Incapacidad Página 1 de 1
NSS: 0314916259-0 AGREGADO MÉDICO: 1M1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ISMAEL RODRIGUEZ CRUZ
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: ROC191025MTCDRS01
SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: GUANAJUATO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF NO. 14 OVE PTAL. 220136252110
CONSULTORIO: 7 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: NO APLICA
Serie y Folio UQ025670
Unidad Médica Nivel Atención Certificado de Incapacidad Serie
Delegación Expedidoras
Expedidora 1 LO058354
UMF NO. 14
Guanajuato
Delegación Adscripción Puesto de trabajo
UMF Adscripción Patrón(es)
Guanajuato Operador
FRAENKISCHE INDUSTRIAL
UMF NO. 14 PIPES MÉXICO SA DE SV
Tipo de incapacidad A partir del
Citas Autorizadas (Letras) Numero
INICI 03
AL
Ramo de seguros Control
Enfermedad General NO
Probable Riesgo Trabajo Días Acumulados
No 0
El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se
indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que precedan en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en el lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico
ESTEBAN JULIAN GARCIA VALDEZ Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
99238204 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRON
¿CONOCES EL SERVICIO DE CONSULTA DE INCAPACIDADES EN LÍNEcvcvA?
ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si cuentas con convenio de pago indirecto y
reembolso de subsidios, también puedes descvcargar tus facturas de pago.
Fecha de Impresión: 28/12/21 13:30 54
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NSS: 0314916259-0 AGREGADO MÉDICO: 1M1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ISMAEL RODRIGUEZ CRUZ
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: ROC191025MTCDRS01
SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: GUANAJUATO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF NO. 14 OVE PTAL. 220136252110
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 7 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD
Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: NO APLICA
Serie y Folio UQ025670
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidoras Certificado de Incapacidad Serie
Expendedora
UMF NO. 14 1 Guanajuato LO058354
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF NO. 14 Guanajuato FRAENKISCHE INDUSTRIAL Operador
Tipo de incapacidad Días Autorizados (Letras) PIPES MÉXICO SA DE SV
INICIAL Uno
Ramo de Seguro Numero A partir del
Enfermedad general 03 27/06/2023
Probable Riesgo Control Maternidad Expedido el
Trabajo NO 27/06/2023
NO Días Acumulados
0
El incapacitado tiene derecho a subsidio
a) Si se trata de un riesgo de trabajo, desde el primer día de incapacidad.
b) Si la incapacidad es causada por una enfermedad no profesional a partir del 4° día de estar incapacitado, si tiene cubiertas por lo menos
cuatro cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad. Los trabajadores eventuales percibirán el subsidio cuando tengan
cubiertas seis cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses anteriores a la enfermedad.
c)En caso de maternidad, durante 42 días anteriores al parto y 42 días posteriores al mismo, si ha cubierto al menos 30 cotizaciones semanales
en los 12 meses anteriores al periodo prenatal.
d) Para el cobro de la prestación económica deberá presentar una identificación oficial con fotografía.
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ESTEBAN JULIAN GARCIA VALDEZ 99238204 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRON
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ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si cuentas con convenio de pago indirecto y reembolso de
subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago
Fecha de Impresión: 27/06/2023 12:30:54
