SM y RI porque son la base del mecanismos fisiopatologico
El SOP es un desequilibrio de las hormonas sexuales femeninas, los ovarios forman parte del
sistema reproductor femenino junto con las trompas de falopio el utero y la vagina, los ovarios
contienen los ovulos, estos ovulos son inmaduros que se almacenan en estructuras llenas de
liquidos llamadas foliculos. La glandula pituitaria situada en la base del cerebro produce hormonas
que dirigen la funcion de los ovarios cada mes la glandula pituitaria secreta la hormona
estimulante del foliculo o FSH o la hormona luteinizante LH hacia el torrente sanguineo despues de
que estas hormonas llegan a los ovarios, varios ovulos inmaduros comienzan a madurar
incrementando el tamaño de los foliculos, a medida que los ovulos maduran los foliculos secretan
estrógenos la principal hormona sexual femenina, una vez que la cantidad de estrógeno alcanza en
sangre un cierto nivel la pituitaria envía una gran cantidad de hormona luteinizante a los ovarios
haciendo que el folículo mas maduro se abra y libere su ovulo en un proceso llamado ovulación el
cual viaja por la trompa de falopio donde espera la fertilización, con el tiempo los folículos
inmaduros y los óvulos se disuelven si el ovulo no es fecundad, el ovulo y el revestimiento del
utero se desprende durante el siugiente periodo mentrual.
Parte anatomica y las hormonas principalmente son las:
Hormona luteinizante que actua a nivel del foliculo de la celula de la Teca
La hormona estimulante del foliculo que actua principalmente a nivel de las celulas de la
granulosa del foliculo
Tenemos el ovocito que esta inmaduro y que espera salir del foliculo
Y distintos tipos de hormonas pero principalmente androgenos y estrogenos. Veremos que
hay un grado de conversion de androgenos a estrogenos.
Los puntos anatomicos claves y las hormonas claves:
Primero tenemos a nivel del hipotalamo a nivel cerebral: Secreta la hormona
gonadotropina que esta va a ir a estimular a la hipofisis para la secreción de 2 hormonas
mas importanes: La luteinizante y foliculo estimulante que migraran hacia el ovario
A nivel del ovario vamos a tener una diferenciación en 2 tipos de celulas, la hormona
luteinizante va a interactuar con los receptores que estan en las celulas de la teca y a
traves de un proceso de conversión va a producir principalmente androgenos como de tipo
testosterona en cambio la FSH actua a nivel de la celula de la granulosa y aquí también hay
una conversion de testosteronas, androtenediosa hacia estrogeno principalmente 2
estrona y estradiol y utiliza la enzima aromatasa y tamien hay una porcion de testosterona
o adrostenediona que venia de la celula teca que también hace su conversion a estrogeno
SOP: Trastorno endocrino (porque participan hormonas), a nivel ovárico que clinicamente es muy
heterogeneo, hay una clasificación, se caracteriza por al menos 2 de estos factores
Existe un hiperandrogenismo: un aumento de los niveles de androgenos circulantes a nivel
de la sangre y eso se evalua principalmente a traes de hallazcos clinicos es decir
observando signos como el acen o hirsutismo, y bioquimico a traves de exámenes
Otra condicion asociada al SOP puede ser la disfunción ovulatoria: En la imagen se ve el
ovario normal, el foliculo que va madurando pasando por diferentes etapas ( foliculo
primario, antral, preovulatorio hasta la ovulacion el cuerpo luteo y luego se expulsa),
cuando se tiene un sindrome de ovario poliquistico asociado a una disfuncion ovulatoria
tenemos una alteracion a nivel del proceso de ovulacion multiples foliculos por ejemplo
inmaduros que no crecen, etc. Por lo tanto tenemos oligoovulación oligomenorrea,
podemos tener distintos patrones pero el mas caracteristico es el periodo del ciclo es muy
infrecuente muchas veces con periodos bastante largos.
Lo otro es la morfologia ovarica poliquistica: A diferencia de la disfuncion a nivel del
proceso de ovulación aca lo que tenemos es cambios a nivel de imagenologia,
principalmente quistes.
Hay diferentes tipos de definiciones para SOP, dependiendo de lo que el autor escoga variara la
prevalencia
SOP no es sinónimo de ovario poliquistico porque sabemos que puede que cumpla 1 de esos
criterios mencionados y puede que no sea morfología ovárica poliquistica.
SOP clásico, es un tipo de clasificación y se caracterizan porque tienen hiperandrogenismo,
disfuncion ovulatoria y ovario poliquistico, las 3.
72% presento insulino resistencia, punto de acción porque ahí deriva la parte de la dieto terapia
40% sobrepeso. SOP no significa que sea sinónimo de malnutrición por exceso también puede ser
en estado nutricional normal.
Motivos de consulta mayoria por alteraciones del periodo menstrual, irsutismo, son mas bien las
de tipo de disfunción ovulatoria y ahí es principalmente cuando se diagnostica.
Hirsutismo: Crecimiento en ciertas zonas corporales con un patron principalmente de tipo
masculino.
De donde deriva la parte de etiopatogenia:
1 de esta interaccion de susceptabilidad genetica/ ambiente y cambios epigeneticos que son
transversales a la mayoria de la fisiopatologia o lo podemos ver tambien desde el punto de vista
de que hay ciertos factores externos que son los que estan fuera de este circulo que tienen como
consecuencia distintos factores internos por ejemplo resistencia a la insulina, hiperinsulinemia que
era una caracteristicas propia de las mujeres con SOP asociadas a tejido adiposo malnutricion por
exceso pero mas que nutricion por exceso principalmente aumento tejido adiposo.
Estos factores externos o epigeneticos o de dietas:
El primero apunta a la parte de la epigenetica: No hay alteracion en la secuencia si no mas bien en
la estructura del ADN tenemos diferentes mecanismos como metilacion la parte de histonas, lo
que mas se asocia a SOP es la parte de metilación principalmente hipometilacion.
Cuando se habla de metilación lo que estamos haciendo es agregar grupos metilos a la estructura
del ADN, y estos metilos silencian la expresión de ciertos genes, genes que despues se van a traducir
en distintas proteínas, enzimas, moléculas, ect. Entonces lo que se observa en SOP es una hipo
metilación de ciertas regiones del ADN, entonces vamos a tener que a nivel de epigenetica vamos a
tener ciertas metilaciones que van a silenciar, lo que ocurre en SOP es que hay disminución de esta
metilación es decir una hipometilación entonces tenemos mayor sobreexpresión de ciertas regiones
del ADN, ESTAS REGIONES son aquellas que expresan el receptor de hormona luteinizante y otras
que vimos que interacciona a nivel de las celulas del foliculo específicamente de la TECA, si tenemos
mayor cantidad de receptores de la celula de la teca sera mucho mas sensible a los efectos de la
hormona, mayor sensibilidad y genera mayor estereidogenesis es decir aumento de la sintesis de
hormonas principalmente esteroideas y eso nos va a llevar a hiper androgenismo. Entonces un factor
externo se vincula a uno interno, hiperandrogenismo es uno de los criterios de clasificacion del SOP
El estrés crónico: actua principalmente en 2 puntos del proceso de ovulacion 1 a traves que
interviene en la funcion de la hormona AMH que esa es la que principalmente participa en el
crecimiento del ovocito en el proceso de regulación y la otra via es que aumenta los niveles de
hormonas sexuales y eso es lo que se vincula con el hiper androgenismo. El estrés cronico por otra
aprte se asocia con un aumento de la RI y es principalmente porque activa el eje hipotalamo
pituitaria suprarenal aumenta el cortisol y el tiene distintos efectos a nivel del metabolismo
principalmente lipidico que finalmente gatillara una disminucion de la sensibilidad. Aumento del
tejido adiposo principalmente ṕor el efecto de los glucocorticoides que lo que van hacer es
hipertrofia, aumento del tamaño y cantidad del adiposito y aumento de las citoquinas por
imfalamtorias ademas del estrés oxidativo.
Por otra parte tenemos aumento del tejido adiposo que va asociado a principalmente malnutrición
por exceso y este se vincula a aumentar los androgenos circulantes es decir hiper androgenismo
Hasta el momento tenemos disfuncion ovulatoria (por la hormona luteinizante que tambien
participa en forma indirecta) y el hiperandrogenismo
Tenemos una imflamacion cronica de bajo grado eso en obesidad: Aumenta la grasa visceral
metabolicamente activa que se asocia principalmente con 2 cambios hormonas el aumento de
leptina y disminucion de adiponectina
Leptina: bloquea esta conversion y disminuye el proceso de crecimiento del foliculo
Adiponectina: en la parte favorable produce progesterona y estrogeno, esto lo que hace es el feeck
back negativo.
Toxinas y dietas: menos estudiado pero es una exposicion continua prolongada en dosis elevadas
Dieta: es lo menos estudiado
Lo importante es saber identificar en un caso clinico patrones, factores de riesgo y asociarlo a
cuales son los puntos de accion en este proceso
Todos esos eran factores externos y se relacionan con factores de tipo interno
Factores internos estan dentro del circulo:
1 resistencia a la insulina: estos cambios metabolicos pueden ocurrir por cualquier
situacion o enfermedad que curse con esto es un riesgo. Estimula la sintesis de androgenos
(hiperandrogenismo) promueve la sintesis de hormonas esteroides, hay menos transporte
hay menos globulina, por lo tanto mayor testosterona libre en sangre, principalmente de
hormonas de tipo masculina eso es lo que mide el examen.
Aumenta la adipogenesis y lipogenesis e inhibe la lipolisis: por lo tanto también se
relaciona la RI en este circulo visioso de mayor tejido adiposo es decir un factor contribuye
al otro.
2- hiperandrogenismo como tal: tener mayor cantidad de androgenos circulantes en el
torrente sanguineo va a promover la RI. Ojo que la resistencia a la insulina es selectiva es
decir que ocurre en la mayoria de los tejidos perifericos pero no a nivel de ovario. También
disminuye el transporte ocurre lo mismo y el efecto entre ambos es que afecta el
crecimiento del foliculo un estancamiento.
3 imflamacion es transversal a muchas condiciones a muchas enfermedades sobre todo
cuando es de tipo cronica hay aumento de citoquinas pro imflamatorias que empeoran la
RI. Si hay mas células tecas mas receptores de la hormona luteinizante y los mismos
efectos que hemos visto.
En un contexto de un usuario con SM y SOP tenemos que reconocer cuales son los factores y
explicar cuales son estas alteraciones metabólicas.
Correción: Il1 hay disminución, si su funcion es bloquear los receptores es decir generar un
feedback – para que no se secrete eso es lo que va a generar una inhibicion del desarrollo folicular
y ovulación.
EL cuadro clínico deriva de la definición3 aspectos característicos
Acantosis nigricans: asociada a RI- HOMA se calcula con glicemia en ayuna y hiperinsulinemia en
ayunas 44 como factor y se divide, insulina post carga a los 120 minutos
Morfología ovárica:
Malnutrición por exceso: Punto de accion (grado de distribucion de la grasa), a esta
malnutricion por exceso puede tener contribucion la RI, pero no es necesario que una
persona con SOP que tenga estas alteraciones metabólicas gatille una malnutrición por
exceso, porque es muy multi factorial.
Resistencia a la insulina: Punto de accion
Trastornos del estado de animo
Aumenta el riesgo cardiovascular y uno puede actuar ahí de manera preventiva DM2, SM, porque
estan o pueden estar presentes etapas tempranas de la mayoria de estas enfermedades.
Lo mas complejo es la infertilidad
Carcinoma: principalmente por el aumento de hormonas circulantes, mayor estimulación
Tolerancia a la glucosa podria ser solicitado si el contexto nos indica que podria estar en etapas
mas bien avanzadas
SM: Es mayor la prevalencia porque son las etapas tempranas de la historia natural.
Esta el cuestionario de calidad de vida también
Lo mas importante la mayoria de los sintomas no son muy especifico, la tarea del medico es hacer
un diagnostico diferencial
Se necesitan para eso exámenes, imagenologia, detectar si están al menos 2 de estos 3 criterios.
Nosotros podemos solicitar examenes o los informes
Subtipo A: Manifestacion de tipo clasica son los 3 factores.
Subtipo B: 2 DE 3
Subtipo C y Subtipo D: Son los mismos solo que la combinación va cambiando
Es importante caracterizar, cuando hablabamos del diagnostico como parte de la anamnesis, hay
SOP que tipo, cuales son de esos 3 item cual tiene presente.
Criterios de clasificacion, separacion de adulta y adolescente ( de por si hay alteraciones a nivel de
hormonas y funcion del proceso de ovulacion)
Tabla: a traves de la parte cualitativa
Cuantitativa: Examenes
Prolactina: para diagnostico diferencial para la hiperprolactinemia sera SOP o no sera SOP?,
funcionamiento de las glandulas suprarrenales para diagnostico diferencial, IAL, también se puede
complementar con con los niveles de testosterona circulando y los transportadores. El ultimo es
para ver si hay hiperplasia suprarenal congenica es uno de los diagnósticos diferenciales mas
importantes y es a partir de la prueba que siempre se solicita que es la 17 hidroxi… diagnostico
diferencial de hiperplasia suprarenal aumento de la cantidad de hormonas.
Se cuantifica a traves de ciclos, se hace en funcion de conocimiento del ciclo menstrual
Esta imagen asocia el proceso de crecimiento del foliculo con signos vitales, hormonas a nivel
central, ovaricas y con todo el proceso del ciclo menstrual
Imagen: esta el ovario y se ven los quistes, en función de la cantidad de folículos uno podria decir si
hay ovario poliquisto o no y el tamaño.
Tratamiento es una combinacion de estos 3 elementos y apunta principalmente a mejorar los
principales motivos de consulta.
El tratamiento medico no apunta a curar el SOP si no a resolver el cuadro clinico que este presente
derivado de la clasificacion por eso es importante que tipo de clasificacion del SOP, de estos 3
elementos cual esta presente porque es diferente el tratamiento.
o Infertilidad anovulatoria esta asociada a disfuncion ovulatoria
o Hirsutismo: hiperandrogenismo
o Trastornos menstruales: asociado a disfuncion ovulatoria
o La intertilidad igual puede estar asoa ovario poliquistico
o Obesidad: era la parte transversal al cuadro.
o Hay distintas líneas de tratamiento
o Cirugia bariatica
Mecanismo de acción de los farmacos de progestrinas antiandrogenos, estrogenos lo mas
comunes
Pilares apuntan principalmente a malnutricion por exceso, RI, hiperinsulinemia.
Es cronica pero se puede mantener una remisión del cuadro clínico y así mantenerlo asociada.
El SOP tambien puede ser tipo B C D que no este asociado a hiper androgenismo es decir
que clinicamente o bioquimicamente no este presente y tiene disfuncion y alteraciones
morfologicas, por eso es importante la clasificacion del SOP porque de ahí deriva el cuadro
clinico. Saber identificar la clasificacion y en funcion de esto derivar la fisiopatologia y la ev
clinica, signos sintomas antropometria ect.
