M i n is t e r io GERESA
PER Ú Seguro Integral de Salud ANEXO 1
d e S a lu d LAMBAYEQUE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
0000004441 23 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS (EE. SS.) NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN (EE. SS.)
0000004441 PUESTO SALUD SEÑOR DE JUSTICIA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS TELESALUD INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE CÓDIGO DE LA EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA
OFERTA FLEXIBLE FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS ( ESSALUD, FF. AA., etc)
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL CONSEJERÍA (SI) N° FAMILIARES DE GEST ADMINIST. (SI)
IMC (Kg/M )
2 GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) P.P. F.F. (NO) / PUERP. CASA MAT. SUPL. NUTR. (NO) HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
41949839 LISSETE JOHANA MURO COBEÑAS 73459
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERIA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9.TECNÓLOGO MÉDICO 10.NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGITA
L
Huella
Asegur
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
ado
/
Usuario
/
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
0000004441 23
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 0.5 mg 02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL x 3 mL
03513 ÁCIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg 02830 DICLOXACILINA FCO 250 mg/5 mL x 60 mL
03234 ESTRADIO + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL
18102 ITINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug/75 mg/150 ug 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/mL x 1 mL 03747 GETAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL x 2 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
03351 ETONOGESTREL UNI 68 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 03752 GENTAMICINA SOL 3 mg/mL x 3.5 mL
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL x 1 L 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
15 mg de Fe/5 mL x 180
03519 FERROSO SULFATO JBE mL
04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1 g x 2 mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
25 mg de Fe/mL x 30
03536 FERROSO SULFATO SOL mL 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
S0001 SUPL CON MICRONUTRIENTES SB1 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
05673 RETINOL TAB 10,000 UI 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100,000 UI 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
100 ug/DOSIS x 200
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 05731 SALBUTAMOL AER DOSIS
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
200 mg + 40 mg/5 mL x 60
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL x 1 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS mL
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
UNG-
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 06111 TETRACICLINA OFT
1 g/100 g x 6 g
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 31385 LÁMINA PORTA OBJETOS 25 mm X 75 mm
30672 CREMA DENTAL PARA NIÑOS x 75 g UNI 25122 ESPÉCULO DESCARTABLE UNI
16656 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G 5/8" UNI 16567 GUANTES DESCARTABLES N° 7 1/2 UNI
08054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI 16657 JERINGA 3 ml c/aguja N° 21 G x 1 1/2" UNI
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA IND. UNI 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
11370 JERINGA DESCART. 5 mL c/AGUJA N° 21 G x 1 1/2" UNI 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
11374 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G x 1" UNI 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR Tbo
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA 80076 PERFIL HEPÁTICO
88141 PAPANICOLAOU 80061 PERFIL LIPÍDICO
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 82465 COLESTEROL SÉRICO TOTAL
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 84478 TRIGLICÉRICOS
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 86899 GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH
99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO 81005 EXÁMEN COMPLETO DE ORINA
99173 DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL 82947 GLUCOSA
92015 REFRACCIÓN 86701 PRUEBA RÁPIDA VIH
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES 86592 PRUEBA SÍFILIS (VDRL, RPR)
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 81025 PREGNOSTICÓN (DIAG. DE EMBARAZO)
87177C TEST DE GRAHAM D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( 3
87177 MUESTRAS) 2
3 99255 EXAMEN BUCAL
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL
11975 INSERCIÓN DE MEDICAMENTOS O DISP. DE LIBERACIÓN
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Solo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diágnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
