RESUMEN

INFECTOLOGÍA
I
 UNIDAD 1: PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
INTRODUCCIÓN A LA INFECTOLOGÍA
La INFECTOLOGÍA es una especialidad clínica de la medicina, con un carácter predominantemente
horizontal, que abarca todos los órganos y sistemas; dinámica, cambiante.
Se apoya en el diagnóstico etiológico, representa el 65% de las consultas por problemas orgánicos en
la práctica ambulatoria e incluye la atención de enfermedades infecciosas agudas y crónicas.
Está en íntima relación con el medio ambiente, el grado de estrés, el estado inmunológico, el nivel
socioeconómico, la nutrición, los cambios epidemiológicos y la globalización. Carece de tecnología
propia e Interactúa con el equipo de salud.
Evolución histórica.
→ Etapa tradicional: hasta mediados de la década del 70. Estudio de las enfermedades
transmisibles y la patología regional endemo-epidémica. Hospital monovalente.
→ Etapa transicional: hasta mediados de la década del 80. Fenómenos relevantes:
• La infección intrahospitalaria asociada al cuidado de la salud.
• El incremento de la resistencia bacteriana y el surgimiento de la multirresistencia.
• Las infecciones oportunistas en el huésped inmunocomprometido.
→ Etapa actual: especialidad médica reconocida.
• Inserción en instituciones polivalentes
• Enfermedades emergentes y reemergentes
• Advenimiento del VIH-SIDA, ITS, hepatitis virales
• Infecciones asociadas al cuidado de la salud, técnicas invasivas, cirugía de alta
complejidad, traumatismos, quemados
• Infecciones en inmunocomprometidos y ancianos
• Trasplante de órganos
• Incremento de la Resistencia microbiana
• Necesidad real del Infectólogo
Concepto de ENFERMEDAD INFECCIOSA.
Es el resultado de la invasión por un microorganismo transmisible nuevo o un miembro de la flora
colonizante del organismo, sus componentes o sus toxinas, que producen en el huésped
manifestaciones de respuesta inflamatoria, síndrome febril o disfunción orgánica, cuya evolución va
desde la resolución completa, la infección crónica sintomática o latente, hasta la muerte.
En la práctica clínica se manejan enfermedades:
→ Comunes: de mayor frecuencia en la comunidad:
• De incidencia y prevalencia estables.
• Reemergentes.
• Emergentes.
→ Complejas: asociadas a otras condiciones o comorbilidades.
→ Cambiantes: modifican sus características clínicas, virulencia, resistencia, toxinas.
→ Curables: responden a la terapéutica apropiada con antimicrobianos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. Paradigma de Leavell y Clark.
“Es lo que sucede en una enfermedad infecciosa desde que comienza hasta que termina, sin
intervención del médico”
Considera a la enfermedad como un proceso dinámico, que se inicia a partir de un estado de salud
relativa y siguiendo una serie de etapas la “historia natural de la enfermedad”, se resuelve, curación;
lleva a la cronicidad o muerte.
Parte del horizonte clínico que separa lo que se ve de lo que no se ve.
Periodos:
→ Prepatogénico (mudo): interacción entre componentes de la triada epidemiológica
→ Patogénico:
• Nivel subclínico: periodo de incubación;
• Nivel clínico: periodo de invasión, estado y convalecencia.
→ Resolutivo: curación, secuela, cronicidad o muerte.

Conceptos EPIDEMIOLÓGICOS:
Epidemia: ocurrencia de casos de una enfermedad en exceso a lo usualmente esperado para un
determinado periodo de tiempo. Alta incidencia.
Pandemia: epidemia de dimensiones globales.
Endemia: infección que permanece con alto nivel de prevalencia resultado de una cadena de
transmisión continua.
Reservorio: hábitat donde el microorganismo normalmente reside y se multiplica.
Fuente: lugar desde donde el microorganismo se transmite al huésped. Puede ser:
• Endógena: el agente infectante forma parte de la flora normal que coloniza la piel y mucosas.
 • Exógena: el agente infectante externo proviene del medio ambiente. Flora exógena.
Puerta de entrada: colonización por el microorganismo del sitio inicial de acceso.
Mecanismos de transmisión: mecanismo por el cual el microorganismo es adquirido exógenamente
desde una fuente. Puede ser:
• Vertical: de la madre al hijo durante el embarazo, parto o lactancia.
• Horizontal: entre individuos dentro de la población en riesgo.
Transmisión por CONTACTO:
• Contacto directo: contacto físico entre el huésped infectado y el susceptible.
• Contacto indirecto: con objetos o superficies contaminadas por secreciones infecciosas. Estos
objetos contaminados son llamados “fomites.”
• Por exposición a grandes gotas contaminadas eliminadas durante la tos o estornudos:
meningococo, neumococo, mycoplasma.
• Transmisión por vectores: contacto con animales o insectos que trasmiten la infección.
• Transmisión por vehículo común: sustancia como alimentos, agua, infusiones intravenosas,
productos biológicos sangre, plasma, tejidos que puede infectar a múltiples huéspedes.
• Transmisión aérea: el microorganismo se transmite por microgotas < 5 μm suspendidas en el
aire por largos periodos, que viajan sustanciales distancias: ej. Mycobacterium tuberculosis,
Legionella pneumophila, V. Zoster, Yersinia pestis, Bacillus anthracis.
VÍAS DE TRANSMISIÓN:

Sexual

Por gotas gruesas o grandes en

mucosas
Contacto DIRECTO
Fecal-Oral

Mordedura animal o humana

Parenteral percutánea o mucosas

HORIZONTAL Contacto
INDIRECTO
Fomites
VÍAS

Aérea

Transmisión
Vehículo común
INDIRECTA

Madre-Hijo.
VERTICAL Vectores
Contacto directo

TRIADA EPIDEMIOLÓGICA.
Interacción entre los componentes de la tríada epidemiológica, determina las manifestaciones clínicas
y el pronóstico.
→ Microorganismo
→ Huésped
 → Medio ambiente
MICROORGANISMO: agente invasor.
→ Procariotas (estructura simple)
o Bacterias comunes
o Actinomicetales
o Chlamydophilas y Chlamydias
o Mycoplasmas y Ureaplasmas
o Rickettsias
o Espiroquetas
→ Eucariotas (estructura compleja)
o Protozoarios
o Helmintos
o Hongos
→ Virus
→ Priones (sin ácido nucleico)
Billones colonizan la piel, el tracto respiratorio, digestivo y urogenital: “Microbioma humano”
La MICROBIOTA (flora normal) es el conjunto de microorganismos (bacterias, virus, hongos y
protozoarios) que normalmente colonizan piel y mucosas.
Puede ser:
• Residente: se encuentra regularmente en un lugar y a una edad determinada. Si se destruye,
se restablece rápidamente.
• Transitoria: microorganismos que pueden colonizar temporalmente piel y mucosas sin
establecerse de forma duradera. Pueden proliferar cuando se altera la microbiota residente.
Son habitantes esporádicos.
La flora endógena normal es la microbiota que protege al huésped, contribuye a la protección contra
los microrganismos patógenos por:
✓ Competición por los nutrientes (interferencia bacteriana)
✓ Competición por los receptores de la célula huésped (tropismo)
✓ Producción de sustancias antibacterianas
✓ Despierta inmunidad cruzada contra patógenos.
En cuanto a la interacción agente-huésped: actúan como comensales, en simbiosis, parasitismo, “en
quieta y simbiótica existencia”.
→ Flora exógena: no integra la flora normal y proviene de una fuente externa.
→ Flora patógena: microorganismo que se une a las superficies, invade tejidos y produce
enfermedad.
→ Patógeno oportunista: de baja virulencia, puede provenir de la flora normal, invade en
huéspedes con alteración de los mecanismos defensivos.
→ Multirresistencia: es la resistencia a más de una familia o grupo de antimicrobianos de uso
habitual; que tiene relevancia clínica (en el tratamiento) y epidemiológica (posibilidad de
transmisión, brotes epidémicos). El CDC considera multirresistente a toda especie bacteriana
resistente a 3 o más antibióticos.
Mecanismo de acción de los microorganismos:
Virulencia: capacidad de producir daño tisular “in situ” por medio de:
• Daño celular directo secundario a multiplicación del microorganismo.
 • Respuesta inflamatoria.
• Producción de enzimas locales: proteasas, lipasas, lecitinasas, colagenasas, hialuronidasas: S.
aureus, S. piógenes, P. aeruginosa y C. perfringens.
• Inhibición de derivados de O2: catalasas y superóxido dismutasas.
• Resistencia a la fagocitosis: cápsula polisacárida (S. pneumoniae), inhibición de la fusión
fagolisosoma (Mycobacterium TB, Toxoplasma), invasión de células para sobrevivir y proliferar
(VIH), inducción de la fagocitosis (Chlamydias, Rickettsias), cambios antigénicos de superficie
(Influenza).
Toxigenicidad: capacidad de las bacterias para producir TOXINAS. Las toxinas son productos
metabólicos producidos por las bacterias que les permiten invadir y multiplicarse dentro del huésped.

EXOTOXINAS ENDOTOXINAS
Son producidas por bacterias patogénicas, en Son parte de la estructura externa de las
particular GRAM POSITIVAS, como parte de su bacterias GRAM NEGATIVAS (lipopolisacárido) y
metabolismo y desarrollo. Son excretadas al son liberadas cuando la bacteria se lisa o se
medio extracelular sin necesidad de destrucción destruye, e induce reacciones sistémicas como
del microrganismo. fiebre, CID, shock y muerte.
Son codificadas por plásmidos y de naturaleza Codificados por cromosomas, provienen de la
proteica. estructura celular y son de naturaleza lipídica.
Pueden inactivarse y ser transformadas en No son susceptibles de transformarse en
toxoides*. toxoides.
Son termolábiles, de mayor potencia. Son termoestables.

*Un TOXOIDE es una toxina modificada que perdió su capacidad tóxica, pero que conserva su poder
antigénico y despierta respuesta inmune.
Mecanismo inmunológico: formación de complejos inmunes mediante la unión del antígeno
microbiano + anticuerpos + sistema del complemento. Forman depósitos tisulares en los vasos
sanguíneos (vasculitis), articulaciones (artritis), riñón (nefritis), cerebro (encefalitis) o corazón
(miocarditis).
HUÉSPED: el hombre con su condición individual biológica (edad, nutrición, enfermedad), psicológica
y social. Sufre la enfermedad en función de la respuesta inmune que genere.
Según la respuesta inmune, el huésped puede ser:
→ Normal (sano)
→ Especial: presenta alteración de la respuesta inmune.
→ Comprometido: presenta alteración de los mecanismos de la inmunidad innata o inespecífica.
→ Inmunocomprometido: presenta alteración de los mecanismos de la inmunidad específica
adaptativa o adquirida.
Se enferma por:
→ Susceptibilidad
→ Inmunodepresión
Sistema defensivo del huésped:
INMUNIDAD INNATA: es la primera línea de defensa del huésped. Posee mecanismos pre-existentes
que se activan de manera rápida y que preceden a la Inmunidad Adaptativa en la respuesta defensiva.
El SII responde de la misma manera frente a diferentes estímulos infecciosos y posee una especificidad
limitada, es decir, distingue estructuras comunes a grupos de microoganismos pudiendo no distinguir
diferencias finas entre ellos.
→ Epitelios: impiden el ingreso de patógenos, constituyendo una barrera física y química (ácidos
grasos y defensinas de la piel, enzimas como la lisozima de lágrimas, sudor, saliva, la pepsina
del intestino y el pH ácido del estómago).
→ Sistema del Complemento: son proteínas que circulan inactivas en el plasma. Es capaz de dirigir
la lisis y la opsonización sobre membranas biológicas de agresores. Posee 3 vías de activación:
vía clásica, alterna y de las lectinas. Las principales funciones del complemento son:
✓ Lisis de microorganismos: mediante la formación del complejo de ataque de
membrana (MAC).
✓ Opsonización de patógenos: facilita la destrucción del patógeno por parte de las
células fagocíticas.
✓ Producción de péptidos proinflamatorios.
✓ Solubilización de complejos inmunes evitando su depósito en tejidos.
✓ Activación de linfocitos.
→ Neutrófilos: constituyen la primera línea de defensa contra microorganismos. Sus principales
funciones son la fagocitosis y la lisis de microorganismos.
→ Células NK: son una subclase de linfocitos que destruyen células infectadas y células que han
perdido la expresión de moléculas de histocompatilibidad clase I (HLA I).
→ Macrófagos: son células que se encuentran como monocitos circulantes o macrófagos
tisulares. Sus principales funciones son la fagocitosis para luego producir la lisis bacteriana y
degradación de antígeno a péptidos. Posteriormente el macrófago realiza la presentación de
antígenos El macrófago además secreta citoquinas que activan al propio macrófago a realizar
más eficientemente sus funciones e inducen efectos proinflamatorios. Constituye una
conexión entre la inmunidad innata y adquirida.
→ Citoquinas: o interleuquinas (IL) son proteínas secretadas por las células del sistema inmune
innato y adquirido en respuesta a microorganismos y otros antígenos. Las citoquinas estimulan
el crecimiento y diferenciación de los linfocitos y monocitos hacia células efectoras
involucradas en la eliminación eficiente de los microorganismos y tiene un rol fundamental en
la inflamación.
→ Receptores tipo toll: son una familia de receptores que reconocen estructuras altamente
conservadas de los patógenos llamados patrones moleculares de agentes microbianos (PMM),
que estimulan la respuesta inmune.
INMUNIDAD ADQUIRIDA: es específico para distintas moléculas y se caracteriza por mejorar la
capacidad defensiva frente exposiciones sucesivas. Los principales elementos del SIA son los linfocitos
B y T que se activan frente a los antígenos (sustancias que inducen respuestas inmunes específicas).
Características:
✓ Especificidad: reconoce diferentes tipos de antígeno
✓ Diversidad: responde a una amplia variedad de antígenos
✓ Memoria: amplifica las respuesta a repetidas exposiciones al mismo antígeno
✓ Especialización: genera respuesta óptimas para la defensa contra diferentes microorganismos
✓ No reactivo a lo propio: previene la injuria al huésped durante la respuesta a antígenos
extraños
Posee dos tipos de respuestas inmunes:
→ Inmunidad Humoral: mediada por anticuerpos o Inmunoglobulinas que son secretados por los
linfocitos B. Los anticuerpos o Inmunoglobulinas son polipéptidos compuestos por dos
 cadenas livianas y dos cadenas pesadas. Poseen una región constante (Fc) que determina su
clase (G, A, M, D y E) y funciones biológicas y una región variable (Fab) de unión al antígeno.
Las inmunoglobulinas reconocen y neutralizan los microorganismos mediante su región
variable, gatillándose posteriormente diferentes mecanismos efectores para su eliminación
(activación del complemento, opsonización).
→ Inmunidad Celular: mediada por linfocitos T y constituye el principal mecanismo de defensa
contra microorganismos intracelulares (virus y algunas bacterias) promoviendo la destrucción
de estos en fagocitos o eliminando células infectadas. Los linfocitos T se dividen en dos
subpoblaciones principales: linfocitos T CD4+ cuya principal función es la secreción de
citoquinas y los linfocitos T CD8+ que eliminan células infectadas y tumorales.
FIEBRE: respuesta de fase aguda. Es una respuesta adaptativa del organismo que consiste en un
aumento de la temperatura corporal por encima del valor normal.
La mayoría de los autores considera que existe fiebre cuando la temperatura corporal supera los 38 °C.
Si está entre los 37 °C y los 38 °C se aplica el término febrícula y, si supera los 41 °C, hiperpirexia.
La temperatura aumentada afecta la replicación de virus, bacterias y células tumorales. Entre 38-39 °C
aumenta la respuesta de células T y B, y la síntesis de inmunoglobulinas.
Según la curva térmica, se clasifica en:
→ Fiebre continua: elevación de la temperatura moderadamente persistente, con mínimas
oscilaciones diarias (inferiores a 1 °C). Ej: neumonía neumocóccica, fiebre tifoidea,
tuberculosis.
→ Fiebre remitente: la temperatura se mantiene siempre elevada, pero con oscilaciones diarias
mayores de 1 °C. Ej: abscesos, bronconeumonías.
→ Fiebre intermitente: sube bruscamente después de un escalofrío y desciende a lo normal. la
temperatura sufre grandes oscilaciones, entre fiebre alta y normalidad a lo largo de cada día,
o bien se alternan unos días con fiebre y otros sin ella, con un ritmo fijo. Ej: sepsis, abscesos,
paludismo.
→ Fiebre ondulante: se produce una alternancia de periodos de fiebre continua con otros de
normalidad térmica (apirexia). Ej: Brucelosis, enfermedad de Hodgkin.

MEDIO AMBIENTE: el medio ambiente en relación con el individuo y la comunidad constituyen el

“ecosistema” donde el hombre y el microorganismo viven.
• Natural
• Físico
• Biológico
• Químico
 • Económico-laboral
• Psicosocial
• Cultural
En equilibrio no hay enfermedad. Frente a un desequilibrio se produce la enfermedad.
Algunos conceptos…
→ EXPOSICIÓN O COLONIZACIÓN: es el grado mínimo de infección. Las bacterias colonizan las
mucosas y se multiplican allí sin que haya una respuesta clínica o inmune por parte del
huésped. Es decir, exista la presencia de un microrganismo que no ha sido reconocido como
invasivo, no despierta respuesta inmunitaria. Ej: colonización de piel y mucosas o heridas
quirúrgicas. (MICRORGANISMO).
→ INFECCIÓN: el huésped no muestra una respuesta clínica específica, pero sí se observa una
respuesta inmune. El microorganismo penetra en los macrófagos donde es reconocido
inmunológicamente como agente extraño y despierta cambios inmunológicos. No hay
enfermedad. (MICRORGANISMO + RESPUESTA INMUNE).
→ ENFERMEDAD: se producen síntomas clínicos y respuesta inmune. El microorganismo ingresa
al interior de las células, despierta respuesta inmune y produce lesión parenquimatosa de
órganos con los consiguientes signos y síntomas clínicos. (MICROORGANISMO + RESPUESTA
INMUNE + CLÍNICA).
La enfermedad, puede clasificarse en:
• Aguda: < 15 días de evolución.
• Subaguda: 1 a 6 meses.
• Crónica: > de 6 meses.
El diagnóstico se sustenta en 3 pilares:
• Información básica
• Criterio estadístico
• Experiencia clínica

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
El laboratorio de microbiología se encarga de examinar y cultivar muestras en busca de los
microorganismos, con el objetivo de aislar a los mismos y posteriormente identificarlos y llevar a cabo
las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos en caso de ser indicadas. Esto asegura un tratamiento
correcto, establece un pronóstico certero y permite una adecuada prevención del proceso mórbido.
También provee información epidemiológica que permite definir fuentes comunes de infección,
establecer vías de contagio posibles, encarar medidas de control y erradicación.
Las etapas son:
1. Decisión de realizar el estudio
2. Obtención de la muestra
• Proveniente de sitios estériles: LCR, sangre, líquidos de punción, biopsias, tejidos, orina
por PSP.
• Proveniente de sitios colonizados: esputo, orina de chorro medio, heces, ex vaginal,
fauces, uretral.
3. Transporte y conservación de la muestra
4. Procesamiento
5. Informe e interpretación de los resultados
6. Diagnóstico y tratamiento
El transporte debe ser rápido, a temperatura adecuada y en medios de transporte. En caso de muestras
biológicas de riesgo, se usa un triple envase:
• Un recipiente primario rígido
• Un segundo embalaje/envase hermético e impermeable a prueba de derrames para proteger
el recipiente primario con refrigerante
• Una tercera capa exterior la cuál protege la muestra de cualquier daño/golpe causado durante
el transporte de la misma.
La conservación debe ser a temperatura ambiente en caso de líquidos de punción, sangre, tejidos y
biopsias. Será a 40 °C en caso de orina, esputo, catéter, MF en transporte.
UROCULTIVO:
→ Chorro medio por micción espontánea: se realiza en niños y adultos que controlan esfínteres.
El primer chorro es eliminado, lava la uretra reduciendo el número de microorganismos de la
microbiota, se recoge el segundo chorro o chorro medio. Conservación en heladera hasta 48
hs.
• Mujeres: colocar tapón vaginal, higienizar la zona genital con agua y jabón, de adelante
hacia atrás, secar con toalla limpia. Se recomienda orinar separando los labios
mayores.
• Hombres: retraer el prepucio e higienizar el glande y el surco balanoprepucial con agua
y jabón, y secar con toalla limpia.
→ Orina al acecho: en niños que no controlan esfínteres. Se administran líquidos para facilitar la
diuresis y se higieniza el área genital. Se aguarda a la salida del chorro urinario, recolectándose
el chorro medio en frasco estéril. Nunca utilizar bolsas recolectoras.
→ Punción de sonda: nunca tomar la orina que fluye del extremo distal de una sonda. Se obtura
la sonda con una pinza, se desinfecta la parte externa de la sonda en la zona proximal (5-10
cm del meato) con Iodopovidona y SF, y se punza con aguja y jeringa estériles. Se vuelca el
contenido en forma aséptica en un frasco estéril. Si la sonda tiene más de 72 hs de colocada
se recomienda cambiarla para realizar este procedimiento. Conservar en la heladera la
muestra.
Existe piuria en el sedimento cuando hay < 5 leucocitos/campo de 400X en adultos y < 3 en niños, o 8-
10 leucocitos por mm3 de orina utilizando la cámara de Neubauer.
No se recomienda efectuar urocultivo en ausencia de clínica.
HEMOCULTIVO:
Se debe realizar antisepsia de la piel con Iodopovidona y retirar con alcohol 70°. Se extraen 10 ml de
sangre para 100 ml de caldo. Se suelen extraer 2-3 hemocultivos, cada uno se obtendrá de diferentes
sitios de veno-punción para minimizar contaminaciones, y la inoculación de los medios de cultivos se
realiza en el mismo lugar donde se obtuvo la sangre.
Se realizan inspecciones visuales, en caso de signos de crecimiento se realiza una coloración de Gram
y se subcultiva en un medio sólido para proceder a su identificación y pruebas de sensibilidad.
En caso de catéter, se realiza el cultivo a punta de catéter (Técnica de MAKI): consiste en extraer el
catéter, cortar el extremo proximal y llevarlo al laboratorio, donde se rota 4 veces sobre la superficie
de una placa de agar sangre. Se incuba a 37 °C. Antes se debe extraer 2 hemocultivos periféricos. < 15
UFC se considera un Maki positivo, y un hemocultivo periférico con el mismo microorganismo confirma
bacteriemia originada en el catéter.
PUNCIÓN LUMBAR:
Se realiza la antisepsia de la piel de la zona, luego se hace la punción entre la 4ta y 5ta vértebra lumbar
para no lesionar la médula espinal. Una vez alcanzado el espacio subaracnoideo se procede a
recolectar el LCR. Se recoge en dos frascos estériles, uno para el estudio físico-químico (aspecto, color,
recuento celular, proteínas y glucosa) y otro para el estudio microbiológico (Gram, cultivo,
identificación y pruebas de sensibilidad antimicrobianas).
Algunas contraindicaciones son sospecha clínica de hipertensión intracraneal, neoplasia intrarraquídea
o edema medular, coagulopatía grave (recuento plaquetario < 40.000 o tiempo de protrombina < 50%
del control), infección local en el área de la punción y lesión espinal.

Conclusiones…
→ Un diagnóstico precoz y un tratamiento específico es el mejor beneficio para el paciente.
→ Una correcta interpretación de los resultados disminuye la morbimortalidad.
→ Las fallas en las distintas etapas del diagnóstico (toma de muestras, conservación y transporte)
inciden en el tratamiento específico.
 UNIDAD 2: TERAPIA ANTIMICROBIANA.
ANTIMICROBIANOS
El concepto clásico de antibiótico designa toda sustancia proveniente de microorganismos vivos, con
actividad antimicrobiana. Los primeros antibióticos, aislados de hongos, conforman un buen ejemplo
de esta definición.
Se entiende a los antimicrobianos como uno de los pocos grupos de medicamentos que curan
enfermedades. Antibiótico es una sustancia química, natural o sintética, dotada de actividad
antimicrobiana, que es capaz de inhibir o destruir bacterias y otros microorganismos (como ser hongos,
parásitos o virus), también son efectivos en la prevención y el tratamiento de las enfermedades
producidas por estos agentes.
En la práctica, antibiótico, quimioterápico y antimicrobiano se usan de modo indistinto,
manteniéndose también las denominaciones apuntadas en función de la naturaleza del agente
infeccioso cubierto por la droga: antivírico, antiparasitario, antimicótico.
La comprensión del modo de acción de los principales antibióticos exige una información elemental
previa: la constitución de una bacteria tipo y sus clasificaciones.
Las principales estructuras bacterianas pueden agruparse del modo siguiente:
Envoltura bacteriana: conformada por tres componentes fundamentales: la membrana externa, la
pared y la membrana citoplasmática.
• La pared proporciona forma y rigidez a la bacteria. Está constituida por peptidoglicano, con
algunas diferencias entre las bacterias Gram positivas y Gram negativas. En éstas, la pared es
de mayor complejidad: hay dos capas separadas por el espacio periplásmico. En la parte
externa se encuentran las porinas, verdaderos canales proteicos de comunicación con el
medio exterior.
• La membrana citoplasmática incluye las PBP (Penicillin binding protein: proteínas que se unen
a penicilinas). Tienen actividad enzimática e intervienen en la síntesis de la pared. Muchos
antibióticos inactivan las PBP, interfiriendo la formación de la pared bacteriana. Para ello, las
drogas deben atravesar la membrana externa penetrando por los canales porínicos sin ser
inactivados previamente.
Sistema genético: constituido por el ADN cromosómico, los plásmidos (ADN extracro-mosómico) y los
transposones, o material genético extracromosómico "móvil". En los plásmidos y transposones se
encuentran los genes que pueden transmitirse entre bacterias, posibilitando de esta manera la
transferencia de la resistencia entre especies microbianas idéntica o aún diferentes.
Dentro de las generalidades también es importante saber clasificar a las bacterias, lo cual se puede
hacer teniendo en cuenta distintas características, como ser:
• Morfología: cocos, bacilos o cocobacilos.
• Tinción de Gram: gram positivo, gram negativo
• Requerimientos para el crecimiento: aerobios o anaerobios.
• Reacciones químicas: coagulasa, hemolisis, fermentación, serotipos de Lancefield.
 Clasificación según morfología:

Según los requerimientos para su desarrollo:

 Según la tinción de GRAM.

RESISTENCIA BACTERIANA:
La resistencia bacteriana es la capacidad de las bacterias para eludir la acción de los antimicrobianos.
En un sentido amplio, consideramos que si la bacteria es inhibida o muerta por acción del ATM es
sensible (S), y, por el contrario, si este no llega a ejercer su efecto la bacteria es resistente (R).
Una bacteria es considerada sensible a un ATM si es inhibida por las concentraciones de droga
usualmente alcanzada con la dosificación recomendada por el sitio de infección.
Para la aparición de la resistencia, el factor contribuyente más importante es el uso inapropiado de
ATM.
La resistencia bacteriana puede ser natural o intrínseca donde es predecible; mientras que, la
resistencia adquirida es impredecible y requiere pruebas de sensibilidad a ATM.
La resistencia adquirida es un fenómeno esencialmente genético, que implica cambios en el ADN de
la bacteria. De acuerdo a la ubicación de los genes de la resistencia bacteriana, pueden admitirse tres
modalidades genéticas: resistencia cromosómica, plasmídica y por transposones.
• Resistencia cromosómica: se produce como consecuencia de cambios espontáneos o
mutaciones en el ADN, que determinan la resistencia a varios antibióticos, como meticilina,
rifampicina, isoniacida, ácido nalidíxico, algunos beta lactámicos, etc. La mutación es capaz de
producir alteraciones en distintas estructuras de la bacteria: las PBP, la permeabilidad de la
membrana citoplasmática, la pared, etc.
• Resistencia por plásmidos: incluye la mayor parte de los fenómenos de resistencia bacteriana.
Ha sido demostrada para los aminoglucósidos, beta lactámicos, cloranfenicol, eritromicina,
lincomicina, etc. Una clase especial de plásmidos, denominados factor R, son responsables de
la transmisión de los genes de la resistencia entre bacterias Gram negativas.
• Resistencia por transposones: es posible por la rápida transmisión genética entre una amplia
variedad de plásmidos o entre plásmidos y cromosomas de determinadas especies
bacterianas.
De acuerdo a lo expuesto, puede afirmarse que la resistencia bacteriana es un fenómeno transferible
entre las bacterias, ya sea mediante plásmidos, transposones o bacteriófagos (virus). Ello hace que
todas las bacterias sean potencialmente susceptibles a adquirir esta importante característica
biológica.
Mecanismos de resistencia: una vez codificados los genes de la resistencia mediante las modalidades
expuestas, la bacteria adquiere la capacidad de resistir el efecto de un antibiótico determinado y de
transferir dicha propiedad a otras bacterias. Ello es posible por complejos mecanismos químicos, que
pueden simplificarse en cuatro variantes:
1. Por restricción de la permeabilidad de la pared al ATB: la resistencia se concreta mediante el
cierre de los canales porínicos, con lo cual el ATB no alcanza las PBP para interferir la síntesis
de la pared. De ese modo, no se afecta la integridad del peptidoglicano y la bacteria logra
subsistir. Este mecanismo es causa de resistencia a los antibióticos beta lactámicos,
cloranfenicol, tetraciclinas.
2. Por bloqueo en la fijación del ATB a las PBP: en estos casos, la droga atravesó la membrana
externa, pero no se concreta su unión a las estructuras fijadoras allí ubicadas y encargadas de
la síntesis parietal. Este mecanismo sería responsable de la meticilino resistencia del
estafilococo y de la resistencia del neumococo a penicilina.
3. Por liberación de enzimas inactivadoras: cuales las de mayor importancia práctica son las beta
lactamasas. De acuerdo al tipo de antibiótico que inactivan, estas enzimas se denominan
penicilinasas o cefalosporinasas.
4. Por inhibición del sistema autolítico enzimático: responsable de la destrucción bacteriana
cuando se emplean antibióticos bactericidas. Este tipo particular de resistencia se denomina
tolerancia y ha sido descripto en algunas cepas de estafilococos. En estos casos, el antibiótico
logra inhibir el desarrollo bacteriano, pero no se concreta la bacteriolisis por fallas en las
enzimas autolíticas.
Es importante remarcar el concepto de multirresistencia, la cual es definida con 2 condiciones: que
exista resistencia a más de una familia o grupo de antimicrobianos de uso habitual, teniendo dicha
resistencia relevancia clínica; y epidemiológica, donde puede ocasionar brotes epidémicos. Según la
CDC se establece la multirresistencia cuando la bacteria es resistente a 3 o más antibióticos.
También, se conoce la panrresistencia que es la resistencia a todos los antibióticos testeados, incluso
en un antibiograma ampliado, donde se realiza con colistin, tigeciclina, entre otros.
Dentro de la resistencia bacteriana, hay distintos microorganismos que plantean dificultades
terapéuticas:
• Estafilococo meticilino resistente,
• Estafilococo aureus VISA – GISA – VRSA (resistentes a vancomicina),
• S. Pneumoniae resistente a penicilina y CTG,
• Enterococo resistente a vancomicina,
• Enterobacterias BLEE,
• BGN no fermentadores resistentes,
• Mycobacterium tuberculosis MDR XDR (multirresistente).
En la comunidad: micobacterium tuberculosis, neisseria gonorrea, enteropatógenos, uropatógenos, y
estreptococo pneumonie.
En el hospital: estafilococo aureus, enterococos, bacilos gram negativos multirresistentes.
 Las que nos van a preocupar principalmente en el hospital son: enterococo
faecium, estafilococo aureus, kleisbella, acinobacter baumanii,
pseudomonas aeruginosa y enterobacter cloacae.

A continuación, se desarrollarán los antimicrobianos, comenzando por su clasificación.

CLASIFICACIÓN DE LOS ATM:
→ De uso general: son los ATM que se encuentran al alcance de todos los médicos. Su uso ha sido
consagrado en tiempo y experiencia; se suelen administrar por vía oral y su costo es accesible
a toda la población. Son exitosos en el tratamiento de patologías ambulatorias; dentro de este
grupo podemos mencionar a, las penincilinas, cefalosporinas de 1° generación, eritromicina,
gentamicina, lincosaminas, TMP-SMX, tetraciclinas, cloranfenicol, metronidazol.
→ De uso semi restringido o fundamentado: se limita su uso para evitar la aparición de
resistencias. Suelen ser de administración parenteral, y su costo es mayor. Son ejemplo de
estos las cefalosporinas de 3° generación y las quinolonas IV (ciprofloxacina, levofloxacina).
→ De uso restringido: son los más seleccionados de todos, su uso se restringe a especialistas en
infectología, debido a que, su uso constante genera una rápida resistencia. Ejemplo de estos
son carbapenemes, piperacilina-tazobactam, tygeciclina, vancomicina, daptomicina,
tuberculostáticos.
Modalidad de empleo: es la estrategia que vamos a emplear cuando prescribimos el antibiótico en
función a los objetivos que nos hemos planteado; puede ser entonces, terapéutica o profiláctica.
→ Terapéutica: es la administración del antibiótico cuando tenemos la infección ya establecida,
y el microorganismo está generando daño celular.
→ Profiláctica: es la administración del antibiótico antes de que el microorganismo ingrese y
genere daño. La profilaxis a su vez puede ser:
o De exposición: para prevenir la llegada de microorganismos y su multiplicación, se
realiza en personas sanas pero expuestas al riesgo de infectarse.
o De infección o primaria: en este caso el microorganismo ya llegó al huésped, pero
quiero evitar que se multiplique.
o De enfermedad o secundaria: la persona ya se enfermó por el microorganismo, pero,
quiero prevenir recidivas o recaídas.
Para lograr la correcta elección del fármaco a utilizar, es importante tener en claro dos cosas: la
situación clínica del paciente, y el microorganismo causal.
Para aislar correctamente el microorganismo causal, tenemos que seguir distintos pasos:
1. debemos obtener muestras aptas antes de comenzar el tratamiento;
2. solicitar el estudio directo mediante tinción de Gram u otras tinciones específicas;
3. realizar el cultivo, y, por último,
4. se realizan los antibiogramas para evaluar la sensibilidad del agente.
El antibiograma nos permite establecer la sensibilidad microbiana; se realiza por difusión en placa de
agar y es útil como método cualitativo o semicuantitativo (sin tanta utilidad en microorganismos
fastidiosos, y sin utilidad en anaerobios).
El antibiograma por dilución seriada del antimicrobiano en caldo o agar nos permite conocer la
concentración inhibitoria mínima (CIM); siendo esta la concentración mínima del agente
antimicrobiano que inhibe por completo el crecimiento bacteriano visible sensible luego de 18 a 24 hs
de incubación, con un inóculo bacteriano de 105 UFC/ml. También, se puede determinar la
concentración bactericida mínima (CBM), siendo esta, la menor concentración del antibiótico que
elimina el 99,9% del inóculo bacteriano (por subcultivos que no muestran crecimiento en agar libre de
antibióticos con un 99,9% de falta de desarrollo luego de una incubación). La CBM = 2 x CIM.
Cuando hablamos de la actividad antibacteriana o el poder bactericida del suero, establecemos que,
es la dilución del suero conteniendo los antibióticos que el paciente recibe, que puede inhibir o destruir
el microorganismo previamente aislado en cultivo de ese paciente. Se realizan diluciones seriadas del
suero del paciente con los antibióticos, las cuales son incubadas con un inóculo del microorganismo
infectante. Después de la incubación se determina la dilución mayor que inhibe o mata al
microorganismo. Las muestras se extraen en el pico (luego de la administración) y en el valle teniendo
valor predictivo de alta tasa de curación un título de 1:64 en el pico y de 1:32 en el valle. Es de utilidad
para el monitoreo del tratamiento en endocarditis, osteomielitis, artritis séptica, empiema y
bacteriemia.
A pesar de contar con estas pruebas para monitorear el tratamiento, la evaluación clínica sigue siendo
el método más importante para determinar la eficacia del mismo.
Criterios de elección del ATB: para elegir un régimen antibiótico óptimo se requiere información básica
sobre la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos, considerar el sitio de infección y el perfil
de sensibilidad del patógeno.
En relación al sitio de infección tenemos que evaluar dos tipos de antibióticos:
→ ATM hidrofílicos: son fármacos que poseen un volumen de distribución y una difusión por
membranas limitado; además de ser inactivos sobre patógenos intracelulares. Su eliminación
suele ser renal. Ejemplo: betalactámicos, glucopéptidos, aminoglucósidos.
→ Lipofílicos: poseen mayor volumen de distribución y difusión a través de membranas lipídicas.
Son activos sobre patógenos intracelulares y tienen metabolismo hepático. Ej: Macrólidos,
fluorquinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol, rifampicina.
En cuanto a la sensibilidad del patógeno, recordemos que, la concentración pico o máxima (Cmax) es
la concentración máxima que alcanza el antibiótico por encima de la CIM del patógeno; la actividad
bactericida del antibiótico depende de la concentración máxima que alcanza el antibiótico como droga
libre luego de su administración. La concentración del antibiótico en el sitio de infección debe ser igual
o mayor que la concentración inhibitoria mínima (CIM) para el microorganismo infectante, siendo lo
ideal que, la concentración máxima sea ≥ 8 -10 veces la CIM del patógeno.
Las concentraciones sub inhibitorias del antibiótico ayudan a los mecanismos defensivos del huésped
en la destrucción de los microorganismos, y pueden producir una cura clínica pero no son ideales.
A los antimicrobianos, a su vez, los podemos dividir según sea su efecto dependiente de concentración,
o dependiente del tiempo:
→ ATM con actividad bactericida dependiente del tiempo: es cuando la actividad bactericida
depende del tiempo del intervalo de dosis, durante el cual la concentración del antibiótico
permanece por encima de la CIM del patógeno. T > CIM.
Se expresa en porcentaje, siendo lo ideal un tiempo ≥ al 50% del intervalo de dosis durante el
cual la concentración debe ser 4-5 veces superior a la CIM. Ejemplos: Penicilinas,
Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactam, Vancomicina, Tygeciclina, Macrólidos,
Clindamicina, Linezolid.
→ ATM con actividad bactericida dependiente de la concentración: el antimicrobiano tiene que
alcanzar una concentración máxima que exceda la CIM del patógeno 10 a 12 veces, en este
pico máximo ejerce su acción que luego se mantiene por horas, determinando una curva de
concentración y un área bajo la curva de concentración del antibiótico. El tamaño del área bajo
 la curva y el tiempo en que el antibiótico permanece por encima de la CIM del patógeno
durante 24 horas, va a determinar la actividad bactericida del antibiótico. Esto permite la
administración del antibiótico en 1 gran dosis diaria para alcanzar mayor concentración y
disminuir toxicidad. Ejemplos: Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas, Colistín, Metronidazol.
→ Efecto post antibiótico: es cuando el efecto bactericida continua por un mayor tiempo, aun
cuando las concentraciones séricas del antibiótico hayan descendido y se encuentren por
debajo de la CIM del patógeno. Ejemplos: aminoglucosidos (13 horas), azitromicina (5 días),
fluorquinolonas, imipenem.
Otro concepto importante es el espectro ATM.
→ ATM con amplio espectro: son aquellos que cubren más de un grupo mayor de agentes
infecciosos, ya sean, bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos, o, protozoarios.
Ejemplo: tetraciclinas, cloranfenicol, metronidazol.
→ ATM de espectro reducido: cubre una o dos variedades de microorganismos. Ejemplo:
penincilinas (sólo cubren gram positivas), cefalosporinas de 3° generación (gram negativas),
vancomicina (cocos gram positivos y clostridium difficile).
Combinación de ATM: cuando realizamos la combinación de ATM podemos tener efectos de
sinergismo, o, de antagonismo.
Sinergismo: se da efecto de suma y un antibiótico aumenta o potencia la efectividad del otro.
Combinaciones más utilizadas son: penicilina + aminoglucósidos en infecciones por estreptococos y
enterococos (porque la penicilina altera la pared, favoreciendo la penetración del aminoglucósido, que
actúa a nivel de la membrana y el ribosoma); Piperacilina + aminoglucósidos (en infecciones por
Pseudomonas); Cefalosporinas + aminoglucósidos (en infecciones por Klebsiella); Trimetoprima-
sulfametoxazol en infecciones por bacterias grampositivas y gramnegativas (porque bloquean en pasos
sucesivos la síntesis del ácido fólico, inhibiendo en serie el crecimiento microbiano).
Nuevas combinaciones sinérgicas: betalactámicos + inhibidores de betalactamasas, como amoxicilina
clavulánico, ampicilina y amoxicilina + sulbactam, ticarcilina + clavulánico, o piperacilina + tazobactam,
ceftazidima + avibactam o ceftalozano + tazobactam. Lo que se busca con estas combinaciones es
producir una inhibición irreversible de las betalactamasas bacterianas, permitiendo la acción
bactericida del antibiótico.
En la asociación imipenem-cilastatín, la cilastatina (enzima inhibidora), previene la destrucción del
imipenem a nivel del túbulo renal.
Otros objetivos de la combinación de antibióticos son limitar la aparición de resistencia
intratratamiento (TBC, por ejemplo), o disminuir la toxicidad por descenso de la dosis de uno de los
integrantes de la asociación (anfotericina B más 5 fluorcitocina) o, aumentar la efectividad sobre un
microorganismo (anfotericina B + rifampicina; o tetraciclinas para infecciones por hongos).
Antagonismo: se produce cuando la combinación de dos antibióticos juntos, produce un menor efecto
que el uso de uno solo.
Puede suceder con la asociación de dos betalactámicos, cuando uno de estos antibióticos es inductor
de betalactamasas, lo cual puede hacer liberar a la bacteria betalactamasas cromosómicas, de espectro
extendido que estaban reprimidas y que inactivan el otro antibiótico (en las infecciones por Serratia,
Pseudomonas o Enterobacter).
Tam