CASO CLÍNICO

1. FILIACIÓN.
Nombre: V. Y. C. Q.
Lugar de nacimiento: La Paz – Bolivia
Fecha de nacimiento: 03 de noviembre de 1987
Edad: 34 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Conyugue
Grado de instrucción: Técnico superior en Gastronomía
Ocupación: Desempleada
Residencia: Calle Gobles, # 662, Irpavi I
Familiar responsable: Denny Quiroga (madre)

2. FUENTE DE INFORMACIÓN.
 Paciente, 3 entrevistas, aporta información parcialmente confiable e insuficiente.
 Madre, 2 entrevistas, aporta información parcialmente confiable e insuficiente.
 Pareja, 1 entrevista, aporta información parcialmente confiable e insuficiente.
 Expediente clínico, información confiable e insuficiente.
3. MOTIVO DE CONSULTA.
Acude voluntariamente, desde su domicilio, en compañía de madre y pareja, mencionan:
 “quiero mejorar por mi hija, no puedo seguir con esas crisis que tengo” referido
por la paciente.
 “no tiene la capacidad de controlarse, necesita ayuda para hacerlo” referido por la
madre.
 “la personalidad que tiene, es su problema, muy impulsiva y dañina, tiene que
mejorar para no perder a su hija” referido por la pareja.
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Cuadro clínico que habría iniciado hace aproximadamente 4 años (2018), al configurar
un primer episodio depresivo, caracterizado por presentar estado de ánimo de tristeza,
llanto constante, insomnio de conciliación y mantenimiento, disminución de la energía,
con posterior retraso psicomotor, disminución de la ingesta de alimentos (pérdida del
apetito), leves falencias cognitivas (dificultad de concentración, planificación, memoria
y atención) y anhedonia (“me sentía triste, lenta, sin energía y medio tontita, no quería
hacer nada, solamente dormir, pero ni eso podía hacer” sic paciente), secundario a inicio
de discusiones con la pareja sentimental (“peleábamos, nos lastimábamos ambos, pero a
él parecía que no le importaba porque nunca me pedía disculpas por más que yo sí le
pedía perdón todas las veces” sic paciente), con notoria disminución de la funcionalidad
global (“no podía trabajar, no podía cuidar a mi hija, ni siquiera podía cuidarme a mí
misma, no podía hacer nada” sic paciente), el descrito episodio tuvo una duración
aproximada de dos meses, iniciando la remisión progresiva del mismo posterior a la
reconciliación con la pareja (“decidimos dejar de pelear, ambos reconocimos nuestros
errores, empecé a mejorar y dejar de estar deprimida” sic paciente), con mejoría
progresiva de la funcionalidad de la paciente, empezando nuevos emprendimientos
laborales y mejorando el cuidado personal; los siguientes años continuaron con las
discusiones de pareja; sin embargo, con mejor manejo de las emociones durante las
mismas, llegando a cursar con síntomas aislados de tristeza (no se llegó a configurar un
nuevo episodio depresivo).
En la gestión 2020, durante el periodo de cuarentena, nuevamente se incrementó la
frecuencia de discusiones con la pareja, llegando a configurar un segundo episodio
depresivo, con similares características previamente descritas; sin embargo, en esta
oportunidad se añaden síntomas emocionales de ansiedad, como preocupación excesiva
y angustia, síntomas físico de ansiedad, como palpitaciones, tensión muscular,
sudoración al exponerse a la posibilidad de abandono por parte de la pareja (“me hizo
creer que no podía vivir si él y constantemente me amenazaba con que me dejaría y eso
me aterraba, no podía concebir la idea de terminar esta relación” sic paciente),
ocasionando en la paciente nuevamente un deterioro progresivo en la funcionalidad
laboral (“tenía un negocio de repostería por delivery, el cual descuido por completo y
fracaso, haciéndonos perder todo lo invertido” sic pareja), disminución en el
autocuidado y el de la hija (“ella se dejo de arreglar, la descuido a Mía, ni siquiera le
bañaba a la niña, descuidó por completo la limpieza de la casa, era un basurero” sic
pareja); en esta oportunidad la duración del episodio se prolongo por aproximadamente
6 meses. Durante los últimos meses del 2020 las discusiones de pareja se incrementaron
en frecuencia, involucrando agresión verbal y heteroagresividad por parte de la
paciente, en presencia de la hija (“empecé a perder el control, cada vez que él me
provocaba, peleábamos e inmediatamente me ponía furiosa y me ponía a patear las
puertas, tirar las cosas al suelo y sobre todo lo insultaba, no podía parar, por más que
intentaba porque mi hijita nos veía como peleábamos” sic paciente); por los eventos
descritos la paciente decide acudir de forma voluntaria a este centro para iniciar
seguimiento con Psicología (“no podía seguir siendo un mal ejemplo para mi hijita por
eso decidí buscar ayuda y vine aquí, primero a psicología” sic paciente), con el
diagnóstico de Trastorno de Personalidad no especifica, acudió de forma regular durante
3 meses, aparentemente con deficiente respuesta en el cuadro clínico de la paciente,
debido a que a las discusiones y la respuesta a las mismas no presentaron modificación
(“la licenciada se esforzaba, pero no veía ninguna mejoría en mi o en mi vida, por eso
decidí empezar con una psiquiatra” sic paciente), inició seguimiento con psiquiatría, con
el diagnostico de Trastorno de personalidad no especifico, de la misma manera sin
respuesta esperada a referencia de la paciente, motivo por el cual dejó de acudir al
centro. Posteriormente se añadió al cuadro conducta impulsiva y autolesiva mientras
cursaba con los pleitos con la pareja (“mientras peleábamos y cuando le decía que
deberíamos separarnos empezó a golpearse la cabeza, halarse del cabello,
amenazándome con dañarse aún más si la dejaba” sic pareja), incremento de los
 síntomas emocionales y físicos de ansiedad, preocupación y angustia excesiva por la
amenaza de ser abandonada por su conyugue, sumado al temor de quedar sola y sin el
apoyo de cualquier persona (“me metió a la cabeza la idea de que nadie más que él me
quería e incluso que mi mamá y hermana me odiaban, además que se llevaría a mi hija y
me denunciaría por mala madre para que pierda la custodia” sic paciente); motivo por el
cual reinició el seguimiento por psiquiatría en enero del presente año, añadiéndose el
diagnóstico de Trastorno de ansiedad no especifica, Trastorno depresivo no especifico e
iniciándose tratamiento ambulatorio en base a fluoxetina 20 mg/día, clonazepam 0,5 mg
PRN, con respuesta parcialmente favorable (disminución de la sintomatología de
ansiedad). Sin embargo, continuando con la conducta impulsiva y autolesiva mientras se
encontraba en una discusión con su pareja, y hace 1 mes aproximadamente curso con un
aparente intento autolítico, negando ideación suicida o ideas de muerte (“como tenia el
clonazepam que me dio la doctora, le amenace diciendo que me tomaría todas las
pastillas si se atrevía a dejarme, le dio miedo y ya dejo de amenazar con abandonarme”
sic paciente), se añadió al cuadro clínico conducta irritable hacia la hija (“ya no le tenia
paciencia y le gritaba, le hacia asustar, Mía ya no quería seguir viviendo con Valeri” sic
pareja), motivo por el cual al acudir a controles en este centro se incrementó la dosis de
fluoxetina a 40 mg/día; a causa del maltrato que proporcionaba a la menor, la pareja ya
no cedía a las amenazas de autolesión que refería la paciente y 3 días previo a la
internación, procedió a abandonar la vivienda junto a la hija; lo que generó en Valeri
ideas de minusvalía e ideas de muerte, por lo que procedió a ingerir psicofármacos
combinado con bebidas alcohólicas, con la intención de morir (“como ya estaba sola,
pensé que sería mejor también morir, empecé a tomar una zopiclona luego un trago de
whisky, una zopiclona, un whisky y así sucesivamente hasta que me quedé dormida, no
recuerdo cuantas pastillas llegue a tomar, pero al día siguiente desperté y tenía mensajes
de Mauricio diciendo que le entregaría mis pastillas a mi mamá para que se haga
responsable de mí, fue ahí que me di cuenta que por fin me había dejado” sic paciente),
por lo que al día siguiente continuó con llanto, ideas de desesperanza e ideas de muerte
(“todo el día lloró y decía que el mundo ya no tenia sentido, ya no quedaba esperanzas
para ella y o mejor seria que muera” sic madre), razón por la cual acudieron de
emergencia a la Unidad de Salud Mental del Hospital de Clínicas, quienes indican
internación, pero al no contar con unidades en esa institución se decide su trasferencia a
este centro y se procede a su ingreso a la Comunidad Terapéutica de Agudos, con
acompañamiento de 24 horas y supervisión continua por enfermería.
La paciente afirma que dos s tres días previos a que inicie la menstruación cursa con
incremento en la intensidad de los síntomas previamente descritos, la intensidad
disminuye progresivamente a los tres días que concluye la menstruación.
5. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS.
a. Sustancias:
 i. Alcohol, inicio a los 17 años de edad, patrón de consumo ocasional, se
incrementa mientras se encuentra cursando una “crisis”; último consumo hace
aproximadamente 1 mes.
ii. Cannabis, primer y único consumo a los 17 años de edad.
iii. Tabaco, inicio de consumo a los 23 años de edad, periodo de mayor consumo
a los 30 años (10 cigarrillos /día), último consumo hace aproximadamente 3
semanas.
b. Internaciones:
i. No ha tenido internaciones en instituciones psiquiátricas previas.
c. Tratamiento psiquiátrico previo.
i. A partir de enero de 2022, se inició tratamiento ambulatorio en base a
Fluoxetina 20 mg/día, incrementando a 40 mg/día; clonazepam 0,5 mg PRN.
En julio de 2022 se añadió Quetiapina 50 mg/día.
6. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
 Abuelos maternos: ambos fallecidos hace 2 y 10 años, secundario a patología
oncológica gastrointestinal.
 Abuelo paterno: fallecido, secuelas de TEC grave.
 Padre Gillermo Caro de 67 años de edad: auxiliar en bufete de abogados, con el
diagnóstico de miopía.
 Madre Denny Quiroga de 60 años de edad: artesana, con diagnóstico de gonartrosis
bilateral. A referencia de la pareja de la paciente tiene un patrón desadaptativo de
consumo de alcohol.
 Hermanos: Michel de 36 años de edad, abogado; Kimberly de 22 años de edad,
estudiante de Diseño gráfico, ambos aparentemente sanos.

 Hija Mía Lorena: de 7 años de edad, aparentemente sana.

Niegan antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos.

Se desconoce la Cáncer de Cáncer

causa de la estomago gastrointestinal
TEC grave
muerte
 Dinámica familiar: actualmente convive con la pareja sentimental y la hija, con el
primero la relación es conflictiva, relación estrecha con la hija.

7. ANTECEDENTES BIOGRAFICOS.
 Embarazo: paciente producto de la segunda gestación, nace por parto vaginal a los 8
meses de gestación, presentó circular de cordón por lo que permaneció en incubadora
por aproximadamente 6 horas.
 Desarrollo psicomotor: empezó a gatear a los 7 meses; caminó el primer año y 3
meses aproximadamente; primeras palabras el primer año y empezó a hablar a los 20
meses. Resto de hitos del desarrollo no logra ser detallado por la madre.
 Esquema de vacunas: refiere que recibió todo el esquema de vacunas.
 Niñez: la describen como una niña muy social, sensible, bondadosa, con tendencia a
la irritabilidad.
 Adolescencia: descrita como una paciente fácilmente irritable (“renegona”),
irrespetuosa, irresponsable, deficiente manejo de emociones ante factores estresantes
y poco tolerante eventos que generan frustración, inadecuado relacionamiento
interpersonal (siempre escogía sus amistades, mencionando que tienen que ser de la
misma sociedad), generando conflictos con los compañeros de colegio. (*referido en
la primera entrevista por la madre).
La describe como una persona fácilmente irritable (“renegona”), pero amable,
bondadosa. (*referido por la madre en la segunda entrevista).
 Vida académica: se caracterizó por presentar regular desempeño académico en
primaria y secundaria; egreso bachiller el 2005 a los 17 años de edad del sistema
CEMA “San Fernando”, debido a que en 3° de secundaria dejó de asistir a clases
secundario al cambio de colegio a un sistema público (“le cambie al Liceo La Paz,
porque no podía pagar el particular y no le gusto porque era fiscal y no había sabido ir
y para que no pierda el año, la metí a CEMA privado” referido por la madre); no
logró ingresar a la carrera de Auditoria de UMSA e ingresó a la Carrera de Auditoria
– UNIVALLE, abandonando el mismo posterior a un año (a referencia de la madre
secundario a situación económica deficiente y a referencia de Valeri porque no le
agrado debido a verse obligada por la madre a elegir esa carrera), ingresó a la carrera
de Turismo en la Universidad “La Salle”, abandonando el mismo pocos meses
después (por la misma situación citada previamente); ingresó a la carrera de
Gastronomía en la Escuela Hotelera, no logró concluir la misma debido a encontrarse
en gestación y cursar diferentes complicaciones con la misma (“hiperémesis
gravídica, amenazas de aborto, etc.” referido por la madre).
 Vida laboral: el primer empleo a los 17 años de edad como bartender en un
Karaoke/Bar, con regular desempeño en el mismo; posteriormente empezó como
supervisora en diferentes agencias de ENTEL (trabajo conseguido con ayuda del tío
materno) en el cual se hizo evidente la deficiente capacidad de relacionamiento
interpersonal, a pesar del buen desempeño que demostraba fue despedida por los
 conflictos con diferentes compañeros de trabajo (no logran especificar los mismos);
mantuvo emprendimientos de comercio de comida y repostería, a referencia de la
pareja menciona que no tiene la capacidad de mantener un empleo, debido a la
conducta irresponsable, por lo cual todos sus negocios fracasaron; empezó a trabajar
como chef segundo en restaurante de Hotel Peonia, durante aproximadamente un
mes, según Valeri la obligaron a renunciar posterior a contagiarse de COVID, según
la pareja la obligaron a renunciar por la mala relación interpersonal que llevaba con
sus compañeros, añade que los empleadores se negaban a realizar el pago debido a los
diferentes conflictos que generó en ese empleo.
 Vida social: sociable y amigable a referencia de la paciente y de la madre; a
referencia de la pareja un círculo social disminuido debido a la deficiente capacidad
de relacionamiento interpersonal (“persona que conoce a Valeri a los pocos días
empiezan a odiarla y dejar de frecuentarla”).
 Parejas sentimentales: mantuvo relaciones sentimentales conflictivas desde la
adolescencia, con incapacidad de concluir las mismas. (*referido por la madre en la
primera entrevista).
 Mantuvo relaciones sentimentales “sanas” antes de iniciar la actual, con adecuado
relacionamiento con todas las parejas. (*referido por la madre en la segunda
entrevista y también referido por Valeri).
 Vida sexual inicio a los 18 años de edad; métodos anticonceptivos de barrera,
actualmente cuenta con dispositivo intrauterino.
 Aficiones: cocinar y escuchar música de género rock (paciente).

Personalidad premórbida: descrita por la madre como una persona, amable, generosa,
bondadosa (ella cuando ve a alguien que le falta comida o ropa es capaz de regalarle su
propia comida y ropa), en ocasiones con tendencia a la irritabilidad (si que es renegona, pero
antes no era tanto como ahora). Descrita por la pareja como irresponsable e impulsiva (antes
de que empiece su enfermedad como tal, ya notaba que no es buena trabajando ni
manteniendo limpia la casa).
8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades clínicas: no refiere.
Cirugías y procedimientos: sometida a colecistectomía laparoscópica el año 2012, no
presentó ninguna complicación.
Traumatismos: no refiere.
Alergias: rinitis alérgica estacional.
Transfusiones: no refiere.
9. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Convive con la pareja y la hija en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.
Lleva una dieta balanceada, con equilibrio entre carbohidratos, grasas y proteínas.
Actividad física mínima.
10. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
 Menarca: 14 años G: 2, P: 0, C: 1, AB: 1 M.A.C.: portadora de “T” de cobre.

F.U.M.: 15- 08-2022

11. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DE INGRESO.
a. Apariencia y conducta: paciente con buen aseo y regular arreglo personal, viste
ropa adecuada para la edad y el sexo. No aparenta enfermedad física, edad aparente
concuerda con la cronológica. Respetuosa, colaboradora con la entrevista.
b. Psicomotricidad: sin alteraciones al momento.
c. Cognición.
 Conciencia: vigil.
 Orientación: orientada en tiempo, espacio y persona.
 Atención: hipoproséxica.
 Memorias: de trabajo, episódica y semántica conservada.
 Cálculo: con falencias a ejercicio simple de resta y suma.
 Praxia: conservada.
 Gnosia: conservada.
 Lenguaje: comprende y expresa adecuadamente, hipofonético. Prosodia
conservada.
 Función ejecutiva: con falencias en razonamiento, planificación y resolución de
problemas.
d. Afectividad: refiere encontrarse triste y expresa tranquilidad no es congruente.
e. Pensamiento: de curso lineal, con ideas de minusvalía y desesperanza.
f. Sensopercepción: niega y no expresa alteraciones.
g. Introspección y Autocrítica: mala.
h. Juicio: Debilitado.
i. Voluntad: disminuido.
12. EXAMEN FÍSICO DE INGRESO.
a. Examen físico general. Paciente en regular estado general, piel y mucosas
hidratadas, levemente pálidas.
 Signos vitales: PA: 110/65 mmHg; FC: 85 lpm; FR: 20 rpm; Tº: 36,4 ºC;
SatO2 92%.
 Medidas antropométricas: Talla: l.60 m, Peso: 66 Kg, IMC: 25,7 KG/m 2,
Perímetro abdominal: 87 cm.
b. Examen físico segmentario.
Cráneo: normo céfalo, sin eminencias ni depresiones patológicas.
Cara: fascie compuesta. En ambas regiones malares se observan cicatrices
antiguas lineales. Pabellón auricular sin alteraciones, CAE sin alteración.
Pirámide nasal sin alteración, fosas nasales permeables. Ojos con pupilas
isocóricas, fotorreactivas, movimientos oculares presentes. En labio superior se
 observa cicatriz antigua de 1 cm de longitud. Cavidad oral: lengua móvil, húmeda,
se observan aftas en cara interna de labio superior; oro faringe sin alteraciones.
Cuello: sin adenomegalias.
Tórax: simétrico, con movimientos conservados. Glándulas mamarias
conservadas. Corazón con ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos.
Pulmones con murmullo vesicular conservados.
Abdomen: semigloboso a expensas de TCSC, blando, depresible, no doloroso a la
palpación, RHA normo activos.
Genitourinario: puño percusión bilateral negativa, puntos ureterales superior y
medio positivo. Genitales no valorados.
Extremidades: con tono y trofismo conservado, se observan manchas marrones
diseminadas en región periférica de extremidades.
Examen neurológico: vigil, GSC 15/15 (O4, V5, M6). Reflejo fotomotor,
consensual y nauseoso conservados, movimientos oculares conservados, hombros
simétricos. Reflejos miotónicos profundos: rotuliano y braquioradial (+++),
marcha sin alteraciones, sin datos de irritación meníngea ni focalización. Control
adecuado de esfínteres, pulso pedio y radial conservado.
13. DIAGNÓSTICO DE INGRESO.
 Trastorno depresivo mayor leve F 32.2
 Trastorno de ansiedad no especificado F 40.9
 Trastorno límite de la personalidad F 60.3
 Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo Z63
 Sobrepeso E66
14. INDICACIONES DE INGRESO.
1. Internación a la Comunidad de Agudos.
2. CSV por turno.
3. Dieta por Nutrición.
4. Valoración por Medicina general, Trabajo social y Nutrición.
5. Clonazepam 2 mg comprimidos ¼ - ¼ - ½ VO.
6. Risperidona 3mg comprimidos 0 – 0 – 1 VO.
7. En caso de agitación psicomotora: Diazepam 10 mg/2ml + Haloperidol 5 mg/ml, EV
lento PRN y fijación mecánica supervisada PRN.
8. Laboratorios de control: hemograma, glicemia, creatinina, BT, BI, BD, TGO, TGP,
colesterol, triglicéridos, VLDL, LDL, HDL, TSH, EGO.
9. Comunicar cambios.
15. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Antígeno nasal para SARS-COV2: 05.08.2022: NEGATIVO

Laboratorio - 08-08-2022
Hemograma completo:
Serie roja: GR 5.2 x10^3mm3 Hb: 14.2 g% Hto: 43,1 %
Serie blanca: Leucocitos 8,1 x 10^3mm3 Segmentados: 52% Eosinófilos: 2%
 Linfocitos: 40% Monocitos: 6% VES 1º hora: 15 mm
Bioquímica clínica:
Glicemia: 84,5 mg/dl
Creatinina: 0,9 mg/dl
Nitrógeno ureico: 13,7 mg/dl
Bilirrubina total: 0,8 mg/dl
Bilirrubina directa: 0,1 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0,7 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 51,6 U/L
GOT: 16.2 U/L
GPT: 12.3 U/L
Colesterol total: 164 mg/dl
HDL- colesterol: 46 mg/dl
LDL- colesterol: 90 mg/dl
VLDL- colesterol: 28 mg/dl
Triglicéridos: 139 mg/dl
Sodio: 139 mmol/L
Potasio 4.1 mmol/L
Cloro: 99 mmol/L
Examen general de orina (08.08.2022): se observa 5 – 10 células epiteliales p/c,
leucocitos 1 – 2 p/c. Escasa cantidad de flora bacteriana.

16. EVOLUCION.
FECHA EVOLUCIÓN
S. Menciona sentirse “ansiosa”, con una intensa “ganas de llorar”, reconoce que
intentó manipular a su pareja, pero él no le hizo caso y “me puse a llorar todo el
día”, razón por la cual fue llevada al Hospital de Clínicas, por lo cual desea
mantenerse internada, para ponerse “bien” y poder recuperar a su familia. Añade
que cursa con cefalea intensa.
O. Regular aseo y arreglo personal, mantiene esporádicamente el contacto visual,
colaboradora y respetuosa. Psicomotricidad sin alteraciones. Vigil; orientada en
persona, espacio y tiempo; atención focalizada, sostenida y alternante conservada;
07/08/22

memoria de trabajo, episódica y semántica conservada; cálculo conservado a

ejercicios simple de resta; lenguaje comprende y expresa, normofonética;
funciones ejecutivas con falencias en resolución de problemas y planificación.
Afecto refiere sentirse triste y ansiosa, con expresión afectiva congruente.
Pensamiento coherente en curso, con ideas de preocupación por su salud.
Sensopercepción sin alteraciones. Introspección regular. Juicio regular. Voluntad
disminuida.
P. Se autoriza la salida al patio en compañía de familiar.
Administración de AINE.
 S. Paciente refiere sentirse “mejor”, pero “avergonzada” por la conducta que
presento lo días previos a su internación. Respecto a sus principales problemas
señala que son: 1) su carácter, principalmente las dificultades que presenta al poder
manejar la ira, 2) la ansiedad (incluye síntomas físicos y preocupación excesiva),
3) ser “rencorosa”; pide ayuda para “estar estable” y afirma que puede quedarse
“todo el tiempo que sea necesario”. Por otra parte, destaca la presencia de síntomas
depresivos, tanto en lapsos que logran configura un episodio depresivo, como en
lapsos que no; y claramente los síntomas están vinculados con sus ciclos
08/08/2022

menstruales, luego del parto de su hija (7 años).

O. Adecuado aseo y arreglo personal; colaboradora; respetuosa; psicomotricidad
sin alteraciones; vigil; orientada; con falencias atencionales y en memoria de
trabajo; lenguaje preservado; con disfunción ejecutiva; expresión afectiva de
ansiedad leve; pensamiento circunstancial, no ideación suicidad; regular
introspección; juicio conservado.
A. Evolución lentamente favorables, nos encontramos en la etapa de estudio del
caso. Uno de los diagnósticos identificados es el Trastorno disfórico premenstrual.
Se ira haciendo ajustes en el esquema farmacológico. Se pedirá a sicología haga
Activación conductual.

S. Paciente refiere sentirse “triste” por su madre, ya que solo la ve por las noches,
además habla sobre los conflictos con la pareja “estoy dolida porque me decía que
soy psicópata, me manipulo, como si estuviera enferma”, además aqueja prurito en
región escapular bilateral. Considera ser una persona muy alegre, logra hacer
amigos con facilidad y que todos la quieren, pero reconoce que es una persona con
“carácter difícil de tratar”.
O. Regular aseo y arreglo personal, mantiene contacto visual, colaboradora,
respetuosa. Psicomotricidad sin alteraciones. Vigil; orientada en tiempo, espacio y
persona; atención alternante con falencias, focalizada y sostenida conservada;
memoria de trabajo, semántica y episódica conservada; cálculo conservado a
10/08/22

ejercicios simples de resta; praxia y gnosia conservada; lenguaje comprende y

expresa, normofonética; función ejecutiva con falencias en resolución de
problemas, planificación y abstracción conservado. Afecto refiere sentirse bien y
expresa preocupación. Pensamiento de curso circunstancial, con ideas de
preocupación por su hija e ideas de rumiación por problemas con su esposo.
Sensopercepción no refiere y no expresa conducta alucinatoria. Introspección
regular. Juicio conservado. Voluntad conservada.
A. Evolución favorables, ya se integró a la comunidad, aparentemente tiene
hipersensibilidad a embutidos, por lo cual se modifica dieta y se solicita valoración
por medicina general. Además, se informa a la paciente sobre su enfermedad y se
otorgan permisos:
- Permiso de recibir llamadas y videollamadas.
 MEDICINA GENERAL
Paciente menciona cursar con molestias en abdomen bajo y polaquiuria.
Al examen físico general con piel y mucosas hidratadas, levemente pálidas; signos
vitales dentro de parámetros de la normalidad. Al examen físico segmentario, en
boca se observa múltiples aftas en cara interna de labio superior; en nivel
12/08/22

genitourinario, puntos ureterales superiores y medios positivos, puño percusión

bilateral negativo.
Aftas orales.
Infección de tracto urinario bajo.
Anemia ferropénica.
Sobrepeso
NOTA DE GUARDIA – PSQ
12/08/22

Se otorga permiso para tener libros, se explica a la paciente que debe tener cuidado
con sus pertenencias y que los libros son de uso exclusivo.
NOTA DE EVOLUCIÓN
S. Refiere sentirse “bien”, pero también “preocupada” por últimos
acontecimientos con su esposo “no me quiere mandar mi celular para poder hablar
con mi hija”, menciona que tal vez porque el mismo quiere revisar la información
que tiene guardado, habla sobre todos los conflictos que tuvo con su esposo en el
14/07/21

pasado. Se describe a sí misma como una persona graciosa, sociable, cariñosa,

solidaria y desde que tuvo a su hija renegona e irritable; con baja tolerancia al
enojo, se considera impulsiva e impaciente.
O. Regular aseo y arreglo personal, mantiene contacto visual, respetuosa,
colaboradora. Psicomotricidad sin alteraciones. Vigil; orientada en tiempo, espacio
y persona; atención focalizada y sostenida conservada;

PSICOLOGÍA
S. Respecto al diagnóstico que le dieron anteriormente (“trastorno bipolar”), indica
que “como todos” tiene “altas” y “bajas”; sobre las “bajas” dice “me pongo triste”,
“salgo a conversar con mis amigas”, sin notar cambios en su sueño, apetito y
energía; en relación a las altas dice “estoy más activa, vendo ropa” y luego otros
síntomas; en todo caso, no está de acuerdo con tal diagnóstico y afirma que no está
15/08/22

ni estuvo mentalmente enferma. En relación a sus problemas legales, afirma “voy a

tener que consultar con mi familia, voy a tener que buscar un abogado”.
O. Adecuado aseo personal, algo descuidada en su arreglo, colaboradora,
respetuosa; psicomotricidad; sin alteraciones vigil; orientada; no sostiene la
atención; memoria episódica anterógrada; con lenguaje preservado; con disfunción
ejecutiva, expresión afectiva de preocupación; pensamiento tangencial, no
delirante; regular introspección; juicio deficitario
A. Evolución estacionaria. Citare a una reunión virtual con la familia el viernes.
 PSICOLOGÍA
S. Paciente refiere “estoy mal”, que su estancia aquí no le produce paz, que en el
otro hospital “me sentía mejor”, afirma que se le prometió participar de la reunión
familiar por lo que se encuentra muy molesta; afirma que no podemos creer todo lo
que su familia dijo, que “son unos mentirosos y no debemos hacerles caso”,
menciono cosas desagradables de cada familiar.
16/08/22

O. Adecuado aseo y arreglo personal, ligeramente hostil. Psicomotricidad sin

alteración. Vigil; orientada en tiempo, espacio y persona; falencias en atención;
memorias de trabajo, episódica y semántica conservadora; lenguaje fluido,
normofonetico, comprende y expresa con tono desafiante. Afecto refiere y expresa
enojo. Pensamiento lineal, con ideas de daño dirigidas a la familia. No aparenta
conducta alucinatoria. Introspección mala. Juicio debilitado.
A. Evolución estacionaria. Durante la entrevista paciente inicia con conducta
hostil.
S. Paciente refiere que está” muy mal”, pues “es demasiado tiempo estando
internada”, afirma que no tiene enfermedad mental alguna, que no necesita
tratamiento psiquiátrico y que buscará ayuda “en el futuro” si es que lo necesita.
Asegura que desea irse a casa a “hablar con su esposo”, “cuidar a sus hijos” y
“hacer las cosas que hacen las amas de casa”. “Pensaba que eran una broma las
denuncias” en su contra, y “que tendrá que vender algunas cosas para conseguir un
abogado”. Al conocer que no está aquí por voluntad propia, sino que es por
26/07/21

enfermedad mental, se molesta y pide irse pronto porque este “no es un buen
lugar”
O. Adecuado aseo y arreglo personal; quejumbroso; psicomotricidad con
alteraciones; vigil; orientada, con falencias atencionales, en memoria de trabajo y
funciones ejecutivas (particularmente comprensión de situaciones complejas),
expresión afectiva de enojo, pensamiento tangencial, con vagas ideas de daño de
su familia; mala introspección y autocrítica; juicio debilitado.
A. Evaluación estacionaria. Mañana se incluirá ácido Valproico en el tratamiento.
S. Paciente refiere que se siente “cansada, como floja”, y atribuye tal fenómeno a
la medicación, a su estadia hospitalaria, a la falta de interacción con sus familiares.
Pide irse con alta pronto, porque tiene que “ir a buscar un abogado” para manejar
los problemas familiares que tiene, me siento muy asustada, muy preocupada”
dice.
O. Algo descuidada en aseo y arreglo personal, quejumbrosa; psicomotricidad sin
05/08/21

alteraciones; vigil; orientada; con falencias en atención sostenida, memoria de

trabajo y funciones ejecutivas; lenguaje preservador; expresión afectiva de
ansiedad leve; pensamiento circunstancial, no delirante, con ideas erróneas ….
Situación legal; mala introspección; juicio debilitado.
A. Evolución discretamente favorable; ya en condiciones de alta hospitalaria por lo
que programamos su alta; deberá ser manejada en forma ambulatoria. Se solicita
TC de cráneo para completar el protocolo de estudio en estos casos. Pendiente
resultado de Valproemia.

17. INDICACIONES DURANTE LA INTERNACIÓN.

 FECHA INDICACIONES FARMACOLÓGICAS
1. Clonazepam 2mg comprimido ¼ – 0 – ¼ VO.
09/08/22

10/08/22 1. Clonazepam 2 mg comprimido ½ - 0 – ½ VO.

1. Clonazepam 2 mg, comprimido ¼ - 0 – ½ VO.
16/08/22 2. Fluoxetina 20 mg comprimido 3 – 0 – 0 VO.

18. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLOGICO ACTUAL.

a. Examen físico general: Paciente en regular estado general, piel y mucosas
hidratadas, normo coloreadas.
- Signos vitales: PA: 100/70 mmHg; FC: 74 lpm; FR: 22 rpm; Tº: 36,3 ºC; SatO2
93%.
- Medidas antropométricas: Talla: l.60 m, Peso: 67 Kg, IMC: 25,8 KG/m 2, Perímetro
abdominal: 87 cm.
b. Examen físico segmentario.
Cráneo: normocéfalo, cabello oscuro, no se palpan depresiones ni eminencias.
Cara: fascie compuesta. En ambas regiones malares se observan cicatrices antiguas
lineales. Pabellón auricular sin alteraciones, CAE sin alteración. Pirámide nasal sin
alteración, fosas nasales permeables. Ojos con pupilas isocóricas, fotoreactivas,
movimientos oculares presentes. En labio superior se observa cicatriz antigua de 1
cm de longitud. Cavidad oral: lengua móvil, húmeda, se observan aftas en cara
interna de labio superior; oro faringe sin alteraciones.
Cuello: cilíndrico, sin adenopatías palpables.
Tórax: simétrico, glándulas mamarias péndulas, movimientos respiratorios
regulares; corazón normofonético, no se auscultan soplos; pulmones con murmullo
vesicular conservado.
Abdomen: con escaso tejido adiposo; RHA (+) normoactivos; a la palpación blando,
no doloroso, no se palpan visceromegalias.
Genitourinario: puño percusión bilateral negativa, puntos ureterales superior y
medio negativos; genitales no valorados.
Extremidades: no se observan edemas ni lesiones cutáneas; tono y trofismo
conservado; moviliza las 4 extremidades.
Neurológico:
a. Pares Craneales:
- I. Olfación de conducción y sensorial conservada.
- II. Agudeza visual conservada. Realiza seguimiento visual.
- III, IV y VI. Parpadeo simétrico, conservado. Pupilas isocóricas,
fotorreactivas, movimientos oculares conservados, con adecuada
acomodación.
- V. Sensibilidad facial superficial conservada.
 - VII. Cara simétrica, mímica conservada simétrica.
- VIII. Agudeza auditiva conservada, sistema vestibular conservado,
ausencia de nistagmus.
- IX. Sensibilidad del tercio posterior de lengua conservado, movimientos
del velo del paladar conservados. Deglución con adecuados movimientos
simétrico.
- X. Úvula central, velo del paladar simétrico, reflejo nauseoso normal.
- XI. Tono y trofismo del musculo trapecio y esternocleidomastoideo
bilateral conservado.
- XII. Tono de la lengua, motilidad y simetría conservados, no se evidencian
fasciculaciones.
b. Sistema motor: Moviliza las cuatro extremidades. Tono conservado. Fuerza
muscular 5/5 (escala Daniels), reflejos miotáticos (++).
c. Sensibilidad: Conservada
d. Vestíbulo / Cerebeloso: Metría conservada.
e. Marcha y Romberg: Marcha apropiada, equidistante en pasos, ritmo y
alternancia adecuada
f. Cráneo y columna: Cráneo sin eminencias ni depresiones patológicas.
Columna central sin rectificaciones, no dolorosa a la palpación, movimientos
de cadera sin alteración.
g. Signos de irritación meníngea: Kerning, Brudzinski (-), Rigidez de nuca (-).
h. Control de Esfínteres: Control de esfínteres adecuado.
i. Exploración neurovascular: Pulsos periféricos y centrales simétricos, con
frecuencia, ritmo y amplitud conservados. Concordancia con latido cardiaco.

19. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ACTUAL.

a) Apariencia y conducta: adecuado aseo y arreglo personal, vestimenta
adecuada para sexo y edad. No aparenta enfermedad física, edad aparente
concuerda con la cronológica. Colaboradora con la entrevista, respetuosa,
mantiene contacto visual.
b) Psicomotricidad: al momento sin alteraciones.
c) Cognición.
 Conciencia: vigil.
 Orientación: orientada en tiempo, espacio y persona.
 Atención: falencia en atención sostenida, alteranante y focalizada.
 Memorias: de trabajo, episódica y semántica conservada.
 Cálculo: conservado a ejercicios simples de suma y resta.
 Praxia: conservada.
 Gnosia: conservada.
 Lenguaje: comprende y expresa adecuadamente, normofonético.
Prosodia conservada
  Función ejecutiva: falencias en resolución de problemas,
razonamiento y abstracción conservada.
d) Afectividad: refiere tranquilidad, lo expresa, es congruente.
e) Pensamiento: de curso circunstancial, no se perciben ideas delirantes, ideas
de perjuicio dirigidas a su pareja sentimental e ideas preocupación por su
situación económica actual.
f) Sensopercepción: niega y no expresa alteraciones.
g) Introspección y Autocrítica: regular.
h) Juicio: conservado.
i) Voluntad: con falencias.
20. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVOS.

a. CIE - 10
 Trastorno Depresivo Mayor moderado con ansiedad F 32.2
 Trastorno Disfórico Premenstrual F 32.81
 Problemas relacionados con el conyugue Z63
 Aftas orales en tratamiento B 37
 Infección de tracto urinario en tratamiento N 30
 Anemia ferropénica en tratamiento D 50
EJE DIAGNÓSTICO
Eje I Trastorno Depresivo Mayor moderado con ansiedad F 32
Rasgos de personalidad límite.
Eje II
Rasgos de personalidad narcisista.
Anemia ferropénica D 50
Eje III Infección de Tracto urinario bajo N 30
Aftas orales B 37
Eje IV Problemas relacionados con el conyugue Z63
60, Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad
Eje V
social, laboral o escolar.
 Sobrepeso E66.9
b. DSM – IV (R).

21. TRATAMIENTO ACTUAL.

1) Dieta rica en hierro, sin embutidos.
2) CSV por turno.
3) No puede salir de la comunidad, ni recibir visitas.
4) Puede salir al patio del hospital a correr con agujetas de tenis por las mañanas de
07:10 a 07:40 (30 minutos), junto a su acompañante terapéutico.
5) Puede recibir llamadas telefónicas de su madre, por las tardes por 10 minutos.
 6) Puede realizar videollamadas por 3 minutos en su unidad, de 20:00 – 21:00 (rango),
con el celular que traerá su madre. El celular debe permanecer en enfermería,
permiso solo por 3 veces a la semana, incluido fin de semana.
7) Puede tener libros: Paula y las crónicas de
8) Promover medidas de bioseguridad: el uso de barbijo, lavado de manos y
distanciamiento físico.
9) Acompañante terapéutico de 12 horas (20:00 – 08:00).
10) Contención mecánica PRN.
11) Sedación con Diazepam 10 mg/2ml (1 ampolla) + Haloperidol 5 mg/día (1 ampolla)
EV lento PRN.
12) Seguir indicaciones de Medicina General.
13) Seguimiento por Psicología.
14) Quetiapina 100 mg comprimidos 0 - 0 – ½ VO.
15) Fluoxetina 20 mg comprimidos 3 – 0 – 0 VO.
16) Clonazepam 2 mg comprimidos ¼ – 0 – ½ VO.
17) Observación estricta por enfermería.
18) Comunicar cambios.
22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES.
 Trastorno Bipolar tipo I, episodio depresivo leve a moderado F 31.3
 Trastorno de ansiedad por separación F 93.0
 Trastorno de Adaptación, con ánimo deprimido F 43.2
 Trastorno Límite de la Personalidad F 60.3

23. COMENTARIO.
Caso clínico cuya recolección de información fue bastante dificultosa y caótica, debido a
que contamos con fuentes de información que brindan datos completamente opuestos;
por un lado tenemos a la pareja sentimental que nos narra antecedentes biográficos que
concuerdan con el diagnostico de la Trastorno Límite de la Personalidad; sin embargo,
contamos con la paciente y la madre que nos narran un cuadro clínico compatible con
Trastorno Depresivo y rasgos de Personalidad Límite, que no llegan a configurar un
Trastorno, además que la información proporcionada por la madre es dudosa debido a
que maneja dos tipos de versionas, una al ingreso de Valeri a la institución, que si
concuerdan con un Trastorno Límite de Personalidad y la información que actualmente
proporciona es diferente.
Además, teniendo en cuenta que ambas partes buscan un beneficio secundario,
aparentemente, por un lado, la pareja sentimental (Mauricio, que no es el padre biológico
de la hija de la paciente), se muestra demandante con la firma de un documento que le
otorgue la tutoría de la menor mientras Valeri se encuentra internada en esta institución;
por su lado Valeri intentaría disminuir la repercusión de la severidad de su cuadro clínico
para que no se le quite la custodia de la menor.
Tomo en cuenta que la pareja sentimental al momento de la entrevista desplegaba un
discurso perjudicial acerca de la habilidad de Valeri como madre, al mismo tiempo
 resaltando sus valores como cuidador y único con la capacidad adecuada de mantener la
custodia de la menor (“por lo menos la tutoría, mientras Valeri sale de este lugar”),
además, desplegando el mismo discurso hacia el resto de los familiares de la paciente
refiriéndose a los mismo como (“personas pobres que no tienen donde caerse muerto, no
podrían mantener cómoda a mi hija Mía”); acompañado de a negativa a proporcionar los
documentos de identidad (cedula de identidad, pasaporte y visa), pertenencias (teléfono
celular), dinero y tarjeta de debito de la paciente; aparentemente debido a que no desea
tener contacto alguno con la pareja (“quiero que me digan si Valeri y yo seguimos siendo
pareja” así me reprocha su pareja, a referencia de la madre).
24. BIBLIOGRAFIA.
1) Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales DSM-5. 5°ed. Buenos Aires: Panamericana; 2014.
2) Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan y Sadock Sinopsis de Psiquiatría. 11°ed. New
York: Wolters Kluwer:2015.