FICHA CLINICA DE MICROPIGMENTACION
-MICROBLADING & MICROSHADING-
FECHA DEL TRATAMIENTO: ________________________
DATOS DEL CLIENTE:
NOMBRE:_________________________________________________________________
EDAD:_________ TEL MOVIL:___________________
DOMICILIO:________________________________________________________________
POR QUE MEDIO SE ENTERO DE NUESTROS SERVICIOS:_____________________________
ES USTED ALERGICA A ALGUN COSMETICO O MEDICAMENTO? (EN CASO DE RESPONDER SI, MENCIONE
CUALES) ______________________________________________________
ES USTED ALERGICO AL LATEX? ________________________________________________
SE ENCUENTRA BAJO ALGUN TRATAMIENTO MEDICO O ANTICONCEPTIVO? (EN CASO DE RESPONDER SI
MENCIONE CUALES) ____________________________________________
TIENE USTED PROBLEMAS CARDIACOS? _________________________________________
INDIQUE CON SI O NO, SEGUN CORRESPONDA SI PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
HEPATITIS: HEMOFILIA: DIABETES:
CICATRIZACION CICATRIZACION CICATRIZACION
QUELOIDE: ATROFICA: HIPERTROFICA:
VIH (SIDA): LUPUS: TIROIDES:
CANCER: ANEMIA: HIPERTENSION:
PRESENTA USTED ALGUNA OTRA ENFERMEDAD O PADECIMIENTO? (EN CASO DE RESPONDER SI MENCIONE
CUALES) _______________________________________________________________
SE HA SOMETIDO A ALGUN TRATAMIENTO O CIRUGIA FACIAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES? (EN CASO DE
RESPONDER SI, MENCIONE CUALES) ___________________________________________
ESTA USTED EMBARAZADA O EN PERIODO DE LACTANCIA? ________________________________
SE ENCUENTRA USTED EN PERIODO MENSTRUAL? ________________
CONSIDERA QUE SU CIRCULACION SANGUINEA ES OPTIMA? ______________
MANIFIESTO BAJO PROTESTA DECIR LA VERDAD, QUE TODOS LOS DATOS QUE PROPORCIONE SON
VERDADEROS Y QUE ME ENCUENTRO EN CONDICIONES OPTIMAS DE SALUD PARA LA MICROCIRUGIA
(IMPLANTE DE PIGMENTO EN LA PIEL), MOTIVO POR EL CUAL LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD RECIENTE
Y FUTURA A LA MICROPIGMENTADORA SUSANA TAVARES.
A SI MISMO, ESTOY DE ACUERDO QUE EL TRATAMIENTO A REALIZAR NO ES REEMBOLSABLE, Y EN CASO DE
NO ASISITIR A LA SEGUNDA SESION A LOS 30/60 DIAS POSTERIORES DE LA PRIMERA SESION NO HABRA
ALGUNA GARANTIA DEL TRABAJO REALIZADO, YA QUE LOS PIGMENTOS ORGANICOS BAJAN SU INTENSIDAD
Y EL RETOQUE SE REALIZA PARA FIJAR EL PIGMENTO, EL DISEÑO SE CORRIGE O SE RELLENA.
EL RETOQUE DESPUES DE LOS 60 DIAS EL COSTO DE LA SEGUNDA SESION PODRIA VARIAR DE ACUERDO AL
GRADO DE DESPIGMENTACION QUE SE PRESENTE EN LA ZONA DEL TRATAMIENTO.
TAMBIEN ESTOY DE ACUERDO, EN QUE RECUBI TODA LA INFORMACION SOBRE LOS CUIDADOS
POSTERIORES PARA EL CORRECTO CUIDADO DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA:
______________________________________________________________
SUSY TAVARES BEAUTY STUDIO - AGRADECE SU CONFIANZA
ESTA INFORMACION SE LLENARA POR EL TECNICO
OBSERVACIONES:
TRATAMIENTO A APLICAR:
MICROBLADING ___________ MICROSHADING ____________ EFECTO POLVO __________________
COLOR DE PIGMENTO: ___________________ MARCA DEL PIGMENTO ___________________
NEUTRALIZADOR: ____________________ AGUJA: ___________________
ANESTESICO: ___________________ PIEL CALIDA: PIEL FRIA:
PRECIO NORMAL: ____________ PRECIO PROMOCION: ___________
PRECIO DE TANDA ______________
FECHA 2DA SESION: _______________________
SESIONES ADICIONALES:
1.__________________ 2._________________ 3.__________________ 4._______________
