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Formato Historia Clínica UV

Este documento presenta un formato estándar para una historia clínica general que recopila información sobre un paciente, incluyendo antecedentes familiares y personales, síntomas actuales, exploración física y exámenes de laboratorio. La historia clínica recopila datos demográficos, médicos, quirúrgicos, sociales y familiares para guiar el diagnóstico y tratamiento del paciente.

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Paola Castellanos Castillejos
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA – XALAPA


HISTORIA CLÍNICA GENERAL
FECHA: HORA: Servicio:
TIPO DE INTERROGATORIO  DIRECTO  INDIRECTO
[Link] DE IDENTIFICACIÓN:
PONDERACIÓN
Nombre: Edad: Sexo:

Nacionalidad: Religión: Escolaridad: Estado Civil:

Domicilio: Lugar de origen: lugar de residencia:

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


PONDERACIÓN

Madre:
Padre:
Abuelos paternos:

Abuelos maternos:

3A. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLOGICOS


PONDERACIÓN

Vivienda:
Hábitos higiénicos:
Hábitos dietéticos:
Antecedentes andrológicos:

Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: Ritmo menstrual (F/D/C): Inicio de visa sexual activa:
No de parejas: Método anticonceptivo:
Infecciones de transmisión sexual (ITS):
F.U.M.: D.O.C.: Climaterio: Menopausia:
Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos:
Cirugías o enfermedades ginecológicas (especificar):

Alcoholismo
Tabaquismo:
Otras toxicomanías:

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PONDERACIÓN


En orden cronológico
Padecimientos previos:
Antecedentes traumáticos:
Alergias: Transfusiones:

5. PADECIMIENTO ACTUAL PONDERACIÓN

~1~
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS PONDERACIÓN

Aparato digestivo:

Aparato cardiovascular:

Aparato respiratorio:

Aparato genitourinario:

Órgano de los sentidos:

Músculo-esquelético:

Piel y anexos:

Sistema endócrino:

Sistema nervioso:

Esfera psíquica:

7. EXPLORACIÓN FÍSICA PONDERACIÓN

Peso: Talla: Pc: Fc: Fr: Temperatura:


Inspección general:

Piel y faneras:

Pelo:

Uñas:

Otros:

Cabeza:

Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Genitales:

Ano-recto:

Extremidades
superiores:

Extremidades

~2~
inferiores:

Columna
vertebral:
Aparato vascular
periférico:

Esfera
psicológica:
Fenómenos
autonómicos
Áreas de
resequedad:
Áreas de
hipersudoración:
Temperatura
uniforme:

8. EXÁMENES DE LABORATORIO PONDERACIÓN

9. TERAPÉUTICA EMPLEDADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS PONDERACIÓN

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS) PONDERACIÓN

11. TRATAMIENTO PONDERACIÓN

12. ANÁLISIS DEL CASO PONDERACIÓN

~3~
Bibliografía:

EVALUACIÓN DEL PROFESOR

13 Análisis del caso guiado por preguntas PONDERACIÓN

[Link] de la elaboración:
PONDERACIÓN
Nombre (s) de estudiante (s) Firmas (s)

15. Entrega de la historia clínica.


PONDERACIÓN
[Link]ón al estudiante
PONDERACIÓN

~4~

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