteriores y produce
los en sus inserciones, y se emite el infor- una pérdida grave e irreversible de la
me dosimétrico definitivo con las dosis agudeza visual. La retinopatía por radia-
absorbidas tanto por el tumor como por ción es la complicación más frecuente.
las estructuras críticas oculares. Consiste en una vasculopatía secunda-
ria a la pérdida de pericitos y células
• Seguimiento endoteliales, que conduce a la isquemia
y la aparición de focos algodonosos,
Después del tratamiento con braquitera- edema y hemorragias que aparece en
pia epiescleral, el paciente es seguido diferido en un elevado porcentaje de
para evaluar: pacientes (30-50%) en diferentes gra-
dos. La complicación más grave es el
1. El control local del tumor: regre- glaucoma neovascular, cuya incidencia
sión o recidiva aumenta con el tamaño del tumor, que
puede llevar a la perdida de la visión y
2. La aparición de efectos secundarios, del globo ocular. Por último, mencionar
que pueden llevar a la pérdida de la el síndrome de tumor tóxico como com-
función visual y el globo ocular. plicación tras braquiterapia.

3. La aparición de enfermedad sistémica. • Resultados

4. Resolución del desprendimiento exu- Los objetivos del tratamiento conserva-

dativo de la retina. dor del melanoma son: destruir el tumor,
causando los mínimos efectos secunda-
La mayoría de los centros revisan a los rios para que el paciente pueda conser-
pacientes cada 6 meses hasta los 5 var el globo ocular y función visual útil, y
años, periodo en que aparecen la mayo- si es posible mejorar la supervivencia.
ría de las complicaciones, recidivas y
extensiones sistémicas, distanciando las 1. Rutenio-106
revisiones a un año posteriormente (1,2).
El tratamiento con placas de 106Ru ha
• Complicaciones demostrado un control local excelente a
los 5 años (95-98%) para tumores
Las complicaciones de la braquiterapia pequeños y medianos con altura menor
dependen de factores relacionados con de 7 mm, empeorando estos resultados
94
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 95

Tratamiento de melanoma uveal primario

en tumores de mayor tamaño (71-86%) sometidos a braquiterapia con los que

(11). Pueden combinarse con termotera- son enucleados en tumores de tamaño
pia transpupilar (terapia en sándwich) mediano. Este estudio multicéntrico, que
para mejorar el control del tumor a los 5 se inicia en 1985, comienza estandarizan-
años (96% vs 83%) y la preservación do la metodología de diagnóstico, la clasi-
del globo ocular (98% vs 87%), aunque ficación el diseño de las placas y la dosi-
esta combinación empeora el pronósti- metría, metodología que se ha difundido
co visual en comparación con los que ampliamente en el mundo (1,2,14).
han recibido solo braquiterapia (2,12).
En el brazo del estudio de melanomas
Las complicaciones que influyen en la de tamaño mediano (altura 2,5-10 mm,
función visual son menores con Ru-106 base < 16 mm) incluyen 1317 randomi-
comparadas con el 125I, pero hay que zados a tratamiento primario con braqui-
tener en cuenta que se utilizan en tumo- terapia o enucleación. La supervivencia
res de menor tamaño. Los factores pro- global y específica fue similar entre
nóstico del deterioro de la función visual ambos grupos. Las tasas de mortalidad
incluyen: distancia del borde posterior a a los 5, 10 y 12 años en los pacientes
la fóvea, la baja agudeza visual inicial, la tratados con braquiterapia fueron de
edad menor de 40 años, la proximidad 10%, 18% y 21% y para los pacientes
del nervio óptico y el mayor tamaño del tratados con enucleación fueron del
tumor. Los mejores resultados visuales 11%, 17% y 17% respectivamente. Por
se observan en tumores anteriores, en lo tanto se concluye que la braquiterapia
los cuales la incidencia de catarata es es un tratamiento primario adecuado
baja y además tratable por cirugía. La para el melanoma de coroides de tama-
incidencia del glaucoma neovascular es ño mediano (15,16). Nivel de evidencia
del 3% pero aumenta si se tratan tumo- 1. Grado de recomendación A.
res de mayor tamaño (11,13).
Con respecto al control del tumor y la
Con respecto a la supervivencia, existen conservación del globo ocular a los 5
numerosos trabajos de diferentes gru- años, el estudio COMS encuentra un
pos de oncología ocular que han publica- 10,3% de recurrencias, con un total del
do resultados que sugieren que la super- 12,5% de enucleaciones cuando se
vivencia es similar a la enucleación pero incluyen también los ojos ciegos doloro-
no existen ensayos clínicos prospectivos sos debido a los efectos secundarios de
randomizados (2). Nivel de evidencia 2. la radiación. Las recurrencias mostraron
Grado de recomendación B. relación con una supervivencia más
corta (17). Estos resultados están de
2. Iodo-125 acuerdo con los publicados por otros
grupos que muestran un control local
La utilización de la braquiterapia con 125I entre el 92% y el 97%, y una conserva-
se ha extendido y difundido gracias a la ción del globo ocular próxima al 90% (18-
evidencia proporcionada por “Collabora- 20). En los tumores yuxtapapilares el
tive Ocular Melanoma Study (COMS)” control local disminuye hasta el 80% (5).
norteamericano. Es el único ensayo clíni- Las enucleaciones debidas a efectos
co prospectivo randomizado en pacientes secundarios aumentan hasta el 24% a
con MC cuyo principal objetivo es compa- los 5 años cuando los tumores son
rar la supervivencia de los pacientes mayores de 8 mm de altura (21).
95
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19 Melanoma Uveal

Respecto a la función visual, el COMS enucleación segura y eficaz con res-

report Nº 16 (22) muestra que el 49% de pecto a la supervivencia y al control
los pacientes tienen una pérdida notable local de la enfermedad y proporcio-
de visión a los 3 años, con una media de na una alta probabilidad de conser-
dos líneas por año. Los factores de riesgo var el globo ocular, y visión útil.
para la pérdida visual incluyen: altura Nivel de evidencia 1. Grado de
mayor de 5 mm, distancia a la fóvea, dia- recomendación A
betes, forma no nodular y desprendimien-
to de retina asociado. Shields et al. (23) • La braquiterapia con 106Ru es un tra-
han demostrado otros factores adiciona- tamiento eficaz en los melanomas
les como la invasión de la retina por el de tamaño mediano hasta 7 mm de
melanoma, la edad y la proximidad al ner- altura, y pequeños siendo también
vio óptico. una alternativa segura y eficaz con
respecto a la supervivencia, el con-
Conclusiones/Recomendaciones trol local del tumor y con alta proba-
bilidad de conservar el globo ocular
• La braquiterapia epiescleral es un y visión útil. Nivel de evidencia 2.
procedimiento complejo, y se reco- Grado de recomendación B.
mienda que se realice en centros
especializados con un equipo de
personal con experiencia y forma-
ción en braquiterapia oftálmica.
Bibliografía
Nivel de evidencia 4. Grado de
recomendación D.

• La elección de la braquiterapia
1. American Brachytherapy Society-Ophthalmic
epiescleral como tratamiento prima- Oncology Task Force. The American
rio del MU no influye significativa- Brachytherapy Society consensus guidelines
mente en la supervivencia del for plaque brachytherapy of uveal melanoma
paciente. Nivel de evidencia 1. and retinoblastoma. Brachytherapy 2014; 13:
1-14.
Grado de recomendación A.
2. Nathan P, Cohen V, Coupland S et al. Uveal
• La precisión en el diagnóstico del Melanoma National Guidelines (UK).
MU de tamaño mediano y grande Melanoma focus, January
mediante oftalmoscopia y ecografía, 2015. http://melanomafocus.com/
realizada por personal experto, es
3. Collaborative Ocular Melanoma Study
mayor del 99% por lo que no se (COMS) Group. Histopathologic characteris-
requiere biopsia diagnóstica previa tics of uveal melanomas in eyes enucleated
para la realización del tratamiento. from the Collaborative Ocular Melanoma
Nivel de evidencia 1. Grado de Study COMS report Nº 6. Am J Ophthalmol
1998; 125: 745-766.
recomendación A.
4. Edge SD, Byrd DR, Carducci MA, Compton
• La braquiterapia con 125I es un trata- CC (eds). AJCC Cancer Staging Manual(7th
miento eficaz con baja morbilidad en edition). New York, NY, Springer, 2009.
los melanomas de tamaño mediano
5. Sagoo MS, Shields CL, Mashayekhi A et al.
y pequeño. Es una alternativa a la
Plaque radiotherapy for juxtapapillary choroidal

96
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 97

Tratamiento de melanoma uveal primario

melanoma: Tumor control in 650 consecutive Melanoma III: Initial mortality findings. COMS
cases. Ophthalmology 2011; 118: 402-407. report No. 10. Arch Ophthalmol 2001; 119:
969-982.
6. García-Arumi J, LilaM, Zapata MA et al.
Endoresection thecnique with/without 16. Collaborative Ocular Melanoma Study
brachytherapy for management of high pos- (COMS) Group. The COMS Randomized Trial
terior choroidal melanoma: extended follow- of Iodine 125 Brachytherapy for Choroidal
up results. Retina 2015; 35: 628-637. Melanoma V. Twelve-year mortality rates and
prognostic factors. COMS report No. 28.
7. Damato B. Adjuntive plaque radiotherapy Arch ophthalmol 2006; 124: 1684-1693.
after local resection of uveal melanoma.
Front Radiat Ther Oncol 1997; 30: 123-132. 17. Jampol LM, Moy CS, Murray TG, et al. The
COMS Randomized Trial of Iodine 125
8. Puusaari I, Heikkonen J, Kivela T. Effect of Brachytherapy for Choroidal Melanoma IV.
radiation dose on ocuar complications after Local treatment failure and enucleation in the
iodine brachytherapy for large uveal first years after brachytherapy. COMS report
melanoma: empirical data and simulation of No.19. Ophthalmology 2002; 109: 2197-
collimating plaques. Invest Ophthalmol Vis 2206.
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complications following I-125 brachytherapy after I-125 brachytherapy for ocular
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10. Groenewald C, Konstantinidis L, Damato B. 19. García-Alvarez C, Saornil MA, Lopez-Lara F et

Effects of radiotherapy on uveal melanomas al. Episcleral brachytherapy for uveal
and adjacent tissues. Eye 2013; 27: 163-171. melanoma: analysis of 136 cases. Clin Transl
Oncol 2012; 14: 350-355.
11. Marconi D G, de Castro DG, Reboucas LM, et
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al outcomes of ruthenium plaque brachyther- Episcleral plaque brachytherapy in the treat-
apy for choroidal melanoma. Brachytherapy ment of choroidal melanoma: A single institu-
2013; 12: 235-239. tion experience in Spain. Brachytherapy
2009; 8: 290-296.
12. Yarovoy AA, Magaramov DA, Bulgakova ES.
The comparison of ruthenium brachytherapy 21. Shields C L, Naseripour M, Cater J, et al.
and simultaneous transpupillary thermothera- Plaque radiotherapy for large posterior uveal
py of choroidal melanoma with brachytherapy melanomas (> or =8-mm thick) in 354 con-
alone. Brachytherapy 2012; 11: 224-22913. secutive patients. Ophthalmology 2002; 109:
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13. Seregard S. Long-term survival after rutheni-
um plaque radiotherapy for uveal melanoma. 22. Collaborative Ocular Melanoma Study
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patients. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: Melanoma Study (COMS) randomized trial of
414-417. I-125 brachytherapy for medium choroidal
melanoma I. Visual Acuity after 3 years.
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to management. In: Kertes PJ, Johnson TM 108: 348-366.
Evidence-based eye care. Lippincot,
Philadelphia, 2014. 23. Shields C L, Shields JA, Cater J, et al. Plaque
radiotherapy for uveal melanoma: long-term
15. Collaborative Ocular Melanoma Study visual outcome in 1106 consecutive patients.
(COMS) Group. The COMS Randomized Trial Arch Ophthalmol 2000; 118: 1219-1228.
of Iodine 125 Brachytherapy for Choroidal

97
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 98

19 Melanoma Uveal

b. Partículas cargadas que se puede tratar cualquier localiza-

ción) y sin DR completo (1).
Junto con la braquiterapia (BT) son las
modalidades radioterápicas más común- Requiere planificación previa con ecogra-
mente empleadas en el tratamiento fía modo A y B para medición de diáme-
conservador del MU. Mientras que con tro, retinografía para localización tumoral
las placas la dosis a la base tumoral en el fondo de ojo, y generalmente prue-
puede ser significativamente mayor que bas de imagen ortogonales al inicio del
al ápex tumoral, con partículas cargadas tratamiento para localización de los entre
(PC) la dosis de radiación se libera de 3 y 5 clips de tantalio que se deben sutu-
forma homogénea al tumor y más preci- rar quirúrgicamente a esclera externa en
sa, pudiendo conformar la dosis hacia los márgenes tumorales los días previos
un tumor irregular mucho mejor que con al tratamiento. La inmovilidad de la cabe-
las placas estándar. za se asegura gracias a una máscara ter-
moplástica customizada y un mordedor
La radiación se libera en forma de pro- para la boca, y la estabilidad ocular
tones, iones de helio o de carbono, que mediante retractor palpebral y fijación de
están cargados eléctricamente y de la mirada hacia una luz de fijación o mecá-
forma masiva, lo que permite que nicamente mediante una copa de vacío.
entren en el cuerpo dejando un nivel de
radiación pequeño con una desacelera- Generalmente se administran 50-75 GyE
ción muy rápida, de forma que liberan la (equivalente Gray del Cobalto) en 4 o 5
mayoría de su energía en un volumen fracciones a lo largo de 1-2 semanas. El
de tejido pequeño (fenómeno denomi- control local en el MU primario es mayor
nado pico Bragg). Esto significa que el o igual al 95% a 15 años de seguimien-
90% de la dosis se da en un área 2,5 to, tasas algo mayores que con braquite-
mm por delante y por detrás de la zona rapia (Nivel de evidencia 1. Grado de
planificada y 1,5 mm lateral a la misma, recomendación B), con una tasa de
minimizando la radiación hacia estructu- retención del globo ocular de hasta el
ras normales oculares y sus efectos 84% a 15 años y unas tasas de supervi-
secundarios. El haz de PC se puede diri- vencia global entorno al 80%, similares a
gir a mayor o menor profundidad de teji- las de la braquiterapia (Nivel de eviden-
do alterando la energía cinética de las cia 1. Grado de recomendación B) (2,3).
mismas.
Las PC también se han usado en el trata-
Se utiliza desde hace 40 años pero el miento del MU recurrente tras otros tra-
tratamiento con PC está limitado actual- tamientos, con tasas de control local del
mente a unos pocos centros terciarios 42% (4) (Nivel de evidencia 3, Grado de
en todo el mundo que disponen de recomendación B). Parece que las recu-
ciclotrón para usos médicos (como en rrencias tardías tras el tratamiento con
EE.UU., Reino Unido, Rusia, Japón, PC con significativamente menores que
Canadá, Alemania, Francia, Suecia, con la BT (Nivel de evidencia 2-3, Grado
Bélgica). de recomendación B) (5).

La terapia con PC está especialmente Ya que el 70% de la radiación se queda

indicada para tumores grandes de hasta en el segmento anterior, las complicacio-
15 mm de espesor, peripapilares (aun- nes reconocidas incluyen la pérdida de
98
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 99

Tratamiento de melanoma uveal primario

pestañas, ojo seco, queratitis, catarata, 4. Marucci L, Ancukiewicz M, Lane AM, et al.
uveitis crónica, hifema, neovasculariza- Uveal melanoma recurrence after fractionated
proton beam therapy: comparison of survival
ción de iris y glaucoma neovascular. in patients treated with reirradiation or with
También edema macular, desprendimien- enucleation. Int J Radiat Oncol Biol Phys
to de retina, neuropatía óptica, hemorra- 2011; 79: 842-846.
gia vítrea y atrofia escleral. La incidencia
de glaucoma tras radiación con protones 5. Char D1, Kro ll S, Phillips TL, Quivey JM. Late
radiation failures after iodine 125 brachythera-
se ha reportado del 35% (6). py for uveal melanoma compared with
charged-particle (proton or helium ion) thera-
Conclusiones. Recomendaciones py. Ophthalmology 2002; 109(10): 1850-4.

• La terapia con PC está especialmen- 6 Char DH, Kroll SM, Castro J. Long-term fol-
low-up after uveal melanoma charged particle
te indicada para tumores grandes therapy. Trans Am Ophthalmol Soc 1997; 95:
(<15 mm de espesor), peripapilares 171-191.
y sin DR completo, no susceptibles
de tratamiento con otras técnicas
conservadoras del globo ocular. c. Cirugía y radiación estereotácticas
Nivel de evidencia 1. Grado de reco-
mendación B. El tratamiento con radiación estereotác-
tica (RET) se puede administrar median-
• Las complicaciones en el segmento te Gamma Knife, acelerador lineal
anterior, en especial el glaucoma (LINAC), y más recientemente con
neovascular secundario, son más ciberknife.
frecuentes que con la braquiterapia
episcleral. Nivel de evidencia 1, El Gamma Knife (Gk) fue diseñado a
Grado de recomendación B. principios de los años 50 dando lugar a
una nueva disciplina de Medicina– radio-
cirugía estereotáctica. Principalmente
dedicado a la neurocirugía, el Gk se ha
Bibliografía convertido en una alternativa a la cirugía
extensamente utilizada. Este tipo de
radiación administra de forma focalizada
cerca de 200 finos haces de fotones en
1. Egger E, Zoografos L, Goitein G. Radiotherapy el tumor o tejido a tratar, y aunque cada
of intraocular and Orbital Tumors. Chapter 8, haz tiene muy poco efecto sobre los teji-
pag 68, 2nd Revised Edition, Springer-Verlag dos en los cuales penetra, una fuerte
Berlin Heidelberg, 2003.
dosis de radiación llega al tejido en el
2. Gragoudas E1, Li W, Goitein M, Lane AM, cual todos los haces convergen. La con-
Munzenrider JE, Egan KM. Evidence-based centración del haz de Gk permite el tra-
estimates of outcome in patients irradiated tamiento eficaz del MU, hemangioma
for intraocular melanoma. Arch Ophthalmol coroideo, tumores orbitarios e incluso la
2002; 120(12): 1665-71.
neovascularización coroidea. La virtud
3. Wang Z, Nabhan M, Schild SE, Stafford SL, del Gk es su precisión extrema, no inva-
Petersen IA, Foote RL, M urad MH. Charged siva y la posibilidad de tratamiento de
particle radiation therapy for uveal melanoma: pacientes externos, lo que reduce los
a systematic review and meta-analysis. Int J gastos considerablemente (1).
Radiat Oncol Biol Phys 2013; 1; 86(1):18-26.

99
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 100

19 Melanoma Uveal

El ciber-knife se refiere a la misma téc- con esta técnica que con braquiterapia
nica de gamma knife pero mediante un con yodo, debido a la exposición a alta
sistema robotizado. Los aceleradores dosis inherente a la técnica (10) (Nivel
lineales tipo LINAC permiten un fraccio- de evidencia 2. Grado de recomenda-
namiento en 4-5 dosis. Generalmente ción B).
precisa de la localización tumoral
mediante TC/RNM durante el tratamien- Se trata de una técnica bastante novedo-
to y la inmovilización del paciente se sa en oftalmología y precisa mayor segui-
asegura con máscara facial y fijación de miento a largo plazo para evaluar su
la mirada a una luz. Las indicaciones papel definitivo en el tratamiento del MU.
están aún por determinar, pero podrían
tratarse con esta técnica aquellos mela- Conclusiones. Recomendaciones
nomas grandes y de localización difícil-
mente tratables con braquiterapia (2,3). Se trata de una técnica novedosa para el
tratamiento de melanomas grandes no
Se ha utilizado una simple fracción de susceptibles de tratamiento con otras
RET (es lo que se conoce como cirugía técnicas conservadoras del globo ocular,
estereotáctica propiamente dicha) en el pero aún no se puede recomendar su
tratamiento del MU con tasas de control uso debido a la escasez de estudios a
local del 90-98% (4,5,6) (Nivel de evi- largo plazo. Nivel de evidencia 3.
dencia 3, Grado de recomendación B); y Grado de recomendación B.
también de forma fraccionada (lo que se
conoce como radiación estereotáctica),
con mejor tolerancia y tasas de control
Bibliografía
tumoral local del 96% (7). Las dosis
administradas suelen ser de 35 Gy en
única fracción, o varían entre 50-70 Gy
totales en multifracción. Los efectos
1. Wygledowska-Promie ska D, Jurys M,
secundarios ocurren sobre todo durante Wilczy ski T, Drzyzga Ł. The gamma knife in
el primer año e incluyen la formación de ophthalmology. Part One—Uveal melanoma.
catarata, glaucoma neovascular, retino- Klin Oczna 2014; 116(2): 130-4.
patía y neuropatía óptica y desprendi-
2. Mueller AJ, Schaller U, Talies S, Horstmann
miento de retina (2,8). Los fracciona-
GA, Wowra B, Kampik A. Stereotactic radio-
mientos mayores de 10 Gy se han aso- surgery using the Gamma Knife for large uveal
ciado con mayores tasas de efectos melanomas. Ophthalmologe 2003; 100(2):
secundarios (3) (Nivel de evidencia 2. 122-8.
Grado de recomendación B). La tasa de
3. Zehetmayer M, Kitz K, Menapace R, Ertl A,
conservación del globo ocular a los 5
Heinzl H, Ruhswurm I, Georgopoulos M,
años del tratamiento son superiores al Dieckmann K, Pötter R. Local tumor control
77% (3,4,6) (Nivel de evidencia 3. Grado and morbidity after one to three fractions of
de recomendación B). Las tasas de stereotactic external beam irradiation for uveal
supervivencia libre de metástasis son melanoma. Radiother Oncol 2000; 55(2): 135-
44.
equivalentes a las del haz de protones y
a las de la enucleación (9) (Nivel de evi- 4. Joye RP, Williams LB, Chan MD, Witkin AJ,
dencia 3. Grado de recomendación B). Schirmer CM, Mignano JE, Wazer DE, Yao KC,
En tumores yuxtapapilares parece que Wu JK, Duker JS. Local control and results of
la tasa de efectos secundarios es mayor Leksell Gamma Knife therapy for the treat-

100
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 101

Tratamiento de melanoma uveal primario

ment of uveal melanoma. Ophthalmic Surg incrementado las resecciones transes-

Lasers Imaging Retina 2014; 45(2): 125-31. clerales de melanomas como trata-
5. Furdova A1, Strmen P, Waczulikova I,
miento primario y no sólo en ojos úni-
Chorvath M, Sramka M, Slezak P. One-day cos. Este procedimiento, durante
session LINAC-based stereotactic radio- muchos años, ha estado restringido a
surgery of posterior uveal melanoma. Eur J pequeños melanomas de iris o cuerpo
Ophthalmol 2012; 22(2): 226-35. ciliar, principalmente por la complejidad
6. Kang DW1, Lee SC, Park YG, Chang JH. Long-
técnica asociada a la escisión de tumo-
term results of Gamma Knife surgery for uveal res de mayor tamaño y localización pos-
melanomas. J Neurosurg. 2012 Dec; 117 terior, y también por el temor de inducir
Suppl: 108-14. enfermedad metastásica.
7. Henderson MA, Shirazi H, Lo SS, Mendonca
MS, Fakiris AJ, Witt TC, Worth RM,
A lo largo de este periodo se han usado
Timmerman RD. Stereotactic radiosurgery and varios términos para describir la técnica
fractionated stereotactic radiotherapy in the quirúrgica, como “partial lamellar scle-
treatment of uveal melanoma. Technol Cancer rouvectomy” (PLSU), transcleral local
Res Treat 2006; 5(4): 411-9. resection, “eye wall resection” y “block
8. Zehetmayer M. Stereotactic photon beam irra-
resection”. Además teniendo en cuenta
diation of uveal melanoma. Dev Ophthalmol la localización del tumor, este procedi-
2012; 49: 58-65. miento se ha denominado como iridec-
tomía, ciclectomía o coroidectomía, o
9. Cohen VM, Carter MJ, Kemeny A, Radatz M, cualquier combinación de ellas (4-11).
Rennie IG. Metastasis-free survival following
treatment for uveal melanoma with either
stereotactic radiosurgery or enucleation. Acta En la actualidad, para tumores posterio-
Ophthalmol Scand 2003; 81(4): 383-8. res la técnica de resección local más uti-
lizada es la descrita como esclerouvec-
10. Krema H, Heydarian M, Beiki-Ardakani A, tomía lamelar parcial, que consiste en
Weisbrod D, Xu W, Simpson ER, Sahgal A. A
comparison between ¹² Iodine brachytherapy
realizar un colgajo escleral superficial en
and stereotactic radiotherapy in the manage- la zona suprayacente al tumor, una des-
ment of juxtapapillary choroidal melanoma. Br compresión ocular limitada mediante
J Ophthalmol 2013; 97(3): 327-32. vitrectomía vía pars plana, seguida de
la escisión en bloque de la masa tumo-
ral junto con el colgajo escleral lamelar
d. Resección local profundo, sutura del colgajo escleral
superficial, posterior realización de una
d.1 Resección ab externo vitrectomía completa en caso de rotu-
ras retinianas para prevenir el despren-
La resección local del MU es un proce- dimiento de retina y braquiterapia
dimiento quirúrgico descrito por prime- adyuvante. La presión arterial sistólica
ra vez en el año 1911 en un melanoma se mantiene en el momento de la
de cuerpo ciliar de una paciente de 25 resección en valores próximos a 40
años (1). En 1966 Stallard (2) publicó la mmHg, por lo que se descartan los
técnica de la exéresis a través de un pacientes con alto riesgo cardiovascu-
flap lamelar escleral en casos de ojo lar, aunque se han descrito series de
único o en los que la radioterapia fuese resecciones tumorales coroideas sin
inefectiva. Desde los años 60, y espe- utilizar la hipotensión sistémica con
cialmente gracias a Foulds (3) se han buenos resultados funcionales (3,7).
101
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 102

19 Melanoma Uveal

d.1.1 Pronóstico vital Damato et al. un 32% a los 7 años (8)

(dependiendo según el análisis multiva-
Existen numerosas publicaciones que riante del tipo celular, de la localización
valoran el riesgo metastásico en los del margen posterior, del diámetro
pacientes tratados con resección escle- tumoral y de la irradiación adyuvante),
ral, pero la mayoría son series cortas o Bechrakis et al. un 24% a los 5 años y
con poco seguimiento. El trabajo más un 32% a los 10 años (12). Muy diferen-
relevante es el publicado por Damato et te es este porcentaje en tumores de iris
al. (7), que utiliza una técnica de resec- y cuerpo ciliar tal como describen
ción escleral parcial bajo hipotensión Naumann et al. un 2,9% (10).
arterial controlada en 332 pacientes tra-
tados y seguidos durante un periodo d.1.3 Complicaciones y resultados
superior a 20 años. El análisis multiva- funcionales
riante nos indica que la edad superior a
60 años, la presencia de células epite- En este tipo de cirugía pueden aparecer
lioides, un diámetro tumoral superior a numerosas complicaciones, tanto pre-
16 mm, la localización superior y la coces como tardías. Dentro de las com-
ausencia de braquiterapia adyuvante plicaciones precoces están la hemorra-
son factores de mal pronóstico vital. Las gia vítrea, el hipema, la hemorragia
recidivas tumorales voluminosas intrao- subretiniana, la blefaroptosis transitoria,
culares y las pequeñas recidivas intrao- las cataratas, el desprendimiento de
culares con extensión extraescleral tam- retina, el edema corneal y la presión ele-
bién se relacionaron con el mal pronós- vada. Entre las complicaciones tardías
tico. Según el mismo estudio la mortali- encontramos formación de catarata,
dad en tumores inferiores a 11 mm de fibrosis subretiniana, sinequias posterio-
diámetro es del 3%, en aquellos de 11 a res, desprendimiento de retina con o sin
15 mm del 20% y en aquellos mayores proliferación vitreorretiniana, edema
de 15 mm del 44% (7). macular cistoide, glaucoma, adelgaza-
miento escleral y muy raramente neo-
La mortalidad en otros estudios oscila vascularización del iris (5,6,13). Las com-
entre el 5% al 8,6% y la aparición de plicaciones más frecuentes son la
metástasis del 28% y del 44% a los 5 y hemorragia retiniana, el desprendimien-
10 años, respectivamente (12). to de la retina, la fibrosis pre o subreti-
niana y la catarata.
d.1.2 Control local del tumor
Damato et al. (14) describen una inciden-
Una recidiva local puede venir asociada cia de desprendimiento de retina del
a una resección tumoral incompleta, o a 18% que en la mayoría de casos se
la manipulación del globo ocular durante solucionó con cirugía vitreorretiniana
la cirugía, especialmente una disemina- precoz.
ción de las células tumorales favorecida
por la dispersión del líquido subretiniano En cuanto a la agudeza visual, según
en el campo operatorio. Naumann et al. (10) un 52,9% de pacien-
tes conservan una visión mejor de
Shields et al. comunicaron un 11% (6) de 20/60, según Char (15) el 53% más de
recidivas locales en tumores coroideos, 20/40 y según Shields et al. (6) un 24%

102
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 103

Tratamiento de melanoma uveal primario

están igual o mejor que en el preopera- quiterapia con yodo-125, con supervi-
torio. En la serie de Damato et al. (16), el vencia libre de enfermedad y tasas de
69% de los pacientes con un melanoma enucleación similares a ésta, aunque el
nasal sin extensión posterior conservan grupo de Kivela encontró un mayor ries-
una agudeza visual superior a 1/10, en go de recidiva local sin afectar a la
contrapartida sólo un 6% conservan supervivencia en el caso de la resección
dicha visión en aquellos situados en el local, y el de Bechrakis un mayor riesgo
lado temporal. de glaucoma neovascular con la braqui-
terapia. Puusaari et al. (21) en un estudio
La preservación del globo ocular fue retrospectivo también demostró que en
muy alta en todos los grupos, del 76% el grupo de la resección escleral había
en la serie de Char (15), del 96% en la de un riesgo superior de experimentar una
Naumann et al. (10), del 84% en la de recurrencia local, pero este grupo tenía
Shields et al. (6), del 94% según mayores probabilidades de preservar un
Bechrakis et al. (17) y del 81% según agudeza visual superior a 20/400.
Damato (18).
Conclusiones. Recomendaciones
d.1.4 Comparación con Braquiterapia
Como conclusión podemos decir que
Hasta la fecha existen 4 trabajos que este es un procedimiento de alta com-
comparan la resección transescleral con plejidad técnica que se reserva para
la braquiterapia (19,17,20,21). En el prime- pacientes con buen estado general, con
ro, Augsburger et al. (19) de manera posibilidades visuales, que presenten
retrospectiva compara ambos trata- tumores de gran altura (8-10 mm) con
mientos no encontrando diferencias sig- una base de implantación relativamente
nificativas en cuanto a mortalidad entre pequeña (menor de 15-16 mm), de loca-
los dos grupos, y presentando una lización anterior y en cuadrantes nasa-
mayor pérdida de visión precoz el grupo les, pues en estos casos la braquiterapia
de la resección. Kivela et al. (20) de tiene una alta tasa de complicaciones,
manera prospectiva, y Bechrakis (17) de como la catarata, el glaucoma neovas-
manera retrospectiva, han demostrado cular y la retinopatía por radiación. Nivel
que la resección transescleral presenta de evidencia 1b. Grado de recomenda-
mejores resultados visuales que la bra- ción A.

A B C

Figura 7.10. A: MC con afectación de cuerpo ciliar e iris. Se realizó una coroido-ciclo-iridectomia, obser-
vándose el coloboma quirúrgico de la coroides (B) y la iridectomia en sector (C).

103
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 104

19 Melanoma Uveal

of transscleral resection of large uveal melano-

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104
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 105

Tratamiento de melanoma uveal primario

d.2 Endoresección d.2.2 Procedimiento

La endoresección es la extracción ”ab La técnica quirúrgica (4-6,8) varía depen-

interno” del melanoma con vitrectomo diendo de la afectación retiniana por el
mediante una vitrectomía por pars tumor aunque todos los casos se realiza
plana. una vitrectomía via pars plana con disec-
ción de la hialodes posterior.
Peyman et al. (1,2) fueron los primeros
autores en describir un tratamiento a. Si el MU no invade la retina:
alternativo conservador en que se rea-
lizaba un resección tumoral interna con - retinotomía anterior de unos 120º
el instrumental de vitrectomía vía pars evertiendo la retina para trabajar
plana. Posteriormente Damato et al. (3) directamente sobre la lesión.
trataron 52 pacientes afectos de MU
con este mismo abordaje y lo denomi- - endofotocoagulación de límites tumo-
naron endoresection. García-Arumí et rales con láser de diodo a 810 nm a
al. describieron en 2001, 2008 y 2015 una alta potencia (800-1000 mW).
la evolución favorable de un grupo de
pacientes con tumores de gran altura - extracción del melanoma con el
tratados con esta técnica (4-6). vitreotomo (con el objetivo de evitar
sangrados coroideos se aumenta la
d.2.1 Indicaciones presión intraocular entre 100 y 120
mmHg durante 5 minutos).
La endoresección puede ser una moda-
lidad terapéutica en aquellos tumores - destrucción de los posibles restos
posteriores que presentan una altura celulares aplicando dosis altas de
superior a 8 mm y una base inferior a láser de diodo (800–1000 mW) en el
15 mm, en estos casos la radioterapia lecho escleral.
no está indicada debido a la alta morbi-
lidad que asocia por lo que si no realiza- - aposicionamiento de la retina con
mos una endoresección la única alter- ayuda de perfluorocarbono líquido,
nativa es la enucleación (4-6). Este tipo retinopexia con laser de diodo infra-
de tumor con un rápido crecimiento rrojo, intercambio aire por aceite de
apical (Figura 7.11) suele verse en silicona.
pacientes más jóvenes que el resto de
MU. Nivel de evidencia 4. Grado de b. Si el MU invade la retina
recomendación A.
- fotocoagulación de los márgenes a
La endoresección también se ha utiliza- través de la retina.
do como primera elección en aquellos
casos donde no se preveían buenos - extracción de retina y tumor con
resultados con otros tratamientos o vitreotomo.
para preservar la visión en pacientes
con un único ojo funcional (3,7). Nivel - el resto de la técnica no difiere, foto-
de evidencia 4. Grado de recomenda- coagulación del lecho escleral e
ción A. intercambio por aceite de silicona.

105
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 106

19 Melanoma Uveal

Para evitar recurrencias locales es con- aplicación de braquiterapia local pare-

veniente realizar un tratamiento coadyu- ce que podría disminuir esta tasa (6).
vante con braquiterapia. Posteriormente
a la vitrectomía se sutura a la esclera • Metástasis: La incidencias de metás-
una placa de 106Ru intentando cubrir tasis varía según la serie aunque se
todo el coloboma quirúrgico. La carga y estima en torno a un 3 o un 7% a los
el tiempo de permanencia de la placa se 5 años.
calculan en base a la aplicación de una
dosis de 80 Gy a una profundidad de 3 • La mortalidad general para los MU de
mm. En el postoperatorio los pacientes tamaño mediano en el estudio del
deben realizar reposo en decúbito prono COMS (10) fue del 20% y la específica
al menos una semana. El aceite de sili- del 10% a los 5 años, datos muy simi-
cona puede ser retirado a partir del lares a los obtenidos a largo plazo con la
segundo mes de la cirugía. endoresección: mortalidad general del
12% y específica del 9,1%. Las últimas
d.2.3 Resultados series incluso mejoran estos resultados
(6,8) llegando a una mortalidad específi-
• Éxito anatómico: alrededor del 90% ca a los cinco años entre 0 y 2,4%.
de los pacientes intervenidos conser-
van el globo visual a los 5 años (4- • Complicaciones. Las principales com-
6,8,9). plicaciones derivan de la agresividad
quirúrgica que supone la técnica. El
• Éxito funcional: la media de agudeza desprendimiento de retina supone la
visual postoperatoria de las últimas complicación más grave y frecuencia
series publicadas oscila entre el oscila según los estudios entre un 9,4
20/300 y 20/100 (3-6). y un 32,6% (38-40). El sangrado del
lecho escleral puede llegar a darse en
• Recurrencias locales: Las principales el 100% de los casos. La hiperten-
series refieren entre un 5% y un 10% sión ocular aparece en el 26-30%, y la
de recurrencias locales a largo plazo (4- catarata en el 25-48% de los casos.
6,8,11) similares a las recurrencias evi- Otra complicación es la membrana
denciadas con la braquiterapia (10). La epirretiniana.

Figura 7.8. Paciente de 64 años con tumoración anterior al ecuador . A. Retinografía donde se aprecia
lesión sobrelevada, con base anterior al ecuador, agudeza visual 20/30. B. Angiografía de campo amplio
donde se aprecia hipofluorescencia de la lesión. C. Retinografía 6 meses después de la endoresección,
se aprecia la fotocoagulación del lecho y la zona perilesional, agudeza visual 20/30.

106
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Tratamiento de melanoma uveal primario

Todos los autores coinciden que la 4. García-Arumí J, Sararols L, Martínez V,

endoresección es una técnica quirúrgica Corcostegui B. Vitreoretinal surgery and
endoresection in high posterior choroidal
que suele necesitar de otros procedi- melanomas. Retina. 2001;21(5):445-52.
mientos quirúrgicos posteriores, para la
extracción del aceite de silicona o de la 5. García-Arumí J, Zapata MA, Balaguer O,
Fonollosa A, Boixadera A, Martínez-Castillo V.
catarata, debido a ello los pacientes
Endoresection in high posterior choroidal
deben conocer esta posibilidad y dar su melanomas: long-term outcome. Br J
consentimiento previo a la cirugía. Ophthalmol. 2008;92(8):1040-5.

6. Garcia-Arumi J, Leila M, Zapata MA, Velázquez

Conclusiones. Recomendaciones D, Dinares-Fernandez MC, Tresserra F, et al.
Endoresection technique with/without
• La endoresección o resección “ab brachytherapy for management of high poste-
interno” puede ser de utilidad en rior choroidal melanoma: extended follow-up
results. Retina. 2015 Apr;35(4):628-37.
tumores posteriores de altura supe-
rior a 8 mm donde la radioterapia no 7. Damato BE, Groenewald C, Foulds WS.
está indicada debido a la alta morbi- Surgical resection of choroidal melanoma. In:
lidad que asocia (Nivel de eviden- Ryan SJ, editor. Retina. Vol 3. 5th ed. London:
Elsevier; 2013. p. 2298–2306.
cia 4. Grado de recomendación A) y
también en algunos tumores donde 8. Caminal JM, Mejia K, Masuet-Aumatell
se pretende conservar la visión en C, Arias L, Piulats JM, Gutierrez C, et al.
Endoresection versus iodine-125 plaque
pacientes con un único ojo funcional
brachytherapy for the treatment of choroidal
(Nivel de evidencia 4. Grado de melanoma. Am J Ophthalmol. 2013
recomendación A). Aug;156(2):334-342.

9. Kertes PJ, Johnson JC, Peyman GA. Internal

• La endoresección no parece aumen- resection of posterior uveal melanomas. Br J
tar el riesgo de diseminación local o Ophthalmol. 1998;82(10):1147-53.
metastásica y presenta una supervi-
vencia similar a otras técnicas. Aún 10. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, Hawkins
BS, Moy CS, Reynolds SM, et al. The COMS
así, se trata de un procedimiento qui- randomized trial of iodine 125 brachytherapy
rúrgico complejo, no exento de com- for choroidal melanoma, III: initial mortality
plicaciones y que suele necesitar pro- findings. COMS Report No. 18. Arch
cedimientos quirúrgicos posteriores. Ophthalmol. 2001;119(7):969-82.

11. Karkhaneh R, Chams H, Amoli FA, Riazi-

Esfahani M, Ahmadabi MN, Mansouri MR, et
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12. 33. Diener-West, M., et al., The COMS ran-

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107
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19 Melanoma Uveal

7.3 Tratamiento de los mela- (5,6). El cuadrante inferior es el más

nomas de iris y cuerpo ciliar afectado, seguido por los cuadrantes
temporal, nasal y superior (7). Pueden
Deben considerarse las características variar desde lesiones pequeñas, planas
particulares de los melanomas de iris y de límites precisos hasta lesiones
(MI) y/o cuerpo ciliar (MCC), como son extensas, elevadas y de límites impreci-
su forma de presentación o las altera- sos. Algunos signos clínicos asociados a
ciones que provocan en la función los MI son la vascularización tumoral,
visual, con el fin de aplicar el tratamien- ectropión uveal, distorsión pupilar, dis-
to más adecuado. persión de pigmento, catarata en sector,
glaucoma asociado, heterocromía, hipe-
Tanto la fotografía del segmento ante- ma espontáneo y uveítis de carácter
rior del globo ocular como las diferen- crónico (7).
tes técnicas de ecografía ocular de alta
resolución son indispensables para Además de las formas de MI nodulares
determinar la extensión del tumor, las y circunscritas se deben considerar las
estructuras afectadas y la progresión siguientes variantes clínicas:
del mismo. Algunos trabajos han hecho
una comparativa entre ecografía de alta • forma difusa, con extensión plana en
resolución de segmento anterior y OCT el iris y afectación del ángulo irido-
de segmento anterior para valoración, corneal con glaucoma melanomalíti-
diagnóstico y medición tras tratamiento co asociado.
conservador, pero hoy en día parece
seguir siendo dominante la ecografía de • melanoma en tapioca (8), caracteriza-
alta resolución, sobre todo en aquellos do por la presencia de múltiples
casos con afectación del cuerpo ciliar (1- nódulos, de coloración blanquecina,
3). También se ha comparado la ecogra- dando a la superficie iridiana el
fía de alta resolución de segmento aspecto de ‘pudding de tapioca’.
anterior con la ecografía convencional
en modos A y B en casos de masas de • melanoma de iris de la malla trabecu-
iris y/o cuerpo ciliar (55 casos de mela- lar, en la cual el MI está casi total-
noma), demostrando una mayor resolu- mente confinado a esa sección del
ción la ecografía del segmento anterior ángulo irido-corneal y crece de forma
(4). Nivel de evidencia 3. Grado de difusa, sin formar una masa de fácil
recomendación A. detección (9).

7.3.1 Clasificación Para el diagnóstico de MI, además de la

biomicroscopia, hay que considerar téc-
a. Melanoma de iris nicas de ecografía de alta resolución del
segmento anterior.
Se trata de lesiones variablemente pig-
mentadas que inician su crecimiento a El diagnóstico diferencial del MI incluye
partir de melanocitos estromales del nevus de iris, quistes iridianos, leiomio-
iris. Se localizan con más frecuencia en ma, metástasis y xantogranuloma (10).
el iris peripupilar, seguido de área inter-
media y menos frecuentes en periferia

108
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Tratamiento de melanoma uveal primario

b. Melanoma del cuerpo ciliar 7.3.2 Tratamiento

Los MU cuyo origen es el cuerpo ciliar a. Observación-seguimiento

pueden iniciarse con igual frecuencia en
cualquier cuadrante, a diferencia de los Deben ser revisadas periódicamente,
MI y MC (11). Es bien conocido que, con controles fotográficos y ecográficos
dada su localización, pueden comenzar (13) aquellas lesiones melánicas tanto
a dar síntomas y signos cuando ya del iris como del cuerpo ciliar con sospe-
alcanzan tamaños importantes en su cha de crecimiento (14,15). El tratamien-
crecimiento: vasos centinelas engurgita- to debe ser considerado siempre que se
dos en epiesclera, levantamiento del detecten cambios sugestivos de malig-
plano iridiano, infiltración iridiana, distor- nización de la misma o bien cursen con
sión pupilar, ectropión uveal, catarata en glaucoma secundario de difícil control
sector, desplazamiento del cristalino (7). En algunos trabajos se ha propuesto
con astigmatismo irregular asociado, y la biopsia de estas lesiones tanto inci-
extensión extraocular. Además de las sional (16-17) como excisional (18-19).
características clínicas hay que conside-
rar características ultrasonográficas. Su b. Tratamiento Quirúrgico
diagnóstico diferencial incluye: quistes
del cuerpo ciliar, quistes neuroepitelia- • Iridectomía
les, metástasis, leiomioma, schwano-
ma, neurofibroma, melanocitoma, ade- Técnica que posee escasas indicacio-
noma epitelial del cuerpo ciliar, adeno- nes, que incluyen sólo a MI circunscri-
carcinoma, hiperplasia pseudoepitelio- tos, situados en las proximidades del
matosa (adenoma de Fuchs), meduloe- esfínter pupilar o en iris medio. Es nece-
pitelioma, y lesiones que pueden simu- sario dejar un margen de aproximada-
lar una extensión extraescleral tumoral mente 2-3 mm (20).
como los estafilomas y los cuerpos
extraños ocultos (7). • Iridociclectomía

c. Melanoma en anillo Cuando el tumor se encuentra en con-

tacto con la raíz del iris debe ser siem-
Es una forma rara de presentación de pre considerada la posible extensión al
estos tumores y se consideran como cuerpo ciliar (21) y por tanto estudiado el
una variedad de los melanomas difusos caso mediante ultrasonografía de alta
(12). Normalmente se diagnostican a resolución del segmento anterior con el
partir de glaucomas unilaterales de muy fin de perfilar adecuadamente la técnica
difícil control y se caracterizan por quirúrgica. Así, se aplica la iridociclecto-
importantes dimensiones basales. La mía para aquellas formas tumorales no
gonioscopia demuestra de una forma difusas que afectan al iris y cuerpo ciliar.
clara el grado de infiltración de cámara Supone también la extirpación de la
anterior y llevan a un peor pronóstico masa tumoral con un margen de tejido
tanto ocular como sistémico. sano peritumoral. No estaría indicada la
iridociclectomía en tumores que sobre-
pasan más de un cuarto de afectación
iridiana y/o cuerpo ciliar, ya que si se rea-

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19 Melanoma Uveal

liza en esos casos conlleva un incre- coroides, se dispone de dos formas de

mento importante de complicaciones radioterapia aplicables a MI y/o MCC: la
tanto intra como postoperatorias (22,23). braquiterapia, que consiste en la aplica-
Tampoco se debe llevar a cabo en aque- ción de radiación a cortas distancia de la
llos pacientes con signos de extensión lesión y la teleterapia (radiación con haz
extraocular importante de la enferme- de protones).
dad y en aquellos casos en los cuales
está contraindicada la anestesia general • Braquiterapia
con hipotensión arterial inducida (24).
En los pacientes con formas tumorales
Algunos trabajos indican la efectividad a difusas también puede ser una buena
largo plazo de las resecciones locales en indicación la braquiterapia. Existen
MI y MCC de pequeño tamaño (25). La varios isótopos disponibles para la apli-
técnica quirúrgica más común para lle- cación de este tratamiento en los MI y
var a cabo una iridociclectomía es la MCC.
exoresección vía esclerouvectomía
lamelar (21, 26-28): se realiza un flap El 125I fue el isótopo elegido para el
escleral supralesional y a continuación estudio COMS. Se trata de placas con la
se reseca tanto la esclera profunda cantidad de radiación calculada para
como el tumor, que debe ser disecado cada paciente que se colocan directa-
de la retina subyacente. Las principales mente sobre el segmento anterior. Esta
complicaciones de este tratamiento terapia ha demostrado ser una buena
son: el deslumbramiento, hipema pos- alternativa a la enucleación en casos
tquirúrgico, catarata, infección y fluctua- seleccionados. Se utiliza fundamental-
ciones en PIO (29). mente en personas de edades mayores
y cuando las lesiones tumorales no
• Resección completa de la pared afectan a la agudeza visual ni provocan
ocular un glaucoma secundario (31,32).

Es una técnica quirúrgica similar a la El 103Pd ha sido utilizado para el trata-

descrita anteriormente pero con resec- miento tanto de los MI y/o MCC. Se ha
ción en bloque de todas las capas tisula- demostrado que ofrece el mismo con-
res del globo ocular en relación con el trol local que 125I, pero con una distribu-
tumor (esclera y retina) (30). ción de la radiación más favorable tanto
intraocular como orbitaria (33,34). El uso
• Enucleación de 106Ru demuestra que también se
obtiene una buena respuesta local (35)
La enucleación sigue siendo un trata- en el tratamiento de estos tumores de
miento estándar para MI y/o MCC de localización anterior en el globo ocular.
gran tamaño o difusos, así como en
aquellos con glaucoma asociado con Las principales complicaciones observa-
mala respuesta al tratamiento (7). das en la radioterapia con placa son la
queratopatía, cataratas, necrosis escle-
c. Radioterapia ral, glaucoma neovascular, y, como en
todas las formas de braquiterapia, la
Al igual que en los MU que afectan a la retinopatía y neuropatía de radiación.

110
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Tratamiento de melanoma uveal primario

Si se compara la resección local con la anexas. Así, las principales complicacio-

braquiterapia, éste tratamiento evita nes son la pérdida de pestañas, glauco-
complicaciones asociadas a la cirugía ma, queratopatía sicca, cataratas, y de
intraocular (hemorragias, desprendi- forma menos frecuente tanto la retino-
miento de retina, endoftalmitis) y ade- patía como neuropatía de radiación (37).
más aumenta el tamaño de la zona tra-
tada (márgenes de actuación) para Conclusiones/ Recomendaciones
incluir un margen de 2-3 mm. Sin
embargo, la radiación se asocia con una • La ecografía de alta resolución de
incidencia más alta que la resección en segmento anterior demuestra una
catarata y glaucoma neovascular. mayor resolución que la ecografía
convencional en modos A y B en
• Radioterapia con partículas carga- casos de masas de iris y/o cuerpo
das ciliar. Nivel de evidencia 3. Grado
de recomendación A.
La radioterapia con partículas cargadas,
haz de protones o iones de helio, se ha • La enucleación sigue siendo un trata-
demostrado ser efectiva en el trata- miento estándar para MI y/o MCC de
miento local de melanomas del seg- gran tamaño o difusos, así como en
mento anterior (36). Comparada con la aquellos con glaucoma asociado con
braquiterapia, la radiación con partículas mala respuesta al tratamiento. Nivel
cargadas libera mayor cantidad de radia- de evidencia 4. Grado de recomen-
ción al segmento anterior y estructuras dación B.

111
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113
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:31 Página 114

8. Rastreo sistémico
y seguimiento

El MU tiene la capacidad de disemina- sencia de células mitóticas, linfocitos y

ción por vía hematógena y suele darse a el tipo de patrón vascular establecido (4).
distancia del lugar de origen del tumor
primario. 8.1.3 Variables citogenéticas

La presencia de monosomía del cromo-

8.1 Variables que determinan soma 3 y la ganancia de cromosoma 8q
el riesgo de metástasis tiene un peor pronostico. Damato et al.
evaluaron la mortalidad a 10 años en
8.1.1 Variables clínicas pacientes con MU; fue del 0% en
pacientes con disomía del cromosoma
La última clasificación realizada por The 3, un 55% en pacientes con monosomía
American Joint Committee on Cancer del cromosoma 3 y un 71% en aquellos
(AJCC) fundamenta el pronóstico de que combinan monosomía de cromoso-
metástasis en función del diámetro ma 3 con ganancia de 8q (5).
basal y el espesor del tumor. Establece
4 categorías, siendo el riesgo de metás- Hoy se le da mucho más valor al tama-
tasis a 10 años de un 15% en T1, 25% ño del tumor y la presencia de altera-
en T2, 49% en T3 y 63% en T4 (1). ciones cromosómicas. Es por ello por
Además se ha visto que por cada mm lo que los pacientes con dichas altera-
adicional de espesor, se incrementa en ciones deberían tener un seguimiento
un 5% el riesgo de metástasis (2). Otras especial con el fin de detectar las posi-
variables clínicas a tener en cuenta son bles metástasis en estadios iniciales.
la afectación del cuerpo ciliar, la exten- Nivel de evidencia 4. Grado de reco-
sión extraescleral, el melanoma tipo mendación D.
difuso, la edad avanzada, el sexo mas-
culino, el rápido crecimiento del tumor y
la rápida regresión del tumor tras la 8.2 Manejo previo al tratamien-
radioterapia (3). to del melanoma
8.1.2 Variables Histológicas No hay unanimidad en cuanto al manejo
antes del tratamiento del tumor prima-
Son factores de mal pronóstico el pre- rio, muchos centros realizan un scree-
dominio de células epitelioides, la pre- ning sistémico a todos los pacientes.

114
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Rastreo sistémico y seguimiento

Dado que el porcentaje de metástasis un 50% a los 25 años (8). Estos hallaz-
en el momento del diagnóstico es del 1- gos sugieren la presencia de metástasis
3%, hay autores que defienden realizar subclínicas previas al tratamiento. Éstas
estudio sistémico únicamente cuando son demasiado pequeñas para ser
existe alto riesgo de metástasis (6). Se detectadas clínicamente con las técni-
considera que una ecografía abdominal cas disponibles actualmente (9).
junto a un test de función bioquímica
hepática es adecuado, aunque habitual- El hígado suele ser la primera manifes-
mente se prefiere realizar un TC o tación en la enfermedad metastásica y
PET/TC. con frecuencia es el único órgano afec-
tado, aunque en casi la mitad de los
Los pacientes a los que se les diagnos- casos otros órganos pueden verse afec-
tica un MU, requieren una especial aten- tados junto al hígado; pulmones 24%,
ción, y pueden verse muy beneficiados hueso 16% y piel 11%. Los ganglios lin-
si se les presta ayuda psicológica. Los fáticos y cerebro se ven muy raramente
oftalmólogos no estamos muy familiari- afectados (10). (Nivel de evidencia 1b.
zados a tratar patologías que supongan Grado de recomendación A).
un riesgo vital, y en ocasiones no es
fácil atender sus necesidades. Por ello La supervivencia de pacientes con
hay que procurar una especial atención metástasis es pobre, con una media de
a la hora de explicar el diagnóstico y el supervivencia entre 6-9 meses (7). A
tratamiento a seguir. pesar que el control local del tumor ha
mejorado por la detección precoz y
mejores métodos de tratamiento local,
8.3 Manejo tras el tratamiento la supervivencia no ha mejorado por el
fracaso en el control de la enfermedad
Tras el tratamiento se requieren conti- metastásica. De las opciones de trata-
nuas revisiones oftalmológicas para ase- miento de la enfermedad metastásica
gurarnos que no hay recurrencias del ninguna ha demostrado gran eficacia.
tumor u otras complicaciones oculares De todas ellas, la resección completa de
que requieran ser detectadas y tratadas metástasis únicas, con o sin quimiotera-
con la menor demora. Existe en general pia intraarterial, parece que consiga
un consenso que el seguimiento debe mejorar algo la supervivencia (11). (Nivel
ser de por vida, sin embargo la frecuen- de evidencia 3. Grado de recomenda-
cia de las revisiones varía bastante entre ción B).
diferentes centros, aunq ue en la mayoría
se individualiza cada caso en función del El papel del screening sistémico es con-
riesgo de complicaciones. trovertido por la ausencia de un trata-
miento efectivo para las enfermedad
Como se ha dicho anteriormente la pre- metástasica. Hay autores que defien-
sencia de enfermedad metastásica en den realizar screening a todos los
el momento del diagnóstico se detecta pacientes y otros que la realizan única-
únicamente en un 1-3% de los casos mente en casos de alto riesgo, es decir
(6,7). Sin embargo, a lo largo del segui- si existe evidencia de monosomía del
miento, el porcentaje de metástasis cromosoma 3 o ante una inusual rápida
puede llegar al 31% a los 5 años, y casi o completa remisión tras la radioterapia.

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19 Melanoma Uveal

No obstante la pauta más establecida es sis hepáticas subclínicas (14). (Nivel de

realizar un seguimiento semestral los 5 evidencia 3. Grado de recomendación
primeros años y posteriormente de B)
forma anual. (Nivel de evidencia 4.
Grado de recomendación D). Otros autores defienden que la ecogra-
fía de hígado junto con los test de fun-
En el estudio COMS, los pacientes con ción hepática detectan metástasis pre-
melanoma mediano y grande fueron clínicas en un 59% de los casos cuando
evaluados anualmente mediante explo- se realizan anualmente, y se incrementa
ración física, estudio de función hepáti- en un 95% cuando se realizan semes-
ca (fosfatasas alcalinas, GOT, GPT y bili- tralmente (13) (Nivel de evidencia 3.
rrubina) y Rx de tórax. Kaiserman et al. Grado de recomendación B). Los dife-
(12) analizan GOT, GPT, Fosfatasas alcali- rentes estudios concluyen que la Rx de
nas, LDH, y GGT; monitorizan los cam- tórax como método de screening no
bios respecto los basales, y determinan han demostrado tener utilidad (7,13).
que un incremento aún dentro de los (Nivel de evidencia 1b, Grado de reco-
valores normales puede ayudar a prede- mendación A)
cir la aparición de metástasis (los valo-
res más sensibles fueron las fosfatasas Conclusiones. Recomendaciones
alcalinas y LDH). No obstante, de los
resultados obtenidos se deduce que la • El mejor método de screening es la
presencia de valores anormales única- combinación de ecografía hepática y
mente predicen metástasis en un 50% test de función hepática cada 6-12
de los casos. De forma contraria, valo- meses. No hay evidencia que el TAC,
res normales de función hepática, son ampliamente utilizado en nuestro
poco fiables, ya que en un 30-50% de medio, supere a la ecografía en el
los casos son falsos negativos (7,12). diagnóstico precoz de las metástasis
(Nivel de evidencia 1b. Grado de reco- hepáticas. (Nivel de evidencia 3.
mendación A). Dado que la sensibilidad Grado de recomendación B).
de estos valores es muy baja, se reco-
mienda realizar pruebas de imagen • El seguimiento sistémico se reco-
hepáticas para identificar de forma pre- mienda que sea de por vida, ya que
coz las metástasis hepáticas (13). Hay el riesgo de metástasis persiste
autores que defienden que realizar el hasta pasados 20 años del tratamien-
screening únicamente con pruebas de to. (Nivel de evidencia 4. Grado de
imagen hepáticas cada 6-12 meses es recomendación D).
una vía adecuada para detectar metásta-

116
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117
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9. Cirugía vítreo-retiniana en
MU por complicaciones tras
tratamiento conservador

9.1 Cirugía vítreo-retiniana en Grado de recomendación C. Otros estu-

MU por complicaciones tras dios de series más pequeñas también
Braquiterapia han mostrado que la vitrectomía pars
plana (VPP) es efectiva en el tratamien-
El tratamiento conservador del MU to del DR exudativo (8,9), el DR regmató-
mediante braquiterapia conlleva compli- geno (10) y la HV intratable (11) en el MU.
caciones derivadas tanto del propio tra-
tamiento como de la regresión tumoral. 9.1.1. Hemorragia vítrea
Éstas incluyen: glaucoma, catarata,
maculopatía, neuropatía, retinopatía de La HV ocurre después de la braquitera-
radiación, hemorragia vítrea, desprendi- pia para el MU en el 8-23% de los
miento de retina exudativo y/o traccio- pacientes a los 5 años de seguimiento
(12,13,14). Además de la pérdida visual
nal y neovascularización. De todos ellos,
la hemorragia vítrea (HV) y el desprendi- temporal o permanente, la HV es una
miento de retina exudativo/ traccional complicación importante porque puede
(DRE/DRT) serían las complicaciones ocultar problemas retinianos subyacen-
candidatas al tratamiento quirúrgico tes que podrían requerir tratamiento o
mediante vitrectomía y a ellas nos refe- interferir con el adecuado control y
riremos más concretamente (1). seguimiento postratamiento. Además,
la HV es la indicación más frecuente
La posibilidad de diseminación intraocu- para vitrectomía, generalmente tardía
lar, extensión extraocular, y disemina- (más de 6 meses tras tratamiento), en
ción sistémica han justificado, clásica- pacientes con melanomas radiados.
mente, la reserva respecto a la indica-
ción de vitrectomía en ojos portadores El análisis multivariante realizado por
de MU. Estudios recientes de grandes Günduz et al. (14) reveló que los factores
series de pacientes han demostrado, predictivos de HV en pacientes tratados
sin embargo, que la vitrectomía es un mediante braquiterapia eran la morfolo-
método seguro para el tratamiento de gía en champiñón y le edad superior a
complicaciones tales como la HV persis- 60 años. Bianciotto et al. (7) estudiaron
tente y el DR después de radioterapia 403 ojos con HV tras braquiterapia por
mediante proton beam (2), termoterapia MU e identificaron las principales cau-
transpupilar (3) o braquiterapia para el sas de la hemorragia: necrosis (29%),
MU (4,5,6,7). Nivel de evidencia 3. retinopatía proliferante por radiación

118
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Cirugía vítreo-retiniana en MU por complicaciones tras tratamiento conservador

(24%), DVP (16%), oclusión venosa reti- la cirugía se realiza después del trata-
niana (5%) e invasión retiniana (3%). El miento adecuado mediante radiación,
análisis multivariante realizado por estos estos riesgos parecen ser bajos. Con
autores demostró que la retinopatía dia- relativa frecuencia es necesario asociar
bética de base, la menor distancia al procedimiento escleral, realizar panreti-
nervio óptico, la mayor altura tumoral y nofotocoagulación para prevenir el glau-
la rotura de membrana de Bruch consti- coma neovascular (2), recurrir a la utiliza-
tuían factores de riesgo adicional para la ción de aceite de silicona como sustitu-
presentación de HV. Además, observa- to vítreo temporal y realizar reinterven-
ron que en el 48% de los ojos, la HV se ciones.
resolvía espontáneamente a los 3-6
meses de seguimiento. En contraste con la resección local, los
porcentajes de éxito anatómico y mejo-
9.1.2 Desprendimiento de retina ría de agudeza visual siguiendo la repa-
ración de los DR después de braquitera-
La braquiterapia produce necrosis de pia tienden a ser mucho más altos. En la
células tumorales, obstrucción vascular serie de Beykin et al. (6) se alcanzó el
y fibrosis del tumor con gliosis subreti- éxito anatómico tras una primera cirugía
niana y atrofia coriorretiniana en el área usando aceite de silicona en el 50% de
radiada (15). Todos estos procesos pue- los casos sin que se constatase recreci-
den originar un DR exudativo con fibro- miento ni diseminación tumorales tras
sis sub o epirretiniana y el consiguiente 18 meses de seguimiento en ninguno
componente traccional o regmatógeno de ellos. Resultados quirúrgicos simila-
añadido. res se han observado en otras series
publicadas (8,9,10,11).
En la serie de Beykin et al. (6) el DR exu-
dativo apareció en el 1,48% de los Conclusiones. Recomendaciones
pacientes tratados con Ru-106. Chia et
al. (16) observan un porcentaje de DR del • Estudios recientes de grandes series
0,22% tras tratamiento con Rutenio-106 de pacientes han demostrado que la
y de 0,9% tras terapia con proton beam. vitrectomía es un método seguro
para el tratamiento de complicacio-
El tratamiento de este tipo de DR conlle- nes tales como la HV persistente y el
va la manipulación en la proximidad del DR después de radioterapia median-
tumor (pelado de membranas epi y te proton beam, termoterapia trans-
subretinianas y retinotomías) con el con- pupilar o braquiterapia para el MU.
siguiente riesgo de reactivación, disemi- Nivel de evidencia 3. Grado de
nación y sangrado. Sin embargo, como recomendación C.

119
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 120

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120
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 121

Cirugía vítreo-retiniana en MU por complicaciones tras tratamiento conservador

9.2 Cirugía vítreo-retiniana en • Desprendimiento de retina regmató-

MU por complicaciones tras geno: Puede ocurrir en 16-29% de los
tratamiento quirúrgico casos posterior a la retirada del aceite
de silicona (1,2). En 2015, García-Arumí
El tratamiento quirúrgico del melanoma et al. publicaron el seguimiento exten-
uveal incluye la resección “ab interno” o dido de 41 pacientes tratados con
endorresección y la resección “ab exter- endorresección, observando que en
no” o esclerouvectomía parcial lamelar. el 91% de los casos el DR fue secun-
Estas técnicas pueden asociar las dario a la formación de un desgarro
siguientes complicaciones, algunas de retiniano en el borde del coloboma
las cuales requieren una subsecuente quirúrgico (1). Konstantinidis y Damato
(2,3) describieron a la proliferación
intervención quirúrgica (Tabla 9.1):
vitreorretiniana como causa más fre-
9.2.1 Endorresección cuente de DR tras la retirada del acei-
te de silicona (44%). Sin embargo, el
• Sangrado desde el lecho escleral: es grado de proliferación no pareció aso-
la complicación más frecuente, ocu- ciarse significativamente con el diá-
rriendo en la totalidad de los casos (1). metro o la altura tumorales. Otras
causas de DR regmatógeno descritas
• Progresión de cataratas (95%): la en esta serie son una retinopexia
cirugía puede realizarse de forma inadecuada (19%), roturas yatrogéni-
combinada junto con la extracción del cas en las esclerotomías de entrada
aceite de silicona, o como una terce- (12%), o desgarros sobre áreas de
ra cirugía al cabo de unos meses (1,2). degeneración periférica (19%) (2). El
manejo en estos casos incluye cercla-
• Hipertensión ocular transitoria (10- je escleral asociado a vitrectomía pars
34%): de media a los 14 días poste- plana con tamponador de larga dura-
riores a la endorresección (rango 1-28 ción (C3F8), con una alta tasa de rea-
días). 13% pueden requerir cirugía fil- plicación retiniana (1). Nivel de evi-
trante y/o ciclofotocoagulación (2). dencia 4. Grado de recomendación D.

Tabla 9.1: Complicaciones tras tratamiento quirúrgico del melanoma uveal

ENDORRESECCIÓN ESCLEROUVECTOMÍA LAMELAR

Sangrado desde el lecho escleral (100%) <48hs: hemovítreo (54%), hipema (34%),

Progresión de cataratas (95%) hemorragia retiniana (17%)

Hipertensión ocular (10-34%) <8 semanas: hemovítreo (29%), hemorragia reti-

niana (18%), desprendimiento de retina (18%)
Desprendimiento de retina (16-29%)
>8 semanas: cataratas (22%), proliferación fibro-
Membrana epimacular (13%) sa prerretiniana (17%)

121
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 122

19 Melanoma Uveal

• Formación de membrana epirretinia- • Dentro de las 8 semanas: hemorra-

na (12-13%) (1,2). gia vítrea (29%), hemorragia retiniana
o subretiniana (18%), desprendimien-
• Ptisis bulbi (12%) (1). to de retina (12-18%), desprendi-
miento coroideo (12%) y formación
• Hipotonía ocular postoperatoria per- de cataratas (12%) (5). Se ha observa-
manente (7%): puede impedir la reti- do asociación significativa entre la
rada del aceite de silicona (1). incidencia de desprendimiento de
retina y el diámetro tumoral. El éxito
• Embolismo aéreo: Aunque excepcio- anatómico en estos casos puede
nal, se ha descrito la formación de alcanzar el 84% de los casos, aunque
émbolos aéreos sistémicos durante hasta 36% de los ojos son posterior-
la cirugía de endorresección, dado el mente enucleados, ya sea por recu-
uso necesario de infusión de aire a rrencia del tumor, desprendimiento
altas presiones (60 mmHg) en pre- de retina persistente, dehiscencia de
sencia de una vasculatura coroidea la herida o ptisis bulbi (3).
traumáticamente expuesta (4). Nivel
de evidencia 4. Grado de recomen- • Más allá de las 8 semanas: forma-
dación D. ción de cataratas, generalmente opa-
cidades subcapsulares posteriores
9.2.2 Resección ab externo (22%); fibrosis prerretiniana periférica
en el área de resección (17%), en
Las complicaciones asociadas más fre- ocasiones con afectación macular en
cuentes son (Nivel de evidencia 4. forma de membrana epirretiniana que
Grado de recomendación D): en 13% de los casos puede requerir
disección quirúrgica.
• Dentro de las 48 horas de la ciru-
gía: las más frecuentes son hemorra- Conclusiones. Recomendaciones
gia vítrea (54%) con resolución com-
pleta en la mayoría de los casos antes • Tras el tratamiento quirúrgico del
del primer mes; hipema (34%), casi MU, las complicaciones que requeri-
exclusivamente en casos con iridec- rán cirugía vitreorretiniana con mayor
tomía parcial asociada; hemorragia frecuencia son por tanto el despren-
retiniana o subretiniana (17%) cerca dimiento de retina regmatógeno y la
de los márgenes de la resección; o formación de membrana epimacular.
desprendimiento coroideo (13%) (5). Nivel de evidencia 4. Grado de
recomendación D.

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Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 123

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123
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 124

10. Tratamiento de la
retinopatía de radiación.
Terapia antiangiogénica

Los tratamientos radioterápicos consti- sobrepasar la MLI, y por tanto no indu-

tuyen una terapia altamente exitosa, cen neovascularización vitreo-retiniana
que consiguen control tumoral local del (10).
MU en más del 97% de los casos, sin
embargo, la retinopatía de radiación La relación entre la RR y la cantidad de
(RR) es una complicación frecuente que radiación recibida no está bien estableci-
acontece en hasta el 63% de los ojos da debido a la falta de criterios claros en
tratados con braquiterapia (1-4). En gene- la denominación de esta complicación y
ral se caracteriza por una microvasculo- la multiplicidad de estudios con diferen-
patía oclusiva retiniana, de inicio tardío y tes tipos y dosis de radiación. El des-
lenta evolución, que induce cambios arrollo de la RR en general viene deter-
isquémicos y vasoproliferativos simila- minada por el tiempo de exposición
res a los de la retinopatía diabética (5-7). (mayor cuanto más grande es el tumor
La radiación causa daño al ADN celular tratado), la dosis y el tipo de radiación
de forma directa o indirecta (mediante utilizada, si ésta es local o a distancia, el
producción de radicales libres) (8). fraccionamiento aplicado y la capacidad
de resistencia del tejido que lo recibe.
Los cambios clínicos se han observado La tolerancia de la retina a la radiación
en retinas en estudios de laboratorio a está en torno a los 45-65 Gy (11), mien-
partir de las 3 semanas, pero la RR típi- tras que la mácula tiene una tolerancia
camente ocurre entre los 6 meses y menor, de alrededor de 40 Gy (12), aun-
tres años tras el tratamiento (9). Existe que esta relación no es lineal y depende
una aparente pérdida preferencial de del daño a los vasos nutrientes de la
células endoteliales capilares y menor mácula, que tienen tolerancias aún infe-
de pericitos en las fases tempranas, riores a las de la propia mácula (13). La
mientras que en etapas más tardías presencia de embarazo o de una enfer-
este daño se traduce en hiperpermeabi- medad sistémica de base como la hiper-
lidad de estos vasos que se puede tensión arterial, la diabetes mellitus o el
demostrar con AGF y también se obser- uso de radiosensibilizantes como los
va degeneración de la coriocapilar. La quimioterápicos pueden incrementar el
proliferación neovascular es tardía e riesgo del desarrollo de RR, mientras
intraretiniana, similar a las IrMA de la que la edad no ha demostrado ser un
retinopatía diabética, pero que no llega a factor de riesgo (14-16).

124
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Tratamiento de la retinopatía de radiación. Terapia antiangiogénica

10.1 Diagnóstico La OCT se utiliza para documentar los

cambios maculares secundarios a la
El diagnóstico de la RR generalmente es radiación. El desarrollo de edema macu-
clínico y se asemeja bastante al de la lar evidente en la OCT se ha correlaciona
retinopatía diabética. con el diámetro basal mayor del tumor
para el que se ha empleado la braquite-
Gündüz et al. (17) aplicaron el término rapia (20), además puede demostrar la
retinopatía radiactiva no proliferativa extensión de la atrofia del EPR y de la
según los hallazgos de la oftalmoscopía maculopatía isquémica y por tanto
indirecta, la fotografía de fondo de ojo y puede ser útil en la predicción de la pér-
la AGF si dos o más de los siguientes dida de agudeza visual en estos pacien-
estaban presentes: microaneurismas, tes mejor que la angiografía sola (21).
dilatación capilar, no-perfusión capilar,
hemorragia retiniana, exudación retinia-
na, edema retiniano, infartos de capa de 10.2 Tratamiento
fibras nerviosas o envainamiento vascu-
lar. Maculopatía radiactiva se aplicó a la La fotocoagulación sectorial con láser
retinopatía radiactiva que se producía en argón se ha demostrado útil para reducir
los 3 mm alrededor de la foveola, y la la progresión en el 64% de los casos de
retinopatía radiactiva proliferativa se RR incipiente, y también en reducir al
aplicó cuando se hallaba neovasculariza- 18,75% los casos de RR cuando se apli-
ción retiniana o papilar. Sin tratamiento, caba profilácticamente a pacientes con
la RR puede evolucionar hacia la hemo- alto riesgo de desarrollar RR (22) (Nivel
rragia vítrea, el edema macular, el des- de evidencia 3. Grado de recomenda-
prendimiento de retina traccional y el ción B). La fotocoagulación sectorial se
glaucoma neovascular. realiza en el área de retina irradiada por
la placa con 2-3 mm de margen de
En AFG se observan de forma caracte- seguridad y ampliándose a las áreas de
rística áreas de ausencia de flujo capilar microangiopatía, neovascularización o
y se pueden documentar todas las alte- isquemia demostradas por la AGF.
raciones vasculares retinianas recogidas
por el COMS. Se recomienda realizar la La fotocoagulación panretiniana se ha
angiografía cuando aparezca la primera visto también efectiva en el tratamiento
manifestación de RR. de la RR tras radiación de tumores de
cabeza y cuello (23) (Nivel de evidencia
La AVI no suele ser necesaria para el 3, grado de recomendación B). Aunque
diagnóstico de la RR, sin embargo sí la fotocoagulación es el gold estándar
puede documentar la oclusión de capi- en las retinopatías isquémicas, no se
lares y vasos coroideos que puede justifica el tratamiento profiláctico en
acompañar el área de retina afecta, que ausencia de estudios prospectivos ran-
suele ser de mayor tamaño, el remode- domizados.
lamiento de las venas coroideas secun-
dario (18), los complejos neovasculares El láser focal también se puede usar en
coroideos y también la vasculopatía el edema macular recurrente para pre-
polipoidal coroidea secundaria a radia- venir mayor deterioro visual final (23,24)
ción (19). (Nivel de evidencia 3. Grado de reco-

125
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 126

19 Melanoma Uveal

mendación C). Puede mejorar modesta- MU hipóxicas (31,32). El bevacizumab

mente la agudeza visual y promover la intravítreo (Avastin, Genentech, 1,25
resolución del EM a los 6 meses, pero mg en 0,05 mL) inhibe todas las isofor-
el efecto no es sostenido 2 años des- mas del VEGF-A, siendo ampliamente
pués (25). usado en la RR en la práctica clínica
mundial, con reducción de las hemorra-
Los corticosteroides se han empleado gias retinianas, exudación y edema, y
en el tratamiento de la RR debido a su estabilización o mejoría de agudeza
efecto antiinflamatorio y angioestático, visual en el 86% (33) (Nivel de eviden-
comunicándose los efectos beneficio- cia 3. Grado de recomendación B).
sos de la triamcinolona intravítrea También se ha reportado su uso intraca-
(4mg/mL) en el EM radioinducido, con merular en el glaucoma neovascular y
mejorías de la AV del 45% a los 6 desprendimiento de retina exudativo (34)
meses con disminución del grosor (Nivel de evidencia 3, Grado de reco-
macular central (26) (Nivel de evidencia mendación B). Sin embargo, no tiene
3. Grado de recomendación B). A pesar indicación aprobada para su uso ocular y
de los beneficios, se ha asociado a la no existen estudios prospectivos rando-
aparición de efectos secundarios como mizados que lo avalen.
catarata, glaucoma, desprendimiento de
retina y endoftalmitis (27), por lo que se El ranibizumab (Lucentis, Genentech,
evaluó en administración periocular (40 0,05 mg en 0,05 mL) es un pequeño
mg/mL) de forma profiláctica al momen- fragmento del anticuerpo contra el
to de inserción de la placa y 4 y 8 meses VEGF-A sintetizado para tener una
después, encontrándose una disminu- potencia 100 veces mayor para todas
ción de la tasa de EM y de pérdida de las isoformas del VEGF-A, con eficacia
visión moderada a los 18 meses 28 en la reducción de la permeabilidad vas-
(Nivel de evidencia 2a. Grado de reco- cular y angiogénesis in vivo e in vitro y
mendación C). Los nuevos corticoides que está aprobado para la DMAE y la
de liberación sostenida como la dexa- retinopatía diabética. Su uso está
metasona intravítrea (Ozurdex, Allergan menos extendido en la RR y la experien-
700 mg) han obtenido mejorías de AV cia está basada en comunicaciones de
moderadas y disminución significativa casos, pero se ha utilizado bajo los mis-
del grosor macular central (29,30) (Nivel mos preceptos que bevacizumab con
de evidencia 3, Grado de recomenda- buenos resultados funcionales y anató-
ción B). micos (35) (Nivel de evidencia 3. Grado
de recomendación B). Se ha ensayado
El factor de crecimiento endotelial vas- también la dosis de 2,0 mg para los
cular A (VEGF-A), un potente factor pro- casos de EM refractario a tratamiento
angiogénico, es el mayor responsable anti-VEGF a dosis habitual (36) (Nivel de
de la patogénesis de la RR, a semejanza evidencia 2a. Grado de recomendación
de otras patologías vasculares oculares B).
como la retinopatía diabética, la degene-
ración macular asociada a la edad El pegaptanib sódico (Macugen, Pfizer,
(DMAE) y otras vasculopatías isquémi- 0,3 mg) fue el primer agente bloquean-
cas, y puede ser producido tanto por el te de VEGF, que en concreto se liga
tejido retiniano como por las células de selectivamente al VEGF-165 y aprobado

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Tratamiento de la retinopatía de radiación. Terapia antiangiogénica

para la DMAE (37). Existe muy poca Las estrategias futuras van dirigidas a la
experiencia con este fármaco en la RR, prevención o reducción en lo posible del
aunque ha demostrado mejoría en la AV, impacto de la radiación en las estructu-
exudación y neovascularización del ner- ras oculares, aplicando mejores dosime-
vio óptico (38) (Nivel de evidencia 3. trías y customizadas en función del
Grado de recomendación B). Los agen- tumor y la localización a tratar.
tes anti-VEGF parecen tener un papel en
la retinopatía radiactiva, especialmente Conclusiones. Recomendaciones
en el EM y en la neovascularización ocu-
lar, pero pocos estudios demuestran • La RR se manifiesta tras los 6-36
mejoría en la agudeza visual, además se meses de la radiación y se manifiesta
requieren múltiples inyecciones, con el como una microangiopatía oclusiva
consiguiente riesgo de efectos secun- retiniana, y depende del tamaño del
darios, por ello deben establecerse tumor, la localización, la dosis y frac-
estudios a largo plazo. cionamiento de radiación utilizada y la
resistencia del tejido.
Se han ensayado otras terapias como el
oxígeno hiperbárico actuando como • La fotocoagulación sectorial o panre-
sensibilizante de las células hipóxicas, tiniana con láser en las áreas de
consiguiéndose mejoría del campo isquemia retiniana constituye el gold
visual y del fondo de ojo en un caso de standard del tratamiento de la RR.
RR tras braquiterapia (39) (Nivel de evi- Nivel de evidencia 3. Grado de
dencia 3. Grado de recomendación B). recomendación B.

La pentoxifilina oral es una metil-xantina • La terapia intravítrea con anti-VEGF

aprobada para las enfermedades vascu- y/o corticoides de liberación sosteni-
lares periféricas y se ha probado en un da ofrecen una alternativa en el trata-
caso de RR con reperfusión de la red miento del edema macular radioindu-
capilar y mejoría de la agudeza visual (40) cido, ya que éste se muestra, en la
(Nivel de evidencia 3. Grado de reco- mayoría de los casos refractario a
mendación B). varios tratamientos. Nivel de eviden-
cia 3, Grado de recomendación B.

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Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 128

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Tratamiento de la retinopatía de radiación. Terapia antiangiogénica

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129
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 130

11. Tratamiento de
la enfermedad sistémica

El MU disemina hasta en un 40% de los han realizado estudios de agentes más

pacientes durante la primera década modernos como ácido docosahexaenoi-
tras el diagnóstico, y la diseminación es co-paclitaxel y vincristina liposomal.
casi exclusiva por vía hematógena con Recientemente hemos publicado la
especificidad a hacer metástasis en el experiencia en el Instituto Catalán de
hígado. De hecho, el hígado es casi Oncología, que incluye 23 pacientes
como un ganglio centinela para esta que no recibieron ningún tratamiento
enfermedad, ya que está afectado en oncológico activo (6). Los pacientes que
hasta el 95% de los pacientes con recibieron quimioterapia estándar vivie-
enfermedad a distancia y en muchos ron 10,83 meses de media, y los pacien-
casos es la única localización de la tes que recibieron mejor tratamiento de
enfermedad extra-ocular (1). Cuando la soporte 8,03 meses. Estas pequeñas
enfermedad hepática aparece, el pro- diferencias parecen estar más relaciona-
nóstico es malo a corto plazo y suele ser das a las características basales de los
letal en 8-10 meses (2-4). pacientes que no recibieron quimiotera-
pia, ya que se trata de un grupo de
pacientes con peor estado general y
11.1 Quimioterapia edad más avanzada.

Otra característica del MU diseminado

es que se trata de una enfermedad qui- 11.2 Terapia dirigida
miorresistente, como lo demuestra la
tasa de respuestas que van del 0 al 15% Las alteracines genéticas más frecuen-
en los pocos estudios fase II realizados te en MU son las mutaciones en
(5). No existe ninguna evidencia de nin- GNAQ/GNA11 que están presentes en
gún tratamiento que prolongue la hasta un 80% de nuestros pacientes
mediana de supervivencia, que en estos (7,8). Estas mutaciones activan de forma
estudios es de 7 a 12 meses, con solo mantenida la vía de la Mitogen-
un 15% de pacientes vivos en el primer Activated Protein Kinase (MAPK), y en
año. La mayoría de los tratamientos sis- consecuencia se produce un aumento
témicos han sido extrapolaciones de la de la proliferación celular. Bloquear la
experiencia en melanoma cutáneo. Los MAPK se plantea entonces como una
agentes quimioterapéuticos más utiliza- diana atractiva en esta enfermedad. Se
dos han sido la dacarbacina, fotemusti- han realizado ya estudios con selumeti-
na y temozolomida. Pero también se nib, un inhibidor de la fosforilación de las

130
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 131

Tratamiento de la enfermedad sistémica

MAPKs. Ya disponemos de resultados que bloquean al menos 2 de estas vías

de un ensayo fase II en el que los están actualmente en marcha.
pacientes fueron aleatorizados a selu-
metinib frente a quimioterapia (9). Se
incluyeron 120 pacientes y de éstos, 11.3 Inmunoterapia
hasta el 49% de los pacientes que reci-
bieron selumetinib presentaron cual- La inmunoterapia con nuevos agentes
quier grado de regresión tumoral y 14% inmunomoduladores con anticuerpos
alcanzó reducción al menos del 30%, que bloquean el antígeno 4 de los linfo-
frente al 0% en el grupo control que citos T citotóxicos (CTLA-4), o muerte
recibió quimioterapia. La supervivencia programada 1 (PD1) son ya estándar en
libre de progresión (SLP) en el grupo de el tratamiento de melanoma cutáneo
quimioterapia fue de 7 semanas y la del diseminado (18-20). Los pacientes con
grupo con selumetinib 15.9 semanas MU diseminado fueron excluidos siste-
(hazard ratio (HR) 0.46; intervalo de con- máticamente de los ensayos clínicos en
fianza (IC) del 95%, 0,20-0,71; p < melanoma. La poca evidencia disponi-
0,001). La supervivencia global con selu- ble viene de revisiones de programas de
metinib fue de 11,8 meses frente a 9,1 uso compasivo, y de dos ensayos clíni-
meses con quimioterapia (HR=0,66; IC cos fase II con un anticuerpo anti-
del 95%, 0,41-1,06; p=0,09). Con estos CTLA4, Ipilimumab (12, 21-28). Un primer
resultados la FDA ha declarado selume- ensayo del grupo alemán DeCOG utilizó
tinib fármaco huérfano para MU disemi- Ipilimumab a dosis de 3 mg/kg en una
nado. Estos resultados prometedores población mayoritariamente pre-tratada
se han visto truncados tras declararse (27). Los resultados fueron decepcionan-
recientemente que el estudio SUMIT, tes con una supervivencia global (SG) de
ensayo fase III que tenía que confirmar 6,8 meses (IC del 95%, 3,7-8,1). Un
estos resultados, son negativos para segundo estudio llevado acabo por el
encontrar diferencias entre dacarbacina grupo español GEM utilizó el mismo fár-
y dacarbacina con selumetinib en res- maco a la dosis de 10 mg/kg en primera
puestas y en SLP (10). línea de tratamiento (28). En este caso
los resultados fueron mejores, con una
Otras terapias dirigidas exploradas en SG de 10 meses y 48,5% de pacientes
MU son sunitinib (11), bevacizumab (12), vivos al año. Hasta un 25% de los
sorafenib (13), trametinib (14) e imatinib pacientes seguían vivos a los 2 años de
(15). Todos ellos con resultados pobres iniciar el tratamiento. Los resultados en
que no aseguran estudios posteriores. primera línea son muy parecidos a lo
La razón de estos pobres resultados que da ipilimumab en primera línea de
puede ser en que ninguno de los fárma- melanoma cutáneo diseminado, pero al
cos utilizados bloquee directamente no tratarse de un estudio aleatorizado
GNAQ/GNA11, sino vías de señalización es difícil sacar conclusiones de si se
que están bastante por debajo. trata de un efecto farmacológico o de la
Actualmente conocemos que selección de pacientes.
GNAQ/GNA11 no solo activa MAPK,
sino otras como son la proteína kinasa B Estudios con anti-PD1 y combinaciones
(AKT), proteína kinasa C (PKC), y la pro- de anti-CTLA4 con anti-PD1 esta todavía
teína asociada a Yes 1 (YAP1) (4,7,8,16,17). en marcha y no se dispone de resulta-
Ensayos clínicos combinando fármacos dos para realizar recomendaciones.
131
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 132

19 Melanoma Uveal

11.4 Tratamiento local de las también pacientes con melanoma cutá-

metástasis hepáticas neo con afectación exclusivamente
hepática (34). En este estudio se utiliza-
La afectación hepática está presente en ba la técnica de IHP Chemosat® que se
un 90% de los pacientes que desarro- comparaba a mejor tratamiento a crite-
llan metástasis, y puede ser la única rio del investigador. La supervivencia
localización de la enfermedad hasta en libre de progresión hepática fue de 8
un 60% de los casos, por lo que en esta meses en la rama de IHP y de 1,6
situación se han explorado tratamientos meses en la rama estándar (HR=0,35;
locales en varias series clínicas (1,29). IC del 95%, 0,23-0,54; p<0,0001). A
Existes varias series quirúrgicas retros- pesar de esto, no se observaron diferen-
pectivas, en estos trabajos la supervi- cias en supervivencia global, que fue de
vencia observada varía entre los 27 y los 9,8 y 9,9 meses respectivamente
38 meses (30-32). Los pacientes que (HR=1,08; IC del 95%, 0,69-1,68;
sobrevivieron más fueron aquellos con p=0,74). Actualmente se está organi-
tiempo largo hasta la recidiva sistémica, zando un ensayo clínico fase III con IHP
metástasis hepáticas únicas, y de Chemosat® en pacientes con melano-
pequeño tamaño. Por otra parte no ma uveal metastásico con enfermedad
queda claro si el aparente beneficio es exclusivamente hepática y de los resul-
por el perfil de paciente seleccionado o tados de este se contestará la pregunta
por la cirugía en sí misma. de si la IHP está indicada en esta situa-
ción. Los tratamientos locorregionales
Otros tratamientos locales hepáticos no han demostrado un aumento de
son la radiofrequencia, la quimioterapia supervivencia, por lo que no está indica-
intra-arterial hepática (HAI, hepatic arte- do recurrir a ellos fuera de un ensayo clí-
rial infusion), la perfusión hepática aisla- nico según la evidencia de la que dispo-
da (IHP, isolated hepatic perfusion), y la nemos actualmente.
inmunoembolización y quimioemboliza-
ción, entre otros. Estos tratamientos
intentan administrar la quimioterapia 11.5 Algoritmo de actuación
localmente, lo que permite una alta en enfermedad metastásica.
exposición del fármaco en el hígado. La Recomendaciones
EORTC ha publicado recientemente los
resultados de un estudio que randomi- • No existe ningún tratamiento que
zaba a los pacientes con enfermedad haya demostrado incremento en
exclusivamente hepática a recibir fote- supervivencia global para MU dise-
mustina intravenosa versus HAI (33). No minado. Por esta razón, la primera
se observó diferencias en supervivencia opción de tratamiento debería ser el
global, que fue de 14,6 meses en la ensayo clínico si este está disponi-
rama de HAI comparado con 13,8 ble. Nivel de evidencia 1a. Grado
meses en la rama de tratamiento con- de recomendación A.
vencional (HR=1,09; IC del 95%, 0,79-
1,50; p=0,59), por lo que la HAI no • En ausencia de ensayo clínico, la
puede ser recomendada fuera de un mayoría de pacientes serían tributa-
ensayo clínico. La IHP se ha explorado rios de tratamiento sistémico con
en un ensayo clínico fase III que incluía quimioterapias similares a las utiliza-

132
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 133

Tratamiento de la enfermedad sistémica

das en melanoma cutáneo, como clínico. Nivel de evidencia 2a.

son dacarbacina o fotemustina. Grado de recomendación B.
Nivel de evidencia 2a. Grado de
recomendación B. Temozolamida ha • A falta de un ensayo clínico randomi-
sido explorada como monoterapia en zado, y en vista de la larga supervi-
un único ensayo clínico y no se obje- vencia evidenciada en series clínicas
tivó ni una sola respuesta parcial, por de resección de metástasis hepáti-
lo que no la contemplamos como cas, la resección quirúrgica de las
opción en esta situación. metástasis puede ser valorada en
pacientes con tiempo largo desde el
• La inhibición de la vía de las MAPKs tratamiento del tumor primario hasta
ha fracasado hasta el momento. No la recidiva sistémica, metástasis
existe tratamiento dirigido contra dia- hepáticas únicas o bajo número en
nas moleculares efectivos, por lo un mismo lóbulo, y de pequeño
que cualquier opción tendría que ser tamaño. Nivel de evidencia 3.
dentro de ensayo clínico. Nivel de Grado de recomendación C.
evidencia 1a. Grado de recomenda-
ción A. • Otros tratamientos locales hepáticos
han demostrado superior supervi-
• Los evidencia del uso de inmunote- vencia libre de progresión pero
rapia con inhibidores de los check- nunca incremento en supervivencia
points muestra datos contradictorios global, por lo que no pueden ser
con ipilimumab, y es inexistente con recomendados fuera del contexto de
los inhibidores de PD1 y PD-L1, por un ensayo clínico. Nivel de eviden-
lo que únicamente se pueden reco- cia 1a. Grado de recomendación A.
mendar en el contexto de un ensayo

Melanoma Uveal Metastásico

Intervalo libre de enfermedad > 2 años

1-3 lesiones en un lóbulo Si Valorar Cirugía
Lesiones pequeño tamaño

No

Paciente asintomático o poco

sintomático Ensayo clínico
Si Si Ensayo Clínico
Buen estado general; ECOG 0-1 disponible

No No

Tratamiento de soporte Quimioterapia

sistémica

133
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 134

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135
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 136

12. Anexos

12.1 Algoritmo de actuación para MU

ALGOTITMO DE ACTUACIÓN PARA MU

SOSPECHA MU

Remitir a Centro de referencia

PRIMERA CONSULTA DIAGNÓSTICA

Oftalmoscopía+ biomicroscopía + Ecográfía
Nivel de evidencia 1

CONSIDERAR BIOPSIA DIAGNÓSTICA

Confirmación diagnóstica? NO Explicar riesgos/beneficios
Nivel de evidencia 2

SI

Entrevista con el paciente CONSIDERAR BIOPSIA PRONÓSTICA

DECISIÓN TERAPÉUTICA Explicar riesgos/beneficios
Nivel de evidencia 4

TRATAMIENTO INVESTIGACIÓN
(Ver Indicaciones de • Biomarcadores en
Tratamiento) sangre periférica
• Estudio citogenéticos

ESTABLECER PRONÓSTICO
Factores clínicos, histopatológicos y citogenéticos
Rastreo metastásico
Estadiaje TNM

PRONÓSTICO
• Factores clínicos: edad, tamaño, localización, afectación de cuerpo ciliar, extensión extraocular
• Factores histopatológicos (si especimen): tipo celular, actividad mitótica, (Ki-67/Mib-1 y PCNA ),
patrón vascular en red, nfiltración linfocitaria, extensión extraocular
• Factores citogenéticos (si especimen): monosomía 3, polisomía 8, perfiles de expresión génica
Rastreo metastásico: ECO abdominal VS TC tóraco-abdominal, bioquímica hepática y CEA
Estadiaje TNM

136
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Anexos

12.2 Indicaciones de tratamiento para MU

INDICACIONES DE TRATAMIENTO PARA MU

RADIOTERAPIA (RT)
• MU tamaño pequeño (> 5 mm base/1-2,5 mm altura
BRAQUITERAPIA BT) según COMS) y T1 según TNM
125 106 • MU medianos (<16 mm base/2,5 -10 mm altura
( I, Ru) según COMS) y T2 según TNM

PARTÍCULAS • MU medianos y grandes peripapilares

CARGADAS (PC) • MU que no pueden ser tratados con BT o resección

RADIACIÓN • MU yuxtapapilar
ESTEREOTÁCTICA

FOTOTERAPIA

TERAPIA • No recomendado como tratamiento único para MU

FOTODINÁMICA de pequeño tamaño

TERMOTERAPIA • MU de pequeño tamaño seleccionados próximos a

TRANSPUPILAR NO o fóvea
• Terapia adyuvante a la BT (técnica sandwich)

CIRUGÍA
• MU tamaño mediano y grande con un diámetro basal
EXORESECCIÓN ± BT <16 mm y localización anterior

• MU posteriores que presentan una altura > 8 mm y

ENDORESECCIÓN ± BT una base <15 mm
• Síndrome tumor tóxico post terapia con PC

ENUCLEACIÓN • MU grande
• MU en ojo ciego, doloroso
• MU asociado a glaucoma neovascular o DR extenso

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19 Melanoma Uveal

12.3 Direcciones de páginas WEB para información sobre MU

Direcciones de páginas WEB de Sociedades Científicas, Centros Clínicos y

ayudas para la información sobre MU.

• COMS: http://pages.jh.edu/wctb/coms/index.htm

• The Eye Cancer Foundation: http://www.eyecancer.com

• American Joint Committee on Cancer:

https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx

• International Society of Ocular Oncology: www.isoo.org

• The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (“EORTC”):

www.eortc.org/

• Ophthalmic Oncology Group: http://www.oog.eu.com/

• The Liverpool Uveal Melanoma Prognosticator Online:

http://www.looc.uk.com/predicting-metastasis.html

• Ocular Melanoma Foundation: http://www.ocularmelanoma.org/

• GEM: Grupo Español Multidisciplinar de Melanoma:

http://www.groupgem.org/

• Uveal Melanoma National Guidelines. Melanoma Focus:

http://melanomafocus.com/

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Anexos

12.4 Estadiaje del Melanoma Uveal

MALIGNANT MELANOMA OF THE UVEA STAGING FORM

C LINICAL P ATHOLOGIC
Extent of disease before STAGE CATEGORY DEFINITIONS Extent of disease through
any treatment completion of definitive surgery
y clinical – staging completed L ATERALITY: y pathologic – staging completed
after neoadjuvant therapy but T UMOR S IZE : after neoadjuvant therapy AND
before subsequent surgery left right bilateral subsequent surgery

PRIMARY TUMOR (T)

All Uveal Melanomas
TX Primary tumor cannot be assessed TX
T0 No evidence of primary tumor T0
Iris*
T1 Tumor limited to the iris T1
T1a Tumor limited to the iris not more than 3 clock hours in size T1a
T1b Tumor limited to the iris more than 3 clock hours in size T1b
T1c Tumor limited to the iris with secondary glaucoma T1c
T2 Tumor confluent with or extending into the ciliary body, choroid or both T2
T2a Tumor confluent with or extending into the ciliary body, choroid or both, T2a
with secondary glaucoma
T3 Tumor confluent with or extending into the ciliary body, choroid or both, with T3
scleral extension
T3a Tumor confluent with or extending into the ciliary body, choroid or both, with T3a
scleral extension and secondary glaucoma
T4 Tumor with extrascleral extension T4
T4a Tumor with extrascleral extension less than or equal to 5 mm in diameter T4a
T4b Tumor with extrascleral extension more than 5 mm in diameter T4b
* Iris melanomas originate from, and are predominantly located in, this region of
the uvea. If less than half of the tumor volume is located within the iris, the
tumor may have originated in the ciliary body and consideration should be
given to classifying it accordingly.
Ciliary Body and Choroid (see Figure on p. 550)
Primary ciliary body and choroidal melanomas are classified according to the
four tumor size categories below:
T1 Tumor size category 1 T1
T1a Tumor size category 1 without ciliary body involvement and extraocular T1a
extension
T1b Tumor size category 1 with ciliary body involvement T1b
T1c Tumor size category 1 without ciliary body involvement but with extraocular T1c
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T1d Tumor size category 1 with ciliary body involvement and extraocular T1d
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T2 Tumor size category 2 T2
T2a Tumor size category 2 without ciliary body involvement and extraocular T2a
extension
T2b Tumor size category 2 with ciliary body involvement T2b
T2c Tumor size category 2 without ciliary body involvement but with extraocular T2c
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T2d Tumor size category 2 with ciliary body involvement and extraocular T2d
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T3 Tumor size category 3 T3
T3a Tumor size category 3 without ciliary body involvement and extraocular T3a
extension

HOSPITAL NAME /ADDRESS PATIENT NAME / INFORMATION

(continued on next page)

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19 Melanoma Uveal

MALIGNANT MELANOMA OF THE UVEA STAGING FORM

T3b Tumor size category 3 with ciliary body involvement T3b
T3c Tumor size category 3 without ciliary body involvement but with extraocular T3c
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T3d Tumor size category 3 with ciliary body involvement and extraocular T3d
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T4 Tumor size category 4 T4
T4a Tumor size category 4 without ciliary body involvement and extraocular T4a
extension
T4b Tumor size category 4 with ciliary body involvement T4b
T4c Tumor size category 4 without ciliary body involvement but with extraocular T4c
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T4d Tumor size category 4 with ciliary body involvement and extraocular T4d
extension less than or equal to 5 mm in diameter
T4e Any tumor size category with extraocular extension more than 5 mm in T4e
diameter
*Clinical: In clinical practice, the largest tumor basal diameter may be estimated
in optic disc diameters (dd, average: 1 dd = 1.5 mm). Tumor thickness may be
estimated in diopters (average: 2.5 diopters = 1 mm). However, techniques
such as ultrasonography and fundus photography are used to provide more
accurate measurements. Ciliary body involvement can be evaluated by the
slit-lamp, ophthalmoscopy, gonioscopy and transillumination. However, high
frequency ultrasonography (ultrasound biomicroscopy) is used for more
accurate assessment. Extension through the sclera is evaluated visually
before and during surgery, and with ultrasonography, computed tomography
or magnetic resonance imaging.
†
Pathologic: When histopathologic measurements are recorded after fixation,
tumor diameter and thickness may be underestimated because of tissue shrinkage.
REGIONAL LYMPH NODES (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed NX
N0 No regional lymph node metastasis N0
N1 Regional lymph node metastasis N1

DISTANT METASTASIS (M)

M0 No distant metastasis (no pathologic M0; use clinical M to complete stage group)
M1 Distant metastasis M1
M1a Largest diameter of the largest metastasis ≤ 3 cm M1a
M1b Largest diameter of the largest metastasis 3.1-8.0 cm M1b
M1c Largest diameter of the largest metastasis 8.1 cm or more M1c

Classification for ciliary body and choroid uveal melanoma based on thickness and diameter.

HOSPITAL NAME /ADDRESS PATIENT NAME / INFORMATION

(continued from previous page)

140
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 141

Anexos

MALIGNANT MELANOMA OF THE UVEA STAGING FORM

ANATOMIC STAGE • PROGNOSTIC GROUPING

C LINICAL P ATHOLOGIC
GROUP T N M GROUP T N M
I T1a N0 M0 I T1a N0 M0
IIA T1b-d N0 M0 IIA T1b-d N0 M0
T2a N0 M0 T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0 IIB T2b N0 M0
T3a N0 M0 T3a N0 M0
IIIA T2c-d N0 M0 IIIA T2c-d N0 M0
T3b-c N0 M0 T3b-c N0 M0
T4a N0 M0 T4a N0 M0
IIIB T3d N0 M0 IIIB T3d N0 M0
T4b-c N0 M0 T4b-c N0 M0
IIIC T4d-e N0 M0 IIIC T4d-e N0 M0
IV Any T N1 M0 IV Any T N1 M0
Any T Any N M1a-c Any T Any N M1a-c
Stage unknown Stage unknown

PROGNOSTIC FACTORS (SITE-SPECIFIC FACTORS) General Notes:

REQUIRED FOR STAGING: Tumor height and largest diameter _____________________________ For identification of special cases of
TNM or pTNM classifications, the "m"
CLINICALLY SIGNIFICANT: suffix and "y," "r," and "a" prefixes are
Measured thickness (depth) ______________________________ used. Although they do not affect the
Chromosomal alterations ________________________________ stage grouping, they indicate cases
Gene expression profile _________________________________ needing separate analysis.
Positron emission tomography/computed tomography __________ m suffix indicates the presence of
Confocal indocyanine green angiography ____________________ multiple primary tumors in a single
Mitotic count per 40 high power fields (HPF)___________________ site and is recorded in parentheses:
Mean diameter of the ten largest nucleoli (MLN) _______________ pT(m)NM.
Presence of extravascular matrix patterns ____________________ y prefix indicates those cases in
Microvascular density (MVD) ______________________________ which classification is performed
Insulin-like growth factor 1 receptor (IGF1-R) _________________ during or following initial multimodality
Tumor-infiltrating lymphocytes _____________________________ therapy. The cTNM or pTNM
Tumor-infiltrating macrophages ____________________________ category is identified by a "y" prefix.
HLA Class I expression __________________________________ The ycTNM or ypTNM categorizes
the extent of tumor actually present at
the time of that examination. The "y"
Histologic Grade (G) (also known as overall grade) categorization is not an estimate of
Grading system Grade tumor prior to multimodality therapy.
2 grade system Grade I or 1 r prefix indicates a recurrent tumor
3 grade system Grade II or 2 when staged after a disease-free
interval, and is identified by the "r"
4 grade system Grade III or 3 prefix: rTNM.
No 2, 3, or 4 grade system is available Grade IV or 4 a prefix designates the stage
determined at autopsy: aTNM.

HOSPITAL NAME /ADDRESS PATIENT NAME / INFORMATION

(continued on next page)

141
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 142

19 Melanoma Uveal

MALIGNANT MELANOMA OF THE UVEA STAGING FORM

A DDITIONAL D ESCRIPTORS General Notes (continued):

Lymphatic Vessel Invasion (L) and Venous Invasion (V) have been combined into Lymph-Vascular
surgical margins is data field
Invasion (LVI) for collection by cancer registrars. The College of American Pathologists’ (CAP) Checklist recorded by registrars describing the
should be used as the primary source. Other sources may be used in the absence of a Checklist. Priority surgical margins of the resected
is given to positive results. primary site specimen as determined
only by the pathology report.
Lymph-Vascular Invasion Not Present (absent)/Not Identified
Lymph-Vascular Invasion Present/Identified neoadjuvant treatment is radiation
Not Applicable therapy or systemic therapy
(consisting of chemotherapy,
Unknown/Indeterminate
hormone therapy, or immunotherapy)
Residual Tumor (R) administered prior to a definitive
The absence or presence of residual tumor after treatment. In some cases treated with surgery and/or surgical procedure. If the surgical
with neoadjuvant therapy there will be residual tumor at the primary site after treatment because of procedure is not performed, the
incomplete resection or local and regional disease that extends beyond the limit of ability of resection. administered therapy no longer meets
the definition of neoadjuvant therapy.
RX Presence of residual tumor cannot be assessed
R0 No residual tumor
R1 Microscopic residual tumor
R2 Macroscopic residual tumor

Clinical stage was used in treatment planning (describe):

National guidelines were used in treatment planning NCCN Other (describe):

Physician signature Date/Time

HOSPITAL NAME /ADDRESS PATIENT NAME / INFORMATION

(continued from previous page)

142
Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 143

Anexos

MALIGNANT MELANOMA OF THE UVEA STAGING FORM

Illustration
Indicate on diagram primary
tumor and regional nodes
involved.

HOSPITAL NAME /ADDRESS PATIENT NAME / INFORMATION

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Guía 19 Melanoma Uveal_Maquetación 1 16/2/16 9:32 Página 144

19 Melanoma Uveal

12.5 Clasificación de MU según tamaño por el COMS

Parámetros
Tamaño
Distancia al disco
Altura (mm) Base mayor (mm)
óptico (mm)

noviembre de 1986 - noviembre de 1990

Grande
§ Subgrupo 1 >8 - -
§ Subgrupo 2 ≥2 >16 -
Medio 3,1-8 ≤16 ≥2
Pequeño
§ Subgrupo 1 ≤3 - -
§ Subgrupo 2 <2 >16 -

después de noviembre de 1990

Grande
§ Subgrupo 1 >10 - -
§ Subgrupo 2 ≥2 >16 -
§ Subgrupo 3 >8 - <2
Medio 2,5-10 ≤16 ≥2
Pequeño
§ Subgrupo 1 <2,5 <16 -
§ Subgrupo 2 <2 >16 -

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