Semergen.

2014;40(3):134---142

[Link]/semergen

DOCUMENTO DE CONSENSO

Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención

primaria夽
Idiopathic pulmonary fibrosis: A challenge for primary care
J. Molina a , J.A. Trigueros b , J.A. Quintano c,∗ , E. Mascarós d , A. Xaubet e y J. Ancochea f

a
Centro de Salud Francia, Dirección Asistencial Oeste, Madrid, España
b
Centro de Salud Menasalbas, Toledo, España
c
Centro de Salud Lucena I, Lucena, Córdoba, España
d
Centro de Salud Fuente San Luis, Valencia, España
e
Servicio de Neumología, Hospital Clínic, Barcelona, España
f
Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España

Recibido el 6 de febrero de 2014; aceptado el 9 de febrero de 2014

Disponible en Internet el 30 de marzo de 2014

Introducción varones. Aunque su historia natural puede ser variable e

impredecible, en general la supervivencia media es de 2-5
Los médicos de familia estamos acostumbrados a diag- años desde el inicio de los síntomas1,2 , por lo que su sos-
nosticar y tratar enfermedades pulmonares crónicas como pecha clínica y diagnóstico precoz resultan especialmente
la EPOC y el asma debido a su alta prevalencia en relevantes.
nuestras consultas, pero es importante realizar un diag- La FPI es la enfermedad pulmonar intersticial difusa
nóstico diferencial ante pacientes con disnea que tras (EPID) más frecuente seguida de la sarcoidosis. Las EPID
descartar estas 2 enfermedades obstructivas pueden pre- constituyen unos grupos de afecciones pulmonares con mani-
sentar otras enfermedades respiratorias menos frecuentes festaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias
o raras. similares, en las que las principales alteraciones anato-
Según la definición de la Unión Europea, las enfermeda- mopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales,
des raras, minoritarias o huérfanas son las enfermedades aunque en muchas ocasiones también afectan las pequeñas
con peligro de muerte o de invalidez crónica que tienen una vías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar.
prevalencia menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes. Su clasificación ha sido revisada recientemente. Se divi-
Dentro de las enfermedades respiratorias, la fibrosis pul- den en 3 grupos3 (tabla 1):
monar idiopática (FPI) cumple estos criterios y tiene una Neumonías intersticiales idiopáticas: constituido por
prevalencia estimada en España entre 13 casos por cada entidades clínicopatológicas cuya definición histológica ha
100.000 habitantes en mujeres y 20 por cada 100.000 en suscitado gran atención en los últimos años.
De causa conocida o asociadas: en este grupo se inclu-
yen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades
del colágeno, que con frecuencia tienen una histología indis-
夽 Consenso entre las Sociedades Españolas de Atención Primaria
tinguible de las neumonías intersticiales idiopáticas. En este
con la asesoría del Programa Integrado de Investigación de Enfer- grupo también se incluyen las EPID producidas por fármacos,
medades Pulmonares Intersticiales Difusas de la Sociedad Española polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas, también
de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
∗ Autor para correspondencia. denominadas neumonitis por hipersensibilidad), polvos inor-
Correo electrónico: quintanojimenez@[Link]
gánicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades
(J.A. Quintano). hereditarias.

1138-3593/$ – see front matter © 2014 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
[Link]
Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria 135

Tabla 1 Clasificación EPID

Neumonías intersticiales idiopáticas
Neumonías intersticiales idiopáticas Supervivencia media de 2 a 5 años
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial no específica idiopática Progresión lenta
Curso clínico
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar

Síntomas
intersticial Progresión lenta
Exacerbaciones agudas
Neumonía intersticial descamativa Acelerada Exacerbaciones
Forma acelerada agudas
Neumonía organizada criptogenética
Neumonías intersticiales idiopáticas raras 0 1 2 3 4
Años
Neumonía intersticial linfocítica idiopática
Fibroelastosis pleuropulmonar idiopática
Neumonías intersticiales idiopáticas no clasificables
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colágeno Figura 1 Historia natural de la FPI.
Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)
Inducidas por fármacos y radioterapia
Causadas por polvos orgánicos (neumonitis por Epidemiología
hipersensibilidad)
Asociadas a enfermedades hereditarias En cuanto a su incidencia se estima que varía entre 4,6-
7,4/100.000 habitantes, diagnosticándose en la Comunidad
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Europea entre 30.000 y 40.000 casos al año. Su prevalen-
Sarcoidosis
cia, comentada anteriormente, se sitúa entre 13/100.000
Proteinosis alveolar
habitantes en mujeres y 20/100.000 habitantes varones. De
Microlitiasis alveolar
acuerdo a estos datos se estima que en España la FPI puede
Linfangioleiomiomatosis
estar afectando a unas 7.000-12.000 personas y que afecta
Eosinofilias pulmonares
a más de 5 millones de personas en el mundo. Como se ha
Histiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans)
comentado en la introducción se trata de una enfermedad
Amiloidosis
rara, y como tal destaca su alta mortalidad, que recordemos
no supera los 2-5 años de supervivencia media tras el inicio
de los síntomas2 .
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos:
formado por un conjunto de entidades idiopáticas pero con Historia natural
clínica e histología bien definidas.
Este monográfico se centrará exclusivamente en la FPI, Su historia natural es variable e impredecible en el momento
intentando que desde atención primaria seamos capaces de del diagnóstico (fig. 1). Algunos pacientes pueden permane-
reconocer ese pequeño grupo de pacientes que la padecen, cer asintomáticos durante 2-3 años. La mayoría desarrollan
ya que su diagnóstico precoz puede ayudar a iniciar el trata- una lenta progresión, con deterioro clínico y funcional res-
miento de forma temprana, con el fin de que su calidad de piratorio que finalmente ocasiona insuficiencia respiratoria
vida sea la mejor posible. Una vez identificados los pacientes crónica. Otros casos presentan periodos de relativa estabili-
que presentan los síntomas y signos típicos de la FPI deben dad con episodios de agudización (exacerbaciones agudas u
ser derivados a un servicio de neumología con experiencia en otras complicaciones) que son causa de una elevada morbi-
esta enfermedad para confirmar el diagnóstico y optimizar mortalidad. En una minoría de los pacientes la enfermedad
su manejo. es de corta duración, con una progresión más rápida (forma
acelerada)1,2,4 .
Aunque se considera idiopática, se cree que su desarro-
Fibrosis pulmonar idiopática llo probablemente es debido al efecto de diversos factores
ambientales en sujetos con predisposición genética. Las
La FPI se define como una enfermedad de etiología des- alteraciones genéticas con más relevancia clínica son las
conocida, limitada a los pulmones, que cursa con fibrosis mutaciones en los genes que mantienen la longitud de los
progresiva y se caracteriza por una fisiología pulmonar telómeros (TERT, TERC), que son más frecuentes en las for-
restrictiva y alteraciones radiológicas e histológicas de neu- mas familiares, en la proteína C del surfactante y en la
monía intersticial usual (NIU). región promotora de la mucina 5 B (MUC5B), este último se
Se manifiesta habitualmente más allá de la quinta ha relacionado recientemente con los pacientes de progre-
década de la vida y afecta con mayor frecuencia a sión más rápida.
varones. Su diagnóstico requiere la exclusión de otras Junto al tabaquismo (hay estudios que encuentran una
formas de neumonía intersticial tanto idiopáticas como aso- mayor probabilidad de desarrollar FPI en pacientes con his-
ciadas a enfermedades sistémicas, exposicionales o por toria de tabaquismo de 20 paquetes/año)5 se consideran
fármacos1 . factores de riesgo para la FPI la exposición al sílice, al latón,
136 J. Molina et al

Figura 3 Acropaquias.

insuficiencia cardiaca derecha propios del cor pulmonale

(éstasis yugular, hepatomegalia, edemas).
Figura 2 Estertores crepitantes tipo velcro.

Sospecha diagnóstica
al acero, al plomo y al polvo de la madera,asi como las acti- Teniendo en cuenta que la demora en el diagnóstico de la
vidades laborales de la ganadería y agricultura. Hay estudios enfermedad puede llegar a los 2 años, y aunque la enferme-
que consideran al reflujo gastroesofágico (RGE) como factor dad es poco frecuente, por su elevada morbimortalidad y
de riesgo para la predisposición y la progresión de la FPI2 . mal pronóstico es importante el diagnóstico precoz, motivo
por el que el médico de familia juega un papel esencial en
sospecha diagnóstica. La sospecha diagnóstica de FPI debe
Diagnóstico plantarse desde atención primaria ante pacientes mayores
de 50 años que consultan por disnea de esfuerzo de curso
Manifestaciones clínicas progresivo y tos seca.
Síntomas. La FPI se presenta con mayor frecuencia entre La disnea es un motivo de consulta frecuente en aten-
la quinta y séptima décadas de la vida. Dos tercios de los ción primaria y el médico de familia suele ser quien primero
casos se presentan en mayores de 60 años. Los síntomas más valora la causa de esa disnea. Es un síntoma de alerta al
frecuentes son la disnea de esfuerzo y la tos. que el médico debe prestar una atención especial y rea-
La disnea de esfuerzo es el síntoma cardinal. Es lenta- lizar un diagnóstico diferencial completo, pues puede ser
mente progresiva y durante un tiempo puede ser el único la manifestación inicial de una enfermedad de base car-
síntoma, por lo que los pacientes acuden al médico meses diológica, neumológica, metabólica, muscular, neoplásica
después del inicio de la enfermedad. o incluso psicógena. Realizar una anamnesis minuciosa es
La tos generalmente es seca, improductiva. En algunos básico para la adecuada orientación diagnóstica. Para la
pacientes asintomáticos, la enfermedad se sospecha ante las valoración de la disnea se utilizan escalas de fácil manejo,
alteraciones observadas en la radiografía de tórax. Estudios como la escala de disnea modificada del Medical Research
retrospectivos sugieren que los síntomas pueden preceder Council (MRC)9 .
al diagnóstico entre 6 meses y 2 años6 . El origen de la disnea puede ser más difícil de deter-
Exploración física. Auscultación respiratoria. Es caracte- minar cuando se desarrolla progresivamente a lo largo de
rística la presencia de estertores crepitantes desde fases meses. En la mayoría de los pacientes con disnea de causa
tempranas. Los crepitantes finos inspiratorios bibasales no aclarada, una de las siguientes 4 enfermedades suele
(crackles) pueden orientarnos al diagnóstico de FPI. Se ser la causa: asma, EPOC, enfermedad pulmonar intersti-
auscultan predominantemente en las bases y campos pos- cial o miocardiopatía10 . Sin embargo, en la práctica clínica
teriores pulmonares, tienen un sonido que recuerda al la causa de la disnea persistente en un paciente puede atri-
producido cuando se separa cuidadosamente una cinta de buirse comúnmente al envejecimiento, a una enfermedad
velcro7 y se detectan mejor durante una respiración lenta cardiaca, o a la EPOC, lo que se traduce en retrasos en el
y profunda. Estos estertores crepitantes se auscultan en el diagnóstico.
90% de los pacientes2,8 (fig. 2). La historia clínica detallada y una exploración física com-
Exploración general. Las acropaquias (dedos en palillos pleta (recordar el papel esencial de la auscultación) pueden
de tambor) son frecuentes y se objetivan en el 50% de los orientar definitivamente en la identificación de la causa de
casos2,7 (fig. 3). No hay otras manifestaciones propias de la la disnea y descartar la causa cardiaca, enfermedad sisté-
enfermedad, aunque pueden estar presentes las debidas a mica o enfermedades pulmonares obstructivas. Desechadas
la asociación de comorbilidades como hipertensión pulmo- estas, ante un paciente con disnea y tos debe realizarse
nar, enfisema, síndrome de apneas hipoapneas del sueño, un enfoque diagnóstico orientado a la posible presencia de
cáncer de pulmón o RGE1,2 . En las etapas más avanzadas una EPID, teniendo en cuenta también que la EPID más fre-
de la enfermedad se presentan los síntomas y signos de cuente es la FPI, seguida de la sarcoidosis, las neumonitis
Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria 137

por hipersensibilidad y las EPID asociadas a las enfermeda-

des del colágeno11 . En un paciente mayor de 50 años con
disnea de esfuerzo de curso progresivo, tos seca y ester-
tores crepitantes basales inspiratorios debemos pensar en
FPI.
Ante la posible presencia de EPID en la tercera parte de
los casos se puede elaborar un diagnóstico de sospecha con
una anamnesis adecuada12 . Debe tenerse en cuenta que el
diagnóstico de FPI es un diagnóstico de exclusión. La anam-
nesis, además de recoger las características de la disnea y de
la tos, tiene que dirigirse especialmente hacia los siguientes
puntos1,2 :

- Edad: la FPI suele diagnosticarse en sujetos mayores de

50 años.
- Antecedentes familiares: los pacientes con FPI pueden
tener algún otro miembro de la familia afectado (FP fami-
liar).
- Hábito tabáquico: el tabaquismo se asocia con FPI. Figura 4 Radiografía de tórax en la FPI. Imágenes reticulares
- Historia ocupacional: se deben registrar las actividades bibasales y simétricas.
realizadas por el paciente en su vida profesional, así como
los ambientes laborales a los que ha estado expuesto.
- Fármacos: los fármacos son causa de EPID por lo que Espirometría forzada
se deben revisar los fármacos que toma o ha tomado el Constituye una prueba básica y al alcance en la actualidad
paciente, dosis y duración del tratamiento. de los médicos de atención primaria, y bien realizada, es
- Enfermedades sistémicas: hay que valorar la presencia una herramienta de ayuda en la orientación diagnóstica de
de síntomas o signos de enfermedades sistémicas como un paciente en el que se sospeche FPI.
colagenosis o sarcoidosis que pueden asociarse a EPID o a En la espirometría forzada, el patrón funcional se carac-
neumopatías intersticiales idiopáticas. teriza por un trastorno restrictivo (especialmente debido
- Radioterapia: la exposición a radioterapia puede ser causa a la disminución de la capacidad vital forzada [FVC]). La
de EPID. relación FEV 1/ FVC permanece aumentada o normal. No obs-
tante, una espirometría normal no excluye el diagnóstico
de FPI. La presencia de un patrón obstructivo descarta en
Pruebas complementarias principio la FPI.

Las pruebas complementarias a utilizar en asistencia pri-

maria ante un paciente con disnea y sospecha de EPID Derivación de los pacientes a servicios de
son la radiografía de tórax y la espirometría, además del neumología
electrocardiograma, para descartar la causa cardiaca de la
sintomatología y análisis sanguíneos generales en el con- Ante un paciente con cuadro clínico sugerente de FPI (tabla
texto de una valoración general. 2) hay que derivar para estudio y confirmación a un ser-
vicio de neumología, con experiencia en el diagnóstico de
EPID. Un diagnóstico precoz es clave para el inicio del trata-
Radiografía de tórax miento. Es aceptado que los pacientes deben ser derivados
La radiografía de tórax en proyección póstero-anterior y a centros con experiencia en EPID para confirmar el diagnós-
lateral es la exploración complementaria inicial imprescin- tico y ofrecer opciones terapéuticas13 .
dible en un paciente con disnea. Es una prueba básica en
la evaluación inicial en un paciente en el que se sospeche
una EPID o FPI. La mayoría de las radiografías de tórax son
anormales. El 90% de los pacientes con FPI presentan alte- Tabla 2 Sospecha de FPI
raciones radiográficas en el momento del diagnóstico. El
Comienzo insidioso
patrón radiológico de la FPI consiste en imágenes reticula-
Edad entre 40-80 años
res, bilaterales, simétricas, con predilección en los lóbulos
Tos no productiva
inferiores. En fases avanzadas puede observarse el patrón
Disnea de esfuerzo lentamente progresiva
en panal de abeja (fig. 4).
Crepitantes secos, bibasales, inspiratorios, tipo «velcro»
No obstante, la radiografía de tórax carece de la pre-
Acropaquias o dedos en palillo de tambor
cisión diagnóstica adecuada, de forma que un diagnóstico
Pruebas funcionales respiratorias anormales, de predominio
correcto de la FPI se realiza por radiografía de tórax en
restrictivo y con deterioro del intercambio de gases
menos del 50% de los casos. Por otra parte, la interpreta-
ción de patrones intersticiales tiene una baja concordancia Con estos criterios se recomienda estudio radiológico y deriva-
entre distintos observadores7 . ción a servicios de neumología para estudio
138 J. Molina et al

Confirmación diagnóstica Tabla 3 Criterios diagnósticos de FPI

Actualmente se recomienda basar el diagnóstico en el trí-  Exclusión de causas conocidas de las enfermedades
pode clínico, radiológico y patológico mediante un equipo pulmonares intersticiales:
multidisciplinar en el que participen neumólogos, radiólogos Exposiciones ambientales domésticas y laborales
y patólogos expertos en el diagnóstico y manejo de las EPID Trastornos del tejido conectivo
pues se consigue aumentar la precisión diagnóstica1,2,14 . Exposición a fármacos/toxicidad
Para la confirmación diagnóstica definitiva de FPI se  Patrón típico de neumonía intersticial usual (NIU) en
requiere:a) La exclusión de otras entidades clínicas defini- TCAR:
das o enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas de Predominio subpleural basal
causa conocida (exposición ambiental u ocupacional, enfer- Presencia de reticulación evidente
medades del tejido conectivo, toxicidad por fármacos), y Panalización, con o sin bronquiectasias de tracción
b) la presencia de un patrón histológico de NIU en el examen Ausencia de características incompatibles con patrón NIU
del tejido pulmonar obtenido mediante biopsia pulmonar  En ausencia de un patrón de NIU en la TCAR, se requiere
quirúrgica, o bien la evidencia radiológica de patrón NIU una biopsia pulmonar quirúrgica para un diagnóstico
en la tomografía axial computarizada de alta resolución fiable
(TACAR), o ambas1,2 (tabla 3) (fig. 5).

Biopsia pulmonar quirúrgica

Tomografía axial computarizada de alta resolución
Es la prueba que da el diagnóstico definitivo cuando en la
Es la prueba fundamental para el diagnóstico de la FPI al
TACAR no se observa un patrón de certeza típico de NIU. El
identificar los hallazgos típicos del patrón de NIU estableci-
patrón histológico de NIU viene recogido en la figura 7.
dos por el consenso oficial ATS/ERS/JRS/ALAT 20111 (tabla
Otras pruebas diagnósticas que son de utilidad en el
3) (fig. 6).
manejo diagnóstico y el seguimiento de la FPI están refleja-
Se recomienda la lectura radiológica utilizando una ter-
das en la tabla 4.
minología descriptiva basada en la correlación radiológico-
patológica, como la aconsejada por la sociedad Fleischner15 .
La tomografía axial computarizada de alta resolución Pruebas funcionales respiratorias
(TACAR) tiene un valor predictivo positivo en el diagnóstico
de la NIU del 90-100%. Además puede mostrar la presencia de Pletismografía. La medición de los volúmenes pulmonares
comorbilidades como el enfisema, la hipertensión pulmonar estáticos confirma la fisiología restrictiva que se observa en
o el cáncer de pulmón. la espirometría forzada. La alteración de los volúmenes por

Sospecha de FPI

Otras enfermedades pulmonares fibrosantes Sí

No

Sí Posible NIU
Patrón radiológico TCAR
no concordante con NIU
claro de NIU

Histología:
Patrón claro Biopsia pulmonar quirúrgica
de NIU

Histología Sí
Probable NIU Otras
Sí
Posible NIU EPID
No-clasificable EPID

Debate Multidisciplinar

FPI FPI/no FPI No FPI

Figura 5 Algoritmo diagnóstico de la FPI2 .

Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria 139

La gasometría arterial en reposo suele ser nor-

mal. Hipoxemia y alcalosis respiratoria leve pueden
presentarse en las fases avanzadas de la enfermedad,
aunque en reposo la saturación arterial de oxígeno suele
ser normal, es común la desaturación durante el ejercicio.

Pruebas de laboratorio

No hay alteraciones de laboratorio específicas para la FPI. A

pesar de ello y sin clínica de enfermedad sistémica se deben
realizar pruebas serológicas de autoinmunidad, observán-
dose pruebas positivas hasta en un 20% de los casos1,8 . En la
actualidad se investiga la utilidad de biomarcadores para el
diagnóstico y caracterización de la FPI16 .

Figura 6 TACAR en la FPI. Patrón reticular de localización Lavado broncoalveolar

subpleural y presencia de múltiples quistes de pequeño tamaño
que representan áreas de panalización asociada (flechas). El lavado broncoalveolar es de gran utilidad en el estudio
de la EPID. En la FPI se utiliza para el diagnóstico dife-
rencial de otras entidades, en especial la neumonitis por
hipersensibilidad1,2 .

Biopsia transbronquial
A diferencia de otras EPID como la sarcoidosis, la biopsia
transbronquial no tiene utilidad en el diagnóstico de la FPI,
dado que no es posible observar la distribución de la lesión
por el tamaño de la muestra1,2 .

Tratamiento

Figura 7 Patrón de neumonía intersticial usual en la biopsia Las opciones de tratamiento precisan del conocimiento del
pulmonar: fibrosis periférica con focos de actividad fibroblástica grado de evolución de la enfermedad, su pronóstico y de las
en áreas e interfase y focos de micropanal. comorbilidades que se puedan asociar. Esto es fundamen-
tal en cuanto que determinadas opciones terapéuticas solo
son válidas en función del estadio de gravedad y del estado
Tabla 4 Pruebas de utilidad en el diagnóstico y seguimiento evolutivo y pronóstico. Las bases para el tratamiento son1,2 :
de la FPI

 Grado disnea (MRC, Escala Borg, Índice de disena basal) - La acción terapéutica primordial es la elección del trata-
 Grado tos (Cuestionario de Leicester) miento antifibrótico.
 TCAR - Tratamiento sintomatológico de la tos y la disnea.
 Pruebas funcionales respiratorias (PFR): espirometría, - Tratamiento de las comorbilidades: RGE, infecciones
pletismografía, DLco respiratorias, hipertensión pulmonar, síndrome de apneas-
 Prueba de la marcha de los 6 minutos (PM6M) hipoapneas del sueño.
 Oximetría/gasometría arterial - Tratamiento no farmacológico: oxigenoterapia, rehabili-
 Ecocardiograma (si sospecha de HTP) tación respiratoria.
 Cuestionarios calidad de vida (SF-36, St George, UCSD) - En los estadios evolutivos avanzados, deberá considerarse
(opcional) la opción del trasplante pulmonar.
- Cuidados paliativos adecuada para asistir al paciente en
UCDS: University of California San Diego Shortness of Breath la fase final de la enfermedad.
Questionnaire.

Tratamiento farmacológico
lo general se manifiesta en la reducción de la capacidad
pulmonar total (TLC). El conocimiento de las condiciones fisiopatológicas que atri-
Capacidad de difusión (DLco). El intercambio de gases se buyen una preeminencia de base fibrótica en detrimento de
deteriora en la FPI, y puede demostrarse por la medición un concepto previo de base inflamatoria, ha condicionado
de la DLco. Su disminución a veces puede preceder a los una nueva visión del tratamiento de la FPI con el abandono
cambios en los volúmenes pulmonares y puede constituir la de los fármacos antiinflamatorios e inmunomoduladores y la
única alteración funcional durante las primeras etapas de la utilización de fármacos antifibróticos17,18 . La normativa de la
FPI. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
140 J. Molina et al

recomienda la pirfenidona como primera opción terapéu-

Tabla 5 Indicaciones trasplante pulmonar en EPID
tica actual en pacientes con enfermedad leve moderada2 .
No existen fármacos eficaces para la enfermedad grave. Edad inferior a 65 años
Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV
N-acetilcisteína Esperanza de vida menor de 1,5-2 años
La N-acetilcisteína (NAC) es un potente antioxidante que Ausencia de contraindicaciones
modula la respuesta fibrótica. A pesar de ello, su indica-
ción en FPI es controvertida. El estudio PANTHER descartó
la indicación del tratamiento basado en la triple terapia
(NAC + azatioprina + glucocorticoides), que se ha utilizado de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica. No
forma habitual en el tratamiento de la FPI. Este estudio ha hay datos concluyentes que avalen el empleo de oxigeno-
demostrado una mayor probabilidad de ingresos hospitala- terapia de deambulación para pacientes que desaturan solo
rios y una mayor mortalidad en los pacientes tratados con durante el esfuerzo, sin insuficiencia respiratoria en reposo.
triple terapia frente a los tratados con NAC o placebo19 . La Ante la falta de datos concretos en pacientes con FPI, se
eficacia de la NAC está siendo evaluada en la continuación recomienda administrar oxigenoterapia crónica domiciliaria
del estudio PANTHER en el que se compara la NAC frente a ante la constatación de hipoxemia significativa en reposo o
placebo. No obstante, ante la ausencia de otras alternativas al final de la prueba de la marcha de los 6 minutos (SaO2
disponibles, puede utilizarse la NAC en monoterapia2 . ≤ 88%)1,2 .

Pirfenidona (Esbriet® )
Rehabilitación respiratoria
La pirfenidona posee propiedades antioxidantes, antifibró-
ticas y antiinflamatorias. Diversos estudios han demostrado La rehabilitación respiratoria mejora la respuesta al ejerci-
que su utilización reduce la progresión de la enfermedad en cio y la calidad de vida aunque no se ha podido constatar
un 30%, disminuye de forma significativa el deterioro de la efectos sobre la supervivencia a largo plazo.
FVC y de la distancia recorrida en la prueba de la marcha de Su beneficio es mayor y más sostenido cuando se rea-
los 6 minutos, y aumenta el tiempo libre de síntomas. Es el liza en pacientes en fase leve, por lo que la inclusión de los
único fármaco aprobado por la European Medicines Agency pacientes con FPI en programas de rehabilitación respirato-
(EMA) para el tratamiento de la FPI leve-moderada, definida ria debe hacerse en la fase más precoz posible23 .
por FVC > 50% y DLCO > 35%. La pirfenidona es un fármaco
bien tolerado. Los efectos secundarios más frecuentes son
fotosensibilidad, molestias digestivas o alteraciones rever- Trasplante pulmonar
sibles de la función hepática. Las contraindicaciones son
hipersensibilidad al fármaco, uso de fluvoxamina, hepato- Es la única opción válida de tratamiento en pacientes en
patía o nefropatía grave20,21 . fases evolucionadas. Supone un aumento de la supervivencia
y una mejora de la calidad de vida.
Los resultados obtenidos son inferiores a los referidos en
Nintedanib
pacientes trasplantados con EPOC, hipertensión pulmonar,
fibrosis quística y otras enfermedades pulmonares24 . Los cri-
Es un inhibidor de la tirosinaquinasa que actúa sobre los terios de inclusión para el trasplante se indican en la tabla
factores de crecimiento endotelial vascular, plaquetario y 5.
fibroblástico. En un ensayo clínico en fase II, se ha observado
que disminuye el deterioro de la FVC, disminuye el número
de exacerbaciones de la enfermedad y mejora la calidad de
vida. En la actualidad, están en desarrollo estudios en fase III
Tratamiento de las complicaciones y
con el fin de confirmar el efecto beneficioso del fármaco22 . comorbilidades

Exacerbación aguda
Otros fármacos Se define como un rápido deterioro de la enfermedad en
ausencia de infección respiratoria, insuficiencia cardíaca,
En el momento actual se encuentran en fase de desarrollo embolismo pulmonar o cualquier otra causa identificable.
ensayos clínicos con opciones terapéuticas farmacológicas Habitualmente cursa con agravamiento clínico (empeora-
vinculadas a la utilización de anticuerpos y antagonistas de miento de la disnea en menos de 4 semanas) y afectación
factores de crecimiento. Otras opciones como las terapias radiológica (opacidades de vidrio deslustrado o consolida-
celular y génica se encuentran en fase experimental. ciones superpuestas a las imágenes de NIU en la TACAR).
La evidencia para la recomendación de su tratamiento es
Tratamiento no farmacológico muy escasa ante la ausencia de estudios concluyentes. El
tratamiento más habitual es la utilización de bolos de cor-
Oxigenoterapia domiciliaria ticoides a dosis altas (metilprednisolona 500-1.000 mg/d)
La indicación de oxigenoterapia domiciliaria en pacientes durante 3 días, continuado con dosis elevadas de prednisona
con FPI e hipoxemia en reposo proviene, fundamentalmente, (0,5 mg/kg) asociados o no a azatioprina, ciclofosfamida o
de extrapolar las conclusiones de los estudios realizados en ciclosporina25 .
Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria 141

Hipertensión pulmonar Evidence based guidelines for diagnosis and management. Am

La recomendación es la utilización de sildenafilo en pacien- J Respir Crit Care Med. 2011;183:788---824.
tes que cursen con hipertensión pulmonar leve moderada 2. Xaubet A, Ancochea J, Bollo E, Fernández-Fabrellas E, Franquet
constatada por cateterismo derecho26,27 . No obstante, son T, Molina-Molina M, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tra-
precisos más estudios para evaluar la eficacia de los fárma- tamiento de la fibrosis pulmonar idopática. Arch Bronconeumol.
cos vasodilatadores. 2013;49:319---20.
3. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King Jr TE, Lynch DA, Nichol-
son AG, et al. An official American Thoracic Society/European
Reflujo gastroesofágico Respiratory Society statement: Update of the international
Es un factor de riesgo para la FPI por las frecuentes aspi- multidisciplinary classiction of the idiopathic interstitial pneu-
raciones de contenido gástrico ácido. Se recomienda el monias. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:733---48.
tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, inhibidores 4. Selman M, Carrillo G, Estrada A, Mejia M, Becerril C, Cisneros
J, et al. Accelerated variant of idiopathic pulmonary fibrosis.
de la bomba de protones o cirugía antirreflujo si no fuera
PLos ONE. 2007;2:e482.
suficiente con las medidas anteriores28 .
5. Baumgartner KB, Samet JM, Stidley CA, Colby TV, Waldron JA.
Cigarette smoking: A risk factor for idiopathic pulmonary fibro-
Tratamiento sintomático y cuidados paliativos sis. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:242---8.
6. Kim DS, Collard HR, King TE. Classification and natural history
of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc.
La tos debe tratarse para conseguir mejorar la calidad 2006;3:285---92.
de vida y el descanso nocturno. Se recomienda el uso de 7. Meltzer EB, Noble PW. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet
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