RCIU

DEFINICIÓN: la restricción del crecimiento intrauterino, también conocida como

restricción del crecimiento fetal, es una complicación común del embarazo que se
asocia con una mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

Ocurre en un subconjunto de fetos que son pequeños para la edad gestacional debido
a un proceso patológico que inhibe el crecimiento fetal.

El tamaño pequeño para la edad gestacional se define como un peso fetal estimado
que está por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

A menudo es un desafío diferenciar entre un feto constitucionalmente pequeño pero

que cumple con su potencial de crecimiento y un feto que no está cumpliendo con su
potencial de crecimiento debido a una condición patológica subyacente.

Aproximadamente el 70% de los fetos con peso al nacer por debajo del percentil 10
para la edad gestacional son constitucionalmente pequeños; en el 30% restante, la
causa del tamaño pequeño es patológica, cumpliendo con la definición de restricción
del crecimiento intrauterino.

CLASIFICACIÓN:

2 tipos de restricción del crecimiento intrauterino:

 Restricción simétrica del crecimiento: el crecimiento reducido afecta a

todos los sistemas de órganos.

La longitud, la circunferencia de la cabeza y el peso se reducen

proporcionalmente

Generalmente ocurre antes en la gestación que la restricción asimétrica del

crecimiento.

Puede estar asociado con trastornos cromosómicos o infecciones congénitas.

 Restricción asimétrica del crecimiento: el crecimiento de órganos vitales (p.

Ej., Cerebro, corazón) se mantiene a expensas de otros sistemas (p. Ej.,
Hígado, músculos, grasa).

La circunferencia de la cabeza es normal, la longitud puede estar algo reducida

y el peso se ve comprometido en gran medida.

Por lo general, se desarrolla en el segundo o tercer trimestre del embarazo

como resultado de condiciones subyacentes o factores ambientales que
conducen a insuficiencia placentaria y disminución del suministro de nutrientes
al feto.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Historia:

Fechar el embarazo con precisión según el historial menstrual, el uso de tecnología de

reproducción asistida relevante y la ecografía de datación del primer trimestre o
principios del segundo trimestre.

Evaluar la posibilidad de restricción del crecimiento intrauterino en:

 Pacientes que informan un aumento de peso inadecuado durante el embarazo

 Pacientes que presentan síntomas que sugieren causas como preeclampsia o
placentación anormal.
o La preeclampsia puede presentarse con edema en las piernas y
retención de agua.
o La placentación anormal puede resultar en sangrado vaginal en el
segundo o tercer trimestre.
o Los síntomas y manifestaciones adicionales que indican desprendimiento
de placenta incluyen dolor abdominal, dolor de espalda o contracciones
uterinas anormales.
 Pacientes con antecedentes de afecciones médicas subyacentes asociadas con
restricción del crecimiento intrauterino (p. Ej., Diabetes, cardiopatía congénita,
lupus eritematoso sistémico, hipertensión) o factores de riesgo (p. Ej.,
Tabaquismo, consumo de drogas ilícitas)
 Pacientes con mortinatos previos o embarazo con restricción del crecimiento
intrauterino

Examen físico:

Determinar si el aumento de peso materno es adecuado.

Palpe el abdomen para estimar el tamaño del útero en comparación con un punto de
referencia como el ombligo.

Determine la altura de la sínfisis y el fondo para estimar el crecimiento fetal en cada

visita a la clínica y compare con los parámetros de crecimiento normal.

 Medido con una cinta métrica desde el hueso púbico materno (sínfisis del pubis)
hasta la parte superior del útero
 El valor normal (en centímetros) debe aproximarse al valor de la edad
gestacional (en semanas) entre las 24 y 38 semanas de gestación.
 La altura del fondo uterino que se retrasa más de 3 cm o aumenta en
disparidad con la edad gestacional puede indicar restricción del crecimiento
intrauterino; realizar un cribado ecográfico.
 La evaluación puede ser inexacta en presencia de obesidad materna o fibromas
uterinos.

Examinar los signos asociados con causas subyacentes (p. Ej., Preeclampsia,
placentación anormal, hipertensión, anemia grave, enfermedad cardiovascular).

CAUSAS:
El potencial de crecimiento de un feto puede verse afectado por diversas afecciones
maternas, placentarias o fetales; la mayoría de los casos que involucran fetos por lo
demás sanos son causados por insuficiencia vascular uteroplacentaria.

Materno:

 Preeclampsia
 Hipertensión crónica preexistente
 Hipertensión grave inducida por el embarazo
 Diabetes preexistente
 Enfermedad cardiovascular (p. Ej., Cardiopatía congénita cianótica, insuficiencia
cardíaca grave)
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Anemia severa
 Hemoglobinopatías (p. Ej., Anemia de células falciformes, β-talasemia,
enfermedad de la hemoglobina H)
 Trombofilias adquiridas (p. Ej., Síndrome antifosfolípido)
 Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes
 Enfermedad renal (p. Ej., Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico)
 Hipoxemia (p. Ej., A grandes altitudes, en la enfermedad pulmonar crónica)
 Medicamentos, que incluyen warfarina, anticonvulsivos, antineoplásicos y
antagonistas del ácido fólico (p. Ej., Trimetoprim-sulfametoxazol, fenobarbital)
 De fumar
 Abuso de alcohol o sustancias
 Aumento de peso y nutrición deficientes de la madre

Causas fetales:

 Aneuploidía (trisomía 13, 16, 18 o 21)

 Síndromes genéticos y malformaciones fetales
 Infecciones congénitas (p. Ej., Rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH,
varicela, sífilis)
o La infección intrauterina causa menos del 10% de los casos de
restricción del crecimiento intrauterino, pero cuando ocurre es
importante en el pronóstico a largo plazo.
 Gestación multifetal

Causas úteroplacentarias:

 Insuficiencia vascular placentaria

 Desprendimiento de placenta (parcial) o hematoma
 Infarto placentario
 Miomas uterinos (pero la evidencia de asociación es débil)
 Malformación uterina
 Inserción de cordón marginal o velamentosa
 Mosaicismo placentario confinado
 Maduración placentaria avanzada
FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIONES:

Edad:

< 16 años o > 35 años

Genética:

Las mutaciones genéticas causan menos del 10% de los casos de restricción del
crecimiento intrauterino, pero cuando ocurren son importantes en el pronóstico a largo
plazo.

Las causas genéticas incluyen:

 Mutaciones del gen angiotensinógeno

 Anomalías cromosómicas
o Trisomía 18
o Trisomía 21
o Trisomía 13
o Trisomía 16
 Anormalidades autosómicas:
o Síndrome de Wolf-Hirschhorn
o Síndrome de cri du chat
 Disomía uniparental del cromosoma 6, 14 o 16.
 Anomalías de los cromosomas sexuales, incluidos cromosomas sexuales
faltantes (p. Ej., Eliminación completa de un cromosoma X que da como
resultado el síndrome de Turner con cariotipo 45, X0) o cromosomas sexuales
adicionales
 Trastornos de un solo gen:
o Síndrome de Cornelia de Lange
o Síndrome de Russell-Silver
o Síndrome de Fanconi
o Síndrome de Bloom
o Algunas displasias esqueléticas
o Polimorfismos genéticos del gen MMP2 en el feto (metaloproteinasa de
matriz 2; rs243865) y en el gen LRP8 materno (proteína 8 relacionada
con el receptor de LDL; rs2297660)
o Enzima de desintoxicación materna CYP1A1 gen

Otros factores de riesgo / asociaciones:

 Embarazo anterior con restricción del crecimiento intrauterino o feto pequeño

para la edad gestacional
 Mortinato anterior
 Nueva pareja para un embarazo posterior
 Uso de tecnología de reproducción asistida
 Madre constitucionalmente pequeña (bajo peso antes del embarazo) o poca
ganancia de peso materna durante el embarazo
DIAGNÓSTICO:

<10 ° percentil de peso para la edad gestacional en una curva de crecimiento

singleton. Una circunferencia abdominal por debajo de la 10 º percentil para edad
gestacional también se puede utilizar para definir RCIU.

Las características que apoyan el diagnóstico de un feto constitucionalmente pequeño

incluyen:

 Pequeñez Modest (es decir, peso estimado entre el 5 ° y 10 th percentiles)

 Velocidad de crecimiento normal durante la gestación
 Fisiología normal (es decir, volumen normal de líquido amniótico y Doppler de
arteria umbilical)
 Abdominal velocidad de crecimiento circunferencia por encima del 10 ° percentil
 Tamaño apropiado en relación con las características maternas (altura, peso,
raza / etnia)

MANEJO: el manejo óptimo del embarazo con sospecha de restricción del crecimiento
relacionada con insuficiencia uteroplacentaria consiste en una evaluación ecográfica
seriada de:

 Velocidad de crecimiento fetal

 Comportamiento fetal (perfil biofísico [BPP])
 Impedancia al flujo sanguíneo en vasos arteriales y venosos fetales
(velocimetría Doppler).

 Secuencia general de Doppler y cambios biofísicos en FGR:

o Una reducción del flujo venoso umbilical es el cambio hemodinámico
inicial. El flujo venoso se redistribuye desde el hígado fetal hacia el
corazón. El tamaño del hígado disminuye, lo que provoca un retraso en la
circunferencia abdominal fetal, que es el primer signo biométrico de FGR.
o El índice Doppler de la arteria umbilical aumenta (flujo telediastólico
disminuido) debido al aumento de la resistencia en la vasculatura
placentaria.
o El índice Doppler de la arteria cerebral media (MCA) (p. Ej., Índice de
pulsatilidad) disminuye (aumento del flujo telediastólico), lo que da como
resultado una perfusión preferencial del cerebro (efecto de preservación del
cerebro).
o El aumento de la resistencia vascular placentaria da como resultado la
ausencia y luego un flujo telediastólico invertido en la arteria umbilical.
o La velocidad sistólica máxima de la MCA aumenta como consecuencia de un
aumento de la PCO 2 y una disminución de la PO 2 en la sangre que llega al
cerebro fetal.
o El índice de pulsatilidad de la MCA (MCAPI) se normaliza o aumenta
anormalmente a medida que disminuye el flujo diastólico debido a la pérdida
de cambios hemodinámicos que ahorran el cerebro.
o A medida que el rendimiento cardíaco se deteriora debido a la hipoxia
crónica y la privación nutricional, puede desarrollarse un flujo telediastólico
 ausente o invertido en el conducto venoso y un flujo venoso umbilical
pulsátil.
o Por último, se desarrolla insuficiencia tricuspídea y flujo inverso en el arco
aórtico, que pueden ser eventos preterminales.

Monitoreo ambulatorio:

Hospitalización: mujeres seleccionadas que necesitan una evaluación materna o fetal

diaria o más frecuente (p. Ej., Puntuación diaria de BPP debido a la inversión del flujo
diastólico). 

Admitimos mujeres con flujo ausente / invertido de la arteria umbilical y peso fetal
estimado (PEF)> 350 gramos. 

El peso fetal y la evaluación del líquido amniótico:  

La deficiencia de crecimiento persistente en múltiples exámenes durante muchas

semanas refuerza la probabilidad de FGR. Por el contrario, la velocidad de crecimiento
normal en un feto pequeño sugiere un feto constitucionalmente pequeño pero normal.

Sonogramas en serie se obtienen generalmente en intervalos de tres a cuatro semanas

para determinar la velocidad de crecimiento cuando el feto tiene FGR suave (por
ejemplo, EFW cerca del 10 º percentil, volumen de líquido amniótico normal, hallazgos
normales Doppler); un período de dos a más corto intervalo de tres semanas es
apropiado para el feto con las características de la enfermedad moderada o grave (por
ejemplo, EFW ≤5 ° percentil, oligohidramnios, hallazgos anormales Doppler).

Doppler: realizamos una velocimetría Doppler semanal de la arteria umbilical tras el

diagnóstico de FGR. 

Si los resultados consecutivos de Doppler son normales, disminuimos la frecuencia del

examen Doppler a intervalos de dos semanas. 

El intervalo de dos semanas es razonable para el feto con EFW ≥5 ° percentil, la

velocidad de crecimiento normal, normal de volumen de líquido amniótico, y sin
factores de riesgo maternos para la disfunción placentaria.

Si la arteria umbilical flujo diastólico está presente pero disminuyó (índice de

pulsatilidad de la arteria umbilical [UAPI]> 95 ° percentil), realizamos evaluación
semanal Doppler para buscar progresión a ausente o Invertida flujo.

 Arteria umbilical: principal herramienta de vigilancia para controlar los

embarazos en los que se sospecha RCIU. 

El flujo diastólico normal = bienestar fetal = retrasar el parto cuando es

importante lograr una mayor madurez fetal. 

El Doppler anormal se definió como un índice de pulsatilidad> percentil 95 o

flujo telediastólico ausente / invertido.
  Conducto venoso: proporciona información sobre el estado hemodinámico del
feto. El flujo en la circulación venosa es directo y uniforme en los fetos
normales. Los cambios en la circulación venosa en el feto con restricción de
crecimiento, incluido el flujo ausente o invertido en el conducto venoso (ausente
o invertido) o el flujo venoso umbilical pulsátil, son hallazgos tardíos, que
generalmente ocurren aproximadamente dos semanas después de que se
observan cambios en la circulación arterial.

Con el aumento progresivo de la resistencia de la arteria umbilical, el

rendimiento cardíaco fetal puede verse afectado y la presión venosa central
aumenta, lo que resulta en una reducción del flujo diastólico en el conducto
venoso y otras venas grandes. La vasodilatación del conducto venoso desvía
aún más la sangre rica en nutrientes y oxígeno al corazón, pero mejora la
transmisión retrógrada de la presión auricular. El índice de resistencia del
conducto venoso aumenta, finalmente con la pérdida de la onda a. Una onda a
del conducto venoso ausente o invertida indica inestabilidad cardiovascular y
puede ser un signo de acidemia inminente y muerte. Debido a que el tiempo
desde la identificación del flujo inverso del conducto venoso hasta la muerte
fetal o las pruebas fetales no tranquilizadoras es variable, es probable que
exista una fase de transición entre la presencia de flujo hacia adelante
telediastólico y el flujo telediastólico ausente o invertido.

 Arteria cerebral media: proporciona información sobre el estado

hemodinámico del feto. El cerebro fetal en embarazos sin complicaciones tiene
una circulación de alta resistencia. Con la hipoxia progresiva, el flujo sanguíneo
aumenta para compensar la disminución del oxígeno disponible (efecto de
conservación del cerebro). Esto da como resultado una reducción de los
parámetros Doppler utilizados para evaluar el flujo sanguíneo a través de la
MCA: la relación de velocidad del flujo sanguíneo sistólico máximo a
telediastólico (S / D), índice de resistencia e índice de pulsatilidad. Puede
producirse una posterior normalización de los índices cuando la respuesta
autorreguladora se vuelve disfuncional.

 Relación cerebro-placentaria: la relación Doppler cerebroplacental (CPR) es

el MCAPI (o índice de resistencia) dividido por el UAPI (o índice de
resistencia); una RCP baja indica una redistribución del flujo sanguíneo fetal
(preservación del cerebro

Se han propuesto valores de RCP Varios de umbral para la predicción del

resultado adverso (<1, <1,05, ≤1.08, <5 ° percentil).

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO:

Herramientas de diagnóstico primarias:

Sospechar restricción del crecimiento intrauterino sobre la base de factores de riesgo
clínicos, hallazgos de la exploración física y estimaciones ecográficas del peso fetal y el
volumen de líquido amniótico.

 La datación precisa del embarazo mediante la historia menstrual y la ecografía

de datación del primer o segundo trimestre es un requisito previo para el
seguimiento del crecimiento fetal
 Las mediciones ecográficas seriadas del tamaño fetal, realizadas con un
intervalo de al menos 14 días, permiten estimar la velocidad de crecimiento
fetal y pueden estar indicadas en mujeres con factores de riesgo clínicos
importantes de restricción del crecimiento intrauterino

Si un feto es pequeño para la edad gestacional (peso fetal estimado menor del
percentil 10) o tiene una circunferencia abdominal menor del percentil 10 en la
ecografía, realice pruebas adicionales para determinar la causa de la restricción del
crecimiento; estos pueden incluir:

 Examen ecográfico detallado de la anatomía fetal y la morfología placentaria

 Ecografía Doppler de arteria uterina y arteria umbilical
 Serología materna para enfermedades infecciosas
 Pruebas genéticas fetales

Laboratorio:

 Marcadores bioquímicos maternos:

o Las pruebas de detección del primer y segundo trimestre para detectar
aneuploidía que miden los niveles maternos de alfafetoproteína, hCG,
proteína plasmática A asociada al embarazo e inhibina A dimérica
también pueden proporcionar información sobre la función placentaria
o Niveles bajos inexplicables de proteína plasmática A o hCG asociada al
embarazo en el primer trimestre y aumentos inexplicables de los niveles
de hCG, inhibina A o alfafetoproteína se asocian con enfermedades
relacionadas con la placenta (p. Ej., Restricción del crecimiento
intrauterino, preeclampsia)
o 2 o más resultados anormales sugieren que el feto puede estar en riesgo
de restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal

 Serología de enfermedades infecciosas maternas:

o Indicado si se sospecha infección como causa de restricción del
crecimiento intrauterino debido a antecedentes maternos, examen físico
o hallazgos ecográficos fetales
o Puede detectar anticuerpos IgG e IgM producidos en respuesta al
Toxoplasma, virus de la rubéola, citomegalovirus, HSV, virus varicela-
zoster y otros patógenos

 Pruebas genéticas fetales:

o Indicado si la ecografía identifica restricción del crecimiento intrauterino
con anomalías fetales importantes o marcadores sugestivos de
aneuploidía y sin evidencia de insuficiencia placentaria
 o La Society for Maternal-Fetal Medicine recomienda cuando se detecta
una restricción del crecimiento intrauterino y también están presentes
una malformación fetal, polihidramnios o ambos, independientemente de
la edad gestacional
o El material genético se obtiene mediante amniocentesis

Imágenes:

 Ecografía:
o Indicado si ocurre algo de lo siguiente: si la altura de la sínfisis-fondo
(en centímetros) es menor que la edad gestacional (en semanas) en
más de 3; si el médico no puede evaluar con precisión la altura del fondo
debido a obesidad materna, fibromas uterinos o gestaciones múltiples; o
si existen factores de riesgo maternos para la restricción del crecimiento
intrauterino.
o La biometría fetal en serie está indicada cuando el peso fetal o la
circunferencia abdominal estimados son inferiores al percentil 10 para la
edad gestacional en la ecografía inicial
o La evaluación inicial consta de:
 Biometría fetal:
 Estima el peso fetal basándose en la circunferencia
abdominal sola o en combinación con el tamaño de la
cabeza y / o la longitud del fémur
 Las estimaciones dentro del percentil 10 al 90 tienen una
tasa de falsos negativos para la restricción del crecimiento
intrauterino de menos del 10%
 La precisión puede mejorarse mediante mediciones en
serie con un intervalo de al menos 14 días

 Volumen de líquido amniótico:

 Se considera bajo después de 37 semanas si el índice de
líquido amniótico de 4 cuadrantes es menor de 5 cm o la
bolsa vertical máxima es menor de 2 cm
 La combinación de restricción del crecimiento intrauterino
y oligohidramnios implica insuficiencia placentaria;
investigar con ecografía Doppler de arteria umbilical

 Examen detallado adicional si el peso fetal estimado es

inferior al percentil 10:
 Encuesta de anatomía fetal:
o Puede demostrar anomalías estructurales fetales
importantes y marcadores sugestivos de
aneuploidía; puede determinar el número de vasos
del cordón umbilical
 Morfología placentaria:
o Demuestra anomalías placentarias (p. Ej., Placenta
pequeña y engrosada; morfología anormal) que
 sugieren insuficiencia placentaria como causa de
restricción del crecimiento intrauterino
 Velocimetría Doppler de arterias umbilicales y uterinas.

 Velocimetría Doppler: evalúa los cambios hemodinámicos asociados con la

insuficiencia vascular placentaria
o Doppler de arteria umbilical:
 Debe realizarse después de las 24 semanas de gestación en
embarazos con 1 o más factores de riesgo médicos, bioquímicos
u obstétricos de restricción del crecimiento intrauterino.
 Las evaluaciones seriadas están indicadas cuando el peso fetal
estimado o la circunferencia abdominal es menor al percentil 10
para la edad gestacional o cuando hay una velocidad de
crecimiento reducida
 La reducción del flujo telediastólico en la arteria umbilical es el
primer signo de insuficiencia vascular uteroplacentaria; puede
progresar a ausencia de flujo y, finalmente, flujo inverso
o Doppler de arteria uterina:
 Recomendable entre las 19 y 23 semanas de gestación en
embarazos con 1 o más factores de riesgo médicos, bioquímicos
u obstétricos de restricción del crecimiento intrauterino
 Las formas de onda del Doppler uterino anormales sugieren una
insuficiencia vascular uteroplacentaria
o Doppler arterial y venoso fetal
 El Doppler adicional de la arteria cerebral media fetal, el conducto
venoso y la arteria umbilical puede proporcionar información de
pronóstico y orientar la necesidad de un parto temprano si los
hallazgos del Doppler de la arteria umbilical son anormales.

TRATAMIENTO:

Objetivos:

 Monitorear el bienestar fetal y el tiempo del parto para maximizar la madurez

fetal y minimizar el riesgo de morbilidad o mortalidad perinatal.
 Manejar cualquier causa subyacente tratable

Criterios de admisión:

 Considere la admisión para el parto después de las 36 semanas de gestación o

si el crecimiento fetal comienza a estabilizarse, el índice de líquido amniótico
comienza a disminuir o el tono fetal o los movimientos macroscópicos están
disminuidos o ausentes
 Considerar el ingreso para vigilancia hospitalaria si se requiere una evaluación
materno-fetal diaria o más frecuente o para reducir la carga de visitas
frecuentes si el hogar está geográficamente distante del hospital.

Derivación a un especialista:
Remitir o consultar con un especialista en medicina materno-fetal o un centro de
atención terciaria perinatal

Opciones de tratamiento:

Los hallazgos anormales del Doppler de la arteria umbilical (p. Ej., Flujo diastólico final
ausente o invertido) en presencia de restricción del crecimiento intrauterino son
ominosos y requieren una intervención urgente

El tratamiento se individualiza según la edad gestacional, la gravedad de la restricción

del crecimiento, la causa subyacente y las comorbilidades maternas relevantes.

 El monitoreo del bienestar fetal y el parto oportuno constituyen la principal

estrategia de manejo

Intervenciones maternas:

 Aconsejar a la madre que deje de fumar; proporcionar recursos para dejar de

fumar
 Considere comenzar la terapia con aspirina en dosis bajas antes de las 16
semanas de gestación en pacientes con alto riesgo de preeclampsia; No se
recomienda la profilaxis con aspirina en dosis bajas para prevenir la restricción
del crecimiento fetal, en ausencia de factores de riesgo de preeclampsia
 Se recomiendan corticosteroides prenatales:
o Si se prevé el parto antes de las 33 6/7 semanas de gestación (asociado
con mejores resultados neonatales prematuros)
o Para las mujeres en las que se prevé el parto entre las 34 0/7 y las 36
6/7 semanas de gestación, que tienen riesgo de parto prematuro dentro
de los 7 días y que no han recibido previamente corticosteroides
prenatales.
 Considere el sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal y neonatal en los
casos en los que el parto ocurrirá antes de las 32 semanas de gestación
 Optimizar el manejo de cualquier enfermedad materna subyacente relevante
 Otros posibles tratamientos destinados a prolongar la gestación o aumentar
eventualmente el peso al nacer no han tenido éxito

Parto:

Existe poco consenso con respecto al modo óptimo y al momento del parto de fetos
con restricción del crecimiento intrauterino; el momento del parto está influenciado por
la edad gestacional, la causa subyacente y otros hallazgos clínicos (p. ej., vigilancia
fetal prenatal)

 No se ha demostrado claramente que el parto temprano planificado en la

restricción del crecimiento intrauterino debido a la insuficiencia placentaria
mejore los resultados neonatales
 Es posible que el parto temprano no mejore los resultados en la restricción del
crecimiento intrauterino resultante de aneuploidía o infecciones congénitas
El parto inducido está indicado en menos de 34 semanas si el feto con restricción de
crecimiento demuestra una interrupción o una meseta del crecimiento con
empeoramiento de los resultados en el perfil biofísico o en el Doppler de la arteria
umbilical, o cuando los hallazgos del Doppler arterial y venoso fetal son anormales

El parto inducido después de las 34 semanas está indicado si el feto con crecimiento
restringido muestra una interrupción o una meseta del crecimiento con un volumen de
líquido amniótico anormal, perfil biofísico y / o hallazgos Doppler

Se recomienda el parto inducido o espontáneo a corto plazo siempre que el crecimiento

continúe a lo largo de la curva de crecimiento y que el perfil biofísico y los hallazgos
Doppler permanezcan normales 1

La Sociedad de Medicina Materno-Fetal hace las siguientes recomendaciones:

 Recomienda el parto entre las 30 y 32 semanas de gestación para embarazos

con restricción del crecimiento intrauterino y velocidad telediastólica invertida
 Recomienda el parto entre las 33 y 34 semanas de gestación para embarazos
con restricción del crecimiento intrauterino y ausencia de velocidad
telediastólica
 Recomienda el parto a las 37 semanas de gestación en embarazos con
restricción del crecimiento intrauterino y una forma de onda Doppler de la
arteria umbilical con flujo diastólico disminuido pero sin velocidad telediastólica
ausente / invertida o con restricción severa del crecimiento intrauterino con
peso fetal estimado menor del tercer percentil
 Sugiere el parto entre las semanas 38 y 39 de gestación con restricción del
crecimiento intrauterino cuando el peso fetal estimado está entre los percentiles
3 y 10 y el Doppler de la arteria umbilical es normal

El parto por cesárea no está indicado solo para la restricción del crecimiento
intrauterino; puede ser preferible en casos con anomalías graves en el Doppler de la
arteria umbilical (p. ej., flujo telediastólico ausente o invertido)

Terapia farmacológica:

 Corticoesteroides
o Betametasona

Fosfato sódico de betametasona, suspensión inyectable de acetato de

betametasona; Mujeres embarazadas: 12 mg IM cada 24 horas para 2
dosis en todas las mujeres embarazadas entre las 24 y 34 semanas de
gestación que estén en riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días;
Administre la primera dosis incluso si la capacidad para administrar la
segunda dosis es poco probable. Considere la posibilidad de una terapia
que comience a las 23 semanas de gestación para las mujeres
embarazadas que corren el riesgo de un parto prematuro dentro de los 7
días. Considere un ciclo de repetición o rescate en mujeres que tienen
menos de 34 semanas de gestación, en riesgo de parto prematuro
dentro de los próximos 7 días, y el ciclo anterior de corticosteroides
prenatales se administró más de 14 días antes. El curso de rescate se
 puede proporcionar tan pronto como 7 días a partir de la dosis anterior
si así lo indica la situación clínica.

o Dexametasona

Solución inyectable de fosfato sódico de dexametasona; Mujeres

embarazadas: 6 mg IM cada 12 horas para 4 dosis en todas las mujeres
embarazadas entre las 24 y 34 semanas de gestación que estén en
riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días; Administre la primera
dosis incluso si la capacidad para administrar dosis adicionales es poco
probable. Considere la posibilidad de una terapia que comience a las 23
semanas de gestación para las mujeres embarazadas que corren el
riesgo de un parto prematuro dentro de los 7 días. Considere un ciclo de
repetición o rescate en mujeres que tienen menos de 34 semanas de
gestación, en riesgo de parto prematuro dentro de los próximos 7 días, y
el ciclo anterior de corticosteroides prenatales se administró más de 14
días antes. El curso de rescate se puede proporcionar tan pronto como 7
días a partir de la dosis anterior si así lo indica la situación clínica.

 Sulfato de magnesio

Solución inyectable de sulfato de magnesio; Adultos: Inicialmente, 4 a 6 g

infundidos por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos, luego 2 a 4 g / hora en
infusión continua. Las concentraciones medias de magnesio asociadas con el
cese de las contracciones fueron de 5 a 8 mg / dL en los estudios clínicos. La
administración continua no debe exceder de 5 a 7 días ya que puede resultar en
daño fetal; Se desconoce la duración más corta de la terapia que puede resultar
en daño fetal. Para evitar la sobrecarga de líquido circulatorio materno, se debe
observar la cantidad de líquidos intravenosos administrados y la velocidad de
administración. Deben monitorizarse los reflejos tendinosos profundos, la
respiración, la diuresis y las concentraciones séricas de magnesio.

 Aspirina

Aspirina Tableta oral; Mujeres adultas: las pautas de práctica clínica del Grupo
de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomiendan el uso
de aspirina en dosis bajas (81 mg VO una vez al día) después de las 12
semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia y que
actualmente no tienen preeclampsia o afecciones eso impediría el uso de
aspirina. ACOG también recomienda el uso de aspirina en dosis bajas para
pacientes de alto riesgo. En mujeres embarazadas con diabetes mellitus
preexistente, ACOG recomienda 81 mg VO una vez al día a partir de las 12 a 28
semanas (de manera óptima antes de las 16 semanas) y continuar hasta el
parto; para estas mujeres, la ADA recomienda 100 a 150 mg / día a partir de
las 12 a 16 semanas de gestación y establece que una dosis de 162 mg / día
puede ser aceptable.
MONITOREO:

Realice estimaciones ecográficas seriadas de la biometría fetal y el volumen de líquido

amniótico cada 3 a 4 semanas

Una vez que se alcanza la edad gestacional en la que se podría considerar el parto, las
siguientes evaluaciones pueden predecir el bienestar fetal y guiar el momento del
parto.

 Prueba en reposo (cardiotocografía) o puntuación del perfil biofísico

o El perfil biofísico utiliza una puntuación de 5 componentes para evaluar
la presencia de asfixia fetal o hipoxia crónica
 Basado en pruebas de frecuencia cardíaca fetal sin estrés,
movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales
fetales, tono muscular fetal y volumen de líquido amniótico
o El perfil biofísico puede orientar sobre cuándo debe inducirse el parto,
según la puntuación y la semana de embarazo:
 Perfil menos de 2
 Perfil de 4 a más de 32 semanas
 Perfil de 4 a menos de 32 semanas: repetir el mismo día e inducir
si el perfil es menor de 6
 Perfil de 6 con índice de líquido amniótico normal (más de 36
semanas con cuello uterino favorable)
 Perfil de 8 con oligohidramnios
 Perfil de 6 a menos de 36 semanas y cérvix desfavorable: repetir
en 24 horas e inducir si es menos de 6 o seguir si más de 6

 Velocimetría Doppler de la arteria umbilical en serie, realizada junto con el perfil

biofísico o la prueba en reposo.
o La reducción del flujo telediastólico en la arteria umbilical es el primer
signo de insuficiencia uteroplacentaria; puede progresar a flujo ausente
y finalmente invertido
o El flujo telediastólico ausente o invertido en la arteria umbilical se asocia
con un aumento de la mortalidad perinatal y puede ser motivo de parto
 Otras imágenes Doppler (p. Ej., Arteria cerebral media, vena umbilical,
conducto venoso) pueden estar indicadas si los hallazgos Doppler de la arteria
umbilical son anormales
o Las formas de onda anormales en la arteria cerebral media y el conducto
venoso, junto con hallazgos anormales en la arteria umbilical, suelen ser
motivos para el parto.

Puede ser necesaria una mayor frecuencia de vigilancia en casos graves

Diferenciar la restricción del crecimiento intrauterino del pequeño tamaño

constitucional para la edad gestacional puede ser un desafío; puede ser necesario un
control en serie

CRIBADO:

Poblaciones en riesgo
Varios factores demográficos aumentan el riesgo de restricción del crecimiento
intrauterino, incluido el embarazo anterior con restricción del crecimiento intrauterino o
muerte fetal, edad materna mayor de 35 años o menor de 16 años, enfermedades
crónicas coexistentes o uso de tecnología de reproducción asistida; sin embargo, todos
los embarazos están potencialmente en riesgo

Pruebas de cribado

Evaluar a todas las mujeres embarazadas como parte de la atención prenatal de rutina
mediante la evaluación de los factores de riesgo clínicos y el examen físico en serie
(incluida la palpación abdominal y la medición de la altura de la sínfisis y el fondo de
ojo en el tercer trimestre) 7

 Suplemento con estimación del peso fetal mediante biometría ecográfica si

ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:
o Retraso en el tamaño uterino
o Incapacidad para evaluar con precisión el tamaño del útero debido a la
obesidad materna, los fibromas uterinos o las gestaciones múltiples
o Presencia de factores de riesgo maternos de restricción del crecimiento
intrauterino
 Las mujeres de alto riesgo pueden someterse a pruebas de detección mediante
marcadores bioquímicos y velocimetría Doppler de la arteria uterina en el
primer y segundo trimestre

PREVENCIÓN:

 Animar a las mujeres a que busquen un IMC antes de la concepción de más de

18 y menos de 30 kg / m²
 En las mujeres que fuman, fomentar el abandono del hábito de fumar antes o
durante el embarazo, preferiblemente lo antes posible; proporcionar recursos
para dejar de fumar
 Limite las gestaciones múltiples cuando utilice tecnología de reproducción
asistida
 Implementar un estricto control glucémico prenatal en mujeres con diabetes;
evitar la hipoglucemia
 En mujeres con hipertensión crónica, mantenga la presión sistólica entre 140 y
160 mm Hg y la presión diastólica entre 90 y 110 mm Hg
 Iniciar la terapia con aspirina en dosis bajas entre las 12 y 16 semanas de
gestación si la paciente cumple con los criterios de uso
o Las pautas estadounidenses y británicas recomiendan su uso solo en
mujeres con alto riesgo de preeclampsia
o Las pautas canadienses recomiendan su uso en mujeres con alto riesgo
de preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino
o Las pautas francesas recomiendan su uso en mujeres con antecedentes
de preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino por debajo del
percentil 5 con probable origen vascular.

VELOCIMETRÍA DOPPLER
A. Ondas de velocidad de flujo de la arteria uterina. La invasión normal del trofoblasto da
lugar a una circulación vascular placentaria de baja resistencia y a alta capacidad que
puede documentarse con velocimetría Doppler de la arteria uterina. La onda de
velocidad de flujo en A se obtuvo a las 24 semanas de gestación y muestra
velocidades de flujo diastólico altas. Dicho patrón de flujo indica una invasión
satisfactoria del trofoblasto. B. La segunda onda muestra velocidades diastólicas más
bajas y una incisura (notch) diastólica temprana (asteriscos). Este patrón de flujo
refleja la mayor resistencia al flujo sanguíneo en las arterias espirales y el lecho
vascular placentario anterógrado. La persistencia de la incisura más allá de las 24
semanas de gestación se asocia con un mayor riesgo de restricción del crecimiento
fetal y/o trastornos hipertensivos del embarazo.
Ondas normales y anómalas de la velocidad de los flujos venosos precordiales. La vena cava
inferior y el conducto venoso son las venas precordiales evaluadas con más frecuencia,
mientras que la onda de velocidad de flujo venoso umbilical se evalúa predominantemente de
forma cualitativa. A. La vena cava inferior muestra el típico patrón trifásico con picos sistólicos
y diastólicos (S y D, respectivamente). B. La onda a puede invertirse en condiciones
fisiológicas. C. Una onda anómala de velocidad de flujo de la vena cava inferior muestra una
disminución relativa en el flujo anterógrado durante la primera depresión, la onda D y la onda
a. D. En circunstancias extremas, el flujo puede invertirse durante la primera
depresión (asteriscos). E. A diferencia de la vena cava inferior, el conducto venoso presenta
un flujo sanguíneo anterógrado durante todo el ciclo cardíaco con velocidades anterógradas
durante las ondas S, D y a. F. Una disminución en las velocidades anterógradas sistólicas
auriculares (asteriscos) es el primer signo de anomalía y da lugar a un aumento del índice
Doppler. G. Con una elevación acusada de la presión venosa central, el flujo venoso puede
invertirse durante la sístole auricular.

A. Velocidad normal y anómala del flujo venoso umbilical. El flujo sanguíneo venoso
umbilical suele ser constante. B. Se pueden observar pulsaciones venosas umbilicales
monofásicas (asteriscos) con elevaciones moderadas de la resistencia al flujo
sanguíneo placentario y/u oligohidramnios. C y D. La propagación retrógrada del
 aumento de la presión venosa central da lugar, en primer lugar, a pulsaciones
bifásicas (C) y, luego, trifásicas (D).

Progresión de la afectación en diversos sistemas de control. Esta figura resume las respuestas
tempranas y tardías a la insuficiencia placentaria. Las variables Doppler en la circulación
placentaria preceden a las anomalías en la circulación cerebral. La frecuencia cardíaca fetal
(FCF), el volumen del líquido amniótico (VLA) y la puntuación del perfil biofísico (PBF) siguen
siendo normales en este momento y, para documentar una restricción del desarrollo, es
necesario un análisis informatizado de los patrones conductuales del feto. Con la progresión a
respuestas tardías, es característica la anomalía de Doppler venoso en la circulación fetal y, a
menudo, precede a la pérdida secuencial de las variables dinámicas fetales y, con frecuencia,
acompaña a la disminución en el VLA. La disminución en las variables biofísicas muestra una
relación reproducible con el estado acidobásico. Dado que el PBF es una puntuación
compuesta de cinco variables, un PBF inferior a 6 a menudo se desarrolla tarde y puede ser
repentino. La ausencia o inversión de la onda a del conducto venoso, la disminución de la
variación a corto plazo (VCP) del análisis informatizado de la FCF, las desaceleraciones
tardías espontáneas y un PBF anómalo son las anomalías más avanzadas de las pruebas. Si
los mecanismos de adaptación fracasan y el feto sigue sin ser asistido al parto, se produce la
muerte fetal. ICP, índice cerebroplacentario.

Pruebas fetales integradas y protocolo de abordaje. El algoritmo de tratamiento para los

embarazos complicados por restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se basa en la
capacidad de realizar un Doppler arterial y venoso, así como una puntuación del perfil biofísico
(PBF) completa de cinco componentes. ACM, arteria cerebral media; AU, arteria umbilical;
AVTD/I, ausencia de velocidad telediastólica/invertida; CA, circunferencia abdominal; CC,
circunferencia de la cabeza; CV, conducto venoso; ICP, índice cerebroplacentario; NST, test
no estresante; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; VLA, volumen de líquido
amniótico; VU, vena umbilical.
(Tomado de Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin
Perinatol. 2004;28:67.)