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Solicitud para Evaluación Profesional EGEL

Este documento contiene un formato para solicitar y registrarse en la evaluación profesional de la Facultad de Medicina. El formato solicita información personal como nombre, licenciatura, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, correo electrónico y datos académicos como periodo de ingreso, egreso y promedio. También incluye un apartado para seleccionar la modalidad de evaluación profesional y anexar documentos requeridos como solicitud, acta de nacimiento y certificado de estudios.

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Este documento contiene un formato para solicitar y registrarse en la evaluación profesional de la Facultad de Medicina. El formato solicita información personal como nombre, licenciatura, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, correo electrónico y datos académicos como periodo de ingreso, egreso y promedio. También incluye un apartado para seleccionar la modalidad de evaluación profesional y anexar documentos requeridos como solicitud, acta de nacimiento y certificado de estudios.

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Facultad de Medicina

SA / EGEL / CONV_001

SOLICITUD Y REGISTRO PARA LA EVALUACIÓN PROFESIONAL


DATOS DEL PASANTE

LICENCIATURA: No. DE CUENTA:

NOMBRE: FECHA:

DIRECCIÓN:
Calle No. Exterior No. interior Colonia

Localidad Municipio Estado Código postal

TELÉFONO(S) Casa: Celular:

CORREO ELECTRÓNICO: FECHA DE NACIMIENTO:

PERIODO DE INGRESO: PERIODO DE EGRESO: PROMEDIO:

PERIODO DE BAJA (en caso): INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA:

OPCIÓN DE EVALUACIÓN PROFESIONAL:

Primera evaluación: Segunda Evaluación: Tercera evaluación:

AUTORIZACIÓN DE LA SUBDIRECCIÓN FIRMA DEL PASANTE ANEXOS (Copias)


ACADÉMICA

1. Solicitud EGEL
2. Acta de Nacimiento.
3. Certificado total de
estudios o documento
Conozco el aviso de privacidad probatorio.
general de la UAEM

C.c.p.- Interesado(a)

Jesús Carranza, esq. Paseo Tollocan s/n


Col. Moderna de la Cruz, C.P. 50180,
Toluca, Estado de México. Tel: 722 217 35 52
medicina.uaemex.mx
Facultad de Medicina
SA / EGEL / CONV_001

Toluca de Lerdo, Estado de México _____ de _____________ de 20___

DRA. EN BIOMEDICINA ALEJANDRA DONAJÍ BENÍTEZ ARCINIEGA


SUBIDRECTORA ACADÉMICA
DE LA FACULTAD DE MEDICINA

PRESENTE

El que suscribe _________________________________________ con número de cuenta


___________ de la Licenciatura __________________________, habiendo egresado el
año _______ de la Generación _______; por este medio solicito su autorización para
presentar Evaluación Profesional en la Modalidad Examen General de Egreso de
Licenciatura (EGEL). Tal petición obedece a que reúno los requisitos establecidos en el
Artículo 29 y 30, Capítulo Quinto del Reglamento de Evaluación Profesional de la
Universidad Autónoma del Estado de México.

Agradeciendo de antemano su atención, le saludo.

ATENTAMENTE

__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO
VISTO BUENO

DRA. EN B. ALEJANDRA DONAJÍ BENÍTEZ ARCINIEGA


SUBIDRECTORA ACADÉMICA
DE LA FACULTAD DE MEDICINA

C.c.p.- Interesado(a)

Jesús Carranza, esq. Paseo Tollocan s/n


Col. Moderna de la Cruz, C.P. 50180,
Toluca, Estado de México. Tel: 722 217 35 52
medicina.uaemex.mx

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