CASOS CLÍNICOS
COGNITIVO CONDUCTUAL
Identificación de la Paciente y Motivo de Consulta
Es una mujer de 53 años, soltera y sin hijos que reside en Madrid. Acude a consulta en febrero
de 2016 (30 meses después del accidente) por presentar pesadillas nocturnas y recuerdos
recurrentes del accidente, que en ocasiones desembocan en ataques de pánico. También refiere
respuestas de sobresalto intensas ante diferentes estímulos (e.g., el sonido de una ambulancia),
labilidad emocional, dificultades de concentración que le impiden leer una novela o ver una
película, malestar físico general y mareos. Todos estos síntomas aparecieron 15 meses después
del accidente. Más recientemente (4 meses antes de acudir a consulta), A. manifiesta una
disminución de su interés y participación en actividades que antes eran importantes para ella y
la aparición de discusiones frecuentes con diferentes personas de su entorno. Acude a consulta
orientada en espacio y tiempo, sin presentar ningún deterioro cognitivo. Es capaz de narrar lo
ocurrido con lógica y coherencia, aunque en partes de su narración presenta incongruencia entre
el contenido y la expresión emocional.
Historia del Problema
Antes del accidente, A. viajaba con frecuencia a Galicia para visitar a su familia; aquel día iba a
visitar a su padre que estaba enfermo. Tras el accidente estuvo 3 meses hospitalizada, siendo
intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones. Durante su ingreso, fallece su padre. Tras el
alta hospitalaria estuvo 9 meses viviendo con su hermano porque las lesiones físicas le impedían
vivir sola. Durante ese primer año, se encontraba bien porque sólo se podía “sentir agradecida
de haber vuelto a nacer”. Tras este primer año de baja laboral se incorpora al trabajo y a los 3
meses se inicia la sintomatología.
La primera situación que refiere es un viaje en metro en el que, según describe, “sentí estar otra
vez en el accidente del tren, notaba hasta el cuerpo frío y sin saber dónde estaba realmente, me
parecía estar tirada en las vías del tren”. Desde ese momento todos los viajes en metro o autobús
le suponen un intenso malestar psicológico y físico, generalmente con vómitos al llegar al destino.
En los trayectos hace importantes esfuerzos para no tener pensamientos relacionados con el
accidente (tareas repetitivas como tararear canciones). Desde entonces presenta pesadillas,
recuerdos recurrentes sobre el accidente, respuestas de sobresalto ante estímulos relacionados
con el accidente y ataques de pánico. A los 2 meses de iniciarse esta sintomatología, A. empieza
a presentar una importante labilidad emocional y sentimientos de ira muy intensos que se
manifiestan tanto en las relaciones laborales y familiares (con su hermano) como con el personal
médico-sanitario, desarrollando un profundo sentimiento de distanciamiento: “no encajo con
nadie ni tampoco puedo confiar en nadie”. Estos síntomas, junto con las dificultades de
concentración, suponen una interferencia importante en su vida, por lo que vuelve a la baja
laboral y a vivir con su hermano, quien le propone pedir ayuda profesional. Acude al psiquiatra,
que le prescribe Quetiapina (25 mg), que continúa tomando en el momento de acudir a consulta.
Evaluación
La evaluación se realizó en tres sesiones, incluyendo entrevista clínica semiestructurada (según
el protocolo de Muñoz, 2003) y los siguientes cuestionarios:
(1) Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 2011), en el que obtuvo una puntuación
de 26, indicativa de sintomatología depresiva moderada. Más allá del resultado numérico,
destacaban las puntuaciones que sugerían presencia de pensamientos suicidas, por lo que se
decidió administrar (en formato heteroaplicado) la Escala de Ideación Suicida (Beck, Kovacs y Weissman,
1979
), encontrando que estos pensamientos se referían más a autolesiones relacionadas con su
exceso de irritabilidad que con un deseo de quitarse la vida.
(2) Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; Beck y Steer, 2011), en el que obtuvo una puntuación de 41,
indicativa de ansiedad grave.
(3) Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), en la que la puntuación obtenida indica
que se encuentra en un nivel medio-bajo (23 sobre 40).
(4) Escala de Evaluación Global de Estrés Postraumático 5 (EGEP-5; Crespo, Gómez y Soberón, 2017), cuya
aplicación se consideró para valorar la presencia e intensidad de sintomatología postraumática;
sin embargo, no fue posible, ya que mostró una importante evitación para cumplimentarla. Por
ello se recurrió a la obtención de la información sobre sintomatología postraumática mediante la
entrevista clínica, constatándose que los síntomas postraumáticos que presentaba se
correspondían con un TEPT con expresión retardada según criterios DSM-5 (APA, 2013).
Análisis y Descripción de las Conductas Problema
La principal conducta problema que presenta A. es la dificultad para poder exponerse a diferentes
estímulos relacionados con el acontecimiento traumático, la evitación de estos estímulos y la
reexperimentación.
El problema tiene su origen en el accidente de tren: A. presenta sintomatología postraumática,
que apareció de manera demorada, tras el periodo de la baja laboral. Aunque durante su
recuperación recibió un apoyo importante por parte de su hermano, posteriormente surgieron
conflictos entre ellos (por los trámites tras el fallecimiento de su padre), lo que es particularmente
reseñable, ya que no contaba con más red de apoyo social que su hermano. Durante este periodo
de baja la paciente se mantuvo, de alguna manera, distanciada de cualquier aspecto relacionado
con el accidente; con su incorporación laboral comienza a exponerse a diferentes estímulos que
desencadenan sintomatología ansiosa y de reexperimentación. Al sentir que no puede
enfrentarse a diferentes actividades de la vida diaria (e.g., viajar en transporte público), aparece
labilidad emocional e irritabilidad, que en las ocasiones más intensas concluyen en autolesiones.
A. maneja la situación utilizando evitación cognitiva cuando se expone a los estímulos
generadores del malestar y también mediante la evitación conductual de aquellas situaciones en
las que pudiesen darse conflictos personales relacionados con la irritabilidad, lo que ha llevado
a una reducción significativa de su red de apoyo social y de la implicación en actividades
gratificantes. Al acudir a consulta indica que nunca había trabajado la experiencia traumática, a
pesar de haber recibido atención psicológica. Además, las estrategias que presentaba para
manejar la situación estaban manteniendo la sintomatología.
Objetivos Terapéuticos, Plan de Intervención y Tratamiento
Los objetivos terapéuticos planteados fueron: comprender el origen de sus conductas problema
y normalizar sus síntomas, facilitar el afrontamiento de los diferentes estímulos relacionados con
el acontecimiento traumático sin presentar sintomatología ansiosa y/o postraumática, facilitar la
reprocesamiento del trauma, manejar la irritabilidad y mejorar el control emocional.
Teniendo en cuenta la evidencia sobre los tratamientos eficaces para el TEPT (Society of Clinical
Psychology, 2018
), se optó por aplicar un tratamiento centrado en el trauma, en concreto, la “exposición
prolongada”, que cuenta con un apoyo experimental fuerte. Esta técnica consta de 4
componentes fundamentales: psicoeducación sobre el trauma, entrenamiento en respiración,
exposición en vivo a los estímulos temidos y exposición al recuerdo. No obstante, se consideró
esencial enmarcar la aplicación de esta técnica dentro de una terapia cognitivo-conductual más
amplia en la que, como paso previo fundamental, habría de abordarse la alta irritabilidad de la
paciente, ya que la presencia de ira intensa durante la exposición podría impedir el
procesamiento emocional. Para ello se incluyeron técnicas específicas para la mejora de la
regulación emocional y de reestructuración cognitiva, en las que se abordaron las
interpretaciones que aparecían en las relaciones sociales y que precedían a los estados de ira.
En consecuencia, el tratamiento (Tabla 1) quedó estructurado en seis módulos a los que se
añadió un séptimo de prevención de recaídas, aplicándose en sesiones semanales de 50 minutos
de duración.
Tabla 1 Objetivos terapéuticos y plan de tratamiento
CASO. TERAPIA CENTRA EN EL CLIENTE
Motivo de Consulta.
Demanda Explícita: Claudia pide una Introspección. C. "Quizás con una introspección voy a
resolver ". C. "Tendría que hacer una introspección ".
Motivación Implícita: En las primeras sesiones Claudia habla sobre su preocupación por el futuro,
además, sobre sus sentimientos de presión, insatisfacción, frustración, disconformidad por que
piensa que se ha equivocado al escoger su carrera, lo que la ha llevado a tener problemas
económicos. En las demás entrevistas Claudia relata la relación que tiene con su novio, como
ésta le preocupa y le causa inseguridad.
Objetivo de la Terapia. La finalidad de la Terapia Centrada en la Persona no consiste en resolver
un problema concreto, sino en ayudar al individuo a crecer, a desarrollar sus potencialidades y
llegar a ser la persona que realmente es, para que pueda enfrentarse con el problema actual y
con los que surjan en el futuro.
Análisis de la Evolución del Consultante
Los clientes en la relación terapéutica plantean la misma pregunta por debajo del nivel de la
situación-problema que los aqueja: ¿Quién soy yo realmente? Lo que sucede en el clima de
libertad y comprensión que crea la relación terapéutica, es que la persona de manera progresiva
y dolorosa explora lo que se oculta tras las máscaras que presenta al mundo. Experimenta con
profundidad y a menudo vívidamente los diversos aspectos de sí mismo que habían permanecido
ocultos en su interior. El cliente parece tratar de descubrir algo más propio de sí mismo y
comienza a abandonar los roles con que ha encarado la vida hasta ese momento. De esta
manera llega a ser él mismo, no una falsa fachada conformista con los demás, sino un proceso
vivo que respira siente y fluctúa, en resumen, llega a ser una persona, diferente y única (Rogers,
1961).
Proceso de Convertirse en Persona. Proceso mediante el cual un individuo se desarrolla y
cambia en el transcurso de una relación terapéutica. Es posible determinar en que punto del
proceso del cambio de la personalidad se encuentra un cliente, mediante el cateo y obtención de
muestras de las cualidades que presenta su experiencia y su expresión, siempre que se lo haga
en un clima en que él se sienta plenamente recibido (Rogers, 1961). Para determinar en qué
punto del continuo se encuentra mi cliente, donde el individuo pasa de la consolidación a la
mutabilidad, de una estructura rígida a un flujo, utilicé la "Escala de Proceso en
Psicoterapia", que consta de siete etapas sucesivas por las que atraviesa el individuo. Esta
escala puede aplicarse operacionalmente a fragmentos de entrevistas gravadas (Rogers, 1961).
En la escala del proceso de convertirse en persona, Claudia se encuentra al llegar a la terapia
entre la cuarta y quinta etapa del proceso, ya que:
- Contradicciones nivel 4. Las contradicciones e incongruencia entre la experiencia y el sí mismo
inspiran preocupación: C "Tendría que hacer una introspección, no se porque no soy la misma
de antes, antes buscaba actividad, siempre buscaba cosas interesantes, ahora ya no... busco
pero no comienzo las cosas, cuando llega el momento mi mente esta en otra cosa"
- Comunicación del sí mismo y sentimientos nivel 4. Se arriesga y se atreve a relacionarse en
cierta medida a partir de sus sentimientos: C. "ahora me siento frustrada y como te digo enojada
conmigo misma por no impulsarme a buscar trabajo o mas oportunidades". A veces las
experiencias relacionadas con el sí mismo se expresan como objetos.
C. "Si y me asusta pensar que sea el resto de mi vida, es muy importante que uno se sienta
laboralmente bien, tampoco hacer toda la vida lo que no te gusta ".
- Amenazas nivel 3. Las elecciones personales suelen considerarse ineficaces:
C. "Ya me he hecho una lista de empresas donde quisiera trabajar pero no hay lunes que
comience, llega el lunes y siempre hay algo, siempre encuentro yo algo que hacer".
- Comunicación interna, responsabilidad nivel 5. Aumenta la aceptación de la propia
responsabilidad en los problemas que se encaran y aumenta la preocupación a cerca de en qué
medida ha contribuido a ellos: C. "Si, quiero estar activa y debe depender de mi ¿no? hacerlo y
no lo estoy haciendo (con voz mas suave). Tendría que hacer una introspección ".
Los diálogos internos se van liberando, la comunicación interna mejora y su bloque se reduce: C.
"Yo he tenido la oportunidad de hablar... las cosas que estaban en mi cabeza. Es distinto
pensarlas que hablarlas, ya el hecho de físicamente emitir la voz o de escucharte hace que las
cosas sean mas claras o te des cuenta de cosas (al final de la sesión) ".
- Vivencia estructurada nivel 4. Describe sentimientos más intensos, de tipo presente pero no
ahora:
C. "frustrada, si me siento frustrada y a veces muy enojada conmigo misma porque era algo que
estaba latente pero no he dejado nunca que se exteriorice ".
- Aceptación de problemas y sentimientos nivel 5. Los problemas y sentimientos se reconocen
como propios, los acepta cada vez más. Deseo de ser esos sentimientos, de ser el yo
verdadero: C. "Ahora tengo un gran problema, ¡supongo que existencia!, hoy he confirmado que
es mi carrera profesional. Estoy poco a poco confirmando que profesionalmente no es lo que yo
quiero, entonces es... grave".
- Diferenciación de significados y sentimientos personales nivel 4. Describe sentimientos mas
intensamente y aumenta esta diferenciación con una tendencia a la exactitud en la simbolización:
C. "Nada cómoda, el no sentirme bien, es decir sentirme frustrada, enojada conmigo misma
podría ser el motor, el incentivo, la gasolina pero no, tampoco...".
Durante las cinco sesiones de terapia se ha notado un avance hasta la quinta etapa del proceso,
a excepción de los constructos personales ya que:
- Constructos personales nivel 4. Se descubren algunos constructos personales, se los reconoce
con claridad y se comienza a cuestionar su validez: C. "Ahora me veo mas fortalecida. Me siento
fuerte. Antes como que era una hoja que el viento la llevaba de un lado a otro, sin mucha decisión
propia, sin acción para hacer las cosas, me dejaba llevar mucho".
- Contradicciones nivel 5. Son encaradas cada vez con mayor claridad: C. "Si... de no ser una
persona exitosa, me gustaría verme y ver mi recorrido atrás... y decir esto he hecho bien... quizás
si hubiera sabido antes, hubiera yo sido mas constante, ahora me preocupa si es muy tarde o si
lo lograré, si tendré oportunidad... y como conseguir una oportunidad".
- Comunicación del sí mismo y sentimientos nivel 5. Algunas oportunidades se expresan
sentimientos en tiempo presente que interrumpen casi en contra de los deseos del cliente:
C. "Ganas de llorar creo, está en mi nariz" (durante un ejercicio de focalización).
- Amenazas nivel 5. Los sentimientos que surgen a borbotones suelen despertar sorpresa, temor
y desconfianza, casi nunca placer: C. "Yo era súper llorona y el año pasado a veces estaba tan
sola y tenía ganas de llorar no por estar sola sino porque me acordaba de algo pero a veces no
encontraba un espacio para llorar, y de ahí en adelante ahora ya no lloro ".
- Comunicación interna, responsabilidad nivel 5. Diálogos internos se van liberando, la
comunicación interna mejora y su bloqueo se reduce: C. "siempre me es bueno hablar de lo que
pienso, porque al escucharlo hablar como que suena mas real, que cuando solo lo pienso, suena
como un pensamiento irreal, fugaz, entonces al hablarlo lo veo mas real. Ahora que hablábamos
te hablaba de mi independencia económica, que veo mas al futuro, digamos que es algo nuevo...
".
Aumenta la aceptación de la responsabilidad en los problemas que se encaran y aumenta la
preocupación a cerca de en qué medida ha contribuido a ellos: T. "¿Cuál es ese problema?
Si quieres contármelo". C. "... El no... poder trabajar y...... siento que es tarde todo lo que estoy
haciendo para buscar trabajo, debería haberlo hecho antes... creo que el problema es no
haberme preocupado antes... para encontrar trabajo, ser una persona emprendedora quizás, he
perdido mucho tiempo... (con voz muy baja) ".
- Vivencia estructurada nivel 5. Próxima la posibilidad de experimentar plenamente los
sentimientos. Estos surgen a borbotones, se filtran, a pesar del temor a experimentarlos de
manera plena e inmediata: C. "voy a llorar creo (le salen algunas lágrimas, luego llora un poco".
- Aceptación de problemas y sentimientos nivel 5. Los problemas y sentimientos se reconocen
como propios, los acepta cada vez más: C. " Es que ahora no veo problemas... es raro porque
ahora estoy tan feliz que esta todo bien (se ríe). Ahora veo que ya no esta más... como un respirar
profundo (respira)...".
- Diferenciación de significados y sentimientos personales nivel 5. Tendencia intensa y notoria a
diferenciar con exactitud los sentimientos y significados: T. "Es como que se ha prendido una luz
".
C. "... o una ventana, un camino, ahora no quiero cometer el error de estancarme, quiero
aprender ".
Conclusión.
Durante la relación terapéutica, Claudia llega a experimentar que es comprendida y aceptada tal
como ella es en los diferentes aspectos de su experiencia, por lo tanto se produce un cambio
progresivo durante las cinco sesiones de terapia. Se nota un aumento de la flexibilidad, de la
libertad y del flujo organísmico, que se traduce en las siguientes características:
Los problemas y sentimientos se reconocen como propios, los acepta cada vez más. Aumenta
la aceptación de la responsabilidad en los problemas que se encaran y aumenta la preocupación
acerca de en qué medida ha contribuido a ellos. Claudia descubre algunos constructos
personales, los reconoce con claridad y comienza a cuestionar su validez. Las contradicciones o
incongruencias son encaradas cada vez con mayor claridad. Tendencia intensa y notoria a
diferenciar con exactitud los sentimientos y significados. Próxima la posibilidad de experimentar
plenamente los sentimientos, estos surgen a borbotones, se filtran, a pesar del temor a
experimentarlos de manera plena e inmediata. Algunas oportunidades expresan sentimientos en
tiempo presente que interrumpen casi en contra de los deseos de Claudia. Los sentimientos que
surgen a borbotones suelen despertar sorpresa, temor y desconfianza, casi nunca placer.
Referencia
Rosso, Maria Angélica, & Lebl, Blanca (2006). TERAPIA HUMANISTA EXISTENCIAL
FENOMENOLÓGICA: ESTUDIO DE CASO. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del
Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana "San Pablo", 4(1),90-117.[fecha
de Consulta 23 de Octubre de 2020]. ISSN: . Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=4615/461545473005
