EVALUACION
PREOPERATORIA
MR2 ASTRIT PARI TOLA
OBJETIVOS!
1. Garantizar la seguridad de la
anestesia para la Cx prevista.
2. Mitigar los riesgos perioperatorios
HISTORIA
CLINICA
HISTORIA
CLINICA
EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Capacidad Fx deficiente ⇒ Riesgo mortalidad PO,
complicaciones CV y complicaciones pulmonares
EVALUACION OBJETIVA;
● Pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PECP)
EVALUACION SUBJETIVA: (S: 19% E: 95%)
● Preguntar sobre niveles de actividad general
1 MET = 3,5 ml/kg/min
EVALUACION DE LA
CAPACIDAD FUNCIONAL
● Mejora evaluación preoperatoria de la capacidad
funcional
● Mejora predicción de complicaciones cardiacas
PO de Cx no cardiaca
● Puntuaciones deben ser convertidas a MET
EXPLORACION FISICA
EXPLORACION VIA AEREA
EXPLORACION FISICA
PREDICTORES INDEPENDIENTES
DE DIFICULTAD DE VENTILACION
MANUAL POR MASCARILLA:
> 55 años
IMC > 26 kg/m2
Ausencia de dientes
Presencia de barba
Antecedentes de ronquidos
EVALUACION GERIATRICA
VALORACION NUTRICION
FUNCION Y MOVILIDAD COGNITIVA FRAGILIDAD
Vinculado delirium, Complicaciones
Morbilidad, mortalidad y complicaciones, infecciosas, de la herida, y Estado de mayor
perdida de la Fx PO declive Fx y muerte estadía vulnerabilidad a los factores
estresantes fisiológicos
AVD evalúa capacidad
de realizar tareas Test Minicog 1. IMC < 18.5 kg/m2
básicas 2. [ ] albumina sérica < 30 1. Fenotipo de fragilidad
g/l 2. Modelo de acumulación de
3. Perdida involuntaria de déficit
Prueba de inicio y peso > 10 – 15% en los
marcha: últimos 6 meses
1.Levantarse de una
silla
2. Camina 3m
3. Darse la vuelta y
caminar de vuelta a la
silla
4. Sentarse en la silla
DEFINICIONES ALTERNATIVAS EVALUACION
FRAGILIDAD
Puntuación en la prueba Mini-Cog de 3 Prueba de inicio y marcha de 15 s o
o menos; concentración de albúmina superior; dependencia para las
sérica de 30 g/l o menos; una o más actividades de la vida diaria, y
caídas en los 6 meses anteriores, y puntuación del índice de comorbilidad
hematocrito por debajo del 35% de Charlson de 3 o más
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
DE PACIENTES CON ENFERMEDADES
COEXISTENTES
HIPERTENSION
DURACION - RIESGOS OBJETIVOS
GRAVEDAD
20 mmHg PS y de 10 mmHg Identificar causa 2ria,
daño órganos diana, la
PD se asocia con el doble de presencia de otros factores de
morbilidad y la mortalidad riesgo de ACV y muerte CV riesgo y las pruebas de daños
en los órganos diana
PRUEBAS
EXAMEN FISICO TRATAMIENTO
ESPECIALIZADAS
Signos vitales ECG Tto antihipertensivos a
Glandula tiroidea Creatinina largo plazo continuar hasta
Pulsos perifericos Electrolitos (diureticos) el día Cx, con la posible
Sistema CV excepción IECA – ARA II
CARDIOPATIA ISQUEMICA
Riesgos de mortalidad PO30 días
especialmente si el paciente ha
sufrido un IAM, SICA o una angina
grave en los 6 meses anteriores
DEFINICIONES PROTOCOLOS ACC/AHA 2014
EMERGENCIA URGENCIA
La vida o la integridad física se la vida o la integridad física se verían
verían amenazadas si la cx no se amenazadas si la cirugía no se
realizase en un plazo ≤ 6 h realizase en un plazo de 6-24 h
DEPENDIENTE DEL TIEMPO
Excede de 1 a 6 semanas afectarían negativamente
a los resultados
RECOMENDACIONES
• Aplazar la cirugía no urgente hasta 60 días después de un infarto de
miocardio reciente
ACC/AHA
2014 • Utilizar índices de riesgo clínico, RCRI, NSQIP
• ≥ 65 años, RCRI ≥ 1 y ningún antecedente de enfermedad CV⇒ Cx
ACC
• RCRI <1
ACC/AHA • capacidad funcional ≥ 4 MET
2014 CX
INSUFICIENCIA CARDIACA
RECOMENDACIONES
PROTOCOLOS ESC/ESA
Procedimientos electivos no cardíacos IC descompensada muy alto riesgo que
de riesgo intermedio y de alto riesgo se justifica el aplazamiento de la cirugía para
aplacen por lo menos 3 meses después todos, salvo los procedimientos
del inicio de la terapia médica en los de emergencia que salvan vidas.
pacientes con IC de reciente diagnóstico.
NO HAY CONSENSO APLAZAMIENTO
Es razonable es aplazar los procedimientos
electivos durante 1 mes, y los
procedimientos urgentes durante 24 h.
ALTERACIONES DEL RITMO
• ≥2 ⇒ Anticoagulación oral a largo plazo
FIBRILACION • 0 ⇒ Omisión de anticoagulación
AURICULAR • 1 ⇒ Intermedio
(CHA2DS2- VASC)
• Medico tratante y cirujano responsable
PLANIFICACION • 1) ¿ interrupción preoperatoria temporal?
PERIOPERATORIA • 2) ¿ cuándo interrumpir los ACO?
• 3) ¿ requiere un tratamiento puente con
HBPM?
• antagonistas de la vitamina K deben
suspenderse 5 días antes Cx
ACC/AHA 2014 CX • INR >3 interrupción mas larga, controles
c/24 hrs
• Vitamina K VO ⇒ INR > 1,5
ASMA
ANAMNESIS
Disnea, opresión en el pecho y PRUEBAS ADICIONALES
tos EXAMEN FISICO
AGA (exacerbación aguda grave)
Exacerbaciones recientes y Sibilancias
Glucosa (corticoides)
tratamiento Saturación
Rx tórax (d/c neumotórax)
Hospitalizaciones previas,
necesidad UCI, necesidad TOT
COMPLEMENTAR
Broncodilatadores,
agonistas β-adrenérgicos prednisona 20-60 mg diarios
corticoides y cualquier
profilaxis útil para reducir el durante 3-5 días en cualquier
antibiótico deben continuarse
riesgo de broncoespasmo paciente asmático recién Dx o
el día Cx
mal controlado
LIMITACION LEVE LIMITACION MODERADA
≥ 80% predicho 50 – 79% predicho
EPOC
LIMITACION GRAVE LIMITACION MUY GRAVE
30 – 49% predicho < 30% predicho
OBJETIVOS
Optimizar la función pulmonar antes de
cualquier cirugía electiva
ENFERMEDADES PULMONARES
RESTRICTIVAS
PULMONARES
neumonía intersticial
idiopática EXTRAPULMONAR
resección pulmonar Relación VEF1/CVF > 7
Limitaciones pared
previa torácica Pruebas de rutina no son
fibrosis pulmonar necesarias en ausencia
Disfunción muscular
de sospecha clínica
enfermedad pulmonar Enfermedad pleural
intersticial secundaria a la
enfermedad del tejido
conectivo
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
FACTORES DE INDICE APNEA – RIESGO DIFICULTADES
RIESGO HIPOPNEA
Ventilación con
> Edad ≤ 2 ⇒ riesgo bajo mascara
Leve → 5 – 15 ep/hr
Sexo masculino Mod → 16 – 30 ep /
≥ 5 ⇒ riesgo mayor Laringoscopia
hr 3–4⇒ directa
Obesidad
Grave → > 30 ep/hr indeterminada Intubación
Tabaquismo endotraqueal
Embarazo Visualización con
Insuficiencia fibra óptica
cardíaca
ER terminal
Anomalías
craneofaciales
EVALUACION PREOPERATORIA:
DIABETES MELLITUS Tipo DM, control glucémico, antecedentes de episodios hipoglucémicos, terapia actual y
complicaciones en órganos diana
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
ECG, electrolitos, creatinina y glucosa en sangre.
Calculo de TFG, HbA1c
OBJETIVOS:
Evitar la hipoglucemia
Prevenir la cetoacidosis
Evitar la hiperglucemia marcada
CONSIDERACIONES QUIRURGICA:
1. Idealmente primera CX de la mañana
2. Suspender medicación 24 hrs antes de la Cx
3. Insulina A. corta ⇒⊘ ayunas
4. Insulinas A. intermedia o prolongada ⇒ No consenso.
DM1 → 1/3 mitad de su dosis matinal
DM2 → No tomar insulina o hasta ½ dosis habitual
ENFERMEDAD RENAL
NEFROPATIA CRONICA INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA ENFERMEDAD RENAL
FG < 60 ml/min/1,73 m2 TERMINAL
durante al menos 3 meses FG <15 ml/min/1,73 m2 o la
necesidad de una terapia IRC requiere diálisis o un
de reemplazo renal trasplante
ANEMIA IRC
“Normalización” completa [ ] Hb ⇒ morbilidad y
eventos vasculares
Diálisis ⇒ Hipercoagulación
Acid. Met. cronica leve ⇒ hiperventilación cronica
Hiperpotasemia ⇒ + grave
Hipocalcemia ⇒ común diálisis
ENFERMEDAD RENAL
F.R Cx NO • ECG, electrolitos, Ca,
PRUEBAS
CARDIACA COMPLEMENTARIAS Glucosa, Albumina y
creatinina
> Edad
Sexo masculino
IC sintomática
MEDICACION • ⊘ AINES y COX2
Hipertensión
Enf. Hepáticas
NC
EPOC • Cx electiva 24 hrs
DIALISIS
Cx no electiva después
Cx intraperitoneal
ENFERMEDADES HEPATICAS
EXAMEN FISICO PRUEBAS CORRECCION COAGULOPATIA
Peso ECG Vitamina k: 1 -5 mg VO o SC por 1-3 d
Ictericia Hematología PFC ⇒ INR ≤ 1.5
Coagulopatía [ ] electrolitos Plaquetas
Ascitis [ ] creatinina
Sobrecarga de volumen Pruebas Fx hepática
Encefalopatía CORRECCION ENCEFALOPATIA
[ ] albumina Lactulosa 30 ml c/6hrs VO ⇒ 1ra línea
Hepatomegalia INR
esplenomegalia
REDUCIR LRA PERIOPERATORIA
Lactulosa 30 ml VO c/6 h x 3 días preSOP ⇒ última dosis dentro de las 12 h siguientes Cx
Sales biliares orales c/hidratación IV, a partir de la noche anterior Cx
PREDICTORES
• Cirrosis clase C Child – Turcotte – Pugh
• MELD >= 15
• Hepatitis aguda
• Hepatitis activa cronica con ictericia,
encefalopatía, coagulopatía, o elevación de
enzimas hepáticas
• Procedimientos Qx abdominales
• Prolongación TP >= 3s refractaria vit K
EFECTOS ADVERSOS
Hemorragias Cx electiva contraindicada en
Infecciones enfermedad hepática aguda o
Insuficiencia hepática fulminante
Sd. hepatorrenal
• FACTORES RIESGO: Muerte, complicaciones PO, ACV, infecciones
• UMBRAL OPTIMO HB: 75 – 100 g/l
• EVALUACION: Procedimiento Qx, perdida de sangre prevista y
ANEMIA comorbilidades
• EXAMENES: Hematológico completo, Frotis periférico, tipo de
sangre.
• ASA 2015: Cx electiva posponer anemia significativa. Tto
preoperatorio agente estimulante eritropoyesis y hierro (algunos)
• DEFINICION: 150 000 mm3
• Recién descubierta?? ⇒ Hematología previo Cx electiva
• TIH: 5 -10 días post exposición heparina}
TROMBOCITOPENIA • A. NEUROAXIAL SEGURA: ≥ 50 000 – 80 000 mm3
• Cx SEGURA: : ≥ 50 000
• TRANSF. PLAQUETAS: 10 000 mm3 c/U transfundida
TRASTORNOS
TROMBOEMBOLICOS VENOSOS
0 Riesgo muy bajo 0,5% sin profilaxis
1-2 Riesgo bajo 1,5% sin profilaxis
3-4 Riesg moderado 3% sin profilaxis
≥5 Riesgo alto 6% sin profilaxis
Cx electiva debe aplazarse hasta que hayan
transcurrido ≥ 3 meses desde el episodio TEV
(periodo anticoagulacion).
Warfarina ⊘ 5d ⇒ ↓ INR (2-3)
Tto puente con HNF IV o HBPM SC en
pacientes de alto riesgo debe tomarse en
colaboración con el médico tratante
TERAPIA ANTICOAGULANTE PRESOP
ASRA 2018 A. NEUROAXIAL
Antagonista Vit. K ⇒ ⊘ 5d preCx → > tiempo INR > 3 ⇒ control 24 hrs previo SOP Administrado única dosis de
INR > 1.5 ⇒ Vit K 1 – 5 mg VO o SC Warfarina en un período de ≤ 24 h
PreSOP.
Válvulas cardiacas mecánicas HBPM PROFILACTICA
Riesgo muy alto TEV recurrente Ultima dosis 12 h o más antes de cualquier
T bloqueo neuroaxial
P
E INR < 2: Iniciar la HBPM o HNF IV ≥ 2 días
U después de la última dosis de antagonista
R de la vitamina K HBPM TERAPEUTICA
E Ultima dosis 24 h o más antes
A
N HNF IV ⊘ aprox 6 h pre SOP para permitir
P una coagulación intraoperatoria normal
T
I
E HNF IV preoperatoria debe interrumpirse ≥ 6h
A Dosis puente HBPM 24 h antes de Cx para
anestesia intradural o epidural planificada.
permitir la normalización
FACTOR RIESGO:
Complicaciones PO
Eventos cardiacos TRASTORNO
CONVULSIVO
CEREBROVASCULAR
Accidentes cerebrovasculares
fallecimiento
ENFERMEDAD
> RIESGO:
Realiza una Cx no cardíaca electiva • EVALUACION
dentro de los 9 meses post ACV previo
o cuando se realiza un reemplazo Qx de PREOPERATORIA: Tipo,
la válvula Ao dentro de los 3 meses post síntomas, tto epileptico y
a ACV previo control convulsiones
CX EMG ⇒ post ACV puede ser
• PRUEBAS: formula
preferible no retrasar la cirugía hematológica, [ [ electrolitos.
• Tto debe continuar durante el
Cx URGENCIA ⇒ realiza dentro de las 2 periodo perioperatorio.
ss siguientes a un ACV isquémico, • Convulsiones mal controladas
riesgos ↓ Cx se realizó dentro de las 72 h
siguientes ACV o reciente aparición ⇒
Neurólogo
LUPUS ERITEMATOSO
ARTRITIS REUMATOIDE
SISTEMICO
Vía aérea Sistema respiratorio Sistema cardiaco Sistema neurologico
Hematología
ECG []e [ ] glucosa [ ] creatinina TTPa
completa
Art. Temporomandibulares y cart.
Cricoaritenoideo corticoides y los agentes modificadores de la
Apertura limitada de la boca, ronquera y posibles enfermedad no biológicos deben continuarse
dificultades en el manejo de la vía aérea
subluxación de la articulación atloaxoidea e
inestabilidad de la columna cervical
Posibilidad ⊘ AINES 2 o 3 días antes Cx
DEFICIT
HIPERTERMINA MALIGNA OBESIDAD MORBIDA
SEUDOCOLINESTERASA
• SOSPECHA: “alergia a la • Antecedente personales o • Tasas mas altas de
succinilcolina” o familiares ventilación difícil mediante
hipertermia maligna • ENFERMEDADES bolsa – mascara y de
• PRUEBAS: actividad ASOCIADAS: distrofias intubación traqueal difícil
colinesterasa plasmática, musculares, síndrome • Determinar peso corporal
numero dibucaina y King – Denborough, real como peso corporal
numero de fluor enfermedad núcleo ideal
• 20% inhibición Dibucaina central, parálisis periodica,
= 4 – 8 hrs parálisis osteogenia imperfecta,
• 60% inhibición = parálisis mielomeningocele y
prolonga 50 – 100% estrabismo
EVALUACION DE RIESGOS PREOPERATORIOS
ESTADO DE AYUNO PREOPERATORIO
Leche formula,
Liquidos claros Leche materna leche no materna
2hrs 4hrs y solidos
6hrs
Alimentos fritos o
Comida ligera
grasos
6hrs
8hrs
GRACIAS
