Cuidados paliativos y Clínica

del dolor

Dra. María Elena Rodríguez Pulido

Cuidados Paliativos
• “PALLIATUM”=PALIAR:”cubrir
• El conjunto de las acciones con un manto (pallium)”,suavizar
destinadas a mantener o los síntomas, aspectos
mejorar las condiciones de vida emocionales, sociales y
de los pacientes, cuyas espirituales con tratamientos y
enfermedades no respondan al actuaciones dirigidas a
tratamiento curativo” (OMS) promover el confort del
paciente.
Sociedad Española de CP (SECPAL) 2002

“Atención integral, individualizada y continuada de personas y sus

familias con una enfermedad avanzada, progresiva o terminal que
tienen síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes con alto
impacto emocional, social y espiritual, y alta necesidad y demanda de
atención.
Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente, con los
objetivos de mejora del confort y calidad de vida definida por enfermos
y familia y de acuerdo con sus valores, preferencias y creencias.
Historia de los Cuidados Paliativos
El concepto inicia a finales del siglo XIV en los Hospicios medievales, sin
finalidad clínica más bien caritativa, se instalaban cerca de las rutas
más transitadas y atendían todo tipo de personas necesitadas; viajeros,
huérfanos, peregrinos, etc.

Alojamiento y comida a los que se encontraran enfermos. Curar era su

primer objetivo, pero lamentablemente eran muchos los que morían,
siendo cuidados hasta su muerte, poniendo especial énfasis en su
bienestar espiritual.
El concepto inicia a finales del siglo XIV en los Hospicios
medievales, sin finalidad clínica más bien caritativa, se
instalaban cerca de las rutas mas transitadas y atendían
todo tipo de personas necesitadas; viajeros, huérfanos,
peregrinos, etc.

Alojamiento y comida a los que se encontraran

enfermos. Curar era su primer objetivo, pero
lamentablemente eran muchos los que morían, siendo
cuidados hasta su muerte, poniendo especial énfasis en
su bienestar espiritual.
En Lyon, Francia, Mme. Jeanne Garnier fue la primera persona que utilizó la
palabra “Hospice” refiriéndose al cuidado de los moribundos. Mme. Garnier
perdió a su esposo y sus dos hijos y procurando procesar su duelo se dedicó
a visitar a los enfermos de su parroquia.

En 1842 que fundan la Asociación de las Damas del Calvario, la primera

asociación que tiene el concepto de atender las necesidades de enfermos
incurables.

Es en 1874 que se inaugura en Paris el primer Hospice des Dames du

Calvaire.
• En Londres. Es abierto St. Lukes Home for
the Dying Poor, donde Cicely Saunders
trabajó como enfermera voluntaria siete
años.

• A los 27 años Cicely Saunders se acerca a

los Evangelios y comprende que trabajar
con los moribundos era una manera de
agradecer a Dios su Fe. En 1947 conoce a
David Tasman, judío polaco con cáncer
inoperable y sin nadie a su lado.

• Ella lo atiende como trabajadora social y

se convierte en la influencia más
determinante de lo que mas tarde sería el
Hospice.
• Cuando David falleció, Cicely Saunders ratificó lo que quería hacer en
su vida. A sugerencia del Dr. Howard Barret, fundador del St. Lukes
Home for the Dying Poor, a los 33 años comienza a estudiar la carrera
de medicina y continúa trabajando como voluntaria. Siete años
después, en 1957, se graduó como médico.

• En los años 1961-1965, sin descuidar su trabajo en el St. Joseph’s, se

ocupó de la creación del Grupo Fundacional del St. Christopher’s
Hospice, inaugurado en Sydenham, Londres en julio de 1967. Es
considerado como la cuna del moderno Movimiento Hospice y de los
Cuidados Paliativos y a Cicely Saunders la precursora.
• En 1969 incorporó los cuidados domiciliarios dependientes de la
institución.

• Los Hospice en general no son sitios para morir; el 45% de los

enfermos son dados de alta hacia su domicilio donde se les da
seguimiento y atención.
• En 1969 se publicaron los
primeros trabajos de Elisabeth
Kübler Ross, psiquiatra suiza con
residencia en Estados Unidos.
Partiendo de 500 entrevistas con
pacientes en estado terminal,
aporta una nueva visión sobre la
psicología del paciente y de las
fases emocionales que atraviesa
a lo largo de la enfermedad
terminal hasta la muerte.
• En el año 1975 fue creado en Canadá el segundo Hospice, la Unidad
de Cuidados Paliativos del Royal Victoria Hospital en Montreal,
fundado por Balfour Mount.

• A Canadá se debe el término de “Cuidados Paliativos” que describe la

filosofía del cuidado que se otorga a los pacientes terminales, en lugar
del concepto Hospice que se refiere más a la estructura física de una
institución.
Estados Unidos. Los Cuidados Paliativos entran en el sistema público de
Salud Medicare, la cobertura de Medicare Certificated Hospice ha
crecido: en 1984 se contaba con 31 centros, para 1993 aumentó a
1,288. También muchas compañías privadas han surgido y cuentan con
características propias de su país.
• España. En los años ochentas se desarrolla la Medicina Paliativa con
profesionales que toman conciencia que se puede cuidar de otra
forma al paciente terminal. La primera Unidad de Cuidados Paliativos
fue promovida en 1982 por Jaime Sanz Ortiz y en 1987 se construyó
la Unidad del Hospital de la Santa Creu de Vic en Barcelona.
• 1972. Inicia la Clínica de Dolor en el Instituto Nacional de la Nutrición
Cd. de México, bajo la responsabilidad del Dr. Ramón de Lille Fuentes.
El Dr. Vicente García Olivera en el Hospital General de México,
entrena al Dr. Ricardo Plancarte Sánchez, quién tomara la
responsabilidad en el Instituto Nacional de Cancerología de México,
D.F. (INCAN). El Dr. Plancarte capacita al Dr. Jorge Jiménez Tornero,
quién inicia esta práctica en Guadalajara, Jalisco, en el Hospital
General de Occidente (Zoquipan) junto con la Dra. Dolores Gallardo
Rincón. En Jalisco esta modalidad continúa en el Hospital Civil de
Guadalajara (Hospital Belén) con el Dr. Oscar Sierra Álvarez.
• 1988. Termina su especialidad la siguiente generación en el Instituto
Nacional de Cancerología, México (INCAN). Egresan: el Dr. Gustavo
Montejo Rosas, Dr. Guillermo Aréchiga Órnelas y la Dra. Silvia Allende
Pérez.
• 1992. En el Hospital Civil de Guadalajara (Juan I Menchaca) se instala
la primera “Unidad de Cuidados Paliativos” por el Dr. Gustavo
Montejo Rosas. El Dr. Guillermo Aréchiga Ornelas en el Hospital
General de Occidente (Zoquipan). La Dra. Silvia Allende Pérez, en el
Instituto Nacional de Cancerología. Otras Clínicas de Dolor y escuelas
de más reciente formación en Cd. de México son: el Hospital 20 de
Noviembre del ISSSTE, el Hospital Infantil de México “Federico
Gómez”.
• 1999. En Guadalajara, Jalisco da inicio el Centro Universitario para el
Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos, bajo la
dirección de la Dra. Gloria Domínguez Castillejos. Auspiciado por la
Universidad Autónoma de Guadalajara.
• 2000. Inicia el proyecto del Instituto PALIA con el Dr. Guillermo
Aréchiga Órnelas, que pertenece a la Secretaría de Salud Jalisco.
• 2002. En agosto abre sus puertas “Hospice Cristina”, institución
privada primera en su tipo en la República Mexicana. Utiliza en todo
su contexto el movimiento hospices creado por Cicely Saunders; es
único en su género. Fue fundado por la enfermera Beatriz Montes de
Oca Pérez, actual directora. Cuenta con un equipo interdisciplinario
para “cuidar” los síntomas presentes por la enfermedad, incluye el
apoyo de Médicos Algólogos Paliativistas y ayuda Psicológica,
Tanatológica y Espiritual, la cual se brinda tanto al paciente como a la
familia. Ofrece “Medicina del Dolor y Cuidado Paliativo” en estancia y
visita domiciliaria.
• 2004. En diciembre abre sus puertas Hospice México, asociación
hermana del Hospice Cristina, pero con cede en el Distrito Federal.
Ambas instituciones comparten los mismos principios de atención al
enfermo terminal y su familia. Hospice México es parte de una
empresa privada dedicada a la medicina del dolor y cuidado paliativo,
atención a enfermos terminales, oncológicos, y no oncológicos
(enfermedades degenerativas, geriátricas y VIH,); con venta, renta,
distribución de: material, equipo, químicos y farmacéuticos. Cuenta
con una Fundación con atención a pacientes de escasos recursos
económicos y otra dedicada a la educación e Investigación Médica.
Filosofía de los cuidados paliativos.

• Reafirmar la importancia de la vida, considerando la muerte como un

proceso natural.
•Establecer un proceso de atención que no acelera la muerte ni la
prorroga.
•Mantener al paciente libre de dolor y otros síntomas angustiosos.
•Integrar aspectos psicológicos, espirituales y sociales en la atención
del paciente.
• Ofrecer apoyo a la familia para afrontar la enfermedad del paciente y
sobrellevar el duelo.
Enfermedades
•Cáncer
•Enfermedades degenerativas del SNC
•Cirrosis Hepática
• EPOC
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva
• Insuficiencia Renal Crónica
•Arterioesclerosis(HTA, miocardiopatías, DM, senilidad)
•Demencia
•SIDA
NOM-011-SSA3-2014 Criterios para la atención de
enfermos en situación terminal a través de
cuidados paliativos
• El día 09 diciembre de 2014

• Su objetivo, establecer los criterios y procedimientos mínimos

indispensables, que permitan prestar servicios de cuidados
paliativos.

• Promoviendo respeto y fortalecimiento de la autonomía del paciente

y su familia.

• Previniendo posibles acciones y conductas que tengan como

consecuencia el abandono o la prolongación de la agonía, así como
evitar la obstinación terapéutica.
Clínica del Dolor.
• Una clínica del dolor es servicio hospitalario, que se enfoca en el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor crónico.
• La misión de una Clínica del Dolor es brindar alivio, no solamente del
dolor, sino también de los síntomas que se asocian a éste o a su
terapéutica, basándose en una atención integral que mejore la
calidad de vida del paciente, cubriendo sus principales necesidades
como un ser bio-psico-social.
Clínicas de dolor y cuidados paliativos en México

• El fundador de las “Clínicas de Dolor” en la ciudad de México es el Dr.

Vicente García Olivera, quien fue entrenado en Estados Unidos por el
Dr. John Bonica. A su regreso a México, el Dr. García aplica su
aprendizaje en la apertura de Clínicas del Dolor y a su vez realiza
entrenamiento a nuevos médicos en el ámbito de dolor.
¿Sólo el paciente con dolor debe acudir?
• No, también aquellos que presenten DEBILIDAD, ANSIEDAD,
DIFICULTAD RESPIRATORIA, PÉRDIDA DE PESO, ANOREXIA,
ESTREÑIMIENTO, SED Y SEQUEDAD DE BOCA, DEPRESIÓN, INSOMNIO,
DIFICULTAD PARA ORINAR, NAUSEAS, VOMITO y PARÁLISIS, a
consecuencia de su enfermedad.
 Quien atiende una clínica del dolor?
• Los Algólogos, son médicos quienes después de haber concluido la
carrera de medicina, se especializan en anestesiología,
posteriormente estudian algología que es un postgrado para
especialistas cuya duración es de uno a dos años mas.
• Además de los algólogos, una clínica del dolor puede estar compuesta
por psicólogos, trabajadoras sociales y enfermeras; del mismo modo,
puede contar con el apoyo de otros especialistas que sean
requeridos. Lo anterior asegura que el manejo del paciente tenga un
enfoque multidisciplinario y que reciba la mejor atención posible.
 DOLOR
• Desagradable experiencia
sensitiva y emocional que se
asocia a una lesión real o
potencial de los tejidos (IASP).
• La naturaleza multidimensional
del dolor en CP requiere un
modelo multimodal.
Clasificación del dolor.
• Dolor Somático: Se produce por • Dolor Visceral: Causado por
la estimulación de los receptores infiltración, distensión o
del dolor en las estructuras compresión de órganos dentro
musculoesqueléticas profundas de la cavidad toracoabdominal.
y cutáneas superficiales.
• Dolor Neuropático: causado por • Dolor Mixto: Coexisten varios de
lesión directa de estructuras los mecanismos anteriores en un
nerviosas, ya sea por invasión mismo paciente.
directa tumoral, quimioterapia o
infecciones.
Según la duración:
• Agudo: inicio brusco y corta
duración.
• Crónico: dura más de un mes.
• Irruptivo: dolor de intensidad
moderada o severa que
aparece sobre un dolor
crónico. Puede ser de inicio
inesperado o previsible
(desencadenado por
determinadas maniobras
conocidas por el paciente).
Cómo se mide el dolor?
EVA (Escala Visual Análoga)
Escala Verbal
Escala de Edmonton
Cuestionario Breve del dolor (CBD)
Tratamiento del dolor.
Valoración integral del paciente
Valoración.
Nos va a permitir establecer el plan de cuidados y debe realizarse de
forma integral y comprenderá aspectos físicos, psíquicos y socio-
familiares.

Las fuentes de información van a ser básicamente el paciente y la

familia a través de la entrevista; pero previo a esto se debe hacer una
recopilación de datos a través de los informes clínicos y el historial,
para conocer el diagnóstico con certeza, las pruebas realizadas,
expectativa teórica de vida, etc.
Valoración Física.
• Estado Respiratorio: Ruidos respiratorios, frecuencia y
profundidad de la respiración, tos, quejido, dolor…
• Estado Cardiaco: Ruidos, frecuencia, ritmo, dolor…
• Estado Circulatorio: Ritmo y calidad de los distintos
pulsos….
• Estado Neurológico: Orientación, reacción pupilar,
marcha, coordinación, órganos de los sentidos…
• Estado de la Piel: color, temperatura, edema, lesiones,
prurito…
Valoración Física
• Estado músculo-esquelético: Tono muscular, fuerza,
amplitud de movimientos….
• Estado genitourinario: color y cantidad de orina, distensión
vesical, dolor, incontinencia, secreciones….
• Estado gastrointestinal: boca, distensión abdominal, dolor,
ruidos, evacuaciones…
• Estado nutricional: hábitos, preferencias, ingesta de
líquidos….
• Actividad/Descanso, Sueño/Vigilia
Valoración Funcional

• Uno de los objetivos

primordiales en el cuidado del
paciente es prevenir la
incapacidad y preservar la
independencia. La salud del
paciente se mide en términos de
función (OMS, 1959).
Escala de funcionamiento (Karnofsky):Informa
del deterioro del estado general
• 100 Normal: Ninguna queja, ninguna evidencia de enfermedad.
• 90 Capaz de continuar actividad normal: síntomas mínimos de
evidencia de enfermedad.
• 80 Actividad normal con esfuerzo: algunos síntomas de enfermedad.
• 70 Incapaz de continuar actividad normal o en el trabajo: Se cuida por
sí mismo.
• 60 Requiere ayuda ocasional pero puede cuidar de sus propias
necesidades.
Karnofsky
• 50 Requiere ayuda considerable y asistencia médica
frecuente.
• 40 Incapacidad importante: Requiere cuidado especial y
ayuda.
• 30 Incapacidad severa: Se indica hospitalización.
• 20 Gravemente enfermo: Tratamiento activo necesario.
• 10 Moribundo: Enfermedad fatal que progresa
rápidamente.
Índice de Katz: Valora la independencia en
AVD (actividades vida diaria).
• Bañarse: No recibe ayuda, recibe ayuda en una parte del cuerpo, recibe
ayuda en más de una parte.
• Vestirse: Se viste sin ayuda, requiere ayuda para atarse los zapatos, recibe
ayuda para vestirse.
• Ir al retrete: No requiere ayuda, requiere ayuda para ir al WC, no va al WC.
• Trasladarse: Sale y entra de la cama sin ayuda, necesita ayuda para
acostarse y levantarse, no se levanta de la cama.
• Continencia: controla completamente micción y defecación, tiene
accidentes ocasionales, necesita ayuda, usa sondas, es incontinente.
• Alimentarse: Se alimenta sin ayuda, precisa ayuda para cortar o preparar
alimentos, recibe ayuda para comer.
Valoración Mental
Test de Pfeiffer (esfera cognitiva)
• Valora fundamentalmente la
memoria y la orientación. Tiene
una corrección en su puntuación
según el nivel cultural y de
escolarización.

• Buenos índices de sensibilidad y

especificidad.
 Esfera afectiva

• Presencia de psicopatología es frecuente en pacientes con neoplasias

en fase terminal (60%) que puede ser causa de sufrimiento.
• Proceso de adaptación a la enfermedad, necesario para establecer el
modelo de relación con el enfermo
• Grado de información que dispone el paciente, representa una ayuda
para entender sus reacciones y permite el posicionamiento del
profesional.
 Esfera espiritual

• Es la más compleja de todas.

• Se produce la integración y la interpretación de las vivencias que
acontecen en las otras esferas con un resultado global consistente en
una opinión sobre sí mismo y su situación.
 Esfera familiar y social
• Estructura familiar disponible para realizar los cuidados.
• Capacidad de adaptación para asumir el cuidado del paciente y hacer
frente a la crisis y problemática en el funcionamiento familiar.
• Valoración de los aspectos afectivos, reacciones emocionales y
expectativas sobre el cuidado y lugar de la muerte.
• Grado de sobrecarga física-psíquica derivada del cuidado y de las
tareas inherentes a la etapa del ciclo vital.
• Presencia de psicopatología en el paciente.
• Detección de factores de riesgo para un duelo patológico.
Objetivo de cuidados.

Mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de los familiares y

cuidadores.

• Control de síntomas (especialmente el dolor)

• Mejoría de la situación funcional, tener en cuenta la tendencia a la
incapacidad que ejercen las enfermedades
• Mejoría de la situación afectiva
• Cuidados al entorno social ( familia, cuidadores).
 Bases para la terapéutica en CP
1. Atención integral (que tenga en cuenta los aspectos físicos,
emocionales, sociales y espirituales), forzosamente se trata de una
atención individualizada y continuada.
2. El enfermo y su familia son la unidad a tratar.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que
regir las decisiones terapéuticas.
4. Concepción terapéutica activa, actitud rehabilitadora que nos lleve
a superar el “no hay nada más que hacer”.
5. Importancia del ambiente.
 Principios de tratamiento del dolor en
Cuidados Paliativos
• Evaluar el dolor
• Reevaluar respuesta analgésica
• Abordar al paciente y su entorno
• Valorar escala analgésica
• Tratar dolor irruptivo
• No usar mezcla de opioides débiles y potentes
• Adelantarse a efectos secundarios
• Instruir al paciente y su familia en caso de dolor irruptivo
• Priorizar vía oral
• Dicen que el Dolor, es el hijo del aire y de la tierra, que son elementos
indispensables para la vida; dicen… que se viste con amplios ropajes
blancos y emblade un puñal, y que se hermana con aquella que viste
de negro y siempre lleva una guadaña...”
• Leyenda Maya.