Traumatizados 2021

TRAUMATO
2021
 Traumatizados 2021

INDICE
GLOSARIO
Generalidades sacadas del libro Rosato, apunte de la UBA y del apunte Bruno.
ADULTOS
Semiología y principales etiologías R Traumatología. Generalidades.

- Motivos de consulta: 11 - Politraumatismo: 80 R

- Examen físico: 15 - Fracturas: 86
~ Clasificación FD
Inspección Maniobras ~ Expuestas CRP
Palpación/Percusión Examen neurovascular ~ Consolidación. Pseudoartrosis R + Rosato +
Movilidad apuntes TP + Tracciones esqueléticas JPC.
- Lesiones articulares: 122 R
- Estudios complementarios: 45 - Lesiones traumáticas de nervios: 128 ELD + algunas
- Etiologías de las afecciones: 53 cosas de Coscarelli de anato (no se escucha bien el
- Afecciones degenerativas: 55 audio en una parte del vídeo)
- Principios de diagnóstico y tratamiento: 59 - Otras lesiones en traumatología: 140 apunte Geral

MIEMBRO SUPERIOR
Cintura escapular y brazo Codo y antebrazo Muñeca y mano

- Hombro doloroso: 141 SMS - Afecciones ortopédicas de codo: - Patología ortopédica de mano: 187
- Luxación de hombro: 151 R 169 R IJG
- Fractura de hombro: 159 R - Patología traumática de codo y - Lesiones en tendones extensores
- Lesión de plexo braquial: 166 R antebrazo: 176 LPM de la mano 195 apunte Indi
- Signo de Popeye: 168 Internet - Atrapamientos nerviosos: 195 IJG
- Traumatología de mano y muñeca:
204 FN

MIEMBRO INFERIOR
Pelvis, cadera y muslo Rodilla y pierna Tobillo y pie

- Artrosis de cadera: 230 GJM - Semiología de rodilla: 289 HS + - Anatomía 338 Netter + LNC
- Artritis séptica de cadera: 238 Derrame articular de Geral - Semiología tobillo 346 LNC
JPC - Lesiones ligamentarias de - Esguince de tobillo: 349 LNC
- Necrosis ósea de la cabeza rodilla: 301 IS - Fractura de tobillo: 352 LNC
femoral: 240 JPC - Fractura fémur distal: 309 FG - Rotura del tendón de Aquiles:
- Fractura de pelvis: 247 RA - Fractura rótula: 315 FG 358 GG
- Fractura de acatábulo: 256 - Fractura de platillos tibiales: - Fractura de pie: 362 CRP
Apunte UBA 319 HS - Pie cavo: 370 LNC
- Luxación de cadera: 258 RA - Fractura de pierna: 327 MJR - Talalgias: 375 CRP
- Fx mediales de cadera: 266 PJS - Gonartrosis: 331 HS + apuntes - Deformidades: 381 CRP
- Fx laterales: 270 JGA Chairo - Metatarsalgias: 387 CRP
- Fx diáfisis femoral: 276 JGA - Pie plano: 394 GG

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RAQUIS
Trauma raquimedular, infecciones y tumores Afecciones degenerativas

- Trauma raquimedular: 410 PLB - Lumbalgia: 440 R

- Infecciones espinales: 434 MM - Discopatías: 446 R
- Tumores espinales: 437 MM - Deformidades espinales: 457 IR + Geral
- Espondilolistesis: 465 AEB + Geral
- Estrechamientos de columna: 472 JRM

MISCELÁNEAS
Tumores Infecciones

- Infecciones del aparato locomotor: 526 FD

- Infecciones de partes blandas: 534 FG

- Generalidades: 480 GP Complicaciones

- Benignos: 490 GP
- Malignos: 499 GP - Introducción 538 UBA
- Lesiones pseudotumorales: 508 GP - Necrosis ósea avascular 539 UBA + Chairo
- Metástasis: 515 GP - Atrofia de Sudeck 539 UBA + Firpo
- Síndrome compartimental 542 GV + Chairo
- Contractura isquémica de Volkman 549 Chairo
- Amputaciones 551 Indi
INFANTIL
- Generalidades: 552 GV - Sinovitis transitoria de cadera: 620 Geral + Vertiz
- Lesión de Monteggia: 557 GV + apunte de otra universidad
- Fractura supracondílea de húmero: 560 GV - Epifisiólisis: 621 MGM
- Subluxación de la cabeza del radio o prono - Osteocondropatías: 627 Silberman + Firpo +
doloroso: 564 UBA + AEPap + Vertiz Internet + Geral
- Trauma obstétrico: 566 NRY - Enfermedad de Perthes: 631 MGM
- Síndrome de maltrato infantil: 572 NRY - Pie bot y pie cavo: 637 CAF
- Cifosis, espondilolisis y listesis: 578 CAF - Desejes de miembros inferiores: 643 CAF
- Escoliosis: 586 CAF - Infecciones vertebrales: 650 CAF
- Displasia del desarrollo de la cadera: 600 CAF + - Infecciones osteoarticulares: 656 MGM + Apunte
Geral 2017 en rotación por Ludovica

REFERENCIAS:
EJEMPLOS, ACLARACIONES, MNEMOTECNIAS, DOCENTES/TESTIMONIOS, OyT= Ortopedia y Traumatología, FyP
= frente y perfil, AR= Artritis Reumatoidea, Fx=Fractura, Px=paciente, MTCF=metacarpo falángica, LCA =
ligamento cruzado anterior, LCP = lig. Cru. Posterior, LLE= ligamento lateral externo, LLI = lig. Lat. Interno, IFP e
IFD = interfalágicas proximales y distales respectivamente, B= Benigno, M = Maligno, MTS = Metástasis.

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BIBLIOGRAFIA:
 VÍDEOS TRANSCRIPTOS. APUNTES DE CLASES TEÓRICAS de…: Osvaldo Romano (R), Fernando Dittlar (FD),
Carlos Roberto Pelaez (CRP), Edgardo Luis Demarchi (ELD), Sebastián M. Salinas (SMS), Lionel Perez
Menvielle (LPM), Ignacio José Guillen (IJG), Federico Nogueira (FN), Gonzalo Javier Magi (GJM), Juan Pablo
Carucci (JPC), Rafael Amadei (RA), Francisco Gutiérrez (FG), María Gabriela Miranda (MGM), Pablo José
Scarpinelli (PJS), Julio Guillermo Aparicio (JGA), Hector Semerena (HS), Ignacio Soncini (IS), Francisco
Gutiérrez (FG), Martín Julián Ríos (MJR), Lucas Nicolas Chemes (LNC), Gustavo Garmendia (GG), Pedro Luis
Bazan (PLB), Martin Medina (MM), Itatí Romero (IR), Alvaro E. Borri (AEB), Javier R. Mendez (JRM), Gustavo
Penido (GP), Gustavo J.R. Viollaz (GV), Nicolás Romano Yalour (NRY) y Claudio Alfredo Fernandez (CAF).
LOS TEMAS QUE DIERON TIENEN SU ABREVIATURA EN EL ÍNDICE
 APUNTES DE TP con Dr. Chairo y rotación a Ludovica.
 Libros Ramos Vertiz, Silberman, Firpo (usado en UBA) y Gorosito (usado en UNR)
 Apuntes Julieta, Geral, UBA, Apunte por bolillas de Indi y Bruno.
 “Estudios complementarios” se completó con el apunte IMÁGENES 2020 de IMAJO
 Varias imágenes del Atlas Práctico de anatomía ortopédica 2da edición de Netter&Thompson Más que nada
en el apartado ANATOMÍA, que no es necesario estudiar, está para entender mejor algo y hacer un repasín
de lo que vimos allá en 1er año. En resumen, se puede saltear anatomía.
 Testimonios
 Internete
Si en algún momento vuelven a tomar por bolillas, a este apunte lo único que le faltaría agregar son los últimos
temas de la bolilla 8, que igual dudo que alguna vez los hayan tomado: poliomielitis y parálisis cerebral;
osteopatías no traumáticas (osteoporosis, trastornos metabólicos, raquitismo, enfermedad de Paget)

TOP TEMAS DE REPASO

Al final del apunte, está este listado de temas a priorizar en el repaso antes de rendir. Pueden repasar también
del apunte antipánico de Geral que también lo encuentran entre los archivos del grupo de telegram.

CONSEJO de MEL: Esta materia se estudia mucho de memoria, así que si sos de los míos (me cuesta estudiar de
memoria), mi consejo capaz te sirve. No te mires los vídeos, con lo que está en este apunte alcanza y sobra. Así
que podés leerte este apunte de entrada o agarrar el apunte de Geral (mucho más corto) e ir comparándolo con
este (hay temas que me gustaron más de acá, que el de Geral; hay cosas en el de Geral para completar o capaz
necesites una imagen o ejemplo de acá para entender mejor) y hacerte un resumen AÚN MÁS CORTO QUE EL
DE GERAL:
Lo hice a mano con letra horrible, así que por eso no lo paso. Arranqué con los temas de la lista TOP TEMAS DE
REPASO y sólo escribía lo más más importante, resaltando aquello que lo hacía destacar del resto (ejemplo en
omalgia: capsulitis adhesiva u hombro congelado duele y no puede hacer ningún movimiento; mientras que
lesión del manguito rotador duele por la noche y no calma con analgésicos y los movimientos que no puede
hacer mucho no los recuerdo así que quedaba ahí) y comprimiendo temas (COMPRIMIDOS: artrosis,
artritis séptica, osteomielitis, desviaciones de la columna, etc. son temas que se repiten tanto en niños como en
adultos o, en artrosis, está la generalidad pero después ves lo mismo para cadera y para rodilla, cuando se puede
destacar lo que la diferencia). Sería un antipánico del antipánico y eso te lo estudias de memoria. Cuando pases
al oral, ahí agarras el mismo truchito rancio que te armaste, mirando imágenes (IMPORTANTE) además de
testimonios.

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GLOSARIO
TRAUMATOLOGÍA Es la disciplina que estudia las lesiones traumáticas
(traumatismos), debido a elementos mecánicos. Al principio se ocupaba de las heridas
de la piel y partes blandas, pero actualmente abarca las lesiones del aparato
locomotor (Sistema Osteo-Mio-Articular o SOMA), principalmente del esqueleto
(fracturas y luxaciones). Proviene de las raíces griegas Trauma = herida y Logos =
tratado.

ORTOPEDIA Es la disciplina que estudia las lesiones no traumáticas del aparato

locomotor. Al principio se ocupaba de las enfermedades que pudieran perturbar el
crecimiento correcto del niño, pero actualmente abarca tanto las enfermedades
congénitas como adquiridas, y en cualquier edad. Proviene de las raíces griegas
Orthos = recto y Paidos= niño.
________________________________________________
Traumatismo: Lesión, orgánica o fisiológica, provocada por la acción de una noxa externa.
Clasificación
▪ En base al mecanismo
- Directa: la lesión se produce en el mismo sitio del impacto.
- Indirecta: la lesión se produce en un lugar distinto al del impacto.
▪ En base a la lesión
- Contusión: Piel resiste pero los tejidos subcutáneos sufren desgarros. Dolor local + edema + tumefacción
 Equimosis
 Hematoma
 Derrame seroso
- Herida: Hay solución de continuidad en la piel.
Punzante (agujas, clavo, etc.)  Herida penetrante
 Cortante  herida incisa
 Punzocortante
 Contusa (objetos romos o traumatismos violentos como auto) Herida desgarradas o laceraciones
- Esguince, entorsis o “torcedura”: Pérdida de las relaciones anatómicas de las superficies articulares
enfrentadas, en forma transitoria. Pese a la radiografía normal, existe ruptura parcial o completa de las fibras
capsuloligamentarias. Tétrada de Celso + Pérdida de la función + maniobra del cajón o bostezo positiva.
- Luxación o “dislocación”: Perdida del contacto normal entre las superficies articulares enfrentadas, de forma
permanente. Dolor + impotencia funcional + deformidad articular + contractura muscular refleja.
 Completa
 Incompleta/parcial  Subluxación
- Fractura: Solución de continuidad en un hueso. El término fisura es utilizado para explicar al lego que se trata
de una fractura sin trascendencia. Puede ser:
 Traumática: por acción de una noxa externa.
 Patológica: cuando se produce sobre un hueso enfermo, generalmente por un tumor.
También se puede clasificar en:
 Cerradas o expuestas: cuando existe una comunicación con el exterior y por lo tanto la fractura está
contaminada.
 Con desplazamiento (Angulación, cabalgamiento, rotación, etc.) o sin desplazamiento.
 Articulares o extraarticulares: se divide en epifisarias, metafisarias o diafisarias.
 Transversales, oblicuas o espiroideas: según la dirección del trazo.

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 Fracturas con fragmentos: 3er fragmento “en mariposa”, multifragmentadas, etc.

▪ En base a la estructura anatómica (huesos y articulaciones explicadas ya arriba)
- Músculos
 Contractura: Contracción sostenida de un grupo de fibras musculares que no se relajan. La clínica se
caracteriza por dolor que aumenta con los movimientos y la presión, y se palpa un nódulo duro.
 Rotura
~ Fibrilar: microscópica, de algunas fibrillas musculares.
~ Parcial: Es una solución de continuidad en un músculo provocada por una contracción violenta,
sobrecarga o traumatismo externo. Cura con cicatrización en 5-6 sem. Clínica: Dolor (lo refiere
como un tirón) + Tumefacción + Impotencia funcional + Si es superficial, puede aparecer
equimosis o un hematoma.
~ Total: Dolor + Tumefacción + Hematoma + Impotencia funcional absoluta para el movimiento que
comanda el músculo roto. Se puede palpar la depresión dejada por la solución de continuidad.
- Tendones: Dolor + no puede extender la articulación.

- Nervios:
 Neuropraxia: No hay lesión, solo alteración de la conducción. Por ej: conserva la sensibilidad y tiene
paresia o parálisis motora.
 Axonotmesis: El nervio presenta sección de los axones, pero conserva intacta la vaina de envoltura.
Clínica: parálisis completa y anestesia del territorio inervado. En 3 semanas aparecen signos de
reinervacion.
 Neurotmesis: Es la sección completa del nervio (axones y vaina). Tto: Qx – unir cabos.
Causas:
~ Traumatismo externo  sección del nervio.
~ Fractura  el borde óseo fibroso secciona el nervio. Por ej. fractura de diáfisis humeral  parálisis radial.
~ Elongación  Ej. plexo braquial  caída sobre un hombro o parálisis obstetricia.
~ Luxación  Ej. luxación del hombro  parálisis del nervio circunflejo.
~ Compresión  por un hematoma.
~ Iatrogenico  incisión Qx incorrecta.
- Vascular

En todo paciente fracturado, las lesiones vasculares se buscan, no se ven.

Evaluar: Color
Tº
Pulso distal
Relleno subungueal (RSU)o pulpejo de los dedos en caso de uñas pintadas
No hay isquemia: Pulso art +; RSU +
Lesión vascular sin isquemia: Pulso art -; RSU +
Isquemia: Color pálido y frío; Pulso arterial -; RSU -

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Lesiones arteriales más frecuentes:

~ Fractura supracondilea de húmero  lesión de la arteria humeral
~ Fractura de radio y cubito  sme compartimental
~ Fractura supracondilea de fémur  lesión de art poplitea
~ Fractura de tibia y perone  lesión de art tibial anterior y posterior  sme compartimental

Anquilosis: Pérdida de la movilidad articular.

▪ Fibrosa: Ocasionada por las partes blandas articulares o periarticulares.
▪ Óseas: por fusión ósea o sinostosis con desaparición de la luz articular.

Artrodesis: Intervención quirúrgica que se realiza con el objetivo de provocar anquilosis ósea.

Artroplastía: Intervención quirúrgica destinada a proporcionar movilidad a una articulación dañada por una
enfermedad ortopédica o traumática.

Coxa (cadera) … [Link]

Ángulo de declinación: Pasa

un eje por la cabeza del
fémur y por los cóndilos.

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- anteversa: anteversión de la cadera. Aumento del ángulo de declinación

- Retroversa: retroversión de la cadera. Disminución del ángulo de declinación.

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- valga: Aumento del ángulo de inclinación de la cadera (en el adulto 138°).

- vara: Disminución del ángulo de inclinación de la cadera

Genu (rodilla)…
- valgo o valgum: Rodillas juntas y tobillos separados. Desviación de los segmentos distales: las piernas hacia
afuera. “El pata de catre” para los amigos.
- varo o varum: Rodillas separadas y tobillos juntos. “El chueco” para los amigos.

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Retardo de consolidación: Prolongación del plazo de consolidación de una fractura, estimada como tiempo
promedio.

Seudoartrosis: Falsa articulación. Falta de consolidación ósea de una fractura o una artrodesis.

Imbición: Forma de irrigación del cartílago que se embebe con la sangre de estructuras adyacentes

Politraumatismo: “Lesión corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición aguda
infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica”.
Es un paciente GRAVE o con ALTO RIESGO de perder la vida o permanecer con secuelas.
• Afectación de 2 o más cavidades
• Afectación de una cavidad y 2 o más huesos largos
• Lesión de 1 cavidad asociada a trauma de raquis o quemadura de más del 9% de la superficie corporal
Polifracturado/policontundido: Asociación de al menos 2 fracturas en diferentes segmentos corporales. Lesiones
graves pero no lleva implícito un riesgo vital.

Osteodesis: Transitorio
Osteosíntesis: Permanente

FRACTURAS DESPLAZADAS
Reductible: llevar el fragmento distal alineándolo al proximal en sentido opuesto al desplazamiento. Manipulación
bajo anestesia.
• Estables: Soporta cargas funcionales postreducción
• Inestables: No soporta cargas funcionales postreducción
Puede realizarse una reducción lenta o tracción lenta transfixiante (atraviesa hueso) o no transfixiante.
Irreductible: Si no se puede reducir porque, por ejemplo, hay interposición de tejidos, es irreductible y va a cirugía
como las fracturas de articulaciones.

Epicondilalgias (bolilla 3): dolor en la zona del epicóndilo (codo). Tenemos las inflamatorias (epicondilitis) y las
traumáticas (fractura condílea).

Repaso de generalidades de locomotor: viajamos a 1ro con…

[Link]
[Link]/file

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ADULTOS
Semiología y principales etiologías

Motivos de consulta en afecciones del aparato locomotor

Cuando queremos llegar al diagnóstico, habitualmente tenemos un
trípode que nos ayuda a obtenerlo. Este está constituido por la
entrevista, el examen físico y los estudios complementarios.
La entrevista nos sirve para responder fundamentalmente dos
preguntas:
- Quién es la persona que estamos evaluando
- Por qué viene esa persona

Causas de consulta frecuentes

- Dolor: Causa más frecuente de consulta. Por este motivo es MUY IMPORTANTE saber las características de este,
si está asociado al aparato locomotor, si tiene “Carga emocional”, o si está originado en otra parte del cuerpo.
- Deformidad – deseje
- Trastornos de la marcha
- Paresias – parestesias
- Impotencia funcional
- Rigidez
- Control

DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable

generalmente asociada a un daño. Se lo considera como el 5° signo vital.
Aparición
Localización (topografía)
Intensidad
Carácter
Irradiación
Alivio

APARICIÓN: Puede ser brusca o insidiosa (afección degenerativa), su vez la brusca puede ser post-traumática o post-
esfuerzo, alguien puede tener dolores por temporadas (cuando la aparición es por determinadas situaciones o épocas
del año) lo que nos lleva a descartar etiologías graves como infecciones o tumores.
Puede estar asociado a movimientos o carga, y ahí se piensa en cualquier afección que afecte el soporte de peso.
-BRUSCA: POST TRAUMÁTICA o POST ESFUERZO
Aparición

-INSIDIOSA
-POR TEMPORADAS
-POR MOVIMIENTOS o CARGA
CRONOLOGÍA
• Continuo/permanente: no cede con el reposo en cama.
• Duele al comenzar la actividad y cede con el movimiento: típico de afecciones inflamatorias.

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• Incremento con el movimiento o con el esfuerzo

• Relacionado con cuadros intestinales / ginecológicos
• Atípica: Nos debe hacer sospechar que no es de base orgánica o que es de tipo Tumoral.

TOPOGRAFÍA: Donde nuestro paciente nos manifiesta que hay dolor.

• Solo axial: Columna media cervical, torácica o lumbar.
• Territorio nervioso, que debemos distinguir los territorios RADICULARES o TRONCULARES
• Articular: Ojo, hay que tener en cuenta que no siempre el origen es algo articular. Ejemplo, el dolor de hombro
asociado a corazón, el dolor lumbar a páncreas o la gonalgia que a veces puede venir de la cadera.
• Atípica

INTENSIDAD: Muy importante pero subjetiva.

• VAS numérica
• VAS color

• Leve, moderado o grave según la necesidad que tienen de analgésicos:

o Leve: Calma con algún analgésico ocasional o no lo toman.
o Moderado: Requiere de analgésicos todos los días.
o Grave: requiere analgésicos mayores como opiáceos y a pesar de eso no cede.

TIPO: En base a la Cronología – Alivio – Aparición podemos hablar de un dolor:

• MECÁNICO: Aumenta con el movimiento y cede en reposo.
• INFILTRATIVO: No cede en reposo y no se incrementa con el movimiento. ALERTA: Puede tener un tumor o
una infección.
• INFLAMATORIO: Lo tiene cuando se levanta y a medida que se va moviendo este va cediendo. TIPICO de artritis.
En traumatología poder determinar el tipo de dolor es MUY IMPORTANTE. Pero tener en cuenta que a veces se
combinan, ejemplos: la artrosis puede tener un dolor inflamatorio, pero también mecánico; o si un tumor se fractura,
va a tener un dolor infiltrativo y mecánico.

ATENUACIÓN
• Con el decúbito: Todos los dolores de origen mecánico suelen ceder. Ejemplo, en un esguince de tobillo, se
acuesta poniendo el pie en alto y eso mejora el dolor.

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• Al sentarse o flexionar el tronco: Algunos cuadros de compresión radicular o de cola de caballo por un conducto
lumbar estrecho.
• Al pararse: Hernia de disco.
• Con el Movimiento: Artritis.
• Con la ingesta de aspirina: OSTEOMA OSTEOIDE CARACTERÍSTICO.

CARÁCTER: como lo puede describir el paciente.

• Punzante – Sacudidas: Compresión nerviosa, desgarro, inflamación.
• Sordo: Inflamatorias, tumoral o infecciosas.
• Mordisco – Urente: afectación de nervios. En el vídeo habla de que un paciente hizo un dibujo representando
que alguien le estaba mordiendo el nervio ciático.
• Opresivo – Angustiante: Síndrome compartimental.

DEFORMIDAD

TRASTORNOS DE LA MARCHA

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En la ENTREVISTA PODEMOS VALORAR:

• APARICIÓN: si es AGUDA o CRÓNICA
• TIPO: INTERMITENTE o PERMANENTE
• MAGNITUD: que lo medimos con DISTANCIA o TIEMPO
• ASOCIACIÓN: si es con DOLOR, DEFORMIDAD o REPERCUSIÓN GENERAL.
Si la persona además tiene un ENLENTECIMIENTO, INESTABILIDAD, INCOORDINACIÓN se puede asociar a problemas
neurológicos como: ACV, ENFERMEDAD DE PARKINSON, ESCLEROSIS MÚLTIPLE, MIELOPATÍAS, OTRAS.
Estas alteraciones pueden estar presentes desde:
• Inicio
o Transitoria: Si alguien tiene una fractura, puede ser que tenga una alteración transitoria porque
consolidada la fractura, mejora el estado muscular y la persona deja de tener alteración en la marcha.
o Definitiva: puede que sea de causa ortopédica (de nuestro sistema), neurológica u otros orígenes.
CAUSA ORTOPÉDICA
 ASIMETRÍAS DE LONGITUD: Menos de 2cm no se percibe. Cuando hay más, renguera.
 ALTERACIONES EN MIEMBROS INFERIORES Y COLUMNA DE DIFERENTES ORÍGENES:
~ Degenerativo
~ Congénito
~ Infeccioso
~ Reumático
~ Tumoral
~ Traumático
• Claudicación intermitente: empieza a caminar bien pero luego tiene una dificultad, y debe parar. Puede ser
de origen:
o Vascular: La alteración está en la llegada de sangre porque tiene alteraciones en los vasos. Aparece
cuando los músculos requieren aporte sanguíneo. Típico “mirador de vidrieras”.
o Neurogénica: La alteración está en el tamaño del conducto vertebral que está estrechado. Aparece con
la extensión del tronco. Entonces calma al flexionar el tronco (se tiene que sentar) y por eso puede
andar en bicicleta (cosa que un vascular termina claudicando).

PARESIAS – PARESTESIAS: Nos revela generalmente algo neurológico.

• Sensitivos:
o En más: HIPERestesia
o En menos: HIPOestesia
o Distinto: Parestesias. Ejemplo, hormigueo, pinchazos.
• Motores: Paresia o parálisis.

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IMPOTENCIA FUNCIONAL: Motivos de consulta secundarios, por lo general, son superposición con motivos
de consulta anteriores. Ej: Dificultad para calzarse en artrosis de cadera (motivos de consulta DOLOR y TRASTORNO
DE MARCHA).

RIGIDEZ: Motivo de Consulta MUY FRECUENTE. Se puede superponer con motivos de consulta anteriores.

Rigidez por calcificaciones periarticulares en cadera

CONTROL: Paciente viene para ver cómo está evolucionando. Frecuente en infancia, no tan frecuente en vida
Adulta.
• Situación deseable.
• Distinguir crecimiento y envejecimiento de enfermedad
• Parámetros de calidad de salud de la población
• Grupos deportivos
• Prelaborales

PREOCUPACIÓN POR INFORMES: es un motivo de consulta que se suele ver en la práctica. Habitualmente
por informes de estudios complementarios (Sobre todo en patología degenerativa o tumoral). Podría ser la opinión
de otra persona (Agente de salud o no). Muchas veces se deriva de otro motivo de consulta.
________________________________________________________________
Examen físico
Dividido en:
• Inspección
• Palpación / Percusión La cronología dependerá del escenario y motivo de consulta:
• Movilidad (activa /pasiva) paciente en consultorio / paciente en urgencias.
• Maniobras especiales
• Examen neurovascular

Exámenes en menores de edad: en presencia de madre, padre, o tutor.

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La región a evaluar dependerá del motivo de consulta. Es necesario tener la menor ropa posible en la zona a examinar
pero importante respetar el pudor y sensación de comodidad del individuo.

INSPECCIÓN
✓ Obtención de datos a través de la vista de quien examina
✓ Comienza cuando el paciente ingresa y durante la entrevista
✓ Inspección estática (quieto, sentado o acostado) y dinámica (le pedimos que camine o haga algún
movimiento).
✓ Inspección global (todo el cuerpo o todo un miembro) y local (una región)
✓ Fundamental conocer la anatomía

REGIÓN CODO: Observar todas las

caras de la región, es decir, Frontal,
Posterior y Lateral (externo o interno)

REGIÓN HOMBRO:

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REGIÓN MANOS:

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REGIÓN PIE: dedos en garra, hallux valgus, deformidades por problemas reumáticos, hiperqueratosis (callos),
asociación de necrosis y trastornos vasculares (pie diabético).

La columna es muy rica para la inspección, sobre todo para las deformidades. Es muy importante valorar la asimetría.

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PALPACIÓN
✓ Por lo general todos los relieves visibles son palpables. Hay articulaciones que son muy palpables / visibles:
Todas del miembro superior, Rodilla (le dice la alcahueta porque le cuesta disimular cualquier cosa que tenga,
no como la cadera que es un articulación profunda), Tobillo y Pie .
✓ Debe ser indolora. Si al palpar encontramos dolor, nos puede ayudar mucho a saber cuál es la estructura que
genera la patología.
✓ Se pueden palpar consistencia, resaltos, fricción
✓ Estructuras anatómicas: Huesos → interlíneas articulares → relieves musculares → tendones →nervios.
Es importante en cuanto a la palpación cuando ubicamos los tendones (por nervio mediano, por nervio
cubital), por lo que estas referencias no solo nos permiten palpar los tendones, sino también los nervios.
✓ Palpación anormal: Crepitaciones articulares, particulares /o tendinosas
✓ Palpación de pulsos
✓ Palpación de posibles tumoraciones

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

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ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Tuberosidad anterior
de la tibia

Complejo postero externo

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ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

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PERCUSIÓN
✓ Menor importancia
✓ Debería ser indolora
✓ Es útil en el caso de percutir extremos de huesos para valorar fracturas y lesiones nerviosas (nervios
periféricos como el cubital, mediano, ciático poplíteo externo por detrás cuello, peroné… se sentirá DOLOR
o SENSACIÓN DE PARESTESIAS).
✓ Es conveniente percutir el nervio con el dedo, y no con un martillo de reflejos

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN NOS PERMITEN DETECTAR ANORMALIDADES DEL APARATO LOCOMOTOR.

MOVILIDAD
En la semiología del aparato locomotor, la evaluación de la movilidad es clave. LA MOVILIDAD puede dividirse
en: ACTIVA o PASIVA. Para poder realizarla es importante que previamente conozcamos: ANATOMÍA, MOVILIDAD
ARTICULAR y PLANOS DE MOVIMIENTO.

HALLAZGOS

RIGIDEZ: existe movilidad, pero un rango menor al normal

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MOVILIDAD PASIVA La realiza el que examina. Objetivos: Valorar el rango de movilidad de una articulación (Desde
donde a donde se mueve) y confirmar que la movilidad es indolora.
IMPORTANTE: si el rango de movilidad activo del paciente es normal e indoloro CARECE DE SENTIDO LA MOVILIDAD
PASIVA. Entonces, ¿Cuándo valorar la movilidad pasiva?
✓ Pacientes inconscientes
✓ Menores de edad que no entiendan la consigna
✓ Imposibilidad de realizar movilidad activa (por más que nos entiendan). Esto puede ser por:
 Sumatoria de articulaciones: paciente con imposibilidad de realizar movilidad activa, por sumatoria de
articulaciones. Por ejemplo, la flexión de los dedos implica sumatoria de articulaciones: La flexión de la
articulación interfalángica proximal, implica flexión metacarpo falángica y la interfalangica distal. Es
difícil que la persona examinada, sea capaz de separar y mover una articulación sin mover la otra.
 Tamaño y peso articular: HABITUALMENTE la movilidad de la cadera se evalúa con movilidad pasiva, ya
que para un paciente añoso es muy difícil realizar movimientos de abducción, rotación externa, rotación
interna MAXIMA.
 Dificultad de discriminar movimientos. Ejemplo, hacer rotación pura, sin hacer flexión, ni abducción
 Alteración nerviosa – muscular tendinosa – articular: Por ejemplo, que no pueda extender la rodilla
puede ser por sección del nervio crural, por patología que afecte L3-L4, por sección del tendón rotuliano,
o puede ser que todo eso este indemne y tenga una anquilosis a nivel rodilla.

MOVILIDAD ACTIVA: Realizada por la persona que está siendo evaluada. Objetivos:
✓ Valorar rango articular
✓ Valorar indemnidad neurológica central – periférica
✓ Valorar indemnidad músculo – tendinosa
✓ Confirmar que es indolora
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO (enartrosis): Lo ideal es evaluar los 3 planos de movimientos: flexo extensión,
abducción, aducción, rotación interna y externa.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA: El paciente sentado en una silla, evaluamos si llega a la extensión completa y la flexión
acercando el talón a la cola. Habitualmente con una flexión de 90 grados y extensión completa los pacientes pueden
tener una marcha normal.

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RESUMEN
El examen de la movilidad es FUNDAMENTAL
Cada articulación tiene características particulares
La movilidad puede ser PASIVA O ACTIVA. Ambas valoran el rango de movimiento y dolor. La activa valora además
sistema nervioso y estructura musculotendinosa.

MANIOBRAS ESPECIALES
Son procedimientos realizados por quien examina o por el individuo examinado para aportar información adicional.
Objetivos más importantes:

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APARICIÓN O ACENTUACIÓN DEL DOLOR: Siempre en condiciones patológicas

La palpación y la movilidad forman parte del examen habitual del aparato locomotor, por lo que no vamos a
considerarla como maniobra especial. Pero sí vamos a tomar como maniobra especial a:
• Fricción
• Elongación
• Percusión
• Compresión
• Contracción c/ resistencia

DOLOR FRICCIÓN TENDINOSA

Una patología muy frecuente en el aparato locomotor es la patología del hombro doloroso. Cuya causa más frecuente
está originada en las estructuras periarticulares del hombro (sobre todo en el tendón del supraespinoso, la porción
larga del bíceps, la bursa infra-deltoidea). Esto produce o se incrementa por una fricción que suelen sufrir estas
estructuras entre el troquíter y el acromion.
Hay una cantidad de signos que lo que buscan es que, con movimientos de abducción, flexión, abducción contra
resistencia y rotación, de alguna manera, aumentar esta fricción.

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DOLOR ELONGACIÓN TENDINOSA

Enfermedad de QUERVAIN: Está producida porque hay una compresión (conflicto continente – contenido) entre los
tendones del separador largo y el extensor corto, a nivel de la polea de la extremidad distal del radio. Si esto está
inflamado, la elongación del tendón (maniobra de Finkelstein) que se produce cuando uno le hace primero cerrar la
mano y luego le imprime un movimiento brusco con inclinación cubital, le va a producir dolor por la elongación
tendinosa.

DOLOR POR FRICCIÓN ARTICULAR

Se intenta hacer fricción sobre la articulación patelofemoral y así se produce también una contracción del cuádriceps.
Entonces, estos dos movimientos pueden incrementar el dolor a nivel patelofemoral.

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Otra maniobra del dolor por fricción articular es la MANIOBRA DE LA

MOLIENDA. Para esta articulación que es la trapecio-metacarpiana hay
una patología que la dis-artrosis del pulgar que cuando el examinador
intenta empujar al pulgar de la persona examinada haciendo presión
contra el trapecio y luego hace movimientos (como de la molienda de
un café) tratando de hacer movimientos circulares y eso produce dolor.

La maniobra de Faber cuando la utilizamos para la

fricción de la cadera y la maniobra de Patrick cuando
lo utilizamos para la sacro-líaca.
La maniobra es la misma, por un lado se comprime la
espina ilíaca anterosuperior fijando la pelvis, y cadera
del otro lado que va a estar en la abducción y rotación
externa, el examinador produce una presión sobre la
extremidad distal del fémur provocando un
movimiento máximo de rotación externa. Esto va a
producir por un lado dolor si tenemos una fricción
femoroacetabular en la cadera y va a producir
también un dolor si está inflamada la articulación
sacro-ilíaca.

Maniobra de GAENSLEN: En este caso lo que siempre se hace es tratar

de mantener una articulación en extensión, la otra articulación de la
cadera en hiperflexión, y cuando se mantiene o se hace presión de una
y de otra, de alguna manera, lo que estamos haciendo es exagerando
la movilidad que puede tener la sacro ilíaca (inflamación/sacroleitis
produce dolor).

Maniobra de YEOMAN: Algo parecido sucede

cuando hacemos extensión de la cadera, una
vez agotada la movilidad de la cadera en
extensión, esto de alguna manera va a
transmitir el movimiento a la sacroilíaca y si la
sacro ilíaca tiene algún tipo de afección va a
producir dolor.

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Muchos de los test que encontramos a

nivel del menisco para
incrementar/producir el dolor se basan
en que los meniscos se hacen más
superficiales cuando van a la extensión,
por lo tanto, si uno palpa la ventana
meniscal e imprime al individuo
movimientos de extensión y de
rotación va a producir mayor dolor a
ese nivel. Hay muchas maniobras que
combinan en forma diferente estos
movimientos, acá tenemos el test de
McMurray de flexión-exensión.

DOLOR POR ENLONGACIÓN NERVIOSA

Esta es una de las maniobras más usadas (maniobra de Lasegue), si el individuo tiene una lesión del nervio ciático o
una lesión de algunas de las raíces del nervio ciático va a doler cuando lo elonguemos (nervio ciático sale por debajo
del piramidal y es posterior hasta la rodilla y luego se divide en 2 ramas: el Ciático poplíteo externo e interno, 1 sigue
siendo posterior y llega al pie y el otro para la cara anterior de la pierna).
Por lo tanto, si hacemos una flexión de la cadera manteniendo la rodilla extendida esto genera dolor, se puede
potenciar haciendo en otro paso una dorsiflexión del tobillo porque eso va a elongar todas las ramas de Poplíteo
interno y va a producir más dolor.
Hay una contraprueba que es flexionar la rodilla, realizando esto lo estamos relajando. Esta última parte de la prueba
se utiliza mucho en medicina laboral porque si un individuo tiene dolor al elongar y al dorso-flexionar el tobillo, es
coherente con una lesión del ciático, pero si le incrementa el dolor al flexionar la cadera, evidentemente la patología
no es radicular.

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También podemos producir un dolor por elongación

nerviosa si hacemos la maniobra de Wasserman o
Lasegue invertido, esto es positivo para la raíz en el nervio
crural. (La raíz del nervio crural va por delante, pasa por
debajo de la arcada crural). Por lo tanto, si alguien hace
una extensión de cadera, el nervio se está elongando, esto
es importante para las hernias con las raíces altas L2, L3 y,
a veces, L4.

DOLOR POR COMPRESIÓN NERVIOSA

Maniobra de Spurling: estamos comprimiendo con las manos a través de la cabeza, (como
si empujamos la cabeza hacia el cuerpo) si el paciente, tiene una hernia de disco cervical
y hay un nervio que sale del cuello que está inflamado o apretado, al aumentar la
compresión vamos a incrementar el dolor.

VALORAR INESTABILIDAD ARTICULAR

Inestabilidad en hombro
Existen maniobras en el hombro para valorar inestabilidad, una de ellas
es intentar repetir el movimiento en que se puede luxar el hombro en
aquellos que padecen una luxación recidivante; esto es la abducción,
extensión y rotación externa. Esta maniobra produce una sensación de
aprensión en los pacientes que han tenido luxación recidivante.

La otra maniobra que uno puede hacer

para las inestabilidades
multidireccionales es: fijar la clavícula y la
escápula con una mano y con la otra
tomando la cabeza del húmero, realizar
movimientos hacia adelante y hacia atrás
para constatar si existe peloteo.

En aquellos pacientes que sufren una luxación en la articulación acromioclavicular, en la que está completamente
lesionados los ligamentos que estabilizan la articulación (conoide y trapezoide), clínicamente sabemos que podemos
ver el signo de la charretera superior.
Desde el punto de vista de la valoración de la inestabilidad articular, podemos observar el signo de la tecla, en la que
si descendemos con un dedo el extremo distal de la clavícula este logra volver a su lugar de origen y articularse con
el acromion para volver a desplazarse cuando sacamos el dedo.

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Inestabilidad en rodilla y en el tobillo

Maniobras de bostezo: es intentar realizar un movimiento de angulación hacia adentro, movimiento que se puede
realizar de existir una lesión ligamentaria.
▪ Bostezo interno: la mano que va a fijar la articulación queda del lado externo (del lado lateral) y la mano que
toma la extremidad distal de la pierna va a imprimir un movimiento de la pierna hacia afuera. Si esto produce
una deformidad angular en VALGO, de alguna manera revela que el ligamento lateral interno está lesionado.
▪ Bostezo externo: una de las manos de quien examina trata de fijar la parte interna de la rodilla y la otra mano
toma la extremidad distal de la pierna e imprime un movimiento hacia adentro, si logra producirse un bostezo
(separación en la parte externa de la articulación), revela la rotura de los ligamentos estabilizadores
(Básicamente ligamento lateral externo). En este caso la pierna adopta deformidad en VARO.

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En Rx, se ve como bosteza (se separa el cóndilo externo de la meseta tibial externa)

Maniobras de ligamentos cruzados: Si queremos valorar los ligamentos cruzados, intentaremos realizar una
movilidad trasladando la tibia hacia adelante.
La persona que va a ser examinada está con la cadera en flexión de 45°, mientras que la rodilla va a tener una flexión
de 90°. (importante fijar el pie bien sentándose arriba de él, o colocando una mano/codo permitir que el intento de
llevar la tibia hacia adelante no traslade y no arrastre el pie). Si esto puede hacerse se dice que el cajón anterior es
positivo y está mencionando una lesión del ligamento cruzado anterior.

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Para valorar el ligamento cruzado anterior también podemos realizar el test de Lachman, este intenta en una semi
flexión (menor flexión que para el cajón) fijar la extremidad distal del fémur, fijar la extremidad distal de la tibia y
realizar un movimiento de peloteo entre la tibia y el fémur.

Cajón posterior: Si realizamos en forma similar a la del cajón anterior 45° de flexión de cadera y 90° de flexión de
rodilla fijando el pie, abrazamos la extremidad proximal de la tibia pero esta vez realizamos un movimiento de delante
hacia atrás, nos permitirá valorar la estabilidad o no de esto que es el ligamento cruzado posterior.

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Podemos intentar desplazar hacia lateral la rótula esto funciona en aquellos pacientes que tienen una rótula luxable,
es decir, que con facilidad pierde su localización para irse hacia afuera. Esto se conoce como test de aprensión.

MANIOBRAS ESPECIALES PARA DESPERTAR PARESTESIAS CON Y SIN DOLOR.

Dentro de la percusión de los nervios, tenemos el signo de tinel que puede ser positivo tanto cuando hay una
compresión de ese nervio, como en aquellos casos en que pudiera existir una lesión del nervio y hay una cicatriz o se
está regenerando el mismo.

VALORAR UN DERRAME ARTICULAR

La articulación de las rodillas es la que tiene la sinovial más importante del cuerpo y es la que va a poder alojar en su
interior la mayor cantidad de líquido.

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El líquido puede ser valorado, para eso es necesario previamente desplazar todo el líquido que está en el fondo de
sacos subcuadricipital y en los recesos laterales para tratar de ubicarlos debajo de la rótula. Luego con un dedo se
intenta desplazar la rótula hacia abajo si eso ocurre se dice que el choque rotuliano es positivo.

PONER EN EVIDENCIA UNA DEFORMIDAD

Maniobra de Adams: le pedimos a la persona que estamos examinando con el
torso descubierto que se incline hacia adelante desde una posición de pie,
flexionando las caderas y flexionando el tronco, nosotros tenemos que estar por
detrás de esta persona y observar el relieve que toma tanto el tórax como la región
lumbar. Sí vemos que se pone en evidencia esta asimetría es porque se pone en
evidencia una Giba (puede ser costal si ese nivel torácico o puede ser lumbar si es
en la columna lumbar). Eso determina que la maniobra es positiva y que la
sospecha de una deformidad se confirma con una deformidad estructurada; de ser una actitud escoliótica, y no una
escoliosis verdadera, esta maniobra sería negativa.

Maniobra del muro: pedirle al individuo que se apoye contra una pared o contra el marco de una puerta.
Normalmente debe contactar la cabeza, la espalda y la región glútea y no debe contactar ni la columna cervical ni
lumbar en aproximadamente dos traveses de dedos. De existir esta morfología estaríamos hablando de un balance
sagital normal, de lo contrario tenemos alteraciones del balance sagital.

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Maniobra de Thomas: nos sirve para alguien que puede tener una actitud aparente en extensión, teniendo una
cadera que en realidad está flexa y está compensada por una hiperlordosis lumbar. Entonces esta maniobra, se
fundamenta en eliminar ese factor de compensación que puede ser la lordosis lumbar para poner de relieve la actitud
real de la cadera.
Si lo que queremos es evaluar el miembro inferior derecho, vamos a producir una flexión máxima del miembro
inferior izquierdo. Flexionamos la cadera hasta agotar el movimiento de la cadera y donde nuestra movilización
continúe para que la cara anterior del muslo se aproxime al abdomen. La única alternativa que vamos a poder tener
de continuar el movimiento es movilizar la pelvis hacia la retroversión, con lo cual la columna lumbar se va a rectificar
(lo podemos hacer nosotros, o el mismo paciente con una flexión máxima, también con una mano moviendo el
miembro inferior y la otra por debajo de la columna lumbar para constatar que se corrige).
Si cuando hacemos esta flexión máxima y rectificamos la columna lumbar, la otra cadera se flexiona decimos que la
maniobra de Thomas es positiva y que la actitud real de la cadera es en flexión. Si, por el contrario, cuando hacemos
esto permanece el miembro inferior permanece en extensión decimos que la maniobra de tomás es negativa y la
actitud real de la cadera también es en extensión.
THOMAS POSITIVA: Artrosis, Coxa vara (epifisiolisis femoral superior), Perthes, artritis y absceso del psoas.

VALORAR SUFICIENCIA MUSCULAR

Hay músculos que es simple de valorar suficiencia muscular, por ejemplo, el bíceps braquial porque basta con pedirle
que realiza flexión de codo y nosotros oponernos. Pero hay músculos que son más complicados, como el serrato
mayor, para el cual se realiza la siguiente maniobra escápula alata: se basa en que alguien intente empujar algo que
no se mueva (ej, pared) al hacer fuerza para empujar la pared, la escápula tiene que adherirse al tórax para tener un
buen punto fijo para que el miembro superior trate de empujar la pared. Si el serrato mayor no es suficiente y tiene
alguna alteración, la escápula no queda fija el tórax, se separa y adquiere una postura que se conoce como escápula
alata.

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Maniobra de Trendelenburg: Se le pide al individuo que levante uno de sus miembros inferiores y quede parado
solamente en el otro. Lo normal es que, a pesar de tener apoyo en un solo pie, la columna permanezca recta y la
cabeza centrada con respecto a la cola y, por supuesto, que la pelvis como los pliegues glúteos y las crestas ilíacas
permanezcan horizontales.
El cuerpo tendería a caerse hacia el lado levantado, no lo hace porque tenemos un músculo que está traccionando
desde la pelvis hacia el trocánter para mantener la pelvis horizontal (músculo glúteo mediano), si este es insuficiente
cuando la persona se apoya en un solo pie, el tronco y la pelvis van a tender a caer hacia el lado que está libre.
Entonces hay una báscula de la pelvis hacia el lado que está elevado, y hay una báscula del tronco hacia el otro lado
para mantener el equilibrio.
TRENDELENBURG POSITIVA:
• Coxartrosis
• Coxa vara
• Luxación congénita de cadera
• Lesiones del músculo ya sea por la inervación como una secuela de polio (parálisis de glúteo medio) o
situación de hernia de disco con compresión de la raíz L5 que la inerva
• Cuando está afectado el cuello de fémur como por ejemplo una pseudoartrosis de cuello femoral

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Maniobra en puntas de pie: para valorar suficiencia muscular es pedirle a la persona que eleve los talones y quede
apoyado solamente con la punta del pie, esto en realidad lo hace el tríceps, y si no podemos levantarnos en puntas
de pie es porque este tiene algún tipo de lesión. Pero además de levantarse el talón, se tiene que varizar un poco el
retropié porque no sólo está trabajando el tríceps, sino también el tibial posterior.
Cuando la persona puede elevar el talón, pero no puede varizar o supinar el retropié podemos hablar de una
alteración en el tibial posterior.

Signo de Froment: Le pedimos a un paciente que sostenga un papel con sus manos y que trate de hacer fuerza para
que nosotros no se lo logremos quitar. Para hacer esto, va a agarrar el papel entre el pulgar y el dedo índice y para
ello necesita el aductor del pulgar; si la persona no tiene un buen aductor del pulgar, la única manera de tomar el
papel es con los flexores largos y los mismos no van a tener tanta potencia. Esto revela una alteración en el abductor
del pulgar y está producida por una lesión del nervio cubital.

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VALORAR ACORTAMIENTO MUSCULAR

Es muy útil con los músculos articulares del miembro inferior porque son flexores de una articulación y extensores
de otra, de ellos el isquiosural es uno de los más difícil de valorar: Hay distintas maniobras, como la maniobra del
ángulo poplíteo y el test de elongación máxima. Este último es la maniobra más importante, se basa en tratar de
tener un punto fijo y producir con la cadera flexionada, extensión de rodilla (lo ideal es que si uno tiene isquiosurales
con una muy buena elongación pueda realizar una flexión máxima de cadera con anteversión pélvica y una extensión
completa de la rodilla).

VALORAR LESIONES NEUROLÓGICAS: En el apartado que sigue

EXAMEN NEUROVASCULAR
EXAMEN NEUROLÓGICO→ Evaluación de la sensibilidad, motricidad y los reflejos.
Hay que determinar 2 aspectos importantes:
• Normalidad o alteración parcial/total
• Sector afectado: afectación central o periférica (radicular o de nervio periférico).

SENSIBILIDAD→ Superficial o profunda consciente.

Superficial: • Profunda consciente:
- Táctil epicrítica y protopática - Vibración (Palestesia)
- Térmica (calor y frío) - Posición (Cinestesia)
- Dolorosa - Presión (Barestesia)

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Comparar con la sensibilidad de la cara: Esto tiene mucha importancia cuando queremos evaluar el trauma de la
columna, solemos utilizar la sensibilidad a nivel de la cara porque en el trauma espinal no se afecta. Si tuviéramos
que valorar algo en la diabetes, a veces el sector que mantiene mayor sensibilidad son las mucosas.
Por supuesto que hay representaciones en metámeras que nos permiten con un solo pinchazo o pasando un algodón
por un sitio valorar la sensibilidad.
• A nivel de cuello o cintura escapular, C2 a C4.
• Miembro superior comienza a nivel de C5, comenzamos a
valorar desde arriba hacia abajo y de fuera a dentro.
- C5 parte externa del brazo
- C6 en el pulgar y dedo índice
- C7 en el dedo medio
- C8 en anular y meñique
- T1 en la parte interna del brazo.
• Desde T2 hasta L1, todo tiene representación en el tronco:
- Tetillas o mamilas representan T4.
- Apéndice xifoides representa T7.
- El ombligo representa a T10.
- Arcada inguinal, se encuentra en T12-L1.
• Miembro inferior
- L2 y L3 en muslo (parte superior e inferior,
respect.)
- L4 cara interna de la pierna.
- L5 cara externa de pierna e interna de pie.
- S1 parte externa de pie y en la planta.
• Muchas veces tenemos que discriminar el territorio que es
de una raíz y el territorio que es de un nervio. Por ejemplo,
si llegamos a la mano:
- El pulgar e índice son patrimonio de C6 pero
también lo son del nervio mediano.
- El dedo medio está inervado también por el
nervio mediano pero por la raíz C7.
- Y el dedo anular y el meñique por la raíz C8 pero se confunde con el territorio troncular del cubital
que es también el meñique y la mitad cubital del dedo anular. Así que frente a un trastorno la
sensibilidad de un dedo deberíamos ver cómo está el resto para discriminar si es una patología
radicular o si es una patología del tronco nervioso.

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MOTRICIDAD→ La presencia revela

indemnidad central, nervio periférico,
unión mioneural y musculotendinosa.
Si bien se la puede evaluar por medio
de la inspección y palpación, viendo
que no haya hipotrofia y visualizando
el trofismo; en realidad, donde mejor
se puede clasificar y evaluar es
evaluando la fuerza muscular→
Clasificación escala muscular 0 a 5.
(Internacional)
Valoración de la fuerza muscular→ En todos los músculos del cuerpo
Motricidad

NT no puede ser testeado porque el paciente está inconsciente.

Si queremos hacer un examen rápido

en una sala de emergencias para
evaluar un politrauma, por supuesto
que tenemos un movimiento para
valorar distintas metámeras y raíces.
Esto es muy importante tanto para
toda la patología traumática espinal
como para la patología de plexos y
troncos nerviosos.

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REFLEJOS→ Respuestas involuntarias a un estímulo.

• Superficiales: estímulo de la piel.
• Osteotendinosos: estímulo de un tendón.
• Profundos
Inicialmente sea cual sea el
estímulo, viaja por el nervio→
Ingresa por el plexo→ Pasa a la raíz
nerviosa→ Va por la raíz sensitiva→
Hace conexión dentro de la médula
con la célula motora y a partir de
ahí sale por la raíz anterior→ Vuelve
a salir por la rama anterior del
nervio raquídeo que forma el
plexo→ Va por el nervio y da luego
una respuesta sin participación de
la conciencia. Además, este
estímulo llega al cerebro, pero la
respuesta es más rápida que la
representación cerebral.

• Reflejos superficiales donde lo importante es saber si tienen respuesta y si tienen simetría. Uno de esos reflejos
muy utilizados es el cutáneo-abdominal, muy importante para muchas patologías espinales.
Algunos de estos reflejos pueden tener una respuesta inversa como el reflejo cutáneo plantar→ Signo de
Babinski: Si uno estimula desde atrás hacia adelante en la planta del pie, desde el talón hacia el metatarso, desde
el borde externo y luego el borde medial; la respuesta normal es una flexión de los dedos del pie. Pero si en
lugar de esto hay una respuesta invertida, o sea hay una extensión, hablamos de un signo de Babinsky y tiene
significado en patologías del SNC.

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• Reflejos osteotendinosos: Cuando hacemos percusión sobre el tendón para después tener una respuesta
motora, lo ideal es tener una respuesta normal que provoque la contracción del músculo al que ese tendón
pertenece. Esa respuesta tiene que ser intermedia.
o Respuesta mayor: Hiperreflexia (sospechar lesión central)
o Respuesta menor: Hiporreflexia (sospechar lesión periférica)
o Respuesta abolida: Arreflexia (sospechar sección nerviosa)

Si algún elemento del arco reflejo no funciona, no vamos a tener respuesta. Podremos no tener rta tanto por un
problema neurológico como por una sección del tendón.
El reflejo patelar (a modo de ejemplo) es uno de los más utilizados, que se integra en la raíz y metámera de L3 y L4 y
en el nervio crural. Hay distintas formas de tomarlo: se puede tomar acostado, sentado; siempre uno intenta que el
músculo esté relajado, si el músculo está contraído no vamos a obtener nunca un reflejo osteotendinoso.
Con la persona relajada y previamente habiendo palpado y reconocido donde está el tendón, realizamos una
percusión con el martillo sobre el tendón y se debería producir una extensión del cuádriceps como reflejo.

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REFLEJOS PATOLÓGICOS
Signo de Hoffman: consiste en hacer una flexión brusca y rápida de
la interfalángica del dedo medio y observar qué pasa con el dedo
pulgar e índice.
Si cuando hacemos la flexión máxima los dedos pulgar e índice
quedan sin ningún movimiento decimos que la maniobra es
negativa, en cambio si al hacer esta flexión máxima hay un
movimiento de aproximación involuntario entre la punta del dedo
índice y el dedo pulgar, decimos que la maniobra es positiva y
pensamos que puede haber alguna alteración cervical.

Signo del escape del meñique: le pedimos al examinado que trate de

mantener los dedos aproximados uno con otro, con la muñeca y los
dedos extendidos. Si el paciente logra hacerlo y después de 30 seg a 1
min mantiene los dedos juntos decimos que la maniobra negativa. En
cambio, si no puede impedir que el meñique se escape, es una
maniobra positiva y hay una lesión a nivel de los músculos intrínsecos y
sospechamos una lesión medular.

Apertura y cierre digital: le pedimos al

paciente que pase del cierre completo de la
mano a la extensión completa en forma
rápida. Si le cuesta hacerlo o lo hace en forma
torpe o desorganizada, pensamos en una
miopatía.

El clonus se puede tomar en tobillos y en

rodilla (más frecuentemente en tobillo),
hacemos una extensión brusca del tobillo
y mantenemos el tobillo en extensión.
Si el paciente responde con un
movimiento involuntario de flexo-
extensión a nivel del tobillo, decimos que
existe un clonus que podrá ser inagotable
o agotable (Si persiste en el tiempo o lo
realiza algunas veces y luego se agota).

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EXAMEN VASCULAR→ Inspección (coloración), palpación (temperatura) y pulsos.

¡Importante no omitir los pulsos! En miembro superior, explorar pulso axilar, braquial, radial y, a veces, el cubital. En
miembro inferior, explorar el pulso inguinal, poplíteo, tibial posterior y el pedio.

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Hay algunas maniobras especiales que nos sirven para valorar el relleno capilar, que se hace presionando sobre el
pulpejo de los dedos y valorando cuánto tarda en recuperar el color (tiene que ser inmediato).
El test de Adson lo que busca es valorar si existe pérdida del pulso radial cuando el individuo está haciendo
movimientos con el cuello y la cabeza, buscando patologías a nivel arterial por posibles compresiones como pueden
ser una costilla cervical o un músculo escaleno.

IMPORTANTE
El examen neuromuscular es importantísimo en el examen físico del aparato locomotor, no lo debemos obviar.
Cuando una persona tiene un trauma, siempre es conveniente realizarlo en el sector más distal: fracturas de
miembros. Si una persona tiene fractura de húmero, traten de valorar si el nervio radial (que puede estar afectado)
está indemne, valorando la sensibilidad y movilidad de los dedos. Por supuesto que no le vamos a tomar el reflejo
tricipital ni la movilidad del tríceps porque eso aumentaría el dolor; entonces, cuando uno se va al sector más distal
y tiene buen pulso, sensibilidad y motricidad por lo general, el recorrido del nervio está indemne.
En el trauma también es importante valorarlo en toda su extensión por el trauma espinal.
El examen neurológico nos da dos grandes cosas: primero si es normal o anormal, es lo primero que uno tiene que
determinar y si hay una anormalidad tratar de discriminar si esa anormalidad puede ser de un origen central o
periférico (plexual-troncular).
En cualquier examen neurológico de los miembros, siempre valorar los pulsos.
__________________________________________________
Estudios complementarios
Rx, EMG, PET, TAC, RM, Laboratorio, Densitometría ósea, Potenciales evocados, Centellograma óseo, Estudios
histológicos.

Teniendo en cuenta las 3 instancias para obtener un diagnóstico:

• Entrevista
• Examen físico
• Estudios complementarios
¿Siempre es necesario tener las 3? No. Por ejemplo, en un paciente con una estenosis de conducto lumbar→ Si el
paciente en la entrevista nos dice que no puede caminar 10-50-100 metros, pero puede andar en bicicleta kilómetros
y que cuando empieza a caminar se tiene que sentar, nos está dando un diagnóstico estenosis de conducto lumbar
sólo con la entrevista.
El examen físico solo nos puede dar el diagnóstico de una fractura expuesta, quien ve una pierna y se constata una
deformidad y parte del hueso expuesto; ya estamos dando el diagnóstico de fractura expuesta.
Sólo estudios complementarios en pacientes que están en coma, muchas veces la tomografía o la radiografía nos
pueden dar el diagnóstico de una fractura.
Hay veces que es importante la entrevista y el examen físico prácticamente sin ningún estudio complementario, como
la enfermedad de Quervain.
A veces son necesarios los 3 como en la artrosis de cadera para tener diagnósticos diferenciales a la coxartria.

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¿Cuál es la más importante? Va a depender de cada caso. En pacientes conscientes, la entrevista y el examen físico,
por lo general, es insustituible.
Radiología: Es barata, accesible y es un estudio que nos da muchísima información porque más allá de las nuevas
adquisiciones como han sido la resonancia magnética y la tomografía, en nuestro medio la radiografía es el único
estudio de imágenes que se puede hacer de pie o se puede hacer con ciertos movimientos. Por supuesto, nos va a
permitir valorar alteraciones en la morfología, nos va a permitir a valorar ejes, zonas de osteólisis (rectángulo) o
zonas que pueden ser osteocondensantes (círculo).
También nos permite tener este tipo de radiografías que se llaman espinogramas (2°rx) para ver alineaciones del
cuerpo. Con los miembros inferiores se hace algo que se llama pangoniometría.

Tomografía axial computada: Hace cortes transversales (TAC típica), pero, gracias al software de las
computadoras de los tomógrafos, se pueden hacer reconstrucciones en distintos planos (como la TC sagital) o se
pueden hacer reconstrucciones tridimensionales (como la pelvis y columna cérvico-torácica). El profesional puede
manejar distintos gradientes para ver mejor algunos tejidos, es muy bueno para ver el tejido óseo; se puede ver
también todo el tejido que tiene aire o líquido. No es el estudio ideal para ver partes blandas, o sea, la médula y
raíces porque no son vistas con mucha nitidez.
También hay que recordar que puede ocasionar problemas en los individuos en los que se le realizan, por el tema de
la radiación (contraindicado en embarazadas).
Es uno de los estudios ideales para constatar la posición de la osteosíntesis, vemos en este corte cómo se puede
valorar el implante colocado entre el sacro y el ilíaco (cuadrado).

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Aire: Negro (HIPOdenso)

Sangre de los vasos (Alto flujo): Negro.
Grasa: Gris oscuro
Líquido: Gris
Partes blandas: Gris claro (con contraste se vuelven más claros, salvo el encéfalo por la BHE)
Hueso y calcio: Blanco (HIPERdenso)
Hemorragias: Blancas en períodos agudo y subagudo, negras en crónico.
Se utiliza con contraste (Yodo EV o Bario VO) para estudiar órganos, en especial, vascularizados. Permite ver cómo se
comportan estructuras neoplásicas, inflamatorias o vasculares. Siempre se hace con y sin contraste. OJO alergia al
yodo.
Tomografía por Emisión de Positrones (PET-glucosa marcada): Es un estudio relativamente nuevo
y también de muy difícil acceso. Se utiliza una glucosa marcada, la cual es captada por tejidos que tienen un
metabolismo anormal. Me sirve para ver cambios metabólicos, que son más tempranos que los morfológicos. El
cerebro siempre se ve negro por su alta actividad metabólica.
Me permite diferenciar tumor de cicatriz, tejido fibroso residual y lesiones benignas. Permite hacer diagnóstico, ver
extensión, hacer seguimiento y ver la respuesta al tratamiento.
Tiene alta sensibilidad para identificar implantes peritoneales >1cm y ganglios linfáticos patológicos > 7mm.
Falsos negativos: Lesiones de pequeño tamaño. Realiza cortes de 6-8mm
Falsos positivos: Procesos inflamatorios o infecciosas. Se recomienda esperar 2-3 meses después de radioterapia o
cirugía para hacer el PET-TC.
Aquí, por ejemplo, el PET de la izquierda es de un paciente que tenía un plasmocitoma (tumor de células plasmáticas)
en el sacro (esa mancha “blanca” que es muy distinta a los otros cuerpos vertebrales). Mientras que después del
tratamiento, uno no ve esa hiperactividad.

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Es muy importante el PET para el diagnóstico de tumores, sobre todo el diagnóstico de metástasis cuando éstas
tienen un tamaño muy pequeño.

Resonancia magnética: Es probablemente uno de los estudios de elección porque no solamente permite ver
el hueso, sino que permite valorar todas las otras estructuras. En estas RM se pueden ver la grasa, los músculos,
vísceras del abdomen, columna vertebral, el conducto vertebral, las articulaciones… Es realmente un corte semejante
a los cortes anatómicos (sagitales, axiales o transversales, frontales). Los cortes axiales que van tanto para la RM
como para la TC, siempre lo estamos viendo desde abajo.
Los tejidos con alto contenido de agua (ej: edema) se verán más negros en T1 y más blancos en T2.
Los tejidos con alto contenido de grasa (ej: lipoma) se verán más blancos en T1 y más grises en T2.
Siempre negro: hueso cortical, calcificaciones, metal, aire y vasos con flujo.
La sangre hemorrágica cambia sus densidad dependiendo en qué período se encuentre.
La mayoría de las patologías aumentan el contenido de agua libre extracelular (Edema, necrosis) o el agua
intracelular (neoplasias), por lo que se ven hiperintensas en T2.

Contraindicaciones de la RM: Clips metálicos ferromagnéticos, esquirlas ferromagnéticas, marcapasos, bombas de

infusión o implantes cocleares. Las prótesis fijadas a estructuras óseas no provocan lesiones, pero si calor.
Contraste: Gadolinio EV que se utiliza para búsqueda de lesiones tumorales, inflamatorias, infecciosas.

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La RM según cómo rebota el campo magnético tejidos y la programación que tenga el aparato, se pueden estos
tejidos de la siguiente forma.

STIR: técnica de supresión grasa. Es una paciente mujer porque puede verse el útero, y se aprecia que tiene una
patología llamada espondilolistesis ístmica. Se ven los discos intervertebrales, como normalmente tienen que tener
un contenido de líquido por eso se ven blancos; y en este caso, el disco que está patológico por el desplazamiento se
ve totalmente negro porque está deshidratado (marcado).
FLAIR: Es un T2 con supresión de LCR.
FAT SAT: Elimina la saturación grasa en varias secuencias

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Centellografía. GammaCámara: A veces no lo realiza la gente que hace

diagnóstico por imágenes sino los que hacen medicina nuclear.
La centellografía se basa en inyectar en el sistema circulatorio una sustancia que
va a tener afinidad por determinados tejidos. En el esqueleto lo que más
utilizamos es el tecnecio 99, también se puede utilizar el galio.
Estas sustancias (previamente activadas) van a ser fijadas por el esqueleto y nos
permite valorar a través del tipo de concentración: si esa concentración es
normal o anormal.
Es así que podemos ver zonas donde no capte la centellografía, que significa
zonas frías y que no llega sangre. O zonas que tienen una señal excesiva, en el
caso de la imagen se pueden ver algunas bandas horizontales a nivel de la rodilla
que es por el cartílago de crecimiento (fisiológico) pero si alguien tuviera una
imagen de hipercaptación en la mitad de un fémur, eso no sería normal y siempre
revelaría una patología.
La centellografía es muy sensible, pero es muy inespecífica, podría tener mayor
captación por una fractura, infección, un tumor u otra causa.
Ecografía: Es un estudio muy utilizado en muchas otras especialidades.
Nosotros la utilizamos en el aparato locomotor en algunas patologías de partes
blandas.
Es un estudio muy accesible, muy barato, dinámico y es operador
dependiente.
Cuando veo una imagen de ecografía, el transductor se ve arriba de la misma.
Si coloco el transductor de forma vertical sobre la persona me generará una
vista sagital del organismo de ésta.
Cuando vea la imagen, lo de la izquierda será superior, lo de la derecha
inferior, lo de arriba anterior (donde está el transductor) y lo de abajo posterior.
Si coloco el transductor de forma horizontal a la persona me generará una vista axial del organismo de ésta. Cuando
vea la imagen, lo de la izquierda será la derecha, lo de la derecha será la izquierda, lo de arriba será anterior (donde
está el transductor) y lo de abajo posterior.
Los huesos, el aire, las calcificaciones, los litos y el tejido colágeno muy denso, impiden la transmisión del ultrasonido
por detrás de ellos, generando ausencia de ecos denominada “sombra acústica o cono de sombra”.
Los líquidos (agua, orina, bilis) se ven anecoicos con refuerzo posterior (hiperecogénico).

Eco Doppler: Permite analizar el sentido o dirección del flujo dependiendo de si se aleja o se acerca al transductor,
la velocidad, la duración y el espesor.
Se utiliza el azul para indicar el flujo que se aleja y el rojo para el que se acerca.
Es muy útil para ver estenosis de los vasos, trombos, agenesias, turbulencias, etc. IMPORTANTE en pie diabético
antes de iniciar tratamiento antibiótico para corroborar llegada de sangre y, por ende, del antibiótico al pie.
Densitometría mineral ósea (DMO): Es un estudio que permite saber si la densidad es normal, si hay
osteopenia ósea u osteoporosis. Lamentablemente es un estudio que es poco accesible y que en la provincia de Bs
As no hay ningún densitómetro para hospitales públicos.
La densidad se compara con 2 estándares: Adultos jóvenes (puntaje T) y grupo de edad (puntaje Z). Así se saca el
desvío estándar. Entre -1 y -2,5 desvíos estandar: osteopenia <-2,5 desvíos estandar: Osteosporosis

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IMÁGENES EN OYT

Cuando
rezo me
pongo
intenso y
cuando
tomo me
pongo
denso:
resonancia
magnética
decimos
INTENSO,
tomografía
decimos
DENSO

Hueso cortical: Se puede estudiar con Rx o TC. Permiten ver fracturas, lesiones blásticas o líticas, inflamatorias
crónicas (como una osteomielitis), metabólicas (como una osteoporosis). Las erosiones corticales de las artropatías
inflamatorias, como la AR, se verán más precozmente en ECO o RM.
Hueso esponjoso: Se usa RM. Detecta patología inflamatoria (osteomielitis), neoplasias, traumas trabeculares y
lesiones vasculares (infartos óseos).
Cartílago hialino y fibroso: Se usa RM. Detecta alteraciones degenerativas y la rotura de éstas.
Ligamentos y tendones: Se usa ECO para estructuras superficiales y RM para las profundas.
Sinovial: ECO o RM con contraste.
Músculos: ECO para superficiales y RM para profundos.

Laboratorio: Muy importante sobre todo en las afecciones reumáticas y en las etiologías infecciosas. Tiene muy
poca utilidad en las deformidades, en algunas patologías congénitas y en las patologías de género.

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Pruebas neurofisiológicas

Electromiografía (EMG): registro de la electricidad de un músculo. Los electrodos de superficie no siempre permiten
un buen registro y muchas veces hay que hacerlo con agujas.
Velocidad de conducción: se estimula un nervio con un pequeño estímulo eléctrico y se establece cuánto tarda ese
estímulo en producir un movimiento. Esto permite saber si esa velocidad de conducción es normal o está más lenta
porque hay algo que comprima el nervio.
Potenciales evocados: son estudios que de alguna manera permiten valorar la actividad de la médula. Hay 2 tipos de
potenciales evocados:
• Potencial evocado sensitivo: es la estimulación a nivel de brazos o piernas (MMSS, MMII) y el registro de ese
estímulo en la zona cerebral se podría realizar sin anestesia.
• Potenciales evocados motores: solamente se realizan con anestesia y se estimula a las áreas motoras del
SNC; ese estímulo va a producir movimiento en un segmento corporal y si uno tiene una aguja valorando en
el músculo el registro, puede tener el registro que tiene un músculo periférico después de haber sido
estimulado por una descarga.

Estudios histológicos: Cuando en un paciente uno tiene la sospecha de una lesión tumoral e incluso de una
lesión infecciosa, muchas veces se hace una toma de biopsia y se manda por un lado al anatomopatólogo
(observación microscópica y valorar el tipo de lesión que tiene) y por el otro, también se lleva a bacteriología.

Otros estudios complementarios: Hay otros estudios complementarios, los que vimos son los más usados.
En general, van a depender de la necesidad diagnóstica que tenemos o de la necesidad terapéutica como, por
ejemplo, la espirometría antes de someter a un paciente con tratamiento de escoliosis o los estudios pre quirúrgicos.
Además, dependerá de los avances tecnológicos y quizá el día de mañana podamos incluir una gama más amplia.

SOBRE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

✓ Uso racional (costo/beneficio): los estudios no son infinitos al igual que su disponibilidad y son costosos.
✓ Posibles complicaciones
✓ Subdiagnóstico/Sobreuso
✓ Diferencias etiología degenerativa de patología tumoral e infecciosa: si en un estudio complementario hay una
patología sospechosa de tumor o infección, digamos que el estudio complementario manda por así decirlo y
nos obliga a captar y seguir con estudios o tratamientos. Pero cuando el estudio complementario revela una
patología degenerativa, lo que manda es la clínica.
✓ Puede confirmar el diagnóstico, establecer un tratamiento, evaluar resultados y dar pronóstico.

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Etiologías de las afecciones del aparato locomotor

Ortopedia y traumatología→ Parte de la medicina que se dedica al estudio y tratamiento de las afecciones del
aparato locomotor. Cuando las afecciones son traumáticas se engloban dentro de la traumatología y cuando las
causas de esas afecciones no son traumáticas, se estudian por la ortopedia.
“Los trastornos músculo-esqueléticos son la principal causa de discapacidad… y el dolor lumbar es la causa más
frecuente de discapacidad en el mundo” OMS 2019.
Podemos entender la salud del aparato locomotor como una
situación de equilibrio, en la que hay afecciones que pueden
arruinarlo. Esas afecciones se pueden abordar de distintas
maneras:
• Motivos de consulta: dolor (la más importante),
paresia, deformidad, control, trastornos de la
marcha, parestesias, etc.
• Regiones del cuerpo (topografía) que está
ocasionado la afección: Hombro, codo, mano,
columna, cadera, tobillo y pie.
• Etiologías: Trauma, infecciones, tóxicos, autoinmunes, psicológicos, congénitos, tumorales, desgaste
(degenerativo).
Clasificación afecciones del aparato locomotor
• Traumáticas (producidas por una violencia externa) → Traumatología
• No traumáticas→ Ortopedia-Reumatología. No hay una única clasificación, difiere para la ortopedia y la
reumatología. “Más de 200 padecimientos con inflamación o dolor del aparato músculo-esquelético”.
~ Degenerativas: Relativas al desgaste por el uso. Aquí a veces es muy difícil diferenciar entre enfermedad
o envejecimiento. Pueden afectar las articulaciones: artrosis o discopatías. También pueden afectar músculos
y tendones: tendinopatías o sarcopenia para el caso muscular.
~ Infecciones: Enfermedades provocadas por microorganismos. Relación huésped- agente patógeno.
Condiciones predisponentes: diabetes, desnutrición, enf. Inmunosupresoras, otras. Las infecciones pueden
afectar a todos los tejidos del aparato locomotor.
~ Tumorales: Crecimiento celular descontrolado. Puede ser sólo de crecimiento local o invadir tejidos y
tener lesiones secundarias (metástasis).
Los tumores primitivos del aparato locomotor son raros pero lamentablemente las metástasis son muy
frecuentes.

~ Congénitas: Están presentes desde el nacimiento, pueden ser intrauterinas o no y afectar a los tres
grandes sectores del aparato locomotor: miembros superiores, inferiores y columna.
~ Deformidades: Alteración en la forma. Desejes. Pueden afectar miembros superiores, inferiores y
columna. En MMII tiene una categoría muy particular y son un motivo de una causa de patología muy
frecuente.

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~ Neurológicas:
Enfermedades del sistema nervioso central
Infancia: ECNE (Encefalopatía Crónica No Evolutiva)
Mielomeningocele
Adulto: ACV
Mielopatías cérvico-artrósicas (degenerativas)
Enfermedades del sistema nervioso periférico
Mono - polineuropatías (Sind. Compresivos)
~ Trastornos del hueso y el cartílago
- Osteoporosis
- Osteomalacia
- Hiperostosis idiopática difusa (Forrestier)
- Enf. de Paget
- Osteonecrosis (Perthes, NOA, Osgood-Scgläter)
- Osteocondritis
- Condromalacia
~ Enfermedades del tejido conectivo
- Artritis Reumatoidea
- Lupus Eritematoso
- Esclerodermia
- Polimiositis
- Síndrome de Sjögren
- Vasculitis necrosante
~ Artritis con espondilitis
- Espondilitis Anquilosante
- Artritis psoriásica
- Artritis asociada con enf. Inflamatorias del intestino
- Síndrome de Reiter
~ Metabólico - Endocrinas
- Enfermedades por cristales: Gota, Pirofosfato de calcio.
- Amiloidosis
- Errores del metabolismo - tejido conectivo: Marfan, Ehlers-Danlos, Osteogénesis imperfecta.
- Enfermedades endocrinas: Diabetes, Acromegalia, Hiperparatiroidismo.
Etiología más frecuente según edad y sexo
• Mujer: Luxación Congénita de Cadera; Osteoporosis; Escoliosis Idiopática; Fractura distal radio; Fractura cuello
fémur; Hallux valgus; Dedos en garra; Espondilolistesis degenerativa.
• Embarazada: Síndrome de túnel carpiano, enfermedad de Quervain, Lumbalgia.
• Hombre: Enfermedad de Perthes; Epifisiolisis de cadera; Enfermedad de Schläter-Osgood; Espondilolisis;
Politraumatismos; Luxación hombro; Esguinces de rodilla; Hernia de disco.
• Recién nacido: Luxación Congénita de Cadera; Pie bott; Tortícolis congénita; Malformaciones; Parálisis
Obstétrica.
• Infancia: Enfermedad de Perthes, Sinovitis de Cadera, Epifisiolisis de cadera, Enfermedad de Schläter-Osgood,
Fracturas de tallo verde, Genu valgo – genu varo, Asimetría Longuitud Ms Is, Escoliosis.
• Vejez: Artrosis, osteoporosis, colapsos vertebrales, fracturas de cadera, fracturas de radio, estenosis del
conducto lumbar, deformidad antepie, metástasis.
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Afecciones degenerativas
Artrosis: Es una enfermedad por degeneración (desgaste) del cartílago articular, también denominada
osteoartritis.
Es, por lejos, la enfermedad reumática más frecuente y afecta a las articulaciones sinoviales (articulaciones que
tienen cartílago). A diferencia de las enfermedades reumáticas como AR o el lupus, en la artrosis el problema
comienza por el cartílago articular mientras que las otras enfermedades reumáticas empiezan por la sinovial.
Este desgaste tiene distintas magnitudes, desde cambios mínimos incipientes hasta la degeneración tal que produce
el contacto de un hueso con el otro.
Cartílago articular normal – Videoartroscopía

Cartílago articular artrósico - Cirugía

Externo Interno

La artrosis es una enfermedad biomecánica: tiene causas biológicas (química, genética) y causas mecánicas (soporte
de peso). Puede ser primaria o secundaria:

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• Primaria→ No hay causas preexistentes que condicionen su aparición. Predominan causas biológicas-
genéticas.
• Secundarias→ Existen alteraciones morfológicas previas que condicionan el desgaste como, por ejemplo, un
deseje de rodilla en valgo o varo que supone que un cóndilo y un platillo tibial soportan más peso que el otro;
o alguna enfermedad de la infancia que termine con una cabeza femoral no esférica, ovoidea, aplanada que
intenta tener los movimientos de una enartrosis, siempre hay un lugar que va a ser de mayor roce.
CLÍNICA
Clínicamente la artrosis tiene cuatro elementos, el más importantes
y fundamental es el dolor.
El dolor es lo que motiva en la consulta de los pacientes y está
presente prácticamente en todos los casos en que la artrosis es
sintomática. Hay gente que tiene artrosis y prácticamente no le duele,
pero cuando hay algún síntoma, el dolor suele ser el primero en
presentarse.
Los otros síntomas son la rigidez y, si la artrosis es en una articulación de carga, trastorno la marcha. Normalmente,
cuando la artrosis es muy avanzada, esa articulación se convierte prácticamente inestable.
o Dolor: tiene un componente mecánico y uno inflamatorio.

o Rigidez: Anamnesis→ Dificultades de la vida cotidiana.

 Sobre todo, en artrosis de cadera, la dificultad de ponerse los zapatos o las medias.
 Si es en el hombro, va a ser alcanzar objetos.
 En cualquier articulación de carga como puede ser la rodilla o el tobillo, va a ser caminar.
Esa rigidez puede manifestarse tanto en la movilidad pasiva como en la movilidad activa.
La rigidez o limitación de la movilidad se valora al examinar la movilidad articular.
o Claudicación: Al afectar articulaciones de carga, para evitar el dolor, la persona acorta una fase del paso. El lado
que apoya menos tiempo es el que sufre la artrosis, o cuando predomina en ambos pasos, es bilateral. Explica
por qué mejora con el uso de bastones o andadores.
o Inestabilidad: La estabilidad articular está dada por:
 Morfología articular→ Se puede alterar por erosión ósea o porque esté previamente alterada (artrosis 2°)
 Estabilizadores pasivos: ligamentos→ Los ligamentos normalmente están tensos cuando los puntos de
inserción están distantes; pero si el cartílago se empieza a deteriorar y se acerca un hueso con el otro con
lo que conlleva un pinzamiento articular, los puntos de inserción se acercan y pierden tensión.
 Estabilizadores activos: músculos→ Hipotrofia por dolor y/o sedentarismo.

DENOMINACIÓN: Artrosis + articulación (Ej. Artrosis coxofemoral, artrosis de tobillo, artrosis subastragalina, etc).
Las de nombre propio:
• Cadera→ Coxartria o coxartrosis
• Rodilla→ Gonartrosis
• Metatarsofalángica hallux→ Hallux rigidus

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• Trapezo-metacarpiana→ Rizartrosis del pulgar

• Cuerpos vertebrales→ Espondiloartrosis, Discartrosis
• Articulaciones interapofisarias (columna)→ Artrosis facetaria

RADIOLOGÍA: Los signos radiográficos son 4:

Genu varo de ejemplo

- Pinzamiento: Mirar el
espacio entre articulaciones.
Mayor en el compartimiento
externo; así que el
pinzamiento es interno.
- Esclerosis subcondral: área
más blanca cercana a la
articulación en el platillo tibial.
- Osteofitos: formación ósea
en los extremos de la
articulación
- Geodas: la esclerosis coexiste
con estas zonas más líticas

Ejemplo abajo: Cadera de una mujer a los 59 y a los 61 años. En la rx de la derecha se ve cómo la parte del cartílago
que está más cerca de la imagen en lágrima (la parte más interna del cartílago de la cabeza), tiene más luz articular.
En cambio, en la parte superior la que está en apoyo con el acetábulo (la parte horizontal), está mucho más apretada.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Radiográficamente la artritis séptica y AR dan un pinzamiento que es simétrico no

porque la infección y la patología sinovial no respetan tanto la zona de carga.

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TRATAMIENTO

Incruento es cuando no aplicamos nada en la articulación

Ortesis: dispositivos, soportes y apoyos elaborados con la finalidad de brindar asistencia al sistema
neuromusculoesquelético
Los corticoides son excelentes para el dolor articular, pero debido a sus efectos adversos, sólo se los utiliza en
determinadas ocasiones.
Siempre ayuda el control de peso, tener una buena musculatura, hacer ejercicios y disminuir la carga, por eso es que
actividades físicas como la natación o algunas cosas del gimnasio son tan recomendadas.
Desde el punto de vista quirúrgico, también hay una gama de cosas, pero sin lugar a duda la cirugía ha cambiado la
historia natural de la artrosis y da resultados maravillosos (cuando no tiene complicaciones) es la artroplastia por
sustitución con prótesis.

REPASO
✓ La etiología degenerativa es una de las causas más frecuentes, pero no de las más graves.
✓ La artrosis es una afección degenerativa de las articulaciones.
✓ Cualquier articulación podría hacer artrosis, es mayor en articulaciones con movilidad y carga. Se considera afección
biomecánica.
✓ El sobrepeso y la actividad inadecuada agravan los cambios degenerativos.
El tratamiento tiene un amplio abanico de posibilidades, desde el movimiento y dieta hasta instancias de cirugía.

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Principios de diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico
ENTREVISTA + EXAMEN FÍSICO
Hay veces en las que el diagnóstico se puede hacer sólo con la entrevista y el examen físico. Son enfermedades que
afectan partes blandas y que la clínica nos permite, a través de la palpación, una inspección muy particular y algunas
maniobras, hacer el diagnóstico sin necesidad de realizar ningún estudio complementario. Ej: Enfermedad de De
Quervain, Dedo en resorte, Rotura porción larga del bíceps, Dedo en garra de pie, Rotura de Aquiles.

ENTREVISTA + EXAMEN FÍSICO + ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hay veces que necesitamos hacer estudios complementarios y es en la enorme mayoría de las afecciones de nuestra
especialidad (con distinto grado de preponderancia unos de otros). La entrevista, el examen físico y los estudios con

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los que podemos complementar a esta evaluación nos permiten arribar a un diagnóstico. Ej: Traumatología ósea y
articular; Afecciones ortopédicas que afecten huesos y articulaciones; Deformidades; Tumor – Infección.
ENTREVISTA + EXAMEN FÍSICO + Rx
Ejemplo: Artrosis de cadera y Fractura de pierna

ENTREVISTA + EXAMEN FÍSICO + Rx, TAC, RM, Lab, Centellograma, PET, Angiografía, Biopsia
Sin embargo, hay otras situaciones donde necesitamos prácticamente todos los estudios factibles. Los tumores son
un muy buen ejemplo de esto, hay otros, pero por lo general el estudio de un tumor óseo requiere de rx, TC como se
ve en el ejemplo, RM, centellograma, angiografía y muchas veces PET y biopsias.

Ahora bien, este dx que es imprescindible para

empezar cualquier esbozo terapéutico, nos permite
reconocer cuál va a ser la historia natural que va a
tener la afección del paciente en base al
diagnóstico; y esta historia natural va a determinar
el tratamiento. A partir de esto vamos a tener 3
situaciones para hacer el tratamiento a nuestros
pacientes:
• Una situación de emergencia donde la
realización del tratamiento es inmediata,
hay que hacerla en el momento. No son las
más frecuentes, pero hay que conocerlas.
En emergencias hablamos del síndrome

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compartimental, de fracturas complicadas, fracturas expuestas, luxaciones, todo tipo de herida y lesión que
tenga alguna complicación vascular.
• Situaciones de urgencia donde tenemos 72 horas como situación ideal para resolver la problemática de
nuestros pacientes. La mayor parte de las fracturas cerradas, esguinces y desgarros ingresan dentro de
urgencias. Si la fractura es expuesta o complicada o está asociada a una luxación, se transforma en una
emergencia; pero si no, en las fracturas uno tiene un margen para resolverlo por lo general entre 24-48 o 72
horas. Lamentablemente, en nuestro sistema hospitalario público muchas patologías que deben ser resueltas
en forma urgente, a veces, se resuelven después de la semana, 15 o 20 días.
• Un tratamiento programado que es cuando nos podemos dar mucho más tiempo y esto no va a afectar el
resultado final. Generalmente son de patologías degenerativas, deformidades, secuelas.

Historia natural: Es la evolución que va a tener un proceso patológico sin la intervención de los profesionales de
la salud. Cada paciente es diferente. Una misma afección puede tener variaciones en su historia natural.
Por ejemplo, dos pacientes pueden tener lumbo radiculalgia (dolor lumbar irradiado por una raíz en miembro
inferior) que podrá ser una cruralgia o una ciática.
Este paciente tiene una lumbociática por una hernia de disco. Una patología que en un 80% tiene una historia natural
benigna. Se realizó tratamiento conservador, un bloqueo y el resultado fue la mejoría de la lumbo radiculalgia sin
más que medicación.

El paciente de abajo, viene con una lumbo radiculalgia pero que está producida por una metástasis de un cáncer de
próstata, que le está produciendo una estenosis importante a nivel del conducto vertebral. En este caso, el
tratamiento fue quirúrgico con una estabilización.

Los dos pacientes tenían lumbo-radiculalgia, pero los diagnósticos tenían historias naturales absolutamente
diferentes.

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Otro ejemplo, es que pacientes que tienen fractura de cuello de fémur van a tener una historia natural distinta según
donde esté localizada la fractura.
Esta paciente, por ejemplo, tiene una fractura medial intracapsular desplazada y por lo tanto tiene altas
probabilidades de tener como complicación una necrosis ósea aséptica (cabeza blanca) y una pseudoartrosis (falta
de consolidación a nivel del cuello); por lo tanto, es altamente probable que cualquier médico que le asista en esta
instancia decida un tratamiento quirúrgico protésico.

Sin embargo, si la paciente tiene una fractura lateral de cuello de fémur son fracturas que raramente puedan tener
como complicación una pseudoartrosis y una necrosis. Entonces, uno podría hacer una osteosíntesis, conservando la
cabeza.

Tratamiento→ Multidisciplinario - Trabajo en equipo

• Conservador→ Sólo conservador
• Quirúrgico→ Quirúrgico + Conservador
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Inmovilización: general (reposo) o regional (férulas, yesos, ortesis, tracción).
 Las férulas inmovilizan un segmento con la idea de que no se mueva, aunque algunas
también tienen la posibilidad de tener movilidad como las férulas de rodilla, o
propiciar una postura determinada en la extremidad. Pueden ser de diversos
materiales, como yeso, metal, tela o plástico. Se utilizan muchísimo en patología

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traumática pero también se pueden utilizar en otro tipo de patologías como desgarros, tendinitis, síndromes de
entrampamiento, post quirúrgico, neurológicos, reumáticos.
 El yeso es la aplicación de vendas enyesadas que inmovilizan un
segmento del cuerpo y que van a tomar un nombre especial según el
lugar que se inmovilice. En la foto tenemos un yeso antebraquipalmar,
que va desde por debajo del codo hasta el pliegue de flexión
metacarpofalángica.
 Podemos tener distintos tipos de ortesis, algunas que se colocan solamente de afuera y otras
que requieren de la aplicación de pines.
 Hay tracciones esqueléticas y de partes blandas. Si bien esto no es para inmovilizar, el uso de
plantillas también forma parte de los aditamentos externos que utilizamos como parte del
tratamiento conservador.

• Medicación: Aine, ATB, opiáceos, miorelajantes, corticoides, heparina y más.

• Higiene: El aparato locomotor es una estructura que va a sufrir el desgaste a través del tiempo que será inexorable.
Pero depende del uso que le demos, ese desgaste podrá ser mayor o menor.

• Rehabilitación: Terapia ocupacional, kinesiología, RPG (Reeducación Postural Global), fisioterapia, osteopatía.
• Calor - Frío: Siempre que uno tenga una patología traumática-aguda-inflamatoria es preferible la utilización de frío.
Se recomienda que sea utilizado de forma intermitente, tanto el frío como el calor, no es bueno dejarlo por largos
períodos. Recordar siempre en cuestiones agudas, tendinitis, desgarros, inflamaciones agudas, hematomas→
Pensar fundamentalmente en el frío.
• Ejercicios: salvo las situaciones donde es necesaria la inmovilización, el ejercicio debiera estar presente siempre.
• Otros: Láser, células madres, ozono, radiofrecuencia, radioterapia, acupuntura.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hay que considerar 2 aspectos en este punto→ ¿Qué se hace? y ¿Cómo se hace?
• ¿Cómo se hace?
o Cirugía tradicional
o Cirugía mínimamente invasiva: Procedimiento a través de heridas muy pequeñas de la piel.
o Cirugía percutánea: Prácticamente lo que ingresa son elementos bastante finos que permiten llegar a veces a la
cabeza del fémur, pelvis...

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o Videoartroscopía (mirar adentro de la articulación). Por medio de una cámara y en la pantalla, el operador puede
ver lo que ocurre en la articulación.

• ¿Qué se hace? Procedimientos de hueso, articulación, músculo - tendón, nervio, vasos.

o Osteosíntesis→ Sintetizar un hueso. Se colocan elementos como placas, tornillos, barras para unir los dos
extremos de un hueso o para producir una artrodesis (unir 2 articulaciones).
o Osteotomías→ Resecciones que se hacen en el hueso (fracturas provocadas) para cambiar la alineación. Se
fractura el hueso y se lo alinea en el sentido que sea más conveniente para corregir esa deformidad.
o Reconstrucción→ Intenta obtener hueso en un lugar en el que no está ese hueso. Tenemos el relleno con injerto,
el transporte óseo (fracturar en parte alta y luego hacer que ese hueso se desplace).
o Resección→ Se realiza especialmente como tratamiento en algunos tumores.
Muchas veces estos procedimientos tienen que ser combinados.

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o Osteodesis es una categoría particular donde la osteosíntesis es en forma transitoria, generalmente con clavijas
percutáneas o mini invasivas, el clavo queda doblado por fuera de la piel que al poco tiempo se debe retirar.
o Osteosíntesis: pueden ser con clavijas, alambres (a veces combinado con clavijas, llamándose absorbe-tracción,
bastante utilizado en fracturas de rótula y olécranon), tornillos, placa con tornillos, fijador externo (clavos que
tienen rosca en la parte que va el hueso y una parte lisa que se unen por medio de un bastidor, y así, un segmento
con el otro se reúnen y le da una fortaleza al sistema que permite inmovilizar que es muy útil para el politrauma)
y clavo endomedular (este clavo rígido o elástico, macizo o hueco, que puede tener tornillos fijándolo al hueso,
se coloca por dentro de la cavidad endomedular). Salvo el caso del fijador externo, podrían permanecer toda la
vida.

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o Artroplastia: se reseca el hueso de la artrosis y se talla el hueso como para que acepte una prótesis.
o Artrodesis: fijación de una articulación, es decir, le quitamos movimiento. Son mucho más raras salvo en la
columna donde siguen siendo bastante frecuentes.
o Plástica: cuando se intenta reponer, suturar o reemplazar algunos elementos ligamentarios o capsulares. Es muy
frecuente hablar de plástica del ligamento cruzado a nivel de la rodilla.
o Discectomía: extracción de parte del disco intervertebral en las hernias de disco.

o Tenorrafia: cuando hay rotura de tendón y de alguna manera lo unimos.

o Transferencia: en personas que tienen parálisis, se les extrae un tendón de un lugar donde el nervio está
funcionando y se lo traspasa a otro para suplir el que está paralizado.
o Alargamiento: bastante frecuente en el acortamiento del tendón de Aquiles.
o Aponeurotomía y resección muscular: son muy importantes cuando existen infecciones o en algunos síndromes
compartimentales.

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o Neurorrafia: el nervio está cortado y se une por medio de una sutura.

o Liberación: cuando hay compresión del nervio.
o Transferencia: lo mismo que en músculos.
o Trasposición: sobre todo en el nervio cubital en caso de compresión a nivel del codo.

Artroscopía
Se daba más profundo en una clase que se rotaba en el Ludovica. Acá un pequeño resumen del power de la clase
del Dr. J. Faustino Laínez.
Artros (griego, significa articulación) + skopien (mirar adentro) = Artroscopía.
Se realiza una pequeña incisión en la piel por donde se introduce el artroscopio que tiene unido una fuente de luz y
una cámara que trasmiten imágenes a un monitor.

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INDICACIONES
▪ Diagnostico
▪ Regularizar cartílago
▪ Biopsia
▪ Reparación ligamentaría
▪ Extraer cuerpos libres
▪ Reducir inflamación
▪ Fijar fracturas
▪ Reparar meniscos

ARTICULACIONES ACCESIBLES
▪ Rodilla
▪ Hombro
▪ Cadera
▪ Tobillo
▪ Muñeca
▪ Codo (poco frecuente)
▪ Columna (Disectomías)

VENTAJAS
✓ No es una cirugía mayor DESVENTAJAS
✓ Estancia hospitalaria corta ✓ Equipo de costo elevado
✓ Rápido retorno a la actividad ✓ Se requiere curva de aprendizaje
✓ Muy pocas complicaciones ✓ Biomateriales poco disponibles
✓ Cicatrices pequeñas ✓ Dificultad técnica
✓ Muy poco sangrado ✓ Riesgo de ruptura de óptica y pinzas
✓ Reducción de costo final

POSIBLES COMPLICACIONES
▪ Hemartrosis
▪ Infección: en artroscopía el porcentaje es menor al 1%, cuando en cirugía abierta es del 5-10%.
▪ Complicaciones anéstesicas mínimas: puede ser general o hasta local con sedación.

EJEMPLOS DE USO
▪ Rotura de ligamento cruzado

SINTOMAS
 Hemartrosis 70%
 Dolor
 Inestabilidad
 Sensación de apertura
 40% lesión meniscal
 Pruebas especiales
Lachman
Cajón
Pivot shift

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Se toma
injerto del
tendón
rotuliano

▪ Menisectomía en rodilla:

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▪ Artroscopia de hombro
Indicaciones
▪ LUXACIONES RECURRENTES
▪ DESGARRO DEL MANGUITO ROTADOR
▪ PINZAMIENTO ACROMIAL
▪ HOMBRO DOLOROSO PERSISTENTE
▪ HOMBRO DE DOLOR NOCTURNO
▪ LESIONES DEL DEPORTE.

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Acromioplastía:

▪ Artroscopía de tobillo: hay más imágenes en el power pero no lo entiendo

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▪ Cultivos de condrocitos:

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Artrosplastía
Este tema se dio más profundo en la cursada con el Dr. Chairo y en el entorno había unas diapositivas del ex titular
Dr. Alberto Cicchino. Lo que sigue es una fusión de ambos. Más que nada pueden preguntar cuál es la indicación
más frecuente en jóvenes y ancianos: parcial o total, cementada o no cementada.
El término artroplastia (plástica articular) debe interpretarse como un gesto de una reconstrucción articular. Su
finalidad es mejorar la movilidad articular y calmar el dolor.
No es un término que signifique sólo el reemplazo articular protésico (prótesis es todo aparato que sustituye un
segmento normal del organismo, por ejemplo: prótesis dentaria ocular, prótesis de amputación, etc).

CLASIFICACIÓN en protésica y no protésica

▪ ARTROPLASTÍA NO PROTÉSICA: Las primeras artroplastias no utilizaban prótesis, eran
procedimientos que intentaban aliviar los síntomas provocados por una articulación
anquilosada o por una enfermedad degenerativa y consistían en general en la resección
de las superficies articulares con o sin la interposición de algún tipo de material sintético
o biológico (músculos o aponeurosis). La mayoría de estas operaciones se aplicaban a la
articulación de la cadera. Ejemplos:
o Operación de Girdlestone que consistía en la resección de la cabeza femoral en
artrosis de cadera. (IMAGEN)
o Operación de Vöss que consistía en tenotomía de los músculos que rodean la
cadera con el fin de disminuir la presión sobre el cartílago articular (presión
muscular permanente), asociada a una denervación articular para calmar el
dolor.
▪ ARTROSPLASTÍA PROTÉSICA: sustitución por articulaciones artificiales, hechas de cromo, cobalto y titanio, y
junto con plásticos de alta densidad. Pueden ser parciales o totales.
o Artroplastía protésica de cadera
 Prótesis parciales: solamente reemplazan la cabeza femoral y se utilizan en caso de fractura de
cuello femoral en pacientes de edad avanzada y de baja demanda. Las más utilizadas son la de
Moore y la de Thompson que están fabricadas en acero inoxidable.

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 Prótesis totales: Si bien su indicación principal son los pacientes con enfermedad degenerativa,
su uso se hizo extensivo para el tratamiento de fracturas mediales del cuello femoral.
Surge con la prótesis Charnley constituida por un componente femoral metálico de acero
inoxidable y un componente para el acetábulo de polietileno. Estos componentes hoy en día
varían, puede ser metal-metal, cerámica-cerámica, todos con el objetivo de disminuir el desgaste
y por consiguiente aumentar la duración del implante. Como se fijan los dos componentes,
también actualmente hay 3 tipos:
~ Cementada: Los componentes se fijan usando metil metacrilato, un tipo de cemento
quirúrgico. Es una técnica recomendada para pacientes de avanzada edad que han sufrido
alguna fractura por procesos relacionados con osteoporosis, artritis, artrosis, etc. Son en
general para mayores de 75 años y/o pacientes sedentarios, con poca demanda o con una
expectativa de vida limitada por enfermedad.

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~ No cementada o fijación biológica: La prótesis, que tiene una superficie porosa, se adhiere
directamente al hueso porque se promueve el crecimiento óseo (osteointegración). Es
una operación práctica para adultos-jóvenes con densidad ósea óptima que sufren una
fractura o una enfermedad reumática. Además, cuando haya que renovar la prótesis a los
15-20 años (APARICIO-GUILLEN) aproximadamente, serán más fáciles de retirar que las
cementadas.

~ Híbrida: Solo se coloca cemento en uno de los componentes de la prótesis, normalmente

aquél que va pegado al fémur. Es una intervención recomendada para adultos mayores.

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o Artroplastía protésica de rodilla: Su indicación es el tratamiento de la artrosis. Generalmente se

reemplazan la superficie del fémur, tibia y rótula en su totalidad.

Existe un diseño para reemplazar un compartimiento, generalmente en el genu varo. Se llama prótesis
unicompartimental y no reemplaza la rótula. Se indica en pacientes jóvenes con artrosis de un
compartimiento.

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o Artroplastía protésica de tobillo: Artrosis secundarias a fracturas o enfermedad reumática

o Artroplastía protésica de hombro:

 Prótesis total

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 Prótesis parcial

o Artroplastía protésica de codo:

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o Artroplastía protésica de disco:

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Traumatología: generalidades
Politraumatismo
TRAUMATISMO: Lesión o daño producido en un tejido producto de una violencia externa. Las lesiones por violencia
externa pueden ser causa de:

Definición de OMS de causa externa: Daño al organismo causado por exposición a concentraciones de energía que
sobrepasan su margen de tolerancia, o a factores que interfieren con intercambios de energía en el organismo.
En 2011, representaron el 10% del total de muertes del mundo. Este tipo de lesiones está entre los 3 principales
motivos de defunción entre los 5 y 44 años. A nivel mundial un 16 % de todas las discapacidades se deben a este tipo
de lesiones. Dentro de estas, el incidente de tránsito está dentro de las más importantes (1° causa de muerte e/ 5 y
29 años OMS).
Situación en Argentina: Las lesiones por causa externa son la 4° causa de muerte. (7% del total de muertes).

15% de los ingresos hospitalarios son por traumatismos.

1 De casa 2 personas e/ 15 y 35 años que se mueren, lo hacen por causas externas.

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TRAUMA: (Pensar en TODO tejido lesionado)

• Politrauma
• Trauma único
• Trauma múltiple

Dividimos por la anatomía al cuerpo en:

• Axial: el que tiene cavidades
• Apendicular: tiene huesos largos

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POLITRAUMATIZADO
OMS – politraumatismo: “Lesión corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición
aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica”.
Es un paciente GRAVE o con ALTO RIESGO de perder la vida o permanecer con secuelas.
• Afectación de 2 o más cavidades
• Afectación de una cavidad y 2 o más huesos largos
• Lesión de 1 cavidad asociada a trauma de raquis o quemadura de más del 9% de la superficie corporal
Se ha dividido a las causas de muerte en politraumatizado en 3 grupos:
1° pico en segundos o minutos, donde se puede morir la ½ de la gente. 50%

2° pico “Hora de oro”. 30%. En traumatología las fracturas de pelvis y hemorragias de miembros son las
responsables de llevar a un shock hipovolémico.

3° meseta mucho mayor que dura semanas o meses. 20%

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Politraumatismo (Siempre son traumas de alta energía):

• Incidentes de tránsito
• Caídas de altura
• Derrumbes
• Avalanchas
• Incendios
• Electrocución
• Otros

Politrauma – atención:
• Fase prehospitalaria
• Transporte
• Fase hospitalaria

La atención del paciente politraumatizado comienza en el lugar del siniestro, donde se realiza el ABCDE que
consta en el control cervical y de la respiración, circulación y consciencia.

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o Triage:

o D: Déficit neurológico con Glasgow. Severo <9, Moderado 9-13, Leve >13. Recordar: 4, 5 y 6

Una vez en el hospital:

o A: VIA AEREA Y CONTROL CERVICAL: Se tiene que
valorar que no existan cuerpos extraños u obstrucción
mecánica. Evaluar si hay fracturas de la cara y que no
haya perforación de las VAS, luxo fracturas
cervicales.
En caso de estar consciente y con voz clara y respuesta
adecuada, se pasa al siguiente paso. Se inmoviliza
con collar de Philadelphia.
Si no está consciente, se levanta el mentón,
desplazamiento anterior de la mandíbula y aspiración
de secreciones. Si logra respirar, se le coloca cánula de
Mayo u orofaríngea. Sino, hay que proporcionar una
vía aérea segura:

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- Intubación nasotraqueal: indicada en lesión cervical de columna pero contraindicada en trauma de

base de cráneo.
- Orotraqueal: indicada en paciente apneico.
- Acceso quirúrgico con cricotiroideotomía percutánea o qx (traqueotomía): para traumatismos de
larigne, fx mandibulares o aquellos que requieren de más de una semana de intubación
orotraqueal.
o B: VENTILACIÓN: ya con vía aérea permeable, hay que valorar la ventilación, si el tórax ventila bien, se
expande, se descarta el neumotórax y tórax inestable a través de la semiología torácica.
o C: CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIAS: colocar 2 vías periféricas cortas y gruesas anterocubitales
para eventual expansión de volumen. Se evalúa si existe shock hipovolémico por lesiones de tronco,
evaluar presencia de lesiones vasculares, fracturas de pelvis y/ o fémur, hemorragias externas. Controlar
los sangrados con compresión externa.
Signos vitales: TA, FC, FR, débito urinario (colocar sonda urinaria salvo contraindicaciones de lesión de uretra:
ejemplo → fx de pelvis), presión venosa central o PVC (en hipotensión arterial refractaria a volumen o MUY
marcada).
Signos clínicos: color de la piel, relleno capilar, diaforesis.
SIGNOS DE LESIÓN DE URETRA: ¡¡¡CONTRAINDICACIÓN DE SONDA VESICAL!!!! Usar talla vesical:
o Fractura de pelvis: Signo Destot, signo Roux (disminución de distancia entre trocánter
mayor y espina púbica), signo Earle, dolor a la presión posterior sobre cresta ilíaca,
crepitación al comprimir el anillo pelviano de lateral a medial y dolor a la flexo extensión
de caderas.
o Imposibilidad de orinar.
o Signo Destot: Hematoma superficial debajo del ligamento inguinal y sobre el escroto.
o Sangre en meato uretral.
o Signo Earle: Próstata elevada en el tacto rectal y dolor.
o D: DEFICIT NEUROLOGICO Se evalúa con escala Glasgow.
o E: EXPOSICION: desvestir totalmente al paciente para evaluarlo externamente y luego cubrir.
o Exámenes complementarios: Rx perfil de columna cervical, frente de tórax y panorámica de pelvis + ECOFAST

REPASO
Las causas externas (traumatismo) están entre las 4 causas más importantes de mortalidad.
Estas causas externas pueden ser o no intecionales.
1ra causa de mortalidad entre 5-35 años.
Las lesiones pueden dar a un trauma único, múltiple o politrauma.
Politraumatismo es el compromiso por causas externas de 2 cavidades o de 1 cavidad y 2 huesos largos.
La atención en la 1ra hora es clave en el tratamiento del politrauma
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Fracturas
Fractura→ Es la solución de continuidad en un hueso (interrupción del hueso).
REPASÍN
El HUESO tiene una parte cortical que es la compacta y externa; y otra esponjosa, que es la parte irrigada,
trabecular, roja/amarilla. Irrigado por arteria nutricia e inserción muscular. 1/3 externo es periostio y 2/3 es
endostio.
3 TIPOS DE HUESO
• HUESO PLANO: protección de cavidades
• HUESO CORTO: formado por hueso esponjoso que tolera fuerza
• HUESO LARGO: estructura tubular con una diáfisis (tolera fuerte carga mecánica) y epífisis (extremos de carga
formados por hueso esponjoso con revestimiento de cartílago para articulación).

Metáfisis es muy
vascular y en niños
es cartílago de
crecimiento.

Edema óseo→ Proceso inflamatorio dentro del hueso trabecular, donde no va a ser observado en rx sino en RM.
• Causas: traumatismos repetitivos.
• Localización frecuente: Cadera, calcáneo, tibia, astrágalo, metatarsianos, columna.

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Fractura stress→ Traumatismos repetitivos

• Fatiga o sobrecarga
• Esfuerzos repetitivos

CLASIFICACIÓN de Fracturas: Existen muchas clasificaciones según el criterio considerado: hueso,

localización, trazo, edad, velocidad, estabilidad, cobertura cutánea, complicaciones, compromiso articular,
desplazamiento, mecanismo, la causa.
• Hueso: ¿Cuál se fracturó? fémur, húmero, vértebra lumbar, tibia, escápula, etc.
• Localización. En diafisaria hay que tener en cuenta también si la fractura es a nivel del tercio superior, tercio
medio o tercio inferior

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• Trazo: transversal, oblicua corta, oblicua larga, espiroidea, multifragmentaria, bipolar, vertical, ala de mariposa,
tallo verde, epifisiolisis.

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o Transversal: perpendicular al eje del hueso formando un ángulo de 90º, son más inestables, porque tienen
menor superficie y capacidad consolidar menor. La 1° rx es un trazo transversal mediodiafisaria de fémur. La 2°
rx es un trazo transversal del ⅓ distal del húmero.

o Oblicua corta: Hay oblicuidad del trazo de fractura y el ángulo de trazo (punteado) tiene menos de 30°. (Rx
fractura de fémur).

o Oblicua larga. corte en diagonal, mayor a 30º. Rx derecha: fractura de fémur. Rx izquierda: fractura
mediodiafisaria de peroné.

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o Espiroidea: Cuando el hueso se “retuerce”. Es una imagen espiralada/helicoidal. Ocurre por un mecanismo
rotacional, tienen mayor estabilizadad, por tener mayor superficie, el callo que se forma es más grande Ocurre
muchas veces cuando un deportista va a trabar la pelota de fútbol, traba el pie contra el piso y gira todo el
cuerpo por arriba. Entonces existe una rotación de esa tibia que produce este tipo de fractura. También es muy
clásico en los accidentes de tránsito, fundamentalmente de moto donde le queda el pie trabado en los pedales
del pie, el paciente sale despedido de esa moto y produce este tipo de fractura.

o Multifragmentaria: Son aquellas fracturas donde existe tal cantidad de fragmentos que es casi imposible
contarlos. (En los libros figuran como conminutas). 1°rx fractura metafisaria de fémur. 2° y 3°rx fractura de tibia.
Exceden los 2 o 3 fragmentos óseos clásicos.

o Bipolar: El mismo hueso está fracturado en 2 segmentos. 1°rx fractura del tercio superior de la tibia y una
fractura mediodiafisaria. 2°rx fractura conminuta de la tibia, pero en el peroné hay una fractura oblicua del
maléolo peroneo y una fractura mediodiafisaria.

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o Vertical: Típica de los platillos tibiales, tienen dirección vertical.

o Ala de mariposa: Tiene un tercer fragmento como una alita de mariposa, triangular. 1ra y 2da rx son un húmero
y 3ra rx es un fémur (no es tan ala de mariposa, pero es un 3er fragmento).

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o Tallo verde: Ocurren en los niños que tienen todavía el cartílago de crecimiento o la fisis abierta. Es como cuando
uno rompe un tallo verde y lo rompe: Existe una rotura de la cortical de un solo lado, y el otro lado queda
indemne.

o Epifisiolisis: Afecta la fisis, en vez de fracturarse el hueso, se

fractura el cartílago de crecimiento. En la rx hay fractura del
cartílago de crecimiento de la cabeza femoral.

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• Edad: No es lo mismo una fractura en un RN o en un niño que

en un adulto o anciano. Difiere el tratamiento.
o RN o niño: Conservan cartílago. El tto va a ser incruento o
lo más conservador posible.
o Adulto: Buena calidad ósea, se puede realizar osteosíntesis.
o Anciano: Su tratamiento difiere por la calidad ósea. No es lo
mismo colocar un material de osteosíntesis en un adulto
(buena calidad ósea) que un paciente anciano donde uno al
poner algún tornillo de osteosíntesis, ese tornillo no tenga
presa y perdamos reducción a la hora de tratar.

• Velocidad/energía
o Baja energía: aquellas que ocurren en un hueso
debilitado. Por ejemplo, px anciano que tiene fractura del
platillo tibial interno por bajar un cordón. O si se cae y
apoya su mano para evitar golpearse, fracturandose la
muñeca.

o Alta energía: producen una destrucción importante del hueso.

Ejemplos: accidentes de tránsito, caídas de altura, etc.

Estabilidad
o Inestables: por más que se implemente un tto incruento, la fractura va a desplazarse por la
acción muscular. Si se le hace un yeso, la fractura va a estar totalmente inestable. Precisan
tratamiento quirúrgico
o Estables: la fractura no se desplaza. Ejemplo, una fx a
nivel de la cresta iliaca, no se va a desplazar. Por lo tanto,
su tratamiento será incruento ya que la cresta iliaca no
tolera el peso del cuerpo, no tienen tendencia a
desplazarse luego de la reducción.

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• Cobertura cutánea
o Fractura CERRADA: Tegumentos indemnes. Sin contacto de la
fractura con el exterior.

o Fractura
EXPUESTA o ABIERTA:
Lesión tegumentaria.
Contacto de la fractura
con el exterior.

• Complicaciones: Son de acuerdo al tipo de lesión y lugar de esa fractura, fundamentalmente con lesiones
vasculares y nerviosas.
o LESION DE ELEMENTOS NOBLES (VASCULONERVIOSAS):
 1° rx: fractura de cúpula radial, no va a tener alguna complicación vascular o nerviosa porque en esa zona no
pasa ningún elemento noble.

 2° rx: fractura de peroné, luxación casi completa astrágalo-tibial donde la tibia se hace interna (Elementos
retromaleolares internos, los Ti-Com-Paquete-Pro: TIbial posterior, flexor COMún largo de los dedos
PAQUETE vasculonervioso tibial posterior y flexor PROpio largo del dedo gordo ). Paquete VN→ Acá si puede
haber complicación arterial, venosa y/o nerviosa. Este px puede tener necrosis del pie o parte de él por
compresión tibial posterior.

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 3° rx: fractura-luxación de la columna toraco-lumbar (contenido→ Médula espinal). A la altura de la lesión,

está el cono y la médula. Por ende, este px va a estar parapléjico.

o PSEUDOARTROSIS
o RETRASO CONSOLIDACION
o SINDROME COMPARTIMENTAL

• Compromiso articular: cuando las fracturas son intraarticulares, pueden ser parciales (por ejemplo, paleta
humeral) o complejas (ambos platillos tibiales, con hundimiento articulación). En este caso, va a tener más
complicaciones a largo plazo que las extrarticulares porque está afectada la movilidad, y el tratamiento tiene que
ser lo más exigente posible con osteosíntesis y movilización precoz, para evitar rigidez articular.

• Desplazamiento: una fractura puede darse sin desplazamiento, con desplazamiento o estar
impactada/engranada/encajada/indenta. Hay un fragmento proximal y otro distal.
o Cabalgamiento → Uno fragmento sobre otro
o Diástasis → Separación entre fragmentos
o Valgo→ El extremo distal se desplaza hacia fuera.
o Varo→ Extremo distal se desplaza hacia dentro.

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o Antecurvatum→ Angulación/curvatura que apunta con su convexidad hacia adelante.

o Recurvatum→ Angulación/curvatura que apunta su convexidad hacia atrás.
o Rotación externa→ El punto medio anterior, del fragmento distal, se desplaza hacia afuera
o Rotación interna→ El punto medio anterior, del fragmento distal, se desplaza hacia dentro.

• Mecanismo
o Indirecto: la fractura ocurre a distancia del traumatismo inicial o en consecuencia de él (fx un hueso, te genera
un sobrepeso sobre la zona y se fracturan más huesos). Rx: esa fractura de húmero no fue por un traumatismo
directo, sino que ese paciente se cayó y lo que hizo fue apoyar la mano, la energía del impacto atravesó toda la
muñeca, antebrazo, codo, húmero y rompió el lugar más débil que es la cabeza.
o Directo: por noxa externa, como la rx que en este caso fue por un palazo. Ejemplos: accidentes de tránsito,
heridas de bala, golpes por deporte.

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• Causa
o TRAUMATICAS: son las más frecuentes. Se dan sobre hueso sano, producidas por una violencia externa. Rx: el
paciente tiene fractura de calcáneo (pico de pato), estaba arriba de una escalera de 3 metros, se cayó y apoyó
con el calcáneo.
La rx de mano: fractura por amoladora del 1° metacarpiano que también tocó el 2° metacarpiano.
o PATOLOGICAS: Se producen en el hueso anormal o enfermo, debido a esfuerzos normales, por trauma mínimo.
Ejemplo: osteoporosis o metástasis. Rx: metástasis osteolítica en la parte proximal y en la parte distal, una lesión
osteolítica con una fractura. 2° rx→ Lesión linfoproliferativa en el fémur que no sabía el px y debutó con esa
fractura
o STRESS: fractura en hueso normal por movimientos anormales, por esfuerzos repetitivos, en atleta sobre
entrenado (fx por fatiga o sobrecarga).

• Clasificación AO alfa numérica: HUESO (N°) + SEGMENTO (N°: huesos largos tienen 3 partes, excepto la tibia que
tiene 4 para aislar los maléolos así tienen una evaluación más detallada) + TIPO (LETRAS: fractura simple es A;
fractura multifragmentaria en cuña es B y compleja es C) + GRUPO (N°: fractura espiroidea es 1, fractura oblicua
larga >30° es 2, fractura transversal <30° es 3) + SUBGRUPO . Ejemplo, una fractura lateral de cadera es 31A1

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Fracturas expuestas
Foco de fractura con comunicación (evidente o no) con el medio exterior. Esa comunicación puede darse a través de:
• Tegumentos (+frec)
• Mucosas (en casos de fractura de pelvis):
o Recto
o Vagina
Se habla de no evidente en casos como las fracturas
expuestas a través de mucosas y como la de la imagen
derecha en la que se ve salir sangre a la altura de la rótula,
pero no un pedazo de hueso.

Evaluar
• Mecanismo de lesión
o Energía
o Tipo de trauma
o Tiempo de evolución
o Ambiente: no es lo mismo una fractura expuesta por una caída desde un peldaño de una escalera en una
oficina que en ambiente sucio como una zanja.
Mecanismos de producción
o Indirecto: de baja energía. Se producen de dentro a afuera (es el propio hueso el que lastima los
tegumentos o mucosas) y por eso se las considera limpias.
o Directo: mayor energía. Se producen desde afuera hacia
adentro y, por eso, pueden estar muy contaminadas.
Lesiones de alta energía: Producen gran conminución ósea, es
decir, fracturas multifragmentarias o segmentarias (fracturas
bifocales, a 2 niveles diferentes en el mismo hueso y que dejan
un segmento intermedio entre ambos). Otra característica es la
pérdida ósea (fragmentos), la gran lesión de partes blandas
(también nos habla de la magnitud del trauma). Siempre hay que
considerar en estos pacientes la potencial complicación de un síndrome compartimental.
• Herida
• Sangrado micelar: es el sangrado con contenido lipídico (gotas de grasa). En general está asociado a fracturas
expuestas por el sangrado proveniente del foco de fractura de médula ósea, que contiene un alto contenido
lipídico.
• ¡Lesiones asociadas! Muchos de estos px son politraumatizados.
• Vacunación antitetánica

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Factores que afectan al resultado

• Tipo de lesión: baja o alta energía.
• Localización y magnitud de la lesión: partes
blandas, hueso.
• Grado de contaminación
• Estado general del paciente
• Tratamiento inicial: es fundamental a la hora de
considerar el pronóstico y evolución de las
lesiones.

Exámenes complementarios
• Radiografías del segmento afectado
• Rx columna cervical, tórax y pelvis
• Laboratorio con grupo y factor sanguíneo
• Coagulograma
• ECG y riesgo quirúrgico, ya que es un px que
invariablemente va a necesitar la asistencia en
el quirófano.
• Cultivo según CHAIRO: No lo haces en la 1ra operación, lo pedís si se infecta luego.

CLASIFICACIÓN: Gustilo-Anderson 1976. Esta clasificación considera la lesión de partes blandas, el trazo de
fractura y la contaminación.
• Grado 1 (en gral de baja energía, sin contusión)
• Grado 2
• Grado 3
A: el hueso no queda expuesto después de la
limpieza mecánico-quirúrgica.
B: hueso expuesto al ambiente con posibilidad
de desarrollar una necrosis ósea.
C: si uno no repara la lesión vascular o nerviosa,
corre riesgo la vitalidad del miembro.

TESTIMONIOS: Lo que
importa más de esta
clasificación es el nivel
de contaminación.
Si es un Gustilo 1, pero
cayó a una zanja,
estamos hablando en
realidad de una
contaminación masiva.
Internar y pasar ATB
EV.

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Tratamiento:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
✓ Salvar la vida
✓ Preservar el miembro
✓ Limpieza por etapas→ EVITAR LA INFECCIÓN. Puede repetirse a las 48 hs.
✓ Estabilizar la fractura→ LOGRAR LA CONSOLIDACIÓN.
✓ Recuperar la función osteoarticular
TRATAMIENTO EN ETAPAS
1. ABC-Examen físico: Hay que considerar que muchas veces estos pacientes tienen una fractura expuesta en el
contexto de un politraumatismo y, por lo tanto, hay que
atenderlos pensando siempre en la atención inicial del
politraumatizado→ Con el esquema del ABC, valorar la
sensibilidad y los pulsos distales, la tensión en los
compartimentos para poder hacer el diagnóstico temprano
de la instalación de un síndrome compartimental y, sin duda,
como en todo paciente politraumatizado, en la evaluación de
las lesiones de la columna cervical, el tórax y pelvis.
NO REDUCIR LA FRACTURA, no hay que acomodar la
fractura, aunque uno esté tentado de hacerlo por tener el
hueso a la vista y que probablemente esté generando alguna
compresión de algún paquete vásculo-nervioso o una lesión
de partes blandas; hay que esperar a llevar este paciente al
quirófano para hacer la reducción y mientras tanto hay que
CUBRIR LA HERIDA con gasas, apósitos estériles e
INMOVILIZARLO con una férula de yeso hasta llegar al
quirófano.
2. Administrar antibióticos, este es el paso más importante en el pronóstico de la lesión + Antitetánica +
Analgésicos (tener en cuenta que muchos pacientes pueden shockarse por el dolor que produce este tipo de
lesiones).
Tratamiento antibiótico
• Clásico: Cefazolina + Gentamicina + Metronidazol, duración 7 días. 6 hs de Friedrich: en 6 hs
• Actual pasa de contaminado a
o Gustilo 1 y 2→ Cefazolina 24 hs. infectado
o Gustilo 3→ Lo anterior + Gentamicina por 72 hs.
3. Limpieza mecánica
a. Remover restos de pasto, ropa y otros residuos. TESTIMONIO: Si te viene un paciente que sufrió un
accidente, con una fractura expuesta, pero aún mantiene puesto el calzado (ejemplo, botas), ¿se lo
sacas ni bien lo ves? NO, lo llevas a quirófano así porque si el calzado está sosteniendo el miembro,
evitando una hemorragia, y vos se lo sacas podés complicar la situación. Es preferible sacarlo en el
quirófano donde estás preparado para solucionar una hemorragia o suturar un vaso… A menos que
hagas algún estudio por imágenes que te demuestre que no hay lesión dentro del calzado.
b. Usando guantes y cepillo + 1 litro de solución fisiológica o agua destilada por cada tiempo de lavado y
por cada grado de Gustilo (En una fractura G°1x3= 3 litros de solución fisiológica; G°2x3=6 litros de
solución; G°3X3=9 litros).
Se hace lavado en 3 tiempos estéril, abundante y centrífugo cambiando guantes y cepillos en cada uno:
1° Miembro con herida tapada
2° Herida
3° Miembro incluyendo herida (desde la herida a la periferia).

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4. Limpieza quirúrgica
a. Resecar bordes de piel → 1 mm de borde de piel sana. Reseccionar lo que sea necesario con tal de no
dejar tejidos desvitalizados (tejido celular subcutáneo, aponeurosis-aponeurotomía).
b. Resecar músculo desvitalizado: Características normales del músculo, las 4C de Gregory-Scully: color
(rojo intenso), consistencia (duro, elástico), contractilidad (ante el estímulo por electrobisturí o pinza de
disección) y circulación (sangrado). Si un músculo no tiene estas cuatro características normales, es un
músculo que está desvitalizado y que condiciona un caldo de cultivo para la aparición de infección en el
postoperatorio. Ese tejido desvitalizado debe ser resecado/removido, independientemente del tamaño
del tejido desvitalizado.
c. Remover hueso desvinculado: si está desprovisto de inserciones musculares o ligamentarias es un hueso
que rara vez se va a nutrir a través de la sangre y por lo cual está prácticamente condenado a la necrosis
y hay que resecarlo. No importa si dejamos un defecto óseo, después veremos la forma de reconstruirlo
pero no podemos dejar tejidos ni partes blandas ni hueso, desprovistos de circulación.
d. Fasciotomía: sección de los tabiques intermusculares, esto tiende a disminuir la aparición de un
síndrome compartimental que es un aumento de la presión intersticial por encima de los límites
normales que condicionan la evolución hacia una necrosis del compartimiento.
e. Considerar la amputación como desbridamiento cuando corre riesgo la vida, no como falla. Ejemplo
CHAIRO, en una Gustillo IIIc, lesión grave de vasos y nervios, aplastamiento >8hs (al liberarse el miembro,
toda la mioglobina va al riñón y puede morirse de insuficiencia renal) y politraumatizado con IIS (injury
severity score donde >16 es un traumatismo grave) >20.
f. Evaluar y fotografiar la herida: es muy importante para poder registrar las características de las heridas
y que sea innecesario destapar insistentemente la herida para volver a evaluarla de nuevo luego de tapar
con gasa estéril.
5. Estabilización de la fractura y el paciente: A > estabilización, < infección.
• ¿Implante definitivo? Gustilo 1, 2 y 3a. En caso de contar con el implante definitivo y, si uno tiene la
certeza de haber hecho una limpieza mecánica-quirúrgica adecuada, se puede estabilizar
definitivamente. En nuestro medio es muy difícil disponer de esto en las guardias.

• Fijador externo: es un método de estabilización transitoria de las fracturas que mejora el confort del
paciente y le quita el dolor al evitar que la fractura siga moviéndose lesionando las partes blandas.

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Permite que uno convierta a una estabilización para pasar a un método definitivo, una vez controlada la
lesión de partes blandas o cuando tengamos disponibilidad del implante definitivo. Ocasionalmente, un
fijador externo se convierte en el método de estabilización definitivo si el paciente logra la consolidación
de su fractura antes de programar su fijación definitiva.

• Tracción esquelética: se necesita la férula de Braun, clavo de Steinmann. Estribo de tracción, se coloca
el peso (“colgando”) mediante el cual el hueso queda alineado.

• Férula de yeso: opción accesible y disponible en cualquier institución. Con

el yeso podemos hacer una valva o férula que sirve para inmovilizar la
lesión, mejorar el cuadro clínico del paciente y evitar que se sigan
lesionado partes blandas.

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6. Reconstrucción de partes blandas: El tratamiento definitivo se da al curar las partes blandas. Toda herida que
puede cerrarse sin tensión, se cierra. Las que no se pueden cerrar:
• Tejido muy edematizado → cierre diferido esperando que se desematice la herida expuesta (5to día
aproximadamente).
• Pérdida de piel o no alcanza para cerrar → Cierre en segunda intención en la que se necesita la
utilización de injertos de piel del propio paciente (por lo general, se le hace mallado para que largue
sangre y pus) o colgajos vascularizados (fasciocutáneos, fascio-mio-cutáneos) por lo cual necesitamos
la colaboración de cirujanos plásticos.
En las imágenes: Fractura expuesta por arma de fuego. 1. Hay pérdida de un segmento óseo y presencia de los
perdigones; 2. Fijación transitoria con un fijador externo; 3. Limpieza de la herida; 4. Estabilización definitiva
con un clavo endomedular; 5. Cierre de las partes blandas con un colgajo cutáneo e injerto de piel.

7. Reconstrucción de la fractura/ósea: CHAIRO Control de daño: ventana de oportunidad para reparaciones

definitivas es entre el 3-10 día porque los mediadores inflamatorios están bajos y es el mejor momento para
estabilizar; posponer la cirugía si se está entre el 10-20 día porque hay una disminución del sistema inmune.
• Injerto óseo que puede ser:
o Autólogo→ De cresta ilíaca

El injerto de cresta ilíaca nos puede dar:

~ Un injerto tricortical
~ Corticoesponjoso
~ Esponjoso
o Aloinjerto→ Banco de tejido osteoarticulares
• Transporte óseo: segmentos del propio hueso fracturado que se puede transportar a lo largo del defecto
para reconstruir el hueso lesionado.

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Complicaciones: No olvidar la rehabilitación (Apoyo → Movilidad activa con ejercicios isométricos en los que
contrae y relaja en la cama → Movilidad pasiva con fisioterapia → Equipar amputados controlando el esfuerzo que
realizan, ejemplo, un anciano con una protesis nueva puede tener un infarto por la fuerza que debe hacer).
• Locales
o Infección
o Retardo de consolidación
o Pseudoartrosis
• Generales
o Tromboembolismo pulmonar
o Sepsis
o Embolia grasa
o Muerte (rara)
__________________________________________________
Fracturas: Consolidación, estabilización, complicaciones

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Hueso (en la imagen Tibia y peroné) → Por acción de algún trauma importante se produce una fractura, la violencia
del trauma supera el umbral de fractura (supera la resistencia del hueso) y el hueso se rompe →
→ Ese hueso fracturado es esperable que pueda finalizar con una consolidación transformando una fractura en una
fractura consolidada, para ello el organismo tiene ciertas instancias que son consecutivas: 1° la formación de un
hematoma, luego, a través de ese hematoma se va formando un callo blando y éste se osifica para transformarse en
un callo óseo. Todo esto termina siendo una fractura consolidada.
→ Forma aceptable: va a depender de donde esté la fractura. El criterio aceptable puede ser distinto en una
fractura diafisaria donde lo aceptable es mantener el eje; en una fractura articular el criterio de aceptable es
mucho más exigente y necesitamos una reducción anatómica.
→ Pero puede ser que esa fractura no consolide o sea inaceptable→ Consolidación viciosa.
→ Tenemos una alternativa de evolución de una fractura y es el retardo de consolidación: es una fractura que está
en vías de consolidar pero que está tardando más de lo habitual.
→ Esta fractura retrasada puede ser que llevando más tiempo termine en una fractura consolidada. Es decir,
que el paso de fractura a fractura consolidada en lugar de hacerse en el tiempo esperado, según el hueso, lleve
mucho más tiempo.
→ Si no puede consolidar, hablamos de pseudoartrosis.

Conceptos a diferenciar
• Fractura: solución de continuidad o interrupción del hueso.
• Fractura consolidada: fractura donde ya finalizó el proceso de consolidación y dejó de existir esa solución de
continuidad.
REPASO

CONSOLIDACIÓN o “curación de la fractura”: Todos los fenómenos fisiopatológicos que llevan a la reparación
del hueso fracturado. No es igual para todos los huesos, siendo diferentes en los huesos de tipo compacto y
esponjoso.

INFLAMACIÓN: Hasta las 36 hs. Salida de sangre de los vasos dañados lleva a acumulación del HEMATOMA
(fibrina, colágeno fibrilar y plaquetas) debajo del periostio entre extremos óseos + el material necrótico de hueso
y médula ósea genera intensa REACCIÓN INFLAMATORIA (vasodilatación, exudado de plasma y migración de

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células inflamatorias, PMN y macrófagos, al foco de fractura) → Llegan fibroblastos, condroblastos y células
osteoprogenitoras y, como hay bajo oxígeno, se produce angiogénesis.

REPARACIÓN: 8-10 días. Se forma un CALLO BLANDO, formado inicialmente por colágeno; va seguido de
formación progresiva de cartílago y osteoide.

REMODELACIÓN: 4ta semana-años (puede durar 9 años). Primero se forma el CALLO FIBROSO, que cuando está
totalmente calcificado, pasa a llamarse CALLO ÓSEO PRIMARIO. Como es de mala calidad porque es tejido óseo
esponjoso (blando e irregular, rico en células con trabéculas y fibras colágenas orientadas irregularmente), por
remodelación, pasa a ser hueso laminar (agrupación de osteomas que rodean un canal de Havers) y así formarse
el CALLO ÓSEO SECUNDARIO. El resultado es un hueso que, si no ha retornado a su forma original, por lo menos
ha sido alterado de tal manera que pueda llevar a cabo su función lo mejor posible.

CHAIRO: ¿Cuánto tiempo tarda en consolidar una fx? No menos de 3 meses. Pero al mes de haber sido tratada,
tiene su estabilidad.
Clínicamente, ¿cómo comprobamos que se consolidó? No tiene dolor, movilidad normal, percuto en el eje y no
le duele, y a la Rx veo continuidad trabecular.
• Retardo de consolidación: fractura que no ha consolidado en el plazo que habitualmente se forma el callo (3-6
meses), estado transitorio que puede terminar en consolidación o pseudoartrosis. Proceso que biológicamente
continúa activo.

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o Factores que retardan la consolidación a nivel sistémico: edad avanzada, falta de ejercicio, desnutrición,
corticoesteroides, AINES, raquitismo, anemia (oxigenación deficiente), déficit de vitamina A y/o D,
factores hormonales, alcoholismo, tabaco y diabetes.
o Factores que retardan la consolidación a nivel local: excesiva separación ósea o movimiento, cera de
hueso, denervación, irradiación, pérdida ósea, lesión vascular o de partes blandas, partes blandas
interpuestas, infecciones, necrosis avascular, manipulación tardía, tumoración local, fracturas
intraarticulares, malignidad local, condiciones patológicas locales (osteoporosis).
Dentro de la tardanza de consolidación tenemos dos calificaciones:
 Consolidación lenta el trazo se ve bien, no hay separación entre los fragmentos ni cavidades ni
descalcificaciones ni esclerosis. Las causas generales traen esta situación pero la imagen tarda más
tiempo de lo habitual.
 Consolidación retardada se da por descalcificaciones de los extremos fragmentarios, hay mayor
separación entre ellos, con cavidades en cada una, sin esclerosis. CHAIRO: Radiográficamente se observa
descalcificación de los fragmentos (menos blanco el hueso), ensanchamiento de la línea de fractura y
límites borrosos e indefinidos de los extremos óseos.
La causa es la persistencia de una hiperemia como la que ocurre de inmediato en las fracturas; esto se
mantiene por una fricción entre los fragmentos debido a una mala inmovilización o por infección local.
Este fenómeno esta aumentado por la presencia de un cuerpo extraño (en una fractura limpia es la
necrosis aséptica, y en una infección un secuestro).
El tratamiento de estas dos se basa de acuerdo a la causa. Puede realizarse un tratamiento funcional
haciendo cargas en el miembro, o realizar el taladramiento a lo Beck. En este último se realizan unas 30 a 40
perforaciones en el sitio de la fractura, debilitando así la solidez del segmento, se corrigen las
angulaciones y luego se confecciona el yeso.
• Seudoartrosis: ausencia de consolidación definitiva. Es una fractura que no consolidó y que va a consolidar.
• Consolidación viciosa: fractura consolidada pero que es inaceptable para los ejes y morfología del hueso (está
desplazada).
En las fracturas diafisarias se toleran desplazamientos laterales de hasta media diáfisis, angulatorios hasta 10° y
debe corregirse todo cabalgamiento, rotación, desviaciones laterales y angulaciones mayores a lo mencionado.
En las fracturas epifisarias hay que hacer reducción exacta para evitar la artrosis postraumática. Las
imperfecciones de una mala consolidación son más importantes en las articulaciones del miembro inferior
porque trabajan bajo carga y generan artrosis dolorosa precoz y, en cambio, en las de miembro superior, pende
de la cintura escapular y sus articulaciones no trabajan bajo cargo.

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Consolidación de fracturas: El hueso es uno de los pocos tejidos del cuerpo humano que curan sin cicatriz.
✓ REDUCCIÓN ANATÓMICA: Los extremos de la fractura, están desplazados y deben reducirse...
o Una fractura reducible, es la cual uno puede llevar el fragmento distal al proximal. Parámetros:
Angulaciones de 5°- 10°, contacto de 50% o más, rotación 0°, sin diastasis
o Una fractura irreducible, es la que tiene interposición de músculo/aponeurosis que impide la
aproximación, deberá ir a cirugía para reducir.
La reducción puede ser manual (se realiza con anestesia), lenta o tracción (para las fx inestables) o
quirúrgicas.
✓ CORRECTA INMOVILIZACIÓN DEL FOCO
✓ FIJACIÓN INTERNA ESTABLE
✓ PRESERVAR VASCULARIZACIÓN
✓ MOVILIZACIÓN ACTIVA E INDOLORA PARA PREVENIR
Un hueso metacarpiano se consolida más rápido que un hueso
largo (mayor tamaño). Aquellas personas que tienen menor
edad (en crecimiento), también se consolidan más rápido.
Si el trauma es de alta energía, tiene menos posibilidad de
consolidación que un trauma de baja energía.

Complicaciones
Generales Locales

• Embolia grasa (rara) • Seudoartrosis

• Tromboembolismo • Osteomielitis (fracturas expuestas u operadas)/gangrena/tétanos
• Sepsis (en fracturas expuestas • Síndrome compartimental
u operadas) • Rigidez
• Hemorragia/isquemia • Sind. Doloroso regional complejo (bastante severa que se puede
dar en fx distales, consolidación viciosa).
• Lesiones traumáticas de los nervios periféricos de miembros

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Estabilización de fracturas: IMPORTANTE, no es inmovilización, es ESTABILIZACIÓN. La inmovilización

favorece el tromboembolismo, recordar dar Antiagregantes.
• NO QUIRÚRGICAS
o Yesos (estabilización rígida) →
Circular o cerrado. Lo siguiente
sacado del Rosato (se da en TP)
 Materiales: Vendas con polvo
de yeso tipo Paris (talatana)
pasado por agua tibia + vendas
ovata + malla
 Técnica:
1. vendaje de ovata en la zona
a inmovilizar acolchonando
bien los puntos óseos
salientes. Función: proteger
la piel de la irritación y
picazón por el yeso y proteger
las sapiencias óseas de las
lesiones por decúbito.
2. Sumerjo la venda (talatana
en yeso de Paris) en agua
hasta que deje de burbujear, la seco y la escurro tratando de que gotee, pero no choree.
3. Coloco la venda redondeando el miembro desde distal a proximal de forma oblicua, debo evitar la
formación de arrugas porque pueden resultar picos de presión y debo pegarla bien porque sino queda
aire (hojaldre). Voy de izquierda a derecha.
El yeso siempre debe inmovilizar una articulación
proximal y una distal a la fractura en posición
funcional sin permitir movimientos rotatorios. La
inmovilización no es absoluta, hay
micromovimientos controlados que favorece la
consolidación.
4. Tiempo de fraguado: 10’ aprox. Secado total e/
36 y 48 hs.
5. El miembro debe quedar sobreelevado.
6. Al retirar el yeso, colocar un vendaje elástico
anti-edema y/o yeso/ortesis funcional (ejemplos,
[Link]).

Beneficios: Analgésico, antiinflamatorio, antiinfeccioso, inmovilizador (no es absoluta, hay

micromovimientos que favorece la consolidación), absorbe secreciones.
Desventajas: Rigidez articular, atrofia muscular,
trastornos tróficos (grado máximo: Sudeck, suele darse en
menopaúsicas), pérdida de estímulos propioceptivos
(sacarle el yeso y pedirle que apoye en una almohada para
estimular).
 Tipos más utilizados: En 8
MS: Los del brazo a su vez pueden ser colgantes
❑ YESO EN “8” (FX DE CLAVÍCULA)

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❑ VELPEAU (FX DE ESCÁPULA): El brazo queda adentro.

❑ TORACO-PALMAR (FX DE HÚMERO)
❑ BRAQUIPALMAR (FX DE ANTEBRAZO): del 1/3 superior del
brazo al pliegue de flexión de los dedos (codo en 90°).
❑ ANTEBRAQUIPALMAR (FX DE MUÑECA NO DESPLAZADA):
1/3 superior del antebrazo al pliegue de flexión de los
dedos (codo 90°)
❑ BRAQUI Ó ANTEBRAQUIDIGITAL (FX ESCAFOIDES)

MI: Para que el

❑ Pelvipédico (fx de fémur) miembro no
sufra todo el
❑ Pelvicalzón (niños)
peso, se puede
❑ Bota larga ó cruropedio (fx de pierna) colocar, junto
❑ Bota corta (fx de tobillo) con el yeso, un
❑ Calza o crurosural (fx de rótula) estribo de
COLUMNA: marcha o un taco
de madera con
❑ Minerva con y sin apoyo frontal punta de goma
❑ Tóracolumbar
❑ Halos -chaleco

o Férulas (estabilización blanda o elástica): cabestrillo (colgado del cuello sostiene MS), codera, muñequera,
férula digital, bota ortopédica tipo Walker, rodillera, tobillera, collar cervical (Filadelfia, Aspen, Malibu, etc.)
y tabla de inmovilización espinal.
Se utilizan para tratar lesiones menores o cuando se prevé un edema potencialmente intenso en una fractura
y realizar un yeso cerrado podría ocasionar un síndrome compartimental (primeras 48 hs del trauma).
 Funciones: Cicatrización tisular, corregir o prevenir contracturas, prevenir o corregir deformidades,
mejorar la función deteriorada, aliviar el dolor y ESTABILIZAR (bloquear movimiento inadecuados de una
articulación).

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 Preparación: Sacar pulseras, relojes, anillos o cualquier objeto. Si hay heridas, limpiarlas con agua y jabón
o suero fisiológico, luego colocar yodo o cualquier otro desinfectante y, por último, colocar apósitos porosos
cubriéndolas.
 TESTIMONIO: ¿Cómo se hace una férula de yeso? [Link] similar al yeso
cerrado/circular, pero acá poner un socotroco de capas y capas de yeso, de un solo lado.
1. Colocar el miembro en posición funcional. En férula braquial, rotación interna y aducción, con codo
en flexión a 90° y pronosupinación, y flexión dorsal de la muñeca a 30°.
2. Atención al almohadillado y protección de relieves óseos mediante el uso de vendas tubulares o de
algodón. Además, sirve para que los pelos del paciente no queden pegados al yeso (OUCH), facilita
la transpiración y la posterior retirada.
3. Evitar ejercer demasiada presión en la colocación de cualquier elemento
4. La férula se debe colocar de distal a proximal, dejando libre alguna zona para la exploración
vasculonerviosa. En el caso de una férula braquial, la zona distal queda libre, también para movilizar
los dedos. La zona proximal queda a dos traversas del pliegue del codo, es decir, agarra bien la
articulación por encima y debajo de la lesión.
5. Tomaremos medidas con las vendas de yeso. En férula braquial, se mide desde el extremo superior
del brazo, hasta la cabeza de los metacarpianos (recortándola para el pulgar si se precisa).
6. Se va plegando la venda de yeso manteniendo la medida antes tomada. Estos dobleces se repiten
12-15 veces en un adulto y 6-8 en un infante. Es aconsejable doblar hacia dentro el extremo final
de la venda, para que al mojarla no pierda alineación la capa superior.
7. La venda se toma de los dos extremos y se va
mojando toda en el agua tibia. Se cuelga de un
extremo y se la escurre con la otra mano yendo
de extremo a extremo para eliminar el exceso
de agua. de ese mismo modo.
8. Esa venda se lleva al paciente y se coloca sólo
de un lado (por eso no es un yeso cerrado).
9. Para sostener la venda de yeso, se debe usar
otro vendaje de trama abierta o algodón
alrededor de todo el miembro firmemente,
pero sin ejercer demasiada presión y sin dar
vueltas a la venda sobre sí misma (para no
provocar constricción local).
10. Algunos fijan el extremo de la venda
con cinta, cuidando que quede firme y sin
posibilidades de aflojarse posteriormente.

o Reducción lenta o Tracción esquelética: Estabilización transitoria (OJO,

ESTABILIZAN, NO es que INMOVILIZAN). Procedimiento en el cual se
ejerce un desplazamiento lento y suave en el hueso distal (punto fijo),
utilizando clavo percutáneo. Generamos tensión y tracción mediante
sistema de poleas y peso, en un plano inclinado y el paciente realiza una
contra tracción con su propio peso.
Impide hemorragia, disminuye la contractura muscular y, por lo tanto, el
dolor. Mejora la recuperación de partes blandas y simplifica la osteosíntesis al reducir la fractura,
recuperación de la longitud, eje y rotación del miembro.

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Se debe realizar control clínico, de infección, escaras y general del paciente + radiológico semanal.
Complicaciones del decúbito: TVP, infección, neumonía, escaras, atrofia muscular.
Usar por corto tiempo: 48 – 72 hs.
En la actualidad son útiles en fracturas de acetábulo y fémur pero rara vez en tibia. Los tutores externos y las
técnicas de fijación interna las han reemplazado como técnica de tratamiento definitivo para una fractura.
Puede ser transfixiante (atraviesa el hueso) con un clavo o alambre (según el grosor) y eso se coloca a un
estribo (IMAGEN 1); o no transfixiante (no atraviesa hueso) como estribo De Anquin (para fracturas
cervicales) y halo chaleco (IMAGEN 3 corona conectada a una hombrera, para fx cervicales). Desde allí, se
tracciona en el sentido del miembro para reducir la fractura y calmar el dolor.

Se utiliza anestesia local. Consiste en fijar con un clavo de

Steinmann la zona distal a la fractura, se une a un estribo, que Es importante conocer anatomía para
permite fijarlo a una linga, y a través un sistema de polea, y evitar lesión elementos nobles
pesos, con el miembro reposado en una férula de Brown • FEMUR: paquete poplíteo
permitirá generar la tensión que necesitamos para cumplir • TIBIA: nervio ciático poplíteo externo
objetivos. Se ingresa de la zona de MAYOR RIESGO a la zona de • PIE: paquete vasculonervioso tibial
menor riesgo (se hace esto porque puedo saber por dónde posterior
entrar, pero no por donde saldré).
~ TIPOS: Supracondilea (en fémur distal) para las fx de acetábulo; Transtuberositaria en tibia: para fx
de fémur; Transcalcanea en pie para fx de tibia.
~ TECNICA: cada una de estas tracciones tiene un % del peso corporal, necesario para evitar lesión
sobre el hueso sobre el cual se genera la tensión, y para lograr los objetivos de la reducción.

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Sitios de
tracción
esquelética

~ CONTROLES: curaciones diarias del clavo para evitar osteítis; control de las zonas de apoyo: evitar
neuropraxias por compresión o escaras; control clínico del paciente: por las características patologías
de decúbito; control radiográfico semanal de la fx para evaluar reducción.
~ COMPLICACIONES: método transitorio vinculado a las patologías asociadas a decúbito prolongado,
que pueden generar una mayor morbimortalidad en el caso de prolongarse (Si se mantienen por
periodos cortos 48-72 no se observar por lo general). Estas son atrofia muscular, infección en el
trayecto de los clavos, Escaras, TVP, neumonía.

o Tracción de partes blandas: se utilizan cuando la fuerza de

tracción no excede los 3-3,5 kg.
Se usan en niños: en fx de fémur y patología de cadera
como displasia. Debido a la presencia de cartílago de
crecimiento que impide la utilización de tracciones óseas,
podemos hacer la misma tracción anterior, pero a través
de la piel con cinta adhesiva.
En adultos para evitar posiciones viciosas en el pie como
complemento de la tracción esquelética en MMII o cuando
el pte será intervenido en el corto plazo (24-48 hs).
La complicación es que puede afectar la piel.

• QUIRÚRGICAS U OSTEOSÍNTESIS: completada con clases Chairo, en el vídeo sólo los nombran.
Principios
o REDUCCIÓN ANATÓMICA
o FIJACIÓN INTERNA ESTABLE
o PRESERVAR LA VASCULARIZACIÓN.
o MOVILIZACIÓN ACTIVA E INDOLORA PARA PREVENIR

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Indicaciones
o IRREDUCTIBLES
o ARTICULARES DESPLAZADAS
o EXPUESTAS
o COMPLICADAS
o POLIFRACTURADO
o ARTICULACIONES FLOTANTES: Se puede dar por una fractura con alta energía. Ejemplo, por arriba y por
debajo de la rodilla.
Factores a considerar
o Edad
o Actividad física
o Actividad laboral
o Enfermedades previas
o Politrauma
o Disponibilidad de materiales
o Capacidad de realización
o Infraestructura adecuada
Características de los materiales
o Histocompatible: que no genere tumor o infección (RECHAZO). Por eso deben ser de un material que no se
oxide, no de alergia, no inflame, que respete el pH (un tornillo alcalino en el mar se oxida, por ejemplo) → se
pone acero quirúrgico o inoxidable o titanio.
 Acero inoxidable: Es ferromagnético (en un resonador va a calentarse y oxidarse), igual, hay algunos
no ferromagnéticos. Bajo contenido en C+
 Aleación de Titanio: No ferromagnético para RMN (ideal para pacientes que se que a la brevedad
deberé solicitar RNM).
o Pueden retirarse al año: esa zona queda como sensible (esponjinización) así que debe hacer esfuerzos
mínimos por un tiempo
o No reemplazan al hueso
Materiales
o Tornillos
 Solos: Tornillo
sólo, hay que
ponerle yeso
siempre. En
huesos largos.
Tipos: cortical-
esponjoso-
maleolar.
Colocación:
mecha, terraja, Clavo
atornillador. endomedular
Detalle técnico
de colocación: bisectriz entre perpendicular al hueso y el eje del hueso
 Complementando plaquetas
 Especiales: por forma, tamaño o utilidad (canulados, micro tornillos para falanges, Herbert de
escafoides -sin cabeza-, etc.)

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Esponjoso
Espirales más grandes porque
tiene poca cortical

o Plaquetas con tornillos: Diferentes grosores,

formas, utilidades (neutralización,
compresión). Se sostienen con tornillos que a
través de orificios toman una o dos corticales
(cada orificio 1 tornillo x 2 corticales= 2
corticales). Ejemplo: 4 tornillos= 8 corticales.
Hay plaquetas condíleas, plaquetas auto
compresivas, torres de compresión, puentes de
bajo contacto.

o Tornilos placas- clavos placas: En extremos diafisarios, donde no pueden ponerse igual cantidad de tornillos
a un lado y otro de la fractura. Implican exposición quirúrgica importante.

o Bulones: No es muy usado. Rosca maquinada, arandelas y tuercas en dos extremos. Se usa en metáfisis
anchas (húmero distal, supracondíleas de fémur, platillos tibiales).
o Grampas: Forma de “U” se usan en fracturas y osteotomías

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o Clavo endomedular Estabiliza el hueso desde adentro, generando un buen

callo porque no generan rigidez como las placas. Puede ser rígido o elástico.
Entran lejos del foco de la fractura (no se escapa la sangre de la consolidación,
no daño más, reduzco infección). Pueden ser fresados o no: clavos huecos que
sirven para regularizar la médula del hueso y después se puede poner clavo
macizo. Se puede colocar sin intensificador de imágenes.
 Elástico: Ender (movilidad controlada). Es como una aguja de tejer.
Tiene cabeza agujereada y punta en chanfle. No controlan rotaciones
y se colocan 3 mínimo. IMAGEN DERECHA
 Rígido:
~ TREBOLADOS (Künstcher): mediodiafisarias. Siempre van
fresados.
~ CILÍNDRICOS: tienen agujeros proximales o distales para impedir
movimientos al ponerle tornillos. Por lo general, uno es distal y
otro proximal para evitar colapsos.
- macizos-huecos
- bloqueados o no

o Clavijas: Neutralizan fuerzas divergentes de las superficies óseas y

aprovecha la fuerza natural convergente a nivel de la articulación.
Si las clavijas (clavijas de Kirschner) quedan afuera de la piel y se
retiran al poco tiempo se les llama osteodesis pero se pueden
utilizar también de forma definitiva. Sus extremos se deben doblar
para que no migren, quedan debajo debajo del yeso e inclusive se
retiran poco antes del yeso.
A veces, se le suman tornillo y Alambre.

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o Alambres: Buenos para para fracturas por avulsión de extremidades como el olecranon y la rótula.
o Fijador/tutor externo: Estabilizan por fuera del miembro. Consiste en colocar clavos a rosca (entran lejos del
foco de fractura) en la punta y el resto del clavo se solidariza a un bastidor, estos se unen y al unir un extremo
con el otro se da un soporte que da mucha rigidez y facilita mucho la movilización de los pacientes. Esto es
especialmente útil en el caso del politrauma, fracturas expuestas y fracturas pelvianas. No dejar más de 2
semanas.

PSEUDOARTROSIS o “falsa articulación” por exceso de movilidad: “Falta de consolidación de una

fractura”. Interrupción definitiva del proceso de consolidación a nivel de un foco de fractura, artrodesis u osteotomía,
que crea movilidad anormal y permanente a ese nivel. Toda fractura que no ha consolidado en 8 meses es una
pseudoartrosis. Existen tres tipos: las dos primeras entran dentro del grupo pseudoartrosis apretadas.

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• Hipertrófica: Los fragmentos están unidos por tejidos fibrosos, la superficie ósea esclerosada y el conducto
medular ocluido por tejido esclerótico. Es decir, cuando hay un intento de consolidar y por eso los extremos
se ven agrandados, como en patas de elefante. En estos casos, lo que ha fallado es el intento de inmovilización.
o INMOVILIZACIÓN: yesos insuficientes en longitud o quebrados que permitan excesiva movilidad,
descuido al cambiar el yeso.
o REHABILITACIÓN: dar apoyo con yeso en fracturas inestables, deambulación temprana luego de una
osteosíntesis con placas (debe hacerse con muletas). Sin consolidación, el implante solo no tolera la
carga y termina por romperse por fatiga de material.

Pata de elefante Casco

de
caballo

El tratamiento se basa en osteosíntesis rígida.

• Atrófica: acá no falló la inmovilización sino el aporte de hueso. La poca actividad biológica se traduce por
osteoporosis, cierto grado de adelgazamiento y reabsorción. Hay que distinguir en su patogenia tres tipos de
causas:
- Causas generales: edad, TBC, sífilis, DBT, afecciones neurotróficas, hipotiroidismo, osteopatías
descalcificantes, etc.
- Causas locales: en las fracturas cerradas las más importantes son la mala circulación, la interposición de
partes blandas y la reabsorción fragmentaria normal en sectores de dos huesos, hallándose uno de ellos
indemne es motivo de separación cada vez mayor de los fragmentos fracturados. En las fracturas
expuestas se agregan la pérdida del hematoma fracturario, la destrucción de tejidos, la pérdida de trozos
óseos, la posibilidad de infección y presencia de cuerpos extraños.
- Causas del tratamiento: puede darse por fallas en la reducción, en la inmovilización y por fallas en la
rehabilitación.
El tratamiento es el avivamiento, osteosíntesis, decorticación y relleno con autoinjerto esponjoso.
• Flotante: si la atrofia deja un segmento sin hueso, sin contacto. La más difícil de tratar. Puede ser causada por
mala reducción (poco contacto). Generalmente se debe a una fractura expuesta, infección, secuestrectomía,
esquirlectomías amplias. El tratamiento en las no infectadas se basa en el relleno del hueco del hueso.
• Pseudoartrosis infectadas: pueden ser a su vez apretadas o flotantes. Podríamos aceptar como tétrada para
el tratamiento la saucerización (extirpación de tejidos para crear una depresión poco profunda en las heridas),
injertos esponjosos y/o decorticación, tutores externos y plásticas cutáneas.

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Clínica: persistencia movilidad foco, poco dolor (llamativo), deformidad, atrofia muscular.

CHAIRO Sitios más frecuentes de pseudoartrosis por

mala circulación (tiene vascularización terminal= se
daña vaso → necrosis ósea):
- Cuello de fémur
- Tercio distal de tibia
- Escafoides carpiano
- Astrágalo
- Diáfisis de húmero (el húmero ama las
pseudoartrosis)
- Diáfisis de cubito
- Clavícula
- Diáfisis de radio

Rx: 4 signos típicos.

• Persistencia solución continuidad (siempre tiene que estar)
• Esclerosis de los bordes fracturarios
• Obliteración conducto medular
• Redondeamiento bordes
Diferencias→ En la fractura consolidada NO hay solución de continuidad, en la
fractura aguda y pseudoartrosis sí. Pero en la fractura aguda, los bordes son cortantes
y en la pseudoartrosis son redondeados.
En la pseudoartrosis hay esclerosis y en la zona de la pseudoartrosis es difícil de
distinguir la cavidad medular de la cavidad cortical, cosa que en una fractura aguda
uno lo puede visualizar con mucha más facilidad.

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Tratamiento es siempre quirúrgico.

1. Decorticación: se reaviva el foco de pseudoartrosis.

2. Injerto: se le agrega más hueso.
3. Estabilización: firme, con osteosíntesis.
La pseudoartrosis infectada, la más difícil de tratar. Se hace lo anterior hasta que desaparezca la infección (mínimo 6
meses).

A su vez, la REDUCCIÓN (volver a poner un hueso en su posición), puede ser abierta/cruenta (cirugía para
realinear los huesos y luego inmovilizar con osteosíntesis, es decir, no confundir reducción con métodos para
asegurarla/fijarla/inmovilizarla/estabilizarla) o cerrada/incruenta. Las cerradas a su vez pueden ser
extemporáneas (con maniobras que muchas veces requieren anestesia general) o lentas (tracción esquelética
transfxiante o no transfixiante, o de partes blandas).

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Lesiones articulares
Las articulaciones pueden tener diferentes modificaciones por lesiones externas como:
• Luxación
• Subluxación
• Esguince
• Herida articular

Luxación: Es la pérdida de congruencia articular (pérdida completa de una superficie articular con otra). Es la más
importante y la más grave. Puede ser de causa ortopédica (luxación congénitas, neurológicas, infecciosas,
reumáticas) o traumática, que suponen una grave ruptura de cápsula y ligamentos articulares. A mayor movilidad de
una articulación, mayor probabilidad de luxación. No hay luxación en las sinartrosis, ejemplo, las articulaciones del
cráneo.
DOLOR + IMPOTENCIA FUNCIONAL +/- DEFORMIDADES
Según la localización pueden tener
complicaciones:
• Complicación neurológica en
columna
• Complicación vascular por
compromiso vascular.

Clínica: dolor, impotencia funcional y los

signos más importantes son
deformación, resistencia elástica al
cambio de posición, posición especial del miembro.

Tratamiento: La luxación debe ser reducida lo antes posible y se la debe inmovilizar el tiempo necesario para que
cicatrice cápsula y los ligamentos articulares.
Etapas para reducir una luxación:
- Vencer la contractura, suprimiendo el dolor mediante anestesia.
- Suprimir la tensión exagerada de músculos y ligamentos llevando la articulación a una posición intermedia que
los relaje.
- Contando con una contracción adecuada (ejercida por
un ayudante) se efectúan maniobras de tracción
suavemente progresivas.
- Pueden requerirse maniobras manuales en el foco para
completar la reducción.
La reducción es una EMERGENCIA. Debe realizarse al
momento que ingresa el paciente.
La inmovilización es la otra parte del tratamiento (varía según
la edad, articulación, tipo de individuo)

Clasificación:
• Traumáticas/ Patológicas
• Recidivantes: son repetidas a raíz de esfuerzos mínimos
en determinada posición articular, por debilidad de la
cápsula ligamentaria. Suele pasar en hombro cuando el

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1° episodio es en <19 años y se luxa cuando se combinan movimientos de abducción, retropulsión y rotación.
• Inveterada: no ha sido diagnosticada o tratada en un momento inicial (luxación envejecida – 3 semanas).
• Habitual: se produce al alcanzar cierta posición articular.
• Voluntaria: la provoca la persona en el momento que quiera.

HOMBRO: Escapulo-humeral (articulación que más se luxa al tener mayor

movilidad = Tipo de articulación: enartrosis). RX de frente hacemos dx.
SIGNO DE LA CHARRETERA INFERIOR: Depresión a nivel de la región deltoidea
porque al no estar la cabeza del húmero por debajo del deltoides, se pierde la
convexidad típica. El paciente viene sosteniéndose la mano, porque cualquier
movimiento le genera dolor. En azul la glena y en amarillo el húmero.

ACROMIO – CLAVICULAR: SIGNO DE LA CHARRETERA SUPERIOR: uno la reduce y apenas levanta el dedo que
provocó la reducción, se vuelve hacia arriba (SIGNO DE LA TECLA).

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CODO: Segunda articulación más frecuente en luxarse. Se puede

luxar de atrás y adelante. Siempre se luxa lo que es distal, lo
proximal se queda en el cuerpo. Signo del hachazo en la inspección
(última imagen a la derecha). En las rx se ve una luxación posterior
del codo, en la que el humero se quedó en el cuerpo con el resto
de las estructuras (tronco, cabeza, etc.), lo que se luxó es el cubito
y el radio con la muñeca y la mano.

CADERA: Tipo: Enartrosis pero con menor rango de movilidad. Cuando la luxación existe, frecuentemente, se
acompaña de fractura (rx y TAC).

La cadera puede luxarse hacia:

• Posterior: La 1ra rx el círculo muestra que es una luxación posterior, y lo otro sería el fémur dibujado en una
luxación anterior.
• Anterior
• Hacia la pelvis (luxación central), se rompe el acetábulo y la cabeza del fémur impacta y se mete hacia adentro
de la pelvis.

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RODILLA: La luxación en este caso es muy rara, y muy grave. Probable lesión vascular (Arteria poplítea).

COLUMNA (DENTRO DE LAS MÁS GRAVES): Es muy raro tener luxaciones de columna torácica, a menos que haya
fracturas; es más frecuente tener luxaciones a nivel de la columna cervical, porque tiene más movilidad y las facetas
son más horizontales. Pueden estar relacionadas con complicaciones medulares.
Luxación entre atlas y axis (con la odontoides) en la primera rx

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SUBLUXACIÓN: Pérdida parcial de la congruencia articular. Puede ser de otras causas (Traumática, congénita).
Una lesión intermedia entre la ruptura ligamentaria y la luxación.

ESGUINCE: Movimiento de una articulación más allá del límite fisiológico, que se acompaña de lesión cápsulo–
ligamentaria de diferente gravedad. La Rx no nos aporta nada porque no hay pérdida de consolidación (1ra RX), pero
si podemos pedirle que haga una maniobra y así ver que la articulación no es muy estable porque están dañados los
ligamentos (2da rx). Pero si hay daño en partes blandas (RNM, la 3ra imagen).

Esguince de tobillo → Más frecuente de todas

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Es muy importante verlo bilateral, ya que hay personas que tienen laxitud y nos puede hacer confundir.
Los esguinces no solo permiten valorarse en maniobras laterales (bostezo), sino también en maniobras de cajón
(imagen).

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Maniobras de bostezo, se pueden utilizar también en rodilla para valorar la estabilidad del ligamento que se puede
haber lesionado (Bostezo interno o externo).
Maniobras de cajón o de peloteo (rodilla articulación más frecuente para realizar este tipo de maniobras).

Clínicamente: Dolor, edema, puede tener hematoma, y según las características Rx nos permite hablar de Leve,
moderado o grave.
• Leve: Solamente tiene edema y un poco de dolor
• Moderado: se ve hematoma y algún grado de inestabilidad
• Grave: Rotura completa de los ligamentos.

Tratamiento: Depende de la articulación afectada, la magnitud del esguince y el individuo, ya que, si es un

competidor de alta resistencia debemos ser los más agresivos con el tto para que esa articulación quede lo más
perfecta posible para poder reanudar la actividad física. En cambio, un docente de la facu, sólo tendrá una férula
porque su demanda funcional no es la misma que un deportista de elite.

HERIDA ARTICULAR: Existe una comunicación entre el exterior y la articulación. Podría existir congruencia
articular e indemnidad articular (Puede afectar solo la capsula o también ligamentos). Pero debemos darle el mismo
valor que una fractura expuesta.
__________________________________________________
Lesiones traumáticas de nervios periféricos
No constituyen una urgencia pero deben ser diagnosticadas. El nervio seccionado debe ser reparado con un punto
de nylon y dejado para una sutura secundaria. Se investiga, el aspecto motor, pidiendo que ejecute el movimiento o
maniobra que es más típico de ese tronco nervioso, la sensibilidad por toque o pinchazo en cada zona autónoma de
cada nervio, y el trastorno simpático evaluando la humedad y sudoración.

Anatomía: La estructura de un nervio normal está constituida por una capa que rodea al nervio llamada epineuro
externo y una estructura de tejido conectivo similar al epineuro externo, que se conoce como epineuro interno que
va a contener a cada uno de los fascículos. Estos fascículos van a estar constituidos por las fibras que van a estar
envueltas por una capa de mielina y que rodea al axón. Cada fascículo va a estar constituido por un número de
axones. Y este fascículo va a estar sostenido por una estructura que es el endoneuro y envuelto por una capa que es
el perineuro.

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Entonces, las estructuras que vamos a tener que tener presentes son epineuro, perineuro y el endoneuro (EPE).
También tenemos que recordar que el nervio periférico posee vascularización que se la denomina vaso nervorum y
es una de las estructuras al tener en cuenta al momento de hacer la reparación quirúrgica de los nervios periféricos.

Fisiopatología: Lesiones de Seddon.

• Neuropraxia: Cuando hay una lesión en el axón-mielina. Generalmente es por una compresión mínima y la
isquemia es la causa fundamental. Es un bloqueo transitorio de la función nerviosa, la sintomatología es
incompleta (persiste la sensibilidad o algún movimiento o solo hay parestesias). La recuperación habitual es en
2 semanas (20-70 días)
• Axonotmesis: Cuando la lesión involucra a partir del perineuro (están lesionados los cilindroejes). Lesión más
grave y muchas veces se requiere algún tipo de cirugía, pero como las vainas permanecen indemnes, la
regeneración lleva a buen término. Crece 1 mm por día.
• Neurotmesis: Cuando la noxa (lesiones cortantes o punzocortantes) provoca una lesión total del nervio.
A los 20 días los cilindroejes del cabo proximal asoman en la superficie de sección y buscan el cabo distal
mediante múltiples neurofibirllas. Las neurofibrillas invaden las vainas vacías regenerando asi en nervio, a razón
de 1 mm por día. Si se llegara a interponer tejido fibroso u otro elemento las neurofibrillas dan vueltas formando
el neuroma del cabo proximal.
Lesiones espontáneamente irrecuperables, se hace neurorrafia (sutura nerviosa a simple vista, con lente de
aumento o con microscopio/microcirugía).

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Clasificación de las lesiones nerviosas: Según grado de injuria tenemos 3, la que vamos a usar es la de
Seddon.

Progresión de la lesión nerviosa

*Neurolísis: Resecar neuroma de amputación o de continuidad (se saca lo que entró en apoptosis)
INJURIA en neuratmesis: Hay un cese de la conducción (fibras sensitivas dan la
Neurorrafia: Técnica
inervación a la piel y fibras motoras que dan inervación a los grupos musculares).
quirúrgica (por lo general,
El músculo debe reinervarse antes de los 18 meses porque a los 24-30 meses se
microquirúrgica) utilizada
atrofia completamente.
para la sutura epineural o
REPARACIÓN: Si esto se repara rápidamente y con una neurorrafia, van a quedar
fascicular de un nervio
las fibras mezcladas. Pero, con el tiempo, el organismo va recibiendo esta
seccionado, que permite
información errónea, y va a provocar la abolición de las fibras nerviosas sensitivas
orientar y afrontar los
que van hacia los nervios motores y de las fibras motoras que van a los nervios
fascículos nerviosos.
sensitivos. Entonces, la recuperación es generalmente posible, pero tenemos unas
disestesias o hipostesias a nivel de esa región y una pérdida de la fuerza muscular a nivel de la inervación motora de
este grupo muscular.
A veces se precisa injerto nervioso, sobre todo si hay una brecha de 3-5 cm (suele usarse el N. safeno externo).

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Examen clínico:
La Neuropraxia es diagnostica por persistir algún movimiento o con probar alguna área sensitiva o porque el agente
causal es de los que determina con gran probabilidad solo el “nocaut” del nervio. La neurotmesis segura es cuando
se vio el nervio seccionado en la herida o porque el agente causal hace suponer como segura la sección. Y la lesión
dudosa, la parálisis es completa, se trata de una lesión cerrada o de una herida en que no convenía explorar el nervio
para verificar su sección. Pasados los 40 días de espera si sigue la parálisis completa habrá que diferenciar si se trata
de una axonotmesis o una neurotmesis. En general ante la duda entre los 80 y 90 días del accidente se opera.

Se realiza en forma comparativa con el lado contrario. Objetivos:

✓ Conocer tipo de lesión
✓ Identificar el nivel de traumatismo
✓ Determinar las opciones de tratamiento
✓ Documentar si mejora o no la función sensitiva o motora.
Conocer tipo de lesión:

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Lesiones asociadas a fracturas:

Identificar el nivel de traumatismo

SENSITIVO
o Estimulación táctil del movimiento: esto se hace con la mano del explorador tocando el miembro
contralateral sano y comparar con el lado afectado. Se valora en una escala de 0-10 pidiéndole al paciente
que nos diga cuánto siente en comparación al otro miembro.
o Discriminación de dos puntos: Se utiliza un elemento que tiene dos puntas separadas por 2 mm
generalmente. El paciente debe discriminar entre esas dos puntas, pero si están rotas las fibras de la
sensibilidad, no discrimina y siente sólo 1 punto.
o Umbral de vibración: con un diapasón de 256 ciclos por segundo. Algunos usan un celular.
o Umbral de presión cutánea: se utiliza un hilo de plástico que tiene una resistencia X y se lo apoyamos, por
ejemplo, en el pulpejo de los dedos y, cuando este hilo hacemos presión y se dobla, es el momento en el cual
nosotros tenemos que detallar si ese paciente antes de que se doblase el hilo, sintió o no.

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MOTOR
o Evaluación visual en relación a la atrofia y la fuerza muscular.
o Signo de Froment: el del papel visto en maniobras o sosteniendo una tarjeta/papel interdedos. Que nos
muestra una lesión del nervio cubital en caso de no poder sostener el papel.
o Cierre de puño: evalúa el nervio mediano y cubital.
o Función motora específica según nervio afectado
- Nervio Axilar: Valorar la abducción del hombro.
- Nervio radial proximal: extensión del antebrazo sobre el brazo.
- Nervio radial medias o distales: extensión de la muñeca y de los dedos. Si hay lesión, mano péndula y se
deben hacer férulas para que no empeore la articulación.
- Nervio mediano: signo de la O con la mano, haciendo oponencia entre el dedo índice y pulgar, flexionar
falange distal de dedo pulgar e índice.
- Nervio cubital: flexione la falange distal del dedo meñique y anular.
- Nervio Músculo cutáneo: flexión del codo (antebrazo sobre brazo).

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DOLOR
o Escala EVA: Le tenemos que preguntar cuánto es el dolor que siente de 0a 10 diciéndole que 0 no siente nada
de dolor y que 10 es un dolor que no lo puede tolerar.
o ALICIA
NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: Nace del cordón lateral, en la axila, por
fuera de la arteria axilar → 1ra rama es para el coracobraquial → a nivel
del pliegue del codo corre por el canal bicipital externo, se divide en dos,
uno superficial y otro profundo que atraviesa el músculo coracobraquial
(canal de caserius y ojal del nervio MC) → la 2da rama que da es para el
bíceps braquial → la 3ra es para el braquial → después da ramos
sensitivos para el antebraquial cutáneo. Si hay una lesión, vamos a tener
un déficit o abolición de la flexión del codo (antebrazo sobre brazo) y
sensibilidad el borde externo del antebrazo y media cara anterior del
antebrazo.
NERVIO
MEDIANO: Nace
del cordón
medial del plexo
braquial y tiene
aportes de las
raíces C6, C7, C8 y T1. A nivel del brazo no inerva ningún
músculo. Corre por el canal bicipital (delimitado por los
músculos epitrocleares y el tendón del bíceps) junto con la
arteria humeral y llega al antebrazo. 1er rama que da es a
nivel proximal del codo para el pronador redondo → 2da
rama, es para el flexor carpis radialis (flexor radial del carpo)
→ 3ra es el flexor profundo de los dedos (dos haces
externos, índice y dedo medio) → 4ta rama es el nervio
interóseo anterior, que da una rama para el flexor largo
(longus) propio del pulgar (polis) y pronador cuadrado →
palmar mayor y menor, y flexor superficial de los dedos →
en la muñeca se sitúa entre los tendones de los músculos
palmar mayor por fuera, y palmar menor, por dentro (corre

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por dentro del canal del pulso), se introduce en el túnel carpiano y llega a la mano donde da una rama motora (rama
teneriana del mediano, es decir, va a la eminencia tenar) que inerva el separador corto del pulgar (abductor pollicis
brevis), oponente del pulgar y haz superficial del flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis) → otra rama es para
el 1er y 2do lumbrical (lumbricales externos). Inerva sensitivamente la parte media del dedo anular para externo de
la palma. En el dorso de la mano, inerva la 2da y 3ra falange del índice y del anular.

NERVIO CUBITAL: Nace del cordón medial del plexo

braquial. Tiene raíces de C7, C8 y T1. Pasa por el canal
epitrocleoolecraneano (cara posterior del codo). 1er
ramo es para el flexor profundo del 4to y 5to dedo →
2do ramo es para flexor carpis ulnaris (flexor cubital
del carpo) →3er ramo nervio cutáneo dorsal del
antebrazo y para el nervio cutáneo palmar del
antebrazo. Una vez que pasa por el canal de Guyon, da
un nervio profundo para la eminencia hipotenar del
meñique (palmar cutáneo, aproximador, flexor corto
y al oponente del 5to dedo) y un ramo profundo que
va hacia la eminencia tenar, antes de dar los nervios
para el abductor/aproximador y el vientre superficial
del flexor poli brevis (haz profundo del flexor corto
del pulgar), da la inervación del 3er y 4to lumbrical
(internos) e interóseos palmares y dorsales.
Sensitivamente inerva a nivel de la palma, la parte
media del dedo anular hacia interno. En el dorso inerva a la parte media de la primera falange del dedo medio de ahí
para afuera, toda la primera falange del dedo anular, mitad de la 2da y 3ra del dedo anular y de ahí todo lo externo
que quede.

NERVIO RADIAL: Nace del cordón posterior y tiene fibras

C5, C6, C7, C8 y T1. Del cordón posterior nace el nervio
axilar que le da inervación motora y sensitiva al deltoides.
La 1ra rama que da es el nervio radial, una vez que pasa el
borde inferior del pectoral, da una rama para el tríceps,
luego da ramos sensitivos para cutáneos posteriores del
brazo y lateral del brazo y cutáneo del antebrazo, antes de
entrar al canal de torsión. Una vez que entra al canal de
torsión o en el transcurso de él, va a dar el nervio
braquioradial, luego que sale y entra al canal bicipital
externo, o sea, luego de pasar por el tabique
intermuscular externo va a dar el ramo extensor carpis
radialis longus (extensor radial largo del carpo) y para el
extensor carpis radialis brevis (extensor radial corto del
carpo). Antes de ingresar a la arcada de Frohse (entre el
vientre superficial y profundo del supinador corto) va a
dar las ramas para el supinador largo y corto; ahí se
transforma en el interóseo posterior y va dar un ramo superficial para el extensor carpis unlaris (cubital posterior),
extensor común de los dedos y extensor del 5to dedo (extensor propio del meñique) y un ramo para el grupo
profundo (abductor/separador largo del pulgar, extensor largo y corto del pulgar). Conjuntamente cuando da el
ramo para transformarse en el interóseo posterior, dar un ramo sensitivo del dorso de la mano y del dedo índice.

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Signos y síntomas

Se puede usar también EMG, potenciales de conducción nerviosa y la velocidad de conducción, ecografía para una
valoración de los nervios.
Test de Phalen: Que mantenga las muñecas enfrentadas durante 30
segundos. Si el test es positivo, comenzará a tener parestesias a nivel
entre el pulgar, el dedo índice y el dedo medio.

Test de Tinel: percutir el nervio mediano para ver si hay una

compresión a nivel del túnel carpiano por compresión del flexor.
Si existe, va a haber parestesias a nivel del pulgar, del índice y
del dedo medio.

Test de Durkan: Compresión del nervio mediano y de

ser positivo, se van a dar las mismas parestesias que el
test de Tinel.

Diagnósticos diferenciales: Paciente con fx del radio distal, se le coloca yeso. Luego de retirárselo refiere que no
puede flexionar el dedo índice. Se le hacen maniobras para descartar una lesión del flexor superficial o profundo de
los dedos: sosteniendo la falange proximal vemos que puede flexionar levemente la última falange; no ocurre lo
mismo al presionar la falange distal.
Entonces, hay que hacer DD con lesión del nervio mediano a la altura del carpo o del tendón superficial del índice. Se
solicitó una ecografía, en corte longitudinal, y se vio que tenía un hematoma en el tendón profundo.

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Otro paciente con fx de radio distal que fue intervenido qx con una osteosíntesis. Que luego de la cirugía consulta
porque no puede extender la falange del dedo pulgar. Puede ser que haya tenido una lesión al momento del trauma
(imposible porque fue una fx distal del radio) o luego de la cirugía.

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Tratamiento
Reparación nerviosa ideal:
✓ Realizado principalmente, ya sea inmediato o diferido.
✓ Lecho bien vascularizado con poca o ninguna cicatriz.
✓ Terminaciones nerviosas viables
✓ Sin hematoma.
✓ Alineación fascicular precisa
✓ Menor número de puntos colocados en el epineuro para que no hagan fibrosis provocando neuromas.
✓ Tensión mínima
✓ Flexión artiular mínima o moderada.

Neuropraxia:
✓ Si es diferido, debe preservarse la posición funcional/articular perdida mediante férulas elásticas de uso
discontinuo para evitar posiciones viciosas y, también, realizar movilización pasiva para evitar una
articulación rígida. Realizar masoterapia/electroterapia para estimular el músculo paralizado y mantener su
trofismo y tonismo. IMPORTANTE: Siempre que este comprometida la sensibilidad evitar quemaduras y
heridas en el área anestésica.
✓ Control clínico cada semana y el primer examen eléctrico a los 20 días.
✓ Si persiste la parálisis igual conducta que para lesiones dudadas (entre los 80 y 90 días del accidente se opera)
Neurotmesis: realizar neurorrafia, y luego es conveniente recurrir a la transferencia tendinosa, la neurolisis o la
resutura.

Lesiones cerradas → por 12 semanas se le hace seguimiento (clínico, EMG, etc.) si no hay regeneración, cirugía; si
hay regeneración, seguimiento a los 3 meses → si sigue regenerando, listorti; si se detuvo→ cirugía.

Casitos clínicos de ejemplo: [Link]

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Otras lesiones en traumatología

Generalidades
• Lesiones leves: contusión, esguince y distensión muscular.
• Rupturas: ligamentaria, tendinosa y muscular.
• Lesiones graves: luxación y fractura.
• Lesiones abiertas con posibilidad de infección: herida y fractura expuesta.

CONTUSIÓN: es la consecuencia de un traumatismo directo sobre una región (choque o golpe) en que la piel
resiste sin abrirse, mientras que los tejidos subyacentes sufren una compresión. Si es leve habrá dolor con escasa
tumefacción, y si es más serio se rompen los vasos y aparecen hemorragias subcutáneas en forma de equimosis o de
hematoma al formarse una colección sanguínea. Si hay afectación de articulaciones se produce derrame sinovial
produciéndose una hemartrosis o hidrartrosis. Los derrames articulares traumáticos se punzan cuando:
• Dolor intenso.
• Para distinguir si el derrame es seroso o hemático.
• Para ayudar a la sinovial en su lenta reabsorción.
• Ante la duda de una supuración.
• Para facilitar las maniobras radiográficas de bostezo (la apertura de la articulación hacia el lado donde se
lesionó el ligamento) y cajón (propia de la rodilla).

DISTENSIÓN MUSCULAR: se trata de rupturas fibrilares o incompletas de un músculo. Cursa con dolor
(sensación de tirón), tumefacción e impotencia.

RUPTURA LIGAMENTARIA: se trata de una lesión articular en la que el ligamento distendido ha sufrido una
ruptura total que quita estabilidad a la articulación. En la Rx vamos a ver bostezo. La ruptura puede ser en la
continuidad del ligamento (ruptura propiamente dicha), en su inserción ósea (desinserción) o fracturando la zona
ósea de inserción (arrancamiento ósea o avulsión). Su tratamiento se basa en la inmovilización de entre 60 a 90 días.
SEMERENA: ¿Cuál es la fractura por avulsión más común en esguince de tobillo? La del 5to metatarsiano.

RUPTURA TENDINOSA: la patogenia puede ser, por una contracción violenta o asinérgica inesperada de su
músculo, o lo más frecuente por una elongación súbita del tendón estando el músculo contraído, cuando la
articulación es obligada a moverse en el sentido contrario a esa contracción. Se presenta con impotencia para la
movilidad activa, siendo posible la pasiva. A veces se palpa el hueco entre los cabos tendinosos. El tratamiento es
quirúrgico.

RUPTURA MUSCULAR (desgarro): es la ruptura muscular completa. Se presenta con impotencia funcional
más hematoma focal mayor (porque está muy vascularizado).

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Cintura escapular y brazo

Hombro doloroso u Omalgia
Omalgia, causa frecuente de consulta médica. La causa puede estar relacionada con las estructuras óseas,
ligamentarias, tendinosas, musculares y nerviosas (por eso se hace un repaso de ellas). Puede ser además un dolor
referido por una patología extraarticular.
Anatomía
Cintura escapular
ósea está formada
por:
• Húmero
proximal
• Escápula
• Clavícula
• Costillas

Articulaciones
• Acromioclavicular: se encuentra reforzada por ligamentos anteriores, posteriores y superiores e inferiores.
Apoyado a su vez por los ligamentos coracoclaviculares (el trapezoide y conoide), que le brindan una
estabilidad anteroposterior y céfalo-caudal a la clavícula.
• Glenohumeral: formada por una cavidad glenoidea y la cabeza humeral que presenta una cápsula reforzada
por ligamentos (glenohumerales superior, medio e inferior). A su vez la cavidad glenoidea presenta el
labrum/rodete (anillo de tejido fibroso que rodea la articulación) que le va a dar mayor contención a la cabeza.
En posición cefálica la cabeza va a estar tapizada por el tendón largo del bíceps.

• Escapulotorácica: Clave en la movilidad del hombro (2:1 de movilidad glenohumeral:escapulotorácica durante

flexión y abducción). La escápula desliza/rota sobre la región posterior de las costillas y participan varios
músculos (como serrato anterior y trapecio).
• Esternoclavicular

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Músculos:
• Supraespinoso
• Infraespinoso
• Teres/Redondo menor
• Subescapular
• Porción larga del bíceps
Manguito rotador “Si te me subes, largo”
• Deltoides, trapecio, pectoral mayor, dorsal ancho, serrato mayor.

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Estructuras neurovasculares:
• Plexo braquial: Como importante en hombro, el Nervio supraescapular (atravesando escotadura coracoidea,
la cual se encuentra tapizada por el ligamento coracoideo) inerva al supraespinoso e infraespinoso y puede
quedar comprimido en la escotadura espinoglenoidea.
• Arteria axilar: difícilmente se ve afectada en patologías crónicas del hombro, pudiendo verse afectada con
frecuencia muy baja en patologías agudas.

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Definición de hombro doloroso: Conjunto de entidades que se manifiestan por síntomas como el dolor, y
que genera limitaciones para la vida laboral o cotidiana del paciente, ya que, la mayoría de las veces afecta a personas
jóvenes en etapas de la vida productiva. Provocado por patología articular o extraarticular (dolor referido
proveniente de aparato pulmonar, columna cervical, aparato gastrointestinal).
3 entidades representativas:
• Síndrome de Pinzamiento Subacromial
• Capsulitis Adhesiva (hombro congelado)
• Lesiones del manguito rotador
Recordar la artrosis glenohumeral, artrosis acromio clavicular, entrampamiento del nervio del supra escapular,
también pueden ser causas.

Etiologías
• Síndrome de Pinzamiento Subacromial: Se genera por espacio entre acromion y cabeza humeral.

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• Capsulitis Adhesiva (hombro congelado): Hay un engrosamiento y endurecimiento capsular.

• Lesiones del manguito rotador: Ocurre una falta de congruencia entre la cabeza humeral y cavidad glenoidea,
función que cumplía el manguito rotador, que en este caso está lesionado.

• Entrampamiento del nervio del supra escapular: Se debe a una compresión nerviosa a nivel de la escotadura
coracoidea.
Puede deberse a un trauma directo,
actividades deportivas repetitivas o
quistes intranerviosos (predisponen a
reducción de espacio, con
engrosamiento del ligamento
coracoideo).
Dolor en la cara posterior y lateral del hombro + Limitación funcional a la abducción y rotación externa + Atrofia
muscular (El nervio supra escapular es aquel que inerva al musculo supra e infra espinoso, por lo que se puede
ver atrofia muscular en la patología crónica en fosa supraespinosa e infra espinosa).

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Anamnesis
• Edad
• Actividad laboral
• Enfermedades asociadas: Cardiológicas (HTA, IAM previos), DBT, Hepáticas, Tiroideas (hipo/hiper tiroidismo).
• Hábitos tóxicos (Tabaquismo / alcoholismo): rrelación con lesión del manguito rotador y en menor medida con
Capsulitis adhesiva.
• Síntomas: Fiebre, pérdida de peso, fatiga (nos habla de un síndrome de repercusión general), disnea (origen
respiratorio), dolor precordial (origen cardiovascular).
Respecto al dolor
• Aparición: si fue secundario a traumatismo, o por una actividad diaria del paciente por trabajo encima del
hombro
• Duración: hace cuánto le duele, por cuánto tiempo le duele, si se despierta con dolor o aparece en el transcurso
del día.
• Localización: Anterior/ posterior/ lateral/ difuso. Para ver que estructuras anatómicas están lesionadas.
• Irradiación: Nos podría estar hablando de una patología a nivel columna cervical.
• Tipo: punzante / opresivo.
• Acompañantes: Debilidad/ rigidez/ crepitación / inflamación.
• Atenuantes / Exacerbantes: dolor nocturno/ actividad por encima de la cabeza/ Cede con AINEs.
Examen físico
INSPECCIÓN
• Torso desnudo
• Comparativo
• Anterior/ posterior / lateral
• Evaluar simetrías, deformidades y atrofia muscular (sobre todo visible a nivel lateral
en atrofia del deltoides; y posterior en atrofia de la fosa supra e infraespinosa).
PALPACIÓN
• Reparos óseos: repaso semiológico de los reparos óseos, teniendo en cuenta la
articulación esternoclavicular, palpación clavícula, palpación espina omoplato, y
articulación acromio clavicular.
• Maniobra de Farabeuf: pedirle al paciente que se señale con su dedo índice la
corredera bicipital donde se aloja la patología
de la porción larga del bíceps. foto
• Evaluar Columna Cervical: descartar
contracturas en esta región pidiendo su
movilidad.
MOVILIDAD:
HOMBRO ES UNA ENARTROSIS QUE REALIZA
MOVIMIENTOS DE:
− antepulsión 180 grados
− retropulsión 45 grados
− abducción 180 grados
− aducción 45 grados
− rotación externa 80 grados
− rotación interna 45 grados
- En conjunto realiza movimientos de
circunducción

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Estos movimientos deben ser analizados de forma activa y pasiva, y siempre de forma comparativa con el otro
hombro. Podemos anotar los ángulos de cada movimiento en un cuadro, comparándolos con el hombro
sano. Vídeo que muestra patología en estos movimientos: [Link]

MANIOBRAS ESPECÍFICAS PARA EVALUAR HOMBRO: no se evalúa el dolor (le duele en cualquier maniobra), sino la
pérdida de fuerza. Se compara con el lado sano.
• Hawkins: para pinzamiento subacromial

• Neer: para pinzamiento

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• Speed: para patología de la porción larga del bíceps

• “belly test” / despegue: evaluar el subescapular

• Yergason: evaluación de la supinación contra resistencia para patología de la porción larga del bíceps

•
Rotación externa contra resistencia: Evalúa supraespinoso
Estudios complementarios: Siempre debe iniciar con:
• Rx: Escápula (frente y perfil)

• Ecografía: (operador dependiente). Estudio dinámico, y comparativo.

o Lesiones del tendón del Bíceps

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o Lesiones del Manguito Rotador

o Infiltraciones guiadas por ECO para diagnóstico o tratamiento.
• RNM: Alto costo, pero de elección para evaluar cápsula, ligamentos, tendones.
o plano coronal hombro: evaluar lesión del supraespinoso

o plano axial: evaluar capsula, labrum y ligamentos.

o plano sagital: evaluar relación entre grasa y muscular, para ver si estamos ante una lesión
eventualmente reparable por cirugía

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• TC: Estudio para evaluar afectación ósea y compromiso articular. Sirve para planificación preoperatoria, no
sirve tanto en lesiones de manguito, sirve para la inestabilidad glenohumeral. Se incluye dentro de los estudios
tumorales (tomografía encéfalo, tórax abdomen pelvis con cte para estadificar)
• Centellograma:
o Captación del radioisótopo en hueso
o No diferencia proceso infeccioso de tumoral
o Dentro de la batería de estudios en pacientes tumorales
• ELECTROMIOGRAMA (EMG) también depende del operador.
o Compresiones radiculares cervicales y de nervios periféricos
o Tiempo de latencia
o Velocidad de conducción
Diagnósticos diferenciales
• Traumatológicos

Osteomielitis y artritis séptica: contexto de paciente totalmente distinto, asociado a fiebre , limitación marcada
de movilidad, supuración.
• No Traumatológicos
o Secundarismo Metastásico
o Tumor del vértice pulmonar
o IAM (Omalgia izquierda)
o Artritis Reumatoidea
o Fibromialgia
o Cólicos biliares (Omalgia derecha)
o Pancreatitis (Omalgia izquierda)
o Abscesos subfrénicos
o Aneurisma de aorta
Tratamiento
• Objetivo: disminuir el dolor, recuperar la movilidad del hombro
• Médico
o AINEs
o Crioterapia / calor
o Infiltración: corticoide + anestésico (triamcinolona con lidocaína)
o Plasma rico en plaquetas: polémico
EVITAR INMOVILIZACIONES PROLONGADAS
• Kinésico
o Reeducación postural
o Microelectrolisis percutánea (MEP): para trabajar la inflamación y el dolor
o Ondas de choque: para trabajar la inflamación y el dolor

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o Terapia manual: para facilitar la descontractura y darle movilidad a ese hombro.

o Movilidad (tapping o Bandas, las de la imagen) que dan fortalecimiento muscular

• Quirúrgico
o Ante fracaso del tratamiento médico – kinésico
o Rotura de manguito rotador traumáticas agudas, como en contexto de luxación glenohumeral.
o Selección del paciente
o Procesos quirúrgicos:
~ Liberación capsular y movilización
~ Acromioplastía
~ Resección del extremo distal de la clavícula
Estos 3 procedimientos no se realizan por si solos, excepto en la capsulitis adhesiva donde se hace solo
liberación capsular.
Los 2 más aceptados, son los siguientes:
~ Reinserción del manguito rotador (abierta o artroscopia)
~ Artroplastia (reversa): para compensar la falta de manguito rotador ( paciente con artrosis)
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Luxación de hombro
Si bien cuando hablamos de luxación de hombro nos podemos referir a la luxación escapulo-humeral o a la
acromioclavicular, la más frecuente es la primera. En la subluxación (sólo rotura de ligamentos acromio- claviculares
porque en luxación se suma la capsula), se sale el hombro sólo haciendo carga.

Luxación escapulo humeral o glenohumeral

La luxación escapulo-humeral se define como la pérdida completa de la relación entre la glena y la cabeza humeral,
y se puede presentar de 3 maneras:
• Anterior: la más frecuente. La cabeza humeral se va hacia adelante.
• Posterior: puede pasar desapercibida. La cabeza humeral se va hacia atrás.
• Inferior o erecta: Muy rara de ver, la cabeza humeral va hacia inferior quedando el miembro superior en
posición erecta. Se produce en caídas en abducción.

En la TAC se puede apreciar la articulación escapulohumeral donde se reconocen la

glena y la cabeza del húmero. Es notable que la relación entre la superficie de uno y
otro es muy diferente permitiéndole al hombro una mayor movilidad, pero también
una mayor probabilidad de luxación por menor estabilidad.

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Luxación escapulo-humeral ANTERIOR

La luxación de hombro es la más frecuente del cuerpo, es rara en niños, frecuente en jóvenes y también se puede dar
en adultos mayores (20%).
Mecanismo: se puede dar de forma indirecta por una caída sobre el brazo en abducción, por extensión y rotación
externa.
Clínica:
• Dolor (insoportable), paciente agarrando el miembro luxado intentando no moverlo. Son pacientes que hacen
movimientos lentos, intentan no generar movilidad transmitida a la articulación
• Impotencia funcional
• Antecedente traumático
Inspección: normalmente el miembro superior tiene una convexidad que está dada por el deltoides y la cabeza del
húmero, en el hombro luxado se encuentra una depresión producto de la cabeza fuera de lugar (signo de la
charretera inferior). Charretera son esos cosos en los hombros de los trajes militares.

Palpación: se hace con mucho cuidado. En caso de que

haya signo de la charretera inferior, lo que podemos
palpar es el signo del defecto o de la glena vacía
(podemos palpar la cabeza del húmero por debajo del
subescapular).
NO se usan maniobras especiales para evaluar el
hombro ni tampoco verificamos la movilidad del
mismo, pero si se realiza un examen neurológico
vascular, el nervio circunflejo es el que más se daña en
estos casos, para verificarlo tenemos que buscar la
sensibilidad y la contracción a nivel del deltoides.
Para el nervio radial lo valoramos haciendo extensión de los dedos (si los
mueve, el nervio radial está indemne).
En cuanto a la valoración vascular lo que buscamos es el pulso radial, si se
palpa y además tenemos un buen relleno capilar podemos asegurar que hay
una buena vascularización.

Diagnóstico
• RX: En patología de miembros se recomienda siempre el par radiográfico.
Hay perdida de congruencia entre la cavidad glenoidea de la escapula y la
cabeza del humero. Se pide Rx de frente y perfil nos permite entender que
está ocurriendo tridimensionalmente en la articulación, el hombro es una
excepción. No puedo saber que está delante y que esta atrás. Pero
podemos asegurarnos que se trata de una luxación anterior, por el
conocimiento de la anatomía

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Para descartar la luxación de hombro:

o Frente estricto: Para sacar una buena radiografía del hombro los rayos deben estar rotados a 30-35° con respecto
a la articulación para evitar la superposición de los elementos (se va a ver una superposición entre la glena y la
cabeza).
Para que se produzca una luxación de hombro tanto los elementos anteriores como los posteriores que
normalmente se encuentran rodeando la cabeza del húmero deben romperse o lesionarse.
Muchas veces el rodete tiene una lesión que se conoce como lesión de Bankart, al irse hacia adelante el tendón
del supraespinoso que está inserto en el troquiter puede arrancarlo y dar una fractura de troquiter, con esto
también las estructuras posteriores se encuentran “estiradas” y por eso las ramas posteriores del plexo braquial,
como el nervio circunflejo, puede lesionarse (es raro).
Hasta tanto se pueda reducir el contacto de la glena con la cabeza puede ocasionarse una lesión tipo úlcera en la
cabeza que se llama lesión de Hill-Sachs y forma parte de la luxación recidivante.
o Incidencia axial: nunca se piden en las luxaciones para no generar más dolor, pero podemos diferenciar entre
anterior, posterior, medial y lateral. Lo marcado corresponde al rodete y la capsula articular.

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• TAC: La cabeza del humero se luxa hacia delante, encuentra un espacio donde hacerlo porque la fosa subescapular
le permite que se desplace hacia delante, abajo y hacia medial Por eso vamos a ver la cabeza del humero por
DENTRO de la glena, o hacia MEDIAL en una radiografía.

Si se luxa hacia posterior la cabeza del húmero (bola amarilla abajo) se va a topar con la espina del omóplato y los
músculos que le impiden adaptar una posición parecida, físicamente no puede dirigirse hacia dentro de la glena.

Tratamiento
1) La reducción de la luxación es una emergencia, para
poder hacer una correcta reducción manual se necesita
una buena anestesia, relajación, tracción, contratracción
y no agravar ni producir lesiones.
• Maniobra de Motes: Paciente acostado, pasan una
sábana rodeando el tórax (contratracción) y
hacemos fuerza desde el brazo lesionado (tracción),
hasta que vuelva a su lugar. IMAGEN DERECHA

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• Maniobra Hipocrates: se realiza sin ayudante, se pone un pie en la base del tórax, y se tracciona del brazo,
es una maniobra que puede considerarse peligrosa.

me luxé y
ahora esto

• Maniobra Kocher: Se realiza en 4 pasos (A: tracción hacia abajo → B: Rotación externa → C: Aducción
llevando el codo hacia la línea media → D: Rotación interna llevando la mano hacia el hombro sano). Tiene
el riesgo favorecer las complicaciones inmediatas (lesión osteoarticular, lesión neurológica). Solo está
indicada en casos con más de 24 hs de evolución.

• Maniobra de Stimson: El paciente en decúbito ventral con el miembro superior colgando, debe sostener
un objeto pesado en la mano.

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• Maniobra Saha o del punto 0 (Dr. MAGI + internet. Dicen que debemos saber esta porque las anteriores
pueden generar lesión circunfleja): paciente en decubito dorsal se lleva el hombro a una flexión de 40° y
una abducción de 150° (punto 0) ejerciendo una leve tracción. En ese punto, punto cero, la luxación se
reduce sola porque en ese punto se neutralizan las fuerzas musculares del hombro (se anulan los
rotadores).
Presenta las siguientes ventajas:
✓ Apertura fisiológica de la cápsula evitando la capsulitis secundaria
✓ No hay conflicto óseo porque el troquiter se aleja del acromion
✓ El manguito está protegido porque el infraespinoso y el subescapular están en tensión mínima
✓ El componente ascensorial del deltoides se neutraliza

2) Después de la maniobra debemos inmovilizar el brazo con un vendaje de Velpeau (se pronuncia velpó) (que
mantiene el miembro superior afectado pegado al tronco, en aducción y rotación interna,) por 3 a 6 semanas.
En caso de pacientes añosos se recomienda 1 semana y continuar con cabestrillo (2da imagen) y movilizaciones.

En la gente joven (<19 años) se dan mucho las recidivas, por lo que lo que podemos hacer es una sutura de este
rodete que se rompió y permitió la luxación.
Secuelas:
• Luxación recidivante
• Luxación inveterada
• Artrosis (rara)
• Hombro doloroso – hombro congelado

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Luxación escapulo-humeral RECIDIVANTE

La luxación escapulohumeral recidivante es la repetición
de episodios de luxación anterior ante traumatismos
mínimos. Generalmente se da por movimientos de
elevación, retropulsión y rotación externa (saques de
tenis, vóley). El 90% de las luxaciones primarias en
jóvenes menores de 20 años recidivan y pueden producir
lesiones secundarias como la de Hill Sachs (H-S): La cabeza
al quedar en contacto con la glena produce una úlcera
que se conoce como lesión de Hill-Sachs, esto hace que la
cabeza al no tener hueso en esa parte quede todavía más
inestable.
Diagnóstico: Para diagnosticar lesiones secundarias se
pide radiografía, podemos
distinguir la lesión H-S o la
lesión de Bankart con
desprendimiento óseo siendo necesario en este último caso pedir además una RMN
para evaluar el rodete glenoideo.
Tratamiento: siempre quirúrgico. Se
puede hacer por medio de una cirugía
tradicional o por video-artroscopia.
Se realiza una plástica de la articulación,
muchas veces se traspone la inserción de
un tendón o se coloca un tornillo.
Llamamos luxación escapulo-humeral inveterada a aquella que lleva más
de tres semanas y se hace irreductible por la fibrosis periarticular. En
estos casos, según el paciente, es preferible mantener el hombro luxado
que realizar la cirugía para reducirla.

Luxación escapulo-humeral POSTERIOR

Representan el 2 al 4% de las luxaciones.
Mecanismo lesional: el brazo se encuentra en aducción, flexión
anterior y rotación interna. Es una posición rara por lo que en lo
general se relaciona a estas lesiones con la crisis epiléptica, donde hay
una contractura muscular incontrolada y también alguien haciendo
fuerza externamente (tomando la cabeza del húmero) para sostener a
la persona.
Clínica: dolor e impotencia funcional.
Estudios complementarios: Rx axial, TAC. Hay que tener en cuenta
que la luxación posterior al estar tan cerca de la glena puede pasar
desapercibida en una radiografía frontal. A veces es necesario hacer
tomografías o radiografías axiales a pesar del dolor. El diagnóstico es
difícil.
Tratamiento: se necesita anestesia general, realizar un movimiento de tracción y
contratracción. Cuando ya se encuentra estabilizado usar un yeso toracobraquial en
abducción de 45° y rotación externa máxima.
En los jóvenes se recomienda por 5 semanas, en ancianos seguir con cabestrillo.

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Luxación de hombro (acromio-clavicular)

Clínica: Signo de la charretera superior es aquel que deja el desnivel de la clavícula al elevarse, si intentamos poner
a la clavícula en su lugar lo conseguimos, pero al sacar el dedo esta se vuelve a elevar como la tecla del piano (signo
de la tecla). Puede ser luxación total o subluxación (pérdida parcial de relaciones). El trauma que provoca esta
luxación es semejante al de la luxación escapulo humeral, en actividades deportivas como rugby o caídas de bicicleta.

La movilidad escapulohumeral se encuentra conservada a pesar del dolor, a diferencia con la luxación
escapulohumeral.
Podemos clasificar esta patología en tres grupos (L-M-G) dependiendo de la magnitud de la lesión de las partes
blandas:
• Leve: la distancia entre la clavícula y la
articulación es poca, hay que prestar atención al
edema alrededor de la lesión, el “escalón” no es
muy grande por lo que podemos decir que hay
una lesión capsular pero que los ligamentos
conoides y trapezoide están indemnes.
• Moderada: la subluxación es más manifiesta.

• Grave: la diferencia entre el acromion y la clavícula es tanta que hace suponer que los ligamentos conoides y
trapezoides que van desde la apófisis coracoides a la parte inferior de la clavícula, están rotos.

Tratamiento: depende del paciente y de la magnitud de la lesión. Cuando la lesión es completa se sugiere cirugía
(reponer el extremo distal de la clavícula a la apófisis coracoides con un tornillo, para defender la sutura de los
ligamentos rotos conoide y trapezoide.) , si es leve podemos usar un tratamiento conservador.
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Fractura de hombro
Todos los huesos de la cintura escapular se pueden fracturar. “Hombro flotante” es la suma de la fractura escapular
con la clavicular.
Fractura de escapula
Cuando tenemos una fractura de escápula siempre debemos valorar la posición de la glena, si esta queda en la parte
más importante del hueso de la escápula y eso no afecta la estabilidad de la articulación escapulo-humeral, suele
tratarse la fractura con un tratamiento conservador (Velpeau/cabestrillo). Si, por el contrario, la glena queda suelta
sin vinculación con el omóplato debemos tomar medidas quirúrgicas. RECORDAR ver estado pulmonar y se puede
lesionar el nervio subescapular.

Fractura de clavícula
La clavícula es un hueso
que se fractura
comúnmente a cualquier
edad. Suele ser trauma
obstétrico en recién
nacido, en tallo verde en la
infancia (la forma más
frecuente), en los adultos
acompaña a caídas o a
accidentes de tránsito.
Puede fracturarse en
cualquier lugar, pero por
lo general hay dos tipos
que se ven más que son:
en la parte media, otra
cercana al extremo distal
pudiendo o no afectar la estabilidad de la articulación acromio-clavicular. El mecanismo, por lo general, es por caídas
sobre el hombro (87%), impacto directo (7%) y caídas sobre la mano (6%).
También pueden darse fracturas bipolares (en 2 extremos). IMAGEN DE ABAJO Que suele precisar tto qx.

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En el caso del politraumatizado es muy común esta fractura y la reparación quirúrgica es necesaria para la correcta
movilización de los pacientes. Cuando no hay desplazamiento podemos aplicar métodos conservadores (no se
recomienda).

También puede darse la posibilidad de fractura de clavícula y escapula a la vez, donde se puede realizar
osteosíntesis en clavícula y placas especiales en la escapula.

Tratamiento:
• Conservador: Cuando es posible, se realiza tto conservador con yeso en 8 durante 4-6 semanas + cabestrillo.
• Quirúrgico: ante pseudoartrosis, lesión neuro-vascular (lesión de vasos subclavios o plexo braquial), fx distal
con rotura de ligamentos, interposición de partes blandas, hombro flotante (fx clavicula con fx del cuello de
la escápula). Placas y tornillos.
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Fractura de la extremidad proximal del húmero (FEPH)

Se da en gente joven con traumatismo de moderada o alta energía, y en gente añosa en casos de traumas de baja
energía como por caídas desde su misma altura, ya que la cabeza del húmero tiene predilección por las fracturas
osteoporóticas.
También podemos clasificar las FEPH según el trazo en:
• Fractura subcapital o del cuello anatómico
• Fractura del cuello quirúrgico
• Fracturas del troquín (muy raras) y troquiter.
• Fractura luxación
• Combinación de alguna de las anteriores

Una de las cosas importantes en estas fracturas es si están desplazadas o no, si no tiene desplazamiento es probable
que sane normalmente con un tratamiento conservador.

Por otro lado, si la fractura se desplaza es difícil, entonces usamos el tratamiento quirúrgico. Con clavijas (1ra
imagen), placas y tornillos (2da imagen).

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La articulación del hombro es una enartrosis, por lo que es importante la movilidad del mismo aun sin haber tenido
la completa consolidación para evitar la rigidez.

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Fractura de diáfisis del húmero

La más frecuente de las fracturas de húmero. Para clasificar las fracturas de diáfisis del húmero utilizamos la misma
nomenclatura que en todas, por lo que observamos (de izq. a derecha):

• Fractura transversal con desplazamiento transversal

• Fractura transversal con desplazamiento en varo
• Fractura oblicua larga
• Fractura con un tercer fragmento en alas de mariposa
• Fractura bipolar
• Fractura conminuta (por bala)
Generalmente este tipo de fracturas se dan debido a un traumatismo de alta energía, excepto en las fracturas
patológicas. Son frecuentes en adultos y su mecanismo de producción puede ser indirecto (caídas en la cual el cuerpo
apoya sobre la extremidad) o directo (contusión, aplastamientos, armas de fuego).
También como en el resto de las fracturas, en caso de que haya daño de los tegumentos y entre en contacto el hueso
con el exterior estamos en presencia de una fractura expuesta, y si se acompaña de desplazamiento puede haberse
dañado el nervio radial.
Existen 3 nervios que están atravesando el brazo en un plano profundo, para ir al antebrazo y la mano (mediano,
cubital y radial). De esos 3 nervios, el nervio radial es el que está más cercano al hueso, transcurre por la parte
posterior por el canal de torsión del humero, y esa cercanía al hueso, posibilita que pueda producirse una elongación
o sección ante una lesión
Tratamiento: siempre hay que estabilizar inicialmente. Las fracturas de diáfisis de húmero pueden tener un
tratamiento conservador, en los adultos, depende de la complejidad, el lugar donde se encuentre la fractura, la
existencia de complicaciones neurológicas, etc.
• U de finochietto: férula de yeso que se prepara por fuera del paciente, como si fuese una lonja alargada, y
luego se pasa desde la axila pasando por debajo del codo y se vuelve a ascender por el lado externo del brazo,
se acompaña de venda el tratamiento definitivo.
• Yeso toracobraquial: posibilita al dar abducción, y al cambiar la rotación del miembro superior posibilita una
mejor reducción de la fractura

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• vendaje de Velpeau
• férula de yeso
• cabestrillo puede ser con un simple pañuelo que se pasa desde el cuello, hasta la utilización de distintas
férulas que mantienen al brazo en aducción y rotación interna, pegado al tórax.

El tratamiento
quirúrgico se hace
en casos de daños
del nervio radial, por
politraumatismos, o
cuando el
desplazamiento de
la fractura hace
suponer que es
probable que no
consolide.

Complicaciones:
• Retardo de la consolidación

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• Pseudoartrosis. (ver en rx: persistencia del foco de fractura, redondeamiento de los bordes, esclerosis a nivel
de los bordes de la fracturas, obliteración del canal endomedular).

• Parálisis radial: muñeca y dedos en flexión. Debemos sostener la mano del paciente (porque el brazo le duele
al extenderlo), y pedirle que extienda los dedos para evaluar el compromiso del nervio radial (si el paciente
puede extenderlos el nervio desde el punto de vista motor esta indemne). Se debe buscar y palpar el pulso
radial y evaluar el relleno digital, como parte de la evaluación vascular.

• Infección: Más que nada en fx expuestas u operadas.

• Necrosis aséptica ósea con artrosis secundaria: fracturas del extremo proximal del humero, puede llevar a una
necrosis aséptica porque se afecta la circulación de la cabeza humeral y lleve a una artrosis secundaria. El tto
suele ser con prótesis de hombro.

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Lesiones del plexo braquial
Podemos verlas por tres causas: obstétricas (trauma del parto), traumáticas (en adultos varones, generalmente por
accidentes moto ciclísticos), y otras como tumores o cirugías.
REPASÍN
Plexo braquial está formado por ramas ventrales de los nervios raquídeos. De la medula espinal sale una raíz ventral
motora, y raíz dorsal sensitiva, que se reúnen formando el nervio raquídeo. A penas nace el nervio, al salir del agujero
de conjunción, da una rama dorsal que inerva a los músculos de la nuca (no forman parte plexo) y todas las ramas
ventrales del nervio raquídeo forman parte del plexo braquial

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Las lesiones del plexo pueden estar:

• Preganglionar. Por dentro del agujero de conjunción. Se refiere a un arrancamiento de la raíz de la médula, y
tienen peor pronóstico.
• Postganglionar
Otro tipo de clasificación de las lesiones del plexo se puede hacer en base a la porción afectada:
• Totales: las más graves y con menos posibilidad de tratamiento
• Parciales
o Superior: lesiona sobre todo a C5, afecta el deltoides, y el bíceps (incapacita al paciente a flexionar el codo
y hacer abducción del brazo)
o Media: C7 y C8, afecta la mano sobre todo los músculos extrínsecos.
o Inferior: C7 y C8, afecta la mano sobre todo los músculos intrínsecos.
MECANISMO LESIONAL: Lo típico de las lesiones del plexo braquial es el traumatismo en moto porque ocurre la
caída de la cabeza humeral, y la separación del hombro, con elongación del plexo braquial, que puede
generar una lesión parcial o total

RESUMEN CAP.
✓ Luxación escapulo humeral es la más frecuente, la reducción es una emergencia. Charretera inferior.
✓ Luxación acromio clavicular: también es bastante frecuente, signo de la tecla y charretera superior.
✓ Fracturas de escapula: lo más importante es que no se afecte la estabilidad de la glena para no afectar la
movilidad de la articulación escapulo humeral.
✓ Fracturas clavícula: tendencia hacia el tto quirúrgico para recuperar la longitud del hueso, y mejorar la
movilidad del hombro
✓ Fracturas extremo proximal del humero: podemos diferenciar las fracturas patológicas por osteoporosis y
fracturas traumáticas. Su tratamiento depende del tipo de paciente, de la inestabilidad de la fractura, y si está
asociada o no con una luxación.
✓ Fracturas de diáfisis del humero: chequear estado del nervio radial pidiéndole al paciente que extienda los
dedos.
✓ NO OLVIDAR CHEQUEAR PULSO RADIAL
✓ Sospechar lesión de plexo braquial ante traumatismo que implicó separación del hombro.
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Signo de Popeye
Muy tomado por DITTLAR y por eso se agrega este tema random acá.
Es una patología del bíceps, en este caso, rotura de la porción larga del bíceps braquial.

Etiología: El mecanismo de la lesión puede ser traumático, como ocurre en una caída con el brazo extendido o al
levantar un objeto pesado, o puede ser por sobreuso, lo cual aumentaría el estrés del tendón predisponiendo a la
rotura. El riesgo de rotura aumenta a mayor edad, con actividades pesadas y deportes sobre el nivel del hombro
(tenis, natación y levantamiento de pesas), tabaquismo, tendinitis, AR y uso de corticoides.

Clínica: Dolor, hematoma, tumor (signo de Popeye), debilidad, dificultad para flexionar y girar el brazo.

Diagnóstico: Clínico + Ecografía + RNM.

Tratamiento: Conservador (AINE, hielo 20 minutos al día, reposo y no levantar más de 5 kg, terapia física 2 o 3
veces por semana) o quirúrgico en función de la situación y necesidades del paciente.

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Codo y antebrazo
Afecciones ortopédicas de codo
Anatomía Netter de oyt Eminencias óseas que son
fácilmente visibles y
palpables:
❖Posterior: OLECRANON
❖ Interna: EPICÓNDILO
MEDIAL O EPITRÓCLEA
❖ Externa: EPICÓNDILO
LATERAL O EPICÓNDILO
❖Justo por debajo del
epicóndilo lateral, sobre todo
cuando hacemos flexión del
codo, se puede palpar la
CÚPULA RADIAL.

La articulación del codo es una trocleartrosis formada por el extremo distal del húmero con el radio y el cúbito. Desde
el punto de vista fisiológico (porque anatómico es una sola articulación con sinovial común) comprende 3
articulaciones:
Articulación humero (troclear) + cubital (cavidad sigmoidea mayor) = Troclear
Flexo-Extensión
Articulación humero (cóndilo) + radial(cabeza) = Condílea
Articulación radio (cabeza) + cubital proximal (cavidad sigmoidea menor) = Trocoide →pronosupinación
Estructuras que le dan estabilidad a la articulación: ligamento colateral radial y ligamento colateral cubital junto a
la capsula articular

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PLANO SUPERFICIAL (N. radial): “COPROCUAN”

PLANO PROFUNDO (N. radial): “SE COLA EL INDICE”
Extensor COmún de los dedos
SEeparador largo del pulgar
Extensor PROpio del meñique
Extensor COrto del pulgar
CUbital posterior
Extensor LArgo del pulgar
ANconeo
Extensor propio del INDICE

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FLEXOR-, están
EPITROCLEARES: “PROPAPAFLECU” todos inervados EPICONDILEOS: “CASESE” (N. radial) inervados por el N.
por el N. mediano menos el cubital anterior. Cubital posterior mediano. Aunque el
Pronador redondo Ancóneo profundo de los dedos,
Palmar mayor/flexor radial del carpo Supinador corto sólo tiene los 2 haces
Palmar menor/palmar largo Extensor común externos porque los 2
Flexor común superficial Segundo radial externo o extensor radial corto
Cubital anterior/flexor cubital del carpo (N. cubital) haces internos son del
Extensor del meñique N. cubital.

Semiología: Entrevista + Examen físico (inspección, palpación/percusión, movilidad pasiva-activa, maniobras

especiales y examen neurovascular) + estudios complementarios.

• Canal bicipital interno transcurre la arteria humeral y N. Mediano

• Canal bicipital externo transcurre el nervio radial

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Principales afecciones ortopédicas del codo En orden de frecuencia:

1)Síndrome epitrócleo olecraneano
2) Epicondilitis: afección muy frecuente
3) Bursitis del codo
4) Epitrocleitis
5) Síndrome de túnel radial

SÍNDROME EPITROCLEO-OLECRANEANO
Compresión del nervio cubital cuando atraviesa el codo. Se debe tener en consideración con el atrapamiento del
cubital en la muñeca.
Etiología:
• Microtraumatismos repetidos (apoyar los codos en
superficies duras).
• Fx de codo antiguas.
• Hipertrofia del vientre medial del tríceps.
• Codo valgo.

Síntomas:
• Parestesias en territorio cubital en la mano (VER
LESIONES NERVIOSAS, vuelve a repetir lo mismo)
• Incremento del dolor con la flexión del codo
• Disminución de la fuerza en la mano
• Paresia del dedo meñique y anular (mano en garra)

Puede dar hipotrofia

importante a nivel de la mano
(hipotenar e interóseos). La
percusión del nervio cubital va
a causar dolor, va a ser
positiva (se realiza con los
dedos utilizando solo la mano
móvil)

SIGNO DE FROMENT (el de tironear con el paciente un papel): Al no funcionar el

aductor del pulgar (se necesita inervación del nervio cubital), se emplea el flexor
largo del pulgar provocando la flexión interfalángica por atrofia del nervio.

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El tratamiento del nervio cubital podrá ser conservador (almohada debajo del codo) o quirúrgico (se ve en
entrampamiento nervioso de patología de la mano).

EPICONDILITIS
Patología muy frecuente. Se lo conoce como “codo de tenista”, pero no es privativa de tenistas. Cualquier actividad
que requiera extensión de la muñeca, puede llegar a presentar con un cuadro doloroso.
Tendinopatía proximal de los extensores radiales del carpo (músculos epicondíleos) que van desde el epicóndilo y
terminan en la base del 2° y 3° metacarpiano.
Como cualquier tendinopatía tienen dolor a:
• Palpación epicóndilo
• Extensión de la muñeca contra resistencia (resistencia ejercida por el examinador o por un objeto como
levantar una pava, un balde)
• A la elongación o estiramiento: en este caso como los músculos son extensores, duele ante la flexión pasiva de
la mano con extensión del codo y con pronación del antebrazo.

Tratamiento: CONSERVADOR (Kinesiología, ortesis, cambio de hábitos de uso de la muñeca, aines, infiltraciones).
Excepcionalmente puede ser QUIRÚRGICO.
Diagnóstico diferencial: Uno de ellos, el síndrome del túnel radial.

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SÍNDROME DEL TÚNEL RADIAL-INTERÓSEO POSTERIOR

También conocido como síndrome del supinador corto o parálisis del sábado por la noche (se duerme en pedo con
el brazo apoyado en una superficie dura). Hay una compresión del nervio radial (interóseo posterior) cuando pasa
por el supinador corto y se divide en dos ramas:
• Rama motora: interósea posterior
• Rama sensitiva: anterior
Clínica
• FORMA SENSITIVA: que solo presenta dolor en la parte externa del codo y del antebrazo.
• FORMA MOTORA: Donde hay parálisis de los extensores de los dedos. Hay alteración de la extensión de la
articulación metacarpo falángica pero no de la extensión de las muñecas. Ya que la extensión de las muñecas
la realizan los músculos radial corto y radial largo, que son inervados antes de que el nervio radial se divida.

Diagnóstico diferencial: Epicondilalgia

Tratamiento conservador o quirúrgico.

EPITROCLEITIS (Equivalente a la Epicondilitis del lado interno)

Se lo llamada “Codo del golfista”. Menos frecuente que la
Epicondilitis. Tendinopatía de los músculos epitrocleares.
Dolor:
• Palpación de la epitróclea
• Flexión contra resistencia de la muñeca
• Extensión pasiva de la muñeca con el codo extendido.
Habitualmente cede al tratamiento conservador

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BURSITIS DE CODO (Inflamación de bolsa sinovial del codo)

Al igual que la rodilla, el codo, son articulaciones intermedias en los miembros,
que realizan movimientos de flexo-extensión. La piel se arruga en extensión y se
estira en la flexión máxima Ese movimiento de la piel y el plano profundo,
requiere de una bursa o bolsa sinovial para facilitar esa movilidad.
Las bolsas sinoviales presentan líquido en su interior y son las encargadas de
amortiguar el roce entre huesos y tendones. Esa bolsa que generalmente es
imperceptible para nosotros, en esta patología podría acumular
liquido de distinto origen, y provocar una inflamación de la misma.
Etiología: Tiene 3 orígenes posibles→ Traumático, Reumático (posibilidad de gota),
Infecciosa (si hay puerta de entrada).
Clínica: Deformidad y dolor olecraneano. Puede haber tétrada de Celso (Rubor, calor,
tumefacción y dolor)
Tratamiento: corresponde según la etiología
• Traumático: hielo, reposo, antiinflamatorios y eventualmente drenaje
quirúrgico.
• Reumático: medicación con alopurinol y colchicina para el tratamiento de la
gota.
• Infeccioso: antibióticos y drenaje o extirpación de la bolsa sinovial.

ARTROSIS DE CODO
Entidad muy rara de ver ya que el codo no es una articulación de carga. Se puede observar ante un paciente con
patología de la sinovial, o como secuelas de traumatismos y/o fracturas (artrosis secundaria). Por ejemplo: en las
fracturas conminutas intra articulares de codo, frecuentemente pueden dejar artrosis de codo.
Posibles síntomas: Dolor articular, Inflamación de la articulación, Problemas de incapacidad a nivel funcional, Rigidez
articular.

RETRACCIÓN ISQUÉMICA DE VOLKMAN

Entidad que ocurre como consecuencia de síndromes compartimentales en el brazo, que dejan una deformidad
característica en muñeca, mano y dedos (contractura en flexión intensa y persistente del antebrazo y mano).
Es una lesión isquémica deformante, irreversible de los tejidos por el aumento de la presión intersticial en un
síndrome compartimental no tratado eficazmente a tiempo.

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Como cualquier compartimental consta de dos fases: 1) la aguda, que fácilmente puede pasar inadvertida
(particularmente en casos leves o moderados) y 2) la crónica, donde se establecen ya deformidades digitales.
• La FASE INICIAL se caracteriza por compresión microvascular y anoxia muscular seguida por necrosis. Los
principales signos y síntomas son dolor, edema, parestesias, imposibilidad de lograr flexo extensión completa
de los dedos y, a veces, en casos muy severos, circulación digital disminuida. El dolor se exacerba, en general, al
elongar pasivamente los músculos intrínsecos. El pulso casi nunca está ausente
• En la FASE CRÓNICA, se establecen deformidades, debido a la contractura y retracción de los músculos
intrínsecos interóseos, del pulgar, o ambos.
Este estadio representa la secuela de la isquemia muscular con reemplazo
fibrótico y produce una típica deformidad en intrínseco plus (flexión de
articulación metacarpo falángica con hiperextensión de las articulaciones IF
de los dedos).
Las causas más frecuentes de la isquemia de los músculos intrínsecos son:
traumáticas (lesiones por aplastamiento, fracturas múltiples), lesión directa
arterial, edema severo y persistente de los compartimientos de la mano
(yesos compresivos posfracturas de muñeca) y quemaduras graves.

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Patología traumática de codo y antebrazo en adultos
ESGUINCES
Patología ocasionada generalmente por mecanismo indirecto de caída sobre la mano en extensión
y el codo sufre un mecanismo de varo o valgo forzado lesionando los ligamentos. En un 20% los
esguinces están asociados a fractura.
Clínica: El paciente suele concurrir a la consulta con dolor,
tumefacción, impotencia funcional y equimosis del antebrazo
(lo que nos evidencia la ruptura de alguna estructura de partes blandas,
ligamentos o lesión muscular).
Examen físico: Podemos objetivar esta lesión haciendo una maniobra de
bostezo, el operador bloquea la articulación del codo (por encima del pliegue) con una mano y se imprime
mecanismos de varo o valgo forzado con la otra mano sobre la muñeca, se puede observar y objetivar si esta lesión
está presente.
• Se hace extensión del codo, hacemos aducción del
antebrazo(VARO) evaluando ligamentos laterales del codo
• Se hace extensión del codo, y abducción del
antebrazo(VALGO) evaluando ligamentos mediales del codo
Imágenes: Importante Rx de frente y perfil para descartar fractura.
Tratamiento
• Tratamiento suele ser ortopédico: férula braquipalmar en flexión
de 90° de codo y pronosupinación neutra del antebrazo y muñeca
durante 2-3 semanas.
• Tratamiento quirúrgico si hay lesión asociada o el esguince
demostró una inestabilidad importante. Si hay fractura debemos
realizar una reducción, osteosíntesis, reinserción o sutura
ligamentoplastia, caspuloplastia de la lesión de codo.

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LUXACIÓN
Mecanismo indirecto de alta energía. Se produce por una caída sobre la mano en extensión y la violencia del impacto
genera una ruptura del aparato capsulo-ligamentaria de la articulación. 30% se asocia a fracturas (epitróclea, del
pico del olécranon, del olécranon, del pico de la coronoides, cabeza de radio o combinadas).
RECORDAR: Puede haber lesiones asociadas de la arteria humeral, el nervio mediano, cubital y radial a ese nivel.

Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional, con actitud de flexión del codo.
Imágenes: Importante evidenciar la luxación con RX frente y perfil, lo que nos da la posibilidad
de clasificarlos basado en el desplazamiento que el cúbito sufre con respecto al húmero. Si se
tiene duda de una fractura, se puede pedir estudio de mayor complejidad como TAC.

"en todo enyesado por fractura de codo sacar Rx al

séptimo y decimoquinto día para descartar una
reluxación inesperada consecuencia de una luxación que
pasó inadvertida"

Tratamiento: Es considerada una Urgencia

1) Antes de los 20 minutos se puede realizar la
reducción sin anestesia
2) Aconsejable reducir con anestesia general,
realizando maniobras suaves de tracción
continúa corrigiendo el desplazamiento hasta sentir el chasquido o la sensación de ruido lo que nos da la
certeza de que la articulación está nuevamente en su lugar. Maniobra: uno efectúa contracción el tercio
distal del brazo, el otro tracciona de la mano con el codo en 110°, y el médico manipula el codo empujando
el olécranon a la mano.
3) Siempre realizar maniobras de FLEXOEXTENSIÓN Y PRONOSUPINACIÓN luego de la reducción para constatar
que no haya ningún signo de bloqueo.
4) NO OLVIDAR tomar pulsos y sensibilidad si es que se puede posterior a la reducción para evidenciar que no
haya lesión de estructuras nobles.
5) RX luego de la
reducción nos evidencia
que la articulación está
nuevamente en su lugar.
6) Tratamiento
ortopédico con férula
braquipalmar con flexión
del codo en 90 grados y
pronosupinación neutra o

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intermedia, con asistencia de kinesiólogo para recuperar flexo-extensión y pronosupinación rápida.

7) Férula por 15 días en <40 años y por 20 días en >40 años.
8) Si hay fractura asociada: osteosíntesis, capsuloplastia y ligamentoplastia.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO (descriptas por Júpiter)

Tomando como concepto Anatómico paleta humeral forma de triángulo con 2 columnas, medial y lateral unidas por
un eje transversal articular.
En este teórico sólo se habló de
transcolumnares (muy poco) e
intraarticulares porque se
supone que después se trataría
en la sección infancia (solo
trataron transcolumnares), por
las dudas, dejó acá parte del
apunte UBA que es cortito.

Fracturas en epicóndilo: por caída que fuerza el valgo, o por caída sobre el olécranon. Común en niño. Acompaña a
la luxación (avulsión). Puede pasar desapercibida.
Se clasifica según Jakob de la siguiente forma: Tipo I (sin desplazamiento); Tipo II (ligero desplazamiento); Tipo III
(desplazamiento acompañado de rotación).
Otra clasificación es según parte afectada: los desprendimientos tangenciales (cartilaginosos u osteocartilaginosos)
que a veces se acompañan de fracturas de cabeza radial; fracturas de cóndilo propiamente dichas( puede determinar
un leve ascenso del mismo o propagarse a la tróclea y dar un fragmento alargado que se verticaliza), debe intentarse
la reducción incruenta u operar si no se logra; fractura de cóndilo externo de los niños (entre 5-15 años, que toma
cóndilo, metáfisis y tróclea. Si la cápsula está poco desgarrada, el fragmento queda intraarticular y es más factible la
reducción incruenta. Es más frecuente que la cápsula se desgarre, y si no
se reduce hay un menor crecimiento local con lo que se origina un codo
valgo, con parálisis cubital tardía.
El fragmento es intraarticular, por lo tanto, el tratamiento será
quirúrgico. Fijando el fragmento con 2 alambres de Kirschner más
inmovilización posoperatoria no menor a 15 días.
Una complicación frecuente es la deformidad del húmero en cola de pez
o pescado, vista de frente. Se debe a necrosis de los núcleos de
osificación del cóndilo externo e interno (cóndilo y tróclea).

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Fracturas en epitróclea: es una fractura por

avulsión donde los músculos epitrocleares
producen la desinserción del núcleo de
osificación de la epitróclea. Es más frecuente en
niños pero se puede dar en adultos también
(raro). Se clasifica según Watson Jones de la
siguiente forma: Tipo I (sin desplazamiento);
Tipo II (ligero desplazamiento); Tipo III
(encarcelamiento); Tipo IV (subluxación
asociada). Lo importante es que la epitróclea no
quede intraarticular ni que comprima el nervio
cubital. Controlar con Rx cada 5 días por 20 días.
El tratamiento puede ser ortopédico (I, II) o
quirúrgico (III, IV). Lo fundamental es reinsertar
los músculos epitrocleares.

Fractura transcolumnar- Fractura supracondilea: Es la

fractura de codo más frecuente en niños. Posible
complicación es lesión vascular (lesión de arteria
humoral) parálisis del mediano (mano simiana), del
cubital (mano en garra), del radial (mano péndula).
URGENCIA traumatológica.

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MANO EN GARRA MANO DE PREDICADOR MANO PÉNDULA MANO SIMIANA O

CUBITAL GARRA

Lesión de nervio cubital: Lesión de nervio Lesión de nervio radial: La Lesión de nervio
Cuando existe una lesión mediano: Al lesión alta del tronco del mediano y cubital: los 4
baja, a nivel de la muñeca comprometer sus ramas Nervio Radial, a nivel del últimos dedos
o algo por encima de ella, motoras, sólo puede codo o por encima de presentan su primera
los dedos 4º y 5º adoptan flexionar el dedo anular y éste, provoca la parálisis de falange en extensión, el
una posición especial al meñique. todos los músculos de la logia pulgar se encuentra en
solicitarle al paciente que posterior del el mismo plano que los
extienda todos sus La en garra antebrazo. Provoca parálisis metacarpianos, hay un
dedos: la 1ª falange se cubital/predicador (es del tríceps, braquiorradial, adelgazamiento notorio
coloca en hiperextensión natural así, no puede supinador y músculos de todos los espacios
y la 2ª y 3ª en flexión, controlarla) también se extensores de la muñeca y interóseos, así como de
mientras que el pulgar, suele ver en enfermedad dedos. puede producir las eminencias tenar e
índice y medio, llegan a la de Dupuytren (fibrosis imposibilidad para extender hipotenar.
extensión completa. palmar y bandeletas la muñeca como resultado de Funcionalmente,
pretendinosas): la la parálisis de los músculos de pérdida de la extensión
SEGÚN LA CÁTEDRA (por diferencia fundamental la región posterior del de las dos últimas
choices), esta es la mano entre esta garra y la antebrazo (extensores). falanges de los 4
de predicador (pónganse cubital es que, en la Cuando la lesión del nervio últimos dedos, que se
de acuerdo viejo) y está cubital, podemos radial es a nivel del supinador encuentran en flexión.
dada por la parálisis de movilizar pasivamente, (donde se divide en dos Pérdida de la oposición
los interóseos todas las falanges ramos: motor o interóseo del pulgar con la
(hiperextensión de la llevándolas a la extensión posterior y sensitivo incapacidad de rotación
articulación pasiva, mientras que en la superficial) la muñeca no se del primer
metacarpofalánfica 4to y enfermedad de ve afectada pero si los dedos metacarpiano. Falta de
5to dedo), 3ro y 4to Dupuytren, la garra es fija porque se llegan a inervar los sensibilidad de toda la
lumbricales. e inamovible. músculos antes de ese nivel. cara palmar de la mano
y falta de sudoración.

El RAPEro MEDIO SIMIO que la CUida con GARRA

N. RAdial → PEndula
[Link] → SIMIO
N. CUbital → GARRA

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UBA Por caída sobre la mano con el codo en extensión (90 %) o en

flexión (10 %).
Cuando es en extensión, el fragmento distal es traccionado hacia
arriba y atrás por la acción del tríceps, mientras que el fragmento
proximal se desplaza hacia adelante y abajo, siendo altamente
peligroso para la arteria humeral y los nervios mediano, cubital y
radial. Cuando es por extensión puede clasificarse según Gartland
de la siguiente forma: Tipo I (sin desplazamiento); Tipo II
(desplazamiento con cortical posterior respetada); Tipo III
(desplazada sin contacto).

El tratamiento consiste en la reducción cerrada (tracción manual), y la inmovilización con osteodesis (dos alambres
de Kirschner) y yeso (yeso braquiopalmar) al mismo tiempo.

Fractura capitellum: por caída sobre la mano con el codo en flexión (golpe directo o a través del radio). Es una
fractura propia del adulto. Se denomina capítulo a la superficie articular del cóndilo humeral.
Se clasifica de la siguiente forma: Tipo I o de HahnSteinthal (se acompaña de lesión de tróclea); Tipo II o de Kocher-
Lorenz (la tróclea está intacta).

Fracturas intraarticulares: Caída sobre la palma con el codo en extensión, el cúbito impacta con el extremo distal del
húmero. Representa el 30-50% de las fracturas de extremo distal del húmero.
Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional. Importante observar si hay pulsos radiales, sensibilidad y
motricidad de los nervios que transcurren por el antebrazo y mano (nervio radial, mediano y cubital).
Imágenes: Una vez realizada la RX, podemos clasificarlas en 4 tipos:

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Tratamientos:
• TIPO 1: ortopédico (férula braquipalmar con flexión de codo en 90° con antebrazo en pronosupinación neutra)
las primeras 24-48 hs, hasta asegurar que no haya lesión concomitante con un síndrome compartimental. Una
vez transcurrido el tiempo, tratamiento definitivo con yeso, cerrado durante 4-6 semanas o hasta constatar
consolidación.
• TIPO 2 y 3: Quirúrgico con una osteosíntesis con placa de reconstrucción y tornillo correspondiente.
• TIPO 4: mientras SE PUEDA, la osteosíntesis es la indicación. Si esto no es posible la única indicación es una
artroplastia con una prótesis de codo.

Complicaciones
• Sindrome compartimental

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• Pseudoartrosis: por mal tratamiento de osteosíntesis.

• Artrosis: proceso de destrucción articular secuelar a fractura interarticular.

FRACTURA DE OLÉCRANON
Mecanismo: Son fracturas que suelen ocurrir por motivo de caída, pocas veces son producidas por traumatismo
directo con el codo. Frecuentemente la acción de las fuerzas opuestas (flexión forzada del antebrazo y contracción
del tríceps) son las que ocasionan el arrancamiento a nivel del olécranon.

Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional (ausencia o anulación de la extensión activa del codo). A nivel del
canal epitrocleo-olecraneano, transcurre el nervio cubital, el cual le da sensibilidad y motricidad a una parte de la
región de la mano.
Imágenes: Rx de frente y perfil nos deja ver este tipo de fractura, si se tiene dudas se realiza TAC

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Tratamiento preciso: osteosíntesis. Se pueden utilizar 2 tipos de osteosíntesis según el trazo de fractura:
• Simple, como uno transverso, se utiliza osteosíntesis con principio del tirante/sobretracción. Se basa en la
posibilidad de transformar una fuerza de distracción que actúa en el foco de fractura en fuerza de compresión.
• Trazo de fractura conminuta elección osteosíntesis con placa y tornillos correspondientes.

Complicaciones:
• Rigidez articular
• Pseudoartrosis
• Compromisos por compresión secuelar del nervio cubital

FRACTURA CUPULA RADIAL

Mecanismo: Ocasionadas por un mecanismo indirecto, más
frecuentemente por caída con la mano en extensión, con impactacion del
radio con el cóndilo humeral, fracturándolo.
Clasificación: Mason las clasifica en:
• TIPO 1: SIN DESPLAZAMIENTO
• TIPO 2: CON DESPLAZAMIENTO
• TIPO 3: CONMINUTA
Clínica: dolor (manifestado en pronosupinación y cuando uno palpa con el pulgar la cabeza del radio), impotencia
funcional, tumefacción.
Imágenes: Rx de frente y perfil nos permite clasificarlas y elegir el tratamiento adecuado.
Tratamiento:
• Tipo 1: yeso braquipalmar en posición de 90 grados y pronosupinación intermedia de la mano y del antebrazo
• Tipo 2: reconstrucción anatómica con osteosíntesis, tornillo respectivo
• Tipo 3: Artroplastia o prótesis de cúpula radial.

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FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Ocasionadas por mecanismo de alta energía.
Tipos:
• Fx de ambos huesos

• Fx radio
• Fx cubito

• Fractura-Luxación Monteggia
• Fractura-Luxación Galeazzi
Clínica: Ingresan con gran dolor, tumefacción, impotencia funcional, gran deformidad del brazo
Examen físico: Tener en cuenta lesiones neurovasculares
Tratamiento de la mayoría de estas fracturas es quirúrgico:
• Osteosíntesis con placa, tornillos en fractura de ambos huesos
• Reducción y osteosíntesis en fracturas del radio
• Reducción y osteosíntesis en Fx de cubito

Fractura Lux Monteggia

Fractura compleja. Mecanismo de alta energía. Fx de diáfisis del cúbito en la unión del 1/3 medio con el 1/3 proximal,
asociado a una luxación de la cabeza del radio. Aquí podemos encontrar 2 tipos de fracturas luxación:

Complicación: síndrome compartimental (por eso constatar pulsos)

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Tratamiento: Quirúrgico (reducción de la cabeza del radio con estabilización a través de una osteosíntesis con placa
con tornillo) (rx). En niños, tratamiento ortopédico con yeso.

Fractura - Luxación de Galeazzi

Fractura compleja, en donde se origina por mecanismo de alta energía,
se asientan a nivel tercio medio con tercio distal del radio (DIÁFISIS
RADIO), acompañada con luxación o subluxación de la articulación radio-
cubital distal (MUÑECA).
Complicaciones
• Inmediata: Síndrome compartimental
• Tardía: disminución prono-supinación
Tratamiento: Quirúrgico con reducción y osteosíntesis de placa con
tornillo.

IMPORTANTE
FRACTURAS DE CODO Y ANTEBRAZO SON MUY FRECUENTES
MAL DX O TRATAMIENTO GENERAN INCAPACIDADES FUNCIONALES
NUNCA PASAR POR ALTO LESIONES VÁSCULO NERVIOSAS

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Muñeca y mano
Patología ortopédica de mano
Anatomía Netter de OyT

“ESta SEñorita PIde PIzza. TRAigan TRAigan que HUEle

GRAndiOSO”
ES: Escafoides
SE: Semilunar
PI: Piramidal
PI: Pisiforme
TRA: Trapecio
TRA: Trapezoide
HUE: Hueso GRA: Grande
OSO: Ganchoso

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Enfermedad de Dupuytren
Fibrosis de la fascia palmar de origen desconocido que provoca
la retracción de la aponeurosis palmar superficial.
Anatomía: La aponeurosis palmar superficial es un triángulo
invertido cuyo vértice se origina en la muñeca y su base se dirige
a la base de los dedos con prolongaciones hacia los mismos.
Surge del tendón del palmar mayor, se produce una expansión
aponeurótica, tiene un ligamento transverso inter-metacarpiano
y una expansión comisural hacia el pulgar
Etiología: El Dr. Dupuytren, Paris 1832, entre las etiologías
posibles consideraba los cocheros con el látigo y el esfuerzo que
hacían.
• Hombres mayores de 40 años. Raro en mujeres
• Hereditario
• Alcoholismo
• Tabaco
• Noroeste Europeo y Escandinavos
• Diabetes
• Microtraumatismos
Clínica:
• NO duele
• Formación de nódulos y cuerdas pretendinosas que generan
retracción digital en flexión, en especial del 4° dedo y el segundo en
frecuencia, el pulgar).
Clasificación: Hay distintos grados que se miden por la flexión de la
articulación metacarpofalángica e interfalángicas sumadas.

Diagnóstico: Es clínico (observación de nódulos, cuerdas...). Se hace una ecografía que informa el engrosamiento
de la aponeurosis palmar.

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Medición del ángulo sumado.

Tratamiento
• CASOS LEVES: Terapia ocupacional.
• CASOS AVANZADOS o MAL ESTADO: Fasciotomía subcutánea. Con el bisel de la aguja intramuscular se trata de
cortar la cuerda (imagen, paciente de 90 años con cáncer).

• EN GENERAL: Aponeurotomía quirúrgica. Se hace una incisión en Z o zig zag, NUNCA RECTA porque la cicatriz
se retrae, después de abrir la piel y liberarla, se reseca toda la aponeurosis sin lesionar los paquetes
vasculonerviosos.

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Enfermedad de Quervain
Es una tenosinovitis estenosante del primer compartimiento extensor
de la muñeca. El tendón del extensor y separador largo del pulgar pasan
por el primer compartimiento (RETINACULO DORSAL).
IMAGEN: La ↑ señala el retináculo. La ↓ señala al abductor largo del
pulgar (separador largo) y al extensor corto del pulgar.

Etiología: Más frecuente entre los 30 y 50 años de edad

• Inflamación
• Secuelas de fracturas que altera el piso estiloideo.
• Traumatismos
• Enf. Reumática
• Embarazo
Diagnóstico
• Rx: para descartar deformidades.
• Clínica: signo de Finkelstein. Desviación cubital de la muñeca que produce dolor en la región radial por tensión
del extensor corto y separador corto del pulgar. Dolor a la palpación de la estiloides del radio.

• Ecografía: inflamación y líquido en la zona del 1° compartimiento.

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Tratamiento
• CASOS LEVES: inmovilización nocturna, terapia ocupacional y AINEs. Se coloca una férula tomando el pulgar para
inmovilizarlo.
• CASOS AVANZADOS: quirúrgico. Liberación del 1er compartimiento con abordaje transversal corto. Se libera el
ligamento que lo rodea.

Dedo resorte o en gatillo

Es la tenosinovitis estenosante que compromete las poleas y los tendones flexores de la mano. De las 5 poleas (A1-
A5), la que se ve más comprometida generalmente es la A1.

Etiología
• Microtraumatismos
• Enf. Reumática
• Gota
• Diabetes
• Desconocida
• Se da más frecuentemente en adultos mayores de 50 años
Clínica:
• Dolor
• Bloqueo de la movilidad: queda flexionado hacia palmar.
• Nódulo tendinoso: Ese nódulo que se forma sobre el tendón cuando pasa por debajo de la polea A1 cuando
uno flexiona el dedo, éste queda trabado y al estirarlo pega un resalto que duele.

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Diagnóstico: Es clínico. Se puede pedir una ecografía que va a aportar más detalles sobre el líquido que hay
alrededor del tendón y el nódulo.
Tratamiento
• LEVE: se indica terapia ocupacional y disminución de carga de la zona (que ningún elemento comprima el
tendón en la base del dedo y lo inflame más).
• En caso de requerir cirugía, se libera la polea: Se realiza un abordaje horizontal en la base del dedo con
cuidado, se libera el tendón y se termina el problema.
Complicaciones del tratamiento: Es un lugar muy reducido, hay que tener cuidado con las arterias y nervios
digitales al incidir la polea.

CONCLUSIÓN
Las enfermedades de las poleas son enfermedades estenosantes, los bloqueos tendinosos generan dolor y el
tratamiento más frecuente es quirúrgico.
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Lesiones de los tendones extensores de la mano

Lesiones del aparato extensor de los últimos 4 dedos: donde tenemos la deformidad en cuello de cisne
(antecurvatum de la articulación IFP y flexión de la IFD), deformidad en ojal (flexión de la IFP e hiperextensión de la
IFD, producida por ruptura de la bandeleta central del extensor) y el dedo en martillo o Mallet finger (la +frecuente,
lesión del tendón extensor conjunto cercano a su inserción distal o en la avulsión de un pequeño fragmento óseo de
la falange distal, frecuente en jóvenes deportistas de volley o basket, por hiperflexión de IFD).
El TTO puede ser ortopédico (férulas que inmovilizan el dedo en una posición puesta a la deformidad) o quirúrgico
(suturas directas o transferencias).
Lesiones del extensor común de los dedos y de los extensores propios del 2° y 5°: desde el
dorso de la mano hasta las articulaciones MCP puede hacerse sutura directa.
Lesiones del extensor largo del pulgar: como el cabo proximal se retrae rápidamente el procedimiento de
elección es las transferencias con el tendón del extensor propio del índice.

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Síndromes de atrapamientos nerviosos

Síndrome del Túnel Carpiano (STC)
Enfermedad producida por la compresión del Nervio Mediano en su paso por la muñeca a través del Ligamento
Anular del Carpo.
Anatomía (repaso): El ligamento anular del carpo es el techo del
túnel carpiano y tiene 4 puntos de anclaje: pisiforme, tuberosidad
escafoidea, tubérculo del trapecio y el gancho del hueso ganchoso.
El piso del mismo está compuesto por los huesos del carpo.
• Continente: vaina osteofibrosa.
• Contenido: 9 tendones flexores y Nervio Mediano.
NERVIO MEDIANO: originado por la división medial de C5-C7 y lateral de C8-T1 del plexo braquial. tiene
inervación sensitiva (vista en lesiones nerviosas) y motora:
o Inervación motora. Músculos anteriores del antebrazo (excepto el cubital anterior o flexor ulnar del carpo
y la mitad del flexor profundo de los dedos), de los 2 primeros lumbricales y los de la eminencia tenar
(excepto el aductor y el haz profundo del flexor corto del pulgar), por tanto, su acción motora asegura las
siguientes acciones: Pronación del antebrazo, Flexión de la mano, Flexión de falanges media y distal de los
dedos, Flexión de las 2 falanges del pulgar, Oposición del pulgar.
Etiología
• Microtraumatismos repetidos: hiperuso de teclados, mouse, celular, instrumentos musicales, martillo.
• Secuelas de fracturas que reduzcan el canal.
• Tumores ocupantes del canal
• Alcoholismo, Diabetes, Hipotiroidismo, Amiloidosis
• Artritis reumatoidea: hay deformidad ósea que compromete los pilares.

• Obesidad
• Fumadores
• Embarazo (fisiológico)
• Mujeres 7:1
• Mayores 60 años, posmenopausia
• En mujeres jóvenes que usan anticonceptivos

sinovitis flexora

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Clínica: Es un paciente que se despierta de noche* con parestesias, pinchazos en la zona de distribución sensitiva
del mediano (los 4 dedos: pulgar, índice, medio, y mitad del radial anular). Puede presentar dolor, debilidad al agarrar
algún elemento y atrofia de los músculos tenares.
*¿por qué duele más de noche? por la posición en la que duerme el paciente de flexión palmar; de ahí se desprende
el tto férula nocturna.
Examen físico
• Maniobra de oposición del pulgar: En caso de estar afectado el N.
Mediano, al paciente le va a costar hacer este movimiento.
En caso avanzado, hay atrofia de músculos de la eminencia tenar
con parálisis de oposición.

• Test de Phalen: la flexión de la muñeca en un ángulo de 90 °

mantenida durante 30-60 segundos reproduce los síntomas
de STC (parestesia, hormigueo y/o dolor).

• Test de Tinel: es la percusión en el

centro de la muñeca a nivel del N.
Mediano, lo que va a despertar un dolor exquisito hacia la
punta de los dedos y una sensación de electricidad
desagradable.

• Test de Discriminación a dos puntos: es tomar el toque de dos puntos diferentes

con los ojos cerrados del paciente y que lo discrimine. Se comienza con una
distancia de 2cm y se va cerrando hasta que deja de discriminarlo y se anota ese margen.
Estudios complementarios
• Rx.
• Electromiograma: estudio eléctrico que se hace con un traductor que se pone en la parte proximal del
antebrazo, sobre el nervio y hace un choque (descarga eléctrica) que se mide con electrodos a distal. Se mide a
qué velocidad conduce la electricidad el nervio, eso se mide en milisegundos, hasta 3.4 es lo normal de latencia
distal y va a estar prolongada (aumentada) por el nervio que está enfermo, comprimido. Entonces, no se
transmite a una buena velocidad.
Tratamiento
• CUADRO LEVE: férulas nocturnas en posición funcional de la muñeca, AINEs,
disminuir el consumo de sodio para disminuir la presión hidrostática del canal,
y mandar al paciente a terapia ocupacional para revertir el edema que puede
haber. Asimismo, hacer una readecuación laboral si es trabajador manual,
sacarlo 1 o 1 mes y medio de la tarea para disminuir la actividad.
• CUADRO AVANZADO: Cirugía.

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o Se hace un abordaje medial desde el pliegue distal de la muñeca, en eje al cuarto dedo, un abordaje de
unos 5 cm. Se abre la piel, tejido celular subcutáneo, se abre el ligamento anular que es grueso y duro, hace
un ruido característico y queda el nervio mediano liberado.

o Artroscopía: Se hace un pequeño abordaje en la base de la muñeca de 2 cm y se pone una cuchilla que corta
en forma retrógrada a través de la cual entra una óptica por donde vemos el canal del carpo, para no
lesionar ninguna estructura noble. Es mejor, pero es un tratamiento que requiere más entrenamiento y es
más caro.

RESUMEN
El síndrome del túnel carpiano es el atrapamiento más frecuente del miembro superior, se da en mujeres 7:1,
generalmente luego de microtraumatismos repetidos. El tratamiento más frecuente va a ser el quirúrgico y suele ser
bilateral, se opera de un lado y se esperan 3 meses para operar el otro lado.

Síndrome Cubital Retroepitroclear

Es causado por la compresión del Nervio Cubital en su paso por el codo.

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Anatomía: de proximal a distal se observa la cabeza medial del tríceps, el tabique intermuscular medial y, entre
ambos, el ligamento de Struthers, baja al nervio por dicha relación con el tríceps, pasa por detrás de la epitróclea y
ahí se mete en el canal cubital:
• Delimitado por el epicóndilo medial (epitróclea) por la parte superior y por el cúbito en la parte inferior.
• Por arriba (techo) la expansión aponeurótica del flexor cubital del carpo (cubital anterior) y los músculos
pronadores.
• El N. Cubital va a inervar el 5° dedo y la mitad cubital del 4°.
Prevalencia: 2do en prevalencia del Miembro Superior. Se da más en hombres (3:1)
Etiología
• Espolón en Arcada de Struthers

• Hipertrofia del vientre muscular medial del Tríceps

• Inestabilidad postraumática del codo
• Compresión del túnel cubital (cada 45° de flexión del codo, el nervio se estira 5 mm y eso lo pone en tensión)
• Músculo aberrante que ingrese al canal
• Sinovitis Seronegativa en enfermedades reumáticas
• Ganglión
• Codo valgo (abierto hacia afuera): aumenta el recorrido del nervio y esto lo pone en tensión

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Clínica

Exploración física
• Revisar la columna cervical para descartar
presencia de radiculopatías, artrosis
• Percusión del N. Cubital en el Canal del codo.
Signo de Tinel: si está comprometido produce
electricidad que va al 4to y 5to dedo.
• Palpación del codo, descartar deformidades y
subluxación del nervio.

• Signo de Froment: Consiste en darle un papel al paciente y

que lo apriete en forma lateral, como una pinza entre el pulgar
e índice.
Es positivo si hay flexión de la articulación
metacarpofalángica porque como el aductor
(inervado por el cubital) está paralizado, lo
hace con el N. Mediano, con el flexor largo
propio del pulgar, por eso flexiona.
• Mano en predicador: Se produce por una
hiperextensión de la art. metacarpofalángica del cuarto y quinto dedo por parálisis de los
interóseos. Se observa la flexión de la interfalángica proximal que se produce por la parálisis
del flexor cubital de la mano.
• Signo de Wartenberg: paresia del 3er interóseo palmar manifestando la imposibilidad de
aducción/aproximación del 5to dedo.

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Estudios complementarios
• Rx para descartar patología ósea de base (deformidades óseas), como una fractura de codo en la infancia. Y codo
valgo.

• EMG para estudiar la velocidad de conducción del N. Cubital mediante estímulos, que va a estar alargada por
compromiso del nervio en el canal retroepitroclear.
Tratamiento
• Casos leves: conservador.
o Terapia ocupacional
o AINEs.
o Posición en semiextension al dormir. Poner una almohada al lado del brazo, así lo pone en semi
extensión y no flexionado

o Evitar el hiperapoyo del codo en flexión y elevación de pesos.

• Tratamiento quirúrgico
o Descompresión del canal a cielo abierto o artroscópica
o Inmovilización con férula braquipalmar postoperatorio 10 días
o Terapia ocupacional postcirugía: durante 4 semanas para recuperación de la sensibilidad y movilidad de los
músculos.

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Síndrome de Guyon
Representa un cuadro poco frecuente producido por la compresión del N. Cubital en su paso
por el Canal de Guyon.
Anatomía: El contenido es Nervio y Arteria Cubital. Límites:
• Piso: Retináculo de los flexores
• Medial: Pisiforme
• Lateral: Gancho del Ganchoso
• Techo: Ligamento Palmar del Carpo y Músculo Palmar Menor

Etiología
• Compresión intrínseca: Lesión ocupante del espacio como una masa, várice, seudoaneurisma de la arteria cubital
(infrecuente, puede ser secundario a un traumatismo, bolsa de sangre) o ganglión.
• Compresión extrínseca: Producida por manubrios ciclistas, tenis, golf empuñadora.

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Clínica: (= que el sme anterior) Parestesias, Atrofia hipotenar e interóseos, Mano en

garra (hiperextensión metacarpo falángica), Lesión mayormente sensitiva (el nervio
a partir del canal de Guyón es en un 65-70% sensitivo).
Examen físico: Signo de Tinel, Test de Froment, Sensibilidad a dos puntos.
Se suma la prueba de Allen que consisten en ocluir de modo manual tanto la arteria
radial como la cubital mientras el paciente bombea con el puño, después se
descomprime sólo una arteria. El retraso (>10 segundos) o la ausencia de coloración
de palma y dedos indica compromiso arterial de la arteria descomprimida o algún
problema con la circulación colateral (ejemplo, la cubital no llega a cubrir la zona de
la radial).

Estudios complementarios
• Rx: alteraciones óseas, secuelas funcionales
• EMG: aumento de la velocidad de conducción
• Ecodoppler: ante sospecha vascular de pseudoaneruisma.
• RM: evaluación de partes blandas, tumores como ganglión.
Tratamiento
• Ortopédico: terapia ocupacional, férulas nocturnas, readecuación laboral, disminución ingesta de sodio, AINEs.
• Quirúrgico: Apertura del canal en Z, se produce por microtraumatismos o disminución canal.

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Traumatología de mano y muñeca

La mano es el órgano de la prensión. Tiene la posibilidad de realizar movimientos globales, extensos y fuertes→ 3
planos del espacio. Esto le permite la recepción sensorial de volúmenes y distancias, cuya información viaja a la
corteza cerebral para interpretar y valorar (dar su devolución).
La complejidad de la mano como la
necesidad de su función, la exponen
a sufrir lesiones traumáticas de todo
tipo con un orden de complejidad y
gravedad muy variado.
Podemos encontrar heridas
cortantes como en el ejemplo que se
observa en las imágenes de la
izquierda que aparenta ser
superficial y su diagnóstico es una
sección de tendón flexor, caso que se
considera dentro de las patologías
frecuentes y complejas donde para
arribar un diagnóstico certero se
requiere de conocimientos
semiológicos sobre flexores de mano.
En la primera atención de la patología traumática de mano y muñeca se deben considerar 3 aspectos básicos que
son:
1. SEMIOLOGÍA: incluye un detallado interrogatorio y un minucioso examen físico.
2. IMÁGENES: El estudio radiográfico como examen
complementario básico donde se debe incluir el par radiológico,
tratándose en general de un frente y perfil para cada uno de los
segmentos anatómicos o frente y oblicua para el caso de manos
y pies.
Las estructuras que debemos observar en las radiografías se
pueden ver en esta imagen:
• F1-3 son las falanges: 1°, 2° y 3° para los dedos trifásicos,
y falange proximal y distal para el caso del pulgar.
• Los círculos muestran las articulaciones de los dedos→
Interfalángica distal (IFD) que articula la 2° con la 3°
falange, la interfalángica proximal (IFP) que articula la 1°
con la 2° y la articulación metacarpofalángica compuesta
por la cabeza del metacarpiano y la base de la 1° falange.
• Las flechas señalan por un lado el metacarpiano del
pulgar considerándolo el primero de ellos (ya que son
cinco), señalan también al radio y el cúbito que forman
parte de la articulación de la muñeca junto con el carpo.
• La articulación radio cubital distal marcada con el rectángulo (el más chiquito).
3. TRATAMIENTO INCIAL: realizar una limpieza de herida con lavado por arrastre con solución fisiológica estéril
o realizar una reducción e inmovilización para luxaciones simples o fracturas muy desplazadas.
Las lesiones que podemos encontrar a este nivel son:
• Fracturas: solución de continuidad de un hueso (IMAGEN: escafoides)

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• Luxación: pérdida total de relación entre superficies articulares (MTC falángica de pulgar).

• Luxo-fractura: luxación asociada a fractura,

afección de origen traumático, en la misma
articulación. Rx: luxofractura de articulación
interfalangica proximal del 5to dedo que en la
inspección se notaba el edema, tumefacción y
una leve deformidad.

• Subluxación: pérdida parcial de relación entre superficies articulares (IMAGEN: IFP 5to dedo)

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• De tendones: quedará evidenciada mediante maniobras específicas. A la izquierda se muestra una lesión
abierta por herida cortante en palma de mano que afecta al aparato flexor del 2° y 3° dedo. A la derecha, otra
imagen donde se visualiza una herida contuso-cortante en dorso de mano con afectación del aparato extensor
del 4° y 5° dedo.
o flexores: semiología flexor superficial y profundo
o extensores: semiología extensor propio y común de los dedos
A su vez, pueden ser ABIERTAS O CERRADAS (el mecanismo lesional respeta la cobertura cutánea).

Generalidades de fracturas y luxaciones de mano: Son frecuentes y pueden presentarse a cualquier edad. Tanto
las luxaciones como las fracturas pueden comportarse mecánicamente de 3 maneras:
• Reductibles estables: situación donde el médico tratante realizó una maniobra para llevar esa luxación o
desplazamiento a la posición anatómica requerida y desde esa posición no vuelve a luxarse / desplazarse.
• Reductibles inestables: esto quiere decir que se puede lograr la reducción, pero nuevamente se desplaza.
• Irreductibles: donde no es posible realizar dicha reducción.
Como concepto general es necesario saber que es frecuente la necesidad de alinear una fractura cuando se
encuentra muy desplazada, para evitar la elongación o compresión de elementos nobles y es urgente la necesidad
de reducción articular ante una luxación. Luego de toda reducción, siempre se requerirá de una inmovilización y un
control radiológico de Frente (F), Perfil (P) y Oblicuo (O).

Fractura de Falanges
FRACTURA DE FALANGE DISTAL: Incidencia 45-50% de fracturas de mano.
• Penacho ungueal
• Diafisarias
• Palmares
• Dorsales (dedo en martillo): Hay una fractura en la zona de inserción distal del tendón extensor, por lo cual
presenta semiológicamente una actitud en flexión de la
falange distal y la imposibilidad de extenderla.

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Diagnóstico: Al examen físico se presenta con dolor intenso, edema y tumefacción. Puede aparecer también un
hematoma subungueal. Rx FyP dedo.
Tratamiento: La respuesta al tratamiento ortopédico es favorable y se trata con una férula digital por un tiempo
entre 4 y 6 semanas dependiendo del tipo de fractura.
En los casos donde se evidencia un gran desplazamiento o luxación asociada, requerirá de tratamiento quirúrgico
(osteodesis, rx).

FRACTURA DE FALANGE MEDIA Y PROXIMAL: Incidencia 8% (F2) a 20% (F1) de fracturas de mano.
Pueden ser articulares o no articulares, es decir, que el trazo de fractura atraviesa o no la superficie articular.
Diagnóstico: Rx F y P dedo.
Tratamiento: las falanges media y proximal son inestables, no será suficiente el tratamiento ortopédico (IMAGEN
IZQUIERDA: férula) por lo que necesitarán de estabilización
quirúrgica (IMAGEN DERECHA: osteodesis, osteosíntesis o tutor
externo).

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Luxaciones interfalángicas
LUXACIÓN INTERFALÁNGICA DISTAL Y PROXIMAL: Surgen
habitualmente por mecanismos combinados y pueden ser
simples, como se evidencia en las imágenes superiores donde
no se asocia una fractura; o luxaciones complejas como se
observa en la imagen inferior, donde se presenta la luxación
asociada a una fractura articular.
Clasificación: Se clasifican según dirección de la luxación en:
dorsales, laterales y palmares.
Diagnóstico: mayormente con deformidad, dolor e impotencia
funcional y se confirmará con una radiografía de frente y perfil
de dedo.
Tratamiento:
• Ortopédico: reducción e inmovilización articular (férula
digital).
• Quirúrgico: en el caso de luxaciones irreductibles o
inestables.

Luxación metacarpofalángica
El dedo más afectado es el índice. El más complejo es el pulgar ya que se
asocian a inestabilidad ligamentarias (luxo-fractura, poco frecuente).
Clasificación: De acuerdo a la dirección de la luxación pueden ser
• Dorsales: más frecuentes.
• Palmares: más complejas por la dificultad que presentan al momento de
la reducción.
Clínica: comparte los mismos datos positivos que cualquier luxación como el
dolor, la deformidad y la impotencia funcional.
Tratamiento:
• Ortopédico: reducción e inmovilización
• Quirúrgico: en caso de luxaciones irreductibles e inestables.

 Rx de una luxación metacarpofalángica del pulgar izquierdo.

Fractura de metacarpiano
Representan del 30 al 35% del total de fracturas de mano. Traumatismos de alta energía.
Pueden afectar al cuello (fractura de boxeador), diáfisis (rotación sobre el eje/ acortamiento) o la base (1° o 5°/
articulares e inestables).
El diagnóstico es con Rx F, P y O.
El tratamiento puede ser:
• Ortopédico: mediante una maniobra de reducción e inmovilización con yeso antebraquio-digital por un período
de 4 a 6 semanas.
• Quirúrgico: será indicado en casos de fracturas inestables o articulares mediante osteodesis u osteosíntesis.

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FRACTURA DE CUELLO DEL 5°

METACARPIANO (fractura del boxeador): Es
por traumatismo directo con el puño cerrado.
Su conminución palmar, habitualmente
presente, es la responsable de la inestabilidad
de la fractura permitiendo una consolidación
viciosa y una deformidad denominada en
nudillo hundido, funcionalmente bien
tolerado por el paciente.
Respecto al diagnóstico, será suficiente con rx
de frente, perfil y oblicua de mano, aunque se
puede indicar una TC en el caso de fractura
con extensión articular.
El tratamiento será mediante osteodesis.

FRACTURA DIAFISARIA: Se da por

traumatismo directo.
Clínica: dolor, tumefacción y hematoma en
dorso o palma.
Son más estables que las fracturas de cuello
y base, pero no toleran una rotación > 5° y
angulación >20°, ya que alteran el cierre del
puño generando un entrecruzamiento de los
dedos.
Tratamiento:
• Ortopédico: yeso antebraquio-digital
• Quirúrgico: mediante osteosíntesis
(placa y tornillos).

FRACTURA DE LA BASE: Se asocian a traumatismos

combinados de alta energía. Son inestables y pueden
corresponder a fracturas luxaciones.

Clasificación:
• La fractura de la base del 1° metacarpiano se llama de
Bennett-Rolando
• La fractura de la base del 5° es Bennett inversa o de Busby.
Diagnóstico: Rx F, P y O. TC en afectación articular.
Tratamiento:
• Ortopédico: yeso antebraquio-digital para las fracturas
extrarticulares sin desplazamiento
• Quirúrgico: osteodesis/osteosíntesis para las articulares o
inestables.

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Fractura de Bennett: características biomecánicas que

explican su inestabilidad. Trazo fracturario articular que
divide la base, dejando de un lado, un fragmento óseo que
quedará en posición por la inserción de los ligamentos
interóseos; y el resto del fragmento será traccionado y, por
lo tanto, desplazado por los músculos aductor y abductor
del pulgar. Su tratamiento suele ser quirúrgico.

Fractura de Rolando: Fx con extensión articular, multifragmentaria puede tener geometría en T o en Y. Su

tratamiento suele ser ortopédico.

Base de 5° metacarpiano o Fractura de Bennett inversa o de Busby: Mismo principio biomecánico que Bennett en
pulgar→ Inserción tendinosa tracciona el fragmento. En este caso es por el tendón del cubital posterior.
El tto es quirúrgico (osteodesis).

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Fracturas y luxaciones de muñeca

Se pueden localizar a nivel del radio o cúbito distal y se encuentran relacionadas mayormente a traumatismos de
baja energía en un hueso de mala calidad ósea, por lo que afecta frecuentemente a pacientes adultos mayores en el
contexto de, por ejemplo, un accidente domiciliario como una caída de propia altura. En el caso del carpo que tiene
uniones ligamentarias más fuertes y huesos compactos, se presentará preferentemente en pacientes adultos jóvenes
por traumas de alta energía, por ejemplo, accidente de tránsito o deportes de contacto. Este apartado se completó
con libros Silverman y Ramos Vertiz (toman fractura de escafoides y fractura de Colles y no decía nada).

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO

Tiene incidencia mayor en la fila proximal, siendo el
escafoides el hueso más afectado, seguido por el
semilunar y piramidal (1, 2 y 3° rx
respectivamente).
Clínicamente se pueden presentar con dolor
moderado como único síntoma asociado al
antecedente traumático o con dolor intenso
asociado a una deformidad e impotencia funcional
evidentes.
Muchas fracturas de los huesos del carpo pueden
ser ocultas y no advertidas, por eso hay 4
incidencias de importancia (rx) que son:
• Frente
• ¾ de escafoides (IMAGEN para entender)
• Perfil (estricto)
• Frente con desviación cubital (IMAGEN para entender)

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Dato importante→ Las fracturas ocultas pueden hacerse visibles

radiográficamente a los 14 días.
Ante una situación de un paciente con antecedente traumático + dolor +
rx negativas→ Inicialmente deberá ser inmovilizado con una férula
antebraquiopalmar y controlado clínica y radiológicamente cumplidas
las 2 semanas.
Además de las rx simples para arribar al diagnóstico, se pueden pedir TC
o RM dependiendo del caso.

Fractura de escafoides: Anotómicamente está compuesto por 50%

cartílago articular, sumado a la poca irrigación sanguínea (arteria radial),
predispone a sufrir complicaciones como la pseudoartrosis.
Irrigación sanguínea:
A. En 2 de cada 3 personas (66%), las
arterias se ramifican y luego entran al
escafoides. Por tanto, ante una
fractura, los fragmentos quedan
vascularizados.
B. En 1 de cada 3 personas (33%), una
ramita recurrente de la arteria radial
ingresa al escafoides sin ramificarse, desde el extremo distal, hasta el proximal.
Entonces ante una fractura, dejarán sin sangre al extremo proximal, ocasionando
una necrosis ósea avascular de la porción proximal.

Epidemiología: es la fractura más frecuente del carpo, predominante en varones adultos jóvenes.
Etiología: el mecanismo de producción es una caída con la muñeca en dorsiflexión y desviación radial.
Clasificación:
• Según sus trazos de fracturas (oblicuo,
transversal, vertical). Los primeros dos son
estables, mientras que el último es inestable.
• Localización de la fractura: del tercio medio (más
frecuente, del tercio proximal o del tercio distal.
Mientras más proximal y más desplazada sea la fractura, más lerda será la consolidación.
Clínica:
• Edema y dolor en la tabaquera anatómica
• Dolor al hacer presión con el puño cerrado
• Dolor a la pronación contra resistencia
• Dolor a la percusión sobre el escafoides
• Dolor a la percusión sobre los segundo y tercer
metacarpianos a nivel del escafoides.
• PELAEZ Maniobra de la molienda: doloroso
Exámenes complementarios: Debe tomarse RX de frente,
perfil (habitual), ¾ y 2 oblicuas. La RX de frente debe
realizarse con el puño cerrado en desviación cubital para
horizontalizar el escafoides. La ¾ de escafoides, se hace
“arrodillar” al paciente para que, en rotación interna
forzada del miembro, apoye el dorso de ese hueso contra
la placa.

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Si no se puede observar la lesión, y se sigue sospechando clínicamente la fractura, se debe inmovilizar

profilácticamente durante 10 - 15 días y luego repetir la RX (la reabsorción ósea ampliará la línea de fractura). Si la
fractura pasa desapercibida, también puede hacerlo una eventual necrosis avascular.
Complicaciones:
• Necrosis ósea avascular (1 de cada 3 personas en polo proximal): Se debe recordar que el escafoides posee seis
caras, de las cinco están cubiertas por cartílago articular, y solo una, la dorsal, recibe irrigación. Por este motivo
es muy frecuente la necrosis avascular. Y por esto se le denomina "La dama traicionera del carpo".
• Pseudoartrosis: La más frecuente.
Tratamiento: Dependerá de la localización y desplazamiento del trazo fracturario.
• Ortopédico: 4-6 semanas con yeso antebraquio-palmar (leve flexión dorsal y leve
desviación radial de muñeca, incluye 1er falange del pulgar). Sólo se saca el yeso
su a la Rx el callo está bien.
• Quirúrgico: osteosíntesis con placas y/o tornillo (rx).

Luxación del semilunar: Se produce por caída con la muñeca en

dorsiflexión, que provoca la ruptura de los ligamentos palmares del
carpo. De esta forma el radio transmite la fuerza a través del hueso
grande hacia el semilunar, y lo expulsa hacia adelante/palmar (“aceituna
entre los dedos” DERECHA). Si el semilunar permanece en su lugar, y lo
que sufre desplazamiento es el resto del carpo, se denomina "Luxación
perilunar" (ABAJO).

Clínica: Síndrome de túnel carpiano agudo por compresión de nervio

mediano.
Imágenes: Rx de frente y de perfil.
Tratamiento:
• Reducción manual o quirúrgica con anestesia
• Inmovilización con yeso antebraquipalmar por 3 semanas
• Resección quirúrgica.
Fractura de radio distal (se trata de generalizar diciendo que son todas
de Colles, pero ojo que es un tipo dentro de ellas): Es la más frecuente de miembro superior, abarca el 20% de la
totalidad de fracturas.
Epidemiología: tiene una curva de presentación bimodal, por un lado, pacientes jóvenes con buena calidad ósea
relacionada a mecanismos lesionales combinados de alta energía y, por otro lado, pacientes adultos mayores con
una mala calidad ósea relacionada a traumatismos de baja energía como caídas de propia altura en actividades
domiciliarias. Mayor incidencia en mujeres postmenopáusicas con/sin osteoporosis.
En el 50% se asocia con arrancamiento de las apófisis estiloides.

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Clasificación:
⚫ AO: ⚫ Del Ramos Vertiz:

- Lesión de Goyrand-Smith: se produce por caída sobre

mano en flexión palmar (dorso de la mano, por eso colles
invertida). Se presenta con desviación palmar
(deformación en pala de jardinero).
- Lesión de Hutchinson: es la fractura de la apófisis
estiloides radial (fractura del chofer).
- Las marginales se conocen como de Barthon e incluyen
una subluxación hacia anterior o posterior.

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Los patrones de fracturas son variados según el mecanismo de lesión

(articulares o extraarticulares, desplazadas o no desplazadas y
asociadas o no a luxaciones). Fracturas con grandes desplazamientos o
luxaciones asociadas, requieren reducción y TODAS requieren
inmovilización hasta el tto definitivo.
Imágenes: Se piden rx de frente y perfil
• Rx superiores: fractura del radio distal extraarticular desplazada
en un paciente adulto mayor.
• Rx inferiores: fractura de radio distal extra e intraarticular
desplazada, asociada a luxación radial distal en un paciente joven
con el antecedente traumático de alta energía (accidente de
tránsito).
Clínica: dolor espontáneo y/o palpación + deformidad + impotencia
funcional + antecedente traumático.
Tratamiento
• Ortopédico: yeso braquipalmar 4 semanas + yeso
antebraquipalmar 2 semanas
• Quirúrgico: osteosíntesis (placa de radio distal) u osteodesis
(clavijas percutáneas)

Fractura de Pouteau-Colles: Es la más frecuente de las fracturas extraarticulares.

 Mecanismo: Caída del cuerpo hacia adelante o hacia atrás con apoyo de la palma de la mano contra el piso
(mano en extensión).
 Características: Consiste en un trazo fracturario a 15 mm de la radiocarpiana.
 Clasificación por su desviación:
~ Su desviación típica es hacia afuera y atrás.
~ Desviación de la epífisis distal del radio hacia posterior se denomina el signo del dorso del tenedor (vista de
perfil).

~ Desviación radial de la epífisis distal del radio: silueta de bayoneta (vista de frente). Se produce por la rotura
del ligamento triangular o arrancamiento de la apófisis estiloides del cúbito.

~ Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis.

~ Signo de Laugier: ascenso de la apófisis estiloides radial, que queda a la misma altura transversal que la
estiloides cubital.

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 Complicaciones:
• Precoces: Lesión del nervio mediano, piel, vascular y/o tendón; síndrome compartimental.
• Tardías: Mal consolidada, dolor y limitación del movimiento, distrofia simpático refleja, Ruptura tardía del
tendón extensor largo del pulgar, artrosis secundaria, compresión del nervio (+fr el mediano), pseudoartrosis,
inestabilidad carpiana por lesiones ligamentarias.
 Tratamiento: Depende de la edad. En personas con vida activa (menores de 65 años), está indicado el
tratamiento quirúrgico, mientras que en los jubilados (mayores de 65 años) será ortopédico.
• Ortopédico: tracción manual y yeso braquiopalmar por 4 semanas (con el codo a 90° se evita la
pronosupinación) + 2 semanas de antebraquiopalmar (para evitar rigidez de codo que ocurre bastante rápido).
• Qx: abierta, osteosíntesis por fijación interna o externa. Además, son criterios de inestabilidad (quirúrgicos):
~ Angulación dorsal > 20°
~ Acortamiento del radio > 10 mm
~ Intensa conminución dorsal

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Pelvis, cadera y muslo

Anatomía Repaso de Netter de OyT
Región de cadera vincula el miembro inferior con la pelvis, y forman parte de ella las regiones:
• INGUINOCRURAL (ANTERIOR)
• OBTURATRIZ (MEDIAL)
• GLÚTEA (POSTERIOR)

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Articulación de la cadera: DIARTROSIS (Articulación móvil) y, dentro de ella, es una ENARTROSIS (esfera convexa
dentro de una esfera hueca). Esto permite movilidad en todos los planos:
• Flexo-extensión
• Abducción-aducción
• Rotación externa-interna

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Orden de los Paquetes

Vasculonerviosos
VAN (vena-arteria-nervio),
-Paquete femoral: de las bola
van (de adentro afuera V-A-N)
-Paquete obturador: de las
bolas van (de abajo arriba V-A-
N)
Excepto en la fosa poplítea
donde el orden es "como en el
baloncesto": NVA

Arcada crural

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Nervios importantes en miembros inferiores (retomar en columna):

▪ N. CRURAL: rama terminal del plexo lumbar. Se forma de L3 y L4. Inerva cuádriceps
▪ N. CIÁTICO MAYOR: rama terminal del plexo sacro (S1-S4) + tronco lumbosacro (L4-L5). A su vez, sus
ramas terminales son:
o N. ciático poplíteo externo: se va hacia anterior en la pierna y se divide en 2 ramas: una externa, N.
músculo cutáneo; y una interna, el N. tibial anterior.
o N. ciático poplíteo interno: su rama terminal es el N. Tibial posterior.
▪ N. tibial anterior → extensor propio del hallux
▪ N. ciático poplíteo externo y N. tibial anterior → extensor común de los dedos.
▪ N. músculo cutáneo → peroneos
▪ N. ciático poplíteo interno y N. tibial posterior → tríceps sural.

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Artrosis de cadera/Coxartrosis
Se trata de una enfermedad degenerativa del cartílago articular y del hueso subcondral que se manifiesta por:
• Dolor
• Pérdida de la movilidad
• Trastorno funcional
Alta prevalencia. Es la 1° causa de incapacidad permanente y la 3° de incapacidad laboral temporal.
Etiopatogenia: Combinación de factores mecánicos y biológicos-
• Artrosis primitiva: Se suele dar en mayores de 50 años. Es de causa desconocida, evolución lenta y progresiva.
Considerada un tipo de reumatismo. Predominan los mecanismos BIOLÓGICOS (insuficiencia
osteocartilaginosa). Este grupo en las últimas décadas ha disminuido, más que nada desde que se descubrió que
PFA es una artrosis secundaria.
• Artrosis secundaria: a trastornos metabólicos, endocrinos, pero más frecuentemente a deformidades de la
infancia (congénitas) o trauma menores de 50 años (adquiridas). Tiene progresión rápida. Predominan los
mecanismos MECÁNICOS. Ejemplos:
o Secuelas de las EPIFISIOLISIS en niños.

o Displasias en cadera de recien nacido, llevan a deterioro y destrucción de la articulación

o Enfermedad de PERTHES, patología de la infancia de origen vascular que altera la forma de la cabeza del
fémur, con el consiguiente desgaste.

o Traumatismo acetabulares, fracturas intraarticulares, generan un desgaste y deterioro.

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Fisiopatología

Síndrome de pinsamiento femoroacetabular (PFA)

Permitió explicar una gran cantidad de casos que antes se consideraban primarios o idiopáticos. Es una deformidad
de la anatomía del fémur proximal (B) o del acetábulo (C), o ambos (D), que condiciona una anormal relación entre
las superficies articulares de la cadera, con fricción (entran en contacto), que va gastando el cartílago articular,
llevando a pacientes jóvenes/deportistas al desarrollo de artrosis temprana.

Factores de riesgo:
• Sobrepeso
• Actividades de alto impacto (deportistas – laborales).
Semiología
Motivos de consulta más frecuentes:
• DOLOR:
o De tipo mecánico (al carga o mover la articulación)
o De acuerdo al estadio:
~ Estadíos iniciales: duele en el comienzo de la mañana, pero al continuar con el día se alivia.
~ Estadíos intermedios: duele al caminar
~ Estadíos avanzados: duele permanentemente (Reposo)

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o Localizado en región inguinal, irradia a muslo y rodilla → “Gonalgia refleja” (consultan por dolor de rodilla y
el problema está en la cadera).
• RIGIDEZ: Pérdida progresiva de la movilidad
o Rotación interna
o Extensión
o Abducción
o GENERA DIFICULTAD PARA SENTARSE, CAMINAR (CLAUDICACIÓN O COJERA), PONERSE LAS MEDIAS, ETC.

Inspección y palpación: Vamos a evaluar al paciente en decúbito

ventral, decúbito dorsal y de pie para poder hacer un análisis de la
marcha.
• DECUBITO VENTRAL: el paciente puede presentar dolor en puntos
específicos la emergencia del nervio ciático (6) en la emergencia de
la escotadura ciática, es un punto doloroso frecuente que muchas
veces coexiste la patología articular de la cadera con patología
columna lumbar es importante su diferenciación.
Cresta iliaca, Espina íliaca anterosuperior (14), espina iliaca
posterosuperior (11) emergencia de los músculos isquiotibiales (5),
y la presencia de bursa del trocánter mayor (3) Todos estos son
SITIOS DOLOROSOS que pueden estar vinculados a dolores
musculares o tendinopatia, que debemos diferenciarlo del dolor
articular.

• EXAMEN DE PIE: la marcha es muy característica en pacientes con artrosis de cadera

(marcha claudicante o “renguera”) y obedece a un menor tiempo de apoyo del lado
afectado, vinculado al dolor y a la limitación de la movilidad.
En la evaluación de pie en posición monopodálica (posición apoyada del lado de la cadera
afectada), maniobra TRENDELEMBURG-Duchenne, puede presentar el signo de
Trendelemburg (caída de hemipelvis contralateral a la afectada) con signo de Duchenne
(inclinación simultánea del tronco hacia el lado de la cadera afectada para mantener el
equilibrio). En una situación normal: la pelvis debería mantenerse neutra, en posición
horizontal sin modificar su angulación.
Patologías con Trendelemburg positivo: parálisis glúteo medio, luxación congénita cadera,
coxa vara, pseudoartrosis del cuello.
• DECÚBITO DORSAL: vamos a examinar la cara anterior, interna y externa.
o Cara interna: región obturatriz, aductores y el recto interno
o Cara externa: trocánter mayor, bolsa serosa del trocánter, cintilla iliopubiana
o Cara anterior: Principalmente lo que vamos a encontrar es el paquete
vasculonervioso, el sitio de acceso a la articulación, desde la arcada inguinal,
2 traveses de dedo hacia abajo o distal, y un traves de dedo hacia afuera de
la arteria femoral, encontramos la ubicación de la cabeza del fémur.
o Maniobra Patrick-Faber (flexión, abducción y rotación externa): al colocar la
pierna en 4 en decúbito dorsal.
~ Si hay dolor anterior → tendón de iliopsoas
~ Si hay dolor anterolateral → PFA o inflamación sacro íliaca. → Maniobra
de Gaenslen (una en extensión y otra en hiperflexión, alternando) y
Yeoman (paciente en decúbito ventral + cadera en extensión + subir lo
más que pueda la pierna) para confirmar sacroleítis (las maniobras generan dolor).

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o Actitud real de la cadera se manifiesta con la maniobra de

THOMAS: Flexionando la cadera contralateral (sana) se busca
eliminar la compensación de la columna en caderas con
artrosis, y de esta manera el miembro afectado va a su
posición real (flexión). La cadera afectada tiene pérdida de
extensión.
• MOVILIDAD (CADERA NORMAL):
o 120 grados de flexión
o extensión completa se considera 0 grados
o rotación externa 45 grados, y rotación interna 35 grados
o abducción 45 grados, aducción 35 grados

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Métodos complementarios: El dx se confirma con Imágenes.

• Radiología: (en gran parte de los casos con esta basta para llegar al dx)
o Panorámica de pelvis: podemos comparar ambas articulaciones.

o Frente

o Perfil (Lowenstein)

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o HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
~ Disminución del espacio articular: se pierde el espacio radio lucido que ocupaba el cartílago articular,
que se desgasta

~ Esclerosis subcondral: imágenes de mayor densidad.

~ Geodas o quistes

~ Osteofitos: hueso reactivo, en picos.

• Resonancia magnética
• Ecografía
• Tomografía

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Tratamiento

Fisioterapia
Bastón mano opuesta

• Osteotomías: son correcciones de los ejes del hueso, para distribuir mejor las cargas.
Osteotomía femoral proximal y acetabular: Se utilizan para prevenir o retrasar el desarrollo de artrosis. Se
indican en casos de artrosis leves o moderadas.
o Coxa vara: angulación fémur disminuido. Se pueden realizar osteotomía valguizante que aumentan
ese ángulo.
o Coxa valga: Fémur proximal con mucho ángulo. Se pueden realizar osteotomías varizante para
llevarlo a la angulación normal. El objetivo es modificar las cargas, y distribuirlas mejor para evitar
desgaste
o Osteotomía periacetabular: puede dar cobertura a una cadera con displasia a una cadera con déficit
de cobertura

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• Cirugía mínimamente invasiva: artroscopia, se busca remodelar o corregir pequeñas deformidades se aplica
al pinzamiento femoro- acetabular.
Artroscopía de cadera: se utilizan para prevenir o retrasar el desarrollo de artrosis. En casos leves o
moderadas asociadas a síndrome de pinzamiento femoro acetabular. Se conserva la propia articulación, a
través de dispositivos percutáneos, se va raspando, fresando, remodelando, esa joroba para que deje de
tocar, evitar el desgaste y evitar la prótesis.

• Cirugías de reemplazo- artroplastia: Cuando el desgaste articular es severo y la alteración funcional afecta
la calidad de vida del paciente se realiza reemplazo total de cadera por medio de la artroplastia (prótesis).
CHAIRO: Se suele usar la prótesis Gilbert que es porosa para que el hueso que se vaya formando lo haga allí.
Complicaciones: Calcificación heterotópica, pérdida de stock óseo, luxaciones (tempranas <3 meses, tardías
5 años o recurrentes), infecciones (agudas, retardadas o tardías), aflojamiento mecánico o infeccioso,
fracturas periprotésicas.

RESUMEN
ALTA PREVALENCIA EN ADULTOS MAYORES
Repercusión funcional con afectación de la calidad de vida
Sobrepeso y el impacto son factores de riesgo
La detección precoz en jóvenes permite modificar la evolución natural y evitar reemplazo de cadera
Cuando la artrosis es severa, el reemplazo total de cadera es de elección con excelentes resultados
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Artitis séptica de cadera del adulto

URGENCIA TRAUMATOLÓGICA. Invasión de la articulación de la cadera por bacterias u hongos.
• Hematógena (+ frec)
• Directa
• Contigüidad

Patogenia:
• Agente etiológico que se encuentra más frecuentemente es Stafilococo aureus, posee receptores de colágeno
(lo que le facilita el ingreso a la articulación).
• Capilares sinoviales no poseen membrana limitante. Facilitan invasión.
• Líquido sinovial inhibe fagocitos. Facilitan invasión.
• A las 8 hs comienza destrucción del cartílago
• Es MUY IMPORTANTE un diagnóstico precoz junto al tratamiento para evitar secuelas a largo plazo

Factores de riesgo
• Pacientes añosos
• Daño articular previo: trauma, artrosis, AR, hemofilia.
• INMUNOCOMPROMISO (DBT, uremia, cáncer, cirrosis, alcoholismo). Es el que se observa con mayor frecuencia.

Diagnóstico
• Principalmente Clínico
• Estudios complementarios se realizan para el seguimiento, comorbilidades y complicaciones. Pueden ser útiles
para definir conducta quirúrgica.

Semiología
• Dolor inguinal con irradiación hacia muslo, zona glútea.
• Dolor desmedido a la movilidad pasiva (exacerba el dolor)
• Limitación de la movilidad general.
• Puede presentar fiebre y repercusión general
• Posición antiálgica (flexión, rotación externa y abducción)

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Estudios complementarios
• Laboratorio de guardia: recuento y fórmula leucocitarios (aumento de glóbulos blancos, y aumento del % de
polimorfo nucleares).
• Rx cambios tardíos (secuelas)
• RMN para evaluar compromiso periarticular (abscesos, no es tan frecuente).
• ERS y PCR: Definen evolución en el tiempo. Se usan para seguimiento
• Estudio del líquido sinovial.
Análisis del líquido sinovial
o Nos permite confirmar esos casos dudosos, se puede realizar en guardia.
o Color opaco.
o Turbio.
o >100.000/mm3 de glóbulos blancos y > 85% PMN
o Glucosa < mitad de la glucemia
o Cultivo positivo

Diagnósticos diferenciales
• Artritis inducida por cristales
• Hemartrosis, lo más frecuente es que sea por un trauma.
• Osteomielitis
• Bursitis tendinitis
• TVP
• Tumores
• Cuerpo extraño

Tratamiento: 3 pilares:
• Drenar la articulación: URGENTE. Retirar todo tejido infectado y toma de muestra para cutlivo. Puede ser por:
Cirugía abierta convencional
Artroscopía: permite rehabilitación más rápida del paciente.
Los resultados en la curación son similares.
• Tratamiento ATB IV de amplio espectro hasta cultivos definitivos, luego se rota al específico.
• Inmovilización articular por tiempo corto, hasta mejoría del cuadro. Luego fisiokinesioterapia agresiva y evitar
rigidez articular.

Complicaciones
• AGUDA: Sepsis
• CRÓNICA:
o Artrosis temprana o destrucción articular, por la lesión del cartílago que genera el germen.
o Rigidez: puede estar vinculada a la artrosis o por retracción de la cápsula y partes blandas, vinculadas al
proceso séptico.
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Necrosis ósea de la cabeza femoral

Resultado de múltiples condiciones que comprometen la irrigación de la cabeza femoral (es
la localización más frecuente de necrosis en más del 76%).
La causa del déficit de irrigación es desconocida, su patogenia se desconoce con exactitud.
Lleva a una destrucción articular, que comprende la 2da causa de reemplazo total de cadera
(RTC).

Epidemiología
• Entre 20-30 Mil casos por año, es decir, 2 cada 100.000 habitantes
• Pacientes jóvenes y activos de entre 20-45 años.
• 3:1 (Hombres:mujeres)
• 50-70% bilateral

Fisiopatología
Muerte de células óseas por compromiso microvascular que puede darse por:
• Oclusión (corticoides, discrasias sanguíneas)
• Rotura mecánica (trauma)
• Compresión (corticoides, alcoholismo)
El 70-80% de los pacientes NO TRATADOS evoluciona al colapso y destrucción articular, al margen de los síntomas,
en 2 años.

Etiología

CAUSAS TRAUMÁTICAS (5%)

• Fractura de cuello femoral (15-50%). Fracturas de cuello desplazadas (45%) más riesgo de necrosis que las no
desplazadas (20%). IMPORTANTE la reducción y Fijación temprana de estas fracturas.
• Luxación de cadera (10-25%). El mayor riesgo es de luxaciones posteriores, proporcional a la complejidad. Luego
de 12hs aumenta x6
• Fractura de cabeza femoral
• Consecuencia acto quirúrgico

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CAUSAS NO TRAUMÁTICAS (65%)

• Corticoides:
o El uso de corticoides representa entre el 35 y 40% de los casos de necrosis
o Solamente el 10% de los pacientes en tratamiento con corticoides a largo plazo, la desarrollan por lo tanto
se cree que existe una susceptibilidad genética.
o A veces, es difícil diferenciar el efecto de la enfermedad de base (Lupus, SAF, vasculitis) con las
manifestaciones de las necrosis.
o Dosis de corticoides mayores a 20 mg/día durante más de 2 meses, aumenta el riesgo de necrosis
de forma significativa
o Corticoides actúan mediante mecanismos combinados ya sea de oclusión como de aumento de la presión
extracelular.
• Alcohol
o Representa un 20-30% de los casos de necrosis
o El consumo 5 botellas de vino por semana aumenta 10 veces el riesgo de desarrollarla.
o También existen ciertos factores genéticos (cromosoma XII-XIII colágeno II), por eso se cree que la
incidencia es baja.
o El mecanismo sería un aumento del tejido adiposo medular con disminución del flujo sanguíneo asociado
al aumento de la presión.
• Hemofilia, hemoglobinopatías.
• Patologías por deposito (Gaucher, mieloproliferativas)
• Eenfermedad por descompresión (Caisson) se produce al disminuir bruscamente la presión de la atmósfera,
haciendo que se formen burbujas de gas inerte (nitrógeno y helio) en la sangre y en los tejidos.
• Asociación con HIV- lupus- vasculitis- radioterapia- embarazo- tabaquismo

Diagnóstico: Anamnesis y examen físico.

• Dolor inguinal que exagera en pie y calma en reposo.
• Irradiación a rodilla o glúteo en forma de C
• Maniobra FADIR positivo (dolor a flexión, aducción y rotación
interna) [Link]
• Rango de movilidad (ROM) cadera disminuido

Diagnósticos diferenciales: al no presentar sintomatología específica,

los diferenciales son múltiples, incluyen patologías intra y extra
articulares.
• Coxartrosis • Infección
• Displasia de cadera • Fractura
• Pinzamiento femoro-acetabular • Tumor
• Osteoporosis transitoria de la cadera • Artritis Reumatoidea
• Condromatosis sinovial • Bursitis / tendinitis
• Lesión condral • Patología de columna / pelvis.

Estudios complementarios
• Rx (primer estudio):
o Signos tardíos: Esclerosis, quistes
o Degeneración: Pérdida de esfericidad, pinzamiento, colapso.
o Signo de la medialuna (SIGNO TÍPICO) Corresponde a la destrucción del cartílago.

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EJEMPLO: necrosis de cabeza femoral. En la rx tenemos un sutil signo de medialuna.

• Resonancia Magnética: GS
o Estándar de oro
o T1 señal hipotensa, T2 hiperintensa
o Detecta cambios tempranos

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o 99% sensibilidad y especificidad

o Puede presentar aumento de líquido articular y edema medular
RMN: en t1 y t2, la zona delimitada de necrosis, de forma esférica(botón)

Clasificación Arlet-Ficat: La más utilizada (63%). Basada en Rx. Define si la cadera

presenta o no colapso articular, ya que, define el tipo de tto.
0) Primeros estadios no presentan colapso. Todo normal.
1) Ligera anormalidad, como áreas irregulares, opacas, con osteopenia menor.
2) Lesiones quísticas, esclerosis
3) Perdida de altura de la cabeza femoral o colapso de cabeza
4) Colapso cabeza femoral y osteoartritis de cadera (Reducción espacio articular,
Osteofitos)

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Tratamiento
• No quirúrgico: Utilidad para aliviar síntomas, no modifica la evolución natural ni progresión enfermedad.
Resultados dispares con distintos métodos, así que son similares y por eso se recomienda usar los de mayor
acceso y los de menor costo.
o Descarga (muletas)
o Bifosfonatos
o Anticoagulantes orales / Vasodilatadores (pacientes con patología coagulante)
o Estatinas
o Terapias físicas
• Quirúrgico:
o De preservación (12%):
~ Descompresión: consiste en la disminución de la presión interósea mejorando el flujo vascular.
Indicado en lesiones pre colapso (cuando se mantiene congruencia y esfericidad articular). Técnica de
perforaciones múltiples con clavijas. Mejor al combinar con adyuvantes que van a potenciar el
resultado: aspirado de medula ósea autólogo con o sin plasma rico en plaquetas (otorgar factores
crecimiento, o células madre para potenciar el crecimiento de los tejidos necróticos).

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~ Osteotomías: retirar el área de necrosis de la zona de carga realizando una fractura controlada del
fémur. Tienen múltiples complicaciones. No se hace en todo el mundo.

~ Injertos óseos no vascularizados: Esto implica tomar injerto de una zona dadora y colocarlo en la
articulación de cadera, a través perforación en el trocánter mayor, ventana en el cuello, o ventana en
la cabeza femoral. Es una cirugía más compleja, no demostraron mejores resultados a comparación de
la descompresión por lo que quedaron en desuso. Mayores complicaciones.

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~ Injertos óseos vascularizados: técnicas más complejas, donde se utiliza fundamentalmente el peroné.
El cual de la zona dadora se retira con el paquete vascular, se lo anastomosa con la arteria circunfleja,
dándole aporte vital a la zona necrótica, además del aporte estructural. No se ha visto que sea mejor
que la descompresión, es una técnica más compleja, con mayor morbilidad: complicaciones
frecuentes.

o Reemplazo articular (88%): En estadios avanzados (cuando hay colapso de la articulación) o algunos de los
tratamientos anteriores fallaron, se realiza reemplazo de la articulación por una prótesis de cadera es el
tratamiento de elección.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO en todo paciente de inicio reciente hasta obtener los
estudios (Recordar que no modifican la enfermedad)→ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Todos terminan acá) de
preservación (pre colapso) → Reemplazo articular (colapso)
RESUMEN
CAUSA DE DOLOR DE CADERA EN PACIENTE JÓVEN (SOSPECHA)
RNM FUNDAMENTAL PARA EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO
BUSCAR POSIBLE ETIOLOGÍA ASOCIADA
DERIVACIÓN PRECOZ DETERMINARÁ EL PRONÓSTICO
COLAPSO ARTICULAR DEFINE SI SE PRESERVA O NO LA ARTICULACIÓN
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Fractura de Pelvis
Repaso de anatomía: Recordar que la pelvis está formada por las dos crestas iliacas y el sacro, por delante se
unen por medio de la sínfisis pubiana y, por detrás, articulan con el sacro por medio de las articulaciones sacroilíacas.
Fundamentalmente los ligamentos que unen estos huesos son:
• Hacia adelante: la sínfisis pubiana que es una dianfiartrosis, tiene ligamentos anteriores, posteriores e
interóseos.
• Hacia atrás: los ligamentos sacroiliacos anteriores y posteriores, y el ligamento interóseo. Junto con ligamentos
accesorios como el sacrociático menor (o sacroespinoso) con disposición horizontal que limita la apertura de la
pelvis, y el mayor (o sacrotuberoso) que se coloca verticalmente; limita la movilidad y desplazamiento de la
pelvis hacia arriba y abajo.
La pelvis contiene órganos genitales, urológicos y el recto que muchas veces pueden ser asiento de lesiones cuando
se fractura la pelvis.
Hay muchos vasos sanguíneos que provienen de la arteria ilíaca primitiva, se dividen en iliaca externa e interna, ésta
es la hipogástrica que da las arterias viscerales. El arco venoso de la hipogástrica es el que forma el arco venoso
presacro; es el que sangra cuando existen rupturas pelvianas importantes inestables.

RECORDAR QUE CUANDO HAY FRACTURA DE PELVIS, HAY UN SANGRADO VENOSO PROFUSO, que puede dar
origen a desestabilizaciones hemodinámicas importantes en el paciente.
Epidemiología:

Siempre las lesiones de fractura de pelvis se ven en pacientes politraumatizados, el 15 o 30% sufren una inestabilidad
hemodinámica y esto nos da una mortalidad de hasta un 50%.
Cualquier paciente que tenga una fractura de pelvis, hay que considerarlo como paciente politraumatizado y hay que
investigar lesiones en cráneo, en columna cervical, en el tórax, abdomen, etc.
Clínica: dolor, inestabilidad, deformidad, lesiones vasculares, neurológicas (parálisis del ciático mayor), urológicas,
ginecológicas, digestivas.
Mecanismo de trauma
• Compresión lateral: lesiones de órganos intrapélvicos, no necesita transfusiones tan importantes ya que no
tiene lesiones hemodinámicas tan graves.
• Compresión anteroposterior o en libro abierto: es la apertura de la pelvis, da complicaciones hemodinámicas
importantes
• Cizallamiento vertical: También produce desestabilizaciones.

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Otro tipo de clasificación se da en base a la estabilidad de la pelvis (según Tile) donde tenemos:
• Fracturas tipo A: totalmente estables.
• Fracturas tipo B: parcialmente estables.
• Fracturas tipo C: completamente inestables.

Fisiopatología: RECORDAR Fractura de pelvis = INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

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Diagnóstico:
CONDUCTA INICIAL EN LA GUARDIA

1) Cuando llega un paciente con una lesión de pelvis, lo tratamos por medio del protocolo de la ATLS, y el primer
paso es pedir 3 radiografías en menos de 5 minutos, en la guardia para confirmar o excluir lesión del anillo pélvico:
Tórax, columna cervical de perfil y panorámica de pelvis de rutina junto con un Eco FAST (ecografía abdominal) para
evaluar si no hay un órgano interno del abdomen que pueda estar sangrando.

La imagen de la derecha fue tomada con la persona acostada, lateralizado en la tabla de traslado y por eso no tiene
tan buena calidad. Si se puede apreciar: una luxación de la cadera izquierda, sínfisis pubiana con daño, fractura de
acetábulo, una fractura asociada de acetábulo con pelvis.
2) Ante la sospecha de lesión lo que debemos hacer es una estabilización del anillo pélvico con sábana. Colocamos
la sábana por debajo, envolvemos al paciente por ambos lados y sujetamos los extremos con dos pinzas de Kocher.
La función de esta maniobra es reducir el volumen de la pelvis en caso de que esté agrandada para reducir también
el sangrado pélvico. IZQUIERDA: sistema “casero”; DERECHA: sistema “comprado”.

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3) En caso de un paciente con FAST+ (o sea, que tiene líquido abdominal por algún sangrado) y Rx+ (lesión de pelvis);
el paso a seguir es controlar el daño, y actuarán los cirujanos de trauma, para realizar una laparotomía exploradora
para buscar si hay daño de bazo, hígado o algún órgano friable y en el caso de un hemoneumotorax, hacer una
toracotomía o un drenaje del mismo.

El sangrado masivo raramente tiene un origen únicamente pelviano, en general está asociado a otras lesiones.
4) Luego de este procedimiento debemos observar si el paciente recobra su estabilidad hemodinámica, para seguir
realizando estudios. En caso de que el paciente no recobre su estabilidad (signos como FC elevada, TA baja, Ac. láctico
aumentado), debemos operar al paciente para realizar 2 procedimientos fundamentalmente: la estabilización de la
pelvis mediante un fijador externo (tutor externo con clavos supracetabulares) que lo que hace es darle estabilidad
y cerrar su continente; por otro lado, realizar un packing pélvico que aumenta el contenido y consiste en colocar
gasas dentro de la pelvis para detener el sangrado.

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El establecimiento de protocolos clínicos estandarizados para pacientes con fracturas de pelvis e inestabilidad
hemodinámica mejora la probabilidad de sobrevida.

MANEJO DEFINITIVO
El manejo definitivo de las lesiones pelvianas está basado en (una vez estabilizado):
1. Diagnóstico y caracterización de la lesión. ¿Qué tipo de lesión estamos tratando? ¿Ósea? ¿De órganos?
2. Elección del tratamiento.
3. Planificación de la cirugía.
4. Ejecución.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Rx Entrada: entre 30-40° con el foco de rayo desde proximal hacia distal.
• Rx Salida: 30-40° (depende de la inclinación pélvica) con el foco desde distal hacia proximal.

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Más en INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS DE CADERA

[Link]

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Tratamiento
El tipo y momento del tratamiento dependen de:
• Estado hemodinámico del paciente
• Estado de las partes blandas: es muy frecuente en este tipo de fracturas un síndrome de Morel-Lavallé
(despegamiento dermo epidémico) y que muchas veces puede complicar la planificación de la cirugía.
• Lesiones asociadas
• Tipo y grado de inestabilidad pelviana
• Osteoporosis
• Experiencia del cirujano
• Disponibilidad: intraquirúrgica y de materiales.

El tratamiento ortopédico y no quirúrgico lo utilizamos en caso de:

• Lesiones no desplazadas
• Lesiones estables
• Contraindicación de la cirugía
En este caso el tratamiento consiste en reposo, analgésicos y, 1-2 meses después, apoyo paulatino y rehabilitación.

El tratamiento quirúrgico lo utilizamos en caso de:

• Lesiones desplazadas
• Lesiones inestables
• Si no hay contraindicaciones
En este caso el tratamiento consiste en una fijación interna (Con una placa con tornillos de 3,5 mm o tornillos
percutáneos) o externa (Tutor con tornillos de Schanz supraacetabulares) en el caso del anillo pélvico anterior, y en
el posterior usamos placas de abordaje anterior, fijación espino pélvica o tornillos sacroiliacos percutáneos.

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REPASO
• Mecanismo de alta energía
• Tratamiento en la guardia según ATLS
• Ante la sospecha, colocar “sábana pélvica”
• Utilizar un protocolo para la atención del trauma pelviano agudo
• Las incidencias Rx y la TAC para el diagnóstico
• El tratamiento definitivo es multifactorial

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Fractura de acetábulo/coxal
Son fracturas de pelvis que comprometen la articulación coxo-femoral
(intrarticulares).
Clasificación DE LA ASOCIACIÓN DE OSTEOSÍNTESIS (AO): Se divide a la
pelvis en dos columnas, una anterior y otra posterior, unidas en su parte
superior por el techo del acetábulo. Las porciones más importantes
funcionalmente son la porción posterior y la superior.
Tipo A) Una columna acetabular fracturada y la otra intacta.
Tipo B) Fracturas transversas con un segmento del techo acetabular aún fijo
al ilíaco.
Tipo C) Ambas columnas acetabulares fracturadas, con todos los segmentos
separados de la porción intacta del ilíaco (Acetábulo flotante).

Epidemiología: frecuente en adultos.

Etiopatogenia: Se producen principalmente en accidentes de tránsito.

• Peatón: golpe sobre el trocánter mayor.
• Conductor/ Acompañante: golpe sobre la rodilla flexionada, o sobre el pie (con la rodilla extendida).

Clínica
• Impotencia funcional de la cadera, total y siempre presente
• Luxación coxo-femoral asociada
• Lesiones contusas en zonas de impacto (trocánter mayor, rodilla)

Complicaciones
• Lesión de la arteria femoral (lesión anterior)
• Lesión del nervio ciático mayor (lesión posterior)
• Necrosis avascular de la cabeza femoral
• Osificaciones heterotópicas
• Artrosis postraumática

Exámenes complementarios
Se debe solicitar RX de cadera en las siguientes proyecciones:
• Frente
1. Líneo iliopectínea.

2. Línea ilioisquiática.

3. Imagen en lágrima.

4. Techo cotiloideo.

5. Borde anterior del cótilo.

6. Borde posterior del cótilo.

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• Oblicua anterior (obturatriz)

• Oblicua posterior (alar)

Luego se solicitará TC de pelvis.

Tratamiento Según la estabilidad de la lesión será ortopédico (reposo y marcha con muletas) o quirúrgico
(osteosíntesis). En caso de luxación coxofemoral se utilizará tracción supracondílea.

Pronóstico Es malo, pueden dejar secuelas (artrosis postraumática) a pesar de un tratamiento correcto.
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Luxación de cadera
La articulación de la cadera tiene una estabilidad inherente por lo que para luxarse se necesita por lo general un
trauma de alta energía, y se asocia a otras lesiones. El resultado del tratamiento depende del tiempo de reducción
de la lesión y de las lesiones asociadas.
Anatomía: El extremo proximal del fémur o cabeza
femoral, está recubierta por cartílago hialino y es
congruente con el acetábulo en forma de U invertida que
tiene una zona articular (la que tiene cartílago) y una zona
no articular que se llama trasfondo no articular del
acetábulo. Complementa la superficie articular del
acetábulo el rodete cotiloideo que le da mayor
estabilidad a la articulación.
• Enartrosis
• Cabeza femoral levemente asimétrica, ⅔ de esfera
• Superficie articular del acetábulo en forma de “U”
invertida
• Mínimo Rodete Cotiloideo
La irrigación de la zona de la cadera está dada por la
arteria circunfleja anteroexterna (1) y la posterointerna
(2).
Entre estas dos arterias se forma un arco arterial a través de 4 fuentes fundamentales que llegan hacia la cabeza
femoral:
1. Arteria del ligamento redondo (es la que menos irriga a la cabeza femoral)
2. Retinaculares posteroinferiores
3. Arterias metafisarias
4. Arterias Retinaculares posterosuperiores

Mecanismo de lesión→ Principalmente traumas de alta energía. Frecuente en accidentes automovilísticos,

atropellos, caída de altura, accidentes industriales, deportivos (rugby o fútbol).

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Luxación posterior: es la más frecuente (95%)

Se da por el mecanismo de “lesión de tablero anterior” que es
cuando hay una desaceleración brusca de un vehículo por un choque
de frente, se golpea la rodilla con la zona del tablero anterior y por
medio de una fuerza axial a través del fémur da una luxación o
fractura de cadera; así como también da otras lesiones como:
fracturas de pies, tobillo, de rótula, rotura de ligamento cruzado
posterior, fractura de fémur, acetábulo, lesiones vasculonerviosas.
El tipo de lesión va a depender de:
• Dirección de la fuerza aplicada
• Posición de la cadera
• Densidad ósea. Cuanto más osteoporótico (menor densidad), más frágil.
• Cuanto más flexión y abducción tenga el paciente, más probabilidades hay de que se produzca una luxación
de cadera.

Efecto de la luxación sobre la circulación cefálica:

• La arteria del ligamento redondo se rompe
• Las metafisarias permanecen permeables
• Las arterias retinaculares se rompen o se estiran→ Importante
• Reducción puede restablecer la circulación colateral
Lesiones asociadas - Mecanismo de alta energía
• Lesiones faciales con compromiso de vía aérea
• TEC
• Traumatismos torácicos
• Lesiones intraabdominales
• Lesiones intrapelvianas
• Lesiones traumatológicas

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Clasificación
• Posterior (95%)
• Anterior
• Central: asociada a fracturas del acetábulo, directamente se luxa la cabeza femoral dentro de la pelvis.

Clasificación de Stewart-Milford (no es muy utilizada)

Tipo I Luxación pura

Tipo II Luxación con uno o dos fragmentos de pared posterior. Estable.

Tipo III Luxación con fx de pared posterior, que produce inestabilidad.

Tipo IV Luxación con fx de cuello o cabeza femoral

Clasificación de la fractura de acetábulo de Judet y Letournell (1964)

Elementales Asociadas

A. Pared posterior: es la que más se asocia a las • Columna posterior más pared posterior
luxaciones de cadera. • Transversa más pared posterior
B. Columna posterior • Tipo en T
C. Pared anterior • Columna anterior más hemitransversa posterior
D. Columna anterior • Ambas columnas
E. Transversa

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Cuadro clínico
• En el contexto de un trauma de alta energía
• Dolor, impotencia funcional, deformidad
• Luxación Posterior: La posición típica es la “posición púdica”. El paciente va a tener un poco de flexión, aducción
(lleva la rodilla hacia dentro) y rotación interna. Es frecuente.

• Luxación Anterior: rotación externa, flexión, abducción.

• Cuadro clínico no clásico. En general están asociados a otra lesión

o Fractura de fémur
o Fractura de cuello femoral
o Paciente obnubilado

Evaluación
• Examen físico
o Dolor a la palpación región inguinocrural
o Dolor a la movilización de la cadera
o Semiología neurovascular previa a la reducción

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• Evaluación radiológica: recordar que ante cualquier politraumatizado hay que pedir radiografía de columna
cervical, tórax y panorámica de pelvis en el shock room.

o Imágenes adicionales:

Perfil clásico o de Lowenstein Demuestra la columna posterior Muestra la ceja posterior o

Lo pedimos para verificar si no pared posterior que es la
hay fractura del acetábulo fractura que más se asocia a la
luxación.
o Tomografía axial computada→ Es mandatoria pedirla luego de la reducción. Nos permite visualizar:
~ Congruencia de la reducción
~ Fx no desplazadas
~ Fragmentos intraarticulares
~ Tamaño y número de los fragmentos
~ Reconstrucciones 3D

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o Resonancia Nuclear Magnética

~ Generalmente no es necesaria
~ Lesión de partes blandas y desgarros labrales
~ Con Gadolinio I.A (artroresonancia)
Es muy raro pedirla, pero se pide muchas veces en los pacientes que ya llevan 3
meses después de una luxación y mantienen síntomas de inestabilidad o dolor de
cadera, para poder ver mejor las partes blandas lesionadas por la luxación de
cadera.

Manejo en la guardia
REDUCCIÓN
o ¡Es una emergencia! Reducir la cadera en menos de 6 horas
o Permite restaurar el flujo sanguíneo de los vasos cervicales
o Objetivo→ Disminuir la incidencia de NOA
o Requiere una sedación o anestesia general
o Requiere un ayudante
Maniobras de reducción Luxación posterior (Allis): Generalmente las luxaciones se reducen en la misma posición
en la cual se luxó. Entonces, las vamos a tener que llevar a una flexión de 90° y hacerle pequeñas rotaciones internas
y externas, y traccionar en el eje. Con una ayudante que nos sostenga el paciente para que no se eleve hacia arriba.

Maniobras de reducción Luxación anterior: Como se luxa en abducción y rotación externa→ Tracción, abducción y
rotación externa. Generalmente estas luxaciones anteriores reducen mucho más fácilmente que las posteriores.

Luego de hacer la reducción, se hace la prueba de estabilidad

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PRUEBA DE ESTABILIDAD
• Una vez reducida flexionar la cadera a 90°
• Realizar pequeñas rotaciones
• Ejercer pequeña fuerza hacia abajo para ver si hay
inestabilidad (tendencia a volver a luxarse→
Cirugía con fijación de pared posterior)
• Si se luxa nuevamente documentar el grado
angular de luxación

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CIRUGÍA

1. Luxación de cadera irreductible
2. Reducción incongruente
3. Cadera inestable luego de la reducción
4. Con fracturas asociadas
TRATAMIENTO POSREDUCCIÓN
Si es reducible, congruente y estable:
• Tracción partes blandas
• Evitar rotación interna, no abducción, flexión no más de 60°
• Apoyo parcial progresivo 6 semana
ta

Si no es congruente o tiene asociado fracturas:

• Tracción esquelética supracondílea

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CADERA INESTABLE LUEGO DE LA REDUCCIÓN→ 4 principios

básicos de la AO en las fx intraarticulares:
1. Reducción anatómica
2. Fijación interna estable
3. Técnica atraumática
4. Movilización precoz

Complicaciones
• Necrosis ósea avascular 1-20%. IMAGEN: Luxación correctamente reducida pero fuera de tiempo (luego de las 6
horas) y la flecha muestra la imagen típica de NOA.

• Lesión del nervio ciático 20% (al N. Ciático Poplíteo Externo lo podemos evaluar con la dorsiflexión del pie)
• Artrosis postraumática (frecuente)
• Luxación recidivante
• Luxación inveterada
• TVP y Tromboembolismo pulmonar (postoperatorio)

REPASO
• Mecanismo de alta energía
• Alto índice de sospecha para evitar subdiagnóstico de la luxación y de las lesiones asociadas (95%)
• Realizar la reducción antes de las 6 hs
• Cirugía de urgencia en caso de ser irreductible
• Realizar prueba de estabilidad
• La TAC es mandatoria para evaluar la Cx
• Complicación temida NOA

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Fracturas del extremo proximal del fémur – Fracturas mediales

Las fracturas mediales de cadera son aquellas que ocurren en el cuello
femoral y son intracapsulares (líneas punteadas).
Cuando una fractura tiene lugar en esta región, existe gran probabilidad
de que se interrumpa el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de
cambios degenerativos o la necrosis de la cabeza femoral.
Esto se debe a la anatomía: la arteria femoral da las arterias circunflejas
lateral y medial, y éstas dan a su vez las arterias retinaculares superiores
e inferiores que van a irrigar la cabeza y el cuello femoral. Por lo tanto,
una fractura a este nivel nos puede llevar a la interrupción del flujo
sanguíneo y a las complicaciones antes mencionadas.

Epidemiología
• 90% de las fracturas de cadera son de cuello femoral e intertrocantéricas, siendo estas 7,8 millones a nivel
mundial por año.

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• Las fracturas mediales de cadera se dan en edad avanzada, que se incrementa con la edad a partir de los 60
años y son más frecuentes en la octava década de vida. Más frecuente en mujeres (5:1), producto de la
osteoporosis.
• Tiene una mortalidad entre el 12 y 20%. Causa más común de muerte traumática después de los 75 años.
Incidencia

Diagnóstico
La mayoría de las fracturas de cadera son diagnosticadas tras la anamnesis (prolija y ordenada) de una caída que
trajo como consecuencia dolor en la cadera (referido en zona inguinal), imposibilidad de caminar y mantenerse de
pie.

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Clasificación
Las fracturas del cuello femoral se clasifican según Garden en 4 tipos en función del desplazamiento de la fractura en
la rx anteroposterior. Serían fases diferentes del mismo movimiento de desplazamiento. Es de importancia
pronostica y terapéutica. I y II son estables; III y IV son inestables.

• El 15% que no son diagnosticadas por rx anteroposterior→ Tipo I-II.

• Tipo III-IV son las que se ven a simple vista en las rx convencionales.

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Cuadro clínico
NO DESPLAZADAS: dolor moderado, cojera antálgica.
DESPLAZADAS: Acortamiento-rotación externa; dolor-impotencia funcional; ligera abducción; buscarla en jóvenes
politraumatizados.

Tratamiento
QUIRÚRGICO: de elección.
• La cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las 24/48 hs desde el ingreso.
• En estas fracturas, el tto electivo es el reemplazo parcial de cadera (artroplastia parcial) en adultos mayores.

• En adultos jóvenes→ Reducción y osteosíntesis (con tornillos canulados), aún a riesgo de la necrosis de la
cabeza femoral.
Esto es para darle la chance de mantener su propia cabeza femoral. Si luego de 4-6 meses hay complicaciones
como alteración o necrosis de la cabeza femoral, se realiza artroplastia total de cadera (Chairo: en menores de
60 años, es híbrida no cementada; en mayores de 60 años, es cementada).

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS
La incidencia de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes ha disminuido como resultado de la aplicación
sistemática de las siguientes medidas:
• Un tratamiento quirúrgico precoz
• Evitar que un acto quirúrgico sea demasiado prolongado
• Evitar las transfusiones excesivas
• Movilización precoz del paciente: sentado fuera de la cama a las 24 hs, isométtricos y movilización activa,
descarga con muletas progresivas (4 meses) con deambulación al 5to día con artroplastia.
La utilización sistemática de la profilaxis con heparina o aspirina a dosis bajas, reducen el riesgo de
tromboembolismo.

REPASO
• Fractura más común en adultos mayores
• Más frecuente en mujeres
• Tratamiento quirúrgico de elección
• Movilización precoz del paciente

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Fracturas laterales de cadera
Fracturas que comprometen la región
intertrocantérica (proximal) del fémur y son
extracapsulares.
Su trazo característico es intertrocantérico, une
ambos trocánteres mayor y menor.

Epidemiología: Más frecuente en mujeres (3:1)

sobre todo por la osteoporosis. Edad mayor a 60
años por caídas de su propia altura y un 2do pico se
observa en pacientes jóvenes por traumas de alta
energía. Más frecuente en raza blanca. Mortalidad
de hasta el 30% anual.

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Factores de riesgo: Mayores de 70 años, malnutrición, mujeres, trastornos metabólicos, tabaquismo, sedentarismo,
déficit neurológico y visual (que predisponen a las caídas).
Medidas de prevención:
▪ Dieta: calcio, vitamina D, proteínas
▪ Ejercicios: caminar
▪ Tratamiento osteoporosis y tratamiento hormonal posmentrual.
▪ Disminuir riesgo de caídas: evitar áreas resbaladizas, utilización de alfombras en duchas, barras soporte,
iluminación, control oftalmológico, bastón, trípode.

Consideraciones anatómicas
Las inserciones musculares que rodean a la cadera van a determinar la deformidad:
▪ Iliopsoas: lleva el fragmento proximal de la fractura hacia la flexión
▪ Aductores: acortamiento y desplazamiento medial
▪ Rotadores externos: llevan al fragmento proximal hacia la reducción y rotación
externa
Vascularización: Si bien en estas fracturas laterales el compromiso de la vascularización de la cabeza femoral no es
tan marcado como se observan en las fracturas mediales o intracapsulares. Siempre hay que recordar la
vascularización dada fundamentalmente a través de la arteria femoral profunda, de esta parten las arterias
circunflejas que rodean al cuello femoral para finalmente dar los diferentes fascículos denominados retinaculares
cuyos fascículos posterosuperiores son la principal fuente de irrigación de la cabeza.

Un trazo intertrocantérico, que se sitúa por fuera de la cápsula articular y más alejado del sitio de ingreso de estos
vasos sanguíneos en general, no suele provocar un compromiso de la vascularización por eso el riesgo de necrosis
ósea avascular de la cabeza y de pseudoartrosis es mucho menor en este tipo de
fracturas que en las fracturas mediales de cadera.
Estructura ósea del fémur proximal
En el fémur proximal existen diferentes disposiciones de trabéculas óseas, sobre
todo las que unen la cabeza femoral con el cuello del fémur (1) denominados haces
cérvico-cefálicos. Luego están los haces arciformes (2) que marcan la interposición
entre ambos, de forma tal que en el centro de la cabeza femoral hay una zona de
mayor densidad ósea denominado núcleo duro (6); lo cual es muy útil para cuando
se utilizan materiales de osteosíntesis como por ejemplo, algún tornillo para fijar en
la cabeza femoral. Haz trocántereo (3). Espolón de Merkel (4).
Hay una zona donde las trabéculas no se entrecruzan (área de debilidad), el
triángulo de Ward (5)= zona de mayor debilidad que predispone a las fracturas en
ese sector.

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Clínica
▪ Dolor (inguinal)
▪ Impotencia funcional
▪ Acortamiento del MMII
▪ Rotación externa máxima del pie: debido a que la ausencia de cápsula
articular, por eso la cara lateral del pie se encuentra en contacto con
la camilla
▪ Equimosis en trocánter mayor

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Exámenes complementarios
▪ Rx panorámica de pelvis, frente y perfil de cadera.
o RX Frente panorámica de pelvis: Paciente en camilla que queda en rotación externa

o Radiografía de frente con rotación interna: Se le quita un poco de rotación externa, contrario a la
anterior, de modo que se despega el cuello femoral y ver más claramente el trazo fracturario.

o Radiografía de perfil de cadera o Lowenstein (en un apunte esta última es otra posición): llevar la
cadera a flexión de 90 grados y abducción de 40 grados

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o Esta es Lowenstein según un apunte pero para la cátedra se entiende que es PERFIL

▪ TAC, RNM

Clasificación
A. Tronzo
B. Evans: Es la más usada. No es importante recordarla, pero si es importante recordar el concepto de
estabilidad o inestabilidad.
C. AO
EVANS: Determinar el compromiso del calcar (pared posteromedial) para evaluar estabilidad. ¿Por qué es importante
el calcar? Es por la alineación de la fractura, que es por donde pasa el eje de fuerza vertical.

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[Link] no se encuentra comprometido, trazo fracturario intertrocantérico sin desplazamiento.

[Link] intertrocantérica con desplazamiento pero que no compromete la pared posteromedial del fémur.
III-IV. Fract. de la región posteromedial del fémur que no implica simplemente al trocántervmenor sino toda el
área que rodea a este.
V. Fract. con trazo oblicuo invertido. Son mucho menos frecuentes de encontrar.

Tratamiento en la urgencia
▪ Tracción esquelética transtuberositaria
▪ Tracción de partes blandas: se reserva para pacientes añosos en los cuales presentan artrosis importante.

Tratamiento quirúrgico
▪ Osteosíntesis: Método de elección. Implantes más utilizados:
o DHS (tornillo dinámico de cadera): Es un tornillo que se ancla en la cabeza femoral, el cual se acopla a una
placa que se fija sobre la cara lateral del fémur con diferentes tornillos corticales. Sigue la angulación del
cuello del fémur (135°).
o Clavos endomedulares de anclaje cefálico: Permite anclar a la cabeza femoral ya sea con un cerrojo o más de
acuerdo a las características del implante.

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▪ Artroplastia parcial de cadera

o Pacientes añosos, neoplasias, osteoporosis
severa, expectativa de vida corta
o Rápida recuperación y retorno a
deambulación
o Técnica más demandante

Complicaciones
▪ Trombosis venosa
▪ Embolia pulmonar
▪ Neumonía
▪ Infección urinaria
▪ Úlceras por decúbito
Movilización precoz principal objetivo del tratamiento, evita las complicaciones del reposo en cama.

REPASO
• Alta incidencia en edad avanzada con elevada morbimortalidad.
• Determinar estabilidad
• Tratamiento quirúrgico con movilización precoz.
• Osteosíntesis método de elección en el tratamiento

_________________________________________________________
Fracturas de diáfisis femoral
Son aquellas fracturas que se sitúan en el fémur, 5 a 7 cm distal al trocánter
menor y desde allí hasta la zona esponjosa supracondílea a 6 cm proximal al
tubérculo del aductor.
El mecanismo por el que se producen estas fracturas es en la mayoría directo
(accidente de tránsito, herida de arma de fuego, etc.), y en menor medida por
mecanismos indirectos (torsión con el pie fijo en el piso).

Epidemiología
▪ Traumatismos de alta energía
▪ Asociación con lesiones multisistémicas (politrauma)
▪ Pérdida hemática en el foco de fractura. El hematoma fracturario a veces puede superar el litro de sangre,
pudiendo descompensar hemodinámicamente al paciente.
▪ Potente acción muscular: desplazamiento y acortamiento de la fractura

Trazos de fractura
▪ Simples: espiroideo, oblicuo, transverso
▪ Complejos: con 3er fragmento
▪ Multifragmentarios

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Hay que diferenciar a aquellas fracturas del ⅓ superior del ⅓ inferior de la diáfisis.

Fractura del ⅓ superior→ Las fuerzas que actúan sobre el fragmento proximal son
predominantemente del psoas ilíaco que lo lleva a la flexión, y los músculos
pelvitrocantéreos que lo lleva a la abducción. IMAGEN DERECHA El fragmento distal, por
la potente acción de los aductores es llevado hacia dentro y arriba. Sobre todo el
cabalgamiento va a estar dado por la tracción que genera el cuádriceps (n°2) y por otro
lado, por los isquiosurales que generan tracción inversa, con lo cual se produce el
cabalgamiento.

Fractura del ⅓ inferior→ IMAGEN

IZQUIERDA
En el caso de las fracturas ubicadas
en el ⅓ inferior de la diáfisis, la
diferencia está en que el fragmento
proximal es llevado hacia la
aducción por los aductores y el fragmento distal generalmente
es llevado hacia la flexión, es decir, hacia posterior por la
atracción de los gemelos. Lo mismo ocurre en el acortamiento y
cabalgamiento por la acción del cuádriceps y los isquiosurales.

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Clínica
▪ Dolor intenso
▪ Impotencia funcional
▪ Deformidad y/o presencia de hematoma
▪ Acortamiento y cabalgamiento

Exámenes complementarios
Rx frente y perfil de fémur, rx
panorámica de pelvis. Es
importante que se visualicen
ambas articulaciones: cadera y
rodilla, por lesiones asociadas:
▪ Pelvis y acetábulo
▪ Fractura de cadera
▪ Lesiones meniscales y
ligamentarias de rodilla

Tratamiento
▪ Manejo en la urgencia
o Evaluación de partes
blandas y lesión
vásculo-nerviosa
o Tracción esquelética
transtuberositaria
o Tutor externo: preferible porque permite ir rotando al paciente.

▪ Ortopédico→ SÓLO en niños.

COMPLICACIONES del tto ortopédico en el adulto→ Hospitalización prolongada con las consecuentes:
neumopatías, escaras, trombosis venosas, rigidez articular. Por ende, el tto quirúrgico es de elección.

▪ Quirúrgico→ Más allá de la edad del paciente, tipo de fractura (cerrada, expuesta), trazo de fractura y
localización.
o Tutor externo. Indicaciones
~ Amputación traumática o lesión vascular
~ Fracturas expuestas

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~ Paciente inestable
~ Paciente con múltiples lesiones o UTI

o Osteosíntesis con placas

~ Fracturas multifragmentarias
~ F. con extensión articular
~ F. periprotésicas
~ Embarazo (12 semanas, para evitar radioscopia) o ausencia de intensificador
~ No son de elección. Interfieren con el proceso biológico de consolidación, mayor pérdida sanguínea,
mayor trauma sobre tejidos blandos, menor estabilidad mecánica → CLAVO ENDOMEDULAR
MÉTODO DE ELECCIÓN.

o Clavo endomedular
~ Ventajas: mayor estabilidad mecánica, respeto de los tejidos blandos y biología, menor pérdida
sanguínea, rápida movilización y carga.

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Complicaciones
▪ Lesión nerviosa: ciático, femoral
▪ Lesión vascular de la arteria femoral profundo: puede haber compromiso vascular porque en estas fracturas se
pierden hasta 2lts de sangre en el hematoma, y hay que estabilizar al paciente, que puede sufrir shock
hipovolémico.
▪ Infección
▪ Pseudoartrosis
▪ Consolidación viciosa
▪ Rigidez articular

REPASO
• Paciente politraumatizado
• Hematoma fracturario < volemia
• Desplazamiento por tracción muscular
• Tratamiento quirúrgico: clavo endomedular (CEM)

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Rodilla y pierna
Anatomía Repaso de Netter de OyT

La rodilla presenta movimientos de flexión, extensión y cierto grado de rotación interna y externa.

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RODILLA: Formada por la rótula y…

Extremidad inferior del femur: Tróclea con carilla externa más saliente que la interna. Por debajo, están los cóndilos
femorales, de los cuales el interno está más desviado hacia adentro y es más largo y estrecho que el externo. Entre
tróclea y cóndilos están las ranuras cóndilotrocleares.
Extremidad superior de la tibia: cavidades glenoides. La interna (menisco C abierta) más cóncava, más angosta y más
larga. Entre ambas se halla el espacio interglenoideo, en cuyo centro se hallan las espinas de la tibia, con una
superficie preespinal y otra retroespinal. En la externa (menisco C cerrado u O) se encuentra la sindesmosis con el
peroné. ICO: Menisico Interno C, externo O.
Tuberosidad anterior de la tibia (TAT) tiene la inserción del tendón rotuliano.

Medios de unión de la articulación de la rodilla: cápsula articular + ligamentos (2 laterales: interno y externo + 2
cruzados: anterior y posterior).
o LLE: tuberosidad del cóndilo externo femoral→cabeza del peroné
o LLI: porción gruesa desde tuberosisdad del cóndilo interno a la rugosidad interna de la tibia + porción
accesoria con mismo trayecto.
o LCA: superficie preespinal hacia arriba, atrás y afuera para ir a la cara interna del cóndilo femoral externo.
Controla el desplazamiento anterior.
o LCP: superficie retroespinal hacia arriba, adelante y adentro a cóndilo interno. El eje central de la rodilla. Muy
resistente. Controla el desplazamiento posterior.
AEPI: Anterior va a externo y posterior a interno.

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Meniscos
Funciones:
o Distribución de líquido
o Nutrición
o Amortiguación
o Profundización articular
o Sustentación (40/60% del peso) > el menisco externo
o Estabilización > rotacionales
Características del menisco externo:
o <Diámetro
o > Grueso en periferia
o Cuerpo más ancho y móvil (por eso el menisco INTERNO está más expuesto al desgarro).
o Inserta en ligamentos cruzados
o Fijado al cóndilo interno (Wrisberg-Humpry)
o Fijado al poplíteo

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Extensores de la
rodilla

Posterior = Hueco poplíteo

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pata de ganso
(SARITE):
sartorio, recto
interno y
semitendinoso.

Son los flexores

de la rodilla y
rotadores
internos de la
pierna cuando la
articulación se
halla en flexión.

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Semiología de rodilla
La consulta se da fundamentalmente por el dolor en las rodillas. Este puede ser de distintos tipos de acuerdo a la
clínica, la sintomatología y la patología que subyace en la articulación.
La inestabilidad es otro de los síntomas que frecuentemente tienen los pacientes, sienten que “se les afloja la rodilla”
o que se le traba la rodilla (bloqueos articulares) y también en la alteración de la marcha sobre todo cuando hay
desejes en valgo y en varo.
Siempre es conveniente ante un dolor de rodilla (gonalgia) que haya un estudio radiológico simple.

Podemos observar:
• características de la articulación de la rodilla
• un espacio articular entre el fémur y la tibia tanto del lado externo como del interno.
• analizar la centralidad de la rótula, los cóndilos femorales, las mesetas tibiales
La radiografía axial de rótula es una radiografía que se saca en 30° donde se ve la rótula y la tróclea del fémur. Nos
habla del balance del aparato extensor.
Siempre ver radiografías panorámicas de la cadera, tiene que estar libre de afección para asegurarse que el problema
está en la rodilla.

Interrogatorio
• Edad
• Ocupación
• Forma de comienzo de la afección
• Tiempo transcurrido desde el inicio
• Ha tenido traumatismos
• Se han producido bloqueos (“se le trabó la rodilla”)
• Ha tenido derrames en forma reiterada
• Registra procesos inflamatorios o infecciosos en cualquier lugar del cuerpo
• Qué tratamientos médicos está recibiendo
• Laboratorio y examen médico clínico

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Examen físico: El paciente debe ser examinado de pie, deambulando y acostado.

DE PIE:

• La longitud de los miembros, un miembro puede ser más corto con respecto al otro.
• Podemos ver el volumen en el cuádriceps
• Volumen o falta de volumen a nivel de los de los gemelos
• Determinar el eje. el fémur con respecto a la tibia tiene una desviación entre 5 y 7 grados entre el eje longitudinal
del fémur y el eje de la tibia, esto es fisiológico.
• De atrás mirar la relación que tiene la pierna con respecto al retropié, para ver si tiene un pie en varo o valgo.
• De costado ver si no tiene una rodilla flexa, (que no la puede estirar del todo) o una rodilla recurvada (que se le
para atrás). En la imagen está normal.

MOVILIDAD ARTICULAR: determina qué flexo-extensión tiene la articulación de la rodilla, puede tener una
flexoextensión de 135° dependiendo de las características del paciente y cuando está en extensión tiene 0° de
flexión.

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DECÚBITO:

La rodilla vista de adelante arroja donde está centrada la rótula, ver el fondo de saco suprabicipital, la zona supra
rotuliana donde se suele juntar líquidos. Por debajo de la rótula está el tendón rotuliano, se puede examinar que se
inserta en la tuberosidad anterior de la tibia, valorar el tono muscular del cuádriceps (extensión de las rodillas), el
tono del vasto interno, del vasto externo, el tendón del cuádriceps, los músculos isquiotibiales en la cara interna, el
tendón de la fascia lata que termina en el tubérculo de Gerdy.
Todo esto se puede examinar con el paciente de costado y ver o palpar los ligamentos laterales tanto interno como
externo.
En la porción posterior de la rodilla vemos los músculos isquiotibiales, el bíceps y la porción posterior de la fascia
lata, gemelos internos y externos.
Es muy frecuente la aparición de un quiste sinovial o quiste de Baker, es un cúmulo de líquido detrás de la rodilla.

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ESTABILIDAD DE LA RODILLA: Hay que examinar ligamento por ligamento.

En una lesión traumática de rodilla en general se ven afectados todos los ligamentos, se reduce la articulación, se
acomoda y la inestabilidad de la rodilla es multidireccional (tiene cajón anterior, posterior, bostezo interno y bostezo
externo, ósea sin control pigmentario).
IMAGEN: Luxación traumática de rodilla con todos los ligamentos rotos. La meseta tibial en vez de estar en contacto
con el cóndilo externo (flecha roja). Queda sin control ligamentario. Esto no es frecuente de ver.

Lesiones de ligamento lateral interno: Se usa la maniobra del bostezo interno de la rodilla, se trata de abrir el
compartimento interno de la rodilla evaluando el ligamento lateral interno. Una mano toma apoyo en la interlínea
externa de la rodilla y con la otra se hace presión hacia afuera.
Cuando podemos y logramos abrir la articulación es porque hay una lesión ligamentaria traumática. Si se abre, la
articulación del lado de adentro el bostezo interno es positivo.

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Lesión de ligamento lateral externo: para evaluar el complejo postero externo de la rodilla, las maniobras son
inversas (bostezo externo), la mano en la interlínea interna y la otra mano hace fuerza hacia el lado que está el
operador. Evaluamos la estabilidad de toda la región externa de la rodilla.

Posición de cuatro de Moragas: para evaluar el ligamento lateral externo, se palpa el ligamento externo de la rodilla
y también sirve para palpar todo el trayecto del menisco en la interlínea articular externa.

Siempre se deben hacer las maniobras y las radiografías en forma comparativa (de ambas rodillas).
Un paciente que tuvo un trauma en varo de la rodilla, que tuvo dolor y un derrame se evalúa con maniobras de estrés
para ver cómo está el ligamento de ambas rodillas. Comparamos cuánto se abre esa articulación.

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En el caso de los ligamentos cruzados, generalmente el ligamento cruzado anterior se lesiona con un mecanismo de
rotación y valgo de rodilla, si bien no es el único tipo de trauma y el ligamento cruzado posterior es un trauma de
flexión o un trauma anterior sobre la tibia.

En una resonancia magnética vemos el ligamento cruzado anterior y posterior.

▪ Para evaluar el LCA (contiene la tibia con respecto al fémur para que no se vaya hacia adelante) en caso de lesión
si se ejerce presión traccionando la tibia hacia adelante, se subluxa la tibia con respecto al fémur hacia adelante
y es una maniobra de cajón anterior positiva. En la posición en que está el paciente acostado, trabándole el pie
(sentado encima) cadera en 45° de flexión, las rodillas 90°. El operador tracciona la tibia hacia adelante, y si se
produce una subluxación hacia delante quiere decir que tenemos una maniobra de cajón anterior positiva.
▪ Prueba de Lachman (LCA agudo) prueba diagnóstico para el LCA agudo en el campo de juego, es una forma de
relajar los músculos isquiotibiales y entonces poder hacer en extensión total de la rodilla la prueba del cajón
anterior. En lugar de trabarle uno el pie, se sostiene el muslo alzado haciendo una flexión pasiva de cadera y se
le cajonea la pierna en el aire.

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▪ Pívot shift: se flexiona la rodilla con rotación interna y valgo. La tibia se subluxa a la movilización de la rodilla en
extensión y luego flexión, el paciente siente es que “se le sale la rodilla del lugar” se usa para diagnósticos
diferenciales, evaluando lesiones del LCA y LCP juntos.

▪ Por otro lado, si hacemos la maniobra inversa con el operador sentado sobre el pie del paciente (para que tome
punto fijo de tracción), llevamos la tibia hacia atrás y si está lesionado el ligamento cruzado posterior tenemos
una maniobra de cajón posterior positiva.
▪ Maniobra Godfrey: evalúa LCP, se pone la cadera en 90°, rodillas 90° y si la tibia tiende a ir hacia la camilla, hay
una insuficiencia del LCP. Siempre se mira comparativamente una pierna con la otra.

▪ Pandeo posterior de la tibia: como si fuéramos a realizar un cajón posterior, la tibia cae hacia posterior
perdiendo ese relieve que tiene la tuberosidad de la tibia y se observa como cae hacia posterior.

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BLOQUEO ARTICULAR: lo más frecuente son lesiones del menisco. Frecuente en

deportistas, surge de la evolución de episodios dolorosos y de la comprobación de
alguno de estos signos: bloqueos (rodilla trabada, es signo patognomónico si no se
evidencia cuerpos libres intraarticulares), hidroartrosis (choque rotuliano),
chasquidos, signos meniscales. Las roturas +Fr son en menisco medial en el cuerno
posterior.
Se produce un desgarro meniscal por esfuerzo rotacional mientras la rodilla pasa de
la flexión a la extensión. El MI está más expuesto por ser menos móvil. Favorecen
estas lesiones: congénitas, alteración del eje, inestabilidad ligamentaria e
insuficiencia muscular. Además de la semiología, hay que realizar RNM en este caso.
En el gráfico vemos el menisco interno y externo y una lesión longitudinal del primero
(A), hay una migración de un fragmento de menisco hacia la parte interna de la rodilla
esto lo llamamos asa de balde (B), traba una rodilla el 100% de los casos.

Hay otros bloqueos articulares, pueden ser cerrados por meniscos con rupturas parciales, por algunas lesiones de
cartílago articular lo que se denominan ratas intraarticulares (fragmentos que se sueltan por distintas causas dentro
de la rodilla de hueso, de cartílago, del menisco).
Hay bloqueos articulares dolorosos, como el de Ferrero con limitación de extensión, en este caso se traba la rodilla
y luego mejora (porque hay veces que viene con la rodilla trabada y no puede destrabar).
El paciente debe ser evaluado para buscar cuál es la causa de su bloqueo articular. En el bloqueo articular típico o
sea el paciente tiene el signo del puente (no puede estirar la rodilla totalmente, el operador puede pasar la mano
por debajo del hueco poplíteo y no puede estirar las rodillas IMAGEN) es el bloqueo articular completo de la rodilla.

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Palpación anterior meniscal: palpación de la interlínea articular, donde está tanto el menisco externo como el
interno. Con la rodilla en flexión, se palpa al lado del tendón rotuliano, la rótula, y se palpa un sector que está entre
el cóndilo femoral, el tendón rotuliano y la tibia abajo donde sabemos que el menisco está en la profundidad. Cuando
se realiza la extensión de la rodilla en la ventana anterior, el paciente suele tener síntomas si tiene patología en caso
de lesión en el cuerno anterior de alguno de los meniscos.

Signo del resalto de Mc Murray: el paciente acostado 90° flexión de rodilla, el operador palpa la interlínea articular
tanto interna como externa, en todo su trayecto anteroposterior. Se realizan maniobras de rotación a la pierna y
cierto grado de valgo o varo para tratar de comprimir el menisco lesionado y ver si el paciente tiene dolor (resalto y
resalto audible de Finochietto).

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Choque rotuliano: Las lesiones meniscales, como muchas otras patologías, juntan líquido dentro de la rodilla que se
acumula en el fondo de saco suprabicipital. Se puede comprimir el líquido para que vaya debajo de la rótula y
entonces se puede realizar la maniobra del choque rotuliano, cuando comprimimos el líquido y lo ponemos debajo
de la rótula está flotando en el líquido articular.
Una maniobra del choque rotuliano es positiva, cuando comprimimos la rótula y nos damos cuenta que está
interpuesto líquido entre las rótulas y el fémur.

Derrame articular: cuando hay derrame intraarticular de tipo sinovial (hidrartrosis) o hemático (hemartrosis), este
eleva la rótula, que al ser deprimida con el dedo, choca contra los cóndilos: choque rotuliano positivo. La única forma
de dx con certeza es con la artrocentesis.
La hidrartrosis aparece lentamente (subaguda) y produce molestias por distensión, en general sin calor local, y es
propia de traumatismos de la membrana sinovial, osteocondritis de rodilla, traumatismo, artritis, AR, síndrome
meniscal o hemofilia.
La hemartrosis es de aparición rápida, y causa dolor muy agudo y calor local. Es consecuencia de la lesión
de un vaso sanguíneo de la sinovial articular, debida a una lesión de los ligamentos cruzados o a una
desinserción meniscal periférica, o bien a fracturas osteocondrales de las superficies óseas de la rodilla por
arrancamiento de las espinas tibiales, trauma menor en pte hemofílico, el LLI da hemartrosis porque es intraarticular.

Para el diagnóstico de lesión meniscal hay que tener en cuenta la semiología, excluir otra lesión por rx, y confirmar
la ruptura con RMN o artroscopía (mediante cánula y óptica).
El tratamiento en agudo es reposo, hielo y AINES, y si hay derrame, hay que hacer punción.
En cuanto a tratamiento de lesiones meniscales crónicas, se realiza artroscopía o cirugía a cielo abierto para:
Desinserción → Sutura (zona roja)
Desgarro parcial → Sutura en niño, meniscetomia parcial en adulto
Desgarro total: menisectomia total (zona blanca)

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INESTABILIDAD DE LA RÓTULA: muchos pacientes sienten inestabilidad y en algún movimiento torsional se les sale
la rótula del lugar. Son pacientes que son híper laxos, que tienen rótulas altas, que tienen un genu valgo. Para realizar
esta prueba, se comprime la parte de la cara interna de la rótula hacia afuera, el paciente no quiere que realicemos
esa maniobra (aprensión) porque es lo que siente cuando se le sale la rótula del lugar. ARO ROJO: donde le duele. Le
duele cuando se levanta de una silla o bajan escaleras.

DESEJES

▪ Normoeje: si se mide el eje diafisario del fémur y el eje diafisario de la tibia, normalmente hay un deseje
fisiológico normal entre 5 y 7° entre una línea y la otra.
▪ Los desejes son mucho más marcados, los más frecuentes como genu valgo que están las rodillas juntas, esto
se da muchas veces con pie planos.
▪ El genu varo es la separación de las rodillas, este es más frecuente en el varón.
▪ En el caso de la laxitud aumentada de las rodillas se van hacia atrás, este es el genu recurvado.

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REPASO
• El interrogatorio ayuda al diagnóstico
• Examen del paciente de pie y al deambular
• Dolor suele ser el síntoma principal
• Palpación es posible en muchas patologías
• La semiología es fundamental para el diagnóstico
[Link]

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Lesiones ligamentarias de rodilla
ANATOMÍA

INESTABILIDAD DE LA RODILLA: Conjunto de signos y síntomas asociados a una movilidad anormal de la

articulación de la rodilla.
Síntomas:
▪ Limitación de la marcha
▪ Claudicación súbita
SEMIOLOGÍA NORMAL
▪ Sensación de inseguridad ▪ Fría
▪ Chasquidos articulares ▪ Seca
▪ Estable
▪ Derrames a repetición
Signos: ▪ Móvil
▪ Indolora
▪ Bostezo medial y lateral
▪ Desplazamiento anterior y posterior ▪ Trofismo conservado
▪ Pruebas rotacionales
EN LA DIAPO DE CHAIRO SOBRE INESTABILIDAD DE LA RODILLA HAY UNA CLASIFICACIÓN COMPLICADA, PERO
AGREGO ESTA INTRO PREVIA PORQUE EL VÍDEO SE VA DIRECTAMENTE A LESIÓN POR LESIÓN
Lesiones ligamentarias agudas:
Se clasifica en grados: Mecanismos:
▪ Distensión. ▪ Rotación externa + valgo → LLI + LCA
▪ Desgarro. ▪ Rotación interna + varo → LLE + LC ambos
▪ Rotura. ▪ Impacto anteroposterior → LC ambos

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CLÍNICA: Antecedente traumático → ¿pudo seguir jugando? ¿Puede apoyar?

▪ Dolor acompañado de un ruido o sensación de desgarro.
▪ Impotencia funcional.
▪ Derrame articular (hemartrosis).
▪ Síndome de Harry Plat: arrancamiento del LLE desde la cabeza del peroné junto con el bíceps crural (porque
forman un tendón conjunto). Esto puede provocar elongación del nervio ciático poplíteo externo (marcha
steppante).

Lesión LCA (Frecuente)

Interrogatorio:
▪ Antecedente traumático (¿cómo le pasó?)
IMAGEN 1: mecanismo más frecuente. Pie fijo y giro sobre su propio eje la rodilla.
IMAGEN 2: Se produce por hiperextensión

▪ Limitación funcional: ¿pudo seguir jugando? ¿puede

apoyar o no? (si no pudo, sospechar fractura)
▪ Derrame articular dentro de las 36 horas post-trauma
(hemartrosis).
Examen físico
▪ Aumento de T°, choque rotuliano + (IMAGEN DERECHA)
▪ Lachman

▪ Cajón anterior: (no se utiliza tanto para inestabilidad

anterior). El examinador se sienta encima del paciente (Pie), se intenta una traslación anterior de la tibia.
Cuando se produce este proceso en agudo, con el derrame articular característico que tiene, lo que hace es
distender la cápsula y muchas veces no logra hacer traslación anterior, arrojando un falso – (manera menos
sensible y específica de las 3).

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▪ Pivot Shift: (Muchos la consideran patognomónica). Se lleva la rodilla de flexión a extensión aplicando una
fuerza en valgo y rotación interna, se intenta la subluxación de la tibia. No es una maniobra que se debe realizar
en agudo porque provoca dolor, por lo que se utiliza cuando la rodilla está desinflamada y el paciente
manifiesta sensación de que se le va a salir la rodilla.

Lesión del LCP: en inserción femoral, en medio del ligamento o desinsertarse de distal
Interrogatorio
▪ Antecedente traumático (traumatismo en cara anterior de
tibia)
▪ Contexto traumatológico
▪ Dolor
Examen físico
▪ Cajón posterior, test gravitacional, pandeo posterior de
tibia
La lesión del LCP aislada es poco frecuente, en general está
asociada con otra lesión de otro ligamento en la rodilla; por lo
tanto, hay que tener en cuenta cuál es el contexto.

Cajón posterior (La que más se utiliza): Igual que la anterior, nada más que la traslación se hace hacia posterior y no
sentimos tope cuando es +.

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Test Gravitacional: Se toma el pie con la mano, con la cadera en 90° y la rodilla en 90°, y se observa como la tibia cae
hacia posterior.

Pandeo posterior de tibia: Como si fuéramos a realizar un cajón posterior, la tibia cae hacia posterior perdiendo ese
relieve que tiene la tuberosidad de la tibia y se observa como cae hacia posterior.

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Lesión LLI o Lig colateral medial

Interrogatorio: Paciente refiere que cuando apoya
la rodilla se va en valgo, tiene sensación de
inestabilidad molesta, presenta dolor en el territorio
del ligamento lateral interno.
▪ Antecedente traumático (mecanismo en valgo
forzado)
▪ Inestabilidad
▪ Dolor
Examen físico
▪ Palpación
▪ Bostezo 0 y 30°

Bostezo
Se realiza en valgo, con una mano fijada del lado
interno hacia lateral y con la otra mano se toma el
tobillo y se intenta abrir la rodilla.
Paciente manifiesta dolor y se observa cómo se produce la apertura en el lado medial.

Lesión LLE o Lig colateral lateral (es menos frecuente que el interno)
Interrogatorio
▪ Antecedente traumático (en varo)
▪ Dolor
▪ Inestabilidad
Examen físico
▪ Palpación
▪ Bostezo 0 y 30°
▪ Moragas

Maniobra de Moragas
Lateral externo tiene forma de “cordón” bien consistente,
en la posición de 4 se tensa el lateral externo y se palpa. El
paciente puede referir dolor a la palpación o se puede
perder esa consistencia de cordón que tiene un ligamento
sano.

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DIAGNÓSTICO: ¡¡¡RECORDAR!!! RX SIEMPRE COMPARATIVA

▪ Interrogatorio + E. físico
▪ Rx frente, perfil y axial de rótula para descartar una fractura.

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Fractura por avulsión Fractura que se produce por arrancamiento de un ligamento / tendón. En esta rx, fractura
de las espinas tibiales.

▪ Rx con stress (Muy importantes en ligamento cruzado posterior y en los ligamentos laterales, no son necesarias
en lesiones del ligamento cruzado anterior). Se hace con la maniobra de cajón posterior y un perfil estricto.
Rx con stress con lesión de ligamento posterior.

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▪ Resonancia nuclear magnética

TRATAMIENTO
¿Qué hacer en agudo?
▪ Inmovilización
▪ Crioterapia (hielo 20 min cada 2 hs pero no directamente sobre
la piel)
▪ Elevación del miembro
▪ Restricción de carga
▪ Analgesia (AINE)

Tratamiento definitivo: Pueden ser de tto ortopédico o quirúrgico

teniendo en cuenta muchas variables como edad, tipo de lesión,
demanda funcional, entre otras.
▪ LCA: Plástica con artroscopía con injerto ST-RI o Hueso-Tendón-Hueso (más usado en deportistas) para darle
estabilidad al paciente porque le va a generar lesiones a largo plazo en meniscos, cartílago y puede generar
artrosis.
▪ LCP: Cuando es única, ortopédica. Cuando es una traslación mayor o no es única, plástica con injerto ST-RI
(sendotendinoso – recto interno) o aloinjerto (injerto cadavérico).
▪ LLI: Inmovilización con férula y movilidad precoz.
▪ LLE: Inmovilización con férula. Si está asociado a otra lesión, quirúrgico.

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REPASO
• Lesión de LCA Y LLI son + frecuentes
• Interrogatorio clave en el Dx
• Lachman maniobra esencial
• Rx SIEMPRE
• Control de inflamación tto inicial, Luego se decidirá si es tto quirúrgico o no.
_________________________________________________________
Fractura fémur distal
Fractura metafisaria distal del fémur es una lesión compleja, que se puede presentar de forma intra o extra-articular,
o en combinación, que se delimita hasta los 15 cm sobre la articulación de la rodilla.
7% de las fracturas de fémur.
Antiguamente eran tratadas con tracción esquelética o yeso (prolongado y rigidez). Actualmente la osteosíntesis
logra una movilidad precoz y mejor reconstrucción articular
Anatomía
▪ Comprende los 9 – 15 cm distales del fémur
▪ Está en relación con cuádriceps, con géminos, aductor mayor y con la arteria femoral que cambia a poplítea
▪ Eje de la articulación de la rodilla tiene ángulo en valgo de 7° a 11°
▪ Tener en cuenta forma normal de los cóndilos: trapezoides (más angostos hacia anterior y se ensanchan hacia
posterior).

ANATOMÍA APLICADA A ESTAS FRACTURAS: ¡¡RECORDAR!!

Cara interna del extremo distal del fémur, nos encontramos
con el paquete femoral (dentro del tendón del abductor
mayor) que puede lesionarse.

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Mecanismo de lesión
▪ La mayoría son traumas de alta energía, excepto en ancianos u osteoporosis por caídas con la rodilla en flexión.
▪ Fuerzas en varo, valgo o rotación forzada con carga axial
▪ Accidentes de tráfico o caídas de altura
Importante saber que las fuerzas musculares van a
provocar un acortamiento femoral, tenemos la
fuerza del cuádriceps que genera una angulación
posterior del segmento distal, sumado a la fuerza
que hacen los gemelos en la parte superior de la
parte posterior de los cóndilos.
La deformidad en varo se debe a la tracción de los
abductores.
Si el trazo es intercondíleo, se produce defecto
rotacional de los cóndilos, con incongruencia
articular por la tracción gemelar.

Lesiones asociadas
▪ Buscar en acetábulo, cadera y diáfisis femoral
▪ Ligamentarias de rodilla o fracturas de rótula
▪ Platillo tibial
▪ Lesión vascular (poco frecuente)

Clasificación AO

TIPO A: extraarticular TIPO B: articular parcial TIPO C: completa articular

1: Fx espiroidea (condilar) (bicondílea)
2: Fractura en metáfisis 1: Fractura de cóndilo medial Fractura en ambos cóndilos y
2: asociada a fractura de conminuta en metáfisis
rótula
3: la 2 pero en TAC en corte
sagital se ve fractura de un
cóndilo en posterior

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Tratamiento
▪ Placa bloqueada condílea de 4,5 mm.

▪ Tornillo de compresión dinámica DCS

▪ Placa condílea de sostén

▪ Tornillos canulados

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▪ Tutor externo
▪ Clavo EM retrógrado

Complicaciones
▪ Pseudoartrosis
▪ Artrosis temprana de rodilla
▪ Rigidez
▪ Deformidades en varo - valgo
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Fractura de rótula
Las fracturas de rótula representan aproximadamente el 1% de las
fracturas del cuerpo, son más frecuentes entre los 20 y 50 años, y
tienen una relación de 2:1 en relación hombre-mujer.
Los mecanismos para fractura de rótula pueden ser dos tipos, aquellos
traumatismos directos en los cuales hay un golpe directo sobre la
rótula y se produce la fractura (sónicoooo), o el mecanismo indirecto
en el cual hay una fuerza tracción del cuádriceps que provocan las
fracturas con trazos transversos.
Tiene una gran lesión del retináculo tanto medial como lateral de la
rodilla, produciendo una gran enartrosis.

Anatomía. La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, se encuentra en la parte anterior de la rodilla
y articula por medio de su carilla articular con los cóndilos femorales. En una visión posterior vamos a encontrar las
carillas medias y laterales, y la carilla impar sobre el borde medial.
Generalmente la carilla medial es más pequeña que la lateral. Según la proporción de estas carillas articulares vamos
a tener los diferentes tipos de rótula (clasificación de weaver)

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▪ tipo 1 cuando ambas carillas son del mismo tamaño es decir el 50% de lateral y medial
▪ Tipo 2, 3 y 4 cuanto mayor es la carilla lateral.
▪ Un tipo especial de rótula, la rótula de Jagerhut donde no hay carilla medial.

Biomecánica: La rótula funciona como una polea, permitiendo aumentar el

brazo de palanca del aparato extensor. Los ligamentos cuadricipital hacia
superior se insertan en el polo superior de la rótula y hacia inferior nos
encontramos con el tendón rotuliano (TR). Son los dos tendones que
forman parte del aparato extensor de la rodilla, junto con la rótula.
A los laterales tenemos los retináculos lateral (RL) y medial (RM), ambos
aportan estabilidad en el conjunto de lo que es el aparato extensor de la
rodilla.

Clasificación

Examen físico
▪ Tumefacción
▪ Hemartrosis
▪ Dolor
▪ Incapacidad de extensión
Un paciente con una fractura de rótula tiene una gran tumefacción en la rodilla, puede ser producto de una
hemartrosis, con dolor a la palpación de la cara anterior de la rodilla, junto con una incapacidad de realizar la
extensión de la rodilla. Suelen presentarse caminando, con la marcha característica con la rodilla en extensión.

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Exámenes complementarios: radiografía simple en tres incidencias frente, perfil y axial de rótula.

Tratamiento
▪ Conservador para fracturas sin desplazamiento, se coloca un yeso de pierna entera.

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▪ Quirúrgico para fractura con un gran desplazamiento o conminutas, en general para pacientes jóvenes.

Hemipatelectomia: realizar la escisión de esos fragmentos y unir la parte sana de la rótula, el fragmento proximal
es decir superior con el tendón rotuliano.
▪ Osteosíntesis: Banda de tensión o cerclaje con tornillos, fracturas con desplazamiento sin minutas. El sistema de
clavijas y el alambre permiten que la tensión de los cuádriceps y el tendón rotuliano funcionen para cerrar la
brecha pasando esa tensión por el alambre.

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REPASO
Es importante reconocer el mecanismo de lesión, si sabemos vamos a poder interpretar mejor la naturaleza de la
fractura, vamos a poder sospechar qué tipo de trazos tiene. Cuando es un mecanismo directo en general el trazo es
vertical o conminutas; en las lesiones por mecanismos indirectos en general tenemos un gran desplazamiento, y el
trazo es transverso.
En cuanto a la clase del tratamiento es importante saber que el tratamiento de elección es el cerclaje con alambre
ya que nos va a permitir una rápida movilización de la rodilla y la rodilla es una articulación que bajo tratamiento con
yeso suele provocar rigidez.
_________________________________________________________
Fractura de platillos tibiales
Platillos tibiales se refiere a la parte proximal de la tibia, donde hay un platillo interno y uno externo. Se consideran
dentro de las fracturas metafisarias de la tibia.
Rx de perfil es importante y en algunas fracturas, la incidencia oblicua de rodilla. Cuando no se trata a tiempo y en
forma coherente la fractura, ocurre lo de la rx del medio→ Si comparamos con el platillo normal, vemos que este
platillo de la tibia está hundido (hacia abajo); es una fractura envejecida que está consolidada, donde hay un
hundimiento del platillo externo. Entonces, esto hace que el paciente no pueda deambular normalmente y que en
poco tiempo tenga que ser operado con una cirugía mucho más importante, el reemplazo articular de rodilla.

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Por eso es que el hecho de conocer, diagnosticar y tratar a tiempo este tipo de fracturas, hace que el paciente pueda
volver en su mayoría de las veces a la normalidad.

Mecanismo de las lesiones

▪ Trauma en valgo: distensión de las partes blandas del lado de adentro de la rodilla. Esas cargas que se producen
(axial y oblicua) sobre el cóndilo externo del fémur, hacen que se comprima la meseta o platillo externo de la
tibia y se produzcan las lesiones.
▪ Trauma en varo: cuando se produce una distensión de la parte externa de la rodilla con una carga axial sobre el
cóndilo interno y una carga oblicua (carga varizante) de la rodilla, se producen lesiones del platillo interno.

▪ Trauma por compresión: axial, donde se pueden producir fracturas de ambos platillos.

Todo esto también va a depender del momento en que se produzca el trauma, ya sea en la
extensión total o en los distintos grados de flexión de rodilla.

Sintomatología
▪ Dolor
▪ Tumefacción. Generalmente la lesión articular produce edema/hinchazón/hematoma/
tumefacción de las partes blandas que están en la rodilla y por debajo de ella; o sea, se
produce un derrame. El líquido produce compresión y suele ser sangre por los trazos
fracturarios.
▪ Imposibilidad de la marcha
▪ Deformidad: en varo o valgo.

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Siempre examen vascular

▪ Tomar pulsos distales: tibial posterior y pedio.
▪ Movilización pasiva de dedos y tobillo hacia la dorsiflexión para ver si esto aumenta el dolor, lo que nos hace
sospechar un problema vascular.
▪ Parestesias: preguntar si siente hormigueos en la planta del pie, pantorrillas.
▪ Cianosis
Cualquiera de estas alteraciones pueden llevar a pensar que el paciente está haciendo un Sme. Compartimental. El
síndrome compartimental (distal a la fractura) puede manifestarse hasta 24-36 hs después del trauma. Por lo que es
conveniente internar al px, ponerlo en una férula de Braun con la pierna hacia arriba y hacer la evolución horaria de
este tipo de lesiones porque si aparece un síndrome compartimental hay que actuar con urgencia.

Estudios complementarios
1 hacemos rx, si hay dudas→ Tomografía.
ro

Si queremos valorar partes blandas porque queda alguna duda sobre el tipo de lesión a solucionar y también porque
a veces hay lesiones asociadas en estas fracturas→ Pedimos resonancia magnética. Es importante ver la dirección y
normalidad (o no) de los ligamentos cruzados.

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Clasificación
▪ De Luo (2012): tomográfica. 10-30%. Divide a la meseta tibial en 3 porciones:

~ Anterointerna: la lesión se produce por varo + extensión de la rodilla.

~ Anteroexterna: por valgo + extensión.
~ Posterior: por flexión.
▪ De Schatzker (1979): radiográfica. 55-75%

~ Schatzker I: Fracturas desplazadas de platillo tibial lateral. La más leve. Fractura externa. Se da en px jóvenes
con buen hueso y suelen asociarse a lesiones meniscales.

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IMAGEN ARRIBA DERECHA: En este caso (más complejo), hay una separación entre la parte sana de la tibia
y la fractura.
Muchas veces en estas lesiones, el menisco externo se puede meter dentro de este trazo de fractura, lo
cual complicaría un poco la reducción/acomodación de los fragmentos. Por eso, se pide resonancia
magnética.

~ Schatzker II: Fracturas desplazadas y deprimidas. Se da en pacientes de mayor edad (>40 años donde existe
debilidad de hueso subcondral). Es una fractura igual que la tipo I pero que además tiene hundimiento del
platillo tibial.
A veces simplemente con dos o tres tornillos se puede solucionar el problema, hay que levantar el
fragmento y hacer la síntesis para que el paciente pueda rápidamente empezar a mover la rodilla (esto
ayuda mucho en la recuperación del px) porque una de las complicaciones más importantes es la rigidez
articular.

Tanto I y II se puede hacer tratamiento con artroscopía e intensificadores de imágenes, para poder
realizar este tipo de cirugías poco invasivas para obtener una reducción de una fractura abierta en el
intraoperatorio.

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Y con 2 o 3 tornillos, se puede hacer síntesis de esta problemática para que el paciente pueda mover la
rodilla cuanto antes porque una de las principales complicaciones es la rigidez articular.

~ Schatzker III: Fracturas deprimidas o con hundimiento de la superficie articular. Suele ser por traumas de
baja energía en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la lesión ligamentosa es muy baja.
Se da en px más mayores aún y es el hundimiento puro, no hay factura de la meseta. El hundimiento es la
única lesión. Si hay dudas sobre si el hundimiento es anterior o posterior se usa TAC.

~ Schatzker IV: Fracturas de cóndilo medial. Pueden tener LLE y LCA rotos, distensión del nervio peoneo, daño
de la arteria poplítea y del menisco interno. Se puede considerar una fractura luxación. Es causada por varo
forzado y compresión axial.

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En la rx frente: posiblemente el tendón del bíceps haya arrancado una parte del peroné o el LLE.
TAC para determinar el plan quirúrgico. En la reconstrucción 3D de la tomografía se ven mejor los trazos
fracturarios.
Resolución quirúrgica: es importante conseguir una buena superficie articular (que no esté en varo ni en
valgo ni desejes) y aferrar el fragmento al resto del hueso (en este caso, el peroné de la 1°rx) para que no
tenga inestabilidad de la parte externa ligamentaria.
Hay que armar la fractura de la mejor forma posible para que rápidamente el paciente empiece a mover la
articulación y tiempo después, pueda caminar (1 tiene que pasar el tiempo de consolidación de la fractura).
ro

Otro ejemplo, el cóndilo externo está metido dentro de la epífisis y se trató con una placa con tornillos.

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~ Schatzker V: Fracturas bicondilares. Se separan las 2 mesetas. REALIZAR EXAMEN NEUROVASCULAR

MINUCIOSO.

Muchas veces en este tipo de fractura, se hace una osteosíntesis con 2 placas para mantener en eje los dos
platillos y así cubrir la fractura.

~ Schatzker VI: Fracturas con disociación metafiso-diafisaria y con gran lesión de partes blandas. Fracturas
conminutas (a la rx parecen una explosión). Presentan ALTA incidencia de síndrome compartimental y daño
neurovascular.
La destrucción de la epífisis tibial es muy importante y es difícil desde el punto de vista quirúrgico restituir
una epífisis/superficie articular normal.

Se debe tener presente que las fracturas del platillo tibial lateral con peroné intacto no colapsan secundariamente
debido al soporte del peroné, no así cuando se asocian a fracturas del mismo. Por otro lado, las fracturas bicondilares
no colapsan ni se angulan secundariamente cuando se asocian a fractura de la porción proximal del peroné, sin
embargo, si no existe fractura del peroné ocurre la angulación en varo de la extremidad secundariamente.

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REPASO
▪ Hay 2 tipos de fracturas: las de baja y alta energía.
▪ Siempre valorar la vascularización del miembro afectado: Hay que tomar los pulsos, ver si hay cianosis, cómo
mueve el pie el paciente y los dedos del pie, si tiene dolor a la movilización o no, porque podemos estar frente a un
síndrome compartimental o que se está instalando.
▪ Lograr una estabilización quirúrgica es un desafío en estas fracturas.
▪ Tratar de movilizar precozmente la articulación, ya que ayuda muchísimo a la nueva restitución de una
articulación lo más normal que se pueda.
▪ Las partes blandas que rodean estas lesiones deben respetarse para lograr consolidaciones óseas. Las partes
blandas son fundamentales al momento de tratar estas fracturas, a veces es conveniente esperar un tiempo para
que se vaya la tumefacción: 10-15 días, para luego empezar a planificar una cirugía.
▪ En realidad, las fracturas de platillos tibiales son difíciles porque no puede quedar una rodilla en varo ni en
valgo, tampoco conviene que la rodilla quede con limitación del movimiento y a veces las lesiones son tan graves que
eso es lo que puede pasar. Entonces mucha patología de la rodilla son de indicación quirúrgica porque cuando una
fractura afecta la epífisis, es importante la restitución anatómica.
_________________________________________________________
Fractura de pierna
Anatomía
TIBIA
▪ ⅓ de su superficie es subcutánea
▪ Irrigación precaria: por el periostio→ Arteria nutricia, rama de la tibial posterior. Esta irrigación precaria se
debe a que no está rodeada por musculatura importante.
▪ Las fracturas se asocian a síndromes compartimentales y lesiones vasculonerviosas
▪ Complicaciones frecuentes: retardo de consolidación, infecciones, pseudoartrosis
Cuando hablamos de fractura de pierna→ Fractura diafisaria de tibia o de tibia-peroné. En la tibia además están las
fracturas epifisarias como la de los platillos tibiales a nivel proximal, y de pilón a nivel distal.

Epidemiología: 10 % de las fracturas del esqueleto. Tiene una

distribución bimodal:
▪ En adultos jóvenes es muy frecuente por accidentes de
tránsito, fx con trazos multifragmentarios y complejos. El
80% compromete ambos huesos.
▪ En niños predominan las fracturas espiroideas. Más
frecuente la fx aislada de tibia
▪ 25% son expuestas

Mecanismo de producción de la fractura

▪ Por flexión (+frec): mecanismo directo
~ Simple
~ Tercer fragmento
~ Bifocal
~ Conminuta
▪ Por torsión: mecanismo indirecto
~ Trazos espiroideos

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Semiología
▪ Estado de la cobertura cutánea
▪ Si la fractura es abierta o cerrada
▪ Color
▪ Temperatura
▪ Pulsos tibial posterior y pedio
▪ Integridad del nervio ciático poplíteo externo y del tibial
posterior tanto sensitivo como motor
▪ Presencia de síndrome compartimental agudo
→ Tumefacción, acortamiento del miembro, la angulación que tiene
para luego objetivar con rx, dolor e impotencia funcional.

Estudio radiográfico
▪ Solicitar rx de frente y perfil de pierna. Es importante que la placa tome ambas articulaciones: rodilla y
tobillo.
▪ Evaluar: localización del trazo de fractura, presencia de conminución, defectos que sugieran pérdidas óseas,
si la fx llega hasta la articulación de la rodilla o tobillo, presencia de gas dentro del tejido y el estado general
del hueso (osteopénico, metástasis óseas, fracturas previas). IMAGEN: fx espiroidea ⅓ distal de tibia

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Clasificación AO
Es una clasificación alfanumérica: con los números y letras indica qué hueso, segmento y tipo de fractura es.
Para huesos diafisarios (y similares)

A. Son fracturas de trazo simple

1. Fx espiroidea: mucha superficie de contacto, estables
2. Fx oblicua larga: con más de 30°
3. Fx corta: menor a 30°
B. Fx con tercer fragmento
C. Fx con trazo complejo
A medida que avanza la clasificación, aumenta la complejidad de la fractura.

Factores que influyen en la historia natural y tratamiento

• Personalidad de la fractura: complejidad de la misma. • Lesión de tejidos blandos asociadas
• Sitio anatómico: ~ Gustilo
~ Articular ~ Tscherne y Gotzen
~ Metáfisis • Paciente politraumatizado
~ Diáfisis • Comorbilidades

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Tratamiento (de elección el qx, si no puede realizarse→ Ortopédico)

Quirúrgico→ El gold standard es el clavo endomedular (CEM).
INDICACIONES ABSOLUTAS:
✓ fx expuestas toilette mecánico quirúrgica, y estabilización ósea con tutores externos
✓ Síndrome compartimental donde se debe hacer una fasciotomia para descomprimir
✓ Fx intraarticular asociada con fx de diáfisis
✓ Perdida grave de hueso
✓ Injuria neurovascular
✓ Rodilla flotante
✓ Reimplantación del miembro
INDICACIONES RELATIVAS
✓ fx inestables (más del 50% de conminación, por traumas de alta energía, lesión importante de
partes blandas)
✓ Acortamiento mayor 1,5 cm
✓ Fx segmentaria
✓ Fx tibiales con peroné intacto
✓ Politraumatismo
✓ Altas expectativas funcionales
▪ La osteosíntesis con placas es para fx que sus trazos lleguen a la unión metafisodiafisaria o metafisoepifisaria.
▪ Tutor externo para fx expuestas y algunas fx con extensión articular.

Ortopédico→ Restringir el uso hasta la consolidación de la fractura en un eje aceptable. Para “algunas” fx estables,
de baja energía y las fracturas aisladas de peroné. Grados aceptables de reducción (trafton):
▪ < de 5° de angulación varo-valgo
▪ < 10° angulación anteroposterior
▪ < 10° de rotación
▪ < 15 mm de acortamiento
1. Bota larga de yeso (cruropédico): 15° flexión de la rodilla
y 90° a nivel de la articulación del tobillo, 3 a 6 semanas
según consolidación radiográfica, después pasarlo a:
2. Bota (corta) de yeso Sarmiento: toma parte de la articulación de la rodilla para evitar giros
rotacionales. Luego se puede pasar a una polaina de yeso.
Complicaciones: síndrome compartimental, distrofia simpática refleja, enfermedad tromboembólica,
lesión severa de partes blandas.

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REPASO
▪ Las fracturas de pierna son muy frecuentes (10%) se asocian a traumatismos de alta energía, siendo un alto
porcentaje fracturas expuestas.
▪ Las complicaciones más frecuentes son retardo de consolidación, infecciones y pseudoartrosis.
▪ El tratamiento de elección en adultos, es la osteosíntesis con clavo endomedular, reservándose el ortopédico
para “algunas fracturas estables, de baja energía.
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Gonartrosis / Artrosis de rodilla
Enfermedad degenerativa caracterizada por el desgaste y erosión del cartílago que recubre las superficies articulares.
Puede afectar a cualquiera de los 3 compartimientos de la rodilla (uno o más): compartimiento interno (femoro tibial
interno), externo (femoro tibial externo), componente del fémur y de la rótula.
Más frecuente en mujeres después de los 50; 2:1 de cadera

Síntomas: Dolor, impotencia funcional (por deseje importante), sinovitis, limitación del movimiento.

Etiología
▪ PRIMARIA: poliarticular + evolución lenta + > 50 años
▪ SECUNDARIA: monoarticular + evolución rápida por incongruencia + cualquier edad + 60% causa mecánica:
deseje-inestabil.

Anatomopatología
▪ PINZAMIENTO
▪ OSTEOFITOS MARGINALES
▪ FIBROSIS CAPSULAR CON VELLOSIDADES SINOVIALES
▪ ESCLEROSIS POCAS GEODAS
▪ FRAGMENTACIÓN MENISCAL

Causas: Primarias (artrosis primaria) o secundarias

▪ Artrosis primaria: No se conoce la causa. En la imagen se ve un genu varo con un pinzamiento importante del
espacio articular interno de la rodilla.

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▪ Fracturas: En este caso hay una fractura que dejó una lesión de cartílago articular y tiene que ser intervenida
quirúrgicamente.

▪ Infecciones: condrolisis

▪ Enfermedades metabólicas: Hiperuricemia que produce depósitos de urato en la sinovial en el cartílago

articular.

▪ Obesidad: Microtraumatismos repetidos de la sobrecarga articular

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▪ Artritis reumatoidea

Clasificación ICRS de las lesiones condrales: Grados de lesión de cartílago

0 Normal
1 Poco sintomática. Generalmente con rehabilitación, antiinflamatorios o algún cambio de hábito, se curan.
A Reblandecimiento
B Fisura superficial
2 Defecto menor 50%. Si bien es más sintomático que el 1, también puede recibir el mismo tratamiento.
3
A Defecto mayor 50% sin llegar a parte calcificada
B Defecto mayor 50% llegando a parte calcificada
4
A Defecto total que llega a placa subcondral
B Pasa placa subcondral

Clasificación por eje mecánico (donde pasa la carga de una rodilla): normoeje (el eje mecánico
pasa por el centro de la articulación), genu valgo (eje pasa por compartimiento externo), genu varo (eje pasa por
compartimiento interno).

Y esto va a determinar la forma de caminar: Normoeje camina normal, pero con dolor; a los otros dos, además del
dolor, se les dificulta caminar.

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Este eje se calcula con una radiografía panorámica, a la que se le dibuja una línea entre la cabeza del fémur (centro
de cabeza femoral) y una línea que pase por el centro del tobillo. IMAGEN: Genu varo con eje pasando por dentro de
la articulación de las rodillas.
También siempre hay que considerar las partes blandas de estas lesiones, por ejemplo, en la IMAGEN hay un
acortamiento de los ligamentos internos y un alargamiento de los ligamentos externos, por eso el espacio articular
externo se abre.

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Clínica
▪ Anamnesis: ALICIA
▪ Deformidad
▪ Actitud flexa
▪ Tº y choque rotuliano
▪ Hipotrofia del cuádriceps
▪ Movilidad activa/pasiva
▪ Crujidos e inestabilidad leve, moderada, grave (>10º)
▪ Marcha
▪ Bloqueos y derrames

Diagnóstico: Pedir rx panorámica y, en casos que generan dudas, RNM.

Este pinzamiento fue secundario a una extirpación quirúrgica de menisco. La de al lado, es una radiografía axial de
rotula (hay un pinzamiento a tu derecha)

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Tratamiento
▪ Osteotomía tibial: para mejorar el pinzamiento del lado interno de la rodilla (genu varo). Se produce una
fractura quirúrgica a nivel de la tibia para tratar que el eje mecánico que pasaba por este sector, ahora pase
por el centro de la rodilla.

▪ Osteotomía femoral: Se produce una lesión quirúrgica a ese nivel. Indicado en pacientes con desejes pero
con compatimientos que aún sirven. Ejemplo: genu varo con pinzamiento interno, debo tener un
compartimiento externo sano para poder repartir la carga luego de la osteotomía.

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▪ Reemplazo protésico de rodilla: Cuando hay una afección muy importante de los dos compartimentos, con
un desequilibrio ligamentario importante, tenemos que corregir esta articulación. Esa corrección depende
de la edad del paciente, en jóvenes uno es partidario de hacer osteotomía de todos modos; pero en pacientes
ancianos, hace reemplazo de rodilla: con implantes (a nivel femoral y tibial) de polietileno, luego de resecar
parte de los huesos. En la imagen se ve una foto intraoperatoria en la que se prepara el hueso para recibir el
implante.

REPASO
• Artrosis de rodilla es una enfermedad degenerativa que afecta al cartílago articular.
• La sintomatología destacable es el dolor.
• Diferentes grados de enfermedad.
• Según el grado de afectación del cartílago y la sintomatología del paciente se puede determinar el tratamiento
médico o quirúrgico a instituir.

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Tobillo y pie
Anatomía

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En el retropié, el astrágalo une el pie con la pierna

a través de la articulación tibio-peroneo-
astragalina, y el cálcaneo, actúa como pilón de
apoyo a nivel del talón.

- Articulación subastragalina (astrágalo-calcáneo)

- Articulación mediotarsiana o de Chopart: Son dos

articulaciones independientes (astrágalo-
escafoidea por dentro y cálcaneo-cuboidea por
fuera). Produce movimientos de rotación externa
del antepié, aducción y flexión plantar; rotación
interna y luego abducción y flexión dorsal.

- Articulación tarso-metatarsiana o de Lisfrant:

tres cuñas por dentro y el cuboides por fuera que
se articulan a su vez con las bases de los cinco MTT.

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Articulación tibiotarsiana

Estructuras ligamentarias del tobillo

En la parte superior (A) se observa cómo está conformado por el lig. tibioperoneo inferior con 2 haces: anterior
(LTPIA) y posterior (LTPIP). Ligamento o membrana interósea.
En la parte inferior (B,C,D) se ve la disposición de los lig. laterales del tobillo.
• El complejo ligamentario externo está formado por 3 fascículos: lig peroneo- astragalino anterior, posterior y
lig. calcáneo.
• Ligamento lateral interno o deltoideo con 2 haces: superficial y profundo.

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Ligamento lateral interno con su haz superficial (izq) y su haz profundo (der). Esta estructura ligamentaria es muy
resistente, por lo tanto, las lesiones aisladas del ligamento deltoideo son poco frecuentes de ver; generalmente
cuando está lesionado se asocia a una fractura.

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Zona plantar

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Trípode de sustentación de Haller: Tuberosidad mayor del calcáneo + cabeza del 1er metetarsiano + cabeza del
5to metatarsiano.
La alteración de los puntos normales de apoyo provoca callosidades o hiperquetatosis

Arco longitudinal interno vencido = PIE PLANO

Arco transverso anterior o metatarsal vencido= metatarsiano de apoyo (metatarsialgia).

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Juanete o Hallux valgo: 1er metatarsiano hacia dentro.

Juanetillo de sastre: 5to metatarsiano hacia fuera.

Tipos de pie

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Semiología de tobillo
▪ Con el px en decúbito dorsal, los MMII se presentan en: rotación externa y los pies en flexión plantar de 10-15°
▪ En posición de pie: los pies forman un ángulo recto con la pierna (0°)
▪ Inspección y palpación: permiten ubicar a ambos maléolos: El externo es más voluminoso y saliente, más
posterior y desciende 1 cm más que el maléolo medial.

o Entre el maléolo externo y el retináculo extensor, encontramos la fosita premaleolar externa, en el

fondo se palpa el ligamento peroneo astragalino anterior (es el que más frecuente se lesiona en
esguinces de tobillo).
o Más distal tenemos el músculo pedio
o Se puede palpar la base del 5to metatarsiano, donde se inserta el tendón del peroneo lateral corto.
o Del lado medial se puede palpar: maléolo interno, tubérculo del escafoides (inserción tendón del tibial
posterior) y el pulso pedio (entre extensor propio del hallux y extensor común de los dedos, se dirige
al 1er espacio interóseo y se hace plantar).
o ¡Muy importante! Las estructuras retromaleolares internas. Se palpa el pulso tibial posterior.

Elementos retromaleolares internos

“TI-COM-PAQUETE-PRO” Elementos retromaleolares externos
Ti: tibial posterior “Pepe safena”
Com: flexor común largo de los dedos Pe: peroneo lateral corto
Paquete: paquete vasculonervioso tibial pe: peroneo lateral largo
posterior (arteria, nervio y vena) safena: vena safena externa
Pro: flexor propio largo del dedo gordo

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o CARA Y BORDES EXTERNOS

- El maléolo externo es más posterior y desciende 1 cm más que el interno
- Por la cara posterior del maléolo corren dentro de un túnel osteofibroso, los tendones peroneo
lateral corto y largo
- La gotera retromaleolar externa pasan el nervio y vena safena externa
- El tendón de Aquiles debe continuar en una línea recta hasta el talón.

▪ Exámen de la movilidad
o Articulación tibioperoneo astragalina (Flexo-extensión)
- Flexión plantar: 40°
- Flexión dorsal: 20-30°
o Articulación astragalotarsiana (Aducción-abducción)
o Articulación mediotarsiana o de Chopart (Supinación-pronación)
o Peloteo astragalino: Se puede palpar al astrágalo moverse
dentro de la mortaja, lo que habla de cierta inestabilidad. Y
también la movilidad subastragalina que puede estar rígida o
presentar dolor en los procesos de artrosis subastragalina.
Imagen derecha.
o Supinación: inversión (aducción, rotación externa y flexión
plantar)
o Pronación: eversión (abducción, rotación interna y flexión
dorsal)

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Exámen radiológico
Se estudia el tobillo en 3 incidencias
▪ Anteroposterior (F)
▪ Perfil (P)
▪ Anteroposterior con rotación interna de 15° (incidencia de la mortaja). Esta incidencia es importante para ver
la uniformidad de la mortaja tibioastragalina.

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Esguince/entorsis del tobillo
Son lesiones cápsulo-ligamentarias agudas del tobillo que se producen por mecanismos de inversión o eversión,
siendo el más frecuente por inversión y del complejo cápsulo-ligamentario externo.
Factores predisponentes: retropié varo, hipermovilidad, coalición tarsal.

Esguinces:
▪ Externos: complejo cápsulo-ligamentario externo. El ligamento que más frec. se lesiona es el
peroneoastragalino anterior.
▪ Internos: ligamento deltoideo
▪ Sindesmosis tibioperonea: anterior, posterior o ambas

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Examen físico
▪ Dolor
▪ Edema/tumefacción
▪ Equimosis/hematoma
▪ Limitación funcional
En el examen físico es importante palpar y percutir las estructuras óseas que pueden estar lesionadas, para el
diagnóstico diferencial del esguince de tobillo.

Diagnósticos diferenciales
▪ Fractura maleolar
▪ Fx de base del 5to metatarsiano
▪ Fx osteocondral del astrágalo
▪ Fx por compresión a nivel calcaneocuboideo
▪ Avulsiones: lesiones por arrancamiento del ligamento (maléolo interno, externo o del ligamento tibioperoneo)
▪ Rotura de la sindesmosis
▪ Rotura del tendón de Aquiles
▪ Rotura/Luxación de los peroneos

Estudios por imágenes

▪ Radiografías simples: 3 incidencias, para descartar lesiones óseas
▪ Radiografías con stress: bostezo y cajón (cuando se descarta lesión ósea)

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▪ Ecografía, resonancia (para ver lesiones de partes blandas) pero con la clínica y las rx es suficiente para el dx.
Indicaciones de otras RX:
▪ Rx de tobillo: hacerla cuando existe dolor en zona maleolar, en su zona cercana o ante la incapacidad para
mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.
▪ Rx de pie: si existe dolor en medio pie y dolor a la palpación del 5° metatarsiano, a la palpación del escafoides,
incapacidad para mantener el peso.

Clasificación
Clasificación anatómica

Radiografías con stress comparativo: Nos permite realizar una clasificación anatomopatológica

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Tratamiento→ Ortopédico
▪ Grado 0: analgesia, hielo local, venda elástica
▪ Grado 1: ídem, férula con apoyo 3 semanas
▪ Grado 2 y 3: ídem, férula sin apoyo por 3 semanas + 3 semanas con apoyo
La inmovilización se puede realizar con una bota suropédica de yeso:
▪ Grado 1: 3 semanas con taco de marcha
▪ Grado 2-3: 3 semanas sin apoyo, asistido por muletas + 3 semanas con taco de marcha
Pauta clave en el tratamiento: LA REHABILITACIÓN NEUROMUSCULAR
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Fracturas del tobillo
▪ Son fracturas articulares, por lo
que generalmente son de
resolución quirúrgica.
▪ Articulaciones de carga
▪ Posición subcutánea
▪ Lesión de partes blandas

Examen físico
▪ Dolor y percusión ósea dolorosa
▪ Edema/tumefacción
▪ Equimosis/hematoma
▪ Impotencia funcional
▪ Deformidad: fractura desplazada
o luxación.

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Puntos dolorosos CHAIRO

-Sobre los tres maléolos y la interlínea TPI.
-Dolor en el tercio superior del peroné en
los tobillos tumefactos:
~ Si le duele de un solo lado (interno o
externo) del tobillo, en principio es
lesión de buen pronóstico
(posiblemente lesión estable no
desplazada).
~ Si le duele de los dos lados (interno y
externo) a la palpación, mal pronóstico
(posiblemente lesión inestable que deba
ser operada).

Estudios por imágenes

▪ Radiografías simples (F, P y F con rotación interna).

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▪ Rx con stress gravitacional si hay dudas de lesión lig. Deltoideo.

▪ TAC para planificación de la cirugía

Clasificación Lauge-Hansen se puede ir a la mierda

▪ Anatómica
o Unimaleolar: maléolo tibial o peroneo
o Bimaleolar: Ambos maléolos. Se llama equivalente
bimaleolar a la combinación de fractura de maléolo peroneo
con lesión del lig. Deltoideo.
o Trimaleolar: Cuando se suma el maléolo posterior (reborde
posterior de la tibia)
▪ Weber: hace referencia a la localización del trazo de fx en el peroné
A. Infrasindesmal
Supinación-aducción
B. Transindesmal: SEMERENA la +fr
Supinación-rotación externa
C. Suprasindesmal
Pronación-rotación externa
1: baja
2: alta
▪ Lauge-Hansen: hace referencia a la posición del pie en el momento de producirse la fuerza deformante
o Pie en supinación
Rotación externa (+frec)
I: esguince tibioperoneo anterior
II: fx oblicua estable del peroné distal
III: similar al tipo II con rotura adicional del lig. tibioperoneo posterior o fx del borde posterior
IV: fx espiroidea estable del peroné distal con fx del maléolo interno o desgarro del lig. deltoideo

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Aducción
I: esguince peroneoastragalino o arrancamiento distal del peroné
II: fx vertical del maléolo interno y transversal del externo con posible impactación medial en el
pilón

o Pie en pronación
Rotación externa
I: fractura aislada del maléolo interno o rotura del lig. deltoideo
II: tubérculo anterior de la tibia o lig. tibioperoneo anterior
III: fx del maléolo interno y fx alta del peroné
IV: similar al tipo III con fx del maléolo posterior a lesión del lig. tibioperoneo

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Abducción
I y II son = a la anterior
III: fx conminuta transversal o lateralmente del peroné con fx del maléolo interno. Es posible que
haya una impactación anteroexterna en la tibia.

▪ AO (alfa numérica)
▪ Ramos Vértiz: estabilidad. CHAIRO

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▪ Comparativo mecanismo-lesión CHAIRO

Inversión Eversión
▪ Más ligamentaria que ósea ▪ Más ósea que ligamentaria
▪ Nunca compromete la sindesmosis ▪ Puede comprometer la sindesmosis (trans
▪ Nunca hay lesión del LLI. Hay lesión de LLE o supra)
▪ Si hay fx del ME es transversal ▪ Casi siempre se lesiona el LLI
▪ Si hay fx del MI es vertical ▪ Si hay fx del ME: espiroidea(abducción);
▪ Puede haber fx marginal posterior por transversa(pronación).
aducción ▪ Si hay fx del MI es transversal
▪ Maisonneuve (cuello del peroné)
▪ Diastasis TPI pura del lado externo (Lefort-
Wastafe)
▪ Puede haber fx marginal posterior por
abducción

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Tratamiento: Imaginando el tobillo como un círculo, una sola lesión es estable, más de una lesión es inestable.

▪ Ortopédico
o Fracturas unimaleolares sin desplazamiento
o Contraindicación quirúrgica
▪ Quirúrgico
o Absorbe tensión
o Plástica ligamentaria
o Osteosíntesis (de elección): placa y tornillos, tornillos.

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Rotura del tendón de Aquiles
Anatomía
Tríceps sural→ Involucra 2 articulaciones: rodilla y tobillo.
Tiene una parte muscular formada por los gemelos interno y
externo que se insertan en los cóndilos femorales, en lo
profundo se encuentra el sóleo y por la unión miotendinosa, se
continúan con el tendón de aquiles que se va a insertar en la
tuberosidad posterior del calcáneo.

Generalidades
La rotura puede darse entre los 20 y 80 años de edad, pero tiene
mayor frecuencia entre los 30 y 50 años. Varones (5:1) que
permanecen varios días con inactividad y realizan movimientos
extremos. Ejemplo: deportista ocasional que juega al fútbol 1
vez/semana sin entrenamiento.
A partir de los 25 años, la irrigación del tendón disminuye.

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Su rotura expresa una pérdida de elasticidad o capacidad contráctil del tejido afectado, combinada a una tensión
mecánica.
En deportistas jóvenes suele ocurrir por un esfuerzo brusco, inesperado (en frío) o por fatiga (sobrecarga).

• Entre los 2 a 6 cm proximales a la inserción distal (en el calcáneo), es la zona

vulnerable (zona media).
• 10% tienen síntomas previos.
• En gran % de fracturas indirectas se encontró, por estudios patológicos,
degeneración mucoide, fibrosa.

Mecanismo
▪ Directo: raro, en cualquier punto del tendón. Por contusión, aplastamiento o herida cortante.
▪ Indirecto: más frecuente.
o Fuerza brusca del tobillo en flexión dorsal y contracción brusca del tendón. Ej: despegue en el inicio de
una carrera o el salto a un cajón.
o Caída con el pie en carga y rodilla en extensión.
o Tendón a tensión extrema. Ej: empujar un objeto o auto.

Factores predisponentes
▪ Corticoides locales (infiltraciones) y sistémicos→ Debilita al tendón.
▪ Sexo masculino
▪ Anabólicos
▪ Insuficiencia renal, hipertiroidismo, gota
▪ Enfermedad inflamatoria (lupus o artritis reumatoidea)
▪ Predisposición familiar. Bilateral 25%, no simultánea.

Semiología
▪ Dolor agudo acompañado de chasquido audible y sensación de impacto*
▪ Impotencia funcional
▪ Edema alrededor del tendón e incluso en algunos pacientes se puede observar equimosis.
*Signo de la pedrada. Ejemplo típico: jugador que piensa que alguien le dio una patada y se da vuelta para ver
quién fue, inicialmente duele y en general no puede caminar y menos seguir jugando. Hay algunos pacientes
que sienten el piedrazo y pueden venir caminando a la consulta con escaso dolor y renguera, ya que, no
funciona el despegue en la marcha.
Hiato palpable

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Signo de Thompson: Compresión de las masas musculares a nivel de los gemelos y lo que esperamos es una flexión
plantar del pie. Cuando hay rotura del tendón, el pie queda péndulo y no se puede movilizar por la compresión de
las masas musculares.

Pérdida del efecto tenodésico: Px en decúbito ventral, se hace flexión de 90° de las rodillas. El pie queda en leve
equino (derecho) que se debe al efecto tenodésico del tendón de Aquiles, esto se pierde en la rotura (pie izquierdo)
por estar discontinuo.

Estudios complementarios
▪ El diagnóstico es clínico. En caso de presentación atípica o duda diagnóstica:
o Radiografía: para evaluar calcificaciones del tendón o avulsiones en roturas distales (arrancamientos de
parte de la tuberosidad posterior del calcáneo por una contracción brusca del triceps sural).
o Ecografía de partes blandas: debe ser hecho por alguien con experiencia porque en el informe a veces
ponen desgarro parcial o se confunden con el plantar delgado que está al lado.
o RMN.

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Tratamiento
▪ Ortopédico: yeso cruropedio/suropedio. Complicaciones:
o Cicatrización elongada del tendón.
o Re-rotura: 13-35%.
o Tiempo prolongado de inmovilización (6-8 semanas), se puede asociar a rigidez de las articulaciones
inmovilizadas o a una atrofia muscular.
▪ Quirúrgico
o Cirugía abierta tradicional: sutura directa del tendón con un abordaje posterior. Elección de pacientes
por el riesgo de complicaciones como la dehiscencia de vida e infecciones. Hay que tener cuidado con
px con factores de riesgo arterial, diabéticos mal controlados, edad avanzada, tabaquistas, etc.
o Percutánea: sutura indirecta del tendón, a ciegas a través de la piel. La mayor complicación es la lesión
del nervio sural.
o Artroscópico
o Mínimamente invasiva: por medio de instrumental especial, se pasan suturas alrededor del tendón.
Estas 2 últimas técnicas tratan de conservar el hematoma inicial.

Cualquiera sea el tratamiento realizado, hay que tener en cuenta

el tiempo de retendinización es de 6 meses
Roturas crónicas del tendón de Aquiles
▪ Se diagnostica luego de 4 semanas de producida la lesión. Desapercibidas o confundidas con esguinces.
▪ El tendón cicatriza elongado, aumento de la flexión dorsal. Consulta por edema (más de un mes), marcha
inestable, dificultad para ponerse en puntas de pie y al subir o bajar escaleras.
▪ Puede tener flexión plantar por el flexor del hallux o peroneos . Por eso la Prueba de Thompson puede ser
negativa.
Tratamiento: Transferencias tendinosas, que es transferencia del tendón del flexor al Aquiles, donde se le da un
aporte vascular a ese tendón lleva más de 1 mes lesionado.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO

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Fracturas de Pie
Astrágalo
Se encuentra en el extremo proximal del pie, forma parte de la articulación.
Corresponden a fracturas infrecuentes de menos del 1% de las fracturas del pie y
del tobillo. Más frecuente en hombres (3:1).
Tiene importancia porque la anatomía de este hueso es compleja, más del 60%
del hueso está cubierto por cartílago articular.
El tratamiento de las fracturas articulares debe ser de manera quirúrgica.
Otra particularidad es el aporte vascular, es múltiple pero también precario (tibial
posterior y pedia). Luego de sufrir una fractura, sufre un serio compromiso
vascular.
El astrágalo no tiene inserciones musculares, y estas son
las que les aportan a los huesos gran cantidad de
vascularización.
Topográficamente las fracturas del astrágalo se pueden
dividir en
▪ Fracturas del cuerpo
o Fracturas osteocondrales
o Fracturas del proceso lateral (IMAGEN ARRIBA A LA
DERECHA)
o Fracturas del proceso posterior
▪ Fracturas del cuello
▪ Fracturas de la cabeza

Fracturas del cuello: Corresponden a más del 50% de las fracturas de este hueso,
se producen por un mecanismo de flexión dorsal máxima en la que el margen
anterior de la tibia choca contra el domo del cuello del astrágalo. El mecanismo de
dirección está relacionado con el apoyo del pie sobre un pedal de freno, inicialmente
se le denomina fractura del aviador. Este tipo de fracturas se ven por accidentes en
vía pública o por traumas deportivos, pero son bastante infrecuentes. Hay que tener
en consideración el compromiso de partes blandas.
Clínica
▪ Dolor
▪ Tumefacción
▪ Equimosis
▪ Impotencia funcional
▪ Deformidad
Exámenes complementarios
▪ Rx de tobillo
o Frente
o Perfil
o Oblicuas

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▪ Tomografía computarizada: es mandatoria, nos va a objetivar el tipo de trazo de fractura, los desplazamientos,
el compromiso de las articulaciones.

Tratamiento
▪ Ortopédico
▪ Quirúrgico
o Tornillos
o Placa
Es un hueso predominantemente articular, por lo tanto, las
fracturas deben considerarse como fracturas articulares y en
general requieren un tratamiento quirúrgico.

Complicaciones: Las más importantes son la necrosis ósea

avascular (íntimamente relacionada con el aporte sanguíneo
particular) y la pseudo artrosis o la falta de consolidación de
una fractura.

Calcáneo
Es el hueso más grande del pie, y tiene poca cobertura de partes blandas lo que hace que el compromiso de los tegumentos
sea frecuente.
Este tipo de facturas suele dejar secuelas funcionales, sociales, económicas y legales frecuentemente, por lo cual hay que
advertirle al paciente de las mismas.
Epidemiología:
▪ 75% FX ARTICULAR SUBTALAR
▪ 27% FX SUBTALAR NO ARTICULAR
▪ 58% FX CALCÁNEO-CUBOIDEA

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▪ El 10% de las fracturas de calcáneo son bilaterales, y un 10% están asociadas a fracturas de columna. Por lo tanto,
si vemos un paciente con este tipo de lesión se debe evaluar en el otro pie y la columna toraco-lumbar. En lesiones
graves, asociado a snd compartimental.
Mecanismo: Se da en general en pacientes que han caído de altura, se produce por dos
fuerzas opuestas: la fuerza de la gravedad del cuerpo al caer (astrágalo que da contra el ángulo
crucial/débil de Gissane en el calcáneo) y la contra fuerza que hace el suelo cuando el talón
apoya en el mismo (mecanismo de cizallamiento). Se determina la aparición de un trazo
primario que es el trazo oblicuo, más importante y es constante junto con trazos secundarios
que dependen fundamentalmente de la posición del pie al momento del impacto.

Otros mecanismos son por avulsión (Aquiles), esguince, trauma directo, etc.

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Clínica
▪ Dolor
▪ Deformidad
▪ Marcado ensanchamiento del retropié
▪ Equimosis
▪ Pie plano traumático
Exámenes complementarios
▪ Radiografías de pie
o Frente
o Perfil
o Oblicua de Broden: Esta proyección se usa para visualizar la articulación subastragalina interna. La
proyección se realiza con el paciente en decúbito supino, tobillo a 90º y pie en rotación interna a 45º.

o Axial de calcáneo: nos permite evaluar la superficie articular subastragalina del calcáneo para ver el
compromiso de la articulación.
▪ Radiografía de columna
▪ Tomografía computada
En las radiografías debemos evaluar diferentes ángulos:
ANGULO DE BOEHLER(se pronuncia Beler): es el ángulo más importante. La intersección entre una línea que va desde la
tuberosidad posterior del calcáneo hasta la faceta articular calcáneo-astragalina posterior, y otra desde el extremo
calcáneo anterosuperior hasta este mismo punto. El ángulo normalmente es de 20° a 40° abierto hacia atrás que en una
fractura se ve alterado. En el tto lo que se busca es restaurar la altura del calcáneo y esto se mide con el A° de Boehler.

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ÁNGULO CRÍTICO DE GISSANE: podemos medir en la intersección entre una línea paralela a la superficie del tálamo
(sustentaculum tali), y otra paralela a la superficie articular media anterior del calcáneo. Su valor normal es de 100-110° y
su disminución refleja la presencia de una fractura por compresión. Tto: fx desplazadas → fx expuestas → URGENCIA

Tratamiento
▪ Ortopédico
o Funcional
o Clásico: con una bota enyesada durante 6 a 8 semanas
▪ Quirúrgico (+ frec): CHAIRO Ideal antes de 24 hs, si no, esperar 5-7 días pero operar antes de las 2-3 semanas.
o Osteosíntesis
o Osteodesis: Estabilización transitoria con clavijas de Kirchner
o Artrodesis primaria. Fusión de astrágalo y calcáneo, se da en caso de fracturas conminutas.
Tener especial consideración en aquellas fracturas con marcados desplazamientos que pueden generar lesiones cutáneas
que son compatibles con fracturas expuestas. Este tipo de lesiones en la piel lleva un alto riesgo de que se exponga esta
zona del hueso. Es una urgencia traumatológica.

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CHAIRO Postoperatorio: Elevación + crioterapia. Rehabilitación temprana pero NO apoyar antes de los 3 meses.
CHAIRO Secuelas (por eso antes decía de advertirle al paciente):
▪ ENTRAMPAMIENTO DE LOS PERONEOS
▪ SD DEL CANAL TARSIANO
▪ ATROFIA DE LA GRASA DEL TALÓN
▪ SUBLUXACIÓN DE LOS PERONEOS
▪ SD DEL SENO TARSIANO
▪ VARO DEL RETROPIÉ
▪ TALALGIA CRÓNICA Y/O DIFICULTAD DEL CALZADO

Fractura luxación de Lisfranc

La articulación de Lisfranc es la articulación tarso-metatarsiana, la lesión es por traumatismos de alta energía que generan
graves alteraciones en el mediopié.
Hay errores diagnósticos de hasta el 30% de los pacientes, el diagnóstico inicial en la guardia es de esguince de mediopié
pero con los controles el diagnóstico de certeza del paciente es una fractura luxación de Lisfranc. Este alto porcentaje de
error diagnóstico se debe a la infrecuencia de este tipo de lesión.
Mecanismo de producción
Hay dos mecanismos: un traumatismo directo por aplastamiento (tener en cuenta la aparición de un síndrome
compartimental e inmovilizar al paciente, darle pautas de alarma y hacerle un seguimiento para evitarlo o un tratamiento
oportuno) y el traumatismo indirecto (más frecuente), en general en flexión plantar, en flexión dorsal o lesiones
combinadas. También aparecen como secuela de procesos neuropáticos como en la neuroartropatía del paciente diabético
o del paciente alcohólico que puede finalizar con una fractura luxación de Lisfranc con
microtraumatismos y no necesitan ninguno de los traumatismos de gran energía.
Clínica
▪ Dolor
▪ Tumefacción
▪ Edema
▪ Deformidad: aspecto ensanchado y acortado + abombamiento de pared externa o interna
▪ Impotencia funcional: movilidad subastragalina limitada y dolorosa. Claudicación de la
marcha
▪ Signo de hofa: Debilidad de flexión plantar con ascenso e insuficiencia relativa del Aquiles.
▪ ¡Hematoma plantar! Este paciente tiene una lesión potencialmente grave. No piensen que
sólo puede ser un esguince del pie, descarten todo.

Exámenes complementarios
▪ EF.
▪ Radiografías
o Simples frente, perfil y oblicua
o Radiografía con stress comparativa con
una mano sostenemos el retropié y con
la otra le hacemos abducción, es decir
alejamos de la línea media del cuerpo el
antepié y vemos cómo se desplaza la
articulación de Lisfranc, la base de los
metatarsianos pierden su domicilio
natural en la articulación.
▪ TC
▪ RM, no aporta mucho.

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Tratamiento: Son fracturas articulares y como tal necesitan:

▪ reducción anatómica
▪ fijación estable y duradera, que se logra con tornillos o placas y tornillos.
▪ tener en cuenta que este tipo de lesiones articulares pueden llevar apareado la aparición de condrolisis, la lisis
del cartílago articular que va a desarrollar a mediano plazo una artrosis postraumática.

Metatarsianos
Son fracturas muy frecuentes, pero poco estudiadas. Corresponden al 5% de las fracturas,
si bien están descritas como más frecuentes las fracturas de la base, en la práctica son
más frecuentes las fracturas del cuello del metatarsiano.
Debemos buscar la desviación que tienen estas fracturas, ya que sí fractura genera un
desplazamiento hacia la planta puede dar como secuela una metatarsalgia, un dolor en
la región anterior del pie.
Clínica
▪ dolor localizado
▪ edema global en el dorso del pie
Tratamiento
▪ No desplazadas →
Ortopédico
▪ Desplazadas →
Quirúrgico: Osteodesis
y osteosíntesis
Con radiografías de
perfil y oblicua se evalúa
el desplazamiento y consideramos el tratamiento:
ortopédico en aquella fractura no desplazada (+F), o en
las fracturas desplazadas tratamiento quirúrgico que por
lo general es osteodesis o de osteosíntesis con placas y
tornillos.

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Hay un tipo especial de fractura del metatarsiano son fracturas de la base del quinto metatarsiano y que muchas veces se
confunden con un esguince de tobillo. El tratamiento si bien puede ser ortopédico, en pacientes deportistas se opta por la
colocación de una osteosíntesis con un tornillo endomedular.

Falanges
Son fracturas muy frecuentes, la más frecuente
es la del 5to dedo chiquito del pie por un
traumatismo directo (se pega adelante del pie
con la pata de la cama o el marco de la puerta).
Clínica: Genera dolor intenso, tumefacción
equimosis del dedo y se ve en la radiografía una
fractura diafisaria de la primera falange del
quinto dedo.
Tratamiento: En general se trata con una
sindactilia que consiste en solidarizar el quinto
dedo al dedo contiguo con una tela adhesiva,
eso se mantiene durante 3 o 4 semanas con
reposo según el dolor que tenga el paciente, el
uso de un calzado de suela rígida.
No hace falta yeso, por lo general no se hace
cirugía salvo con aquellas fracturas
intraarticulares desplazadas. (en la imagen
vemos clavijas de kirchsner).

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Pie Cavo
Aumento anormal de la altura de la bóveda plantar, que se aplana durante el apoyo, frecuentemente asociado a:
▪ Ligero acortamiento de su longitud
▪ Dorso gibo del pie
▪ Varismo o valguismo del talón
▪ Dedos en garra
▪ No tiene predilección por el sexo.

Etiología

1. NEUROMUSCULAR (+Fr): patologías dinámicas por sobre la deformidad

A. Afecciones de nervios periféricos y de raíces nerviosas sacrolumbares: Charcot Marie Tooth, polineuritis.
B. Enfermedades de las neuronas del asta anterior (paralítico): polio.
C. Enfermedades del SNC (espástico): enfermedad de Friederich
2. Secundario a alteraciones osteoarticulares: alteraciones estáticas predominan sobre las dinámicas
A. Pie cavo congénito (Raro).
B. Por acción mecánica externa: aguda (traumatismo, sd compartimental), persistente (calzado).

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C. Por enfermedad osteoarticular: AR.

3. Por afectación de las partes blandas: Enfermedad de Ledderhorse (asociada a Dupuytren, muy similar a MMSS,
nódulos plantares que producen retracción de las partes blandas y producen así pie cavo). Cicatrices plantares
retráctiles (heridas, quemaduras). Lesiones vasculares isquémicas. Pie hipertónico en deportistas (sobre todo
basquetbolistas y bailarinas).
4. Idiopático o esencial: procesos neuropáticos frustrados. Leves o asintomáticos.

Clasificación (F(x) Morfológico)

A. En función del plano sagital
▪ Caída del talón: pie cavo posterior (retropié cavo). PATRIMONIO DE PATOLOGÍAS NEUROMUSCULARES →
Polio, Charcot Marie Tooth (parálisis del tríceps sural que hace que el calcáneo no pueda mantenerse en
posición, sino que vascula y asciende → imagen de culata de pistola). NIÑO CON PIE CAVO → INFORME
NEUROLÓGICO. Eje longitudinal del calcáneo > 30°

▪ Caída del antepié: pie cavo anterior: flexión plantar de los metatarsianos, concavidad
máxima en la columna medial del pie → Pie cavo esencial → la deformidad del antepié causa deformidad en
varo del retropié.
Origen es la debilidad de los músculos que producen la flexión dorsal del pie, que son tibial anterior y los
extensores.
▪ Formas mixtas: 2 tipos, compensador o iatrogénico: este último, cuando se realiza una sección del tendón de
Aquiles pensando equivocadamente que con la corrección del mismo se soluciona el problema de la bóveda.
B. En función del plano transversal
▪ Según la dirección del talón
o Pie Cavovaro: forma más frecuente.
o Pie Cavo Valgo: variante de pie plano.
o Pie cavo con talón recto: Forma de inicio.
▪ En la porción media del tarso: Podemos clasificarlo en
2 según la amplitud de la impresión plantar de la cara
medial:
o Grado 1: está disminuido con respecto a la
normal.
o Grado 2: directamente desaparece la
impresión plantar media.

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Clínica
▪ Anamnesis:
o Enfermedad actual y antecedentes familiares: averiguar por enfermedades neuromusculares.
o Aparece alrededor de los 12 años
o Puede afectar a uno o ambos pies
▪ Análisis de la marcha (Normal: talón-apoyo anterior-apoyo del arco externo-despegue)

▪ Arco de movilidad y función muscular

▪ Alteración de la forma (posición relativa, compensatorias y rigidez)
▪ Dolor (hiperqueratosis, sesamoiditis)
▪ Inestabilidad del retropié/esguinces a repetición

Examen físico
Lo realizamos sentado y en decúbito dorsal evaluamos la estabilidad de las articulaciones, la movilidad, el tono, el
Trofismo muscular.
▪ Se observa y se objetiva la desnivelación metatarsal en donde en un pie normal la distancia entre el plano de los
metatarsianos y el talón es de unos 10 mm, en el pie cavo aumenta.

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▪ Test de Coleman o prueba de bloqueo de Coleman: Para evaluar la posición relativa o la presencia de rigidez en
el pie cavo. Consiste en colocar un bloque de madera en la región posterior del pie y se deja caer la parte antero-
interna del pie. Si en esta posición el retropié corrige (posición neutra o leve valgo) quiere decir que la
deformidad es flexible.

▪ Test de Carroll: Evalúa si la posición del retropié es flexible o rígida.

Estudios complementarios:
▪ Radiografías de frente y de perfil de ambos pies en descarga

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Otros ángulos en la rx

▪ Impresiones plantares: distintos grados de pie cavo

▪ Electromiograma y análisis neuorológico en caso de patología neuromuscular.
▪ Biopsia muscular para la distrofia muscular tipo Duchenne
▪ RNM de columna vertebral
Tratamiento
▪ Ortopédico: reeducación de la marcha, plantillas, calzado apropiado.

▪ Quirúrgico:
o intervenciones sobre partes blandas (pie reductible): alargamientos o transferencias tendinosas
o Oseas (pie irreductible): Osteotomías (A-B abajo a la derecha), artrodesis (A-B arriba a la derecha) u
osteotomías-artrodesis
o Combinadas.

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REPASO
• La mayor parte de los pies cavos son de origen neurológico (niño con pie cavo: informe neurológico)
• El síntoma inicial puede ser simplemente funcional (la atención dinámica precede a la morfológica)
• Anatomía patológica muy variable (diferencia pie cavo anterior de posterior y mixto)
• Nunca operar pies cavos con ligera alteración morfológica y sin trastornos funcionales
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Talalgias
Se refiere al dolor localizado en la región del retropié, independientemente del origen y la ubicación en el talón. No
es sinónimo de espolón calcáneo, el 70% de los pacientes que tienen un espolón calcáneo resultan asintomáticos.
Podemos dividir las talalgias de acuerdo a la zona de localización:
▪ Plantar: Fascitis plantar
(motivo más frecuente de
consulta por dolor)
▪ Medial
o Disfunción tibial posterior
o Sme del túnel tarsiano
▪ Posterior: Secundaria a una
tendinopatía aquiliana
▪ Lateral: Tendinopatía
peroneos laterales
▪ Globales

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Talalgia plantar: En general se debe a una fascitis plantar y es la

causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar es una estructura
inelástica, que se dirige desde la tuberosidad anterointerna del
calcáneo, en forma de abanico hacia adelante pie llega a la cabeza de los
metatarsianos rodeando los músculos flexores y terminando en los
dedos. En general, es asiento de un trastorno degenerativo no
inflamatorio, la mayoría de las veces el dolor se debe a sobrecargas
mecánicas (mucho tiempo en bipedestación, desejes en el pie
microtraumas o sobrepeso).
Clínica
▪ Dolor plantar:

▪ El dolor es predominantemente matinal o postreposo. Ejemplo: paciente que trabaja sentado en una oficina, al
levantarse presenta dolor similar al que tuvo luego de levantarse de la cama en la mañana.
▪ Dura pocos minutos y mejora con la marcha o el estiramiento.
▪ El 30% es bilateral, en estos casos debemos pensar en alguna comorbilidad, por ejemplo, dislipemias, trastornos
del colesterol o de los triglicéridos, hiperuricemia, diabetes, etc.
Exámenes complementarios: Al inicio son innecesarios, es un cuadro clínico característico. Ante las primeras
medidas de tratamiento, la mayoría de los pacientes resuelven sin dificultad.
▪ Si persiste el cuadro solicitamos radiografías de pie, para descartar un espolón calcáneo.
El espolón calcáneo es la calcificación de la entesitis, la zona de un tendón que se inserta en el hueso. Es un
tejido especializado que cuando se inflama genera una entesitis.

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A partir de este punto se piden estudios complementarios tales como:

▪ Laboratorio
o Perfil lipídico
o Uricemia
o Reumalograma
▪ Resonancia magnética, excepcionalmente. Vemos la presencia de la fascia plantar, su llegada a la inserción en
el calcáneo engrosada en la zona más posterior y rodeado de edema rodeando la fascia, y edema óseo en el
calcáneo.

Tratamiento: Es escalonado, con ejercicio por 6 semanas.

1) se inicia con estiramiento del complejo aquileo- calcáneo-plantar, formado por el tríceps (gemelos, sóleo) y
Aquiles, parte de este tendón, luego de su inserción se continúa formando la fascia plantar de manera que forma
un complejo y como tal hay que tratarlo.
2) Elongación con la rodilla en extensión y flexión dorsal del pie varias veces en el día
3) Masajes con elemento frío
4) Calzado adecuado con un poquito de taco para evitar la tensión del complejo.
El 98% de los pacientes mejoran en esta etapa de tratamiento.
El 2% que no mejora va a pasar al segundo escalón, consideramos la utilización de corticoides, uso de plantillas para
corregir desejes o de fisiokinesioterapia.
Si luego de seis meses de persistir en este escalón de tratamiento el paciente no tiene la mejoría esperada, podemos
indicar electrólisis percutánea, ondas de choque y eventualmente la cirugía.

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Talalgias mediales
Síndrome de Túnel
tarsiano: es un síndrome
caracterizado por el
entrampamiento del nervio
tibial posterior, en el túnel
carpiano retro e infra
maleolar interno, las
causas pueden deberse a
quistes sinoviales, a
sinovitis de los tendones retromaleolares, tibial posterior, flexor común de los dedos, flexor propio del Hallux,
consolidaciones viciosas de calcáneo, lipomas, o músculos accesorios.
Clínica
▪ Dolor retro e inframaleolar
▪ Signo de Tinel + cuando uno percute el trayecto del nervio tibial posterior ocurren parestesias en la región medial
del retropié irradiadas a la región plantar.
▪ Tumefacción en lipomas, quiste sinovial, etc.
▪ Hipoestesia
▪ Parestesias plantares
▪ Dedos en garra en casos severos
Exámenes complementarios
▪ Radiografías de pie: Frente, oblicua y axial de calcáneo.
▪ Ecografía de partes blandas
▪ RM

▪ Electromiograma: velocidad de conducción disminuida

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Tratamiento: dependerá mucho de la etiología del síndrome del túnel tarsiano, pero deberíamos indicar el uso del
calzado adecuado que evita la compresión medio lateral, plantillado, infiltraciones (siempre teniendo en cuenta de
no infiltrar un tendón porque genera necrosis tendinosa) o alternativamente del tratamiento quirúrgico con una
liberación del techo del túnel tarsiano.

Talalgias posteriores
Pueden deberse a la tendinopatía aquiliana, pueden dividirse en insercionales y no insercionales.
Genera un dolor posterior de comienzo insidioso que aumenta con la actividad y el roce del calzado, tumefacción en
la zona posterior del retropié, acompañados de eritema fundamentalmente por el roce del calzado.

Diagnóstico: Es eminentemente clínico, acompañarlo con una radiografía para ver la zona posterior de calcáneo.
▪ Rx – RM

Tratamiento:
▪ Tratamiento ortopédico
o analgésicos
o Calzado adecuado
o Fisiokinesioterapia
▪ Tratamiento quirúrgico
o Desbridamiento
o Remodelación

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Enfermedad de Haglund o espolón: Es la prominencia del ángulo postero superior que genera irritación de la bolsa
serosa pre-aquiliana, dolor, tumefacción y el cuadro clínico de diagnóstico y tratamiento es el mismo que vimos para
la entesopatía insercional de Aquiles: Tratamiento quirúrgico con posibilidades de artroscopía.

Talalgias Laterales
Tendinopatías de los peroneos laterales: El recorrido de los tendones peroneos laterales es por la
cara lateral del retropié, retro e infra maleolar externo. Esa es la zona de localización del dolor, un
paciente tiene una tendinopatía de los peroneos laterales, acompañado de tumefacción.
Exámenes complementarios: Incluyen radiografías, ecografías y resonancias. Donde
observamos los tendones de los peroneos laterales y una imagen hiperintensa que rodea al tendón
hipointenso, nos habla de sinovitis.

Tratamiento: Inicia de manera ortopédica con el uso de antiinflamatorios, hielo y kinesiología pero si no resuelve
un problema deberíamos optar por un tratamiento quirúrgico, resecando la sinovitis y reparando la rotura del
tendón.

Talalgias globales: Pensar en:

▪ Fracturas de calcáneo
o Traumáticas
o Por sobrecarga
o Por estrés
▪ Artritis subastragalina
▪ Tumores

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▪ Infecciones

REPASO
• No confundir talalgias con “espolón calcáneo”
• Realizar interrogatorio dirigido
• Ser minucioso con el examen físico
• Optimizar exámenes complementarios
• Explicar el proceso y pronóstico a los pacientes
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Deformidades
Hallux Valgus: La deformidad más frecuente del antepié. Consiste en una inclinación en varo del primer metatarsiano
(acercado a la línea media del cuerpo), con un valgo de la primera falange del Hallux (se aleja de él eje del cuerpo) lo que
genera una eminencia medial de la cabeza (no es sobrehueso) del primer metatarsiano. Es lo vulgarmente llamado,
JUANETE.

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▪ Es una deformidad compleja, porque se da en los tres planos del

espacio, y progresiva, no se frena y va progresando naturalmente. La
velocidad de progreso depende de cada paciente y no tenemos
forma objetiva de pronosticarla.
▪ Esta patología se encuentra en un tercio (33%) de la población
moderna que usa calzado y solamente en menos del 2% (1,9%) de las
antiguas poblaciones que andaban descalzas, esto habla de la
importancia que tiene el uso del calzado sobre todo el calzado
moderno en el desarrollo de esta deformidad.
▪ Es característicamente más frecuente en la mujer (2-15:1)
▪ El factor hereditario es el factor predisponente más importante.
Etiopatogenia
▪ Factores predisponentes
o Pie egipcio. El primer dedo es más largo que el segundo.
o Pie griego. El primer dedo más corto que el segundo.
o Pie cuadrado. El primero y el segundo son aproximadamente de la misma longitud.
o Genética. El 70% de los pacientes tienen un familiar cercano con la misma patología.
▪ Factores desencadenantes
o Calzado
o AR
Cuadro clínico
▪ Deformidad digital. El primer metatarsiano se acerca a la línea media, es un primer metatarsiano en varo y el
Hallux se aleja de la línea media del cuerpo.
▪ Hidroma (7) que es una bolsa serosa que muchas veces se infecta, puede romperse o ulcerarse
▪ Molestia con el calzado
▪ Hiperqueratosis digital porque el dedo prona, va rotando, generando un apoyo inadecuado
▪ Limitación de la movilidad
▪ Conflicto con el 2° dedo

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Deformidades asociadas: Cuando se asocia a otro tipo de deformidades del antepié, como el pie plano, la deformidad
de los dedos menores o deformidad del 5to rayo, puede aparecer un antepié triangular.

Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y la mayoría de los pacientes refieren tener un juanete.
Se confirma por estudios radiográficos: radiografía de frente y perfil con carga (implica que el paciente tiene que estar
parado para ver qué pasa con el esqueleto del pie cuando soporta el peso del cuerpo) y oblicua.
En las radiografías de frentes trazamos dos ángulos:
▪ Un ángulo intermetatarsiano entre el primer y el segundo metatarsiano, debería ser menor de 10°
▪ Un ángulo metatarsofalángico que debería ser menor de 15.
Esos ángulos nos ayudan a confirmar el diagnóstico, y a elegir el tipo de cirugía.

Tratamiento
▪ Ortopédico (se elige primero)
o Calzado amplio y blando para evitar que el antepié quede comprimido y favorezca
la desviación
o Separador interdigital (IMAGEN)
o Protector de silicona sobre el hidroma que se genera sobre la prominencia ósea
para evitar el roce y la ulceración.

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El tratamiento ortopédico lo que hace es controlar los síntomas, de ninguna manera el tratamiento ortopédico va a
corregir la deformidad. En el adulto la única posibilidad de corregir la deformidad es el tratamiento quirúrgico.
▪ Quirúrgico. Se indica una vez que fracasa el tratamiento conservador, si el paciente presenta dolor o dificultad
para calzarse por un período mayor a 6 meses.
o Osteotomías: cortar el hueso y realinearlo (+F) IMAGEN DERECHA
o Artrodesis: sobre todo en pacientes neurológicos o con artritis inflamatorias, se fija la articulación en
buena posición, se pierde la movilidad metatarsofalángica.

Hallux rígidus
Se refiere a la artrosis localizada en la primera articulación
metatarsofalángica. Es el proceso degenerativo más
frecuente del antepié, es lo que vulgarmente se llama
JUANETE DORSAL. La prominencia está en la cara dorsal
de la articulación metatarsofalángica.
Etiopatogenia: La causa micro traumática es la que
tiene mayor aceptación como origen del problema.
El estrechamiento de la luz articular por un el deterioro
de la osteoartrosis genera a su vez una proliferación ósea
en el dorso de la cabeza del primer metatarsiano, que
genera un tope que limita la flexión dorsal de la falange.
Clínica
▪ Dolor localizado a nivel de la articulación metatarsofalángica del Hallux.
▪ Limitación de la flexión dorsal. Es muy evidente si se hace el examen físico comparativo.
▪ Dificultad con el calzado sobre todo en pacientes del sexo femenino que usan taco elevado.
▪ Claudicación de la marcha
Diagnóstico: Fundamentalmente clínico, se confirma con radiografías simples de pie tanto frente, como oblicuo y perfil.
La luz articular se ve disminuida, hay presencia de osteofitos, excrecencias óseas en los márgenes de la articulación.
El estrechamiento de la luz articular habla de un proceso degenerativo, de una osteoartrosis metatarsofalángica y si puede
haber proliferación ósea en el dorso de la cabeza del primer metatarsiano, que es lo genera un “tope” que limita la flexión
dorsal de la falange.

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Tratamiento
▪ Ortopédico
o Plantillado para elevar la cabeza del metatarsiano y permitirle algún grado más de movilidad
o Calzado adecuado con poco taco
▪ Quirúrgico
o Queilectomia: resecar los osteofitos, hacer “una limpieza” de la articulación.
o Osteotomías: En Hallux rígidus más severos, cortar el hueso para acortarlo y descomprimir la articulación.
o Artrodesis: en grados más severos, se hace la fusión y fijación de la articulación en buena posición. le quita
completamente la movilidad al dedo gordo pero también le quita el dolor.

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Deformidades de los dedos menores

Se pueden clasificar a las deformidades en dos grupos:
▪ Desviaciones sagitales
o Dedo en martillo (+F) hiperextensión de la
articulación metatarsofalángica con una
flexión de la interfalángica proximal y una
extensión o hiperextensión de la
interfalángica distal.
o Dedo en garra flexión dorsal de la
articulación metatarsofalángica y flexión de
las interfalángicas tanto proximal como
distal.
o Dedo en mazo: extensión normal de la
interfalángica proximal y de la
metatarsofalángica. solamente está
deformada la interfalángica distal que se
encuentra en flexión plantar
▪ Desviaciones laterales
o Clinodactilia

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Dedo en martillo: Es la deformidad más frecuente de los

dedos menores, donde se ve una hiperextensión de la
articulación metatarsofalángica, flexión de la interfalángica
proximal y la hiperextensión de la interfalángica distal.
Las causas si bien pueden ser congénitas, las más frecuentes
son adquiridas y se deben a un calzado inadecuado de punta
angosta, insuficiencias del primer rayo donde el primer
dedo es mucho más corto que el segundo, artritis
inflamatorias (AR), enfermedad neuromuscular,
neuropatías y síndrome compartimental.
Tiene deformidad digital evidente a la inspección,
acompañado de metatarsalgia (dolor en el antepié),
hiperqueratosis por el roce con el calzado, presentan un
higroma o una pseudo bursitis a ese nivel que puede
complicarse con una infección, sobre todo en pacientes diabéticos, lo que requeriría una cirugía e incluso una amputación.

Tratamiento: siempre evaluar el pie en

conjunto
▪ Ortopédico
o Dedales de silicona busca disminuir
los síntomas
o Férulas – plantillas
o Láminas de silicona
o Calzado adecuado
o Ejercicios diarios
▪ Quirúrgico
o Artroplastias por resección
o Artrodesis

REPASO
• Trastornos más frecuentes del pie
• Asociados a otras deformidades
• Conflictos estéticos y funcionales
• Tratamiento ortopédico inicial
• Tratamiento quirúrgico frecuente
__________________________________________________________
Metatarsalgias
Dolor plantar localizado o generalizado a nivel de las cabezas de los metatarsianos,
asociado a anomalías de apoyo del antepié.
El principal componente etiológico es la concentración de cargas repetidas y localizadas
durante la marcha, esa concentración de carga en el tiempo genera una “callosidad”/
“hiperqueratosis” que por lo general es doloroso.

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Clasificación
▪ Primaria: “anatómica”

▪ Secundaria: locales o sistémicas

▪ Secuelares: “Postquirúrgicas”: post cx fallidas: hallux valgus, osteotomías metatarsales, remodelaciones

mtatarsales, artrodesis; fx; luxaciones.

Examen físico
▪ Examen en bipedestación y sedestación:
o Hiperqueratosis
o Rango de movilidad articular
o Edema del antepié
o Deformidades digitales
o Contractura o acortamiento del tríceps
o Estado neurovascular.
▪ Análisis de la marcha.

Tratamiento: Ortopédico → reposo, ejercicios, plantillas, FKT, modificación del calzado, analgésicos.
Qx.

Pie equino: Pie en flexión plantar, la cual puede ser flexible (corrección pasiva) o de forma estructurada. El
paciente camina en punta de pie, y concentra su carga en la zona del antepié.

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El origen puede ser:

▪ Neurológico (+ Frec.): secuelar a un ACV o parálisis del nervio ciático poplíteo externo (dejan de funcionar los
flexores dorsales del pie)
▪ Traumático: causas que generen sdme compartimental
Tratamiento
▪ Ortopédico: Ortesis
▪ Quirúrgico: +Fr transferencia del músculo tibial posterior al dorso del mediopié para evitar la caída plantar del
mismo
Artrodesis modelante: fijación de la articulación modelando la posición firme.

Alteraciones de la fórmula metatarsal: Pérdida de relación entre la longitud

del primero y los segundos y terceros metatarsianos. Es la más frecuente de
Metatarsalgias primarias.
El 1° metatarsiano es mucho más corto, lo que genera metatarsalgia por transferencia
→ Cuando el paciente realiza la fase de despegue del talón de cada paso y apoya con
el antepié apoya con más fuerza en la zona del 2° y 3° metatarsiano, y concentra la
fuerza en ese lugar generando hiperqueratosis (dolorosa).
Tratamiento
▪ Ortopédico: Plantillas con botones detrás de la cabeza de los metatarsianos. No
modifica la longitud del hueso pero si lo va a elevar para que en el momento de
esa fase de despegue, las cargas en el antepié se vean distribuidas de forma más
armónica.
▪ Quirúrgico: Si fracasa el tto conservador. Restaurar la fórmula metatarsal: 1° Y 2°
Metatarsiano sean de la misma longitud y luego vayan decreciendo en forma armónica.

Pie cavo: ya visto Aumento del arco longitudinal interno concentrando las cargas, las presiones en la zona del
antepié. Recordar realizar Evaluación neurológica.

Hallux rigidus: ya visto Osteoartrosis de la primera

articulación metatarsofalángica, es decir, de la del dedo
gordo “Hallux”. Causas más frecuentes:
Microtraumático reiterado, Secuelares, Pie cuadrado o
egipcio.

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Sesamoiditis: Proceso patológico en el sesamoideo e inflamación de una bursa que hay por debajo del 1°
metatarsiano → bursitis sesamoidea. Más frecuente en mujeres, bailarinas.
Causas: Microtraumático, Necrosis avascular
Tratamiento:
▪ Ortopédico: Plantillas
▪ Quirúrgico

Neuroma de Morton: Nódulo nervioso, ubicado

generalmente entre la cabeza de 2 metatarsianos contiguos, por lo
general en el 3er espacio intermetatarsal (70%) y genera un cuadro
de metatarsalgia con dolor neurítico irradiado a los dedos contiguos
de ese espacio metatarsal, Parestesias, Signo de Mulder (dolor a la
compresión medio lateral del antepié palpando en forma bidigital el
espacio intermetatarsal).
Tratamiento:
▪ Ortopédico: plantillas, infiltraciones
▪ Quirúrgico: 1/3 de los pacientes la requieren

Enfermedad de Freiberg: Necrosis ósea avascular de la cabeza del

2do metatarsiano, es la más frecuente de las necrosis asociadas a vasculares
en el pie.
Genera dolor localizado en la articulación metatarsofalángica del 2do dedo,
Tumoración localizada, limitación de la movilidad.

Tratamiento:
▪ Ortopédico: plantillas
▪ Quirúrgico: muy frecuente

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Sindrome Túnel Tarsiano: Neuropatía compresiva a nivel del túnel del tarso en el retropié. Cuyas causas
pueden ser Tumores: En las dos primeras imágenes vemos un schwannoma

Tumores

Artritis reumatoidea

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Gota

Diabetes

Metatarsalgias Secuelares
▪ Cirugías fallidas:
o Hallux valgas: ya no se hace esa cirugía.

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o Osteotomías metatarsales
o Remodelaciones metatarsales
o Artrodesis

▪ Fracturas y/o luxaciones

REPASO
• Interrogatorio detallado
• Examen físico minucioso
• Considerar comorbilidades
• Correcta evaluación radiológica
• Nunca descartar necesidad de cirugía

__________________________________________________________

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Pie plano en el adulto

Se caracteriza por una disminución o desaparición de la bóveda
plantar o arco plantar. Lo que modifica los puntos de apoyo
normales del pie y puede determinar dolor o alteraciones
funcionales. Pie plano valgo, es la forma más frecuente.
Semiología
Puntos de mayor apoyo: en retropié es el talón (2), en el mediopié
es la parte más externa que es el arco longitudinal interno, y en el
antepié en las cabezas del 1er y 5to metatarsiano (1).
Cuando el ángulo (línea de Meary) está disminuido → PIE PLANO
Cuando ese ángulo está aumentado → PIE CAVO

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Viendo el paciente de atrás. El eje del retropié tiene cierto valgo que va de 0° - 5°.
Cuando el valgo aumenta → retropié valgo.
Cuando el talón se va para adentro → retropié varo.
Es esperable que cuando el paciente se pone en puntas de pie,el retropié se vaya en varo.

¿Flexible o rígido?
Una de las complicaciones del pie plano es la rigidez del retropié de la articulación sub-astragalina, entonces para
evaluar si el pie es rígido o flexible tenemos diferentes opciones:
1) En forma manual ver si la articulación sub-astragalina es flexible o rígida.
2) Otra forma es ver que el paciente tiene pie plano y al hacerlo poner en punta de pie, en vez de corregirse e
irse al varo como sucede normalmente, se mantiene rígido en valgo.
3) La otra forma de evaluarlo es con la prueba del dedo gordo o de elevación del Hallux; cuando tenemos el dedo
hacia dorsiflexión, si el pie es flexible corrige el arco (se vuelve a formar).

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Clasificación
▪ Congénito→ Pie calcáneo valgo congénito
→ Astrágalo vertical
▪ Infantil→ Pie plano valgo flexible
▪ Adolescente→ Barras tarsales
▪ Adulto→ Secundario a fracturas (Calcáneo, lesión de Lisfranc)
→ Disfunción del tendón tibial posterior
→ Neuropatía de Charcot
Adolescente: Hay que distinguir e/ pie plano flexible y pie plano rígido:
▪ Pie plano flexible: (Constitucional). No requiere tratamiento. En algunos casos de dolor, las plantillas ortopédicas
van a proporcionar confort.
▪ Pie plano rígido: Suele ser secundario a alguna patología. Sinostosis tarso (barra)
Barras tarsales →Es la falta de división de los huesos del tarso en su desarrollo, quedando fusionados por
uniones fibrosas, cartilaginosas u óseas. Suelen presentarse como un pie plano rígido con dolor que comienza
en la adolescencia o antes, dependiendo de la actividad física. Las dos más frecuentes son:
o Barra calcáneoescafoidea: En la radiografía oblicua de la izquierda vemos como está separada la
tuberosidad anterior del calcáneo del escafoides y en el esquema de al lado vemos como se fusionan.
En la radiografía de la derecha vemos esa unión entre la tuberosidad anterior del calcáneo con el
escafoides que parece una pseudoarticulación, y esta continuación entre estos dos huesos se la conoce
como signo del oso hormiguero

Tratamiento inicial en estos pacientes

es ortopédico (plantillado) y restricción
de la actividad física de gran impacto o
impacto repetitivo. Aunque también
puede ser quirúrgico. En este paciente
se realizó resección de la barra como se
ve en la radiografía derecha.

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En el siguiente paciente se tuvo que hacer una artrodesis en el pie.

o Barra talocalcánea o
astrágalo-calcáneo:
realizar TC (SIGNO DE LA
C) donde vamos a ver el
tamaño de la barra o el %
que involucra a la
articulación
subastragalina y nos
ayuda a definir el tto.
Tratamiento: similar al
anterior, podemos
realizar una resección de
la barra o una fijación de
la articulación
subastragalina
(artrodesis).

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Pie plano del adulto:

o Disfunción del tendón tibial posterior (TTP) con pie previamente normal o con un ligero valgo.
Adulto de mediana edad, predominio en mujeres, con >IMC, diabetes mellitus, uso de glucocorticoides,
colangiopatías.
Es progresivo:
1°: comienza con un dolor medial sobre el TTP.
2°: el dolor se lateraliza siendo aún flexible, y si no se trata, pasa a…
3°: la rigidez y deformidad en plano, valgo y abducto (el antepié se va para afuera).
El tendón tibial posterior, línea roja, (grupo muscular posterior de la pierna), va por detrás del maléolo medial
(es retromaleolar interno), y se va a insertar en el escafoides dando expansiones a las cuñas y a los
metatarsianos, se inserta bien en el arco del pie. Se lesiona en “donde pega la vuelta” (maléolo medial), circulo
rojo, donde se produce una tenosinovitis, produciendo una elongación del tendón que es el que termina
deformando todo el pie.

Fases:
▪ Estadio I: es la tenosinovitis del tendón tibial posterior, sin deformidad (el pie se mantiene alineado, se
caracteriza por dolor, edema retromaleolar interno). Importante el diagnóstico y tratamiento precoz

NO CONFUNDIR CON ESGUINCE →Antecedente traumático, como

doblar el pie o un golpe. En cambio, en este caso el paciente refiere
que solo había realizado una caminata prolongada o aumento de la
actividad física, pero no un trauma claro.
DX: Clínico + Rx (normal) + ECO o RMN (sirven más que la RX). RNM
tendón deshilachado rodeado de una zona hiperintensa (edema o
tejido sinovial inflamado) y arriba vemos como el retrtopié corrige, así
que es flexible.

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Tratamiento: inicialmente conservador. Plantillas, rehabilitación, disminuir peso, no impacto repetitivo. Si

no mejora en 2 a 6 meses cirugía a nivel del tendón u osteotomías del calcáneo.

▪ Estadio II: Si continúa su evolución, el dolor pasa de ser medial a lateral (en articulación subastragalina), pie
plano flexible. Corrige al ponerse en puntas de pie.

Dx: Clínico + Rx. En algunos casos puede asociarse TC para evaluar articulación subastragalina (Artrosis).
Tratamiento: No se realiza tto ortopédico, de entrada, está indicada la cirugía porque esto ya está
progresando. Se realizan cirugías de preservación articular, ejemplo, osteotomías de calcáneo.

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▪ Estadío III: Rígido

Además de la rigidez, se encuentra otro signo: SIGNO DE MÁS DEDOS. El pie izquierdo podemos observar
hasta el tercer dedo y en el derecho, solamente vemos el 5to o no lo vemos, esto se debe a que la parte
delantera del pie se va hacia afuera (abeducción).

Tratamiento: artrodesis del retropié

▪ Estadio IV: Rígido + afectación del tobillo.

En este estadio, se afecta el tobillo y en algunos pacientes terminan apoyando el maléolo medial y en
aquellos que tienen alguna neuropatía (diabéticos), pueden aparecer incluso úlceras en el maléolo medial.
Claramente no podemos hacer cirugías conservadoras y lo que se realiza es una fijación o artrodesis entre
tibia, el astrágalo y el calcáneo.

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o Neuroartropatía de Charcot: Condición del pie y/o al tobillo, se caracteriza por inflamación, aumento de la
resorción ósea, fracturas peri-articulares y/o colapso de las mismas en pacientes neuropáticos (DBT, LEPRA,
SÍFILIS, ETC).
Destrucción de los huesos del ½ pie, termina generando el llamado Pie en mecedora.

o Secundario a fracturas: consolidación viciosa de calcáneo: se pierden el A° normal de Boeheler, pie plano más
ensanchamiento del retropié. Secuela de lesión de Lisfranc.

En pacientes con pie plano flexible constitucional no hay necesidad de tratar si no produce
síntomas.
REPASO
• Evaluar si el retropié es plano o flexible con las maniobras
• En pacientes con pie plano flexible constitucional no hay necesidad de tratar si no produce síntomas.
• Recordar que el pie plano del adulto o disfunción del tendón tibial posterior se da en pacientes con pie previamente
normal o leve plan
• Tener en cuenta el Dx temprano y tratamiento oportuno en la disfunción del TTP ya que es una patología progresiva

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Raquis
Anatomía Vídeo + [Link]
La columna vertebral es una estructura osteoligamentaria, cuya función principal es la de sostén del esqueleto axial,
como punto de inserción de músculos y ayuda al correcto funcionamiento de las raíces de los miembros y otros
músculos que ayudan a mantener la posición erguida de nuestro tronco.
La columna se divide en sectores cervicales (7 vértebras), torácicos (12), lumbares (5), el sacro (5 vértebras
fusionadas) y por último el coxis.

La columna es una asociación de vértebras, que podemos dividir en una superficie anterior, que es el cuerpo vertebral
y un arco posterior, conformado por los pedículos, las facetas articulares ascendentes y descendentes, las láminas y
apófisis espinosas. Cada vértebra se relaciona con la infra y suprayacente mediante estructuras blandas.
Hacia anterior tenemos una estructura fibrocartilaginosa que es el disco intervertebral, adelante el ligamento
vertebral común anterior, hacia atrás en el muro posterior, el ligamento vertebral común posterior y más hacia
posterior las cápsulas articulares, el ligamento amarillo, el ligamento interespinoso y, por último, el ligamento
supraespinoso.
ARTICULACIÓN: entre los cuerpos vertebrales → anfiartrosis
Apófisis transversa + cuerpo = PEDÍCULO Apófisis transversa + apófisis espinosa = LÁMINA
La columna tiene una función primordial de sostén del esqueleto, pero también conforma un estuche
osteoligamentario para proteger la médula y sus prolongaciones nerviosas, la médula pasa desde el agujero occipital
hasta la última vértebra torácica en donde finaliza con el cono medular. En todo el trayecto raquídeo va emitiendo
prolongaciones, las raíces nerviosas, que salen por los agujeros de conjunción* y van a conformar: a nivel cervical el
plexo braquial y los nervios terminales; a nivel torácico y abdominal los nervios costales, intercostales y los
abdominales; y a nivel a nivel lumbosacro el plexo lumbosacro con los nervios terminales.
* AGUJEROS DE CONJUNCIÓN: permiten el paso de las raíces espinales y los vasos espinales:
➢ SUP: pedículo de vértebra superior. ➢ INF: pedículo de vértebra inferior.
➢ POST: lámina y ligamento amarillo. ➢ ANT: cuerpo y disco.

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RECESO LATERAL: espacio por donde pasan los nervios raquídeos desde la médula al
agujero de conjunción. Límites:
➢ ANT: cara posterior del cuerpo vertebral. ➢ EXT: cara interna de los pedículos.
➢ POST: cara anterior de las láminas. ➢ INT: saco dural.

Vértebra típica, representada por la 2da vértebra lumbar. A) Los componentes funcionales son el cuerpo vertebral (color hueso), un arco
vertebral (rojo) y siete procesos: tres para inserciones musculares y apalancamiento (azul) y cuatro que participan en las articulaciones
sinoviales con las vértebras adyacentes (amarillo). B y C) Se exponen las formaciones óseas de las vértebras. El foramen vertebral está
limitado por el arco y el cuerpo vertebral. Una pequeña incisura vertebral superior y otra inferior de mayor tamaño flanquean el pedículo. D)
Las incisuras superior e inferior de las vértebras adyacentes, más el disco intervertebral que las une, constituyen el foramen intervertebral
para el paso del nervio espinal y sus vasos acompañantes. Cada proceso articular posee una cara articular, que está en contacto con las caras
articulares de las vértebras adyacentes (B a D).

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Movimientos de la columna vertebral. A) Se muestran la flexión y la extensión, ambas en el plano medio. Estos dos
movimientos se producen sobre todo en las regiones cervical y lumbar. B) Flexión lateral (a derecha o izquierda en el plano
frontal). También ocurre principalmente en las regiones cervical y lumbar. C) Rotación en torno al eje longitudinal. Se produce
sobre todo en las articulaciones craneovertebrales (con un aumento en la región cervical) y en la región torácica.

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Trauma raquimedular
Patología medular ocasionada por la acción de una noxa traumática sobre la columna vertebral. La columna tiene la
función de sostén y de protección y cuando por algún motivo traumático estas funciones se ven alteradas podemos
hablar de inestabilidad.
El pronóstico de calidad de vida del paciente y la sobrevida se ve muy relacionado con las complicaciones
respiratorias, infecciones urinarias (por la necesidad de uso de sondas vesicales permanentes o cateterismos
intermitentes para evacuar la vejiga), por la depleción proteica (a consecuencia de un estado catabólico
postraumático que van a dar las escaras cutáneas), y fundamentalmente, por el proceder médico.

Anatomía: Desde el punto de vista traumático dividimos la columna en distintos sectores:

▪ Columna cervical:
o Columna cervical alta, la relación que existe es con los cóndilos occipitales (C0) HASTA C3.
o Columna cervical baja entre C3 y C7
o Cervicotorácica entre C7 y T1
▪ Columna torácica de T1 a T10, puede subdividirse en torácica alta de T1-T5 y baja de T6-T10.
▪ Columna toracolumbar (T10-L2) donde se asientan el mayor porcentaje de lesiones vertebrales.
▪ Columna lumbar de L2-L5
▪ Columna lumbosacra de L5 al sacro con su relación con la pelvis.

Fisiopatología
Una vez que ocurre un trauma, 15 minutos después de ocurrido se desencadena una cascada fisiopatológica en
donde cambia la permeabilidad de membranas a distintos metabolitos, que van a dar como resultado final la muerte
neuronal. Esta cascada, por un lado está amplificada y acelerada por el edema medular, se autoestabiliza a las 6 horas
y empieza a retrogradar hasta las 6 semanas.
Se habla de una lesión primaria originada directamente con el trauma y una lesión secundaria originada por el edema
medular y la falta de tratamiento.

Etiología
Las causas del trauma raquimedular son varias, por
frecuencia: el accidente automovilístico, caída de altura,
los accidentes deportivos, trauma directo principalmente
asociado con alguna riña o con algún deporte de contacto
físico y por último las heridas de arma de fuego.

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Mecanismo: No existen mecanismos puros, puede haber combinados pero le tenemos que prestar atención al
mecanismo de mayor envergadura. Podemos distinguir tres tipos de lesión ósea…
▪ Por compresión axial: donde se va a comprometer principalmente el
Desde el punto de vista óseo,
cuerpo vertebral. Son lesiones que van a afectar primordialmente el
ambas afectan una sola vértebra
cuerpo vertebral. Son las más frecuentes, corresponden al 60% de las
por cualquiera de estos dos
lesiones vertebrales y se asocian con un bajo nivel de lesiones
mecanismos:
neurológicas.
▪ Del lado óseo se afecta la
apófisis espinosa y el
pedículo
▪ Desde el punto de vista
ligamentario afecta el supra,
interespinoso, cápsula,
ligamento amarillo y a veces
el vertebral común
posterior. Afecta la relación
entre dos vértebras.
▪ Mecanismos de distracción: donde se puede ver afectado la banda de Desde el punto de vista mecánico,
tensión posterior. Se puede lesionar el disco por delante o el cuerpo si solo afecta el componente óseo
vertebral por mecanismo de hiperextensión o el arco posterior en el son lesiones estables, pero
hueso o ligamento por hiperflexión. siempre que afecta también la
relación entre las dos vértebras es
decir las lesiones ligamentaria, son
inestables.

▪ Mecanismos de traslación: donde las fuerzas actúan en varios ejes del espacio dando las conocidas fracturas
luxaciones. Hacen que un segmento se desplace. Son menos frecuentes, pero más del 50% de los casos se
relacionan con lesiones neurológicas.

Manejo PRE-HOSPITALARIO
La primera premisa ante un accidente es que TODO PACIENTE INCONSCIENTE PRESENTA UN TRAUMA
RAQUIMEDULAR HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO, para movilizar al accidentado se necesita más de
cuatro personas para poder modificarlo.

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1) Un politraumatismo es la acción de una noxa traumática que compromete dos de las tres cavidades corporales
(cráneo, tórax y abdomen) o una de ellas asociada a trauma de raquis, fractura de un hueso largo o quemadura
más del 9% este docente dice que con 1 cavidad y 1 hueso largo, alcanza para politraumatismo en donde el control
de la respiración la conciencia y la circulación deben estar como primera herramienta de evaluación (ABC).
2) Debemos conocer cómo hacemos el traslado de los pacientes, desechar maniobras antiguas y basarnos en la
correcta inmovilización de la columna cervical con el uso de collares rígidos, tablas cortas para poder retirar a un
ocupante de un rodado fuera de este, tablas largas colocando al paciente en decúbito lateral e inmovilizado en
bloque, deslizando la tabla y luego colocándolo en decúbito dorsal para su correspondiente traslado seguro.

HOSPITAL: Evaluación clínica

Interrogatorio: Debe ser lo más preciso posible en cuanto a la cinemática del
trauma, o sea, el análisis completo de cómo ocurrieron los hechos
traumáticos. El análisis nos sirve para buscar lesiones asociadas dentro y fuera
de la columna.
En las HC muchas veces ponen “accidente en la vía pública” y no es lo mismo
el peatón que se cayó que el que haya sido envestido por una
bicicleta/moto/auto, a poca o mucha velocidad, que haya quedado sobre el auto, que haya salido despedido. No es
lo mismo el trabajador de altura que haya caído directamente sobre el piso o sobre algún elemento (un albañil contra
escombros, por ejemplo). No es lo mismo que tenga casco o cualquier otro elemento de protección, a que no tenga
nada.
También está mal que por un accidente automovilístico pongan “politraumatismo” sin tener en cuenta la definición.
Porque si el paciente tiene fracturado un brazo y una pierna, nada más, no es politraumatismo, es polifracturado.
Tampoco un politraumatismo es aquella lesión que compromete la vida, porque una bala en el corazón compromete
la vida y es una sola lesión.
Hasta el 30% de los pacientes con diagnóstico de politraumatismo presentan fracturas vertebrales.
Si tenemos más de una fractura vertebral y si la primera es una fractura cervical que causa una lesión completa,
puede hacer que otras lesiones vertebrales pasen desapercibidas.

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Lesiones asociadas: Cuando encontramos una fractura vertebral, tenemos siempre que pensar que puede haber otra:
ejemplo, trauma de tórax (compromete la vida) o de cráneo (altera la conciencia del paciente). Interrogar bien al
paciente, testigos (¿cómo ocurrió el hecho?), médico de ambulancia (¿Cómo encontró al paciente?).
Existen patrones de lesión en donde podemos observar:
▪ Las lesiones de la columna cervical baja (C3-C7) pueden estar asociadas a lesiones vertebrales a lo largo de toda
la columna lumbar.
▪ Las lesiones de la columna torácica alta (T1-T4) pueden estar relacionadas con lesiones vertebrales de toda la
columna cervical.
▪ Lesiones la columna toracolumbar (T10-L2) es el lugar de asentamiento del mayor porcentaje de las lesiones y
puede estar relacionada con otras fracturas lumbares.

Examen físico: Debe valorarse clínicamente al paciente de forma exhaustiva. El paciente tiene que tener una vía
aérea permeable, perfusión adecuada y recién ahí, evaluar las otras lesiones; por último, realizar el examen
neurológico.
 Conciencia
▪ NORMAL: Si la conciencia de nuestro paciente es normal, el interrogatorio debe ser completo con hincapié
en la cinemática.
o Dolor espontáneo: nos dice dónde le duele y podemos evaluar otros dolores de tipo espontáneo.
o Motilidad voluntaria de miembros y la movilidad del tronco
o Alteraciones sensitivas de todos los dermatomas
o Reflejos, haciendo hincapié en algunos reflejos específicos.
▪ ALTERADA: Cuando la conciencia está alterada hay que tener cuidado porque las lesiones pueden pasar
desapercibidas.

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Una vez hecho el interrogatorio confirmando el estado de conciencia, hay que tratar de confirmar o descartar el
shock medular.
 Shock medular: Depresión de todas las funciones reflejas autónomas de la médula por debajo de lesión. Existe
una desconexión total entre la corteza cerebral y las células del asta anterior de la médula.
FISIOPATO: Esto ocurre por una anormal salida de K+ al espacio extracelular, con la consiguiente transmisión
axonal reducida, hasta que se normalizan los valores K+ nuevamente.
CLÍNICA: El paciente se va a manifestar con parálisis fláccida con anestesia, arreflexia osteotendinosa,
trastornos esfinterianos y otros trastornos vegetativos.
EVALUACIÓN: Para evaluarlo utilizamos los reflejos perineales. El más distal de todos es el reflejo bulbocavernoso
(sirve para evaluar S2-S4), consiste en la evaluación clásica y tendremos dos situaciones reales: un paciente del
sexo masculino que concurra al hospital directamente desde el lugar del accidente, la forma de tomar el reflejo
es comprimiendo el glande y viendo si existe contracción del esfínter anal (haciendo tacto rectal). En la paciente
de sexo femenino podemos comprimir el clítoris, comprimir los labios menores y buscar la misma respuesta. En
un paciente que es derivado desde otro hospital con una sonda vesical permanente, traccionamos la sonda Foley
y buscamos el mismo efecto en el esfínter anal.

▪ No se contrae el esfínter, podemos determinar que el paciente está en shock medular (o lesión medular
completa, OJO) y el cuadro neurológico que presenta, está relacionado con el shock y no con la lesión
neurológica.
Si el paciente está en shock, se va a manifestar por paraplejia flácida, anestesia y arreflexia, y debemos
esperar a que la lesión medular se solucione (24-48 horas después).
▪ Si se contrae el esfínter (positiva) podemos decir que el reflejo es positivo y que el cuadro neurológico está
relacionado con la lesión raquídea.

Con un paciente que NO ESTÁ EN SHOCK vamos a poder evaluar la sensibilidad y motilidad, para ello utilizamos
planillas de la asociación americana de injuria espinal. La evaluación neurológica hay que hacerla en el momento del
ingreso, a las 2 horas, a las 4, 6, 12, y 24 horas de que el paciente ingresa. El resultado me puede decir si el paciente
está estable, si empeora, o si mejora.
Se llenan los datos y se evalúa la sensibilidad, buscando el último nivel de respuesta sensitiva o de respuesta motora
se estimula la sensibilidad en cada dermatoma (derecha e izquierda), en los puntos gatillo se anota cuál es el último
espacio/nivel al que respondió. Luego se objetiva puntuando la sensibilidad:
0. Sin sensibilidad

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1. Sensibilidad alterada
2. Con sensibilidad normal
Sensibilidad con algo romo (que toca) y sensibilidad con algo puntiagudo (que pincha) en todos los dermatomas,
a ambos lados del cuerpo.
Al final de la tabla se suma y este subtotal se une con el subtotal de la sensibilidad del pincho, y va a dar un
subtotal general sensitivo.
Por último, se controla el valor motor (1 al 5):
1. Sin respuesta contráctil
2. Con respuesta visible pero no funcional
3. No vence gravedad
4. No vence resistencia
5. Con respuesta normal
Sumamos (subtotal derecho+izquierdo) y obtenemos el subtotal global de motricidad, da un valor que, si a las 2
horas es menor, el paciente viene empeorando y si es mayor el paciente viene mejorando.
Seguidamente se clasifica la lesión en completa o incompleta, y qué cuadro neurológico va a estar asociado.

 Exámen neurológico: Existencia de la relación que hay entre los distintos segmentos móviles de los miembros
superior e inferior con los reflejos de los miembros y la raíz cervical (MMSS) y lumbar (MMII). Pero en la imagen
puede verse que toda la columna torácica tiene una zona muda al trauma.

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La evaluación de la columna torácica para ver alguna alteración motriz, se basa en dos técnicas.
▪ Por un lado, se le pide al paciente que tosa y vemos qué pasa con el ombligo:
o Si al toser, el ombligo se va hacia arriba: hay que buscar una lesión por encima de T10.
o Si cuando tose el ombligo va hacia abajo: hay que buscar una lesión por debajo de T10.
Si un paciente sufre una fractura de columna torácica asociada con un trauma torácico, una fractura costal o
un hemoneumotórax no va a poder toser por el dolor. Entonces…
▪ Entonces se le pide que contraiga los músculos de la pared abdominal:
o Si tiene una contracción normal: la médula está intacta hasta T12, hay que buscar la lesión por debajo
T12.

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o Si hay ausencia de contracción de la pared abdominal a la palpación: hay que buscar una lesión por
encima de T7. En el vídeo y un paper, dice T7, pero Geral puso T12 (no sabemos por qué)
Para este sector usamos los reflejos cutáneos abdominales (T7-T10 y T10-12). Ante el estímulo de la pared
abdominal por encima, en la línea y por debajo de la altura del ombligo estimulamos la piel de lateral a medial y
vemos que el ombligo se transporta hacia ese lado. (Si lo hacemos del medial a lateral, podemos arrastrar el
ombligo y estar haciendo un falso negativo). Si es asimétrico, pensamos en síndrome de motoneurona inferior
(lesión en asta anterior de la médula → pérdida de contracción VOLUNTARIA de ciertos músculos).
El reflejo cremásterico (estimulación a nivel del muslo interno, provoca elevación de testículo) evalúa T12-L2. Si
el déficit es bilateral, nos habla de un síndrome de motoneurona superior o piramidal; si es unilateral,
motoneurona inferior.
Síndrome motoneurona superior: Las lesiones de la neurona motora superior causan daño a las neuronas por
encima de los núcleos motores de los nervios craneales en el tronco encefálico o las células del asta anterior en
la médula espinal. Estas lesiones se presentan clínicamente con síntomas de debilidad, espasticidad, clonus e
hiperreflexia.
Repercusión en la respiración: Cuanta más alta sea la lesión neurológica, más compromiso tendrá la repercusión
y más necesidad de asistencia mecánica puede llegar a tener nuestro paciente.

Compromiso de miembros
▪ Monoplejía/Monoparesia→ Lesiones por fuera de la
columna
▪ Paraplejía/Paraparesia→ Lesión a lo largo de la
columna torácica o toraco-lumbar. Generando
ausencia de función motora en los dos miembros.
▪ Cuadriplejia→ Lesión en la columna cervical.
Generando ausencia de función motora en los 4
miembros.
▪ Tetraparesia → se refiere a la disminución de la fuerza
motora o parálisis parcial que afecta a los
cuatro miembros.

Gravedad de la lesión
▪ Completa→ Ausencia total de conducción motora y
sensitiva por debajo de la lesión.
▪ Incompleta→ Se conserva alguna función motora y/o
sensitiva por debajo de la lesión.
La forma anterior de clasificar la gravedad es muy
subjetiva, podemos objetivarla utilizando ASIA score o escala de Frankel:

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A. Parálisis sensitiva motora completa, coincide el nivel sensitivo con el nivel motor. Lesión completa.
B. Sensibilidad conservada con parálisis motora completa, no hay función motora.
C. Lesión incompleta con motricidad no útil, la función motora no vence la gravedad (grado 3 o <)
D. Lesión incompleta con nivel motor funcional útil, función motora normal (> grado 3)
E. Función normal. Puede haber espasticidad y reflejos anormales.
Para diferenciar A y B, si el paciente que ingresa con un trauma raquimedular directamente tiene el sexo
masculino, observamos si tiene o no el priapismo.
▪ Si tiene, lo más factible es que tenga una lesión completa.
▪ Si no lo tiene, seguramente sea una lesión incompleta.
Hay pacientes que ya vienen con una sonda vesical permanente o de sexo femenino, en estos casos se hace un
tacto rectal para evaluar el tono de los esfínteres: si está abolido, la lesión es completa; si está conservado, lo más
factible que sea una lesión tipo B.

Cuadro neurológico: Vemos los distintos haces de cada segmento en la médula espinal

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Si lo que se lesiona es la parte media de la médula, por edema o hematoma en el sector cervical, estamos ante la
presencia de un síndrome medular central, que se caracteriza principalmente porque están afectados más los
miembros superiores que los inferiores y el compromiso es más distal que proximal. Es un cuadro de frecuente
recuperación: primero de los miembros inferiores, luego la vejiga y por último los miembros superiores.

Si la lesión osteoligamentaria está en la región cervical o torácica y hay un fragmento óseo que comprime la
médula en el canal medular, lo que va a afectar es el cordón anterior→ Síndrome cordonal anterior. Caracterizado
principalmente por una parálisis motora y anestesia termoalgésica, con tacto epicrítico y sensibilidad conservada.

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Síndrome cordonal posterior

▪ Muy infrecuente
▪ Dolor quemante y parestesias en cuello, miembros superiores y torso
▪ Puede haber leve paresia miembros superiores

Síndrome Brown Sécquard: Misma lesión anterior, pero desde lateral o hay cierta traslación de la médula.
Parálisis motora y pérdida de la sensibilidad profunda y táctil del lado de la lesión, con anestesia termoalgésica
contralateral. Buen pronóstico.

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Aquellas que afectan la columna toraco lumbar principalmente entre T12 y L1 (cono medular!) → Síndrome cono
medular.
Es una lesión de muy mal pronóstico porque esta parte final de la médula es la que va a manejar la función vesical,
rectal y sexual; entonces una lesión de este sector es donde asientan el mayor porcentaje de lesiones vertebrales.
Va a tener un trastorno severo del control vesical, rectal y sexual.

Síndrome cola de caballo: Son lesiones radiculares que si las descomprimimos en forma temprana y completa es
un cuadro de buen pronóstico.

Sciwora: son lesiones de la columna cervical y torácica alta, en los dos extremos de la vida.
Es un cuadro de lesión neurológica, lesiones óseas en las radiografías o tomografía.
Se ve frecuentemente en los niños menores de 8 años o los adultos con un canal medular estrecho congénito o
adquirido por la artrosis (espondiloartrosis).
En los adultos el cuadro es un síndrome medular central y está explicado por el mecanismo de flexión y distracción
máxima, conocido como un mecanismo de latigazo que hace que ese conducto estrecho se estreche aún más y
lesiona la médula.

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En los niños la explicación es la laxitud de los ligamentos y llevar mal a los niños en el auto. Tienen la cabeza más
pesada, y acompaña la inercia del movimiento, también los ligamentos (elásticos) y la médula (no elástica). Antes
que el ligamento llegue a su punto máximo y que todo vuelva a su situación habitual, la médula se lesiona.

HOSPITAL: Evaluación imagenológica

Una vez que se llega al hospital y tenemos el EF completo, el paciente se mantiene estable y tenemos un diagnóstico
presuntivo, podemos evaluar las imágenes para confirmar el diagnóstico.
▪ Decisión diagnóstica
o Análisis de la cinemática
o Examen neurológico
o Momento
o Tipo de estudio
La primer imagen que se le debe hacer a todo paciente politraumatizado, son RADIOGRAFÍAS de frente y perfil de
cráneo y columna cervical, una panorámica de pelvis y un frente de tórax.
Si nosotros analizamos la cinemática y vemos que en el proceso de trauma ocurre una compresión axial desde el
cráneo sobre la columna cervical (ejemplo, zambullida en pileta, lago o bajo nivel de agua; andaba en bici y derrapa
dando la región parietal contra el cordón de la vereda; práctica deportiva; paciente que cae de altura sobre su

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cráneo), debemos descartar fracturas o lesiones en la columna cervical alta, en los cóndilos occipitales, que afecten
el anillo de la primer vértebra o la articulación C1-C2.
La RX de perfil del centro, nos muestra el error número 1 de todas las guardias de América, ir a rayos sin sacar los
elementos metálicos que puedan tener que pueden ocultar una lesión y hacer un error falso-negativo. Es raro ver
más allá de C5.

Si no vemos más allá de C5, hay 2 maniobras que pueden ser útiles: volver a rayos, colocar la placa para hacer el perfil
y traccionar de los brazos para bajar el nivel de los hombros. Si el px es muy robusto, cuello corto o no podemos
hacer la maniobra anterior→ Posición de nadador que nos muestra la columna cervical baja hasta T2.

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Lo primero a evaluar en la rx cervical son las partes blandas

que separan la columna aérea de la columna ósea, debemos
recordar la forma de reloj de arena de las partes blandas
prevertebrales, más ancho en los extremos y menor
diámetro en el centro.
Otra medida a tener en cuenta es la relación entre la pared
posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la
odontoides que debe ser menor a 5 mm. Esto es difícil de
medir en las rx de guardia, es más fácil tomar la relación de
la pared posterior de la odontoides y la cara anterior del arco
posterior del atlas, que debe ser mayor a 14 mm.
También hay que evaluar, la alineación de los cuerpos
vertebrales, la separación entre vértebras, el tamaño y
forma del disco vertebral y la alineación de las apófisis
espinosas (base) representadas por las dos líneas
rectas. Entre estas 2 líneas se delimita el conducto vertebral
donde transcurre la médula, y además podemos ver las
facetas articulares, que, si bien tenemos dos, si la rx está bien
centrada vamos a ver una sola, “techo de tejas” (rayitas
diagonales). Por último, también observar la forma, tamaño
y orientación de las apófisis espinosas y su separación.
Si nosotros realizamos el análisis de las radiografías
cervicales de esta forma, tenemos un 90-95% de diagnóstico
correcto.
No siempre hay que realizar el análisis anterior, por ejemplo, en la
radiografía de la izquierda, en la que se ve claramente que es una columna
totalmente desalineada por una lesión que ocasionó una fractura-luxación.

Pero hay otros ejemplos en los que

sí debemos ponernos a analizar la
radiografía: en la radiografía de la
derecha vemos que hay un
elemento metálico que interrumpe
la correcta visualización de la
columna cervical.
Nos ponemos a hacer un análisis de
adelante hacia atrás y podemos
observar que el espacio
prevertebral está ocupado (flechas
verdes), no medí si era 10 o 15,
pero rápidamente me doy cuenta
que no tiene esa imagen característica. Ese espacio debe estar ocupado por
un hematoma, si tuvo un trauma, o por un tumor o una infección (absceso).
Con la RX sola no puedo distinguir qué puede estar ocupando ese espacio y
ocasionando ese aumento de partes blandas.
Sigo evaluando la columna ósea, veo que la pared posterior de la 5ta cervical (línea azul no alineada con líneas
negras), perdió alineación con respecto a la 4ta y 6ta cervical, que está ocupando el canal. El cuerpo ha perdido altura
por lesión en parte anterior.

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Las facetas hasta ese nivel, tengo una sola

imagen por nivel y luego hay dos imágenes por
el mismo nivel (líneas rojas).
Las apófisis espinosas tienen una
diferenciación en el tamaño y en la orientación
entre estas dos (marcadas con flechas) y hay
aumento entre el espacio interespinosos
(marcado con la estrella).
Por el análisis de esta radiografía, hay un
hematoma intervertebral relacionado con una
fractura de cuerpo de la 5ta cervical que ha
estallado y está ocupando parte del conducto.
Se asocia con una luxación facetaria entre la
4ta y la 5ta cervicales, y una lesión ligamentaria
entre estos dos niveles en el complejo
ligamentario posterior.

Mismo análisis se puede hacer en radiografías

a cualquier nivel de la columna. Ejemplo en
columna lumbar tomada en la guardia (se ve en
la rx de frente la tabla de traslado):

En la 1ra vértebra lumbar hay un cambio de la forma (perdió su forma rectangular normal), el cuerpo se ve más
trapezoidal perdiendo alineación entre la vértebra de arriba y la de abajo por compromiso de su pared posterior.

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Cuando tenemos una rx con lesión ósea, continuamos con una TOMOGRAFÍA para confirmar fracturas.
Fractura de L1 (misma que la de rx) con un estallido del cuerpo vertebral una hendidura en el platillo inferior de la
misma y un compromiso del canal importante por un fragmento óseo.

Si el paciente tiene un cuadro neurológico o si queremos evaluar las partes blandas, el estudio a realizar es la
RESONANCIA.
En la incidencia T1 vemos una lesión hipointensa de esa vértebra, hiperintensa en T2→ Está hablando de la etapa
aguda de la fractura con ese cambio hipointenso donde el líquido se ve negro a hiperintenso, donde el líquido se ve
blanco→ Es sangre o inflamación.

En pacientes con lesiones cervicales donde no podemos ampliar la columna torácica y toracolumbar:
▪ La resonancia se elige para identificar lesiones de partes blandas (médula, discos, ligamentos)
▪ La tomografía para el estudio de las lesiones óseas

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Volviendo a un paciente anterior, vemos que el aumento de partes blandas prevertebrales se asocia con un
hematoma (aumento de intensidad en T2) relacionado con la fractura y allí podemos ver que hay una fractura en el
cuerpo de la vértebra y en la lámina del lado izquierdo, por eso el complejo facetario se separa hacia el costado.

La charnela (donde se produce cambio de curvatura) cervical así como la cervicotorácica (articulación C7-T1) son
habitualmente zonas ciegas para las radiografías convencionales, por esto puede fallar. El escanograma de la TC sube
la sensibilidad.
En el caso de los politraumatizados no se debe olvidar que las fracturas vertebrales pueden estar asociadas con otras
fracturas vertebrales o con lesiones extravertebrales que pueden afectar la calidad de vida de nuestro paciente como
es el caso de las lesiones de esternón, o la ruptura de la Arteria mesentérica en accidentes automovilísticos (más que
nada por los cinturones de seguridad pélvicos de autos viejos).

El vídeo tira banda de porcentajes de

distintos estudios. Acá sólo quedan los más
relevantes.

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HOSPITAL: Tratamiento

Manejo en urgencia
▪ Estabilización hemodinámica
▪ Inmovilización con cuello
▪ Corticoides (discutido) su utilización comenzó con el estudio NASCIS II, concluye indicando una dosis de carga
de metilprednisona 30 mg/kg/H mantenida con 54 mg/kg/H a pasar en 45´. La controversia está en:
o No tiene mucho sentido el uso de la metilprednisolona porque a las 6 hs se retrotrae el mecanismo de
aumento de permeabilidad y muerte neuronal por sí solo. Además, son dosis muy grandes y pueden
causar daño en órganos blanco.
o No se sabe si recibieron dinero para hacerle publicidad a un laboratorio porque el estudio es de los 90 y
en esa época no evaluaban eso. Esto se sospecha porque el 1er autor era empleado del principal
laboratorio elaborador de antiinflamatorios.
o 500 pacientes. Doble ciego. Hasta 14 hs desde el trauma.
o Publicación en prensa ordinaria, no científica.
7 años después repiten el estudio. Y dicen: Si la 1ra dosis antes de las 3hs de ocurrido el trauma, mantenimiento
por 24 hs; 1ra dosis entre las 3 y 8 hs de ocurrido el trauma, mantenimiento por 48 hs. También fue polémico:
o 499 paciente, con trauma de menos de 8 hs de evolución. Pobre estadística, muchos pacientes con
lesiones parciales.
El último estudio habla de que es una opción para lesiones parciales, leves o moderadas de menos de 6 hs. Si
vamos a usar corticoides, hay que tener cuidado porque son dosis muy grandes que no sólo me va a causar
efecto deseado, si no también dar lesiones graves en órgano blanco (páncreas, hígado, renal, tiroides), luego de
24 hs, progresando después de 48 hs y 72 hs después.
▪ Investigación (drogas para utilizar)
El tratamiento se basa en conseguir una buena estabilidad hemodinámica y de la lesión por medios externos o
internos, que logren una alineación lo más anatómica posible en los distintos planos del espacio, que favorezca las
funciones biológicas habituales normales y que estas se recuperen, basados en una buena función ayudada con
rehabilitación.
Esto requiere un enfoque multidisciplinario: En un estudio, se demostró que la totalidad de los pacientes que
presentaban déficit neurológico luego de un traumatismo raquimedular presentaron valores aumentados de
eritrosedimentación y de hipoalbuminemia (predecía aparición de escaras).

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En un paciente con lesión cervical, si existe una pérdida de la alineación, se debe reducir y para esto usamos la
tracción cefálica que puede ser por dos formas: con un compás que tiene apoyo en la tabla externa del hueso
temporal o un halo que es un elemento ovalado con 4 puntos de apoyo (en el niño se pueden utilizar 6) que son:
hueso frontal a un través de dedo sobre la ceja, la unión de los ⅔ laterales con el medial sobre la ceja, una línea que
pase por el conducto auditivo externo un través de dedo por encima y detrás del pabellón auricular.
A toda tracción va un peso y se tiene que contraponer el peso del paciente para lo que elevamos la cabecera de la
cama (contratracción con el peso del px).
¿Cómo es la técnica de tracción encefálica? Se comienza con una rx de perfil, para confirmar el desplazamiento. Se
colocan 2 kg y se hace una nueva rx a las 2 horas, si se redujo se termina la reducción; sino se agregan 2 kg más y así
hasta que se reduzca o se llegue a un peso máximo seguro que en general son 2 kg por nivel. Ej. Si la lesión estaba
entre C4 y C5, no debemos sobrepasar los 10 kg de tracción.

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Para llegar a un diagnóstico correcto es importante saber si estamos frente a una lesión ósea o una ligamentaria,
recordando que las primeras son las más frecuentes y se asocian con un bajo % de lesiones neurológicas. Otro punto
a tener en cuenta es la presencia o no de una escoliosis postraumática, o sea, una inclinación lateral en el plano
frontal sin perder la alineación; o una cifosis por pérdida de altura de la pared anterior del cuerpo que tiene esa
lesión. La mayoría de las lesiones puramente óseas se tratan de forma no quirúrgica.

Si la lesión es ligamentaria (partes blandas) o afecta al disco, estas lesiones por distracción que comprometen la
banda de tensión anterior o posterior desde el ligamento, no van a cicatrizar solas entonces se necesita cirugía al
igual que en las que tienen problemas de traslación.

También basamos la toma de decisión en el cuadro neurológico. Es más

probable que se opere un paciente con una lesión completa o incompleta
severa A, B y C y no al que tenga una función normal (E). El D está
relacionado con la estabilidad ósea que tenga el paciente.

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Tratamiento No Quirúrgico
No vamos a operar a un paciente que solo tenga lesión ósea, con estabilidad mecánica por no tener una gran
escoliosis postraumática ni déficit neurológico. En estos casos se utiliza inmovilización con collares Philadelphia,
Miami J u órtesis cervicotoracica (Minerva), o un halo Vest asociados a un chaleco.

Para la columna torácica y toracolumbar usamos distintos tipos de ortesis como Corsé cruciforme (impide las fuerzas
de cifosis), corsé Jewets (lordodizantes: impide cifosis si no también mantiene el tronco erguido), corsé de
polipropileno del tipo bi valvado o de yeso.

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Tratamiento Quirúrgico
Se operará a aquellos pacientes que tengan una lesión osteoligamentaria que pueda estar afectado el ligamento o
tengan una cifosis mayor a 20 ° o escoliosis postraumática mayor de 10 °, mecánicamente inestable y con déficit
neurológico.
Descompresión y estabilización
▪ Lesión vertebral sin compresión medular
o Lesiones estables→ Tratamiento incruento
o Lesiones inestables→ Cirugía programada
▪ Lesión vertebral con compresión medular
o Déficit neurológico completo o incompleto no progresivo→ Cirugía programada
o Déficit neurológico incompleto pero progresivo→ Indicación quirúrgica inmediata
Cualquier sector de la columna se puede operar tanto por vía posterior, anterior o combinado.

Pronóstico
▪ Lesiones por encima de C4 tiene mucho compromiso respiratorio, el paciente va a ser totalmente dependiente
hasta la dependencia total del respirador mecánico.

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▪ En las lesiones de columna cervical baja (C5, C6, C7) tenemos que lograr que el paciente pueda permanecer
sentado y que sea poco dependiente.
▪ En aquellos pacientes de la columna torácica alta (entre C8 y T8) tenemos que lograr una independencia total
del hemicuerpo superior para que pueda permanecer sentado.
▪ Los pacientes con lesiones en la columna toraco lumbar (entre T9 y T12) , vamos a poder ayudarlo a deambular
con distintos aparatos de miembros inferiores o muletas
▪ Las lesiones lumbares bajas (entre L1 y L3) las ortesis van a ser menores y a veces solamente la asistencia con
bastones.
▪ Las lesiones lumbosacra (entre L4 y S2) van a ser instrumentadas con valvas, con botas de tobillo y a veces algún
uso de bastón.

REPASO
______________________________PRE-HOSPITAL______________________________
▪ Es muy importante sospechar el trauma vertebral en todo politraumatizado
▪ Los mecanismos de lesión pueden ser por compresión axial, distracción y traslación, es raro encontrar un
mecanismo único.
▪ Las causas que ocasionan el trauma raquimedular: accidentes automovilísticos, caídas de altura, trauma
deportivo, trauma directo y heridas por arma de fuego.
▪ Conocer el manejo del collar cervical y las tablas cortas y largas para el correcto traslado seguro de nuestro
paciente.
_________________________CLÍNICA______________________________
▪ Interrogatorio completo
▪ Descartar Shock medular
▪ Examen neurológico minucioso
▪ Clasificar compromiso neurológico
_________________________DIAGNÓSTICO______________________________
▪ Análisis de las imágenes
▪ No aceptar malas imágenes, repetirlas
▪ Si no hay correlación clínica radiográfica, realizar TAC y/o RNM. Ejemplo, paciente con lesiones traumáticas que
refiere dolor en la articulación y en la radiografía simple no se ve nada
▪ Clasificar la lesión
▪ Ante la ausencia de déficit neurológico, no desestimar el dolor.
_________________________TRATAMIENTO______________________________
▪ Toma de decisión terapéutica basada en: Diagnóstico correcto, cuadro neurológico y tipo de lesión.
▪ Mantener o recuperar estabilidad
▪ Recuperar la alineación
▪ Favorecer la biología
▪ Recuperar la función
__________________________________________________________

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Infecciones espinales
Proceso inflamatorio de origen microbiológico que afecta el disco intervertebral (discitis) y las placas vertebrales de
las vértebras adyacentes (espondilitis) pudiendo extenderse al espacio peridural, cuerpo vertebral y partes blandas
paravertebrales.

Clasificación
▪ Localización:
o Vertebral
o Discal
o Absceso peridural
o Absceso paravertebral
A su vez, estas se pueden encontrar combinadas. Ejemplo, una discitis (inflamación del disco) abscedada hacia el
espacio peridural o una afección del disco y compromiso del cuerpo vertebral (espodilodiscitis) o espondilodiscitis
abscedada a músculo

▪ Según el organismo causal:

o Piogénica (estafilococo, estreptococo, e. coli) + frec
o Tuberculosa
o Parasitaria
o Hongos
▪ Vía de contagio:
o Hematógena (+ frec): Tiene que ver con puertas de entrada alejada de la columna (lesión de piel o pieza
dentaria en mal estado). Los principales focos infecciosos primarios que originan la bacteriemia que la
ocasiona, son las infecciones abdomino pelvianas, en general las de tracto urinario y PPB.
o Contigüidad: la causa puede ser a partir de colección paravertebral como absceso retrofaríngeo.
o Inoculación directa: a veces tienen antecedentes de intervenciones, como cirugías (las más frecuentes,
especialmente las vertebrales), punciones biopsias; también heridas de arma blanca o de fuego.

Epidemiología
La columna vertebral es la principal localización de OM hematógena en adultos.
+fr en hombres >50 años. >Riesgo IC y DIV.
Las localizaciones +Fr son la torácica y lumbar.

Evaluación del paciente

▪ Interrogatorio: Importante
o Debe incluir antecedentes patológicos: DBT, IRC, Cortico terapia, tumores, TBC, procedimientos, etc.
o Dolor: características, tiempo de evolución, exacerbaciones, atenuación, irradiación, trastornos
sensitivos-motores, esfinterianos.

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▪ Examen físico

• Presentación clínica: característica presentación sub aguda (10 días a un mes).

o Dolor (+++): Suele ser por la noche y despierta al paciente.
o Limitación funcional
o Fiebre (puede estar presente o no)
o Alteración neurológica
~ Paraparesia: uno de los signos más temidos → extensión hacia el espacio peridural y la
constitución de un absceso.
~ Trastornos sensitivos, esfinterianos.
o Pérdida de peso en crónicos
La sintomatología es muy variable, pero es importante poder reconocer cada uno de ellos.
▪ Estudios complementarios
o Laboratorio: hemograma completo con fórmula leucocitaria, ERS, PCR, hemocultivos.
~ Hemograma: Elevación de GB
~ PCR y ERS: AUMENTADAS. sirven para seguimiento porque bajan cuando responde al
tto
~ Hemocultivos: HC + en 20-40%. Se recomienda la realización de biopsia con toma de muestra ósea
para cultivo y anatomía patológica, por punción o a cielo abierto.
o Imágenes
~ RX: Par radiográfico. Vemos que se pierde esa claridad de estructuras normales, pareciera que hay
mayor acuñamiento

~ Resonancia magnética con contraste o TAC: para apreciar lesiones osteolíticas del hueso, dx del grado
de lesión y extensión. De utilidad para definir tto Qx.
En la TAC vemos que los platillos están de forma irregular y aparece una imagen más oscura y se ve
en todos los cortes (frontal, coronal y sagital) que es casi patognomónico de discitis.

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RNM con disco colapsado

~ Centellograma: altamente sensible, poco específico

▪ Propuesta terapéutica
Enfoque terapéutico→ Multidisciplinario (traumatólogo, infectólogo, etc.)
Va a estar enfocado en:
o Rescate del germen (hemocultivos, punción, limpieza quirúrgica)
o Antibioticoterapia: 4-6 semanas. Casi siempre es específico y no es necesario empírico. STAPHYLO: C1°G
si es sensible, SAMR: TMS, clinda, vanco +/- rifampicina. BGN: cipro. TBC: IRPE.
o Inmovilización con ortesis o reposo en cama
o Cirugía (compromiso neurológico, mala evolución tto médico, deformidad): para drenaje de abscesos,
descompresión medular o neural, estabilización espinal, remoción de secuestro óseo.
REPASO
▪ Tener en cuenta la sospecha diagnóstica
▪ Fundamental importancia al interrogatorio y examen físico asociado a estudios por imágenes
▪ Enfoque multidisciplinario
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Tumores óseos espinales

La mayoría de los tumores esqueléticos asientan en la columna. Menos del 5% son tumores primarios. Más
frecuentes los tumores secundarios (metástasis). Difícil diagnóstico, simula otras patologías (infecciones, artritis,
fracturas osteoporótica).

Clasificación
▪ Tumores primarios: se originan de cualquiera de los tejidos de la columna y según su comportamiento
histológico (agresividad) en:
o Benignos
o Malignos
▪ Tumores secundarios o metástasis: son tumores de otros órganos que impactan en la columna.

Evaluación del paciente→ Interrogatorio. Exámen físico. Estudios complementarios. Propuesta terapéutica.
▪ Interrogatorio. Debe incluir antecedentes patológicos, antecedentes tumorales, hábitos y pérdida de peso.
o Presentación clínica es variable, no siempre se da todo lo escrito acá.
o Dolor (+++): no localizado (difuso), progresivo no mecánico y predominio nocturno.
o Limitación funcional
o Alteración neurológica
o Pérdida de peso
o Síndrome de repercusión general
▪ Examen físico
o Inspección
o Evaluación neuro-ortopédica→ Tríada: sensibilidad, fuerza muscular y reflejos.
▪ Exámenes complementarios
o Laboratorio: hemograma completo, función hepática, función renal, marcadores tumorales si hay
antecedentes.
o Radiografías

1°rx: pedículo esclerótico con imagen 2°rx: ausencia del pedículo 3°: alteración de la estructura ósea.
radiopaca. (vértebra tuerta).

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o TAC

o Resonancia nuclear magnética con contraste EV

o Centellograma: tiene indicación para evaluar

la extensión de la enfermedad y marca
principalmente, metabolismo óseo.

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Enfoque terapéutico→ Multidisciplinario.

El enfoque va a depender de:
▪ Tipo de tumor
▪ Expectativa de vida
▪ Condiciones generales del paciente
Objetivos generales
▪ Tratamiento curativo
▪ Tratamiento paliativo
Objetivos particulares
▪ Control de la enfermedad primaria
▪ Mejoría de los síntomas y control del dolor
▪ Preservación de la función neurológica
Opciones
▪ Quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia
▪ Inmovilización con ortesis para aunque sea parar la sintomatología dolorosa

▪ Cirugía: resecciones para cirugías curativas o inyección de cemento (tratamiento del dolor o controlar los
síntomas)

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REPASO
▪ Debemos tener en cuenta la sospecha diagnóstica y los dx diferenciales
▪ Fundamental importancia del interrogatorio y examen físico asociado a estudios por imágenes (no saltarse
pasos)
▪ Enfoque multidisciplinario
__________________________________________________________
Lumbalgia
Dolor lumbar que irradia a la cara posterior del muslo y parte variables de la pierna y el pie.
CAUSA más frecuente es la hernia de disco. Menos frecuente es por enfermedad reumática, estrechez del conducto
raquídeo, visceropatías abdominales (hígado, riñones y genitales femeninos).

Epidemiología
▪ 80% de la población mundial la padece, o la padeció
▪ 3° causa de consulta media
▪ 1° Causa de consulta en ortopedia y traumatología
▪ 1° causa de ausentismo laboral.

Clasificación

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La inespecífica es la más frecuente, es en la que no hay elementos relacionados a la lumbalgia y el dolor es de corto
tiempo. Muchas veces en lumbalgia inespecífica si se realiza una Rx o una RNM, es probable que se vean cambios
degenerativos, por lo que a veces es de difícil distinción entre lumbalgia inespecífica y la raquídea degenerativa.

Etiologías

Causas vertebrales
▪ Discopatías (1)
▪ Artrosis
▪ Deformidades (2)
▪ Infección (3)
▪ Tumor
▪ Trauma (4)
▪ Reumatológicas (5
espondilitis
anquilopoyética)

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Causas extra-vertebrales (<5%de que estas patologías se presentan como lumbalgia)

▪ Musculares (psoas iliaco)
o Tumor
o Abscesos
▪ Vasculares
o Rotura de aneurisma de
aorta
o Disección de aneurisma
de aorta
▪ Abdomino-pelvianas
o Pancreatitis
o Tumor de páncreas
o Digestivas
o Ginecológicas
▪ Retroperitoneales
o Pielonefritis
o Tumor renal
o Adenopatías o fibrosis retroperitoneal

Examen físico
▪ Incurvaciones anormales: la lordosis desaparece por contractura de los músculos de los canales vertebrales, y
la escoliosis por contractura antálgica.
▪ Movilidad activa: en la flexión es importante observar si, al doblarse, su columna lumbar queda rígida y no se
incurva en cifosis, significando una real contractura muscular antálgica. La extensión puede hallarse limitada o
dolorosa. En las lateralidades debe observarse la modificación de las curvas de las apófisis espinosas,
comprobándose, con nuestra pinza digital sobre los músculos de los canales, si estos se mantienen tensos o se
relajan con el cambio de posición. Una verdadera contractura muscular permanece sin relajarse.
▪ Contractura muscular: los músculos de los canales vertebrales están tensos a ambos lados de las apófisis
espinosas. Hay que evaluar la misma haciendo que el paciente se pare sobre un solo pie y se acueste.
▪ Dolor provocado: con el enfermo en pie, se busca palpando, comprimiendo, haciendo sucusión (tomamos la
apófisis espinosas entre pulgar e índice y sacudir transversalmente) y percutiendo sobre 5 líneas:
o Sobre las apófisis espinosas
o Otras dos a 4 cm por fuera de las apófisis espinosas, sobre los canales vertebrales.
o Otras dos a 10 cm de la línea media.
▪ Maniobra de Lasegue: traduce el compromiso del nervio ciático (L5-S1). El paciente acostado, se le eleva el talón
a 30-40° o le doblas el pie; esto estira el ciático generando dolor (duele la cara posterior de pierna y pie). Si hay
dudas, al doblar la rodilla deja de doler.
▪ Maniobra de Wassermann: evalúa el nervio crural (entre L3-L4). Se coloca al paciente en decúbito lateral, se
flexiona la rodilla, y se genera dolor en la cara anterior del muslo.
▪ Valsalva: para reproducir el dolor, ya que aumenta la presión del saco dural y la compresión de la raíz.
▪ Reflejos: rotuliano (L3) y el aquileano (S1).
▪ Evaluar sensibilidad y motricidad: en el examen motor evaluamos L3 mediante el cuádriceps estirando la rodilla
más el reflejo rotuliano, L4 con cuádriceps y tibial anterior con extensión de rodilla y extensión de pie, L5 con el
extensor del hallux y el extensor común de los dedos con flexión dorsal de los dedos (no tiene reflejo), S1 con
los gemelos haciendo flexión plantar y rotación externa del pie y con el reflejo aquileano.
Recordar que las cruralgias duelen hasta la rodilla y las ciatalgias, si es a partir de L5 duele hasta el hallux y
si es por S1 también afecta al quinto dedo.

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Diagnóstico
En la lumbalgia hay “tipos de banderas” de las cuales según el color es el significado que tiene:

Bandera “roja” → Condiciones potencialmente graves

▪ Síndrome de cauda equina
▪ Empeoramiento del dolor severo (infiltrativo)
▪ Trauma significativo
▪ Pérdida de peso, antecedentes de cáncer, fiebre
▪ Uso de esteroides o drogas por vía intravenosa
▪ Paciente con primer episodio más de 50 años de edad, especialmente mayores de 65 años
▪ Signos neurológicos
Si un paciente presenta alguno de estos elementos, se debe de considerar que el paciente puede tener un problema
potencialmente severo.
¿Cuándo PREOCUPARSE en lumbalgia?
▪ Dolor infiltrativo
▪ Dolor que perdura en el tiempo
▪ Repercusión del estado general
▪ Cuadro neurológico
▪ Antecedentes

Bandera “amarilla” → Signos de mal pronóstico funcional

▪ Creencias erróneas: Lesiones irreversibles, tratamientos pasivos son mejores que activos
▪ Conductas inadecuadas: Miedo y evitación, reducción exagerada del grado de actividad
▪ Factores laborales: Falta de apoyo, insatisfacción, conflictos laborales, litigio
▪ Problemas emocionales: Depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento
Barreras psicosociales para la recuperación.
Si un paciente, tenga lo que tenga tiene elementos de la bandera amarilla es muy difícil que mejore.

El médico que no hace la especialidad de ortopedia y traumatología lo importante en la lumbalgia es determinar

alguno de estos 3 grupos:
Lumbalgia:
▪ Para derivación de cirugía
▪ Para enfermedad sistémica
▪ Lumbalgia inespecífica

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➔ Lumbalgia para derivación a cirugía

Urgente: paresia relevante, progresiva bilateral
Síndrome de cola de caballo
Para valoración quirúrgica (dolor radicular): Intolerable pese a tratamiento conservador de + de 6 semanas, imágenes
de hernia discal con clínica concordante. Que aparece solo a la deambulación y la limita, mejora en flexión o al
sentarse, persiste a 6 meses de tratamiento conservador, con imágenes de estenosis espinal.
➔ Lumbalgia para enfermedad sistémica
- Dolor que aparece antes de 20 años después de los 55
- Dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos (no es
mecánico)
- Dolor exclusivamente dorsal
- Dolor de predominio nocturno
- Déficit neurológico difuso
- Imposibilidad de flexionar 5° la columna
- Deformación estructural (de aparición reciente)
- Mal estado general
- Pérdida de peso
- Fiebre
- Antecedente trauma, sida o adicción.
➔ Lumbalgia inespecífica
Si no existen signos de alerta (enfermedad sistémica) ni indicación
de cirugía mayor, asumir que es una lumbalgia inespecífica (95%)
- No prescribir estudios complementarios en la 1er consulta
- Tratar al paciente con analgésicos
- Re-evaluar entre 2-6 semanas
Si en la entrevista y en el examen físico no hallan señales de alerta para derivación a cirugía, las imágenes de:
- Degeneración
- Protrusión o hernia discal
- Escoliosis
- Espondilosis
- Espondilolistesis y/o “inestabilidad vertebral”
SE CONSIDERAN IRRELEVANTES Y COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE LUMBALGIA INESPECÍFICA.

Tratamiento lumbalgia inespecífica: Como no tiene una causa anato-patológica conocida, el tratamiento
es para reducir el dolor y sus consecuencias.
▪ Enfoque cognitivo-conductual
▪ Multidisciplinario, ejercicios, aine de 1° línea, postural, educación, relajación.
No se recomienda por el momento:
▪ Corticoides, gabapentin, aine tópico, electroterapia, procedimientos físicos (tracción, masajes, corsé, fajas,
manipulaciones, acupuntura), infiltraciones, ozonoterapia, electro-coagulación intradiscal, radiofrecuencia.

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Lumbalgia aguda (<6 Lumbalgia crónica (> 12

semanas) semanas)

Educación y autocuidado

Consejos para mantenerse

1° línea → uso rutinario 1° línea → uso rutinario
activo
Educación 1° línea → uso rutinario 1° línea → uso rutinario
2° línea → tratamiento
Calor superficial Insuficiente evidencia
opcional
Terapias no farmacológicas
Terapia de ejercicios Uso limitado en pacientes
1° línea → Uso rutinario
Terapia cognitiva-conductual seleccionados
Masaje 2° línea o tratamiento
Acupuntura complementario
Yoga 2° línea o tratamiento
Reducción estrés complementario
Evidencia insuficiente
Rehabilitación
interdisciplinaria
Cirugía
Discetomía (para hd con
radiculopatía) 2° línea o tratamiento
Laminectomía (para síntomas complementario
Evidencia insuficiente
ECL)
Artrodesis (para Lb con
Rol incierto
degeneración discal)
2019 OMS: Lumbalgia, principal causa en años perdidos por discapacidad en todo el mundo; Se requiere poco o
ningún tratamiento formal. Se recomienda promover terapias físicas y psicológicas.

REPASO
▪ Vigencia de conceptos de clínica (banderas rojas y amarillas) e higiene. Derivación oportuna en causas graves de
banderas rojas y saber pronóstico en pacientes con banderas amarillas.
▪ Reconocimiento de sobre-indicación de estudios y tratamientos para Lumbalgia inespecífica → valorar
tratamiento cognitivo-conductual
▪ Procedimientos sin suficiente validación científica
▪ Importancia de las campañas de comunicación
__________________________________________________________

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Discopatías
El complejo disco-cuerpo soporta el 82% del peso. Para poder soportar este peso, este complejo tiene que tener
indemnidad en los cuerpos vertebrales, en los discos intervertebrales y en los platillos.

Discos intervertebrales normales

Está constituido por un anillo fibroso y el núcleo pulposo. Se calcula que 80% del núcleo es agua en un adulto joven,
va disminuyendo con la edad
Clínica→ Nada.
En una radiografía, el disco no se puede ver pero lo que sí vemos es la altura del disco en la separación que hay entre
un platillo y otro.
Los platillos tienen que ser lisos y curvos porque de alguna manera están marcando el límite del disco; si son discos
lumbares lo ideal es que tenga una forma en lordosis, es decir, que sea más grande por delante que por detrás y la
altura tiene que ser la ⅓ parte del cuerpo vertebral.
Estas son características de un disco en una radiografía (en realidad no se ve pero los límites sí).

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Resonancia magnética→ Las características van a depender mucho de la secuencia, donde mejor se ve el disco es en
la secuencia T2 o en la técnica de supresión grasa; y se tienen que ver los bordes del disco que tienen que coincidir
con los bordes de la vértebra, hay una continuidad entre el disco y la vértebra adelante y atrás, los platillos tienen
que ser lisos y curvos y el disco tiene que ser alto (⅓ parte del cuerpo vertebral) y tiene que estar hidratado, o sea
que se tiene que ver blanco en estas secuencias.

Afecciones del disco: Discopatía, abombamiento, pinzamiento, hernia de disco, protrusión discal, extrusión
discal→ Estas son todas las afecciones de un disco intervertebral, no quieren decir lo mismo pero muchas veces se
usan “mal” como si fueran lo mismo. TODAS SON CAUSA DE LUMBALGIA. Las hernias de disco además, pueden dar
radiculalgia (dolor irradiado a MMII)
Disco normal: convexo en toda su superficie y cóncavo en la parte posterior. Tiene que tener el mismo
límite/dimensión que el cuerpo vertebral.
▪ Discopatía: toda lesión del disco (deshidratación, desgarro, abombamiento, hernia). No infecciosas.
▪ Abombamiento: Es el aumento global de la circunferencia del disco (en Rx se ve como un pinzamiento, asociada
a la disminución de altura).
o Si ese disco amplía su superficie en forma homogénea (como si fuese una galletita merengada y apretamos
las tapas y vemos cómo el relleno se va para los costados) → Abombamiento simétrico.
o Si esto sucede solo de un lado → abombamiento asimétrico.

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▪ Hernia de disco: protusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, desde el disco hacia el conducto
raquídeo o a través de la placa terminal hacia el cuerpo vertebral. Esta salida debe ser <25% de la superficie del
disco. Es decir, que, si dividimos al disco en 4 cuadrantes, cada uno representa un 25% y, para que sea hernia,
tiene que ser menos de un cuadrante. Las hernias pueden ser:
o Protruida: cuando conserva algo del anillo, contenido por este, y la superficie del disco que sale es MENOR
a la altura del disco intervertebral.
o Extruida: cuando el anillo se rompe y el contenido sale por fuera del disco. La superficie del fragmento es
MAYOR a la altura del disco.
o Secuestrada o emigrada: cuando se pierde contacto. Es decir, no hay contacto entre el fragmento que se
salió y lo que quedó del disco, esa hernia puede emigrar dentro del conducto.

▪ Pinzamiento: es la disminución de la altura del disco, en rx los cuerpos vertebrales están más cerca.

Tanto discopatía, abombamiento, pinzamiento y hernia de disco, pueden dar lumbalgia. Las hernias pueden dar
además radiculalgia (dolor irradiado a los MMII).

Lo que puede ocurrir es que una persona tenga distintas situaciones. Ejemplo, esta chica de 23 años.
Tiene un disco L3-L4 normal,
un disco L5-S1 que está por lo
menos deshidratado (RM-T2),
ya que el líquido está blanco.
Se necesitaría ver un corte
axial para ver si lo que
sobresale hacia posterior (L5-
S1) es una imagen de una
protrusión o de un
abombamiento.
En cambio, el disco L4-L5
además de verse
deshidratado, tiene altura
pero está absolutamente
extruido porque la altura que
tiene ese fragmento es mayor
que lo que la altura del disco.

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Entonces, esta misma persona tiene un disco sano, un abombamiento o protrusión con deshidratación y una hernia
de disco extruida.

Clínica

La LUMBALGIA a veces es difícil de distinguir de una lumbalgia inespecífica y eso hace que tengamos que tener mucho
cuidado. Para nosotros la lumbalgia es producida por una discopatía cuando se asocia con algo denominado Modic
1, esto significa que en la resonancia magnética los platillos vertebrales tienen una señal de edema (hipointensos en
T1, hiperintensos en T2). Cuando la discopatía tiene un Modic 1 asociado, por lo general creemos que sí puede ser
responsable de la lumbalgia.

Una discopatía puede dar además, RADICULALGIA, que puede ser: Una CRURALGIA si es de raíces altas, con dolor en
la parte anterior del muslo o una CIÁTICA si estamos hablando de raíces bajas. En estas últimas, el dolor sigue el
territorio del nervio ciático: parte posterior del muslo, anterior y posterior de pierna y pie
Todas las variantes están en el camino degenerativo que termina en la artrosis. Pueden ser actores en el conducto
lumbar estrecho, provocando clínicamente una claudicación intermitente neurogénica (CIN).

Lumbalgia
▪ Discopatías
▪ Difícil de distinguir
▪ Aumenta al sentarse
▪ Contractura muscular
▪ Discopatías por hernia de disco
▪ + frecuente actitud escoliótica
Si un paciente que tiene lumbociática prefiere no sentarse y se queda parado en el consultorio,
ya con solo eso hay que sospechar que puede tener una hernia de disco y, además, se puede
ver una actitud escoliótica (escoliosis postural) para tratar de alejar la raíz del dolor.

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Radiculalgia: en las hernias de disco, la clínica depende de la raíz que se vea afectada, pero vemos en general,
asociados a su anatomía, los siguientes signos y síntomas:
▪ Hipo/parestesias en el territorio nervioso.
▪ Hipotrofia o paresias en el territorio.
▪ Reflejos correspondientes alterados.
▪ Signos de tensión:
o Maniobra de Lasegue → nervio ciático. Quien examina flexiona la cadera manteniendo la rodilla
extendida y luego dorsiflexiona al pie. Si esto provoca dolor→ Lasegue +.
o Maniobra de Wasserman → nervio crural. Si en cambio el paciente tiene una cruralgia (nervio crural
pasa por delante de la cadera), para poder tensionar este nervio (estirarlo), hay que hacer una extensión
de cadera flexionando la rodilla→ Maniobra de Wassermann (Lasegue invertido).

Hay una prueba que hacen los médicos que se dedican a lo laboral para distinguir
una ciática de una simulación→ Después de hacer la maniobra de Lasegue, le
provocan una flexión de la rodilla, si al flexionar la rodilla el paciente dice que le
duele más entonces quien lo examina sospecha que en realidad está simulando o
al menos que el dolor no tiene una base orgánica.

Ejemplo de un caso de hernia de disco obstruida de L5-S1 y está comprimiendo la raíz S1. Si uno encuentra estos
hallazgos en la resonancia, pero el px no tiene clínica, entonces no tiene mucha importancia. Pero si un px tiene toda
esta clínica y uno supone que en la resonancia va a encontrar estos hallazgos→ Coincidencia clínico-imagenológica.
Paresia triceps sural: camina en puntas de pie y se le cae el talón

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Diagnóstico: Clínica + RMN. Se evalúan 3 planos → FRONTAL, AXIAL y SAGITAL.

Estos 3 planos son los que podemos valorar en resonancia magnética. Esto nos permite determinar en cada nivel
(altura de cada disco), el tejido nervioso que tiene una raíz que sale por el agujero de conjunción (raíz de salida) y
que toma el número de la vértebra que está arriba.
El resto de las raíces están dentro del conducto vertebral, la raíz que está más cerca del disco es la raíz de paso, que
es la que se prepara para salir en el nivel inferior.
Todas las demás raíces están agrupadas en la parte posterior constituyendo la cola de caballo (desde L1 hasta el
coxis).
DATO IMPORTANTE: una hernia puede llegar a comprimir la raíz de salida, la raíz de paso y muy raramente puede
comprimir todas las raíces de la cola de caballo.

Ubicación: Las hernias pueden irse hacia cualquier lugar. No tiene mucha importancia si la hernia se va hacia adelante
pero si las hernias se van hacia atrás→ Pueden irse hacia atrás y al centro (posteromediales), hacia atrás y lateral
(posterolaterales), hacia el foramen o un poco hacia afuera del mismo (foraminales y extraforaminales). Por último,
hay una variedad que se puede ir hacia arriba o hacia abajo (es decir, rompe el platillo y se mete en el cuerpo
vertebral), se llama hernia intraesponjosa o de Schmorl.

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▪ HERNIAS POSTERO MEDIALES: hacia atrás y al centro. Muchas veces son las mejor toleradas, porque no
comprimen la raíz de paso y están muy lejos de la raíz de salida y la cola de caballo. Muchas veces son hallazgos.
En algunos casos, cuando el conducto es pequeño, puede dar compresión radicular.

▪ HERNIAS POSTEROLATERALES: hacia atrás y lateral. Suele comprimir la raíz que está pasando. Ej: una hernia a
nivel del disco L4-L5 muy probablemente comprima la raíz L5.

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En la posterolateral, si trazamos una línea medio vemos que la mitad izquierda tiene las raíces libres (2 puntitos) y
en la mitad derecha, la raíz está comprimida.

▪ HERNIAS FORAMINO-EXTRAFORAMINAL: hacia el foramen o fuera de él. Comprimen la raíz de salida,

porque se van al agujero de conjunción.

Lo remarcado es la hernia, en punteado es hasta dónde sería el borde normal del disco.

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▪ HERNIA DE SCHMORL: se va hacia arriba o abajo, es decir rompe el platillo y se mete en el cuerpo vertebral.
Suele acompañar a esta hernia la enfermedad dorso curvo juvenil o enfermedad de Scheuermann. Muchas veces
da dolor que siempre es axial porque no puede comprimir ninguna raíz.

▪ HERNIA TOTAL: MUY INFRECUENTE. Comprime absolutamente todo el conducto

y da un cuadro muy grave → SD. DE COLA DE CABALLO. MUY INFRECUENTE. De
aparición súbita.
Clínica de hernia de disco (dolor lumbar y radicular con varios territorios
afectados) + hipo/anestesia en silla de montar (zonas donde están las raíces
bajas). Causa disfunción esfinteriana y sexual. Lo primero que percibe es que no
puede orinar. CIRUGÍA URGENTE

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Tratamiento
La mayoría de los pacientes (83.5%) con ciática por hernia de disco mejoran sin cirugía.
Cuando hablamos de hernia de disco, hay que pensar en 2 cosas:
▪ El tejido que se hernia: ubicación, magnitud, historia natural. 80% es de resolución clínica
▪ El disco que queda roto: altura, ejes-balance, historia natural. 100% degeneración (artrosis)

El de la izquierda es de una paciente de 23 años, el de la derecha es un paciente de 56 años.

Ambos tienen una hernia de disco extruida→ Clínica: ¡radiculalgia!
Uno mejoró sin cirugía y la chica de 23 tuvo que ser operada:

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Tratamientos
▪ Tto médico: analgésicos (AINE, corticoides, bloqueos).
▪ Tto kinésico.
▪ Tto ortopédico: inmovilización. (Tracción cefálica, Minerva de yeso).
▪ Tto qx: resección del disco herniado y liberación de la raíz comprimida. La cx puede acortar la evolución natural
y mejorar la ciática, pero NO modifica la historia natural de la discopatía (los discos herniados seguirán
degenerando… la artrosis no se evita).

Factores pronósticos de Hernia de disco (es un estudio que hizo el titular + 2 médicos)
▪ Mejor resultado (p<0,01): trabajador independiente, coincidencia total clínica-estudios, afección de una raíz y
afección de S1.
▪ Mejor resultado (p>0,01): varón, menor de 40 años, no fumador, Lasegue a menos de 30° y disco extruido.

REPASO
▪ Las discopatías tienen diferentes formas de presentación.
▪ Deshidratación, pinzamiento discal, hernia de disco, entre otras.
▪ Son responsables de muchos casos de dolor axial y radicular.
▪ La hernia de disco es la salida de parte del disco de su hábitat natural.
▪ En la mayoría de los casos tiene una historia natural benigna.
▪ Sólo un porcentaje menor llega a la cirugía. Síndrome de cola de caballo no tiene elección y va a cirugía
directamente.
▪ Siempre los discos herniados evolucionan a la artrosis.
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Deformidades espinales del adulto

Curvaturas anormales de la columna vertebral en pacientes que han completado su
crecimiento óseo.
68% en población mundial de adultos mayores tiene algún grado de afección por
deformación espinal. Entonces esto lo vamos a encontrar en una población adulta
activa que pretende seguir en actividad con una buena calidad de vida.
La deformidad final del adulto va a tener un impacto significativo→ Deterioro de la
calidad de vida: paciente presenta dolor, puede afectar su funcionalidad, salud mental,
autopercepción y el enfoque global de su calidad de vida. Se considera una importante
causa de incapacidad laboral.

Curvas normales de la columna vertebral

Curvas fisiológicas en ambos planos:
▪ Sagital
o Cifosis: curvas con convexidad dorsal. En la región torácica y sacra.
o Lordosis: curvas con convexidad ventral. En región cervical y lumbar.
Las deformidades en este plano se basan en el aumento o disminución de estas curvas.
▪ Coronal. La presencia de una curva < 10°, se define como escoliosis (para algunos
autores cualquier valor de curva debe considerarse escoliosica).

Escoliosis del adulto

Desviación lateral de la columna, visible en el plano frontal. Diferente a la escoliosis del adolescente, esta suele tener
poca sintomatología y no presenta gran incapacidad, siendo su objetivo de tratamiento evitar futuras consecuencias
de dicha deformidad. En cambio, la del adulto, las limitaciones de la función y dolor suelen ser preponderantes.
▪ Escoliosis estructural: es la escoliosis verdadera, donde existen alteraciones estructurales.
▪ Escoliosis funcional: es una actitud escoliótica, sin alteraciones estructurales. Puede ser compensadora (por
diferencia de longitud de miembros), o antálgica (lumbalgia, contracturas musculares). Desaparece al sentarse
o acostarse el paciente.
Puede tener su origen en distintas etapas de la vida:
▪ CONGÉNITA: defecto de formación vertebral, de segmentación vertebral.
▪ ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE o infantil: +Fr, sobre todo mujeres, presentan o no requerimientos
de tto ortopédico y se ve una progresión en la curva de 0,5° a 2° por año. Al principio tiene poca sintomatología
y no tiene gran incapacidad, se trata de prevenir las deformidades y sus consecuencias. VER EN NIÑOS.
▪ DE NOVO o degenerativa: va a una degeneración sin una escoliosis preexistente. Puede deberse a causas
neurológicas (enf de Von Reckinghausen), colagenopatías (Sd. De Marfan), o lo más frecuente, idiopática.
Clínica
▪ Dolor
▪ Sensación de cansancio dorsolumbar, fatiga
▪ Claudicación neurogénica
▪ Radiculopatía
▪ Dolor secundario a osteoartritis
Examen físico: debe ser exhaustivo a fin de ver signos y asimetrías.
▪ EXAMEN NEUROLÓGICO (causas neuromusculares).
▪ EXAMEN CUTÁNEO (Ej. Von Reckinghausen → NEUROFIBROMATOSIS).

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▪ EXAMEN OSTEOARTICULAR.
o Inspección: Ver al paciente de perfil y evaluar curvaturas normales. Ver al paciente desde atrás
y constatar simetría de:
 Hombros.
 Escápulas.
 Caderas.
 Ver si las EIAS están en desnivel, puede hablar de una → ESCOLIOSIS COMPENSADORA.
 Triángulos del talle (cara interna del brazo – cara externa del tronco)

o Palpación: de apófisis espinosas (deben seguir en línea recta, en la escoliosis están desviadas) y músculos
paravertebrales (contracturas, dolor, abscesos calientes)
o Percusión: la columna es indolora a la percusión. Si duele, puede hablar de un proceso inflamatorio o
neoplásico.
o Maniobras especiales.
 Maniobra de Adams: es utilizada en la escoliosis (y también puede utilizarse en la cifosis). Se le
indica al paciente que se incline hacia adelante, intentando tocarse la punta de los pies. En las
columnas normales no se modifica la simetría del tronco, sin embargo en la escoliosis se evidencia
la giba costal.

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El médico debe observar desde adelante, desde atrás y desde los lados.

 Signo de la plomada: es utilizada en la escoliosis (y también en la cifosis).

Se tira una plomada desde la protuberancia occipital externa que puede
caer en el pliegue interglúteo (escoliosis compensada) o por fuera de él
(escoliosis descompensada).

Estudios
▪ Espinograma F y P: alineación segmentaria, balance global
del px, presencia y magnitud de la curva. Hay que
solicitarlo con rodillas y cadera en extensión para
comprender la verdadera deformidad que presenta el px.
IMÁGENES
También se puede complementar con:
▪ Bendings: (rx de lateralidades) para ver los
comportamientos de la curva
▪ Flexión-Extensión: disponer de rx en flexión y extensión
máxima a fin de detectar inestabilidad.
▪ TAC y RMN: no nos ofrecen muchos datos en cuanto al
balance del paciente debido a que esos estudios no se
realizan de pie como en el espinograma

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Tratamiento
▪ Conservador: analgésicos, fisio-kinesioterapia, evitar actividades que provocan dolor, medidas térmicas, yoga,
pilates, ejercicios en el agua.
▪ Quirúrgico: si no hay mejoría de la sintomatología o se presenta una progresión de la curva del px. Algunos
autores consideran usar este tto como medida preventiva en adultos jóvenes con curvas límite (gran riesgo).

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Cifosis
Alineación de un segmento de la columna que presenta una
convexidad posterior.
La cifosis torácica es una curva primaria que se encuentra
presente en el neonato, VN: 25-40°.
En la columna cifótica torácica y sacra, el eje de carga es
anterior al eje sagital de rotación, por lo que los elementos
posteriores resisten fuerzas de tensión, y los anteriores
fuerzas de compresión.
En la columna lordótica cervical y lumbar, el eje de carga es
posterior al eje sagital de rotación; por lo cual los elementos
posteriores resisten fuerzas de compresión, y los anteriores
resisten fuerzas de tensión.
Cualquier factor que altere la capacidad de la columna de
resistir fuerzas compresivas anteriores o tensivas
posteriores, tiende a producir una cifosis y alteración en la
distribución de las fuerzas, que se ve favorecida por el patrón
alternante de curvas de la columna. Si esta fuerza cifotizante
no es balanceada con un aumento de la lordosis por encima
o debajo de la deformidad, se promueve una mayor
progresión de dicha fuerza y se perpetúa el ciclo.
La deformidad cifotizante va a llevar a una movilidad y cargas anormales en los segmentos espinales adyacentes, con
la consecuente aparición de cambios degenerativos en los discos, articulaciones facetarias, porciones ligamentarias
y puede aparecer inestabilidad.
Cuando aparece durante el crecimiento y no es corregida, termina volviéndose estructural, debido a la deformidad
en cuña de los cuerpos vertebrales. Según la “Ley de Delpech”: en las zonas de presión (cuerpo vertebral), el
crecimiento se inhibe, mientras que se ve favorecido en las zonas de distracción (macizo apofisario).
Clasificación
Según su flexibilidad:
▪ Cifosis funcionales: son cifosis posturales, actitud cifótica. Fr en adolescentes, reductibles con la postura, en
decúbito o con tracción. Por actitudes viciosas, alteraciones visuales (miopía), hipertrofia mamaria.
▪ Cifosis estructurales: cifosis verdaderas. No reductibles.
Según edad de presentación:
▪ Cifosis infantil (enf. congénitas).
▪ Cifosis juvenil (cifosis postural, enf. de Sheuermann)
▪ Cifosis senil (OP).
Clínica
▪ Cifosis torácica
▪ Lordosis compensadoras a nivel cervical y lumbar.
▪ Proyección hacia delante de cabeza y hombros.
▪ Contractura de músculos pectorales.
▪ Aplanamiento del tórax (pectus excavatum).
▪ Abultamiento abdominal.
▪ Puede haber escoliosis asociada.

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Examen físico: Lo mismo que escoliosis, pero se suma…

SIGNO DEL MURO: es utilizada en la cifosis. Se coloca al paciente de espalda a la pared. Normalmente (cifosis normal)
la cabeza se recarga en el muro (A), puede tocar con el mentón el esternón (B) y al pedir que flexione el tronco la
cifosis torácica se arquea poco (C).
En pacientes con cifosis aumentada, la cabeza no puede recargarse en el muro (A), se requiere mayor esfuerzo para
tocar con el mentón el esternón (B) y al pedir que se flexione se arquea en forma considerable la columna torácica
(C).

Patologías frecuentes
▪ Cifosis de Scheuermann: además de la cifosis, se
le suma una espondilosis degenerativa y en raros
casos puede haber una progresión de la
deformidad.
▪ Cifosis postural: más frecuentes en los
adolescentes. Puede acompañarse de una
hiperlordosis lumbar y son flexibles. Al realizar
maniobras de hiperextensión, la deformidad se
reduce. El tratamiento (generalmente) son
terapias posturales.
▪ Espondilitis anquilosante: condición crónica
inflamatoria del grupo de espondiloartropatías
seronegativas reumáticas, donde hay hallazgos
inflamatorios crónicos, factor reumatoideo
negativo.
▪ Cifosis debido a edad y osteoporosis: presentan
generalmente como etiología primaria, las
fracturas por compresión.
▪ Cifosis postraumética
▪ Cifosis iatrogénica
Diagnóstico: clínica + examen físico + imágenes
Estos pacientes serán estudiados como para las escoliosis, con estudios: espinograma F y P, pueden ser
complementarios con rx, TC y RM.

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Espinograma pre y post quirúrgico de cifosis

de Scheuermann

Estudio del paciente con patología espinal

Balance sagital: Alineación del punto medio del cuerpo de C7 al proceso posterosuperior del sacro en una
radiografía lateral de columna. El funcionamiento normal de la columna va a depender en gran parte del
mantenimiento del balance sagital y del balance coronal.
Las 3 curvas principales (cifosis cervical y sacra, y la lordosis lumbar) mantienen la postura, maximizan la eficiencia
energética y permiten una función muscular y movilidad adecuada.
El balance sagital normal se define de tal forma que la cabeza se va a encontrar centrada sobre la pelvis.
Los parámetros que podemos utilizar son la línea de la plomada cervical, que es una línea vertical que nace en el
centro del cuerpo de C7 y debe pasar por el proceso posterosuperior de S1.
El eje sagital vertical establece la relación entre la cabeza y el promontorio del sacro; es la distancia entre la línea de
la plomada de C7 y el ángulo posterosuperior del sacro. Su valor normal se suele considerar < 5 cm (puede
modificarse con la edad)

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Incidencia pélvica (PI): Es el ángulo entre la línea perpendicular al punto medio del platillo sacro y la línea que va
desde ese mismo punto al eje de la cabeza femoral. Es un valor constante debido a que es una característica
anatómica.
Inclinación pélvica (PT): Se define como el ángulo entre una línea que va desde el punto medio del platillo sacro a
la cabeza femoral y una vertical trazada para este punto. Este parámetro es modificable.
Pendiente sacra (SS): Es el ángulo definido por el platillo sacro y una línea horizontal. Constituye un valor
modificable.

En función de la posición pélvica, estos parámetros se relacionan entre sí→ PI= PT+SS. Hay que tener en cuenta que
con la movilidad de la pelvis, los valores de la pendiente sacra y la inclinación pélvica se modifican.
▪ Cuando la pelvis se encuentra en anteversión: la pendiente sacra aumenta y la inclinación pélvica disminuye.
▪ En cambio, cuando la pelvis está en retroversión: la pendiente sacra disminuye y la inclinación pélvica aumenta.
La capacidad de la columna y pelvis para mantener un adecuado balance, va a depender entonces de la incidencia
pélvica y de la variación de estas.
El envejecimiento fisiológico de la columna comienza con la disminución degenerativa de las alturas discales, lo que
lleva a una pérdida de la lordosis lumbar que altera el balance pélvico.
Con la progresión de los años van a aparecer las incompetencias discales, hipertrofia de las facetas articulares,
remodelación ósea y atrofia de los músculos extensores. Estos cambios llevan a una hipolordosis o cifosis que pueden
constituir una causa debido al balance sagital.
En la imagen de la izquierda se observa la
representación de un paciente balanceado, la
línea de la plomada C7 que pasa por el platillo
sacro.
Al pasar el tiempo (imagen del medio), en este
mismo paciente se puede observar que hay una
disminución de la lordosis lumbar por el colapso
discal, que como mecanismo compensador, la
pelvis va a adoptar una posición retroversa
intentando mantener el balance.
Imagen de la derecha: el mismo paciente pero
mucho mayor, todos los discos suelen
encontrarse colapsados, lo que va a aumentar la
cifosis en la región torácica. Además, este
paciente va a intentar compensar pero tiene un
límite la región pélvica por lo cual suma la flexión
en las rodillas y la hiperextensión de las caderas;
todo esto para poder mantener dicho balance.

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REPASO
▪ El balance sagital debe utilizarse en el estudio del paciente con patología espinal.
▪ Los objetivos del tratamiento de estas patologías en el adulto, se orientan a la mejoría del dolor y de la calidad
de vida del paciente.
__________________________________________________________
Espondilolistesis
Deslizamiento anterior de una vértebra sobre otra infra-adyacente.
El deslizamiento puede ser solo del cuerpo o de toda la vértebra. En
el primer caso se debe a una interrupción de la porción interarticular
(pars articularis) de la vértebra, llamado → ESPONDILOLÍSIS.

Localización +Fr → región lumbosacra, siendo el nivel más afectado L4- L5

Fisiopatología: La articulación lumbosacra cumple un papel fundamental sobre el

esqueleto axial, le da un soporte mecánico al raquis y protege a las estructuras
neurológicas.
Si dividimos a la vértebra en un arco posterior y en un cuerpo anterior, este último es
capaz de soportar la mayor carga de peso.
La 5 vértebra lumbar a su vez, es la de mayor capacidad gracias a su tamaño y su
ta

estructura cuneiforme, capaz de articular con el sacro. Esto genera una tendencia
natural hacia el desplazamiento anterior, lo cual es evitado por la forma del disco
intervertebral de L5-S1, ligamentos sacroespinales y los ligamentos del arco posterior.

Clasificaciones: Hay muchas clasificaciones, hay que conocer 2 importantes: Meyerding

y Wiltse
Clasificación de Meyerding: Nos habla del % de desplazamiento, divide el platillo superior
de la vértebra inferior en 4 porciones iguales:
▪ Grado 1: el desplazamiento está dado entre 0 y 25% Bajo grado (1 y 2)
▪ Grado 2: entre 25 y 50%
▪ Grado 3: e/ 50 y 75%
▪ Grado 4: e/ 75 y 100%
A esta clasificación se le agregó otro grado: Alto grado (3-5)
▪ Grado 5: ESPONDILOPTOSIS.
Es cuando la vértebra cae por delante de la vértebra infra-adyacente.

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Clasificación de Wiltse: Nos habla del origen anatomopatológico.

TIPO DESCRIPCIÓN

1 DISPLÁSICA Defecto del desarrollo

2 ÍSTMICA Defecto de la pars interarticularis

Se da por cambios degenerativos y artrósicos.

3 DEGENERATIVA
Secundaria a patología intersegmentaria crónica

Fracturas (todas menos de la pars). Traumatismos graves, caídas de altura, frecuentemente en adultos
4 TRAUMÁTICA
jóvenes durante accidentes deportivos o laborales

5 PATOLÓGICA Hueso patológico. Ej: metástasis, tumores, mal de Pott, enfermedad de Paget.

6 IATROGÉNICA Post quirúrgica

▪ Displásica
o Frecuencia 14-21% de las
espondilolistesis
o Es más frecuente en las mujeres
(2:1)
o +Fr en niños y adolescentes
o Causada por deficiencia congénita
del extremo superior del sacro o del
arco posterior de L5
o Existen deformidades como espina
bífida, displasia de las apófisis articulares, deficiencia
congénita del extremo superior del sacro o del arco de L5.
o Rx→ Aspecto trapezoidal de L5 (amarillo), verticalización
del sacro (verde) y redondeo del domo del sacro (rosa).

▪ Ístmica
o Es la más frecuente junto con las
degenerativas
o Mujer: Hombre (1:2)
o Raza blanca
o La lisis aparece entre las 6 semanas
y 10 meses (cuando se pone erguido y se para). Pico máximo 7 años y segundo pico
durante la fase de crecimiento rápido.
o Combinación de displasia de la pars, tensión por la bipedestación y cargas en
extensión que ocasionan microfractura.
o Rx→ Buscar el perro de madame Lachapelle, si tiene collar hay lisis de pars
interarticular.

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▪ Degenerativa
o Mujeres después de los 40 años, 5-6 veces más frecuentes
o Nivel L4-L5
o Sacralización de L5
o Se relaciona con artrosis y artritis.
o DOLOR CIÁTICO Y CLAUDICACIÓN NEUROGÉNICA DE LA MARCHA
o Desplazamiento hasta 33%, debido a su arco posterior indemne
o Rx
1. Espondilolistesis
2. Signos de artrosis (osteofitos)
3. Pinzamiento intersegmentario
4. Calcificación de la aorta (envejecimiento del px)

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Cuadro clínico
Niño y adolescente
▪ DESPLAZAMIENTO MÍNIMO: Dolor lumbar con o sin
irradiación
▪ IMPORTANTE DESPLAZAMIENTO: Típica constitución
espondilolistésica: escalón palpable, hiperextensión
lumbar, nalgas planas y tronco corto, y acortamiento de
músculos isquiotibiales
▪ Signo de Phalen-Dickson: acortamiento de
isquiotibiales, pelvis retrovertida, hiperlordosis lumbar,
disbalance sagital. Se ve traducido con:
o Flexión de caderas/rodillas en bipedestación.
o Aumento de verticalidad del sacro.
o Limita extensión de la cadera.
o Provoca flexión de rodillas.
o Marcha en pasos cortos o patrón de arrastre
Examen físico: siempre revisarlos en ropa interior, evaluar
trofismo muscular, las asimetrías musculares, evaluar fuerza
y reflejos de MMII.
Adulto
▪ Lumbalgia o Lumbociática
▪ Claudicación neurogénica de la marcha
▪ La mayoría son asintomáticos

Diagnóstico
▪ Radiografía: Sirve también para ver la evolución del paciente.
o Perfil: Se ve bien el desplazamiento. Así que permitirá evaluar la espondilolistesis y evaluar el grado de
desplazamiento

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o Frente: se busca la gorra invertida de Napoleón (signo patognomónico de espondilolistesis de alto grado
y con gran desplazamiento).

o Oblicuas: Cuando es normal, muestra la imagen de un perro que mira hacia adelante (perrito de Madam
Lachapelle), cuyo cuello corresponde a la porción interarticular. Si hay espondilólisis, se ve como una
interrupción a nivel de su cuello (perro con collar o decapitado).

o Evolución del paciente

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▪ Centellograma: sospecha de espondilolisis sin traducción radiográfica. Paciente con dolor, generalmente
deportistas de alto rendimiento con deportes de impacto o hiperextensión de la columna, donde no se
encuentran causas radiológicas. En el centellograma se puede encontrar una lesión hipercaptante a nivel
lumbar.

▪ Tomografía computada: definir lesiones como espondilolisis o planificación qx.

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▪ Resonancia magnética: cuando sospechamos compresión radicular para evaluar bien las raíces nerviosas, canal
raquídeo o la presencia de un fragmento discal intracanal.

Tratamiento
▪ Tratamiento conservador
o Limitar las actividades físicas/deportivas de alto rendimiento
o Fisioterapia con énfasis en el fortalecimiento de la musculatura abdominal
o Elongación de la musculatura de los miembros inferiores y la pelvis
o Si el dolor lumbar es muy severo puede ser indicada una ortesis muy poco tiempo
o Analgésicos o relajantes musculares
▪ Tratamiento quirúrgico
o Dolor lumbar que no cede con tratamiento médico luego de 6 semanas
o Claudicación neural intermitente
o Radiculopatía invalidante
o Evolución y empeoramiento del grado de desplazamiento durante el seguimiento en pacientes jóvenes
o Tto quirúrgico de elección: La descompresión + artrodesis instrumentada. Tornillos articulares + barras +
colocación de injerto óseo para la artrodesis intersegmentaria.

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REPASO
▪ Examen físico minucioso
▪ Asintomáticos en su mayoría
▪ Clasificación Wiltse y Meyerding nos van a orientar a los tratamientos de cada patología

__________________________________________________________
Estrechamientos en columna
Conducto estrecho lumbar
Disminución del diámetro del conducto vertebral con la consiguiente
compresión de las estructuras neurológicas contenidas en el mismo.
Dolor lumbar con irradiación a MMI, con pérdida de fuerza y
trastornos sensitivos que aumentan con la deambulación y mejoran
con la flexión de columna lumbar (claudicación neurológica de la
marcha)
Aumenta la incidencia con la edad por fenómenos degenerativos
Si no responde a tto médico son de tto quirúrgico.
ANATOMÍA CONDUCTO VERTEBRAL
▪ Pared anterior: cuerpos vertebrales, discos y Ligamento
longitudinal anterior
▪ Pared lateral: Pedículos, forámenes de conjunción y ligamento
amarillo
▪ Pared posterior: laminas, ligamento amarillo, facetas
articulares.
Clasificación:
▪ Anatómica:
o Central: Protrusión central del disco, artrosis facetaria e
hipertrofia de ligamento amarillo
o Receso lateral: disco más hipertrofia articular
o Foraminal: disco. Osteofitos facetarios, pinzamiento.
▪ Etiológica:
o Congénita: idiopática (pedículos cortos y conducto más estrecho), acondroplásica, osteopetrosis
o Adquirida: degenerativa
o Mixta

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Evolución natural
▪ Congénitos: SÍNTOMAS MÁS TEMPRANOS porque además de lo congénito hay una SUMATORIA DE FACTORES
▪ Adquiridos
o Síntomas más tardíos. 60 años
o Evolución de síntomas de forma progresiva no aguda
o Cada paciente tiene una capacidad de tolerar los cambios patológicos
o Síntomas muchas veces no se correlacionan con el grado de compresión (muchos pacientes tienen
muchos síntomas y poca compresión a vista radiológica, o pocos síntomas y mucha compresión)
Clínica
▪ Claudicación de la marcha
o Dolor, pesadez, adormecimiento, quemazón o debilidad
o Columna lumbar hacia ambos MMII. Puede ser asimétrico, no sigue dermatoma
o Aumenta con extensión de columna y deambulación
o Mejora con flexión
o Autonomía libre de síntomas
▪ Dolor radicular
o Sigue un dermatoma específico
o Estenosis del receso lateral o Foraminal exclusivas
o L5 Es la raíz más afectada.
Examen físico: Actitud en flexión de la columna lumbar (así deambula el paciente)
▪ Examen neurológico normal en reposo
▪ Lasegue negativo
▪ Reproducir síntomas del paciente haciéndolo deambular. Nuevo examen físico
Estudios diagnósticos
▪ RX: Frente y perfil. Vemos una escoliosis y cambios degenerativos como osteofitos.

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▪ Mielografía (en desuso): se inyecta contraste intradural y se toma una rx. 2 de perfil: una en extensión y otra
en flexión.

▪ TAC (Cuando no se puede hacer RMN, por ejemplo, uso de marcapasos o necesitamos ver mejor hueso)

▪ Mielo-TAC (Desuso):

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▪ RMN (Más solicitado). IMAGEN IZQUIERDA: Corte sagital en blanco el conducto vertebral, dos estenosis
importantes a nivel del disco de la 3ra y 4ta lumbar y entre la 4ta y 5ta lumbar.
IMÁGENES DERECHAS: Corte axial. ARRIBA: una RNM normal con conducto vertebral libre. ABAJO: hipertrofia
de articulaciones interapofisiarias con una hipertrofia de ligamento amarillo, y una estenosis importante.

▪ Electromiografía
Diagnósticos diferenciales
▪ Claudicación vascular: diferenciable de la neurológica con un buen examen físico
o Neurológica: empieza a caminar y empieza a tener debilidad muscular y trastornos del equilibrio. La
distancia a recorrer es variable. Los síntomas mejoran con flexión de la columna y empeoran con extensión
de la columna; pulsos periféricos presentes y fuertes sin trastornos de las faneras a nivel de MMII. Puede
pedalear bicicleta o subir escaleras normalmente largas distancias porque va en flexión, un paciente
vascular tendría claudicación. La lumbalgia es habitual.
o Vascular: Obstrucción arterial isquémica que se exacerba con la actividad física. Dolor distal a nivel de las
pantorrillas y se extiende hacia proximal por más que se sienten, no mejoran. Pulsos débiles y piel exenta
de pelos en MMII.
▪ Artrosis de columna lumbar
▪ Neuropatía periférica (DBT)
▪ Artrosis de MMII (gonartrosis)
▪ Tumores o Infecciones: va a tener afectación de su estado general. Suelen tener dolores nocturnos.
Tratamiento
▪ No quirúrgico (NO ES PARA MEJORAR ESTENOSIS, SINO MEJORAR SÍNTOMAS):
o Antiinflamatorios
o Corticoterapia
o Gabapentin o pregabalina
o Kinesiología o gimnasia adaptada a la columna
o Bloqueos epidurales (dolor agudo)

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▪ Quirúrgico: LIBERACIÓN
o Laminectomía de las apófisis espinosas
o Laminectomía y artrodesis
o Fenestraciones o recalibraciones

REPASO
• La severidad de los síntomas y no la dimensión del conducto nos guía en el tto, ya que, la severidad de los síntomas
muchas veces no se correlaciona con el grado de estenosis
• Mejor resultado de tto quirúrgico en casos más sintomáticos
• El tto no quirúrgico mejora a los pacientes leves y moderados por mucho tiempo por lo que es prudente iniciarlo.

Mielopatía cervical
Sufrimiento de la médula espinal por un estrechamiento del conducto vertebral.
Tiene clínica de lesión de motoneurona superior. +Fr hombres >60 años. Cambios
degenerativos. Si no responde al tto médico, realizar tto quirúrgico.
Clasificación
▪ Congénita: idiopática
▪ Adquirida: degenerativa
▪ Mixta
Mecanismos
▪ Compresión medular directa por discos, osteofitos, ligamento amarillo.
▪ Microtraumatismos medulares en el movimiento
▪ Compresión de plexos venosos
▪ Compresión arterial isquémica

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Clínica
Síntomas Examen físico

✓ Evolución lenta y progresiva ✓ Marcha espástica

✓ Pesadez y fatiga MMII en la marcha ✓ Piramidalismo: hiperreflexia, clonus, Babinski +
✓ Parestesia de MMII y pérdida de ✓ Sensibilidad puede ser normal
equilibrio ✓ Disminución de la fuerza muscular en el tiempo
✓ Pérdida de habilidad de la mano, ✓ Signo de Hoffman: tomamos la mano del paciente,
parestesias MMSS (finos, como ponerse y realizamos una hiperextensión brusca de la
un botón) interfalángica distal del 3° dedo y como rta refleja
anormal, el pte realiza una prensión de la mano
(cierra todos los dedos).
Evolución
▪ Lenta en el tiempo, pero progresiva. Empeora con los esfuerzos
▪ En ocasiones puede evolucionar a un gran déficit en pocas semanas
Estudios diagnósticos
▪ RX. Estáticas (Frente y perfil) y dinámicas (flexión y extensión máxima) e índice de Pavlov-Torg (columna
cervical)

INDICE DE TORG: Busca determinar la relación del diámetro del conducto anteroposterior del conducto
vertebral, con respecto al diámetro anteroposterior de un cuerpo vertebral.
o Diámetro del conducto vertebral→ A
o Diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral→ B
El índice de TORG nos debe de dar 0.8 o más, si es menos ya podemos hablar que el paciente tiene un conducto
estrecho congénito

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▪ TAC

▪ RMN

▪ Electromiograma

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Tratamiento

Las láminas de las dos rx de la izquierda, fueron reemplazadas por cresta íliaca

REPASO
• Sufrimiento de la médula espinal por estrechamiento del conducto vertebral
• Cambios degenerativos
• Clínica de lesión de motoneurona superior
• Si no responde al tto médico son de tto quirúrgico

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Tumores
Generalidades
Diagnóstico: basado en 3 pilares fundamentales:
▪ Clínica
▪ Diagnóstico por imágenes
▪ Anatomía patológica

Clasificación de la OMS

*
*PNET= Neuroectodérmico
primitivo

Lesiones pseudotumorales
▪ Quiste óseo solitario (simple o unicameral)
▪ Quiste óseo aneurismático
▪ Quiste óseo yuxta-articular (ganglión intraóseo)
▪ Defecto fibroso metafisario (fibroma no osificante)
▪ Granuloma eosinófilo (solitario)
▪ Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa
▪ Miositis osificante
▪ Tumor pardo del hiperparatiroidismo
▪ Quiste epidermoide intraóseo
▪ Granuloma de células gigantes (repetitivo) de manos y pies.
Clínica: Inespecífica (Dolor, Tumefacción, Rubor, Calor), Determinismo Traumático. Según edad y localización
puede haber sintomatología específica o sospecha diagnóstico.
Edad:
▪ 75% Tumores malignos antes de los 30 años
▪ 90% Sarcoma de Ewing entre los 8 y 18 años
▪ 80% Osteosarcoma entre los 10 y 25 años
▪ 75% TCG (tumor de células gigantes) entre los 30 y 35 años
Localización:
▪ 75 % tumores óseos malignos alrededor de la rodilla, fémur distal o tibia proximal
▪ 50 % sarcoma de Ewing en el fémur
▪ 80 % Osteosarcoma alrededor de la rodilla

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Diagnóstico: Datos clínicos + Radiológicos + Laboratorio = Diagnóstico presuntivo

▪ Rx convencional: Suele ser el primer punto de acercamiento que tenemos al tumor)
▪ TAC
▪ RNM
▪ Centellograma
▪ ECO
▪ Arteriografía
▪ PET / TC

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RADIOGRAFÍA
¿Que observar en la Rx de Frente y perfil? 7 características:
▪ Localización de la lesión (esqueleto – hueso):
o Diáfisis: sarcoma de Eing, linfoma, melanoma.
o Metáfisis: osteosarcoma, condrosarcoma, osteocondroma.
o Epífisis: TCG, condroblastoma.

▪ Características del borde: Determinar el tipo de crecimiento.

o Esclerosis → crecimiento lento (condroma) o Difuso y no bien definido → crecimiento rápido
(condrosarcoma)

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▪ Tipo de matriz tumoral

o Líticos: más malignos.

o Con septos o multiloculados: relativamente benignos. Ej: TCG.

o Calcificaciones en áreas líticas o totalmente calcificados: mejor diferenciación.

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▪ Tipo de destrucción
o Patrón geográfico: con multiloculación, o Insuflado y expansivo: TCG
reacción periférica: TCG

o Moteado (lítico + osteocondensante): o Permeativo: osteosarcoma

osteosarcoma

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▪ Tipo de reacción perióstica:

o Sin reacción: en los tumores benignos o de baja agresividad no suele haber.

o Reacción interrumpida: Sarcoma de Ewing que crece por pulsos dando el signo de capas de
cebolla.

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o Destrucción perióstica: osteosarcoma

▪ Naturaleza y extensión a los tejidos blandos: Benignos no invaden (ejemplo, TCG); Malignos invaden (ejemplo
osteosarcoma).

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▪ Lesión solitaria o múltiple.

o Solitarios: Tumores óseos primarios B o M / lesiones pseudotumorales.
o Múltiples: MTS, hematológicas, linfomas, mielomas.
Para determinar esto, recurrimos al CENTELLOGRAMA ÓSEO.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Muestra la extensión ósea del tumor, ayuda a la detección de MTS en tórax, abdomen y pelvis.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Muestra la real extensión del tumor y su afectación de partes blandas

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CENTELLOGRAMA ÓSEO CON TECNESIO 99 (Tc99): Ver la naturaleza solitaria o múltiple

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LABORATORIO
▪ Osteosarcoma = Fosfatasas alcalinas aumentadas, se utiliza para evaluar el índice de respuesta a la
quimioterapia.
▪ Mieloma = proteínas de Bence Jones, Eritrosedimentación aumentada y proteinograma Patológico.

BIOPSIA POR PUNCIÓN O A CIELO ABIERTO: DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

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Tumores óseos benignos

Generalidades
▪ Tamaño pequeño de no más de 5 cm
▪ Respetan la cortical
▪ No tienen reacción perióstica
▪ No tienen reacción en partes blandas

Osteoma
+Fr en adultos.
Anatomía Patológica: se localiza en cabeza (cráneo,
macizo facial). Suelen ser solitarios, aunque pueden
ser múltiples en Sd. De Gardner.
Clínica: crecimiento lento y suele ser asintomático.
Puede obstruir el ostium de los senos paranasales, o
comprimir cerebro u ojo, producir alteraciones
estéticas.
Diagnóstico: Rx de cráneo/TC, masa densa
redondeada o lobulada.
Tratamiento: resección qx en sintomáticos.

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Osteoma osteoide
Es un tumor benigno productor de osteoide y hueso reticular, es más frecuente en la primera y segunda década de
vida, presenta tamaño pequeño, de no más de 1 cm.
Patología: Puede localizarse en cualquier hueso, pero tiene predilección por huesos largos.
Clínica: Tiene crecimiento autolimitado y en general es un tumor muy doloroso que calma sus síntomas con AAS.

Diagnóstico: Característicamente produce una reacción cortical (esclerosis reaccional peritumoral), el hueso se hace
hiperdenso y es evidente en la radiografía siendo el verdadero tumor el nicho que se observa por tomografía de
menos de 1 cm. Se observa espesamiento de la cortical.

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La confirmación se realiza con un centellograma óseo con Tc99 viendo como el tumor “brilla”.

El diagnóstico de certeza se realiza a través de una biopsia, y en algunos casos puede usarse como tratamiento del
tumor.

Diagnóstico diferencial: Debe hacerse con:

▪ Osteomielitis: Diferenciarlo porque esta tiene componente inflamatorio alrededor, cosa que no tiene el
osteoma osteoide.
▪ Fracturas por stress
▪ Bone Island (enostosis): encarcelamientos del hueso cortical en algunas regiones del cuerpo totalmente
inocente.
Tratamiento: consiste en resección quirúrgica, y en caso de tumores de difícil acceso podemos hacer una punción y
necrosis con radiofrecuencia.

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Osteoblastoma
Es un tumor benigno productor de osteoide y osteoblastos prominentes, su tamaño no supera los 4 cm y también es
autolimitado. Es más agresivo que el osteoma osteoide. Es un tumor más frecuente en hombres en la 2da y 3ra
década de la vida, y si bien se puede encontrar en cualquier hueso, el 70% afecta las vértebras.
Patología: Característicamente ocasiona cambios reactivos y edema en los alrededores del tumor, tejido óseo,
sinovial, y tejidos blandos periféricos.

Tratamiento: resección quirúrgica.

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Tumor de células gigantes (variantes)

Epidemiología: Es un tumor localmente agresivo, en algunos casos puede dar MTS, tiene una evolución impredecible.
Este tumor ocupa casi el 5% de los tumores óseos, teniendo un pico de incidencia en la 3ra década de vida y un leve
predominio hacia el sexo femenino. Alto % de recidiva por resección (50%).
Anatomía patológica: Es una lesión lítica, epifisaria, y excéntrica. Presenta un patrón geográfico excéntrico, con
bordes redondeados, y tiene márgenes bien definidos por una línea delgada de hueso esclerótico.
La localización más frecuente es en la rodilla, fémur distal, tibia proximal, y radio distal.
Está compuesto por células mononucleadas y células gigantes multinucleadas (tipo osteoclasto), uniformemente
distribuidas. Pueden ser benignos, malignos o borderline.
Clínica: Es un tumor de crecimiento rápido, localmente agresivo, que se presenta con dolor, tumefacción y limitación
de movilidad (diagnóstico diferencial con artritis). Existen fracturas patológicas.
Diagnóstico: Su diagnóstico se basa en las imágenes radiológicas, y se confirman con una biopsia por punción donde
se puede determinar si son tumores calmos (variante del verdadero tumor de células gigantes, que es
potencialmente maligno, y no tiene bordes definidos) o agresivos, no inciden en la evolución.

Tratamiento: Denosumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la actividad osteoclástica que hace retrogradar el
tumor y ocasionalmente desaparece.
En tumores de menor tamaño, bien localizados y que no han reducido gran cantidad del hueso podemos hacer un
curetaje intralesional, tiene una menor pérdida de stock óseo, preserva la superficie articular, y podemos hacer una
reconstrucción con metilmetacrilato que es el cemento quirúrgico. Este tratamiento presenta un 33% de tasa de
recidiva local.
Por otro lado, en tumores de gran tamaño se recomienda la resección extralesional, pero esto conlleva una potencial
pérdida de superficie articular y una reconstrucción compleja de la articulación con el beneficio de una menor
recidiva local.
Encondroma
Tumor más frecuente de encontrar. Es un condroma intraóseo formado por cartílago hialino maduro. No tiene
predominio de sexo, y a pesar de que se desarrollan en la niñez, se pueden diagnosticar a cualquier edad por su
comportamiento asintomático. Tumor más frecuente de la mano.
Anatomía patológica: Es una masa lobulada de cartílago hialino, solitaria o múltiple (condromatosis), central
(encondroma) o periférica. Se localiza más frecuentemente en falanges de manos y pies, siendo la fractura una forma
de presentación ya que a esta altura suelen ser tumores líticos. Otra localización es en diáfisis de huesos largos.
Micro: Tiene una matriz condroide con osificación periférica.
La ubicación central, sin contacto con la cortical, sugieren un carácter benigno. La transformación a condrosarcoma
es extremadamente baja.

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Clínica: Suele ser asintomático. Produce fracturas patológicas, por ser un tumor lítico. También puede presentarse
con dolor y tumoración, pero es raro.
Algunas enfermedades asociadas
▪ Condromatosis múltiple (displasia ósea)
▪ Enfermedad de Ollier (condromatosis extensa y unilateral)
▪ Síndrome de Maffucci (condromatosis asociada a angiomas de partes blandas)

Diagnóstico: La RX demuestra una lesión central transparente rodeada de un área densa, en forma de letra C (signo
del anillo en C), y con calcificaciones moteadas en su interior. En otros huesos suelen tener una imagen radiográfica
calcificada, irregular, en copo de algodón, rodeada de una zona radiolúcida.

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Podemos asegurar si es un condroma o un condrosarcoma por medio de una RM, si es que este no cambia su tamaño
y forma con respecto a la rx en general suele ser benigno.

Tratamiento: Observación.

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Osteocondroma
Origen cartilaginoso benigno, es el segundo tumor óseo benigno más frecuente, se presenta como una exostosis con
un capuchón de cartílago.
Epidemiología: Tiene un leve predominio de sexo masculino y en un 70% se diagnostican antes de los 20 años.
Anatomía patológica: Es una masa ósea recubierta por cartílago, que se desarrolla en la superficie externa de un
hueso, que puede ser sésil o pediculada (más fácil de ver que la sésil). Es considerado un hamartoma producido por
el crecimiento aberrante del cartílago, derivado de la placa de crecimiento.
Es más frecuente encontrarla en el fémur distal, húmero proximal y tibia proximal. El tronco afecta la escápula y al
ilion. Las lesiones en manos o pies son muy raras.
Micro: El tejido óseo cortical y trabecular del hueso se continúan en el tumor
Su transformación a osteosarcoma es menor al 1%. El aumento de tamaño de una lesión conocida sugiere su
transformación.
Clínica: Clínicamente es asintomático, los síntomas se relacionan con el tamaño y el sitio del tumor. Inflamación y
dolor pueden deberse a la inflamación de una bolsa serosa o a fractura del pedículo.
Diagnóstico: Por imágenes podemos observar una exostosis metafisaria cuya cortical emerge del hueso y la
esponjosa de la lesión se comunica con la esponjosa metafisaria.
Tratamiento: Observación.

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Osteocondromatosis multiple (exostosis hereditaria múltiple)

▪ Displasia esquelética autosómica dominante que afecta huesos formados por osificación endocondral.
▪ Un 10-35% no tiene antecedentes familiares (transmutación genética)
▪ Predominio de sexo masculino (65%)
▪ 100% se diagnostica antes de los 12 años
▪ Transformación a condrosarcoma es mayor (5-25%)

REPASO
▪ Los tumores benignos son relativamente frecuentes.
▪ Muchos de ellos son hallazgos radiográficos.
▪ La mayoría está alrededor de la rodilla.
▪ Tratamiento general: resección quirúrgica, muchas veces por medio de resecciones intralesionales a través del
curetaje de una cavidad y otras veces con resección de la periferia del tumor asegurando la no recibida como en
el caso del tumor de células gigantes.
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Tumores óseos malignos

Osteosarcoma (antiguamente llamado sarcoma osteogénico)
Epidemiología
Tumor óseo primario maligno más frecuente (excluyendo el mieloma). +Fr en varones y tiene una distribución
bimodal, con 2 picos etarios:
▪ Primer pico (10-20 años): es el osteosarcoma 1°, el cual ocurre sobre hueso sano. Es más frecuente
en la rodilla.
▪ Segundo pico (60 años): es el osteosarcoma 2°, el cual ocurre sobre hueso alterado por alguna enfermedad,
como Paget, infartos, radiación. Es más frecuente en el cráneo.
Localización
▪ Metafisario con posibilidad de extensión epifisaria y diafisaria. Por lo general, alrededor de la rodilla.
▪ Más común en fémur distal (⅓)
▪ Tibia proximal y húmero proximal
Anatomía patológica
▪ Macro: es una masa solitaria, de consistencia dura, voluminosa, de color blanco-grisáceo, con hemorragia y
degeneración quística. Puede ser central (+Fr, convencional, 80%) o periférico (también llamado parostal).
▪ Micro: se observan células de forma diversa, con núcleos hipercromáticos y mitosis. Puede haber células
gigantes tumorales. Existe síntesis de matriz ósea (osteoide, se tiñe con eosina). Si hubiera calcio, se teñiría
con hematoxilina. Necrosis. Además, pueden ser condroblásticos o fibroblásticos.
Clasificación
▪ Central
o Convencional 80%
 2da década
 Metafisario
 Excéntrico
 Alrededor de la rodilla
 Tiene varias presentaciones: lítica, osteocondensante o ambos (↑ en ese orden)
 Permeación de cortical - Codman
 Límite en epífisis
o Condroblástico
o Telangiectásico
▪ Superficial (periférico)
o Parostal
o Perióstico
o Superficial de alto grado
Clínica
▪ Masa de crecimiento progresivo, que se presenta con dolor
localizado propagado a una articulación
vecina.
▪ Tumefacción en partes blandas.
▪ Fases más avanzadas: ulceración, estasis venosa,
limitación de la movilidad
▪ No son frecuentes las adenopatías.

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Evolución
▪ Invasión local: a través del canal medular sustituye la médula ósea. Destruye el hueso cortical. Es raro que
invada la articulación.
▪ Metástasis: son muy frecuentes las metástasis, por vía hematógena parenquimatosas y subpleurales (pulmón,
hígado, otros huesos, encéfalo). También MTS saltatorias o skip, similares a la del tumor original dentro del
mismo hueso donde asientan.

Exámenes complementarios
▪ Laboratorio: Fosfatasas alcalinas aumentadas (destrucción ósea)
▪ La RX muestra una masa mixta (lítica y blástica). También reacción perióstica en cepillo (cabellos erizados), con
despegamiento del periostio que produce el tumor al permear la cortical, produciendo un despegamiento que
se oseifica → Triángulo de Codman (IMAGEN).

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▪ RMN: para determinar extensión local real, descubrir Skip MTS, ver cartílago articular e invasión de tejidos.

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Tratamiento
▪ Quimioterapia (QT) Neoadyuvante: otorga una mejor oportunidad quirúrgica madurando el tumor y
eliminando micrometástasis.
▪ Cirugía: resección completa del tumor y tejidos comprometidos.
▪ Determinación de Necrosis tumoral (valor pronóstico): superior al 90%, buen pronóstico.
▪ QT Adyuvante: se repite esquema de neoadyuvante.
Aumento de la tasa de supervivencia y disminución de amputaciones. En la actualidad, el 80% sobrevive a los 5 años.
La quimioterapia es agresiva y multidroga: MTX, CDDP, DOXORRUBICINA, IFOSFAMIDA.

Condrosarcoma
Se agrupan como condrosarcoma a una serie de tumores con predominio cartilaginoso. Desde tumores de bajo grado
de malignidad hasta tumores desdiferenciados altamente agresivos.
Epidemiología: +Fr en adultos jóvenes y mayores (30-60 años) y en varones
Tipos
▪ Primario (90%)
▪ Desdiferenciado
▪ Mesenquimático
▪ Células claras
▪ Perióstico
▪ Secundario: encondromas, osteocondromas.
Condrosarcoma central: Segundo tumor maligno primario más frecuente después del osteosarcoma. Compromete
a pacientes adultos.
Afecta huesos largos y esqueleto axial. Muestra un amplio rango de agresividad, lento crecimiento y raramente
metastatiza. Se gradúa histológicamente.
Clínica
▪ Dolor

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▪ Tumefacción
▪ En localizaciones profundas, puede haber síntomas de compresión neurovascular
Localizaciones +Fr:
▪ Pelvis y costillas (45%)
▪ Hueso ilíaco (20%)
▪ Fémur (15%)
▪ Húmero (10%)
Evolución
▪ Invasión local: a través del canal medular sustituye la médula ósea. Destruye (crecimiento rápido) o provoca
engrosamiento reactivo (crecimiento lento) del hueso cortical.
▪ Metástasis: son infrecuentes. Pulmón, otros huesos.
Exámenes complementarios: Las imágenes dependen del grado del tumor→ Desde pequeñas localizaciones
intraóseas hasta grandes masas (pelvis). Lesiones líticas.
Grados histológicos
▪ Grado 1: baja celularidad sin tejido mixoide, difícil de distinguir de un encondroma.
▪ Grado 2: alta celularidad, tejido mixoide y necrosis.
▪ Grado 3: muy alta celularidad, poca diferenciación. Pleomorfismo, tejido mixoide.
Radiología: Imágenes en copo de algodón o nubes. Bordes mal definidos, heterogéneos, a veces insufla la cortical.

RNM: podemos encontrar las diferencias que existen entre la imagen radiográfica calcificada y bien diferenciada con
la imagen de la resonancia, donde nos muestra la real extensión del tumor.
Si fuese un encondroma, la imagen radiográfica sería muy similar a la imagen de la resonancia.

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Diferencia con encondroma→ Disociación Rx-RNM. Se ve edema medular óseo y compromiso de tejidos blandos.

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Tratamiento: Resección quirúrgica. No responde a quimioterapia ni radioterapia.

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Sarcoma de Ewing (tumores PNET)

Epidemiología
▪ El 85% de los casos ocurren entre los 5 y 25 años
▪ Pico de incidencia entre los 10 y 20 años
▪ Excepcional antes de los 5 años o después de los 30
▪ En el 85% de los casos, hay una alteración citogenética→ Translocación.
Clínica
▪ Dolor es el síntoma más frecuente
▪ Tumefacción, enrojecimiento o ambos alrededor de la zona del tumor
▪ Fiebre, febrícula, es el 2do síntoma más frecuente
▪ Pérdida de peso y apetito
▪ Fatiga
Anatomía patológica: en el 85% de los casos hay una translocación: t (11;22)(q24;q12)
▪ Macro: Su localización más frecuente es en la diáfisis de huesos largos.
▪ Micro: Es un tumor de células pequeñas, redondas y azules, que pueden tener glucógeno. Presenta las rosetas
verdaderas de Homer-Wright, formadas por células dispuestas alrededor de material gliofibrilar. Plantea
diagnóstico diferencial con neuroblastoma. No existe formación de hueso o cartílago.
Evolución: Son muy frecuentes las metástasis. Sobrevida de 25% a los 5 años.
Diagnóstico diferencial con osteomielitis aguda
Laboratorio
▪ Frecuentemente se incrementa la LDH
▪ Aumento de la eritrosedimentación
▪ Leucocitosis o, a veces, hasta reacciones leucemoides
▪ Anemia
▪ Puede producir eritrocitosis por metástasis en médula ósea
Imágenes
▪ Es un tumor altamente destructivo.
▪ Imagen característica en catáfilas de cebolla
▪ Crecimiento del tumor y detención del mismo, hacen que el periostio se osifique en secuencias.
▪ Otras formas de presentación pueden ser: líticos, diafisarios, metafisario con catáfilas de cebolla, una imágen
en plato por haber crecido alrededor del hueso y haberlo atrofiado.
▪ Puede remedar cualquier otro tumor.

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Tratamiento
▪ Cirugía
▪ Quimioterapia adyuvante
▪ Radioterapia
El pronóstico de este tumor es muy malo. La tasa de sobrevida en la actualidad del sarcoma de Ewing no supera el
50% a los 5 años.
__________________________________________________________
Lesiones pseudotumorales óseas
Según la clasificación de tumores de tejidos blandos y óseos de la OMS, se incluyen 9 condiciones consideradas
seudotumorales:
▪ Quiste óseo simple (QOS)
Quiste óseo aneurismático (QOA) → NO SE LO CONSIDERA COMO SEUDOTUMORAL desde el 2020, se lo
considera un tumor benigno agresivo.
▪ Quiste óseo yuxtaarticular (Ganglión intraóseo)
▪ Quiste epidermoide intraóseo (Quiste de inclusión)
▪ Defecto fibroso metafisario
▪ Granuloma eosinófilo
▪ Displasia fibrosa
▪ Miositis osificante (Calcificación heterotópica)
▪ “Tumor pardo” del hiperparatiroidismo: secundario al aumento de paratohormona, múltiples, afecta todo el
esqueleto axial y miembros.
▪ Granuloma óseo gigantocelular

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Quiste óseo simple (QOS)/Quiste unicameral/Quiste óseo solitario/Quiste óseo juvenil

Lesión inflamatoria crónica con escasa sintomatología (leve dolorimiento) que se presenta en la infancia o en edad
juvenil. La forma de diagnosticarlo muchas veces es porque se fractura.
Uno de los más frecuentes en la infancia sobre todo el diagnóstico en la
primera edad, primeros 10-15 años de vida. 3:1 varones/mujeres.
Lesión única, metafisaria limitando con la fisis. Lítica, redondeada, insufla la
cortical, la adelgaza. Sin reacción ósea (esclerosis) ni perióstica. El sitio de
lesión es en húmero, también se puede dar en el fémur proximal y en la
pelvis. 66% se presentan con fractura patológica.
Es una cavidad única, rodeada por un halo escleroso periférico que insufla
en algunos casos la cortical. Hay un signo característico→ Signo del
fragmento caído.

El contenido es líquido, se nota en la

resonancia el nivel que forma el
líquido (doble nivel) en su cavidad y en
algunos casos se ve el signo del
fragmento caído en la profundidad del
quiste.

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Quiste óseo aneurismático (QOA)

Lesión quística metafisaria expansiva, erosiva y agresiva localmente. 2da década 2:1 mujeres.
Hoy considerado por la OMS (2020) como un verdadero tumor óseo benigno localmente agresivo.
Se localiza en casi cualquier hueso, pero tiene una frecuencia importante en la tibia, fémur y columna.
Lesión metafisaria quística expansiva, generalmente de gran tamaño que insufla las corticales con poca reacción
cortical.

Como su contenido también es líquido, hemático; también en la resonancia puede observarse el doble nivel líquido,
qué es una imagen bastante característica de los contenidos líquidos y a veces una imagen trabecular.

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Quiste óseo yuxtaarticular (Ganglión intraóseo)

Depende siempre de la articulación, es marginal a la misma y es una cavidad pequeña, bien delimitada por tejido
cortical y en una completa relación con la articulación.

Quiste epidermoide intraóseo/quiste epidérmico de inclusión

Se ve en los trabajadores manuales que sufren traumatismos con objetos punzantes o esquirlas. Es común encontrar
una cavidad en la falange, es muy frecuente en las manos.
Es totalmente inocente, no es infeccioso sino que es una reacción de cuerpo extraño intraósea.

Defecto fibroso metafisario

Conocido antiguamente como:
▪ Fibroma no osificante
▪ Fibroma histiocítico
▪ Defecto fibroso cortical
▪ Defecto metafisario
Es totalmente inocente. Lesión lítica, excéntrica, bien definida, bordes netos, uni o
multilobulada, esclerosis perilesional
Suele asentarse en la tibia o fémur distal. Es común de diagnosticar en los chicos y ser
motivo de preocupación en el hallazgo radiográfico. Cuando la cavidad fibrosa excede
la mitad de la diáfisis o metáfisis, corre el riesgo de fractura al debilitar tanto la
estructura ósea.

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Granuloma eosinófilo
Forma parte de las enfermedades
llamadas Histiocitosis X:
▪ Letterer Siwe: sistémica
temprana (antes de los 3
años), fulminante y mortal.
▪ Hand-Shuller-Christian:
tardía (en la senectud),
crónica. Tríada: diabetes
insípida, exoftalmos y
lesiones líticas craneales.
▪ GE: forma solitaria
localizada, niños y
adolescentes. Lesión lítica,
única, dolorosa, variable
localización, metafisaria o
diafisaria con ERS elevada y
eosinofilia.
Una gran reacción cortical
periférica en una diáfisis nos hace sospechar en una lesión solitaria, un granuloma eosinófilo.

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Displasia fibrosa
Tiene varias formas: monostótica, hemimélica, generaliza.
Es muy característica la afectación del fémur proximal, formando progresivamente un fémur encallado debilitando
la arquitectura ósea y llevando al varo del hueso; hasta puede llegar a una fractura patológica de fémur encallado.

Miositis osificante (Calcificación Heterotópica)

De alta frecuencia. Es una secuela después de un traumatismo muscular, muchas veces por un desgarro muscular o
en luxaciones como la del codo, con la calcificación del músculo braquial anterior. En distintas localizaciones donde
hubo lesiones musculares, las forma de curación que tiene el organismo es hacer una metaplasia hacia tejidos más
diferenciados, como el tejido óseo; terminan por formar una masa calcificada reemplazando el tejido muscular.

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“Tumor pardo” del hiperparatiroidismo

Secundario a un aumento de la parathormona (adenoma, carcinoma, insuficiencia renal crónica, etc). Las imágenes
generalmente son múltiples, afecta a todo el esqueleto axial y miembros.

Enfermedades metabólicas
Se ha demostrado enfermedades metabólicas que repercuten en el esqueleto:
▪ Osteoporosis: Pérdida de masa ósea (predomina la resorción, más que la formación). Densitometría ósea -2,5
DE.

▪ Osteomalacia
▪ Enf. de Paget (Osteítis deformante)
▪ Osteítis Fibrosa Quística Generalizada
▪ Enf. de Von Recklinghausen Ósea
▪ Osteodistrofia Renal
Desórdenes hereditarios
▪ Osteogénesis imperfecta ▪ Osteocondromatosis
▪ Osteopetrosis ▪ Acondroplasia
Otras lesiones que pueden simular tumores óseos
▪ Osteomielitis ▪ Periostitis de enfermedades infecciosas
▪ Lesiones degenerativas articulares ▪ Seudotumor de la hemofilia
▪ Fracturas por stress o por avulsión ▪ Melorreostosis-Osteopoikilosis
▪ Amiloidosis ósea ▪ Leucemia
▪ Manifestaciones óseas de la Enf. De
Gaucher
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Metástasis y Fracturas patológicas

METÁSTASIS ÓSEAS: Diseminación
hematógena de un tumor maligno.
El tejido óseo y el pulmonar son las
principales localizaciones de las MTS por
carcinomas. Los tumores metastásicos
son 40 veces más frecuentes que todos los
tumores óseos primarios combinados.
80% en 4 localizaciones:
▪ Vértebras: 36%
▪ Fémur proximal: 19%
▪ Pelvis: 13%
▪ Húmero proximal: 8%

Tienen un manejo multidisciplinario:

▪ Oncólogo clínico
▪ Radiólogo
▪ Patólogo
▪ Cirujano ortopédico
▪ Fisioterapeuta
▪ Trabajadores sociales

FRACTURA PATOLÓGICA: Solución de

continuidad en un hueso con lesión
previa. Se suele presentar como:
▪ Traumatismo no acorde a la lesión
▪ Rx con lesión ósea
▪ Escaso desplazamiento
▪ Con o sin tumor primitivo conocido

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Si el tumor primario es conocido, no se debería desconocer la existencia de una metástasis. La estadificación del
tumor la pondría en evidencia y su conocimiento nos alertaría de la posibilidad de una fractura patológica.
El estudio de todos los tumores malignos primarios debería incluir en su estadificación TNM: Centellograma óseo
total con Tc99. Sobre todo, en los tumores con alta incidencia de metástasis como los que siguen:
▪ Hombres →Colon, pulmón, próstata
▪ Mujeres →Mama, Útero
▪ Tipos de tumores con MTS: mama, pulmón, próstata, renal, tiroides.
▪ MTS de CA renal y tiroideo → MUCHO CUIDADO, son muy vascularizados y pueden dar gran sangrado qx, hay
que pensar en embolización previa.

Esto nos ayudaría a observar si las metástasis son lesiones solitarias o multifocales

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Porcentaje de pacientes que evolucionaran con metástasis óseas:

Metas del tratamiento:

▪ Prolongar la sobrevida
▪ Controlar los síntomas
▪ Mantener la calidad de vida
▪ Manejo ético del paciente.

Concepto de Fractura inminente: Existen distintos protocolos diagnósticos, la más utilizada es la de Mirels, 1989 que
estableció el concepto de “Cirugía profiláctica”. (También tenemos el Filder, 1981 – Harrington, 1985 – Tample 2009)
Asigna puntos en base a la localización, el dolor, el tipo de lesión y el tamaño.

Tanto la Filder como la Mirels se basaron en imágenes radiológicas.

Se debe conocer la real extensión de la lesión y si es única o múltiple en RNM y Centellograma.

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Tácticas quirúrgicas
▪ Mts. Diafisaria→ Osteosíntesis (generalmente, clavos endomedulares) + Cemento
▪ Mts. Metafisaria→ Osteosíntesis + anclaje cefálico
▪ Mts. que involucran la articulación→ Artroplastia

Metástasis que involucran la articulación → Artroplastia

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Terapia adyuvante
▪ Radioterapia: Siempre posterior a la cirugía. Solo alivio completo del dolor en el 50%. Alivio parcial en el 35%
▪ Ablación por radiofrecuencia y aspiración
▪ Quimioterapia
▪ Tratamiento hormonal (Mama y próstata)
▪ Bisfosfonatos
Supervivencia→ Fractura patológica
▪ 75% de los pacientes con una Fx patológica sobreviven después de un año
▪ La supervivencia media es de 21 meses.

Metástasis de Ca. Renal y Ca. Tiroideo 🡪 HAY QUE TENER MUCHO CUIDADO
Son hipervascularizados, por lo que puede dar gran sangrado quirúrgico. Hay que planear embolización previa.

REPASO
▪ Se debe conocer la existencia de MTS óseas para poder prevenir su Fx y evitar graves complicaciones
▪ El mejor tto de las Fx patológica es su prevención
▪ Al momento de decidir la cirugía, cuidado con la inmunosupresión y la radioterapia

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Infecciones
Infecciones en aparato locomotor
Infecciones osteoarticulares
Artritis infecciosa
Osteomielitis
Infecciones hematógenas y postquirúrgicas
Artritis infecciosa
Lesión infecciosa de la cavidad articular. Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación
de microorganismos. URGENCIA traumatológica-infecciosa.
Clasificación
• Artritis aguda bacteriana
• Artritis crónica
~ Micótica
~ Brucelar
~ Micobacteriana
~ Nocardia
• Artritis viral
Patogenia
• Vía hematógena: más frecuente. Producto de una infección a distancia como la neumonía, ITU o infecciones de
partes blandas.
• Vía directa: herida penetrante (objetos extraños), agujas, infecciones por cirugías previas.
• Por contigüidad: foco osteomielitico.
Etiología
• Menores de 5 años: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Haemophilus influenzae grupo B, Bacilos Gram
negativos, Neisseria meningitidis.
• Entre 5 y 60 años: Staphylococcus aureus, Neisseria
gonorrhoeae, Streptococcus spp.
• Mayor de 60 años, inmunodeprimidos, drogas EV:
Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae,
Streptococcus spp.
Ubicación
• Rodilla
• Cadera (lactantes)
• Hombro
• Px que usan drogas EV→ Predilección por articulaciones
Sacroilíacas y esternoclaviculares.
Clínica
• Dolor
• Tumefacción
• Impotencia funcional. Si afecta a una articulación del MMI→
Claudicación en la marcha.
• Fiebre, escalofríos y mal estado general
Diagnóstico
• Laboratorio: Todo lo siguiente, ELEVADO.
~ Glóbulos blancos (a veces no se eleva en infecciones)
~ Eritrosedimentación

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~ PCR cuantitativa
PCR y ERS se usan como evaluación de la curación, van a ir disminuyendo a medida que se cura.
• Hemocultivos (50% da positivo)
• Imágenes
~ RX
- Tumefacción de partes blandas: rx con técnica de partes blandas.
- Desmineralización
- Pinzamiento articular: 1° articular y luego con destrucción ósea.
- Erosiones

~ Centellograma óseo
- Diagnóstico precoz
- Sensible
- Inespecífico: nos va a decir que hay
algo pero no qué.
~ TAC
- Destrucción ósea
- Destrucción articular
- Focos osteolíticos

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~ RMN
- Partes blandas
- Abscesos (hiperintensos)
- Destrucción articular
• Punción articular (artrocentesis)
~ Aspecto turbio
~ Viscosidad disminuida
~ Leucocitos > 50.000/mm3
~ 90% PMN
~ Glucosa < 20 mg/dl

Tratamiento
1) Internar
2) Drenaje: lavar abundantemente, disminuir la capacidad y cantidad de líquido purulento. Es para evitar la
destrucción de ese cartílago por la infección para no tener artrosis o algún otro problema articular.

3) ATB: si antes de la punción tenemos cultivo positivo y el germen identificado, damos ATB específicos; si no es
así, hay que tomar muestra del líquido purulento y del tejido blando alrededor, se manda a estudiar y se da
antibióticos de forma empírica de amplio espectro. Forma EV.
Según infecto: Cubrir SAMS y SAMR con Clindamicina, TMS o vancomicina. Agregar cobertura para Gram – en
ancianos, síntomas urinarios o gastrointestinales con ceftriaxona,cefalosporina de 4°G o ciprofloxacina. Si
sospechamos Gonocócica, dar Ceftriaxona + Azitromicina.
Duración: 2-4 semanas EV, luego 2-4 semanas VO.
4) Inmovilización de la articulación ayuda a la infección
Secuelas
→ Destrucciones articulares

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Ejemplo: esta rodilla que sufrió una infección, destruyó el cartílago articular, hizo una artrosis deformante
postinfección. Se hizo una artrodesis, fijando un hueso con el otro de forma quirúrgica. Se podría haber puesto una
prótesis, pero no convenía porque hubo una infección.

Diagnóstico diferencial
• Enfermedad reumática activa (artritis migratorias)
• Artritis por cristales (gota o seudogota)
• Artritis reumatoidea monoarticular
• Artritis traumática
• Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas
• Osteomielitis aguda

Osteomielitis
Son procesos infecciosos inflamatorios del hueso medular y/o de la cortical. Pueden aparecer de 2 formas:
• Inespecífica o piógena
• Específica por TBC, Neisseria, hongos
La patogenia de esta enfermedad puede ser hematógena secundaria a una bacteriemia, inoculación directa
(traumatismos, fx expuestas, cirugías) o bien pueden ser crónicas.

Clínica
• Dolor
• Fiebre, escalofríos, malestar general
• Impotencia funcional o claudicación del miembro, en caso de que sea en miembro inferior:
• Tumefacción
• Rubor

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Diagnóstico
• Laboratorio:
~ GB: Puede que no aumenten demasiado.
~ ERS
~ PCR cuantitativa
Puede que los GB no aumenten demasiado pero siempre lo hacen la eritrosedimentación y la PCR cuantitativa,
son estos dos parámetros también los que van a ir disminuyendo a medida que el paciente hace el tratamiento y
este resulta efectivo.
• Hemocultivos, positivo en el 50%
• Imágenes: Para confirmar el dx se piden estudios radiológicos.
~ En la radiografía vemos lesiones líticas con reacción alrededor del periostio.

~ Centellograma: puede ayudarnos pero es un estudio precoz, sensible e inespecífico.

~ TAC: nos muestra la destrucción ósea de la lesión, los focos osteolíticos y la reacción cortical del hueso.

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~ RMN: nos permite ver imágenes hiperintensas en la medular con edema a su alrededor, si hay abscesos
periósticos se pueden ver al igual que la destrucción del hueso.

~ Punción ósea: se hace con una tomografía de guía, hasta llegar al centro osteolítico donde aspiramos el
material de dentro de la cavidad. La punción se envía para cultivos específicos e inespecíficos, y también
para anatomía patológica.

Tratamiento: La mayoría de las veces las soluciones son

quirúrgicas, se hace una remoción del foco lítico. Se toman
muestras de la médula del hueso, del tejido circundante y del
mismo foco (aunque se haya hecho una punción previa).
Se procede con ATB de amplio espectro o en caso de tener el
cultivo se puede dar algo más específico. En infecto: AGUDAS con
Rifampicina + cefalexina o quinolonas (preferencia levofloxacina,
a menos que se sospeche pseudomona y tengas que usar cipro)
por la concentración osteoarticular óptima y penetra biofilm.
TMS/clinda para rotar VO. Por 4-6 semanas aproximadamente,
excepto en la vertebral que es de 6-12 semanas con las 2
primeras semanas con tratamiento EV.

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CRÓNICAS: con ciprofloxacina + Clindamicina 8-12 semanas, y en no Qx o con implante 6-8 meses en guía.
Aquellas osteomielitis que no responden bien pueden causar una osteomielitis crónica, vemos múltiples reacciones
corticales del hueso intentando reparar el daño. Son muy difícil de curar.

Infecciones postquirúrgicas
Pueden aparecer en cualquier cirugía. Las osteosíntesis y prótesis aumentan el riesgo de producción ya que son
cuerpos extraños. Podemos dividirlas según el momento de aparición en:
• Agudas: antes de los 30 días
• Subagudas: hasta los 3 meses
• Crónicas: posterior a los 3 meses
Factores de riesgo
• Tabaquismo (mínimo dejar de fumar 30 días antes)
• Diabetes
• Obesidad

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• Infecciones a distancia, hay que tratarlas antes de la cx

• Desnutrición
• Cirugía previa
Clínicamente se manifiestan con dolor, fiebre, rubor y tumefacción en la zona afectada.

Estudios: Raramente se piden, ya que el diagnóstico es clínico. Pero se puede pedir punción y cultivo. La RMN, puede
ayudar en caso de infecciones como en la columna, para determinar un tratamiento con respecto a una infección.

Tratamiento: consiste en una toilette quirúrgica, limpieza de la zona, toma de muestra para laboratorio y cultivo. En
caso de saber qué microorganismo es podemos dar ATB específico, de lo contrario se usan de amplio espectro por 6
a 12 semanas.

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En algunas oportunidades podemos hacer la extracción de osteosíntesis cuando la fractura ya está consolidada y las
infecciones son frecuentes.

_____________________________________________________________
Infecciones de piel y estructuras relacionadas
Para que suceda una infección debe haber una interacción entre el huésped, el agente y el ambiente. Hay factores
dependientes de cada uno de ellos, cuando nos referimos al huésped tenemos en cuenta:
En referencia al huésped Con respecto al agente Ambiente

- Genética - Virulencia - Físico

- Género - Letalidad - Social
- Estado inmune - Patogenicidad - Biológico
- Estado nutricional - Mutaciones
- Estado mental
- Hábitos
El principal agente causal de las infecciones de partes
blandas es el estafilococo meticilinoresistente de la
comunidad, es sensible a TMS en un 95% y también a
clindamicina en un 10%, sin embargo, este tipo de
infecciones suelen tener un buen pronóstico.
Las infecciones de piel se dividen en:
• No supurativas
~ Celulitis
~ Erisipela
~ Fascitis necrotizante
• Supurativas
~ Forúnculo
~ Abscesos
~ Carbunco
La clínica del paciente con infecciones es: fiebre, dolor localizado, tumefacción de la zona, con/sin eritema y pueden
o no tener supuración.

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Celulitis
Es una infección de dermis y TCS, es decir una infección profunda, asociada a
puertas de entrada como fisuras, heridas de piel o intertrigo. Se presenta como
una región edematosa, eritematosa y caliente con bordes difusos (DD con
erisipela que tiene bordes netos). El principal agente causal es el estafilococo
aureus (más en pacientes con puerta de entrada definida) y Streptococcus
pyogenes.
DIAGNÓSTICO: clínico. Podemos pedir TC o Rx para verificar si son celulitis
abscedadas, la ecografía se usa para ver la colección de pus.
La punción aspiración se realiza en pacientes inmunodeprimidos, formas de presentación atípicas, posibilidad de
gérmenes atípicos, relacionados a las puertas de entrada o cuadros severos. Se hace a través del punto de mayor
inflamación de la lesión.
Biopsia: no es recomendada de rutina, solo en casos de sospecha de celulitis necrotizante o complicadas
con colecciones o abscesos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Tromboflebitis y TVP, Picaduras con reacción inflamatoria local, EA de drogas,
Linfedema, Eritema nodoso, Sd. Compartimental (piel pálida, fría, sin pulsos).
TRATAMIENTO: En general puede tratarse de forma ambulatoria.
Criterios de internación:
• Gravedad del cuadro clínico (hipoTA, fallo renal, acidosis metabólica, leucocitosis con formas inmaduras).
• Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada, que plantee la posibilidad de gérmenes infrecuentes
o dudas dx con la presencia de colecciones o celulitis necrotizantes.
• Comorbilidades como obesidad, inmunodepresión, diabetes, pacientes postrados y con edema
previo en miembros.
• Celulitis necrotizantes se internan SIEMPRE.
Empírico: CEFALEXINA o AMOXI, AMPI EV, (agregando inhibidor de betalactamas –clavulánico o sulbactam- si se
sospecha origen de MO de la boca u otras como haemophilus), si es la primera vez que toma estos ATB para este tipo

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de infección, por primera y única vez, si tiene buen estado general, es inmunocompetente y no tiene factores de
riesgo de gravedad. También se pueden indicar en caso de no presentar presencia de absceso con sospecha de
Streptococcus spp (para estos, tienen buena cobertura).
Sino es recomendable tratar con CLINDAMICINA que tiene buena actividad para SA y SP.
TMS es útil para SAMR Comunitario pero no tiene tan buena actividad sobre Streptococcus spp, se agrega a ampi
cuando no hay respuesta al atb.
En casos leves siempre utilizar la VO, y en casos más graves, EV. El tratamiento endovenoso se mantiene hasta 72 hs
después de terminados los síntomas, terminado esto se prosigue un tratamiento vía oral por 10 días más. 2 a 3
semanas de tratamiento antibiótico total en promedio.
EJEMPLO: Celulitis en rodilla, donde vemos eritema +
tumefacción + calor + edema, vemos excoriaciones (posible
entrada del microorganismo) y al preguntar, nos responderá que
tiene dolor a la movilización de la rodilla.
Si el riesgo o la gravedad lo ameritan, evaluar uso de
VANCOMICINA.
ABSCEDADA POR SA: requiere incisión y drenaje a menos que la
colección este drenando en forma espontánea.
• CLINDA/ TMS sin bacteriemia
• VANCO + CEFAZOLINA con bacteriemia o compromiso
sistémico.
Piomiositis
Es una infección bacteriana aguda del músculo con colección de pus intramuscular. Puede ser primaria o secundaria
a procesos como los anteriormente nombrados en la celulitis. Está causado por el estafilococo aureus aunque puede
haber otros como hongos, micobacterias y bacterias anaerobias.
Tiene 3 fases:
• Subaguda. El px llega con dolor y edema, sin fluctuaciones en el músculo, pero con aumento de consistencia del
mismo.
• Supurativa. Pasados los 10 a 20 días, aumenta el dolor y el edema, eritema y zona fluctuante que nos indica una
colección de pus intramuscular
En caso de no recibir tratamiento entra en la fase séptica
• Séptica. Compromiso sistémico
Las localizaciones frecuentes son el isquion, psoas y músculos de la pared abdominal. Cuando sucede en el psoas,
debemos tener en cuenta esta patología ya que es un músculo intrapélvico, siendo importante en este la clínica
(dolor a la flexión de la cadera) así como también los estudios complementarios como la TAC o RMN para poder ver
la colección del músculo.
El tratamiento tiene un plazo de 14 a 21 días aproximadamente.

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Fascitis necrotizante
Tienen alta mortalidad, aproximadamente el 20%-40% fundamentalmente por la falta del diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno. Se las clasifica como específicas (de inicio o posterior al tratamiento quirúrgico) o
inespecíficas.
Clínicamente tienen escasa sintomatología local:
• Tumoración leve que no coincide con el gran dolor
que refieren
• Mayor compromiso sistémico→ Fiebre, Taquicardia,
Hipotensión
• De manera tardía, Lesiones hemorrágicas en la piel,
Crepitación de los tejidos y/o Necrosis cutánea.
Es importante valorar el periodo de incubación, el
compromiso sistémico, las características del exudado
(seroso o purulento), las características del dolor y falta
de respuesta a antibiótico.
Etiología: TABLA DERECHA Las causas por lo general se
deben a infecciones polimicrobianas: STC grupo A y S.
aureus (aerobios) más frecuentemente y
Peptostreptococcus spp, grupo B fragilis, Prevotella spp,
Porphyromonas spp y Clostridium spp (anaerobios).

Exámenes complementarios: Hemograma fundamentalmente donde vemos una disminución del sodio, aumento de
los GB, aumento de PCR.

Tratamiento
ATB: Hasta 72 hs posteriores a que pasen los síntomas. En promedio son 10 días de tratamiento antibiótico en
lesiones necrotizantes leves y 3-4 semanas en lesiones necrotizantes severas.
• Inmunocompetente
~ Ampicilina-Sulbactam + Clindamicina
~ Cefalosporina 1ra generación + Clindamicina
~ Puede agregarse un aminoglucósido
• Inmunocomprometido
~ Ceftriaxona + Clindamicina
~ Piperacilina-Tazobactam + Clindamicina
~ Ceftazidime + Clindamicina
~ Agregar Vancomicina
Tratamiento quirúrgico: Amplio abordaje, debridación de la porción necrótica.

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Complicaciones en Traumatología
Este apartado se armó para separar estas complicaciones (tres de ellas se nombran en varias ocasiones, pero rara
vez se las explica y si lo hace es de manera muy difusa) y Síndrome compartimental estaba en la parte de OyT infantil
(¿?). Lo que sigue es el nombramiento de complicaciones más frecuentes (algunas ya explicadas en el apunte)
COMPLICACIONES INMEDIATAS
 Embolia grasa: penetración al torrente sanguíneo de glóbulos de grasa provenientes de la médula ósea;
provoca un Síndrome de distrés respiratorio agudo o SDRA.
 Lesiones vasculares (hemorragia/isquemia): riesgo de shock hipovolémico. Situaciones:
- Cuando el vaso es agredido por la punta o arista ósea de una fractura: se genera un síndrome isquémico
agudo, que si no se soluciona da lugar a una gran invalidez
- Cuando la arteria es comprimida desde afuera: se la considera una contusión externa de la arteria
- Cuando el paciente ha recibido una apuñada sobre zona de gran vaso
- Cuando se trata de una herida por arma de fuego
- Iatrogenia
 Lesiones neurológicas
 Síndrome compartimental
 Infección. Los cuadros más graves son la infección ósea (osteomielitis) y la infección necrotizante de partes
blandas (gangrena gaseosa, tétanos).
- Gangrena gaseosa: constituye una urgencia, ya que su diagnóstico tardío lleva a una muerte segura
(dentro de las 24 hs). Es siempre consecuencia de un tratamiento tardío, o de un tratamiento
insuficiente, en especial insuficiente extirpación del musculo desvitalizado. Tarda en evidenciarse
entre 7 hs y 7 días de la herida (el tétanos entre los 6 y 12 días). El 70% Clostridium perfingens.
El diagnostico se basa fundamentalmente en síntomas de tensión de los tejidos (por edema, exudados
y gases). El enfermo siente presión en la herida seguida de dolor intenso súbito. Y por síndrome de
toxemia caracterizado por taquicardia (con temperatura baja), inquietud, excitación con confusión
mental. Localmente se comprueba piel primero pálida, luego rojiza o amarillo cremoso, manchas
moradas y más tarde putrefacción. La toxemia evoluciona hacia la apatía, vómitos, oliguria, anemia e
ictericia, shock y muerte. En la rx se visualizan el signo de Lardennois, burbujas de gas.
El tratamiento se fundamenta en la cirugía si es posible asociada cámara hiperbatica, lo
complementario son los ATB (derivados de penicilina y tetraciclinas). En gangrena regional se realiza
desbridamiento, eliminando todo lo desvitalizado y dejando ampliamente abierto, en caso de muy mal
estado general se impone la amputación.
- Tétanos: los signos más precoces son el dolor de la herida, la contractura abdominal espasmódica a la
palpación y la fiebre ante la presencia de una herida, se recomienda la aplicación de la vacuna
antitetánica.
COMPLICACIONES MEDIATAS
 Alteraciones de la consolidación
 Necrosis avascular: en orden de frecuente: cabeza del fémur, cuerpo del astrágalo, polo proximal del
escafoides carpiano. Se manifiesta por dolor, aumento de la densidad y fragmentación ósea.
 Miositis osificante: osificación del hematoma fracturario extendido a partes blandas vecinas.
 Artrosis postraumática
 Escaras de decúbito
 Trombosis venosa profunda - Tromboembolismo pulmonar
 Atrofia muscular
 Atrofia de Sudeck
 Rigidez articular
 Anquilosis ósea (fusión de extremos óseos) o fibrosa (retracción de partes blandas)

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Necrosis ósea avascular (NOA)

Libro Ramos-Vertíz y clase Chairo
Diversos nombres: Osteonecrosis, necrosis aséptica, necrosis isquémica.
Es la supresión de la vascularización de un segmento óseo. En el caso de la postraumática, el trazo de fractura
interrumpe la vía de vascularización, supone la necrosis de ese segmento si no hay colaterales suficientes.

Tipos
▪ Primaria o idiopática
▪ Secundaria:
o alcoholismo
o gota
o diabetes
o corticoides
o drepanocitosis
o osteodistrofia renal
o hiperlipidemia
o postraumática: por lo general, en 5 procesos:
 Fracturas mediales del cuello del fémur
 Luxaciones o fracturas-luxaciones de cadera

 Fracturas escafoides carpiano (en los anatómicamente predispuestos)

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 Luxaciones de semilunar muy desplazadas: Mientras subsista la vascularización del borde anterior,
no habrá necrosis.

 Fracturas de cuello de astrágalo y luxaciones del mismo hueso: su fuente principal de vascularización,
entra en el cuello por arriba.

Incidencia
o Varones
o 20-40 años
o 60% bilateral
o 15% afectación de otros huesos
o 10% de las ATC corresponden a esta causa
Anatomía patológica
▪ Lagunas vacías en el hueso trabecular
▪ Hemorragias antiguas y recientes en la médula
▪ Hiperemia circundante
Capa vascular normal, vascular reparativa y avascular
Clínica
▪ Largo tiempo asintomático
▪ Dolor progresivo
▪ Limitación progresiva del movimiento
Imágenes
▪ Centellografía (CTG): Alta especificidad, bajo costo.
o Hipocaptante: en el estadio inicial, pre-Rx
o Hipercaptante: en los estadios subsiguientes
o 10 a 14 días del daño isquémico: hipocapta
▪ Resonancia magnética: Medición del área necrótica.
o T1 región con señal medular disminuida dentro de la grasa normalmente clara, rodeada por una banda
de baja señal: hueso isquémico
o T2 segunda banda más interna de señal clara “signo de la línea doble”
▪ Presión medular: mayor de 30 mm Hg
▪ Venografía: T` mayor de 5 minutos
▪ TAC “mancha en escarapela”
Causas de hiperdensidad:
o Aposición trabecular o Formación de jabones cálcicos intramedulares
o Detritos intra-trabeculares o Desmoronamiento
▪ Biopsia: distintos tipos cels. Necróticas, depósito de hueso nuevo entre hueso necrótico.

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Tratamiento
▪ Cuando se está en estadios precoces sin cambio en el cartílago articular, ausencia o colapso mínimo y sin patrón
de inestabilidad, el tratamiento consiste en descarga (uso de un andador de apoyo o muletas) o descompresión
(El cirujano elimina parte de la capa interna del hueso. Además de reducir el dolor, el espacio adicional dentro
del hueso estimula la producción de tejido óseo sano y nuevos vasos sanguíneos) y, así la revascularización del
hueso afectado. Por ejemplo, en NOA de cabeza femoral, este tratamiento es para Ficat 0-1-2A.
▪ En estadios tardíos con patrón de inestabilidad establecido y cambios degenerativos, osteotomía (ejemplo en
NOA de cabeza femoral, Ficat 2B-3) o artrodesis (ejemplo, NOA de cabeza femoral Ficat 4 o NOA de semilunar
tardío).
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Atrofia de Sudeck/Distrofia simpático refleja
Apunte UBA y libro Firpo
Diversos nombres: Distrofia Simpático-Refleja (DSR), Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), Atrofia de
Sudeck, Algodistrofia, Causalgia u Osteoporosis transitoria.
Es un trastorno caracterizado por alteraciones simpáticas secundarias a un estímulo nocivo o sin causa aparente.
Se localiza en una sola región articular (muñeca-mano, tobillo-pie, hombro-mano; puede afectarse la cadera en el
embarazo).
Clasificación
▪ Tipo 1: Atrofia de Sudeck (sin lesión neurológica).
▪ Tipo 2: Causalgia (con lesión neurológica)
Etiología
▪ Primaria (sin causa aparente)
▪ Secundaria: Traumatismo, fractura, lesión neurológica, síndrome compresivo, inmovilización, infarto de
miocardio, accidente cerebro-vascular, intervención quirúrgica.
Patogenia: se establece un arco reflejo según las vías del sistema nervioso simpático, modulado por centros
corticales, que inducen trastornos autonómicos periféricos: espasmo arteriolar y paso de sangre arterial al territorio
venoso por los shunts, se produce acidosis tisular, hipoxia y aumento de permeablidad capilar.
Clínica
1) 0 - 3 meses→Primer estadio (agudo o
pseudoinflamatorio): dolor desproporcionado,
quemante, acompañado de alodinia e hiperestesia. En
la piel de la zona se observa edema difuso, coloración
eritematosa-cianótica, aumento de temperatura
(hipertermia), aumento de sudoración (hiperhidrosis).
2) 3 - 6 meses→Segundo estadio (distrófico):
engrosamiento de piel y partes blandas,
hiperpigmentación. Puede aparecer osteoporosis
moteada o parcheada.
3) 6 - 12 meses→Tercer estadio (atrófico): atrofia de
piel y faneras, limitación de la movilidad, contracturas
de los dedos. Aparece la osteoporosis difusa
(Osteoporosis transitoria).
Evolución: suele ser transitoria y autolimitada.
Exámenes complementarios: La gammagrafía y la RM pueden detectar la osteoporosis de forma precoz. La
densitometría ósea es otro buen indicador diagnóstico de evolución del tratamiento.
El laboratorio es normal… pero se puede pedir ELISA sérico y urinario para osteoclastos (detecta Ac. Monoclonales)

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Tratamiento: Analgésicos, vasodilatadores, anabólicos, calcitonina, antidepresivos, betabloqueantes, calcio 500

mg/día, Bisfosfonatos y/o Kinesiología. Si todo lo anterior falla, bloqueos anestésicos regionales, simpaticectomías,
estimulación espinal y/o opioides intratecales.
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Síndrome compartimental (SC)
Condición clínica grave que ocurre cuando aumenta excesivamente la presión dentro de un compartimiento muscular
tanto de dentro hacia afuera como viseversa. El aumento de presión de fluidos dentro de este compartimiento
inextensible, reduce la microcirculación y por tanto la irrigación de vasos y nervios con la consecuencia de isquemia
y posterior necrosis.
Anatomía: El Sme compartimental se da en el antebrazo, mano, pierna y pie. Para definirlo, tenemos que
reconocer que existen determinados compartimentos, ya sean profundos y superficiales, donde se ubican una serie
de vientres musculares que sometidos a presión pueden sufrir isquemia muscular y posterior necrosis.

▪ Pierna: 4 compartimentos, anterior, externo, posterior superficial y profundo. Anterior y el Externo más
afectados
o Externo: tibial anterior y músculo cutáneo.
o Anterior: Tibial anterior
o Posterior- Tibial posterior (menos afectado)
▪ Antebrazo: 3 compartimentos
o Anterior:
~ superficial: cubital anterior, palmar <, > y pronador redondo.
~ profundo: flexor común superficial, profundo, flexor largo pulgar y pronador cuadrado.
o Externo: 1º radial, 2º radial y supinador largo.
o Posterior: extensor común de los dedos, cubital posterior, abductor largo del pulgar y extensor largo del
pulgar.

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▪ Mano y pie: 4 compartimientos (inter mtc. y mtt)

Fisiopatología: Puede iniciarse por un ↑ del volumen compartimental o por una ↓ del mismo. En el primer caso
puede darse 2° a un traumatismo o extravasación de tóxicos, que comienza un proceso inflamatorio
intracompartimental con ↓ de la circulación capilar venosa y luego arterial, eso se perpetúa con un cuadro
inflamatorio local con edema muscular que termina agravando el fenómeno de isquemia. Desde afuera podría ser
por una presión extrínseca.
Todo esto aumenta la presión intracompartimental y disminuye la irrigación capilar llevando a una isquemia, tanto
muscular como nerviosa, con su consecuente necrosis llevando a una fibrosis muscular y a una paresia o parestesia
nerviosa.

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Anatomía patológica
▪ 1º infarto hemorrágico: chorreado de sangre y edema determinan estancamiento e infarto con contorno
preservado como si fuera un secuestro (sin núcleos vivos). En semanas reemplazo fibrótico perinecrótico.
▪ 2º restablecida la circulación: los productos de necrosis (mioglobina), a circulación general.
¡¡¡OJO!!! INSUFICIENCIA RENAL (“CRUSH SÍNDROME”) en 6 a 24 hs.
Etiología: Las causas del síndrome compartimental agudo (SCA) pueden ser por mecanismos traumáticos, por
compresión externa o por químicos y su extravasación. Por otro lado, existe el SC crónico que se da en atletas por
una actividad física intensa y repetitiva e hipertrofia muscular.

Aumento contenido:
▪ Acumulación 1ria de edema:
o Tumefacción post-isquémica:
~ lesiones arteriales
~ trombosis, embolia o espasmo arterial
~
~ reimplantación o bypass
o Inmovilización prolongada c/ compresión.
o Lesiones térmicas o por congelación.
o Ejercicio .
o Enfermedad venosa.
o Mordedura de serpiente venenosa.
▪ Acumulación 1ria de sangre:
o Alteración hereditaria de la coagulación (hemofilia)
o Terapia anticoagulante.
o Herida vascular.
▪ Acumulación de sangre y edema:
o Fracturas: tibia- antebrazo- codo (supracondilea).
o Lesión de tejidos blandos.
o Osteotomias: por ej tibia.
▪ Patologías diversas:
o Infiltración intravenosa (sangre, S.F.)
o Quiste poplíteo
o Postartroscopía
o Torniquete prolongado
o Cateterismo cardiaco y arteriografía
o Ingestión de ergotamina

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Síndrome Compartimental Agudo

Clínica: Se basa en las 5P
▪ Pulsness (sin pulso).
▪ Palor (palidez).
▪ Dolor (pain): persistente e incrementado.
▪ Parestesias, hipoestesia y luego anestesia.
▪ Poiquilotermia (diferencia de temperatura)
También alteraciones nerviosas como disestesias o
parestesias (déficit sensitivo), tumefacción o tensión
palpable (el miembro está DURO), dolor es provocado por
el estiramiento pasivo (signo agudo precoz, aumenta con
la extensión de los dedos), la piel está brillante y tensa

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Diagnóstico: El diagnóstico se basa en los antecedentes y las manifestaciones clínicas del paciente. Buscamos el
antecedente de trauma o extravasación de un tóxico o una presión externa como puede ser un hueso. Clínicamente
se va a ver al miembro muy edematizado, con dolor, con baja sensibilidad, edema.
En casos dudosos, se puede verificar el aumento de la presión intracompartimental con un dispositivo diseñado a tal
efecto. En este caso, se introduce una aguja en el compartimento muscular comprometido y se mide mediante un
monitor cual es la presión intracompartimental.

La presión normal es de 0-8 mmHg… hasta menos de 10 se puede considerar normal

Síndrome compartimental cuando la presión es > 30 mmHg e indicación de fasciotomía
Otros exámenes complementarios:
▪ EMG
▪ Ecodoppler
▪ Laboratorio: CPK, K+, urea
Diagnóstico diferencial

Tratamiento: Se centra en reducir la presión peligrosa en el compartimiento corporal, se deben quitar los apósitos,
yesos o férulas que constriñen la parte del cuerpo afectada en caso de presión externa, por otro lado, en caso de que
se trate de un aumento de presión interna por isquemia o déficit de circulación debemos hacer una fasciotomía.
CHAIRO: Abrir el yeso completamente → en 1 hora no mejora → fasciotomía o medir la presión. No dejar pasar más
de 6 horas.
Fasciotomía amplia de todos los compartimientos afectados. Se realiza en el quirófano y consiste en la sección
longitudinal de la piel y aponeurosis musculares comprometidas.

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Complicaciones
▪ No tratado, el síndrome compartimental lleva inevitablemente a la isquemia, necrosis y fibrosis muscular, y esta
última a una retracción músculo tendinosa y pérdida de la movilidad del segmento anatómico afectado.
▪ En el miembro superior está descrito el síndrome isquemia de volkmann (mano en garra), que consiste en la
fibrosis y retracción progresiva de los músculos de todos los compartimentos, da como resultado una mano
inmóvil y con alteraciones de sensibilidad (especialmente los antebraquiales) en un período de 6-12 meses. No
solo se produce acortamiento, sino atrapamiento del nervio mediano (menos frecuentemente, cubital). Hay
atrofia en el tejido subcutáneo con alteraciones tróficas en piel, uñas, pulpejo de los dedos, llegando a
veces a producir ulceraciones por anestesia o distrofia.

Síndrome compartimental crónico

No hay extravasación de tóxicos ni fármacos, no hay traumatismos previos. En general, es un trastorno muscular y
nervioso inducido por el ejercicio que provoca una hipertrofia muscular de tal manera que el compartimento
aponeurótico circundante no logra contener ese aumento del volumen, colapsan los capilares venosos llevando a
isquemia y posterior necrosis y causa clínicamente: dolor, inflamación, entumecimiento e incapacidad de los
músculos de las piernas o los brazos. Cualquiera puede desarrollar este trastorno, pero es más frecuente entre los
adultos jóvenes y los atletas que hacen actividades de impacto y repetitivas.
El tratamiento consiste de inicio en un reposo deportivo y, en casos más graves, hacer una fasciotomía.
Clínica
▪ Dolor, ardor o calambres en un área específica (compartimiento) de la extremidad afectada, que suele ser la
parte inferior de la pierna
▪ Opresión en la extremidad afectada.
▪ Entumecimiento u hormigueo
▪ Debilidad
▪ Pie caído, en casos graves si están afectadas las piernas

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▪ Suele presentarse en el mismo compartimiento en ambas piernas.

▪ En ocasiones, inflamación o hinchazón como resultado de una hernia muscular
Características del dolor
▪ Comienza de manera regular cierto tiempo de empezar a ejercitar la extremidad afectada, o tras cierta distancia
recorrida o cierta intensidad de ejercicio.
▪ Empeora progresivamente mientras se ejercita
▪ Se vuelve menos intenso o desaparece por completo en 15 minutos después de suspender la actividad.
▪ Con el tiempo, suele aumentar el tiempo de recuperación después de ejercitarse.
Diagnóstico: Clínica + exámenes complementarios
▪ Laboratorio
o Hemograma (infección, osteomielitis)
o CPK (rabdomiólisis, miopatía)
o Nivel del dímero D (TVP)
o Perfil metabólico (hipercalcemia, hiperpotasemia)
o TSH (miopatía tiroidea)
o ERS (infección, condición reumática)
▪ Imágenes
o RX, TAC (fractura por stress)
o RNM (edema muscular, tumor, infección)
▪ Monitoreo presión intracompartimental
o Normal: 0 a 8 mmHg
Diagnóstico diferencial
▪ Infección
▪ Periostitis
▪ TVP
▪ Radiculopatía lumbosacra
▪ Miopatía hipotiroidea
▪ Miopatías
▪ Sme de atrapamiento nervioso
▪ Tumor
Tratamiento: Inicialmente, reposo deportivo. Casos más graves → Qx
▪ Pre Qx:
o Reposo relativo.
o Fisioterapia. Generalemente insuficiente porque reaparecen los síntomas retornando a la actividad.
o Suspender actividad física intensiva.
o Stretching e hidroterapia (parece ser efectivo).
o Actividades deportivas de bajo impacto (natación, bicicleta)
o AINES.
▪ Qx: FASCIOTOMÍA LONGITUDINAL (abrir todas las aponeurosis)
▪ Post Qx:
o Iniciar carga de peso asistida.
o Movilización temprana para minimizar cicatrices viciosas y recurrencias.
o Bici y natación una vez cicatrizada la herida.
o Fortalecimiento muscular isocinético (a las 3-4 semanas)
o Trote (entre las 3-6 semanas)
o Actividad completa a las 6-12 semanas.

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REPASO
▪ Condición clínica grave por compresión intracompartimental muscular, intrinseca o extrinseca
▪ Determinar el agente causal
▪ Es fundamental realizar fasciotomía antes de las 6 horas del inicio de los síntomas
▪ En casos crónicos, descartar otras etiologías que simulan un síndrome compartimental.
______________________________________________________
Contractura isquémica de Volkman
Secuela de obstrucción vascular compresiva o traumática arterial y venosa que determinan INFARTO MUSCULAR en
mano y muñeca.
Fisiopatología: La presión compartimental normal va de 0-8 mmHg y hay peligro de síndrome compartimental
cuando es >30 mmHg.

Etiología
▪ Yeso apretado
▪ Lesión vascular (trombosis, desgarro, perforación)
▪ Edema
▪ Espasmo
▪ Rotura de aneurisma postraumático
▪ Hematoma subfacial
▪ Fcte: fx sc húmero- fx Colles y osteotomía – fx cuello de húmero- fx cuello de peroné- lesión poplítea.
Anatomía patológica: En mano y pie hay 4 compartimientos (intermetacarpianos e intermetatarsianos)
Estadio clínico y tratamiento
▪ AGUDO (< 4-6-hs.) “crisis vascular” (+ en niños): dolor, dolor en extensión de dedos pasiva, edema, hipoestesia
de palma, cianosis y enfriamiento, disminución o ausencia de pulso, afección muscular, en especial flexores
anteriores profundos (solo 13% posteriores)
Tratamiento: reestablecer circulación muscular y nerviosa: FASCIOTOMÍA DE LOS 3 COMP. Cierre 1º diferido
(vía de Boyd anterior o de Thompson posterior).
▪ SUBAGUDO:(24 HS- 6º MES)”evolutivo”: hay que prevenir la rigidez, reeducación de las manos, liberación
nerviosa de la cicatriz, resección de tejido fibroso.
Tratamiento: NO TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DEFINITIVOS (transferencias).

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▪ SECUELAR: (> de 6º mes) “establecido”:

Zancolli las clasifica en:

a) contractura AB mano s/P: AB pronado, muñeca y mano flexas (interfalángicas libres)

b) contractura AB mano paralítica: (mediano y cubital) agrega la mano en garra intrínseca y parálisis
oponente (c/s IF rígida)
c) contractura de AB y mano contracturada AB pronado, muñeca flexa, contractura de los IO radiales(
flexión MTF, hiperextensión IFP y flexión de IFD). Pulgar aducido en palma con flexión proximal y
extensión distal. Es decir, todo flexionado para adentro.
Tratamiento quirúrgico: se espera la recuperación espontánea. En a): resección muscular, alargamiento,
transferencia; en b): ídem + férulas dinámicas para intrínsecos. En c) restaurar sensibilidad con injertos nerviosos
o microcirugía.

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Amputaciones
Como esta decisión no debe ser tomada a la ligera, para
que esta sea más eficaz y con mayor criterio clínico se
formaron diferentes scores, el más utilizado es el MESS
que se basa en la edad, magnitud de la lesión, isquemia de
la extremidad, estado de shock y TAS.
En el caso MUY particular de mano, se aplican también los
Criterios de Scully para evaluar viabilidad. (Las 4 C), así
como una valoración funcional muy específica a fin de
reconstruir la FUNCIONALIDAD DE LA MANO.

Además, existen indicaciones absolutas: Fx tipo IIIc de

Gustilo con pérdida del nervio tibial posterior, con gran
contaminación e infección, perdida ósea masiva y
evolución hacia la discapacidad.
Causas: DBT, traumática, vascular, infecciosas, neoplásica.

Niveles: se divide en los de miembro superior y los

de miembro inferior.
Prótesis:

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INFANTIL
Traumatología Infantil
Generalidades
Anatomía: Si analizamos las características del hueso infantil→ Es más
flexible y poroso que en el adulto porque está más vascularizado y menos
mineralizado, esto hace que la capacidad de absorción de las cargas
aumente y los huesos sean más resistentes a golpes; así como también les
otorga un aumento de la elasticidad.
El periostio del hueso infantil es más grueso y está más vascularizado,
además la presencia de cartílagos de crecimiento (fisis) en los extremos
proximales y distales de los huesos largos es muy importante.
En virtud de todo esto→ Las fracturas consolidan más rápidamente que en
el adulto, tiene más baja de tasa de pseudoartrosis y tienen una alta
capacidad de remodelación ósea, que depende de:
▪ Tiempo restante de crecimiento final del niño (cuanto más pequeño,
mayor tasa de remodelación ósea)
▪ Deformidad angular. Es más tolerable en niños menores de 8 años y
empieza a decrecer a partir de los 12.
▪ Distancia a la FISIS: cuanto más cerca del cartílago de crecimiento,
mayor regeneración.
▪ Grado de angulación respecto de las articulaciones

Epidemiología
▪ Lesiones traumáticas son la 2da causa de hospitalización
en menores de 15 años
▪ Lesiones por causas externas (traumáticas) son la 1ra
causa de muerte entre 1 y 15 años, en su mayoría por
accidentes de tránsito.
▪ El 60% de los pacientes son varones y el denominador
común en ambos sexos, la fractura; del total de las
fracturas, solo el 20% requiere tratamiento quirúrgico.
Esto se invierte en el adulto siendo que el 80% de las
fracturas necesitan cirugía.
▪ Las fracturas pueden ocurrir a cualquier edad pero el 42%
se ve en niños de entre 6 y 11 años, siendo el antebrazo y
codo las más frecuentes. En segundo lugar con el 40%, se
encuentran los mayores de 11 años, ya entrando a la
adolescencia donde también debemos tener en cuenta los
accidentes de tránsito debido a que comienzan a circular
en bicicletas o moto. En tercer lugar, los menores de 2
años con el 5%, predominando en antebrazo y pierna.
▪ En forma general: son los accidentes deportivos los más frecuentes, le siguen accidentes al aire libre, en el hogar,
en la escuela y los accidentes de tránsito.

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Clasificación
▪ Deformación plástica o “en caño de plomo”: No se ve un trazo de fractura sino un hueso curvado, este tipo se
da en niños muy pequeños (menos de 3 años) en radio, cúbito o peroné.

▪ Fracturas en rodete, en caña de bambú o en TORUS: Ocurren donde comienza a afinarse el

hueso cortical diafisario y comienza a predominar el hueso esponjoso metafisario → Ocurre
principalmente en la unión metafisaria diafisaria de los huesos largos, con predominancia del radio distal, el
cubito distal, los metacarpianos, metatarsianos o las falanges.
Estas fracturas por lo general no merecen manipulación y simplemente se tratan con inmovilización enyesada.

▪ Fracturas en tallo verde: Sólo la cortical se ve comprometida. Es propia de los niños (grueso periostio y
elasticidad del hueso), esta fractura se evidencia solo en el lado de tensión del hueso fracturado (en la parte
convexa de la fractura), mientras el lado opuesto o cóncavo permanece indemne.

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Es necesario al momento del tratamiento, manipular los fragmentos buscando alinear

longitudinalmente el segmento óseo para luego realizar una inmovilización enyesada
y completar el trazo de fractura para lograr la reducción anatómica de los extremos
lesionados.

▪ Fractura completa. Siguen el mismo patrón que las del adulto.

▪ Fracturas fisarias o de los cartílagos de crecimiento: Se encuentran en la unión metafiso epifisaria de todos los
huesos largos, por lo tanto podemos verlos en los extremos de los huesos largos tales como femur, humero,
radio, tibia, perone, cubito y en cambio en las falanges, metacarpianos y metatarsianos solo los vamos a ver a
nivel proximal.
Las fracturas a este nivel corresponden entre un 15 a un 30%% de todas las fracturas pediátricas, y la resolución
incompleta puede llevar a un acortamiento del hueso o a un deseje definitivo.

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Para analizar las distintas fracturas fisarias debemos

clasificarlas (SALTER Y HARRIS):
o Extra articular
 Tipo I: Compromete transversalmente la FISIS,
es propia de los niños pequeños menores de 4
o 5 años.
Si no está desplazada no es posible hacer
diagnóstico con rx y hacemos diagnóstico por la
clínica. En todos los casos hay que buscar un antecedente
traumático, edema y dolor local.
En caso de haber desplazamiento, merece una reducción manual
extemporánea e inmovilización.
 Tipo II. Son las más frecuentes (75%). Es muy común en niños
mayores de 10 años.
Se corresponden a un trazo oblicuo fiso metafisario, donde se
forma un fragmento triangular metafisario, al que llamamos
fragmento de Thurston Holland.
En el caso de estar desplazada merece reducción y en algunos
casos fijación con clavijas de Kirschner.

o Intra articular
 Tipo III: comprometen la articulación, es infrecuente, pero ocurre
cerca del final del crecimiento óseo entre los 14 y 16 años. Es más común
que ocurra en el extremo proximal o distal de la tibia. La fractura toma la
epífisis articular, avanza sobre el cartílago de crecimiento y, si este
fragmento se desplaza más de 2 mm, merece una reducción anatómica
quirúrgica a cielo abierto y una fijación interna con clavijas o tornillos
evitando atravesar el cartílago de crecimiento.
Para su diagnóstico nos valemos de la rx y TAC.
 Tipo IV. Comienza desde la epífisis, atraviesa el cartílago de
crecimiento desprendiendo un fragmento metafisario continuo.
Estas fracturas cuando tienen un desplazamiento mayor de 2 cm merecen
una reducción anatómica a cielo abierto con fijación interna y tienen alto
riesgo de daño definitivo a nivel de la FISIS (cizallamiento).

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o Freno de crecimiento parcial o total

 Tipo V. Conllevan un daño en el cartílago de crecimiento con el acortamiento
del miembro, o un deseje definitivo. Se producen por una fuerza compresiva a
nivel de la FISIS.
Es infrecuente, pero de mal pronóstico. Si no hay desplazamiento, la Rx puede
no mostrar fracturas.
Esta lesión lleva a la detención parcial o total del crecimiento fisario.

Hueso fracturado frecuentemente en la infancia:

Miembro superior Miembro inferior
Clavícula (periparto, postraumática) Pelvis (politraumatismo)
Húmero proximal (fractura patológica por
Cadera (raro)
quiste óseo)
Supracondílea del humero (cuidado
Fémur (diáfisis) por politraumatismo
compromiso vascular y nervioso)
Fractura de antebrazo (Monteggia): fractura de
cúbito con luxación de radio proximal. No
Tibia
tratada, deja secuelas definitivas en el
movimiento del antebrazo
Fractura de falange (TORUS)

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REPASO
▪ Hueso infantil es más flexible y con cartílagos de crecimiento
▪ Las fracturas consolidan más rápido y tienen alta capacidad de remodelación ósea
▪ Es muy importante reconocer las fracturas fisarias
▪ El daño definitivo en la FISIS produce acortamiento o desejes
▪ Las fracturas articulares con desplazamiento mayor a 2mm merecen tratamiento quirúrgico, reducción
anatómica y fijación interna.
__________________________________________________________
Lesión de Monteggia
Se trata de un complejo grupo de lesiones que involucran el antebrazo y el codo.
➢ Originalmente, Monteggia (1814) la reconocía como “luxación anterior del radio con fractura de cúbito
proximal”
➢ Actualmente, se define como “luxación de la cabeza del radio en múltiples direcciones, combinada con
lesiones de cúbito y húmero distal” (Bado, 1960).
Infrecuente (2% del total de fractura codo en niños)

Anatomía: Articulación del codo

Habitualmente el ligamento que se ve afectado es el LIGAMENTO ANULAR que se rompe y/o impide la normal
reducción de la luxación del radio.

Clasificación de Bado

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Clínica
▪ Dolor, tumefacción e impotencia funcional en codo
▪ Fosa cubital ocupada en su parte anterior por la presencia de la cúpula radial luxada
▪ Déficit de extensión MTC- falángica (afectación de N. interóseo POSTERIOR)
▪ Hacer RX comparativas, completas de CODO Y ANTEBRAZO (MUY IMPORTANTE!!)

Diagnóstico
▪ Sospechar LESIÓN DE MONTEGGIA en toda fractura pediátrica de
antebrazo, incluidas la deformación plástica y la fractura en tallo verde de
cúbito.
▪ Una Rx lateral simple de codo ofrece la mejor evaluación de la articulación
radiocapitelar: vemos la luxación radial sobre todo en la incidencia de
perfil.
▪ La línea trazada por el eje longitudinal del radio, siempre debe pasar por
el centro del cóndilo humeral

Tratamiento
▪ Conservador:
o Corregir la deformidad cubital.
o Reducción estable de la cabeza del radio.
o Relajar fuerzas musculares deformantes + inmovilización enyesada 4-6 semanas.
▪ Quirúrgico:
o Alineación de la fx del cúbito y reducción de la luxación de extremo proximal de radio.
o En algunos casos es necesario liberar y reconstruir el ligamento anular del radio proximal.

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REPASO
▪ Si en una RX de codo y antebrazo se encuentra un hueso superpuesto o angulado, valorar SUBLUXACIÓN.
▪ Realizar Rx anteroposterioR y lateral ESTRICTAS de ANTEBRAZO, para valorar la situación del extremo proximal
del radio
▪ Buscar presencia de línea capitelar intacta
▪ Procurar una reducción congruente del radio, por método quirúrgico o manipulación cerrada.
__________________________________________________________
Fractura supracondílea de húmero (NIÑOS)
Epidemiología
▪ Muy frecuente (50-60% de las fracturas del CODO en niños) BLOUNT
▪ Entre 3 y 10 años de edad
▪ Más común en lado IZQUIERDO

Mecanismo
▪ Directo (flexión) 5%. La arteria humeral pasa por la cara anterior del húmero, junto con el nervio mediano. Por
lo tanto, en este mecanismo, ese paquete no se ve afectado.

▪ Indirecto (extensión) 95%. En este, al producirse el mecanismo en extensión, se da la situación que se ve en la

imagen con la arteria humeral (SEMERENA: poco fr) y además es más frecuente, por eso este tipo de lesión es
la + GRAVE. PELAEZ y ROMANO: ¿Cómo te das cuenta del mecanismo lesional en RX? veo que el fragmento
proximal se va hacia anterior y el fragmento distal se va hacia posterior.

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Clínica
▪ Antecedentes traumáticos
▪ Dolor en región del codo
▪ Tumefacción
▪ Equimosis
▪ Impotencia funcional
▪ Actitud antálgica en discreta flexión de codo
▪ Puede haber como una plicatura a nivel de la piel a partir del segmento proximal del húmero que pellizca a la
piel (OJO porque puede ocurrir lo mismo con el paquete vasculo - nervioso)

Diagnóstico
Radiografía de frente y de perfil

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Clasificación radiológica (GARTLAND)

I- Sin desplazamiento en el plano frontal y lateral.
II- Con desplazamiento parcial en el plano lateral, hacia posterior con indemnidad de la cortical posterior de pared
posterior del codo.
III- Completamente desplazadas e inestables, que a su vez se puede subdividir en : tipo A (desplazamiento posterior
y en varo), B (desplazamiento posterior y en valgo), C (desplazamiento posterior puro).

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Tratamiento: Depende del grado de desplazamiento.

▪ Fractura TIPO I (sin desplazamiento): yeso braquipalmar (90° de flexión) durante 4 semanas aproximadamente.
▪ Fractura TIPO II (parcialmente desplazada): Qx. Reducción posterior osteodesis percutánea con clavijas de
Kischner. Se colocan desde la columna lateral de distal a proximal y de externo a interno por el método de
“Judet”.
▪ Fractura TIPO III (totalmente desplazadas): Qx. Reducción osteodesis bajo anestesia general.

EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA
El tratamiento consiste en la reducción posterior
osteodesis percutánea con clavijas de Kirschner. Estas
clavijas las colocamos desde la columna lateral de distal
a proximal y de externo a interno por el método
“Judet”. De esta manera logramos estabilizar los
fragmentos de fractura. Pero, como no se trata de una
inmovilización estable, además de las clavijas paralelas
debemos colocar un yeso acolchado o valva
braquipalmar acolchada.

Si por alguna razón las clavijas deben entrar desde

medial, se abrirá la piel buscando visualizar el nervio
cubital para evitar tocarlo.

Detalles del procedimiento VÍDEO: [Link]

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POSTOPERATORIO
▪ Colocación de yeso o VALVA BP acolchado
▪ SIEMPRE ANTES Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN, SE DEBE EVALUAR LA CIRCULACIÓN Y SENSIBILIDAD DE ESA
EXTREMIDAD (vitalidad neuro-vascular): ¡CUIDADO! N. Cubital, interóseo anterior.
▪ Radiografía control a los 7 días
▪ Retiro de yeso y clavijas a las 4 semanas

Complicaciones
▪ Lesión o espasmo de la arteria humeral (10-20%)
▪ Lesión neurológica (10-20%)
▪ Nervio mediano (rama interóseo anterior) → Parálisis flexor profundo dedos y flexor dedo índice (pedirle que
haga la maniobra OK).
▪ Nervio radial (raro)
▪ Nervio cubital (iatrogenia)
▪ Síndrome compartimental (0,1-0,3%), si se asocia fractura de antebrazo (33%)
▪ Cúbito varo (por insuficiente reducción en plano frontal)
▪ Infección del trayecto de las clavijas (1-6%) tratándose con ATB VO.

REPASO
▪ En una URGENCIA (Evitar postergar TTO + de 6 hs porque puede generar complicaciones vasculares, como el
síndrome de Volkmann)
▪ Potencial riesgo VASCULAR y/o NERVIOSO
▪ Valorar COMPARATIVAMENTE palidez, pulso y sensibilidad de mano y muñeca
▪ Fracturas desplazadas requieren Tratamiento quirúrgico
▪ EVITAR SECUELAS (síndrome VOLKMANN Y CODO VARO)
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Subluxación de la cabeza del radio o prono doloroso
Es frecuente en niños entre 1-6 años. Produce un cuadro de “PRONO
DOLOROSO” sin signos radiográficos.

Clínica: miembro superior

en extensión, pegado al
cuerpo y con el antebrazo
pronado, con limitación
dolorosa a la supinación
(llanto). Suele ocurrir
mientras el niño camina
llevado de la mano por sus
padres y estos lo tironean
para arriba. Suele
presentarse en reiteradas
oportunidades.

Diagnóstico: clínico con el antecedente y el examen físico.

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Diagnóstico diferencial: Si se oculta el antecedente (familiar o niñera con miedo, por ejemplo) descartar
fractura de clavícula y fractura en tallo verde de clavícula y/o radio (los otros diagnósticos diferenciales de
inmovilización de miembro superior).

Tratamiento
Reducción manual: la mano homolateral del examinador toma la muñeca del paciente, mientras que la mano
contralateral toma el codo, buscamos la cabeza del radio con el pulgar. Acá hay dos técnicas: PRONACIÓN FORZADA
(la más recomendada) y SUPINACIÓN Y FLEXIÓN.
▪ PRONACIÓN FORZADA: se rota internamente el antebrazo, al tiempo que se
extiende o flexiona el codo y se ejerce una presión suave sobre la cabeza del
radio.
▪ SUPINACIÓN Y FLEXIÓN:
1. Tracción de la muñeca en el eje del miembro.
2. Compresión en el codo (centrando la cabeza del radio)
3. Supinación desde la muñeca.
4. Flexión del codo manteniendo la supinación.

A menudo, cuando el ligamento anular vuelve a su posición original, se siente un "clic" que puede llegar a ser audible.
Ello provoca el alivio inmediato del dolor, aunque la motilidad completa (pronosupinación y flexoextensión) puede
tardar unos minutos (10-15 minutos) en recuperarse. Después de la maniobra se aconseja volver a comprobar la
indemnidad neurovascular.
En caso de que la solicitud de atención médica se demore, es aconsejable administrar un analgésico tras la reducción
y mantenerlo durante las 12 horas siguientes, para aliviar el dolor residual.
Si después de varios intentos (no más de cuatro), no se consigue reducir la subluxación, algunos autores recomiendan
realizar una radiografía del codo para descartar fractura. Una vez descartada, si el niño mantiene la impotencia
funcional, se colocará el brazo en cabestrillo y se solicitará consulta a Traumatología.

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CONTRAINDICACIONES DE LA REDUCCIÓN: La presencia de edema o equimosis a nivel del codo, de afectación

neurovascular distal, o la descripción de un mecanismo lesional que hace improbable la presencia de subluxación de
la cabeza radial (por ejemplo, caída desde una altura superior a un metro), contraindica realizar ningún intento de
reducción, debiéndose excluir una posible fractura subyacente.

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Trauma obstétrico
Los traumatismos obstétricos constituyen todas aquellas fracturas o traumatismos que están relacionados al parto,
ello es debido a que el proceso del parto aún más en condiciones favorables o controladas, no deja de ser un evento
traumático.
Es importante aclarar que muchas veces estos traumatismos son inevitables o son necesarios para evitar un mal
mayor.

Factores de riesgo
▪ Primiparidad
▪ Parto prolongado
▪ Presentación anormal
▪ Baja estatura materna
▪ Oligoamnios
▪ Parto de pretérmino
▪ Macrocefalia
▪ Peso elevado para la edad gestacional
▪ Inadecuado uso de fórceps, tracción o manipulación

Lesiones más frecuentes

▪ Caput sucedaneum (+fr)
▪ Cefalohematoma (+fr)

▪ Lesiones de cuero cabelludo

▪ Fractura de huesos craneanos
▪ Lesiones intra craneanas
▪ Fractura de columna vertebral
▪ Parálisis facial
▪ Lesiones de la cara
▪ Lesiones de los ojos
▪ Lesiones del oído
▪ Lesiones del cuello: lesiones sobre el esternocleidomastoideo

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▪ Fractura de clavícula

▪ Lesiones del plexo braquial

▪ Lesiones de las extremidades superiores

▪ Lesiones del tórax
▪ Lesiones del abdomen
▪ Lesiones de las extremidades inferiores

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Fractura de clavícula
Es el hueso que con más
frecuencia se fractura
durante el parto ya que es un
punto vulnerable cuando
hay una distancia de
hombros, pudiendo
fracturarse accidentalmente
o mientras se realizan las
maniobras de extracción.
Otras veces se
presenta con
mucha dificultad
el parto y resulta necesario fracturar intencionalmente para liberar al
niño.
Clínica: Dolor, crepitación y falta de movilidad.
A veces se puede observar una asimetría en el reflejo de Moro,
aunque este puede estar presente también porque cuando la fractura
es muy sutil o es una fractura en tallo verde, el niño puede conservar
la movilidad.

Fractura de húmero
Clínica: Falta de movilidad del brazo afectado, tumefacción y dolor a la palpación
en el sitio de la fractura, como también a la movilización pasiva. A veces también
puede detectarse crepitación y movilidad en el foco de la fractura. En este caso es
más frecuente observar el reflejo de Moro asimétrico.

Estudio complementario: rx simple de húmero, donde se ve la fractura a nivel

de la diáfisis en su tercio medio, por lo general es oblicua o transversa y puede
estar angulado en forma lateral por la tracción del músculo deltoides.
Por la topografía de esta fractura, en ocasiones puede acompañarse de una
parálisis del nervio radial, lo cual es transitorio y se recupera generalmente entre
las 6 y 8 semanas.

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Tratamiento siempre es conservador, inmovilizando el brazo pegado al tórax

con una interposición entre el material blando entre el tórax y el brazo. El
tiempo de inmovilización es de aproximadamente 2 semanas.
A pesar de que sea una fractura que esté cabalgada o angulada. no es
necesario hacer una reducción ya que el simple contacto de los fragmentos va
a dar lugar a la consolidación y el potencial de remodelación posterior que
tenga el niño va a corregir la angulación con el crecimiento remanente.

Parálisis del plexo braquial

La parálisis del plexo braquial es una lesión muy importante que se puede ver en los traumatismos obstétricos y se
provoca por la tracción de las fibras del plexo braquial produciendo tanto un alargamiento o arrancamiento en el
momento que se hacen las maniobras durante el parto, que para ello deben ser bruscas para provocarse.
Frecuencia: 0,1 a 0,4 por mil nacidos vivos y constituye entre el 6 y el 9% de los traumatismos obstétricos.
Clasificación de acuerdo a la topografía

▪ Parálisis de Erb - Duchenne: constituye el 90% de las parálisis, es por lesión de las raíces C5 y C6, en ocasiones
de C7. Los músculos afectados son el deltoides, bíceps, braquial anterior, supraespinoso, supinador largo y a
veces puede afectarse el pectoral mayor, dorsal ancho y muy rara vez el tríceps.
▪ Parálisis de Dejerine - Klumpke: mucho menos frecuente, entre el 2 al 3%. Hay lesión de las raíces C7, C8 y T1 y
afecta a los nervios cubital, mediano y radial dando lugar a una parálisis de los músculos flexores del antebrazo,
muñeca y mano.
▪ Parálisis total: involucra a todo el plexo.

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Clínica: La actitud típica de la extremidad afectada es el paciente con el

brazo péndulo e inmóvil, el hombro se encuentra en rotación interna, el
codo en extensión y el antebrazo en pronación con los dedos de la mano
flexionados.
El reflejo de Moro va a estar alterado porque está totalmente paralizado el
miembro superior del lado afectado y a veces puede ser que la sensibilidad
superficial esté alterada, pero es muy difícil de identificar en un niño de
esta edad.
La parálisis que presenta este niño (foto ABAJO) es de tipo flácida con
hipotonía y arreflexia.

Puede acompañarse de un síndrome de Claude-Bernard-Horner que delimita un pronóstico más severo porque indica
que estaría afectada el simpático cervical. Este síndrome se manifiesta por miosis, disminución de la hendidura
palpebral por ptosis y anhidrosis del lado afectado.

Es importante diferenciar una parálisis verdadera de la pseudoparálisis como pueden ser: la fractura de
húmero/clavícula (métodos complementarios), proceso infeccioso como una artritis en la articulación glenohumeral
(fiebre + glóbulos blancos alterados en laboratorio + colección líquida dentro de la articulación en ecografía).
Métodos complementarios: Rx va a mostrar la fractura y también la evolución. Una fractura de clavícula y/o
húmero en un periodo de 2 semanas recupera la movilidad completa.
Tratamiento: Es multidisciplinario donde participa fundamentalmente el médico fisiatra con colaboración del
traumatólogo, kinesiólogo y padres.
▪ Ortopédico: apunta a mantener la movilidad de la articulación glenohumeral y puede comenzarse a partir de las
6 semanas de vida (1 mes y medio), en el cual la recuperación puede ser a los 3-6 meses. Hay que tener en
cuenta que cuanto más tarde se inicia el tratamiento, menos posibilidades de recuperación puede tener el
paciente, es decir, si el tto inicia luego de los 3 meses de vida, es probable que se requiera de algún tratamiento
quirúrgico adicional.
▪ Quirúrgico: consiste en forma temprana en la exploración con una técnica microquirúrgica de las raíces del plexo
y su liberación o reinervación mediante la colocación de injertos nerviosos. En el caso de estadios muy avanzados

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o secuelares, el tto quirúrgico consiste en realizar osteotomías correctoras y/o transferencias tendinosas para
lograr un miembro de lo más funcional posible.

TESTIMONIO: “si fueses obstetra y durante el parto tenés que elegir entre una fractura de
clavícula y alguna lesión del plexo braquial, ¿Qué hacés?” FRACTURA DE CLAVÍCULA por las complicaciones a futuro
(de plexo braquial, te quedan de por vida y de la clavícula se recupera en unos meses)

Desprendimientos epifisiarios o epifisiolisis

Tiene los mismos síntomas que una fractura. De acuerdo al trazo rx se lo clasifica según Salter y Harris:

Lesiones de miembro inferior

▪ Fémur proximal: epifisiolisis femoral proximal. Es una lesión muy rara, no se
distingue en rx porque el núcleo de crecimiento no está calcificado.
La clínica de dolor y limitación funcional nos orienta al diagnóstico, la
ecografía es el método diagnóstico.
El tratamiento es mediante reducción e inmovilización por medio de una
férula, arnés de pavlik o con yeso periférico.

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▪ Fémur distal: en este caso sí se puede ver el núcleo de crecimiento distal del fémur, en la rx se observa que
existe un desplazamiento. Lo importante a tener en cuenta es que la epífisis cuando se va hacia atrás puede
comprimir los vasos poplíteos y llegar a interrumpir la circulación del M. Inferior.
Este tipo de lesiones se trata mediante la reducción e inmovilización o se puede optar por una osteosíntesis con
clavija percutánea para mantener la reducción y con inmovilización de aproximadamente 2 a 3 semanas.

REPASO
▪ Reconocer las lesiones más frecuentes
▪ Características clínicas
▪ Métodos complementarios (rx, eco)
▪ Modalidades de tratamiento (ortopédico)
▪ NO olvidar→ Implicancia médico-legal

________________________________________________________________
Síndrome de maltrato infantil
El 30 al 40% de las lesiones producto de este síndrome, son tratadas por traumatólogos.
El 25% de estos niños no son detectados en la 1ra consulta y en las visitas posteriores el paciente ya viene con
reincidencias. IMPORTANTE: Que los médicos de guardia tengan una idea de esto para detectarlo a tiempo.
Los maltratos pueden incluir tanto maltrato físico, sexual o emocional. Los que se van a describir son los del tipo
traumatológico.
Es crucial la condición social, si bien se describe que es más frecuente que ocurra en niños que viven en conflictos
familiares más que en familias estables, no es una condición “sine qua non” (sin la cual no) ya que puede aparecer
en cualquier ámbito. También se menciona que en tanto la pobreza o miseria así como el desempleo, abuso de drogas
y el alcoholismo son condiciones que se encuentran relacionadas con este síndrome. En realidad, puede ser descrito
en cualquier país, ámbito social o en cualquier circunstancia. Es importante tener en cuenta que muchos padres que
son maltratadores hayan tenido también un pasado de haber sido maltratados en su niñez.
Lesiones
▪ Lesiones viscerales
▪ Lesiones cutáneas: son a veces poco severas, pero permiten realizar un diagnóstico rápido en algunos casos
como las marcas de hematomas y quemaduras que a veces pueden reflejar qué instrumentos se emplearon para
realizar el maltrato.
Por ejemplo: la marca de los dedos que se observa en la mejilla de la niña o marcas de dientes, cinturones o de
tenedor. Otras veces son marcas de quemaduras que pueden estar presentes hasta en un 20% de los casos y
pueden ser tanto eléctricas como térmicas como, por ejemplo, con la colilla de un cigarrillo o en el caso del niño
de la foto que tiene la marca de la plancha.

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Por eso hay que desvestir completamente al niño porque muchas veces estas quemaduras pueden estar ocultas,
o también en lugares donde el niño no puede protegerse como, por ejemplo: quemaduras por inmersión que
aparecen en la región glútea, los talones o en la planta de los pies.

▪ Lesiones esqueléticas: son muy frecuentes (30-40%) y en algunos casos el tipo de fractura de huesos fracturados
nos puede orientar sobre la sospecha del síndrome del niño maltratado.

Las fracturas fisarias aunque son raras a menudo se ven en el húmero, fémur y tibia. Hay que tener en cuenta
que una fractura con un trazo que pase a través del cartílago de crecimiento puede ser difícil de diagnosticar en
las rx debido a la radiolucencia que presenta tanto la metáfisis como la epífisis.

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A veces sólo puede observarse un aumento de la densidad de partes blandas y alguna pequeña irregularidad
por lo cual hay que recurrir a otros métodos de diagnóstico como la ECO, RMN o artografía.
Otras veces puede verse un trazo de fractura que pasa a través de la metáfisis, pero existe un tipo especial de
fractura llamada fractura de córner o en esquina, la cual no se evidencia en los primeros días.

Entre los 7 y 10 días, se puede observar un pequeño fragmento de osificación y este tipo de fractura llamada
en córner o esquina es PATOGNOMÓNICA DE MALTRATO INFANTIL.
➢ Si a la guardia llega un paciente con tumefacción, dolor y aumento de temperatura local que puede simular
un cuadro de infección articular, hay que hacer estudios complementarios como laboratorio para descartar.

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➢ Tener en cuenta edad y antecedentes a la hora de sospechar, como es el caso de fracturas de fémur en un
paciente que aún no deambula

➢ Si se presenta un paciente con una fractura con callo exuberante, cuando es muy grande, en una consulta
tardía→ Sospechar.

Las facturas de los miembros no son las únicas fracturas que se observan, también puede haber otro tipo de
fracturas e inclusive varias fracturas en diferentes estadios evolutivos. Por eso es muy importante realizar un
screening ya sea con centellograma óseo o tomando rx de los diferentes segmentos del cuerpo buscando otras
fracturas, callos o signos de haber tenido fracturas anteriores.

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Una de las facturas que se pueden encontrar son

las fracturas costales: el mecanismo de la lesión
torácica y también asociada a fracturas de cráneo,
se menciona en la literatura como síndrome de
shaken baby (SBS, sme del niño sacudido) → El
niño es tomado desde el tórax y se empiezan a
imprimir sacudidas lo que provoca un mecanismo
de aceleración y desaceleración en la cabeza,
generando lesiones craneales y hematomas
subdurales. Otras lesiones que puede provocar
son lesiones en la retina: hemorragias retinianas,
presentes en un 80% de los casos de este
síndrome y por ello ante las pruebas diagnósticas
se realiza siempre un fondo de ojos para
descartarla.
Otra lesión que se puede presentar también son
lesiones a nivel de la columna cervical o en la
unión (charnela) cráneo-cervical debido a que estos niños tienen una proporción diferente en el tamaño de la
cabeza con respecto al resto del cuerpo.

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Signos de alarma
▪ Contradicciones entre los padres o las personas que lo cuidan.
▪ Cuando el relato no es claro
▪ No hay relación con el mecanismo que describen los padres y la fractura o lesiones que tiene el niño.
▪ Retraso inapropiado al momento de la lesión. Por ejemplo, que el niño se presente con una fractura ya con
signos de consolidación en la rx o si vino con una fractura y los padres dicen que sucedió hace una semana o 10
días.
▪ Apariencia del niño→ Atontado, tranquilo o con poca respuesta emocional, como si ya estuviera acostumbrado
a ser maltratado.
NO OLVIDAR que esto puede aparecer en cualquier ámbito, no tener el prejuicio de que ocurre en la pobreza o con
personas con un nivel de educación bajo, sino que puedan aparecer inclusive en familias donde se presenten los
padres muy amables con un nivel de instrucción elevado, respetuosos o ante un niño educado. Esto no nos tiene que
dejar llevar.

Diagnóstico diferencial

REPASO
▪ Saber reconocer que existe en todo el mundo
▪ Características clínicas: lesiones cutáneas, fracturas patognomónicas o sospechosas y relacionar con
antecedentes y relato
▪ PROTEGER AL NIÑO
▪ Manejo multidisciplinario: se trata al niño y a la familia con diferentes profesionales (pediatra, traumatólogo,
asistente social y salud mental).

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Ortopedia Infantil
Cifosis juvenil
La cifosis es un concepto de evolución fisiológica.
▪ En el recién nacido y los primeros meses de vida, hay una
pancifosis (única curva en el plano sagital).
▪ Cuando comienza el gateo alrededor de los 9 meses y hay
control cefálico, se desarrolla la lordosis cervical; en el resto
de la columna queda cifosis.
▪ En la bipedestación (12-18 meses) se adquiere las 4 curvas
fisiológicas: lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis
lumbar y cifosis lumbosacra.
La cifosis es una deformidad que ocurre solo en el plano sagital del espacio a diferencia de la escoliosis, que es una
deformidad que se manifiesta o es evidente en los 3 planos del espacio.
Este esquema representa desde el punto de vista neurológico y del aparato locomotor que existe un equilibrio en los
tres planos del espacio.

Desde el punto semiológico si colocamos un hilo con una plomada, tangente a la cifosis torácica; vamos a encontrar
que existe un valle cervical y un valle lumbar que se pueden medir (flechas) y son de ~30 mm y la cifosis está en 0
mm. Ejemplo, si uno obtiene una medición de 60-0-60 en esa situación incrementó la cifosis torácica.
También se puede evaluar en las rx midiendo el ángulo de Cobb⇒ Se obtiene trazando una línea lo más oblicua con
respecto a una horizontal imaginaria en una vértebra superior, luego se elige una vértebra inferior lo más inclinada
con respecto a un plano horizontal, se traza ese ángulo y nos da un determinado valor. Valor fisiológico de la Cifosis
= 10-40°.
La línea se extiende desde C7 hacia abajo y para estar bien equilibrada tiene que caer en la articulación lumbosacra.

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HIPERCIFOSIS TORÁCICA→ 2 grandes tipos

▪ Angulares: cambio abrupto del plano sagital. Alto riesgo de
paraplejía. Ej: tuberculosis (Pott), congénitas.
▪ Regulares: acentuación armónica una curva preexistente (plano
sagital). Escasísimo riesgo neurológico. Ej: enf. Scheuermann,
neurológicas, congénitas.

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Crecimiento espinal, nociones básicas

El crecimiento vertebral como todo el crecimiento de nuestro cuerpo, depende de la osificación endocondral. 1°
existe un mesénquima primario → se diferencia en cartílago → se convierte en hueso.
En los huesos largos tenemos epífisis, metáfisis y diáfisis. Entre epífisis y metáfisis, la fisis o el cartílago de crecimiento.
El equivalente en la vértebra, que es un hueso como aplastado, tenemos el cuerpo que es netamente metafisario,
interpuesto el cartílago de crecimiento (amarillo) y la epífisis (rojo). Esta epífisis se empieza a calcificar a los 10 años
y termina de hacerlo a los 16 años.
Por otro lado, el crecimiento circunferencial, que da el canal neural, es a través de las SINCONDROSIS (cartílago de
crecimiento entre los arcos posteriores con el cuerpo y entre sí).
¿Cuánto crece la columna? → Mide cerca de 25 cm en el RN y se triplica en el adulto: 75 cm aprox.

Dorso curvo del adolescente o Enfermedad de Scheuermann

(Se lee /shoiermann/, en alemán la unión de la –EU- se lee como oi)
Prevalencia del 1-10%, Diagnóstico: 10-12 años. Relación masculino-femenino 4-1.
No se sabe por qué, pero en esta enfermedad se anula el crecimiento del cartílago
anterior, tanto en su parte superior como inferior (punteado de la imagen) mientras
que el muro posterior continúa su crecimiento sin inconvenientes.
Esto que determina una
deformidad vertebral (rx) en
cuña→ El muro posterior mucho
más alto que el anterior y si además se suman otras vértebras en
cuña (5-7°), nos encontramos con una exageración importante de
la cifosis fisiológica.

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Criterios Rx
▪ Irregularidad de los platillos (RM)
▪ Menor altura discal (pinzamiento)
▪ Mayor diámetro anteroposterior
▪ Hernias de Schmorl: penetración de
material discal en un hueso
reblandecido
▪ Angulación sumatoria
▪ Vértebra trapezoidal
Todo esto da una angulación sumatoria
que es la cifosis final.
Hay un aumento de la curva y de los
valles que permiten diagnosticar la
hipercifosis.
El ángulo de Cobb se encuentra
duplicado de lo normal y hay una
proyección hacia delante (línea recta=
desequilibrio del tronco).
Motivo de consulta
▪ Deformidad o mala postura
▪ Mialgias inespecíficas por irritación
de los nervios posteriores (rama
posterior que sale del agujero de
conjunción)
▪ Pigmentación cutánea donde las vértebras protruyen
▪ Acortamiento músculos isquiotibiales
▪ Pliegues abdominales notorios porque el chico está plegado sobre sí mismo

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Diagnóstico: clínica + EC (Rx o RMN). Del diagnóstico temprano o tardío depende el tto.
Para un Dx temprano → SIGNO DE RISSER: u osificación de las apófisis ilíacas, utilizado como marcador de la edad
espinal, aparece cuando el 80% del crecimiento de la columna finalizó. La osificación de la cresta ilíaca es de fuera
hacia dentro y la solidificación de dentro hacia afuera. Tiene grados de I a IV que definen el porcentaje de osificación.
Risser IV → indica fin del crecimiento.
Hay que derivar a los pacientes antes de que tengan Risser II, porque el objetivo del tto es hacer “bostezar” a la
vértebra por delante haciendo que el crecimiento retome su biología normal.

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Tratamiento
▪ Dx temprano (Risser <II, cerca de la menarca) → se basa en el uso parcial de una ortesis externa + intensa
reeducación postural (FKT)
▪ Dx tardío o fracaso terapéutico → Cx. Ante dx tardío no nos queda otra que recurrir a una cx de instrumentación
para corregir la deformidad.

Espondilolisis
Solución de continuidad del istmo vertebral (“serrucho” en la vértebra de abajo). Producto de microtraumas
repetidos, deportes en hiperlordosis. Más frecuente en sexo masculino y > 12 años.
Motivo de consulta más frecuente en adolescentes sanos. En L5 es más frecuente.

“El perro de Madame Lachapelle”

El dolor tiene una base que netamente anatómica→ Alrededor de la fractura se hace un tejido/pannus inflamatorio
que por sí mismo libera sustancias proinflamatorias y es causa de dolor. El pedículo tiene íntima relación con la 5ta
raíz lumbar, entonces todo ese tejido inflamatorio irrita esta raíz dando molestias, lumbalgias.
En la espondilolisis NO hay déficits neurológicos, sobre todo hay cuadros irritativos.

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Clínica
▪ Lumbalgia, ocasional radiculalgia L5.
▪ Dolor mecánico = el dolor calma con el reposo. Aumenta en lordosis.
▪ Retracción isquiosurales, línea naranja en la imagen, (80%): se le pide
que con las caderas y rodillas extendidas traten de tocar el piso con las
manos (no pueden hacerlo). No se sabe el orden (enfermedad previa a
la retracción, o retracción previa a la enfermedad)
▪ Tratamiento medico OK
Si tenemos enfrente a un chico joven con esta clínica→ Lo primero que
debemos pensar es una espondilolisis.
No siempre es evidente en “perrito con collar” en las rx y ante la persistencia
del cuadro se deben solicitar estudios de otra magnitud como la TC con
reconstrucción. Muchas veces no se ve tampoco y tenemos que pedir una
RM→ Previo a la fractura aparece un edema ubicado en la zona ístmica y nos
indica que se va a fracturar.

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Tratamiento: no se cura, tal vez no consolide nunca, lo

que hay que hacer es sacarle el dolor al paciente
rompiendo el círculo vicioso de lumbalgia, acortamiento
muscular, hiperlordosis, etc.
▪ Conservador → reposo, corsé, kinesioterapia. >95%
buenos resultados.
▪ Qx → Casos excepcionales (muy raro) donde una
vértebra espondilolítica ante determinada situación
anatómica de la charnela lumbosacra, puede
empezar a desplazarse. Hay una solución de
continuidad atrás, entonces la 5ta vértebra lumbar
con toda la columna empieza a desplazarse
(clasificación Meyerding) hasta llegar a la
espondiloptosis que es la caída de la vértebra por
delante del sacro (Sg. rx de la gorra de napoleón,
muy evidente en la rx de frente) → Elongación del
plexo lumbar y compresión del plexo sacro que se
manifiesta como anestesia en silla de montar y trastornos esfinterianos.

Espondilolistesis displásica o malformativa

▪ Segundo tipo infantil
▪ Menos frecuente pero de peor pronóstico
▪ Alta probabilidad de compresión del neuroeje
▪ Canal neural muy restringido o estrecho
▪ Compromiso de plexo lumbar y/o sacro
El arco posterior está indemne y por una malformación de la charnela la 5 vértebra lumbar se desplaza sobre el
ta

sacro. A medida que avanza esto, el canal neural se estrecha cada vez más y aparecen las lesiones neurológicas.
Síndrome cauda equina→ Anestesia en silla de montar, disfunción esfinteriana y sexual, déficit motor/sensitivo de
MMII. Es una URGENCIA MÉDICA.

Se resuelve con descompresión y estabilización quirúrgica.

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Escoliosis
Deformidad de la columna vertebral en los 3 planos del espacio. Es tridimensional porque:
▪ Tiene una o varias “curvas” en el plano coronal
▪ Produce una rotación vertebral en el plano axial
▪ Altera la morfología espinal en el plano sagital.
Es decir, la cifosis torácica o la lordosis lumbar.
Toda desviación de columna debe ser interpretada como Patológica.
En el plano axial existe una rotación apical, lo cual determina una giba que vamos a ver en el examen físico.
Si analizamos un corte del tórax superpuesto podemos ver que la combinación del fenómeno torsional en el plano
coronal, en el plano sagital y en el axial determina una restricción de volumen de la capacidad torácica, que será
mayor cuanto mayor sea la deformidad.

Etiología: La mayoría no tiene una etiología atribuible → SON LAS MÁS FRECUENTES: ESCOLIOSIS IDIOPÁTICAS
Estas tendrían una etiología genética como enfermedad poligénica. IMPORTANTE DETECTARLA TEMPRANAMENTE.
+Fr en mujeres.
Algunas tienen una etiología atribuible, pero son las menos frecuentes:
▪ Congénitas o malformativas:
o Defectos de formación: Hemivértebras
o Defectos de segmentación: bloques o barras óseas
o Mixtos
▪ Neurológicas o Neuropáticas:
o Alteración motoneurona superior: parálisis cerebral. Tumores neuronales. Degeneraciones
espinocerebelosas. Siringomielia. Arnols Chiari (afección de nacimiento en la que el tejido cerebral se
extiende hasta el canal raquídeo –vermis cerebeloso en el canal raquídeo-. Ocurre cuando una parte del
cráneo es anormalmente pequeña o deforme). Trauma cerebral o medular
o Alteración motoneurona inferior: atrofias espinales, Mielitis, Mielomeningocele.

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▪ Sindrómicas: Marfan, neurofibromatosis, Ehlers-Danlos, etc.

▪ Miopáticas: Artrogriposis, miopatías
▪ Secuelares: Trauma, infección, post-irradiación, quemados, toracoplastias
▪ Osteogénicas: osteoporosis, raquitismo, artritis reumatoidea, osteogénesis imperfecta, distrofias óseas.

La mayoría NO tienen una etiología atribuible, son las MÁS FRECUENTES y representan un importante problema de
salud pública, estas son las ESCOLIOSIS IDIOPÁTICAS, cuya prevalencia es superior al 80%. A pesar de que se
denominan “idiopáticas”, hay evidencia científica a favor de una etiología genética, que considera la enfermedad
como poligénica.
Las escoliosis idiopáticas se dividen en 2 grupos según relación con el comienzo de la pubertad:
▪ De aparición temprana: RARAS
▪ Del adolescente (EIA): MUY FRECUENTES (>80%).
Hacen su aparición en el PICO DE LA PUBERTAD

¿Qué es el PICO de la pubertad? Incremento súbito del crecimiento espinal ¿Cómo lo identificamos?
▪ NIÑAS: Aparición vello pubiano y axilar, desarrollo mamario, osificación del sesamoideo interno del pulgar.
(Promedio 11 años)
▪ NIÑOS: Aparición vello pubiano y axilar, desarrollo testicular, osificación sesamoideo interno del pulgar
(Promedio 13 años)

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Lo que más nos interesa es el paso del I al II, ya que el I es un niño y el II es el ingreso en la pubertad.
Desde el período fetal hasta los cinco años, el crecimiento es exponencial. Luego se ingresa en una meseta hasta los
11 años (en niñas es más frecuente). A los 11 años cuando aparecen los caracteres sexuales secundarios y todos los
caracteres de la pubertad, durante 2 años hay un crecimiento brutal exponencial, el ritmo de crecimiento se
multiplica por 8/10, y después, una vez que se produce la menarca, se empieza a calcificar el hueso ilíaco (se
denomina signo de Risser), el crecimiento empieza a decrecer.

SIGNO DE RISSER (osificación progresiva de las apófisis ilíacas)

Con frecuencia utilizado como “marcador” de la edad espinal, aparece cuando el 80% del crecimiento de la columna
finalizó. Risser IV → fin del crecimiento
▪ GRADO O: NADA
▪ GRADO I: 25%

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▪ GRADO II: 50%

▪ GRADO III: 100%
▪ GRADO IV: FUSIÓN INICIAL.
▪ GRADO V: FUSIÓN TOTAL.
EMPIEZA A OSIFICARSE DESDE AFUERA HACIA ADENTRO Y LUEGO DE ADENTRO HACIA AFUERA

En la pubertad es cuando debe intensificarse el examen. Niñas alrededor de 11 años, niños 13 años.
MENARCA → DATO TARDÍO.

Epidemiología: El problema en Argentina es el RETARDO U OMISIÓN DIAGNÓSTICA. No podemos prevenir la

enfermedad, nuestra responsabilidad es DETECTARLA TEMPRANAMENTE. En Argentina hay más de 15.000 casos
nuevos anuales. Nótese que en la medida que aumenta la gravedad también lo hace el predominio femenino.
Diagnóstico y tratamiento tempranos previenen 80% de las agravaciones.
Prevalencia de escoliosis idiopática por valor de la curva y sexo:

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Diagnóstico: DETECTAR A TIEMPO EN CONTROLES DEL NIÑO cercano a la pubertad.

▪ ANAMNESIS: Antecedente familiar (30% en línea materna), dolor (si duele, no es una escoliosis idiopática),
patologías concomitantes, alteraciones visuales, cefalea, ronquidos nocturnos, enuresis, etc. → buscar
compromiso neurológico posible porque EIA es ASINTOMÁTICA.
▪ EXAMEN FÍSICO: General, Neurológico (¡¡MUY IMPORTANTE!!) y Columna
Ejemplos de cuando debemos sospechar causa neurológica:

Semiología:
o Asimetría de triángulos del talle, de altura de hombros y pelvis. Desequilibrio del tronco. Estos hallazgos
pueden estar ausentes en ciertas escoliosis.

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o Maniobra de Adams: Se le pide al niño que se agache, con brazos y piernas extendidos (Flexión anterior
del tronco en 90° ) y normalmente deberíamos ver el horizonte, pero pone en evidencia una
PROMINENCIA del tronco denominada GIBA, que es signo patognomónico de la escoliosis estructural
(99% de especificidad). La giba puede ser torácica, lumbar o ambas.

o Datos antropométricos

▪ EXAMEN COMPLEMENTARIO BÁSICO: Radiografía o espinografía de gran eje, es decir, va desde el cráneo hasta
la pelvis (F+P)
o INCIDENCIA DE FRENTE
 Equilibrio, línea occípito – sacro: con una línea que va desde el centro del occipital hasta el sacro, en
condiciones normales tiene que quedar en el centro de la pelvis. Sino ocurre → desequilibrio. Línea
roja
 Osificación pelvis o signo de Risser: Ver grados. Flechas amarillas
 Escoliosis, medición angular por método de Cobb: en cada curva se toman las líneas paralelas a las
vértebras más inclinadas en el plano coronal → vértebras límites: una superior y otra inferior. La
intersección es el A° de Cobb. Curvas idiopáticas tienen entre 5 y 7 vértebras.
 Rotación de las vértebras: desaparecen uno o los dos pedículos.
o INCIDENCIA DE PERFIL
 Balance espinal. línea espinal que se traza desde C7 y que idealmente, debería interceptar el
platillo sacro.

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 Medición Cobb de curvas sagitales: Cifosis, lordosis. Este ángulo es muy importante porque de
acuerdo a la edad y el crecimiento, determina el grado de progresión y la necesidad de tratamiento.
VALOR MÍNIMO DE 10° SE REQUIERE PARA AFIRMAR UN DX DE EIA

Las RX deben solicitarse de manera tal que la irradiación ingrese por el dorso, porque la evidencia científica demostró
que disminuye la irradiación de mamas y tiroides un 90%, por lo que hay una atenuación de efectos cancerígenos.

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▪ Indicaciones de otros estudios complementarios (RMN): Escoliosis atípica

o Sexo masculino (porque es MUY infrecuente)
o Aparición temprana (antes de la pubertad)
o Evolución tórpida bajo tratamiento
o Sentido invertido: una curva torácica que en vez de ser derecha es izquierda o una lumbalgia que en vez
de ser izquierda es derecha.
o Extensión no habitual
o Examen neuro anormal
o Dolor (en especial nocturno = infección o tumor)
o Ronquido nocturno (muchas veces demuestra una patología de base de cráneo)
o Disrafismo línea media
o Siempre en preoperatorio

Clasificación: La más simple y clásica es la topográfica

▪ UNA CURVA: torácica (suelen ir a la derecha), toracolumbar (izquierda), lumbar (izquierda).
▪ DOS CURVAS: doble mayor. Una torácica (derecha) para un lado y una lumbar (izquierda) para el otro.
▪ TRES CURVAS: triple mayor.

Complicaciones: de su evolución natural sin tratamiento

▪ Insuficiencia respiratoria restrictiva tardía en casos severos (>80° en curva torácica)
▪ Sobrecarga cardíaca y core pulmonale.
▪ Deterioro artrósico
▪ Dolor espinal variable
▪ Desequilibrio de tronco coronal y sagital
▪ Problemas psicosociales (autoestima, trabajo, vida de relación, etc.)
▪ No hay dificultad para el embarazo y este no es un factor que agrave la enfermedad.
Las escoliosis leves o moderadas de <40° no conllevan ninguna morbilidad, afectan la calidad de vida desde lo
estético, social y la comodidad. Ojo igual evolución maligna.

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Tratamiento
Criterios a tener en cuenta para tratar:
▪ Edad
▪ Tipo y grado de escoliosis
▪ Plan sagital
▪ Desequilibrio (lumbares, por ejemplo)
▪ Pronóstico evolutivo
▪ Tiempo desde la menarca: si ya pasó un año, no sirve de nada indicar corsé.
Conceptos terapéuticos
1) OBSERVACIÓN: Se realiza cada 4/6 meses. Evaluamos maduración esquelética, crecimiento y estado actual (se
mide, se pesa, se siguen tablas de crecimiento). Nos interesa la “tendencia” de la deformidad → se determinan
los grados para ver la evolución de la escoliosis y cuantos grados avanza por mes, para ver si es una evolución
maligna, en cuyo caso se interviene. Ejemplo, aunque tenga un valor bajo y evoluciona promedio a un grado por
mes sabemos que es una evolución maligna.
Se indica un corsé por encima de los 20 grados, pero, ante casos de progresión rápida, se diagnóstica
supongamos que un paciente tiene una escoliosis de 15°, lo vemos 4 meses después y está en 19°; en teoría no
es la indicación de un corsé, pero viendo esa progresión de 1° por mes sabemos que esa evolución va a ser
maligna y nos vamos a anticipar indicando el tratamiento.
La escoliosis es como la inflamación, un dígito al año es bueno, 2 dígitos es malo
2) Corsé: Ortesis externas o corsés con el ángulo de Cobb entre 20°- 35°, niños inmaduros (entre pubertad y Risser
III). Este tratamiento es EFECTIVO en más del 80% de los casos. Se utiliza entre 18 y 22 hs/día. El uso se
interrumpe en Risser IV, final del crecimiento del raquis.
NO disminuyen ni corrigen la escoliosis (no es como la Ortodoncia). En el mejor de los casos, impiden la
progresión.
LA ESCOLIOSIS JAMÁS DEVUELVE LOS GRADOS ROBADOS

3) NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE:

o Fisiokinesiología, RPG, Osteopatía
o Electroestimulación
o Deportes: sugerirle natación o prohibirle actividades asimétricas como Hockey o Tenis (esto es TERRIBLE
mentira, no hay que cambiarle los deportes a los chicos)
o Ortodoncia, problemas de fonoaudiología o micrognatia
o Trastornos deglutorios
o Otros: Acupuntura, quiropraxia, yoga, Pilates, ozonoterapia, espalderas, danzas, etc.

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4) Cirugía: Deformidad intratable por ortesis (escoliosis por encima de los 50° Cobb, obesos, rechazo de Corsé,
asociación con lordosis torácica, cuando se observa deterioro en edad adulta). ESPECIALMENTE CUANDO EL
DIAGNÓSTICO ES TARDÍO
Las escoliosis torácicas que superan los 50° o las lumbares por encima de los 40° continúan su agravación
durante toda la vida.
La cirugía se basa en: corrección de la deformidad con uso de una instrumentación específica (tornillos y barras,
por lo general) y realización de una artrodesis o fusión espinal. Son procedimientos de alta complejidad.

Diagnósticos diferenciales: Actitudes escolióticas (SEMEJAN UNA ESCOLIOSIS, PERO CARECEN DE ROTACIÓN
VERTEBRAL y tienen ADAM NEGATIVO) o escoliosis verdaderas que son de causas definidas y no idiopáticas.
▪ Diferencia de longitud de MMII (Muy frecuente): Maniobra de Adams negativa. La pelvis se inclina hacia el
miembros más corto y la columna vertebral realiza una incurvación en el plano coronal en un esfuerzo de
compensación. Corrección completa con un realce en el MI más corto.

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▪ Espondilodiscitis vertebral: por Staphylococcus aureus. Dolor infiltrativo (que no cede con el reposo, incluso
aumenta durante la noche). En la escoliosis es mecánico.
Caso clínico de ejemplo: Niña de 11 años. Actitud escoliótica, desviación vertebral SIN rotación, rigidez de tronco
absoluta (asimetría de triángulos de talles, le cuesta mucho movilizarse, no se puede agachar), síndrome febril,
dolor incoercible (también prestar atención ante dolor nocturno).
LABORATORIO: Leucocitosis, >ERS, >PCR cuantitativa, anemia hipocrómica (tétrada de Kocher).
IMÁGENES: Imagen lítica que cabalga dos vértebras en la rx.
Aumento de fijación del Tecnecio 99 en la centellografía. Esta paciente tiene por lo menos 2 semanas de
progresión por el nivel de captación en la centellografía. Hay que hacerle una RNM.
En la TAC, múltiples imágenes líticas.
DIAGNÓSTICO: Infección vertebral a Estafilococo Aureus → Espondilodisctis vertebral.

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▪ Quiste óseo aneurismático: tumor benigno. Imagen lítica, desaparece parte del arco posterior. Pueden ser otras
lesiones tumorales. Caso clínico de ejemplo:

▪ Malformación de Arnold Chiari y Siringomielia: síntomas neurológicos y falta de reflejos cutáneoabdominales,

muchas vértebras involucradas (en las escoliosis idiopáticas en general hay 5-6). Escoliosis atípicas cuyas curvas
van hacia lados no típicos.

SIRINGOMIELIA (Siringo= Cavidad, mielia= media)🡪 Líquido cefalorraquídeo dilatando el conducto del epéndimo.

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Otro caso clínico

Curva muy larga + Adam positivo = ESCOLIOSIS REAL (no es una actitud escoliótica)

Entonces no es una escoliosis idiopática

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No hay rotación de las vértebras porque veo centrados a los pedículos

REPASO
▪ Examen semiológico
E → ESCOLIOSIS
G→ Giba: se evidencia con maniobra Adams y AFIRMA escoliosis
estructural.
D→ Desequilibrio
A→ Asimetría
▪ Hay muchas causas de escoliosis, pero la IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE
ES LA MÁS FRECUENTE
▪ La detección temprana es prioritaria. Requiere un examen semiológico
sencillo y muy eficaz. Es una responsabilidad que nos incumbe a los médicos en general. No es un asunto de
especialistas.
▪ La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento.
▪ Las formas evolutivas diagnósticas en tiempo y forma, conllevan la indicación de corsés cuya efectividad supera
el 80%.
▪ Los pacientes con escoliosis leves o moderadas no tienen morbilidades ocasionadas por la misma
▪ La cirugía debería reservarse a casos de evolución maligna, y no al diagnóstico tardío

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Displasia del desarrollo de la cadera

Anomalía en el desarrollo de la cadera de etiología multifactorial que adopta diversas formas y en diferentes edades.
Tiende a la luxación o subluxación. No es exclusivamente congénita.
No se trata de una malformación en toda la ortopedia, malformación es lo que ocurre dentro de los 58 días post-
fecundación (embriopatía). La displasia, al igual que el pie bot, es una deformación en la cual la articulación se ha
formado correctamente y alguna noxa intrauterina produjo la enfermedad.
▪ Luxación es una MALFORMACIÓN (remite a los teratológico=embriopatía = excepcional)
▪ Displasia es una DEFORMACIÓN (Es una fetopatía muy frecuente, corresponde a un problema de salud pública
por sus elevados costos terapéuticos y su frecuencia)

Epidemiología: Prevalencia 2% (5% luxaciones, raro en recién nacido; 95% displasias).

En Argentina: es una patología frecuente y hay una clara falla en la detección temprana. En general llegan niños con
renguera que ya han tenido previamente consultas medias y no fueron diagnosticados a tiempo. La zona con más
casos es la Patagonia.

Es una patología aislada más frecuente en el sexo femenino, ya que tienen mayor cantidad de receptores de relaxina
que da una mayor laxitud tisular, no tiene que ver con predisposición genética pura.

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Anatomo-patología
Para estar bien acomodada, el cuello del fémur tiene que tener un ángulo adecuado (130°, no varo ni valgo) y tener
una relación normal con la cavidad, esta articulación tiene que ser:
▪ Concéntrica: cuando se unen las dos partes, forman un círculo casi perfecto que comparten un mismo centro.
Cuando la cabeza femoral se dirige hacia el exterior, hablamos de excentricidad que puede llegar a una situación
máxima como es la subluxación o la luxación.
▪ Congruente: tiene que haber una relación armónica entre las dos articulaciones.

En el RN la articulación de la cadera es una condroepifisis, es decir que tanto el acetábulo como su tejido vecino, la
cabeza femoral y el trocánter mayor son cartilaginosos y por lo tanto no son visibles en las Rx.
Limbo (fibrocartílago tipo rodete alrededor del cótilo que aumenta la superficie articular) + Cápsula = Lambo
Esto hace que la articulación tenga más capacidad de movimiento pero a la vez permanezca estable y se mueva
dentro del lugar que corresponde
Cuando hay una displasia de cadera se constituye un neolimbo por una distrofia del limbo e inclusive, este limbo se
invierte. Por ende, esta debilidad de la pared posterior es lo que determina que la cabeza femoral no pueda ser
mantenida en su lugar y en ocasiones sufra una “pérdida de domicilio”.
Una vez que la cabeza femoral se luxa de la cavidad articular, se produce una restricción de la cápsula producto del
espasmo del tendón del psoas.

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Entonces quedan:
▪ Acetábulo:
con
superficie
plana por
atrofia,
formación de
neolimbo u
orientación
anómala,
limbo
invertido,
impidiendo
el
alojamiento
normal de la
epífisis
femoral.
▪ Fémur: con cuello en anteversión y valgo y con severas deformaciones ya que tanto el fémur como el
acetábulo se van “desarrollando en espejo”, o sea uno estimula el crecimiento y forma del otro.
▪ Ligamento redondo hipertrófico.
▪ Fondo del acetábulo ocupado por tejido adiposo.
▪ Contractura del psoas y aductores
Historia natural de la enfermedad: Partiendo de la displasia, pasamos a una inestabilidad articular; ahí se pierde
la relación de la cabeza femoral con el acetábulo de forma parcial lo que denominamos subluxación hasta que se
llega a un divorcio de los dos extremos articulares (luxación).
La responsabilidad del médico está en la detección temprana, no podemos prevenir la enfermedad pero sí detectarla
de manera temprana, lo que se trata de buscar es la inestabilidad Articular.

Fisiopatología: Se produce por interacción de factores genéticos (hiperlaxitud articular) con factores ambientales
(posición prenatal o post natal anormal). La posición normal de la cadera durante la vida intrauterina es de flexión y
abducción, lo cual favorece el correcto desarrollo del acetábulo.

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Etiología: La anamnesis tiene importancia en cuanto a los

antecedentes, hay grupos de riesgo en los cuales la enfermedad es Factores de riesgo
prevalente, por ejemplo: cuando hay antecedente familiar o
antecedentes genéticos (-20%), sexo femenino, madre primípara, ▪ Antecedente familiar o genético.
cuando hay cualquier causa de macrosomía fetal, diabetes materna, ▪ Sexo femenino.
oligoamnios, hipertensión arterial materna, la presentación podálica ▪ Madre primípara
implica una displasia de cadera hasta demostrar lo contrario, las ▪ Causas de macrosomía fetal: dbt
cesáreas cuyo origen no conocemos exactamente, el embarazo materna, oligoamnios por HTA materna
gemelar. o no.
La displasia guarda cierta relación con hábitos o con costumbres o con ▪ Presentación podálica implica una
culturas sabemos que, en el Tíbet, en África, en China, en Bolivia es displasia hasta demostrar lo contrario.
excepcional la enfermedad y se debe a que las madres a los pocos días ▪ Embarazo gemelar.
de producirse el nacimiento llevan al niño a horcajadas con las caderas ▪ Cesárea (¿)
separadas en abducción. ▪ Deformidades de rodillas y pies.
En occidente durante muchísimo tiempo se tenía la costumbre de ▪ Tortícolis congénito.
vendar a los niños en extensión. En Japón cambiaron ese hábito y
veinte años después, la incidencia cayó al 0,2 %.
Vendar a los niños con los miembros en extensión produce un gran espasmo de los músculos isquiosurales y
determina la displasia de cadera.

Evolución natural: esta enfermedad es equivalente a discapacidad. Produce inestabilidad del tronco tanto
sentado como de pie, altera las articulaciones vecinas por un fenómeno en dominó que afecta la rodilla y el tobillo.
Hay una repercusión negativa sobre la columna, la instalación posterior del dolor, artrosis de cadera y rodilla, grandes
problemas psicológicos sobre todo de autoestima y un gran perjuicio social y laboral.
Toda esta catástrofe nosotros la podemos prevenir con una detección temprana.

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Examen físico
INSPECCIÓN: Verificar si
existen anomalías
productos de
deformaciones
intrauterinas que puedan
eventualmente asociarse
con una displasia de
cadera. Esta probabilidad
existe entre el 4 y el 15%,
se refiere específicamente
a:
▪ Plagiocefalia
(deformación plástica
de la cabeza y de la
cara del niño que
toma aspecto
ovalado oblicuo) y se
resuelve en pocas
semanas.
▪ El hallazgo de
tortícolis en el recién
nacido.
▪ La rodilla (genu) recurvatum que es una posición que corresponde a la luxación congénita de rodillas.
▪ El metatarso Varo es la desviación interna de pies en la línea media del cuerpo.
▪ Pie talo valgo, es un pie que se flexiona dorsalmente. Habitualmente de buen pronóstico.
▪ Hallazgo de pelvis oblicua o asimetría de pliegues. La asimetría de pliegues es evocadora de displasia, aunque el
35% de los niños normales suelen tener asimetrías.
▪ Hiperflexión cadera-rodilla
▪ Anomalías del pecho: pectus excavatum, es la inversión de la curva fisiológica del esternón
En caso de observar alguno de estos signos investigar con mucha atención la cadera.

MANIOBRAS
SEMIOLÓGICAS
1) Las maniobras
semiológicas para
objetivar la
inestabilidad de la
cadera tienen que
tener un sustrato
patológico anormal.
Las dos maniobras por
excelencia son la
maniobra de Barlow y
la maniobra de
Ortolani. En ambas maniobras las caderas están en flexión de 90 grados.

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▪ Maniobra de Barlow: movemos la pierna hacia una abducción progresiva y con el dedo pulgar se trata de
hacer un movimiento hacia el exterior. Si hay un resalto se llama resalto de salida y es porque la cabeza
femoral ha hecho como una “bisagra” y ha saltado. La cadera está en situ, la maniobra tiende a sensibilizar
o evidenciar una inestabilidad producto de una displasia.
▪ Maniobra de Ortolani, es lo opuesto es decir se va hacia la abducción progresiva y con el dedo índice
hacemos presión sobre el trocánter mayor. Lo que pretende es que una cabeza femoral que está fuera
del lugar (la cadera NO está in situ, puede estar subluxada o luxada)) se centre en el acetábulo. Se basa
en una cadera que está fuera de lugar y que al realizar la abducción progresiva con presión del pulgar la
cadera tiende a reducirse produciendo un resalto de entrada.
Un Ortolani negativo, implica que no hay posibilidad de reducción → no es de buen pronóstico.
Cuando pasan pocos días, el chico pierde ese periodo de gracia por la laxitud articular por las hormonas
maternas y ya no se encuentra más el signo de Ortolani, lo que se va a instalar es una limitación de la
abducción. En condiciones normales la abducción de la cadera en un neonato es entre los 70- 80°, en la
patología se interrumpe e inclusive hay aparición de pliegues anormales.

Podemos dividir a los niños en dos grupos de riesgo:

▪ Un bebé de riesgo alto es aquel que tiene epidemiología, constelación satélite (tortícolis, plagiocefalia o
deformidad del cráneo, asimetría facial, deformidad de tórax, rodilla recurvatum, metatarso varo,
escoliosis, hemisíndrome), Ortolani y/o Barlow positivo → Niño que debe ser derivado de manera
inmediata para un tratamiento inmediato.
▪ Un bebé de menor riesgo es el que tiene quizás poca epidemiología, sin deformaciones asociadas, sin
maniobras patológicas → A ese niño hay que derivarlo al pediatra para que al 3° mes se le haga un
segundo tamizaje y un estudio ecográfico o radiográfico, según el contexto en donde se desenvuelve el
médico.

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2) Otras maniobras que se usan sobre todo en el niño mayor (>6 meses) y cuando empieza a caminar:
▪ Asimetría de pliegues, se mantiene.
▪ Hay una hipotrofia de MI por falta de desarrollo.
▪ Aparente menor longitud del miembro.
▪ Marcha dandinante o marcha de pato que se ve al caminar.
▪ Signo de Trendelemburg positivo:
Cuando un sujeto se coloca de pie y tiene
una suficiencia del músculo glúteo medio, si
se coloca en flexión de la otra pierna, la
pierna se mantiene horizontal y la columna
vertical a esa región.
Contrariamente, cuando hay un déficit del
músculo glúteo medio porque es débil,
porque hay una displasia de cadera, una
epifisiolisis, una rodilla vara, una
pseudoartrosis del cuello del fémur, etc. el
músculo es débil y cuando el paciente o la persona se apoyan sobre ese
miembro la pelvis cae hacia el lado opuesto y se produce esta actitud
escoliótica.

Diagnóstico: Clínica + Epidemiología + Examen físico + imágenes…

ECOGRAFÍA (<3 meses): En el tercer mes, cuando las estructuras son enteramente hialinas y cartilaginosas, las
radiografías pueden dar falsos positivos o negativos. Se utiliza la ecografía que se basa en emitir ultrasonidos de alta
frecuencia en distintas posiciones del traductor habitualmente con altísimos mega Hertz, y es sensible al tejido hialino
y cartílago, ergo condroepífisis.
Lo que vamos a ver habitualmente con ultrasonido es el hueso ilíaco, techo óseo del hueso ilíaco, el techo blando
formado sobre todo por la cápsula, los músculos glúteos medios y lo que queda delimitado por debajo de esta V
invertida es la cabeza del fémur.
Podemos hacer una ecografía estática o podemos con el transductor colocado, realizar maniobras de Barlow-Ortolani
y ver con el ecógrafo.
Siempre pensamos esto como alguien (cabeza femoral) que debe ponerse un sombrero (acétabulo)

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En el plano sagital suele mostrar un corte coronal en flexión o radiografía de perfil de cadera, en la radiografía sólo
podemos ver el fémur, isquion, pubis, pero no podemos ver estructuras cartilaginosas que es donde se está jugando
la patología.

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RADIOGRAFÍA (>3 meses, cuando aparece el núcleo de osificación de la cabeza femoral): Rx de frente con ambas
caderas, frente con roturas, sin protección gonadal.
Cuando hacemos una rx aconsejamos no pedir protección gonadal. La rx se pide “radiografía ambas caderas, frente
con roturas, sin protección gonadal”. Al poner la protección gonadal, no se puede hacer un trazado coxométrico y
vamos a tener una doble irradiación, porque tenemos que pedir otro estudio sin protección gonadal. Una radiografía
equivale a la radiación de estar 4 o 5 días a luz natural.

Criterios de Rx en posición adecuada (coxometría):

Sabemos que una Rx está bien centrada cuando el hueso
ilíaco (“orejas del elefante“) son simétricas, se ven las
articulaciones sacroilíacas de ambos lados; los orificios
de los agujeros obturadores también son simétricos.
La cabeza del fémur no la podemos ver porque no es
radiosensible en los primeros meses de vida, se
distinguen el trocánter mayor y el cartílago de
crecimiento por debajo de la cabeza del fémur, ilion,
pubis, isquion, agujero obturador y el cartílago “Y”
gracias al cual, crece el acetábulo.

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Hacemos una radiografía a partir del tercer mes de vida, se miden datos cuantitativos y cualitativos.
CUANTITATIVOS:
a. Línea en Y (es lo mismo que la línea de Hilgenreinrer) que pasa por los cartílagos en Y, trazamos una
perpendicular que es la línea media del cuerpo a partir de ahí se busca la pendiente del acetábulo que determina
el ángulo alfa (25°) o ángulo de Coleman.
b. Del punto más prominente del cuello femoral a la línea en Y medimos la distancia o h, cuando esto se negativiza
si la cabeza femoral asciende porque es patológica, la h desaparece.
c. La distancia (D) va desde la línea media del cuerpo al punto más prominente de la metáfisis. cuando esta
distancia aumenta es porque esta estructura femoral está fuera de lugar.
CUALITATIVOS
d. Prolongación de la línea del techo iliaco.
e. Prolongación del techo metafisario del fémur. Las líneas no se cruzan y si lo hacen, se cruzan del lado opuesto
de la línea media del cuerpo.
f. Arco de Shenton: formada por el arco del borde inferior de la rama iliopubiana y el arco interno de la metáfisis
proximal. La cortical interna del fémur es congruente con la parte inferior del agujero obturador. Esta línea se
rompe cuando la cadera está subluxada o luxada.

Con todas estas medidas tenemos una certeza del 100% para hacer un diagnóstico de displasia de cadera.

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Situación patológica:
▪ La línea H no está porque la cabeza femoral
ascendió.
▪ El ángulo izquierdo mide 40° mientras el derecho
mide 17°
▪ La línea D está muy aumentada porque la cabeza
está elevada
▪ Las líneas de Chioiden (prolongación acetabular y
del fémur) se tocan del mismo lado del
cuerpo (izquierdo)
▪ El arco de Shenton está escindido del lado
izquierdo, cuando del lado derecho (del paciente,
no de como veo la rx) es congruente.

Hasta acá se dio en el vídeo, lo que sigue lo sumó Geral porque se ha preguntado sobre ello
En la rx debe buscarse entonces el
desplazamiento de la metáfisis
superior femoral hacia arriba y hacia
fuera, con respecto a su posición
normal. Esto puede facilitarse con el
trazado de algunas líneas:
▪ Línea/Arco de Shenton
▪ Línea de Hilgenreiner: pasa a través
de ambos cartílagos trirradiados. (o
línea Y)
▪ Línea de Perkins: perpendicular al
borde externo del acetábulo.
De la intersección de estas dos líneas
(Hilgenreiner y Perkins), surgen cuatro
cuadrantes (líneas o cuadrantes de de
Ombredanne).
En una cadera normal, el núcleo debe
hallarse en el cuadrante inferointerno.
En las caderas luxadas, núcleo se desplaza al cuadrante supero externo.
▪ Índice acetabular: se mide en el ángulo formado entre la línea trazada a lo largo del techo acetabular y la línea
de Hilgenreiner. VN: <30°. 30-40° → dudoso. >40° → Patológico
▪ Líneas de Chiodin Rivarola: se trazan tangencialmente al borde del cuello femoral y del cotilo.
Normalmente son paralelas, pero en presencia de displasia o luxación se cortan antes de la línea media. Requiere
de un posicionamiento perfecto del paciente, por lo que ocasionalmente es confuso.
En este período es útil la tríada de Putti: 1. Oblicuidad del techo; 2. Ausencia o hipoplasia del núcleo femoral; 3.
Separación del macizo trocanteriano de la línea media.

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Tratamiento
OBJETIVOS
▪ Los objetivos del tratamiento pueden ser inmediatos: reducir y contener la cabeza femoral dentro del acetábulo
y obtener así una cadera fisiológica, o sea, concéntrica y congruente.
▪ A mediano plazo los objetivos son: prevenir de artrosis, anular la claudicación del miembro inferior y proteger
otras articulaciones.
PREVENCIÓN: Lo mejor es
que el niño sea llevado a
horcajadas, tanto en la
espalda o llevado en el
frente; las rodillas siempre
más altas que las caderas.
Esto permite que las caderas
tengan una flexión de 100-
110° y la posición de
horcajadas produce la
abducción que ejerce una
profilaxis sobre el buen
desarrollo de la articulación.
El método incorrecto es
donde vemos al chico
colgado con las piernas en extensión, lo cual remeda un vendaje en extensión.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO: El tratamiento de la displasia es ortopédico en la mayoría de los casos; esto lleva a
más de un 95% de excelentes resultados siempre y cuando se comience de manera temprana.
Hay distintos tipos de ortesis o férulas con distintos nombres, lo que importa es que se coloque en la cadera en una
flexión de 110 grados y en una abducción de 40 grados, relajar el psoas ilíaco y producir una elongacion de los
músculos aductores, lo cual permite centrar la epífisis femoral y lograr una excelente congruencia articular.

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La única posición válida es la posición humana→ La cadera en

flexión de 110 grados y una abducción progresiva de unos 40
grados, esto lo que hace es promover que la cabeza femoral que
está fuera del acetábulo pueda centrarse en el mismo.
Siempre es importante no ejercer presión, ni ejercer fuerza
porque eso va a producir problemas como es la osteocondritis,
falta de irrigación de la cabeza femoral.
La extremidad proximal del fémur tiene una circulación terminal
que depende de las arterias circunflejas, ramas de la femoral
profunda.

El protocolo de tratamiento hasta los 6 meses, tanto por displasia como por inestabilidad, es usar una ortesis de
tiempo completo. El largo del tratamiento es el tiempo de retardo diagnóstico + 1 mes de seguridad; seguimos al
chico con control semiológico, ecográfico por debajo de los tres meses y seguimiento radiográficos por encima de los
tres.

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En el caso de no lograr la reductibilidad, interrumpimos y cambiamos el protocolo.

MEDIDAS INVASIVAS: Cuando fracasa el tratamiento y si el diagnóstico es tardío, debemos tomar medidas más
invasivas:
▪ Reducción con yeso y anestesia general
▪ Tracción de partes blandas
▪ Reducción quirúrgica
▪ Osteotomías de fémur o pelvis
Estos tratamientos tienen un efecto paliativo, no pueden esperarse resultados perfectos.

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Tratamiento quirúrgico vs ortopédico realizados en un hospital público, vale 14 veces más desde todo punto de vista.
La clave está en el diagnóstico, la derivación y el tratamiento tempranos.

Complicaciones
▪ Parálisis del plexo braquial/nervio crural
▪ Subluxación inferior de cadera o rodilla
▪ Lesiones de la piel
▪ Osteocondritis post-reduccional: una de las complicaciones más severas donde la cabeza del fémur tiene
circulación de tipo terminal, sin capacidad de anastomosis.

Para evitarlas:
▪ Evitar posiciones extremas
▪ No insistir si no hay reducción
▪ No utilizar el doble o el triple pañal: primero porque no es efectivo y segundo porque los padres creen que están
haciendo un tratamiento adecuado y les da una falsa sensación terapéutica, una falsa sensación de tranquilidad.

CASO CLÍNICO 1
En el caso de un bebé de 15 días, una rx es difícil de interpretar porque tanto el extremo proximal del fémur como el
acetábulo son enteramente cartilaginosos y de un tejido hialino inmaduro que no se puede evidenciar por
radiografías.
En una cadera normal vemos el hueso ilíaco, el techo de partes blandas y la cabeza del fémur. El techo en vez de
tener una forma bien de alero, prácticamente es vertical y la cabeza del fémur está fuera de su domicilio.

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CASO CLÍNICO 2

Con 3 días de vida, el único estudio indicado es una ecografía. Los cortes son siempre en flexión porque la posición
fisiológica del bebé es en flexión.

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En el coronal (corte de frente) vemos el hueso ilíaco, el techo óseo del iliaco y el techo blando que está totalmente
desplazado. El labrum (unión de la cápsula con el limbo) está totalmente divorciado de la articulación, la cabeza del
fémur está desplazada (el círculo indica dónde debería estar la cabeza femoral). Lo mismo se vé en el transverso.
Dos meses después del tratamiento, se puede ver la cabeza femoral totalmente dentro del acetábulo, con un
desarrollo normal igual a la otra cadera, ídem el aspecto radiográfico.

CASO CLÍNICO 3
La madre (2 rx de abajo) tiene una
luxación bilateral de cadera, no
diagnosticada. Tiene una
situación de artrosis (círculo rojo),
dolor en la marcha claudicante,
Trendelemburg +, desviación de
la rodilla en valgo, el tobillo en
valgo.
Hija (2 rx de arriba): la cadera está
luxada, fuera del lugar. Se hace un
trazado de las líneas en Y y las
paralelas, hay un núcleo de
osificación.
La epífisis está en el cuadrante
inferior externo, cuando siempre
tiene que estar en el cuadrante
inferior interno.

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7 años después

REPASO
• La displasia de cadera no necesariamente es congénita.
• Debe ser detectada: inspección, maniobras (Barlow y Ortolani) e imágenes (<3 meses por ecografía, >3 meses
radiografía + coxografía).
• Debe ser corregida cuanto antes porque, a menor edad del niño, mejores son los resultados.
• Primero tratamiento ortopédico. Si el tratamiento fracasa o el diagnóstico es tardío, son tratamientos más invasivos
y no tienen siempre tan buen resultado.

A continuación, un mapa y ficha conceptual de la cátedra en 2017

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Sinovitis transitoria de cadera

Inflamación aguda de la articulación de la cadera, frecuente en niños de 3 a 10 años y de comienzo brusco y
autolimitado. Duración menor a 1 mes.
Etiología: parece estar relacionada a traumatismos previos, tendencia a la obesidad, sexo masculino, infecciones
previas de VAS e hipersensibilidad inmune.
Clínica: cursa con dolor en la cadera, irradiado a la rodilla, claudicación de la marcha (cojera), limitación de la
movilidad en algunas descripciones, y en ocasiones flexo, en ausencia de sintomatología sistémica.
Al examen físico se observa cadera en leve flexión y rotación externa; dolorosa a la palpación y al movimiento, pero
sin presentar limitación al mismo. Ocasionalmente, fiebre
Diagnóstico: se realiza por descarte con otras patologías pero es la
causa más frecuente de dolor en caderas infantil. En ecografía se
observa un aumento del líquido intraarticular; a la radiografía se ve
edema y distensión de la capsula, con ensanchamiento del espacio
articular a causa de la colección liquida. En el laboratorio la ERS esta
elevada y puede haber leucocitosis.

Diagnóstico diferencial: Artritis séptica de cadera, Enfermedad de Perthes, Artrtitis reumatoide juvenil, fiebre
reumática, artritis tuberculosa, osteomielitis del cuello femoral, púrpura de Henoch-Schonlein, absceso del psoas,
tumores.

Tratamiento: Cede rápidamente con tratamiento sintomático; observación, reposo y analgésicos. Puede requerir
de manera transitoria tracción de partes blandas si el flexo es muy marcado.
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Epifisiólisis femoral superior o EFL (coxa vara del adolescente)

Es el deslizamiento de la cabeza femoral (hacia abajo y posterior) sobre el cuello femoral (hacia
arriba y anterior), por una solución de continuidad en la fisis femoral. Implica la pérdida de cohesión
del cuello femoral y todo el MMII con desplazamiento en rotación externa progresiva. La epífisis queda en el
acetábulo, retenida por el ligamento redondo.

Anatomía: Arterias retinaculares postero-superiores: vasos terminales dependientes de la arteria circunfleja

posterior, ramas de arteria femoral profunda. No es estereotipada, tiene gran variabilidad en número, volumen,
distribución y colaterales. Las arterias entran por detrás del cuello femoral.

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La cadera normal es concéntrica y congruente. En la epifisiolisis muy desplazada la articulación es incongruente,

factor innegable de artrosis.

Etiología: Existe un trastorno del cartílago de crecimiento. Predisposición genética mínima. Factores importantes:
rápido crecimiento, obesidad, alteraciones endócrino metabólicas, traumas.
▪ Desconocida (muchas hipótesis)
o Endocrinos: tiroides, renal, hipopituitarismo
o Genéticos: Marfan, Willi-Prader, Down
o Trauma
▪ Factores epidemiológicos con evidencia
o Fase puberal
o Más frecuente en sexo masculino
o Obesidad (↑ BMI)
o Bilateralidad (5-80%)

Clínica
Anamnesis: dolor referido en muslo y rodilla.
Examen clínico: hábito, actitud MMII rotación externa, marcha
claudicante, alteración movilidad.
Cuando se le pide al paciente que se acueste en la camilla y flexione el
muslo, la cadera está en posición extra rotada→ Sg patognomónico.

⇒ Marcha con Signo de Trendelemburg

▪ Expresa el grado de suficiencia del músculo glúteo
medio.
▪ Si existe coxa vara, los puntos de inserción se
aproximan.
Cuando se le pide al paciente que apoye el miembro
afectado, la parte glútea y de la cadera caen por
insuficiencia del glúteo medio por no poder sostener la
pelvis.

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Signos y examen físico (Fase temprana o de estado): La actitud en flexión puede ser enmascarada por la lordosis de
la columna lumbar. La maniobra de Thomas permite objetivar el estado real de la cadera.
Se le pide al paciente que se acueste en la camilla y tome el miembro afectado e inmediatamente al borrar la lordosis,
flexiona la cadera con enfermedad.

Estudios complementarios
▪ Rx de frente→ Sg radiográficos.

▪ Rx de perfil es la mejor incidencia para evaluar la epifisiólisis. Se ve muy bien cuando el cuello se despliega, la
epífisis caída en el acetábulo, alteraciones francas (⇓°) de la angulación del cuello (normal= 85-90°).

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▪ Tomografía

▪ Resonancia Magnética: Se ve mejor lo vascular

▪ Ecografía: Se hace en conjunto con la rx, nos muestra si hay líquido en la cadera. Si pasados los 10-12 días y ese
líquido no se va, continúa con la clínica y sinovitis… Es por el desplazamiento del cuello femoral hacia anterior.

Clasificación pronóstica clínica

▪ Estables: el niño puede apoyar o caminar con/sin asistencia.
▪ Inestables: no puede apoyar o no puede caminar por sus propios medios. Son mucho más peligrosas desde el
punto de vista vascular porque no le da tiempo a la cadera a “rearmarse” y habitualmente el desplazamiento
del cuello lesiona a la lámina portavasos, a las circunflejas y son las que se asocian con mayor frecuencia a la
necrosis avascular.
¡NO ES UN AXIOMA! No es una verdad absoluta, puede haber variaciones.

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Tratamiento: reducción abierta o cerrada e inmovilización o tracción según el caso.

▪ EFL ESTABLES: cartílago abierto: tornillo en C in situ (llega hasta el centro de la epífisis), Multispins, phemister.

▪ EFL INESTABLES: muchas controversias, grado de recomendación C.

o Agudas urgencias: aspiración del líquido articular, fijación in situ/parch.
o Agudas/crónicas: mínima reducción, fijación in situ, remodelación de la cabeza, parch, Dunn y Dunn likes

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Complicaciones
▪ Necrosis avascular

▪ Coxitis laminar: se asocia con la penetración

involuntaria del tornillo en la articulación.

REPASO
• Patología prevalente en la adolescencia
• El diagnóstico temprano puede prevenir secuelas graves
• A meno desplazamiento más sencillo el tratamiento

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Osteocondropatías
Son un grupo de afecciones de la infancia y la adolescencia que comprometen los núcleos epifisarios de los huesos
largos, los núcleos secundarios de los huesos planos y cortos y las apófisis.

Etiopatogenia: Se incluyen factores traumáticos a nivel de los puntos de inserciones tendinosas, trastornos
endocrinos, infecciosos y necrosis avascular. Son afecciones autolimitadas que evolucionan por etapas. Se necrosa el
núcleo de osificación, luego se reabsorbe y es restituido por hueso nuevo. Puede dejar secuelas deformantes.

Clasificación

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▪ Enfermedad de Logq Perthes-Calve: Es la necrosis de la cabeza del fémur. De esta si hay vídeo.

▪ Enfermedad de Freiberg o Köhler II: es la necrosis de la cabeza del

2do metatarsiano; predomina en niños de 10-17 años. Se presenta
con dolor en el antepié, que aumenta con el apoyo. Se puede palpar
un engrosamiento. La movilización del 2do o 3er dedo provoca dolor.
En la rx se ve un contorno borroso que corresponde a la cabeza del
metatarsiano, irregularidad de la epífisis con destrucción progresiva,
aplanamiento y fragmentación. En consecuencia, el metatarsiano
afectado se torna más corto que los demás. En etapas avanzadas hay
signos de artrosis.

En los periodos iniciales se indican soportes plantares con descarga del metatarsiano, fisioterapia y restricción
del apoyo. En el estado de secuela, se hace tratamiento quirúrgico con resección y remodelado.

▪ Enfermedad de Köhler I: es una escafoiditis tarsiana que predomina en niños de 3 a 10 años. Produce dolor y
claudicación en la marcha; en 1-2 años se cura de forma completa. En la rx se ve el escafoides de mayor densidad,
con una fragmentación irregular y la restitución de la forma anatómica normal en 1 o 2 años. Hay que inmovilizar
el pie y usar soportes plantares.

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▪ Enfermedad de Osgood Schlatter: es la osteocondritis de la

tuberosidad anterior de la tibia (TAT); predomina en
varones de 10 a 15 años pero puede aparecer desde los 6
años. Suele estar el antecedente de ejercicio físico excesivo.
Clínica: Cursa con dolor en la TAT, exquisito a la percusión,
que se agrava con la extensión activa o flexión pasiva.
Tumefacción de tejidos blandos. A menudo unilateral, pero
puede ser bilateral. El dolor puede ser de mayor o menor
intensidad, permanente o intermitente, que cederá con el
fin del crecimiento (más o menos 18 años). Puede haber
signos inflamatorios locales.
Imágenes: La rx muestra un aumento de la densidad y la
prominencia irregular de la TAT seguida de fragmentación
(en gota de vera). En los casos evolucionados puede existir
hipertrofía (imagen en nariz de tapir).

Tratamiento: Cura de manera espontánea hacia los 15 años, como secuela queda una hipertrofia de la TAT con
bursitis a repetición. Se trata con reposo e inmovilización enyesada (yeso inguinomaleolar por 4-8 semanas). Los
casos crónicos pueden tratarse quirúrgicamente (perforando el hueso).

▪ Enfermedad de Haglund o Sever: es la apofisitis del

calcáneo; predomina en varones de 8 a 15 años. Provoca
dolor en uno o ambos talones. Hay tumefacción y
enrojecimiento de la zona de inserción del tendón de
Aquiles; su percusión provoca dolor. La rx muestra esclerosis
e irregularidad del núcleo de osificación, con fragmentación
de esta. Cura sin secuelas. Hay que hacer reposo e
inmovilización enyesada.

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▪ Osteocondritis disecante: es la necrosis del hueso subcondral con

lesión del cartílago articular que lo cubre. Cuando compromete el cóndilo
interno del fémur se denomina enfermedad de Konig, provoca dolor con
episodios de hidrartrosis y bloqueos articulares. Cuando afecta al cóndilo
humeral se llama enfermedad de Panner.

▪ Enfermedad de Schevermann: es una cifosis que se

presenta en adolescentes de 10-15 años. Produce
sensación de cansancio y dolor en la zona dorsal. Se
trata con ejercicios posturales y de elongación o
corsés correctores.

▪ Enfermedad de Kienböck: es la necrosis del semilunar. Hay dolor en la muñeca, que se acentúa con los
movimientos y la presión.
La rx muestra un periodo de condensación, fragmentación y deformidad del hueso.
El tto es conservador, y en casos avanzados, cirugía.

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Enfermedad de Perthes (Osteocondritis primitiva de cadera)

Es una alteración del crecimiento de la epífisis femoral de la cadera en crecimiento de causa desconocida,
PRESUMIBLEMENTE de origen vascular, por una obliteración selectiva y transitoria de arterias retinaculares (ramas
de las circunflejas, ramas de la femoral profunda). No es estereotipada, tiene gran variabilidad en número, volumen,
distribución y colaterales.
Necrosis isquémica de la cabeza femoral (osteonecrosis secundaria) de origen desconocido y evolución autolimitada
(con tendencia espontánea a la curación).

Epidemiología
▪ Relación masculino-femenino 5:1
▪ Prevalencia e/ 4 y 8 años de edad
▪ Bilateralidad 10%
▪ Antecedentes familiares 2-20%
▪ Mayor edad de los padres
▪ > en Comunidades urbanas que rurales
▪ Grupos socioeconómicos desfavorecidos
▪ Perfil psicológico: hiperactividad y déficit de atención
▪ Antropométricos: - Menor estatura
- Retraso en edad ósea
▪ Asociación frecuente: -Hernias (inguinal y crural)
- Malformación urogenital

Fisiopatología: La cadera normal es concéntrica y congruente. En la enfermedad de Perthes puede devenir en

excéntrica e incongruente, factores que conllevan a la artrosis.
Hay una afectación vascular que produce la necrosis de la epífisis femoral → el hueso se reblandece y se produce
una fx subcondral con colapso del cartílago articular y deformidad. Sin embargo, el cartílago articular continúa
creciendo de manera normal, y esto puede determinar al final de la enfermedad secuelas como la COXA MAGNA
(trastorno caracterizado por ensanchamiento de la cabeza y el cuello femorales).
A nivel del cartílago de crecimiento ocurren dos cosas: →Paro de crecimiento (y a su vez el trocánter mayor en
contrapartida, sigue su evolución, su crecimiento de manera normal; esto puede determinar también al final de la
enfermedad, en período secuelar, disminución de la longitud del fémur, coxa breva1 por un cuello más corto y coxa
vara).

1
Coxa Brevis Vara: debido a la carencia de irrigación, la cabeza femoral se ve acortada en su longitud. Se
aprecia como una disminución de la distancia entre el ápice de la cabeza femoral y el trocánter mayor.

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Clínica
Síntomas
▪ Buen estado general
▪ Dolor o Coxartria: - insidioso
- aumenta con actividad
- Mejora en reposo
- IRRADIA A RODILLA

Signos y examen físico (Fase temprana o de estado)

La actitud en flexión puede ser enmascarada por la lordosis de la columna lumbar. La maniobra de Thomas permite
objetivar el estado real de la cadera.

Signos clínicos y datos epidemiológicos que auguran un mal pronóstico. Factores predictivos.
▪ Sexo femenino
▪ Obesidad
▪ Disminución de movilidad
▪ Contractura en aducción
▪ Dolor persistente
▪ Edad mayor a 6 años

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Evolución
▪ Período pre- radiológico de INFLAMACIÓN O SINOVITIS AGUDA (2-4 meses). La RNM es el gold standard

▪ Período radiológico de NECROSIS O COLAPSO (6-12 meses): de la epífisis, se encoje y aumenta su esclerosis.

▪ Período radiológico de FRAGMENTACIÓN (1-2 años): geodas (imágenes quísticas), cuello femoral corto, coxa
breva, colapso epifisario, ensachamiento metafisario

Largo período de remodelación de muchos meses, dependiendo de la extensión del daño.

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▪ EXTENSIÓN DEL DAÑO EPIFISARIO (MUCHAS CLASIFICACIONES): la que más se usa es la de Catterall y se asocia
a un muy mal pronóstico tener un compromiso de la epífisis mayor al 50% (grupo III y grupo IV)

▪ Período de reosificación o regeneración.

▪ Período de remodelamiento o secuelas.

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Diagnóstico diferencial: Enfermedades “similares” pero en la mayoría de ellas hay afectación sistémica u ósea
generalizada.

Tratamiento
La deformidad de la cabeza femoral puede ser reversible. Principio de “plasticidad biológica” (que se da en los chicos)
o del módulo de Young.
▪ A condición de aumentar la coaptación femoral – cotilo. (principio de la contención)
▪ A condición de actuar temprano, sea cual fuere, la terapéutica escogida.
Es la Morfología de la cabeza femoral al final del crecimiento lo que hace a la calidad del resultado final (mose,
Stulberg, etc)
▪ Redonda → Resultado Bueno
▪ Oval u hongo → Resultado intermedio
▪ Irregular → Resultado Malo
Usamos el acetábulo como molde para dar forma esférica a la cabeza femoral. Utilizamos métodos ortopédicos o
quirúrgicos.

Indicaciones en los niños menores de 6 años

▪ Inmovilización en abducción (81% buenos resultados)
▪ Inmovilización menos estricta
▪ Abducción nocturna (férulas de postura)
▪ Natación o ejercicios en descarga
▪ Kinesioterapia – movilización pasiva
CONTENCIÓN + PLASTICIDAD

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Indicaciones en mayores de 6 años

CONTENCIÓN + PLASTICIDAD + CRISIS VASCULAR

REPASO
• Enfermedad de curso evolutivo y formas anatomopatológicas variadas.
• El pronóstico depende de la edad, extensión y el diagnóstico temprano.
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Pie Bot
Palabra de origen francés, significa pie deforme. Es una deformidad compleja del pie, de origen congénito; el pie está
en flexión plantar o equino y en varo. La embriogénesis fue normal, es una fetopatía.

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Clasificación
ALTERACIÓN ESTRUCTURAL (PIE RÍGIDO)
▪ Pie bot sindrómico o teratológica (embrionaria): Donde hay una enorme cantidad de síndromes asociados a
esta enfermedad. Ej. Sme de Streeter (barras de construcción o amnióticas que comprimen
circunferencialmente los miembros), Sme de Larsen, Artrogrifosis, Pierre Robin, enanismos, sme de Möebius
(por introducción de misoprostol por vía vaginal→ el aborto no se produce, hay contracciones uterinas → déficit
de irrigación del tronco bulbo protuberancial generando parálisis de varios pares craneales… parálisis facial,
parálisis ocular, pie bot), Mielomeningocele (malformación compleja en la cual no se cierra el tubo neural y la
placa neural se expone al exterior; en una ecografía de periodo neonatal ya se puede ver la presencia del
defecto), etc.

▪ Pie bot idiopático o congénita (fetal): niño sano sin alteraciones neurológicas. Forma +Fr (75%) y se inicia en el
2° trimestre de embarazo. Además del pie, la pierna tiene una atrofia sistémica y es importante revisar la
estabilidad de las caderas por la posibilidad de una displasia de cadera.

ALTERACIÓN POSTURAL (PIE FLEXIBLE): Tiene

aspecto de pie bot al momento del nacimiento
debido a la compresión intrauterina, pero es normal
y fácilmente corregible.

Epidemiología: 50% bilaterales. +Fr hombres,

madres primíparas de <20 años, síndromes
genéticos, hábitos tóxicos en la embarazada.
En Argentina tiene una incidencia baja del 1,7%,
aproximadamente 17-18 mil nacimientos.

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Hay una discreta predominancia en la Patagonia, en la zona pampeana, aparece con mayor frecuencia en el 75%
como un problema aislado, son niños sanos que nacen con este problema con predominio del sexo masculino.

Las madres con pie Bot, tienen una edad materna que está por debajo de los 20 años y es más frecuente en la primera
gestación, al igual que la displasia de cadera. Es una fetopatía adquirida.

Anatomía y fisiopatología: El astrágalo se puede comportar como hueso de la pierna o del pie. En el caso del
pie bot se va a comportar con un hueso de la pierna: va a estar bloqueado en la mortaja tibio-peronea y por debajo
está el calcáneo, al estar
bloqueado en la mortaja
tibio-peronea, no va a
participar en la historia del
pie bot. Toda la deformidad
que va a ser producida por el
calcáneo.
Existe normalmente una
divergencia entre el
astrágalo y el calcáneo, el
pie bot se caracteriza
porque esta divergencia es
nula debido a que el
calcáneo con todo el pie, se
coloca por debajo del
astrágalo. En pie plano esta
divergencia es alta.

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El astrágalo está atrapado en la mortaja tibio-peronea, no se puede mover y todo el calcáneo junto con el cuboides
y el escafoides con todo el pie, se enrola por debajo del astrágalo y se coloca en equino, es decir “cabecea”.
El pie visto desde la planta tiene forma convexa.
En la anatomía funcional, la articulación subastragalina y la articulación de Chopart se comportan como una única
articulación, se mueven en bloque y si se bloquea una se bloquean las demás. Es lo que se llama una cadena
cinemática cerrada.

Bloque calcáneo pedio = todo el pie sin el astrágalo.

El pie con respecto a la línea media se va en aducción, al rolar el pie por debajo del astrágalo se invierte y está en
equino.

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Un pie aducto, es decir que se dirige hacia la media del cuerpo, si se le suma la inversión que es como se enrola el pie
por debajo, decimos que el pie está en varo.
Si al varo le sumamos la flexión plantar es un pie supinado.
Aducción + inversión = Varo
Varo + flexión plantar = Supinación

Tratamiento: El tratamiento de elección es ortopédico, no quirúrgico. Consiste en corregir toda esta deformidad
en conjunto, elongando con yesos progresivamente los ligamentos, ligamentotaxis (elongación ligamentaria). Los
ligamentos tienen una gran concentración de colágeno que es una estructura que se deja deformar.
El objetivo del tratamiento es obtener un pie plantígrado, funcional, de apariencia normal e indoloro en la vida adulta.
Cuando realizamos un tratamiento ortopédico, se va corrigiendo progresivamente. Cada 4 o 7 días se cambian los
yesos en el consultorio externo.

Se coloca un dedo en el cuello astragalino, y se hace rotar el pie hacia el exterior progresivamente hasta lograr su
corrección.
Después de los yesos se usa un periodo de férula. Mientras el chico no camina, usa la férula todo el día; cuando
empieza a caminar, la usa para dormir y de día usa una zapatilla común.

Para cumplir este objetivo, nosotros debemos recibir al niño

con premura→ Antes de los 15-20 días de nacido, porque los
tejidos rápidamente se fibrosan y causan problemas
estructurales que cuesta revertir.

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Pie Cavo
Es el exceso de arco, la gran diferencia con el pie bot es que es adquirido.
El chico nace con un pie normal y en el transcurso del crecimiento en algún momento empieza a desarrollar un pie
cavo, se suele acompañar también de un valgo de retropié, el valgo de rodilla se transmite al tobillo por un valgo de
tobillo.
Este pie está en varo, es decir, que se acerca a la línea media del cuerpo.
Un pie cavo es neurológico hasta demostrar lo contrario

Dependencia de los arcos:

▪ El astrágalo se articula con el escafoides, éste con las cuñas (1°, 2° y 3°) → A esto llamamos arco interno del
pie.
▪ El calcáneo se articula con el cuboides, éste con el 4 y 5 metatarsiano→ A esto llamamos arco externo del
to to

pie.
Normalmente una línea que pasa por el metatarsiano va derecho al astrágalo. En el pie cavo, la línea se quiebra
porque la bóveda plantar está quebrada.
El pie cavo genera una progresiva falta de habilidad en la marcha porque el tobillo empieza a estar muy solicitado, es
frecuente que tengan esguince reiterados de tobillo.
Se colocan en flexión plantar y aparece el dedo en martillo, muy doloroso, bursitis, hiperqueratosis en la planta,
hiperapoyo, mal perforante plantar, todas consecuencias de estirpe neurológica.

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En las enfermedades heredodegenerativas como la ataxia de Friedreich, suele comenzar entre los 5 y 15 años de
edad; se tiene un pie cavo uni o bilateral conjuntamente a componentes del sme cerebeloso, afectación cardiaca,
sme cordonal posterior.
Imágenes de la derecha: Paciente adolescente con pie cavo. Cuando tenemos un calcáneo tan parado en un pie cavo
es porque no hay triceps.
Imágenes izquierdas: diastemomielia, le genera anomalías motoras y sensitivas como orinarse encima (sin
continencia de esfínteres).
En un px con pie cavo lo primero que hay que pensar es que tiene una enfermedad neurológica oculta.

Derivar pronto, tto generalmente ortopédico

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Desejes de miembros inferiores en los planos cartesianos y axial
Desejes en el plano coronal
▪ VARO: Segmento distal (pie) se acerca a la línea
media del cuerpo. Si miramos las rodillas (genu),
ocurre lo contrario (se aleja).
▪ VALGO: Segmento distal se aleja de la línea
media del cuerpo. Si miramos las rodillas (genu),
ocurre lo contrario (se acerca).
Ambos pueden ser fisiológicos según la edad o
patológicos (uni o bilaterales):
▪ 1° año de vida: genuvaro.
▪ 2 años: se neutraliza la posición de los MMII.
▪ 3 años: genuvalgo máximo. Los padres suelen
consultar porque les llama la atención el
aspecto del chico, si tiene exceso de peso se
nota más. Se choca los cóndilos y cae, eso se
superpone un poco con la falta de mielinización

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completa del SNC. Muchas veces estos niños tienen dolores nocturnos (el 40%) que los despiertan a la
madrugada refiriendo que les queman las piernas, se interpretan como dolores de crecimiento.
▪ 6 años: se alcanza el valgo definitivo. Hay chicos que tienen más o menos, los valores varían según
desvíos estándar dentro de lo norma.

Valgo fisiológico y la regla del 6: Es normal tener cierto grado de valgo que se mide en el ángulo entre el fémur y la
tibia, tiene un VN: 6° luego de los 6 años y es también aplicable a los tobillos. Tiene la función de proteger del desgaste
prematuro de las rodillas. Si alguien tiene piernas rectas, tiene entonces un varo y perdió ese deseje normal.

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Pueden existir situaciones de varo o valgo esencial pero también pueden deberse a situaciones patológicas que hay
que corregir:
VARO BILATERAL PATOLÓGICO
▪ Esencial
▪ Raquitismo
▪ Enfermedad de Blount: Enfermedad del cartílago de crecimiento de la tibia (+fr en negros).

▪ Displasias esqueléticas
▪ Muchos síndromes

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VALGO BILATERAL PATOLÓGICO

▪ Esencial: triplica el valor fisiológico (IMAGEN 1). Bloqueando con unas grampas el cartílago interno, el
crecimiento continua por la parte externa.

▪ Displasias esqueléticas
▪ Muchos síndromes
VALGO o VARO UNILATERAL: SIEMPRE PATOLÓGICO.
▪ Tumor
▪ Infección
▪ Secuela de fracturas

Desejes en plano sagital

▪ ANTECURVATUM: Existe concavidad posterior. Ejemplo, antecurvatum de tibia en osteogénesis imperfecta.

▪ RECURVATUM: Existe concavidad anterior. Ejemplos: luxación congénita de rodilla y pies talos.

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También puede ser esencial, como genu recurvatum constitucional (IMAGEN), sin más problemas que la
estética, aunque obviamente da una rodilla mucho más inestable, pero se sobrelleva muy bien.

Desejes en el plano axial/transversal o defectos rotatorios

En condiciones normales cuando el fémur está apoyado, lo hace con los cóndilos y el cuello femoral formando un
ángulo hacia afuera, que se denomina ángulo de anteversión femoral (12° aproximadamente) y es fisiológico. Lo
mismo la tibia, también hay un ángulo llamado de Torsión tibial externa (20°), es fisiológico.

Ahora si la anteversión femoral, por motivos genéticos (generalmente) en vez de 12°

aumenta a grados mayores, como 30°, 40° o 50°; determina que el individuo tiene que
hacer un esfuerzo para centrar la cabeza femoral en la cavidad del acetábulo, y eso lo hace
colocar los MMII en rotación interna (tiene los pies claramente hacia dentro). Compensa
una deformación, con otra.

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También puede pasar que tenga las rótulas hacia adentro,

en “estrabismo convergente”. Cuando neutralizo el fémur
para corregir esto, aumenta notablemente la torsión de la
tibia → los pies se van claramente haca afuera. → TRIPLE
DEFECTO TORSIONAL: Rótulas estrábicas.

Podemos comprobar esto tomando la rotación interna de la

cadera.

Es un problema más estético y puede tener inestabilidad de rótula, pero se sobrelleva bastante bien.
Profilaxis preventiva: que no se sienten en W en piso o silla, sino en
posición de Buda o usar asientos altos.

Tratamiento: no tienen ninguno conservador ortopédico. Si hay que hacer

algún tipo de corrección, es con cirugía.

¿Por qué consulta la gente habitualmente en estos casos?

▪ “Mi hijo camina con los pies hacia adentro y/o se cae”

▪ “Mi hijo camina con los pies hacia afuera”. La epifisiolisis de cadera (cartílago de crecimiento en etapa final
enfermo, entonces, todo el cuello femoral con el miembro inferior, se desplaza en rotación externa, dejando
la cabeza femoral atrapada en el cóndilo) uno la sospecha en preadolescentes o con sobrepeso que tienen
dolor de rodilla.

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Crecimiento Normal: Hay 2

tipos de crecimiento
▪ Endocondral: Se hace a
través del proceso
Mesénquima → Cartílago
→ Hueso. Es el tipo de
todos los huesos largos y las
vértebras.
▪ Membranosa (algunos
huesos de la bóveda del
cráneo)/Perióstica
Los cartílagos más activos son los
que están cerca de la rodilla y lejos
del codo (Centellograma con Tc99 a
la derecha). Por eso hay más
frecuencia de tumores e infecciones porque tienen mayor actividad metabólica y mayor irrigación.

REPASO
• Antes de pensar en lo patológico, debemos conocer lo normal, para no medicalizar niños sanos-
• Los desejes de MMII son motivo muy frecuente de consulta. La mayoría son banales.

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Infecciones en aparato locomotor infantil

Infecciones vertebrales en la infancia
La infección vertebral puede ser de dos tipos:
▪ Espondilitis o del soma: afecta solamente el cuerpo vertebral
▪ Espondilodiscitis o del soma + disco: afecta al cuerpo vertebral y al disco

Etiología
▪ Inespecífica: Estafilococcus aureus (78%), Kingella kingae (15%), Estreptococo (4%).
▪ Específica: TBC, fúngica (casos excepcionales salvo en inmunodeprimidos)
En pediatría son raras las infecciones por Gram negativos, como brucelosis o sífilis.

Patogenia: microbios que llegan por émbolos sépticos a partir de una bacteriemia e impactan en columna.
El émbolo busca áreas muy vascularizadas del hueso (la metáfisis, donde hay alta actividad metabólica con un sistema
vascular de tipo sinusoidal). La secuencia es cuerpo → disco → cuerpo vecino

Espondilodiscitis a gérmenes banales o inespecífica

Afecta a la columna lumbar (80%), torácica (18%) y cervical (2%).
Clínica
▪ Raquialgia, limitación funcional, marcha claudicante, dolor
infiltrativo (incremento nocturno).
▪ SIGNO DE GOWERS: el niño trepa sobre sí mismo (foto superior
derecha).
▪ SÍNDROME ABDOMINAL: en infecciones lumbares que simulan
infecciones abdominales.
▪ Según la ubicación, el niño puede presentar tortícolis, rigidez de
tronco, embalamiento.
▪ Daño neurológico (muy raro).
▪ Se completa el cuadro biológico con los signos de Kocher (se
pronuncia cójer), punción biopsia >20%, hemocultivos <20%,
urocultivos 0%.
Diagnóstico
▪ LABORATORIO: Hemocultivo por 2 aunque bajo rédito.

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Criterios de Kocher: si tiene los 4 criterios, es probable que tenga una infección.
o En el vídeo incluye anemia
o Antecedente de síndrome febril
o Claudicación para la marcha
o Leucocitosis >12.000 /mm3
o ERS ↑↑
o PCR ↑ (no forma parte de los criterios, pero es de gran importancia → 1° en ↑ y 2° en ↓
con tto adecuado) → Tanto PCR como ERS son parámetros de seguimiento.
▪ IMÁGENES
o En la radiografía se observa una imagen lítica, en sacabocado que cabalga entre los cuerpos
vertebrales (cuerpo-disco-cuerpo). Para que esto ocurra tienen que pasar bastantes días. La ventaja
de rx es que es un estudio muy económico y no requiere ningún tipo de sostén.
o El Centellograma (alta sensibilidad, baja especificidad) con tc99muestra hipercaptación selectiva. La
desventaja es que es un método que irradia y la ventaja es que no hay que sedar.
o Resonancia magnética (alta sensibilidad y especificidad) : La detección es temprana, el chico ni bien
empieza con el cuadro clínico, la RM muestra los cambios de señal y muestra aquellos que son típicos
de infección = Hipointenso en T1 (Normal médula = blanca por presencia de grasa); Hiperintenso en
T2; el gadolinio refuerza la hipercaptación (captado por aparato de golgi, entonces toda célula que
tenga una alta actividad metabólica y/o mitótica va a tener un aumento cierto en la señal). Delimita
muy bien los abscesos. La desventaja es la sedación del niño y el costo.
o TAC como guía para las biopsias.

Tratamiento
1) INTERNAR
2) ANTIBIÓTICOS: clindamicina + TMS EV 2 semanas + 4 semanas VO (En <4-5 años, pensar en Kingella y agregar
cefalosporina).
3) INMOVILIZACIÓN con collar de Shanz o con corsé (depende de la ubicación).
4) REPOSO.
5) CIRUGÍA: Excepcionalmente se necesita y ahí se haría punción con extracción de muestra directa. UBI PUS, IBI
EVACUA → Si hay pus, hay que drenar.

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Staphylococcus aureus Resistente a meticilina→ Franca tendencia a abscesos por:

Exfoliativas, exotoxinas, enterotoxinas ⇨ SUPERANTÍGENOS
▪ Estimulación de células T (~20%)
▪ Liberación masiva de citokinas
▪ Extensa reacción inflamatoria sistémica
▪ Infiltración capilar, insuficiencia multiorgánica, shock hemodinámico, muerte
▪ Exotoxina famosa llamada Panton - Valentine

CASO CLÍNICO 1→ L.D., niño de 6 años y 5 meses.

Motivo de consulta: tortícolis agudo 2 semanas de evolución. Aspecto “rotatorio clásico”. Dolor por paroxismos, cede
con Ibuprofeno y AAS. Dolor nocturno. Tuvo un episodio similar hace 4 meses. Buen estado general. Afebril. Sin
comorbilidades. Examen neurológico normal.
CUALQUIER DOLOR ESPINAL CON INCREMENTE NOCTURNO, ¡¡TIENE UNA PATOLOGÍA DE IMPORTANCIA!!!
Por imágenes, puedo diagnosticar que se trata de una infección vertebral

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CASO CLÍNICO 2

Espondilodiscitis tuberculosa
La mayoría de las tuberculosis se deben a enfermedad extrapulmonar y un 10% de los pacientes con tuberculosis
tienen alguna afectación ortopédica, de ellos el 60% tiene afectación de la columna vertebral. Habitualmente la
localización clásica es torácica o toracolumbar antes de los 5 años de edad
(76%). Es característico el retardo diagnóstico o la evolución lenta porque no
es una infección tórpida sino de instalación muy lenta.
Mal de Pott→ Tríada: absceso osifluente, colapso y cifosis aguda,
paraplejía.
La infección llega al cuerpo vertebral → produce un absceso anterior y/o
posterior con compresión sobre la médula. Este absceso osifluente puede
disecar el ligamento vertebral común anterior y hacer un drenaje de caseum
en el retroperitoneo, ingle, abdomen.
Clínica: es similar al de los cuadros banales, la diferencia acá es que todo es
más solapado. Síndrome febril, sudores nocturnos, pérdida de peso y puede
instalarse daño neurológico en caso de una tríada de Pott, abocamientos
fistulosos.

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Diagnóstico
▪ Laboratorio (relativo): Leucocitosis, anemia, PCR, ERS, PPD (tomarla con pinzas en caso de paciente
inmunodeprimido)
▪ Biopsia, histología (granuloma)
▪ Directo (Ziehl - Neelsen). Cultivo L. Jensen
▪ Hemocultivos < 20% +. Urocultivos 0%
▪ Rx tórax y Rx de columna. RMN: puede haber cifosis angular (cambio brusco de la arquitectura de la CV), y
absceso paravertebral e intra canal.
Tratamiento
▪ Cirugía con protocolo Hong Kong: debridamiento + injerto + ATB (IRPE o isionacida + rifampicina +
pirazinamida + etambutol por 2 meses → IR por 4 meses).
▪ Médico: cuando no hay colapso ni absceso.
Diagnóstico diferencial: dolor de columna (raquialgia)
Clínico Ortopédico

• Meningitis • TBC
• Abdomen agudo • Tumores espinales
• Infección urinaria • Scheuermann
• Neumonía • Sacroileítis
• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): es el cáncer más • Malformaciones congénitas
frecuente en la infancia. Debuta con cojera o dolor de columna. • Artritis séptica de cadera
• Púrpura de Schönlein-Henoch • “Sinovitis transitoria”
• Etc.

CASO CLÍNICO 1

Sme. Piramidal de liberación→ Para que aparezca debe haber por lo menos 1 mes de daño neurológico. Hiporreflexia
cremáster y cutáneo abd.→ Compromiso central medular.
En las imágenes se ve: absceso prevertebral e intracanal (IMAGEN SUPERIOR DERECHA). En la RM (IMAGEN INFERIOR
IZQUIERDA) hay cifosis angular→ Cambio abrupto de la arquitectura de la CV; tiene tríada de Pott (colapso, absceso
y compresión medular).

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CASO CLÍNICO 2 Y 3

CASO CLÍNICO 4

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Osteomielitis hematógena aguda (OHA o OMA)

Infección ósea producto de una diseminación hematógena bacteriana en el transcurso de una septicemia o
bacteriemia.
Ubicación electiva: metáfisis de huesos largos donde hay mayor irrigación. Ahí se ubica el inóculo séptico (⊗).

Etiología

Epidemiología
▪ Varones, 2 a 4 veces más frecuente
▪ Primera década
▪ Miembro inferior 70%
▪ Asociación con traumatismo 50%
▪ Tendencia a abscesos
▪ Síndromes compartimentales sépticos
▪ Mortalidad 5-25%
Dimensión del problema
▪ En los últimos 20 años, las infecciones osteoarticulares se triplicaron en todo el mundo
▪ Incremento del SAMR
▪ Tendencia a la abscedación y formas graves
▪ Posicionamiento de Kingella kingae en menores de 4 años como germen emergente

Evolución natural OHA: El germen disemina por vía hematógena, llega a la zona mejor irrigada del tejido óseo
(metáfisis) generando un émbolo séptico. Esto genera en los tejidos adyacentes un edema peri-reaccional.
A nivel de la piel se puede observar una placa de celulitis satélite que traduce lo que en realidad pasa en el interior
del tejido óseo.

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El osteoclasto
“tira una
bomba” y
mata todo:
células buenas
y malas.

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Sin tratamiento, la probabilidad de fístula y abocamiento purulento hacia el exterior es la regla con el pasaje a la
cronificación de la osteomielitis ósea.
En las metáfisis intraarticulares (como cadera, hombro, muñeca y tobillo) aumenta y hay un riesgo simultáneo de
artritis junto con la infección ósea→ Artromielitis.
Distribución de fisis y aporte al crecimiento

Clínica
▪ Dolor óseo: 81%. Duele más a la palpación o percusión
de la metáfisis; y puede doler la articulación cercana
por una sinovitis reactiva a la OMA del hueso.
▪ Signos y síntomas localizados: 70% (Placa celulítica
satélite) IMÁGENES
▪ Fiebre: 62%
▪ Disminución de la movilidad: 50%
▪ Pseudoparálisis o claudicación de la marcha: 50%.
¡Tenerla muy en cuenta en los lactantes y neonatos!
▪ Síndrome compartimental
EL DOLOR ÓSEO EN UN PACIENTE FEBRIL SIN OTRO FOCO ES OMA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO.
OJO, no confundir con celulitis en los niños.

Diagnóstico: Afecta metáfisis más que nada. En el 53% de las OMA está afectada la rodilla
▪ Laboratorio
o Leucocitosis neutrófila (desviación a la izquierda)
o Anemia hipocrómica
o ↑ PCR, ERS
▪ Hemocultivos (+) 30-50%
▪ Estudios de imágenes:
o Rx: se pide al inicio de la enfermedad. Es económica pero tardía (7 a 21 días en evidenciar la lesión).
~ En estudios iniciales no se ven alteraciones óseas, pero si en las partes blandas.
~ OMA evolucionada: lesión lítica metafisaria, excéntrica que despega el periostio y se acompaña de
neoformación ósea.
o TC: útil para punción por guía tomográfica.

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o Ecografía. Útil para detectar líquido articular, absceso subperióstico y compromiso de partes blandas. No
requiere sedación.
o Centellograma Tec 99. Fijación de tiempos vasculares/partes blancas/hueso. Útil en focos múltiples. Poca
especificidad. No requiere sedación pero irradia.
Muy útil en los casos que hay que detectar una infección profunda/múltiples o abscesos fríos (imagen
negativa, es decir, no capta por ende no llega sangre → GRAVE, significa que el absceso infartó al hueso).
o RNM. De excelencia. Alta sensibilidad/especificidad. Evidencia abscesos. Requiere sedación. Costo.
Indicaciones:
~ Osteomielitis vertebral o pelviana.
~ Disociación entre la clínica y los estudios nombrados antes.
~ Fracaso de tratamiento ATB y/o quirúrgico.
~ Neonatos/lactante → RMN completo → Después enfocar donde tiene OMA. Sólo en pequeños
porque no se puede hacer una RMN de cuerpo completo en una persona grande.
▪ Punción
o Positivo germen 50-85%
o Análisis de cultivo, antibiograma. Remitir a patología para poder descartar los diagnósticos diferenciales de
la infección.
Si existe un niño febril con causa desconocida de infección y dolor localizado en un punto accesible de un hueso;
está indicada la punción seguida de inicio de ATB.

Clasificaciones de diagnóstico definitivo dadas en una clase en el 2017:

▪ Morrey y Peterson:
o CONFIRMADA: Cultivos de secreciones y/o biopsia positivas.
o MUY PROBABLE: Clínica, radiología y hemocultivos positivos.
o PROBABLE: Clínica, radiología y laboratorio con respuesta adecuada a ATB.
▪ Peltola y Van Haven: Se hace el diagnóstico de OMA si se cumplen al menos 2 de los siguientes criterios.
o Aspiración de pus en hueso.
o Cultivo de hueso y/o hemocultivo positivos.
o Manifestaciones clínicas clásicas.
o Radiografía típica de OMA.

Complicaciones: AS; embolia séptica; endocarditis bacteriana; meningitis; OMcrónica; fracturas; deformidades
óseas; alteraciones del crecimiento; amputaciones. Falla del tratamiento médico.

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Casos clínicos

Si bien la rx no resultó patológica, en la ecografía se observa un absceso subperióstico en la pierna derecha. Resultó
ser un SAMS.

En la rx de frente sólo se ve una densidad correspondiente a la tumefacción de partes blandas. Presentó un absceso
subperióstico en la pierna derecha y líquido en la rodilla derecha.
Tuvo un SAMR y evolucionó hacia una forma crónica con levantamiento perióstico y secuelas de la enfermedad.

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Habitualmente los abscesos tienen un aumento de la captación con gadolinio (también con supresión de grasa o
STIR), como es el caso de este paciente de 3 meses evolución con una tortícolis, fiebre y una infección en base de
cráneo.

Clínicamente presentaba una placa de celulitis en la cara posterior de la rodilla y una zona de lisis bastante puntual
en la metafísica del fémur.
En la resonancia magnética se observa un gran absceso que compromete gran parte de la metáfisis y diáfisis con una
importante captación en T2 (corresponde al edema óseo, de las partes blandas).

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Fue tratado quirúrgicamente mediante el drenaje del absceso, perforaciones óseas para permitir que fluya el material
purulento fuera de la metáfisis y evacuar perfectamente la infección.
Cultivo + SAMR.
Si hay pus, hay que evacuar la metáfisis de manera rápida porque si no la posibilidad de las secuelas son muy grandes.

Diagnósticos diferenciales: El más relevante de OHA es la patología hematológica:

▪ Leucemia linfoblástica aguda: Cáncer más frecuente de pediatría
o Clínica: dolores óseos, síndrome Febril, repercusión general con gran decaimiento y pérdida del apetito.
o Estudios complementarios: rx hay imagen lítica por zonas en la medular de la tibia y con una reacción
perióstica similar al sarcoma de Ewing en peroné.

▪ Histiocitosis: Proliferación de células de Langerhans, no neoplásica.

o Clínica: dolores óseos, síndrome Febril (hasta no ver las imágenes, puede ser fiebre de origen desconocido).
o Imágenes: lesiones óseas líticas, daño visceral (por acúmulo de estas células en hígado y bazo→
Hepatoesplenomegalia).

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▪ Sarcoma de Ewing: Tumor maligno de la médula ósea que afecta a los huesos planos y diáfisis de los huesos largos.
o Clínica: dolor, fiebre y mal estado general.
o Laboratorio: anemia, leucocitosis, ↑ERS, PCR = Cuadro pseudoinfeccioso

Caso clínico: niño de 8 años que concurre al hospital con un estadio avanzado de la enfermedad. Tumor que afecta
gran parte del ala ilíaca.

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EN TODA OSTEOMIELITIS AGUDA PENSAR EN PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA, especialmente leucemia linfoblástica

aguda (LLA), ya que es el cáncer más frecuente en niños y viceversa. Lo mismo con sarcoma de Ewing porque
ambos afectan la médula.
TUMOR INFANTIL MÁS FRECUENTE, según profe Ludovica: LLA es el principal; y óseo, es el osteosarcoma.
Cada vez que obtenemos una muestra por punción, debe remitirse de manera sistemática a bacteriología y
anatomía patológica.
Tratamiento

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Osteomielitis hematógena subaguda

Etiología: Estafilococo aureus meticilina sensible.

Clínica: Clínica ambigua, hay dolor óseo pero no hay fiebre ni alteraciones del laboratorio.

Diagnóstico: Las imágenes son tardías (=oha) pero son imágenes líticas en la mayoría de los tipos. Remedan
tumores malignos

Tratamiento: Antibióticos. Buen pronóstico

Tipos (más frecuentes)
▪ I y II→ Imágenes líticas metafisarias.
▪ V→ Imágen lítica epifisiaria

CASO CLÍNICO 1: Paciente de 5 años con dolor, tumefacción. Leucocitosis discreta, leve aumento de la ERS. Se hizo
la biopsia pensando en Sarcoma de Ewing por imagenología. Pero el diagnóstico dio que se trataba de una
osteomielitis subaguda tipo IV (súper infrecuente).

CASO CLÍNICO 2: Niño 5 años que consulta por guardia por tener dolor en la cadera, sin líquido y en la radiografía se
ve claramente la imagen lítica epifisaria que corresponde a una clasificación tipo V.

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Osteomielitis crónica
Se produce por una perpetuación de una OHA o por fracaso terapéutico de la misma.
Características radiográficas: Secuestro
rodeado por zonas líticas (se ven negras) y
osteocondensantes (zonas de esclerosis, se ven
blancas), hay un engrosamiento de la cortical
(involucro). Todo esto puede coexistir con la
deformidad por la necrosis que produce la
patología.
Hay un mayor volumen del hueso.

Clínica: dolores iterativos, deformidad. Puede haber fractura patológica, fístula y mal olor.

Imágenes
▪ Hipercaptación en el centellograma.
▪ En RM hay disminución del tiempo T1, aumento del tiempo T2, y un realce de la captación en anillo con gadolinio
(Gd +++), producto de todo el tejido inflamado que rodea la zona de necrosis.

Tratamiento: cirugías complejas y soporte con ATB por un tiempo prolongado (mayor que la OHA) y eso depende
de cada servicio de infectología.

CASO CLÍNICO: Paciente de 6 años de edad, como antecedente había sufrido una OHA que cronificó. Se observa en
las rx de frente y perfil de tibia, zonas de osteopenia rodeadas de lisis (salpicadas). En cuanto al tratamiento
instaurado, se realiza la resección de toda la pieza comprometida, el tto es muy parecido a un tumor maligno y se
realiza con la colocación de un espaciador rodeado por cemento y se coloca antibiótico. Se debe resecar
completamente el hueso afectado (necrótico) y luego plantear una cirugía de reconstrucción secundaria.

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Artritis séptica
Etiología: Estafilococo aureus (90%)
El germen llega a la articular por vía hematógena y produce un inóculo sinovial que, sin un tratamiento adecuado,
desarrolla pus y por acción de las toxinas bacterianas, la rápida destrucción articular.

Clínica: De comienzo brusco. Tétrada de Celso (fiebre, inflamación local, dolor) y articulación fija. En neonatos la
clínica es pobre.

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Diagnóstico: Además de laboratorio, RX y ecografía. Centellograma y RNM se piden después de 72 hs de evolución

por si el paciente no responde al tratamiento.
▪ Laboratorio de infección (no siempre patológico). Hemograma, PCR y ERS, coagulograma y hemocultivos x2.

Criterios de Kocher (de infección): 4 básicamente confirma diagnóstico

~ Antecedente de síndrome febril (fiebre mayor a 38°C)
~ Claudicación de la marcha o incapacidad de soportar el peso corporal sobre el
miembro afectado.
~ Leucocitos > 12.000 mm3
~ Eritrosedimentación > 40 mm o PCR > 20 mg/l
PCR ELEVADA no forma parte del criterio, pero es de gran importancia porque es la 1° en
elevarse y también en disminuir en el cuadro infeccioso con el tto adecuado. Se usa como
parámetro de seguimiento.

PCR (proteína C reactiva) y VSG o ERS (velocidad de sedimentación globular)

▪ De urgencia rx para descartar patología ósea y ecografía para evidenciar líquido articular. Además del receso
anterior hipoecoico, puede evidenciar detritus en el interior.

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▪ Eventual punción articular o artrocentesis

Condición Normal Inflamatorio Artritis séptica
Aspecto Claro Turbio Turbio
Leucocitos <200/mm3 5000 a 50000 >50000
%PMN <25 50-75 >75
% Glucosa 95-100 75 <50

Diagnóstico diferencial: absceso y/o hematomas del psoas, sinovitis reactiva, enfermedad de Perthes,
desplazamiento epifisario, artrtitis reactiva, artrosis y leucemia.

Etiología: +fr SA por vía hematógena

Tratamiento: LA ARTRITIS SÉPTICA DE CADERA ES UNA URGENCIA → Artrotomía (apertura articular) y lavado
profuso articular de inmediato. Con toma de muestra para cultivo, aislamiento, identificación y antibiograma. Dar
antibióticos (endovenosos y a las 2-3 semanas, por vía oral) e inmovilización de la articulación con férula de yeso en
articulaciones móviles, o tracción de partes blandas en articulaciones profundas como la cadera. Hay que evitar la
formación de líquidos.

CASO CLÍNICO: Paciente con tratamiento anterior por SAMR. A pesar de haber instaurado el tratamiento adecuado,
el paciente a recoleccionar (3 drenajes); en cada recolección (formación de líquido en la cadera), hay fiebre y
deterioro del estado general.
Laboratorio de ingreso→ Hto 40%, Hb 12,6 gr/dl, GB 13.200, ERS 176 mm, PCR 162 mg/l.
Rx de ingreso→ Normal. La ecografía demostró líquido con detritus.

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Secuelas de infección
Se producen por diagnóstico y/o tratamientos tardíos
secundario al tipo de germen por la extrema
virulencia del mismo; en el caso de los neonatos y
lactantes, por la escasa respuesta inflamatoria que
genera la artritis en este grupo etario y un
tratamiento tardío.
El efecto deletéreo/nocivo que produce el acúmulo
de pus intraarticular genera (en el caso de la cadera),
la destrucción completa del macizo epifisiario lo cual
puede llevar a:
▪ Desejes
▪ Discrepancias de longitud importante de MMII
▪ Inestabilidad de marcha y tronco
▪ Lesión secundaria de otras articulaciones
▪ Diversas asociaciones

REPASO
• Los mejores resultados dependen del diagnóstico y tratamiento tempranos.
• Tener presente los diagnósticos diferenciales, fundamentalmente, el tumor más frecuente en pediatría que es
la leucemia.
• El espécimen de biopsia debe remitirse a bacteriología y anatomía patológica luego del tratamiento quirúrgico
de la lesión.
• La posibilidad de secuelas graves, obliga al seguimiento constante puesto que es un esqueleto en desarrollo.

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TOP TEMAS DE REPASO

Acá va un top de temas más tomados de traumato, temas que hay que repasar sí o sí porque no se puede no saberlos.
Tal vez a estos se les sumen otros de acuerdo a quién te evalúe, así que siempre chequeen testimonios. Y obvio traten
de saber todo, pero ante el apuro, acá va la lista de sobre qué hacer anti pánico…

GENERALIDADES medio que va todo MMII

➢ Semiología ➢ Artrosis de cadera
➢ Fracturas generalidades (adulto e ➢ Luxación de cadera
infantil) ➢ Fractura de pelvis
➢ Fracturas expuestas ➢ NOA
➢ Complicaciones de fracturas ➢ Fx de cadera medial y lateral
➢ Politrauma ➢ Fx de diáfisis de fémur
➢ Artrosis ➢ Fx de tibia (contando platillos tibiales) y
peroné
MMSS ➢ Rodilla: semiología y lesiones
➢ Hombro doloroso ligamentarias.
➢ Luxación de hombro. ➢ Gonartrosis
➢ Fx de húmero (proximal, diafisaria, ➢ Esguince de tobillo
distal, esta última conviene verla de la ➢ Fx de tobillo
parte de niños) ➢ Rotura de tendón de Aquiles: maso
➢ Sd de compresión de nervio radial: menos tomado.
Síndrome de túnel radial interóseo ➢ Fx de pie
posterior y DD con epicondilalgia ➢ Hallux valgus lo toma uno solo.
➢ Factura de Colles.
➢ Fractura de escafoides. COLUMNA
➢ Sd de túnel carpiano ➢ CLE y mielopatía cervical
➢ Dupuytren, Quervain, Dedo en resorte ➢ Discopatías
(lo toma mucho Guillen). ➢ Lumbalgia
➢ Trauma raquimedular
INFECCIONES, TUMORES y ➢ Espondilolistesis
COMPLICACIONES
➢ OM y AS. INFANTIL
➢ Infecciones espinales ADULTO. ➢ Monteggia
➢ Tumores: Clasificación (lo toma la ➢ Fx supracondílea
mayoría), cuándo es maligno (lo toma la ➢ Displasia de cadera
mayoría). Entre los tipos de tumores ➢ Enfermedad de Perthes
más tomados están METÁSTASIS, ➢ Escoliosis, cifosis y desejes en plano
osteosarcoma, condrosarcoma y coronal
osteoma osteoide. ➢ Pronodoloroso
➢ Sinovitis transitoria de cadera (niños) ➢ Coxa vara adolescente (epifisiolisis
➢ Sd compartimental femoral superior).

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Menos mal que alguien se dedica a la

“carpintería de los huesos”

IMUCHOS EXITOS!