Guía Completa de Historia Clínica Dental
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CLÍNICA
La realización de la historia clínica, tiene como propocitos esenciales:
■ Obtener datos para estar seguros de que el tratamiento elegido no influirá en el estado
general del paciente.
■ Determinar la posible presencia de alguna enfermedad o ingesta de medicamentos que
puedan entorpecer o comprometer el pronostico del paciente.
■ Detectar enfermedades que necesiten un tratamiento especial y de las cuales el paciente
no se haya percatado.
■ Conservar un archivo clínico, al cual puede recurrirse cada vez que se requiera.
Los datos que deben consignarse en la historia clínica, se obtiene siguiendo un esquema
determinado para que esta información guarde el orden requerido para su rápida y completa
interpretación.
Hoy en día existen cientos de formatos para llevar a cabo una historia.
El formato ideal para llevar a cabo una historia clínica es aquel lo suficientemente completo
y conciso para utilizarse en el trabajo diario aunque también la riqueza de dicha información
dependerá de la habilidad del cirujano dentista.
COMPONENTES DE UNA HISTORIA
CLÍNICA
■ Datos de filiación del paciente.
■ Fuente de la historia clínica.
■ Enfermedad actual del paciente.
■ Antecedentes familiares.
■ Antecedentes personales.
■ Revisión de aparatos y sistemas.
■ Examen físico, examen de laboratorio y de gabinete.
■ Plan de tratamiento.
■ Pronostico.
■ Datos de filiación del paciente estos se refieren a:
■ Apellidos de y nombre completo.
■ Fecha de nacimiento.
■ Lugar de nacimiento y residencia habitual.
■ Profesión y ocupación.
■ Domicilio y teléfono.
■ Nombre, domicilio, y teléfono del medico familiar.
Para obtener la información necesaria sobre el paciente se recurre:
Al mismo paciente a un pariente de este o acompañante, cuando se requiera. El comentario
del profesional que realiza el interrogatorio también es una fuente de información.
A otras fuentes como el registro médico del paciente o una carta de referencia médica.
Enfermedad actual del paciente.
Consiste en una narración clara y cronológica de los problemas por los cuales el paciente
busca auxilio, debiendo incluir en la historia clínica:
■ Principios del problema.
■ Orden en que se presento.
■ Manifestaciones.
■ Tratamientos recibidos.
■ Síntomas principales.
ANTECEDENTES PERSONALES.
Se interroga al paciente sobre datos de interés medico como son:
Cualquier de las siguientes enfermedades, diabetes, tuberculosis, enfermedad cardiaca,
presión arterial alta, infartos, cáncer, artritis, anemia, etc.
Alguna de estas enfermedades orgánicas se abordan en la unidad contra indicaciones de la
extracción dental.
PLAN DE TRATAMIENTO
Son los procedimientos terapéuticos que nos llevan a restablecer la salud integral del
individuo.
1. Pronostico: Es la proyección a lo probables resultados finales de un padecimiento o
enfermedad.
2. Revisión de aparatos y sistemas: Se pregunta al paciente en forma metódica si sufre
síntomas de alguna enfermedad de los sistemas cardiovascular, renal digestivo, nervioso
o algún órgano del cuerpo.
3. Examen físico: Representa la segunda etapa del método diagnostico y la intervención
del cirujano dentista en el propio diagnostico. Este examen es tanto general como
odontológico.
4. Diagnostico diferencial: Es el repaso sistemático de las distintas enfermedades
mórbidas que muestran un cuadro general del paciente y que llevara a buscar otros
síntomas, signos o pruebas de laboratorio.
PREGUNTAS GUÍA PARA LLEVAR A
CABO EL INTERROGATORIO.
¿Cuáles son las molestias que presenta en la boca?
¿Padece algún trastornó o enfermedad?
No ha notado alguna alteración en su salud en el presente año?
¿Padece o a padecido alguna enfermedad grave?
¿Ha sido operado?
¿Ha sido hospitalizado?
¿Tiene problemas para respirar cuando esta acostado? ¿Con cuantas
almohadas duerme?
¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
1. Fiebre Reumática
2. Lesiones Cardiacas Congénitas
¿Padece o ha padecido los siguientes signos o síntomas de enfermedades
cardiovasculares?
1. Dolor en el pecho (dolor retro esternal)
2. Falta de respiración después del ejercicio moderado
3. Edema en los tobillos
Generalidades de los pacientes con
enfermedades cardiovasculares
■ En los pacientes que han sufrido un infarto en el miocardio, deben
tomarse en cuanta dos aspectos importantes: primer, que tiempo hace que
se presento el infarto. El tiempo que se recomienda para los tratamientos
electivos es de 6 meses, recordando siempre que este tipo de pacientes se
encuentra en terapia anticoagulante, así que toda extracción dental deberá
programarse, hasta que se tengan exámenes de control, que serán
analizados en el capitulo de exámenes de laboratorio y gabinete.
¿Padece alergias?
■ Cuando resulte afirmativo la contestación, que hay identificar primero
cual es el alérgeno que la ocasiona y el tipo de reacción que desarrolla.
■ En cuanto a las alergias siempre es recomendable usar ciertas preguntas
como son:
¿padece de urticaria frecuente?
¿ padece fiebre de heno?
Diabetes
■ El interrogatorio sobre los signos mas comunes de esta enfermedad, es el
siguiente: ¿siente necesidad de orinar frecuentemente? ¿tiene demasiada
sed? ¿padece de resequedad en la boca? ¿siente cansancio? ¿padece de
mal aliento? ¿tiene movilidad dentaria? ¿hay sangrado en sus encías? ¿le
da mucha hambre?
■ Las respuestas afirmativas del paciente a estas preguntas, debe hacer
sospechar sobre un posible caso de diabetes siendo necesario después del
interrogatorio prescribirle pruebas de laboratorio para confirmar o
desechar sospecha.
Enfermedades hepáticas
(Ictericia o Hepatitis)
■ Los pacientes con enfermedades hepáticas tienen alterada la absorción y
utilización de la victima liposoluble K y la reducción de la protrombina
puede ser insuficiente para la nivelación hemática.
■ En la actualidad no existe ningún agente físico, químico o biólogo que
pueda inactivar el virus de la hepatitis, por lo tanto, deben tenerse
precauciones especiales cuando se esterilicen los instrumentos que han
sido utilizados con el paciente, así como también personales para evitar
un contagio por de pinchazos.
■ ¿padece de artritis?
Esta pregunta, generalmente se orienta a obtener información sobre los
problemas que pudieran repercutir en la articulación temporomandibular por
la patología de la enfermedad hacia esta, así como sabes acerca de la ingesta
elevada de acido acetilsalicílico.
■ ¿Padece de reumatismo?
Esta pregunta, tiene el propósito de diferenciar la articulación dolorosa
debido al reumatismo o por causa de la fiebre reumática. Si es reumatismo,
estos pacientes son tratados con esteroides o acido acetilsalicílico.
■ ¿Padece ulceras gástricas?
Los pacientes con ulceras gástricas, generalmente presentas signos y
síntomas orales debido a las deficiencias nutritivas como consecuencia de
una dieta demasiado restringida durante mucho tiempo.
■ ¿Padece de trastornos renales?
Los trastornos renales en especial la glomerulonefritis aguda, generalmente
se manifiesta en paciente con infecciones orales o faríngeas, debiéndose
eliminar cualquier foco de infección oral antes de que se realice la extracción
dental.
En la nefritis aguda o activa, no se realizará ninguna extracción dental sin
antes haber tomado precauciones necesarias y su debida profilaxis con
antibiótico.
Tratamiento preoperatorio
■ El tratamiento preoperatorio, consiste en la apreciación que se hace del estado de salud
de una persona en vísperas de ser intervenida quirúrgicamente, con el fin de determinar
si puede realizarse sin ningún riesgo, o bien en caso de haberlo, tomar la medidas
necesarias para reducirlo al mínimo
■ Es determinante conocer y diferenciar los estados normales y anormales de la cavidad
bucal, con el fin de elegir el tratamiento adecuado; para ello, se lleva acabo el
diagnostico estomatológico que consiste en:
1. El examen de la cavidad bucal (tejidos blandos y duros)
2. La obtención de datos sobre el estado general y patológico del paciente.
■ El diagnostico consiste en la interpretación que se hace a partir de datos
obtenidos de signos y síntomas generales y patológicos del paciente. Para
complementarlo, es necesario auxiliarse de medidas preoperatorias en la
practica odontológica, como son la biometría y el estudio radiográfico; a
partir de estas medidas, se sabrá cuando el paciente se encuentra en
condiciones optimas para la intervención quirúrgica.
