Revista de Operatoria dental y biomateriales
Revisión Bibliográfica
ÍNDICES EPIDEMIOLÓGICOS DEL DESGASTE DENTAL EROSIVO.
EPIDEMIOLOGICAL INDICES OF EROSIVE DENTAL WEAR.
Calatrava L. A.
Master of Science Restorative Dentistry University of Michigan, Profesor Titular de la Universidad Central de Venezuela y Decano
Fundador de la Facultad de Odontología, Universidad Santa María . Expresidente del Colegio de Odontólogos de Venezuela y la
Federación Odontológica Latinoamericana
RESUMEN ABSTRACT
La erosión dental es una condición multifactorial. Esta circunstancia es Dental erosion is a multifactorial condition. This circumstance is probably
probablemente la razón de la confusión al intentar utilizar cualquier índice the reason for the confusion when trying to use any index of tooth wear.
de desgaste dental. El diagnóstico requiere un profundo conocimiento de Diagnosis requires a thorough knowledge of morphological patterns typical
patrones morfológicos típicos de este tipo de desgaste y de los factores of this type of wear and factors that may contribute to erosion. Although
que pueden contribuir al desarrollo de la erosión. A pesar que el “estándar the “gold standard” of erosion rates has not yet been reached, it is un-
de oro” de los índices de erosión no ha sido aún alcanzado, es innegable deniable utility measurement in various types of research. The new index
la utilidad de la medición en diversos tipos de investigación. El nuevo índice BEWE simple, reproducible and transferable score appears to allow pro-
BEWE de puntuación simple, reproducible y transferible parece que per- cesses of consensus in the scientific community, allowing epidemiological
mite procesos de consenso en la comunidad científica, permitiendo análisis analysis and professional care, educate patients in prevention and protec-
epidemiológicos y atención profesional, educar a los pacientes en la pro- tion, and detect emerging problems to avoid devastating injuries that carry
tección y prevención, y detectar problemas incipientes para evitar lesiones an invasive and less scientific dentistry.
devastadoras que acarrean a una odontología invasiva y menos científica.
Keywords: Erosion, wear, indexes, BEWE epidemiology
Palabras Claves: Erosión, desgastes, índices, BEWE, epidemiología
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Calatrava Oramas Luis Alonso
INTRODUCCIÓN
de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de
salud4.
El desgaste dental -atrición, la erosión, abfracción y abrasión es
percibida internacionalmente como un problema creciente. Sin
Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en
embargo, los estudios clínicos y epidemiológicos son difíciles de
forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente
interpretar y comparar, debido a diferencias en la terminología e
sucesos biodemográficos) para poder respaldar acciones políticas,
índices propuestos para el diagnóstico, clasificación y seguimiento
evaluar logros y metas. La OMS los ha descrito como “variables que
de la pérdida del tejido dental duro, diferente al proceso carioso.
sirven para medir los cambios”. Por otro lado los índices tienen un
Estos índices diseñados para identificar el aumento de la gravedad,
valor universal y son mundialmente aceptados y aplicados., para así
son generalmente numéricos. Algunas lesiones se registran en una
poder hablar en un mismo idioma, es decir, estandarizar4.
base etiológica (por ejemplo, índices de erosión), otras se registran
independientemente de la etiología (índices de desgaste de los dien-
En odontología los indicadores más frecuentes son: Prevalencia e
tes) pero ninguno tiene aceptación, lo cual complica la estimación y
incidencia de caries dental, de gingivitis, periodontitis, maloclusión
valoración del verdadero aumento de la prevalencia1.
o fluorosis dental. Los índices epidemiológicos de morbilidad bucal
son variados, como por ejemplo, Índices para enfermedad perio-
En el Taller Internacional de Ciencias de la Vida Instituto-Europa so-
dontal, Hemorrágico simplificado, Gingival de Loe y Silness, Perio-
bre Erosión Dental de 1995, se recomendó el desarrollo de un índi-
dontal de necesidades de tratamiento de la comunidad (IPNTC),
ce clínico para la evaluación de la progresión de la erosión dental y
Gingival PMA, Periodontal de Russell. También existen los Índices
la validación de ese índice para los estudios epidemiológicos a gran
para higiene bucal, De O’Leary, de placa dental de Loe y Silness,
escala2.
de Higiene Oral simplificado (H.O.S.) En el área de fluorosis el de
DEAN y el Índice de Helkimo de trastornos de la articulación tem-
Sin embargo existen varios índices diferentes para el diagnóstico
poromandibular 5.
clínico de desgaste dental erosivo que están en uso; los científicos
y los clínicos de todo el mundo, y la investigación llevada a cabo
El Índice de Estética Dental (DAI, siglas en inglés), adoptada por la
durante la última década, coinciden en una falta de consenso. Este
OMS, evalúa 10 características oclusales: resalte, “overjet” negativo,
problema se aplica tanto en relación con la prevalencia, la distribu-
pérdida de dientes, diastema, mordida abierta anterior, apiñamien-
ción, así como la progresión del desgaste de los dientes erosionados,
to anterior, diastema anterior, ancho de irregularidades anteriores
su detección precoz y en la evaluación de la eficacia de las medidas
(mandíbula y el maxilar) y la relación antero-posterior 6. Este
preventivas / terapéuticas. Aunque ambos, pacientes y odontólogos,
índice conduce a una reducción de la necesidad de tratamiento, es-
están cada vez más conscientes de la erosión y del desgaste de los
pecialmente en los casos dudosos. Puede servir como instrumento
dientes, todavía hay una necesidad de aumentar la competencia de
“neutral” para discutir la necesidad de tratamiento con los pacientes
diagnóstico a través de la utilización de un índice simple, estandariza-
y como instrumento de asignación de recursos financieros para la
do que refleje correctamente la naturaleza, extensión y progresión
atención de ortodoncia7.
de los defectos3.
En el presente trabajo se discuten las ventajas, desventajas y mo- ÍNDICES DEL DESGASTE DENTARIO
dificaciones de índices de desgaste de los dientes que se utilizan
actualmente, con especial atención a las ventajas de su uso tanto Aunque no existe consenso acerca de la definición y los criterios
en la práctica diaria y la investigación epidemiológica, así como un diagnósticos de las diversas formas de desgaste de los dientes, se
intento de hacer la elección de un índice de desgaste más fácil y han identificado deficiencias en las estrategias de investigación. Un
mejor ajustado a las necesidades de un solo paciente o de un grupo problema básico es que los conceptos fundamentales de desgaste
de pacientes. y la erosión como un problema de salud bucal, todavía no se han
definido suficientemente. En cierta medida, el desgaste dental es
una condición fisiológica, y no hay consenso en cuanto a si puede
EPIDEMIOLOGÍA E ÍNDICES considerarse como una enfermedad. Además, la multitud de índices
y fallas en los existentes, hacen que los datos sean difíciles de inter-
La epidemiología es útil para establecer el problema de una enfer-
pretar8.
medad, facilitando el establecimiento de su relación con el estilo
de vida, conductas y factores de riesgo que pueden desarrollarla y
La mayoría de los índices para la evaluación del desgaste de diver-
además medir su impacto. Su abordaje permite que la producción
sas etiologías incluyen la distinción entre ‘el esmalte aún presente’ y
científica de las entidades patológicas de mayor frecuencia en la po-
‘dentina expuesta’ para su calificación. Sin embargo, el diagnóstico
blación, pueda dar respuesta a las necesidades e integrar el conoci-
visual de la dentina expuesta con precisión y consistencia es difícil9.
miento que conduce a comprender una situación clínica particular.
Existe una amplia gama de métodos clínicos para medir o evaluar la
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el estu-
perdida dentaria de causa no cariosa, sistemas clínicos cuantitativos
dio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en
y cualitativos10. Entre estos, los índices numéricos son los más popu-
particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación
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lares. Un índice simple y estandarizado, adecuado para la evaluación Clase III b Erosionada más de un tercio de la superficie lingual o pa-
de la erosión idealmente debe ser: De fácil aplicación en el ejercicio latina. Los márgenes gingivales y el esmalte proximal tienen aspecto
profesional general11, adaptable para estudios de prevalencia epide- blanco grabado. Bordes incisales translúcidos debido a la pérdida de
miológica12, adecuado para el seguimiento de las lesiones erosivas, la dentina. La dentina es suave y la parte anterior es plana, a menudo
como la progresión de las lesiones o su detención13, fácilmente re- se extiende dentro de la dentina secundaria
producible en distintas condiciones de examen, como: con o sin Clase III c Superficies oclusales o incisales involucradas en la dentina,
dispositivos de aumento, luz ambiental y el estado de hidratación de aparecen aplanadas o con “forma de copas”. Bordes incisales trans-
la superficie del diente (seco o húmedo)14, capaz de reflejar la expo- lúcidos debido al esmalte socavado, las restauraciones se elevan por
sición de una persona afectada a un reto erosivo 15, la capacidad de encima de la superficie del diente que rodea.
indicar la necesidad de tratamiento16, y debe servir tanto para niños Clase III d Todo muy afectado
como para adultos, así como los dientes permanentes y primarios 3.
Existe una gran diversidad de índices propuestos, que varían en ÍNDICE TWI. Tooth Wear Index 18. Smith y Knight introdu-
tipo de evaluación, la escala, la elección de dientes y otros estilos, lo jeron el concepto general de medición del desgaste dentario, sin
que resulta en la imposibilidad de comparación. Por lo anterior es incluir la etiología, y a partir de su índice TWI, muchos otros se han
incierto que los índices utilizados sean lo suficientemente sensibles desarrollado o modificado. Este índice considera las 4 superficies:
y no pueden utilizarse para medir de una manera fiel la tasa de bucal, lingual, cervical y oclusal-incisal; fue el primero en hablar de
desgaste. Es un reto tratar de desarrollar un índice simple que se multifactorialidad de los desgastes, en distinguir los niveles acep-
pueden utilizar clínicamente para evaluar la progresión del desgaste. tables de los patológicos, y estableció posibles valores normales
para diferentes rangos etáreos. Entre sus problemas está el tiempo
ÍNDICES PARA MEDIR LA EROSIÓN necesario para aplicarlo. Idealmente requiere del apoyo de un
sistema computacional. En este índice, la superficie de cada diente
Milosevic, en 2011 afirmó que no hay un índice ideal que se pue- se le da una puntuación entre 0 y 4 de acuerdo con un criterio
de utilizar para estudios epidemiológicos de prevalencia, estadística predeterminado
clínica y seguimiento, y es necesario aceptar un índice simple, que
satisfaga los requisitos clínicos y de investigación. Por lo cual es ne- B = bucal o labial L = lingual o palatina O = oclusal I = incisal C = cervical
cesario índices relevantes para ambos campos y puedan ser usados
internacionalmente con el fin de fortalecer el conocimiento de la PUNTUACIÓN Y CRITERIOS ÍNDICE TWI
erosión dental17.
0 B / L / O / I /C No hay pérdida de las características superficiales
ÍNDICE DE ECCLES3. Este instrumento cualitativo, gradúa del esmalte Sin pérdida de contorno
la severidad y el sitio de la erosión producido por causas no indus-
triales. Es considerado como uno de los índices cardinales. No hay 1 B / L / O / I /C Pérdida de características de la superficie del
criterios estrictos en este índice, por lo tanto el examinador debe esmalte. Mínima pérdida de contorno
basarse bastante en su propio discernimiento. Establece tres tipos
de lesiones, denota el tipo de lesión y se asigna a una de las cuatro 2 B / L / O /I /C Pérdida de esmalte exponiendo dentina en
superficies. (Vestibular, lingual, cervical, oclusal-incisal) menos de un tercio de la superficie. Pérdida de esmalte expo-
niendo la dentina. Defectos de menos de 1 mm de profundidad
ÍNDICE ECCLES PARA EROSIÓN DENTAL DE
ORIGEN NO INDUSTRIAL. 3 B / L / O/ I /C Pérdida de esmalte. Exposición de más de un
Criterios, Clase y Superficies tercio de la superficie de dentina. Pérdida de esmalte y pérdida
Clase I. Las primeras etapas de la erosión, la ausencia de lóbulos de sustancial de la dentina. Defectos de menos de 1-2 mm de pro-
desarrollo, superficie lisa, brillante que se presenta principalmente fundidad
en las superficies labiales de los incisivos superiores y caninos
Clase II Dentina vestibular, involucrado menos de un tercio de la 4 B / L / O/ I/ C Perdida completa del esmalte y exposición de la
superficie, dos tipos. dentina secundaria exposición de pulpa Defectos con más de
Tipo 1 (común): ovoide - a grandes rasgos semilunares, cóncavos 2 mm de exposición de la dentina secundaria y exposición de
en la sección transversal de la región cervical de la superficie. Debe pulpa.
diferenciarse de las lesiones de abrasión en forma de cuña.
Tipo 2: lesión irregular, en la totalidad de la corona. El esmalte está Smith y Knight tomaron la idea de Eccles y analizaron el desgaste
ausente. dentario en las cuatro superficies visibles sin importar la causa. Este
Clase III a Destrucción de la dentina más extensa en vestibular, índice permite medir y evaluar el desgaste dentario multifactorial, el
afecta a los dientes anteriores. La mayoría de las lesiones afectan a desgaste fisiológico y el de los dientes.
una gran parte de la superficie, pero algunos son localizadas
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ÍNDICE EXACTO DE DESGASTE DE LOS DIENTES ÍNDICE DE EROSIÓN DE LUSSI20
(ETWI) 3. Es un Índice para toda pérdida dentaria no cariosa. Se Lussi et al. crearon un índice de erosiones dentales que ha sido usa-
clasifica en esmalte, dentina y pérdida en cervical. La medición a do ampliamente en países europeos. Incluye el examen de superfi-
nivel cervical se realiza con sonda periodontal. cies vestibulares, linguales y oclusales de todos los dientes, excepto
terceros molares.
Puntuación de las superficies y Criterios
ÍNDICE DE DESGASTE EN ESMALTE
Vestibular / lingual
0 No hay desgaste de los dientes: no existe perdida de las carac-
terísticas del esmalte o cambio del contorno. 0 No hay erosión. Superficie con un aspecto glaseado suave como
Pérdida de esmalte afecta a menos del 10% de la superficie eva- la seda, ausencia de los posibles lóbulos de desarrollo
luada
1 Pérdida de esmalte superficial. En cervical esmalte intacto; conca-
1 Pérdida de esmalte afecta a entre el 10% y un tercio de la su- vidad en el esmalte, donde la amplitud supera claramente la pro-
perficie evaluada fundidad, distinguiéndose así de la abrasión del cepillo de dientes.
Son posibles las fronteras ondulantes de la lesión y la dentina no
2 Pérdida de esmalte que afecta al menos un tercio, pero menos está involucrada.
de dos tercios de la superficie evaluada
2 Implicación de la dentina pero menos de la mitad de la superficie
3 Pérdida de esmalte que afecta a dos tercios o más de la super- del diente
ficie evaluada
3 Participación de la dentina en más de la mitad de la superficie
del diente
ÍNDICE DE DESGASTE DE LA DENTINA
Oclusal / lingual
0 No hay desgaste de los dientes de la dentina: no hay pérdida de
la dentina
0 No erosión. Superficie con una apariencia brillante, suave como
la seda, posible ausencia de crestas de desarrollo
1 Pérdida de la dentina que afecta a menos de 10% de la superficie
evaluada
1 Leve erosión, cúspides redondeadas, aumento del borde de las
2 Pérdida de dentina que afecta a entre el 10% y un tercio de la restauraciones por encima del nivel de la superficie del diente,
ranuras en oclusal. Pérdida de esmalte superficial. La dentina no
superficie evaluada
está involucrada
3 Pérdida de dentina que afecta al menos un tercio, pero menos
2 Erosiones graves, los signos más pronunciados que en el grado 1.
de dos tercios de la superficie evaluada
La dentina está involucrada
4 Pérdida de dentina que afecta a dos tercios o más de la superfi-
cie evaluada, sin exposición pulpar “EXAMEN BÁSICO DE DESGASTE EROSIVO”
(BEWE)21,22
5 Exposición de dentina secundaria o la exposición pulpar
El Índice del Examen de Desgaste Erosivo Básico (BEWE) es un
THE EXACT TOOTH WEAR INDEX. Propuesto por sistema de puntuación parcial, simple que evalúa la severidad de la
Fares y colaboradores19, indican que el esmalte y la dentina se erosión y guía al ejecutante en el manejo de casos. El sistema de
registran de forma separada. El índice fue aplicado para estimar la puntuación BEWE evalúa las lesiones en todos los dientes y su-
prevalencia y extensión de desgaste dentario. En contraposición perficies con exclusión de los terceros molares. Se examinan por
a lo propuesto por Smith y Knight, registra cambios en esmalte, sextante, pero sólo se registra la superficie con la puntuación peor
pero estos defectos pueden ser igualmente amplios o extensos, y (el más alto) por sextante. Sumadas estas seis puntuaciones (sex-
son clasificados como un único grado. Este índice fue elaborado tantes) resulta la puntuación total BEWE. El índice BEWE también
con el objetivo de evaluar la necesidad de realizar intervenciones permite el análisis y la clasificación de los estudios que permitan la
operatorias y son más representativas de niveles severos que comparación cruzada.
involucren dentina. El énfasis de este índice es la prevención y
evaluación del riesgo. Utiliza variables dicotómicas en relación a Este índice fue diseñado para proporcionar una herramienta sencilla
presencia/ausencia de dentina. de uso en la práctica general y para poder comparar con otros
índices más discriminativos. La puntuación acumulada se clasifica y
se adapta a los niveles de riesgo, que orientan el tratamiento de la
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enfermedad. Los autores señalan que el BEWE permite re-análisis índice de BEWE es sencillo, fácil de realizar, y cómodamente acepta-
y la integración de los resultados con otros estudios existentes y, do por los examinados. Estos hallazgos, junto con nuevas investiga-
obteniendo consenso dentro de la comunidad científica, evitará la ciones internacionales, deben contribuir a la evaluación continua del
proliferación continua de índices. Añaden que este índice apunta sistema BEWE como un estándar internacional y, por tanto, hacia la
además a aumentar la conciencia sobre la erosión dental entre los comprensión más óptima, el tratamiento basado en la evidencia, y la
investigadores y los odontólogos generales. prevención del desgaste por erosión dental25.
ÍNDICE BEWE: DISCUSIÓN
Puntuación 0: No hay pérdida de superficie El desgaste erosivo dental por muchos años ha sido una condición
Puntuación 1: Pérdida inicial de la textura superficial de interés secundario en la clínica odontológica y entre expertos
Puntuación 2: Defecto evidente, pero la pérdida de tejido duro es de salud pública, pero esta percepción está cambiando. Es tema es
menos de 50% del área de superficie sujeto de investigación extensa y manera de discusión en muchas
Puntuación 3: Defecto evidente, la pérdida de tejido duro es más de conferencias internacionales en los últimos años. La erosión dental o
50% del área de superficie desgaste dental erosivo es una condición multifactorial. Los mecanis-
En las puntuaciones 2 y 3, de la dentina con frecuencia está involu- mos rara vez ocurren aisladamente, cada uno se presenta con dife-
crada. rente intensidad y duración para producir una multitud de patrones
de desgaste. Esta interacción es probablemente la razón de la con-
Bartlett D en Inglaterra al usar el Índice BEWE predijo moderado fusión al intentar utilizar cualquier índice de desgaste dental basado
a severo desgaste (BEWE grado 3) con una sensibilidad del 48,6% principalmente en la etiología. El diagnóstico requiere un profundo
y una especificidad del 96,1%, y predijo un severo desgaste con una conocimiento de los patrones morfológicos típicos y de los factores
sensibilidad del 90,9% y una especificidad del 91,5% (también BEWE que pueden contribuir al desarrollo de esta lesión3, 21, 23-25.
puntuación de 3). La fiabilidad Inter e intra-examinador fue mode-
rada (kw = 0,43 y 0,57, respectivamente). Los resultados de BEWE La evaluación de la progresión de estas lesiones es importante para
muestran una distribución similar a puntajes TWI y el examen es una determinar si las medidas preventivas han sido exitosas; el signo clí-
prueba eficaz para el desgaste dental severo. Los niveles moderados nico es la apariencia brillante y ausencia de manchas extrínsecas.
de fiabilidad examinador indican que las puntuaciones BEWE deben Pero es difícil tener una medida de referencia cuantitativa clínica, de
interpretarse con cierta cautela 23. pérdida de tejido en el tiempo; es necesario tener un procedimiento
sensible y practico en la consulta. Por eso es necesario una termino-
Pero un estudio más reciente evaluó la relación entre los punta- logía común e índice26.
jes BEWE acumulados por sextante y determinó que al aplicar el
Coeficientes de correlación de Spearman (valores p) la puntuación Ningún indicador de la erosión dental está incluido actualmente en
acumulada sextante BEWE correlaciona significativamente con una las políticas de salud bucal de la Unión Europea o de la OMS, muy
puntuación BEWE tomado como un porcentaje de puntuación de probablemente debido a la falta de ese índice estandarizado para la
todas las superficies de los dientes ( Spearman r> 0.5, p <0.001), medición de la erosión dental. Pero se puede advertir que en una
BEWE como porcentaje de 1 y 2 (r > 0.8, p < 0.001) y la puntua- revisión de las Encuestas de Salud Oral de la OMS, Métodos bási-
ción mayor por superficie por sujeto (r > 0.8, p < 0.001). Concluyen cos, existe un énfasis en el desarrollo de metodologías y enfoques
que la puntuación de los sextantes BEWE proporciona una repre- para la evaluación de entidades patológicas más recientes, como la
sentación de desgaste en todas las superficies de los dientes. Este erosión dental4.
estudio valida este índice, proporcionando indicadores de riesgo del
nivel de desgaste de los dientes de un paciente y puede ayudar a A pesar del hecho de que el “estándar de oro” de los índices de
orientar el tratamiento clínico24. erosión no ha sido aún alcanzado, es innegable la utilidad de la me-
dición en diversos tipos de investigación. Para elegir con precisión
El índice no utiliza el criterio de la exposición de la dentina, siendo un índice para un determinado propósito, es esencial tener conoci-
muy poco fiable para algunos. Sin embargo BEWE es fácil de usar miento de opiniones críticas en la literatura sobre la gama de índices
y calibrar por los investigadores; es rápido, realiza la observación de disponibles. La implementación de herramientas de medición para
todos los dientes de cada sextante, pero se registra sólo el valor tal desgaste en la práctica, deberían permitir reconocer los posibles
para el más afectado dentro de cada sextante Se trata de un índice cambios, incluso en sus etapas iniciales, controlar su progresión y
estandarizado con puntuaciones de alta fiabilidad. Se recomienda adecuadas decisiones terapéuticas27,28.
que el examen BEWE se repita en forma anual o cada dos años, en
el caso de los grupos de riesgo. Puede ir acompañado de la evalua- El nuevo índice BEWE está diseñado para ser un sistema de pun-
ción de fotografías a color o modelos de diagnóstico. tuación simple, reproducible y transferible que puede ser utilizado
con los criterios de diagnóstico de todos los índices existentes. Es un
Otro estudio que usó sistema de puntuación BEWE en una encues- índice práctico para la detección de desgaste de los dientes, usando
ta epidemiológica entre los adolescentes y adultos, encontró que el una escala ordinal de 4 puntos (0-3). La puntuación más alta se regis-
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tra en cada sextante y una puntuación total (o BEWE sextante acu-
mulada) se calcula por sujetos. Es además una herramienta sencilla
para la investigación, como para su uso en la práctica general. Su uso
genera datos de prevalencia comparables, lo que permite procesos
de consenso, en curso en la comunidad científica21, 23-25.
Finalmente queda claro que existe pleno acuerdo, que el desgaste
dental en cualquiera de sus formas “es un problema de salud”, origi-
nado por los hábitos de consumo y conducta humano. Por lo tanto
es conveniente afrontarlo profesionalmente, usando los recursos
científicos para su análisis epidemiológico y tratamiento, educar a
los pacientes para su prevención, detectando problemas incipientes
y así evitar lesiones devastadoras que conducen a una odontología
invasiva y menos científica.
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