HISTORIA CLINICA

DOCUMENTO ESCRITO MEDICO-LEGAL, EN EL CUAL SE

TRANSCRIBEN TODOS LOS DATOS PATOLOGICOS Y
FISIOLOGICOS DEL PACIENTE

ES UN DOCUMENTO MÉDICO, PUES REFIERE LAS

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DESCRIBIENDO LOS
HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS, CONFIGURACIÓN DE SÍNDROMES,
MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EMPLEADAS, ETC.

ES UN DOCUMENTO HUMANO, YA QUE DEBE REFLEJAR LA

RELACIÓN ESTABLECIDA ENTRE EL MÉDICO Y EL ENFERMO
CON EL OBJETIVO DEL ALIVIO DE ÉSTE ÚLTIMO.
 HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA
En la Historia Clínica Pediátrica el paciente aún no posee las
habilidades comunicativas necesarias para expresar su dolencia
o hablar sobre sus antecedentes. Por esto, la información
obtenida en la entrevista es aportada por una tercera persona
que acompaña al paciente, persona que puede contar, o no, con
un conocimiento completo de la situación actual y pasada del
mismo. La edad del paciente en este caso es diferenciadora, ya
que podemos hablar de paciente no colaborador (neonatos o
lactantes de menos de 2 años) o paciente colaborador, en este
caso paciente de 2 a 14 años

Roberto Martínez y Martínez Editorial El Manual Moderno, Apr 26, 2017 - Medical - 1901 pages Salud y Enfermedad del niño y del adolescente, 8ª edición
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Lugar de nacimiento

Roberto Martínez y Martínez Editorial El Manual Moderno, Apr 26, 2017 - Medical - 1901 pages Salud y Enfermedad del niño y del adolescente, 8ª edición
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE:
GESTA:
PARA:
ABORTOS:
CESÀREAS:

Roberto Martínez y Martínez Editorial El Manual Moderno, Apr

26, 2017 - Medical - 1901 pages Salud y Enfermedad del niño y
del adolescente, 8ª edición
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
El objetivo de este apartado es investigar la calidad de vida del paciente y sobre sus
hábitos, interrogando sobre la vivienda, alimentación, higiene, inmunizaciones,
deportes, etc.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Antecedentes prenatales : Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se
embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, complicaciones
durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el
mismo.

Antecedentes perinatales: características del trabajo de parto, semanas de

gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, hubo complicaciones
durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la
placenta.

Antecedentes neonatales inmediatos: Calificacion de Apgar y Silverman

Desarrollo psicomotor
Dentición
Alimentación
Inmunizaciones (BCG, HEPATITIS B, PENTAVALENTE ACELULAR, DPT, ROTAVIRUS)
Habitat e higiene personal

Roberto Martínez y Martínez Editorial El Manual Moderno, Apr 26, 2017 - Medical - 1901 pages Salud y Enfermedad del niño y del adolescente, 8ª edición
 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En niñas:
En etapa escolar y adolescente, incluir:
Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
Edad de inicio de Adrenarca
Edad de Menarca
Ciclos Menstruales: Frecuencia
Duración
Cantidad (número de toallas o
promedio/día)
Dismenorrea Si/No

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 ANTECEDENTES ANDROLÒGICOS

En niños:
En varones sería conveniente
incluir:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia

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 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Los antecedentes personales patologicos se dedican a revisar los
padecimientos por los que ha cursado nuestro px y su relacion con el
motivo actual de consulta
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola,
sarampión, escarlatina.
Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis.
Enfermedad Crónica degenerativa:
Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas.
Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
Quirúrgicos:
Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su
ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.
Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y
si se presentó alguna reacción adversa. Toxicomanías o alcoholismo.
 PADECIMIENTO ACTUAL
Desglosar signos y síntomas de manera
cronológica. Ejm:
Inicia hace 2 meses con:
Edema...........2meses
Disnea...........1 semana
Tos------------2 días
Posteriormente hacer la semiología detallada de
cada uno de los signos y síntomas,
incluyendo los medicamentos que recibió y la
respuesta que tuvo con ellos.

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 EXPLORACIÒN FISICA
Somatometría:
peso, talla, brazada,
CABEZA
proporción, índice de
Forma del cráneo, perímetro cefálico
masa corporal (IMC),
Tamaño y tensión de las fontanelas.
y signos vitales.
Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes.
Cabello: fino, quebradizo.
Cara: apariencia, forma, parálisis,
Piel:
crecimiento de parótida.
Coloración, humedad, sensibilidad temperatura
local y generalizada
erupciones, descamaciones, ulceraciones
cicatrices, edema, nódulos, equimosis
hemangiomas, petequias.
Coloración de la uñas, forma, fragilidad
OJOS
Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo).
Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia).
Pupilas: regulares, bandas y respuesta a la luz.
Córnea: color, y reflejo corneal.
Iris: color completo, membranas, puntos blancos o nódulos.

OIDO
forma
Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpánica
(coloración. abombamiento o retracción, presencia de
secreción o cuerpo extraño)
NARIZ
Mucosa (coloración, ulceraciòn, costras hemàticas.
Secreción
Obstrucción, forma, aleteo, tabique: perforación,
desviación o sitios de sangrado.
Boca Cuello
Labios: coloración, palidez peribucal, edema, Forma y tamaño
fisuras, leporino, cianosis. Edema
Dentición: 7 meses, dos incisivos superiores e Dolor a la palpación
inferiores; se agregan cuatro más cada cuatro Flexibilidad
meses. A la edad de 15 meses 12 dientes y a los Posición de la tráquea
23 meses la dentición completa (20). Tiroides( tamaño, consistencia y
desplazamiento)

Torax
Tamaño
Forma
Simetría
Movimientos Mamas.
FR Exploración unilateral o bilateral; en
Percusión RN, secreción de calostro; periodo
Vibraciones vocales prepuberal o puberal, ginecomastia
en el hombre.
Abdomen.
Forma, distendido, perímetro
Tono muscular
Circulación colateral, peristaltismo visible, diástasis de rectos
ombligo, dolor, resistencia muscular
rebote
Cicatriz umbilical.
distensión gástrica o vesical, hígado, bazo.
Tumor: tamaño, bordes, consistencia y dolor.
Hernias. Hidratación, signo del pliegue
 Genitales. Ano y recto.
Deformidades Atresia (ano imperforado )
hernias Físuras (desgarro en el recubrimiento del ano)
Pene: fimosis, adherencias prepuciales condilomas
hipospadias). prolapso rectal ( protrusión indolora del recto a
Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, través del ano)
transiluminación , tumores, cordón eritema perianal
espermático, varicocele. absceso perianal
Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, aspecto
integridad.
Pene en RN, 4 cm desde el pubis, 5 cm a los
cuatro años, 6 cm a los 11 años y 12 al final de
la adolescencia Columna vertebral.
Espina bífida, masas, hoyuelo, cabellos y movilidad.
Postura, escápulas, posturas, xifosis, lordosis o escoliosis.
desviaciones, hemitronco a la misma altura, simétrico, etc.

ORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Presión sanguínea
 RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS

Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica,
especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo.

Es necesario registrar los estudios de laboratorio y de

gabinete que se le han realizado al paciente y los
resultados obtenidos en dichos estudios.

DOF - Diario Oficial de la Federación. (s/f). [Link]. Recuperado el 16 de agosto de 2023, de [Link]
 TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS

(medicamentos, vias, dosis, periocidad, en su caso registrar terapia fisica, ocupacional, lenguje u otras)

Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica,
especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo.

Además es necesario registrar los estudios de Iaboratorio y de gabinete que se le han realizado al
paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.

DOF - Diario Oficial de la Federación. (s/f). [Link]. Recuperado el 16 de agosto de 2023, de [Link]
 DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS CLINICOS

Definir diagnóstico puntual, lo más específico

posible, o en su defecto enunciar el síndrome de
que se trata incluyendo el conjunto de síntomas y
signos relacionados entre sí, es decir, que tienen
una fisiopatología común y que obedecen a
diferentes etiologías.

Cuando un conjunto de síntomas y signos

obedece a una sola causa, se constituye una
enfermedad,

DOF - Diario Oficial de la Federación. (s/f). [Link]. Recuperado el 16 de agosto de 2023, de [Link]
 PRONOSTICO

Predicción en función de la evolución de un

paciente, o el posible resultado luego de una
intervención o tratamiento de una afección o
enfermedad.

Indicar la probabilidad de que sucedan ciertas

situaciones favorables o no para el paciente
durante el desarrollo de una enfermedad que este
esté sufriendo.

DOF - Diario Oficial de la Federación. (s/f). [Link]. Recuperado el 16 de agosto de 2023, de [Link]
 BIBLIOGRAFÍAS
DOF - Diario Oficial de la Federación. (s/f). [Link]. Recuperado el 16 de agosto de 2023, de
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(S/f). [Link]. Recuperado el 16 de agosto de 2023, de
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Rodgers, A., & Salkind, J. (2020). Lo esencial en pediatría (5th ed.). Elsevier Limited (UK).
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Kliegman, R. M., Geme, ‎. S., & Blum, ‎. (2020). Nelson. Tratado de pediatría (21st ed.). Elsevier Limited (UK).
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UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRIA CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HISTORIA
CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificación Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no
patológicos Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física Laboratorios realizados Diagnóstico: características generales FICHA DE IDENTIFICACION Nombre
Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religión Escolaridad Informante : parentesco y escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tíos y primos Historia
económica familiar Clasificación de la familia Padre: ídem. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos: tíos,
primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo,
ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías. Antecedentes de atópias familiares. (s/f). [Link].
Recuperado el 16 de agosto de 2023, de [Link]