TEMA 9: GESTACIÓN MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global de las gestaciones múltiples es solo del 3%, pero estos embarazos
representan una gran parte desproporcionada de la morbi-‐mortalidad perinatal. El índice
natural de embarazos gemelares es de aproximadamente 1 de cada 80 -‐ 100 y es ligeramente
más alto en las mujeres negras que en las blancas (Nigeria: 1/20; Japón 1:155).
Este índice está aumentado como consecuencia del aumento de la edad materna y el uso más
frecuente de las técnicas de reproducción asistida y los fármacos inductores de la ovulación.
También por la paridad (cuantos más hijos se tienen más probabilidad que sea gestación
múltiple).
Desde 1980, se ha producido un incremento del 65% en la frecuencia de gemelos y un
incremento del 500% en los nacimientos de trillizos y numerosos. Aunque se desconoce el
mecanismo exacto el índice de embarazos gemelares monocigóticos también es más alto en
los embarazos concebidos mediante técnicas de reproducción asistida.
TIPOS DE GEMELOS
Las gestaciones gemelares pueden definirse como Dicigóticas (mellizos) o Monocigóticas
(gemelos idénticos).
-‐ Dicigotos o bivitelinos (“mellizos”)
Se produce la fecundación de 2 ovocitos distintos por 2 espermatozoides
diferentes
Siempre va a ser bicorial/biamniótico
Parecidos como hermanos, no tienen por qué ser los dos del mismo sexo
(niño/niña)
1/80 embarazos
Mayor frecuencia a medida que aumenta la edad materna, en multíparas, y si
existen antecedentes familiares.
Este embarazo no supone mayores complicaciones que un parto normal.
-‐ Monocigotos o univitelinos (“gemelos”, idénticos)
Son el resultado de la división del óvulo fecundado tras la concepción.
(Dependiendo del día en que se produce la división hay unas consecuencias u
otras –explicado más adelante-‐)
Los embriones son ambos del mismo sexo.
1/250 embarazos
Estos sí que suponen un incremento del riesgo con respecto a un parto normal.
HISTORIA NATURAL DE LOS GEMELOS MONOCIGOTOS
Las diferentes posibles secuencias de desarrollo cuando el cigoto se separa en gemelos (lo que
también se denomina corionicidad), es decir, cuando el óvulo fecundado por un único
espermatozoide se divide en dos, son:
-‐ Biamniótico/bicorial (30-‐35%): si la división del
cigoto tiene lugar en los tres días siguientes a la
fecundación. Cada feto estará rodeado de un amnios
y un corion (2 y 2). Puede haber dos placentas
separadas o una placenta fusionada. Representa
1/3 casos en este tipo de embarazo. Se trata de la
situación menos arriesgada.
-‐ Biamniótico/monocorial (65%): si la división tienen lugar
entre el cuarto y el octavo día después de la fecundación,
puesto que el corion ya está formado pero no el amnios.
Cada feto estará rodeado posteriormente de un amnios,
pero un único corion rodeará a ambos gemelos.
-‐ Monoamniótico/monocorial: en el 1% de las gestaciones
monocigóticas, la división tiene lugar entre los días
nueve y doce, después del desarrollo del amnios y el
corion. Los gemelos comparten un saco común. Esta
situación comporta un grave riesgo por lo que en todos
los casos se programa un cesárea en la semana 26 de
gestación, ya que hay un alto riesgo de patología
cordonal (estrangulamiento).
-‐ Siameses: la división a partir del día 13 es incompleta. Los fetos
pueden fusionarse de distintas formas, siendo la más frecuente
la fusión por el tórax y/o el abdomen. Esta rara afectación se
observa en 1/70.000 partos y está asociada a una mortalidad
de hasta el 50%. Actualmente se trata de una causa justificada
de interrupción del embarazo ya que puede ser detectada
mediante diagnóstico prenatal.
RIESGO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE
Los embarazos múltiples están asociados a una mayor morbilidad perinatal que es cuatro veces
mayor que la de un embarazo único comparable. La causa más importante de morbilidad es el
parto prematuro, debido a la sobredistensión uterina y mayor probabilidad de polihidramnios.
En comparación con los embarazos únicos en que el parto tiene lugar a una media de edad
gestacional de 40 semanas, el de gemelos a una media de 37 semanas, triples: 33, cuádruples:
29. Por lo tanto, con cada feto adicional, la duración de la gestación disminuye unas cuatro
semanas.
Otros posibles riesgos son:
Abortos espontáneos (x2). Esto puede dar lugar a que queden restos de uno
de los fetos que se reabsorben por el torrente circulatorio de la madre
pudiendo originar un Síndrome de Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
CIR (crecimiento intrauterino retardado)
Polihidramnios (10%, en monocigotos)
Preeclampsia (x3), HIE (hipertensión inducida por el embarazo)
Anomalías congénitas (x2): en el proceso de división del embrión, se puede
acompañar de dichas anomalías.
Hemorragias postparto. Una vez que sale la placenta, el útero se contrae y
deja de sangrar. Debido a la sobredistensión del mismo en estos embarazos
este proceso no se produce correctamente.
Abruptio placentae (desprendimiento prematuro de placenta)
Patología del cordón
Morbi/mortalidad gemelos
*Importante la línea de la minusvalía importante a lo largo de la vida del niño.
*El peso medio de los recién nacidos de un embarazo múltiple es de 1Kg menos que el de un
embarazo único.
RIESGO PECULAR DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE: TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
Crecimiento discordante de ambos gemelos. (“uno le chupa la sangre/comida al otro”)
A medida que avanza una gestación monocorial, pueden producirse distintas anastomosis
vasculares entre los fetos, que a su vez, pueden llevar a una afección denominada Síndrome
de transfusión feto-‐fetal. En este caso, a través de anastomosis arterio-‐venosas, se crea un
flujo global de un gemelo a otro que frecuentemente tiene desenlaces indeseables del
embarazo. La principal consecuencia es que se va a producir un crecimiento discordante de
ambos fetos. El supuesto gemelo donante puede sufrir retraso del crecimiento intrauterino,
anemia, hipovolemia y otros problemas. El gemelo receptor puede desarrollar hipervolemia,
hipertensión arterial, polieritrocitemia e insuficiencia cardiaca congestiva como consecuencia
de esta transfusión preferente. Es decir tanto un gemelo como el otro sufren consecuencias
graves. Pero el que tiene más riesgo de morirse es el gemelo receptor.
Una manifestación secundaria de este síndrome, implica la dinámica del líquido amniótico. La
hipervolemia en el gemelo receptor produce un aumento de la diuresis y, a su vez, un
aumento de los volúmenes de líquido amniótico (hidramnios) parto pretérmino. En el gemelo
donante puede darse el efecto opuesto: la hipovolemia produce una reducción de la diuresis y,
posiblemente, una reducción del volumen del líquido amniótico (oligohidramnios).
Tradicionalmente la única opción de tratamiento ha sido la extracción seriada del líquido
amniótico del saco del gemelo receptor (amniocentesis evacuadora), con una mejora de la
supervivencia. No obstante, lo ideal, es la ablación endoscópica intrauterina con láser de las
anastomosis vasculares, que ha tenido cierto éxito en el tratamiento de este difícil problema,
sobre todo en los casos más graves. Se trata de una técnica de cirugía fetal que únicamente se
realizan en centros muy especializados. Tiene también sus complicaciones.
Otras anomalías vasculares comprenden la ausencia de una arteria umbilical, que puede estar
asociada en el 30% a otros problemas congénitos, especialmente la agenesia renal. Se observa
una arteria umbilical única en un 3-‐4% de los gemelos en comparación con el 0,5-‐1% de
los nacimientos únicos.
MUERTE DE UN GEMELO
Las gestaciones múltiples, sobre todo las numerosas, acarrean un mayor riesgo de pérdida de
uno o más fetos mucho antes del parto (muerte intraútero). Aún no se ha demostrado que
ningún protocolo de vigilancia fetal, como podría ser el registro de los movimientos fetales
(vigilados en los embarazos únicos), pueda pronosticar estas pérdidas.
El tratamiento, una vez que se ha producido la muerte de uno de los fetos, varía:
-‐ Si se trata de una patología materno o útero-‐placentaria se procede a la extracción del
otro gemelo.
-‐ Si se trata de una patología propia del feto o si falta mucho para el término del
embarazo se recomienda mantener una actitud expectante.
Los casos más difíciles son aquellos en que muere un feto de una pareja de gemelos
monocoriónicos, puesto que casi el 100% de estas placentas contienen anastomosis vasculares
que conectan la circulación de ambos fetos. El feto que sobrevive corre un riesgo considerable
de lesión a causa de la hipotensión arterial súbita grave y mantenida que aparece cuando muere
el otro feto como consecuencia de los fenómenos embólicos que aparecen posteriormente.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los embarazos múltiples se diagnostican mediante ecografía.
Desde el punto de vista clínico, hay que pensar en la presencia de un embarazo gemelar
cuando el tamaño del útero es grande para la edad gestacional calculada. Una diferencia de 4 cm
o más entre las semanas de gestación y la altura cuantificada del fondo del útero debe llevar a
la realización de una ecografía para detectar la causa de ese incremento no proporcional.
Algunas de las causas pueden ser: edad gestacional inexacta, hidramnios, enfermedad
trofoblástica gestacional o tumor pélvico.
Las ecografías seriadas han puesto de manifiesto que solo el 50% de los embarazos gemelares
detectados en el primer trimestre se traducen en el nacimiento de gemelos viables. El otro
50% de los casos se traduce en el nacimiento de fetos únicos debido a muerte intrauterina y a
la reabsorción final de uno de los embriones/feto (síndrome del gemelo evanescente).
Durante la realización de la primera ecografía hay que determinar la corionicidad porque la
posible morbimortalidad asociada a una gestación monocigótica es diferente a la asociada a una
gestación dicigótica. La corionicidad puede determinarse con una certeza de casi el 100% a las
9 semanas de edad gestacional.
MANEJO ANTEPARTO
Nutrición 300 kcal más, vits, ácido fólico
Mayor hemorragia en parto Prevenir la anemia (hierro)
Crecimiento fetal Mayor reposo desde sem 24
Parto pretérmino Educar sobre síntomas de inicio del
parto (dolor lumbar, sangrado, flujo)
Eco cervical, tacto, test de
fibronectina
HTA inducida Tomar TA y valorar proteinuria
Crecimiento discordante Ecografías periódicas (4 sem)
(dif. 15-‐25%)
ENFOQUE PRÁCTICO DEL PARTO
El tratamiento durante el parto viene determinado en buena medida por la presentación de
los gemelos (40% vienen ambos en posición cefálica “de cabeza”):
-‐ Si el primero viene en posición cefálica parto vaginal.
-‐ Si el primero viene en posición podálica cesárea.
Así como por otras circunstancias:
-‐ Monoamnióticos: cesárea (para evitar prolapso, colisión….)
-‐ Edad gestacional (>35 sem solo parto vaginal si ambos se encuentran en presentación
cefálica)
-‐ Peso fetal estimado
-‐ Presentación 2º gemelo
-‐ Experiencia del médico
En general si el primer gemelo se encuentra en presentación cefálica se permite que el parto
prosiga por vía vaginal, mientras que si este gemelo está en una posición distinta, con frecuencia,
se practica una cesárea.
Alrededor del 40% de todas las parejas de gemelos
están en presentación cefálica cuando empiezan las
contracciones. Después de la expulsión del primer
gemelo, si el segundo se mantiene en presentación
cefálica generalmente su expulsión por vía vaginal
procede sin problemas. Si el segundo gemelo no
viene en presentación cefálica existen dos maniobras
fundamentales para intentar un parto vaginal
también del segundo gemelo.
-‐ La primera es la versión cefálica externa:
mediante ecografía se guía cuidadosamente
al feto para que adopte la presentación
cefálica mediante masaje y presión
abdominal.
-‐ La segunda maniobra es la extracción de
nalgas, en la que el médico introduce una
mano en la cavidad uterina, sujeta las
extremidades inferiores del feto y extrae con
cuidado el feto de nalgas.
-‐ Otra opción de tratamiento es la cesárea,
pero se reserva para los casos en que es
imposible realizar una expulsión segura por
vía vaginal.
RESUMEN PELLICER
-‐ La incidencia del embarazo múltiple ha aumentado en las últimas décadas por el uso
creciente de técnicas de reproducción asistida y la mayor edad materna.
-‐ Todas las gestaciones múltiples son embarazos y partos de riesgo. La morbilidad
obstétrica y la morbimortalidad perinatal están incrementadas.
-‐ En el primer trimestre, es importante determinar mediante una ecografía la
corionicidad y amniocidad de los embarazos múltiples.
-‐ El riesgo de complicaciones es máximo en las gestaciones gemelares monocoriónicas
monoamnióticas, intermedio en las monocoriónicas biamnióticas y menor en las
bicoriónicas biamnióticas.
-‐ El 50% de los embarazos gemelares y el 90% de los embarazos triples finalizan en un
parto pretérmino (< 37 semanas) y son recién nacidos de bajo peso (< 2.500 g).
-‐ El síndrome de transfusión feto-‐fetal ocurre en el 15% de los embarazos
gemelares monocoriónicos y entraña un mal pronóstico. El tratamiento consiste en la
oclusión fetoscópica con láser de las anastomosis arteriovenosas placentarias y el
posterior amniodrenaje.
-‐ Las gestantes con embarazo múltiple precisan un control más riguroso. Asimismo, el
parto debe ser atendido por personal experimentado.
-‐ La vía de parto depende de la edad gestacional, los pesos fetales estimados, las
presentaciones fetales y las características patológicas maternas o fetales asociadas.
