Intervención psicológica en un caso de Trastorno

del Espectro del Autismo con Trastorno por

Déficit de Atención con Hiperactividad desde
atención temprana

Máster de Psicología General Sanitaria

Autor/a Natalia Mansilla Grimaldi

Tutor/a Sandra Fernández Ramos

Beatriz Rubia Herraiz

Campus Villaviciosa de Odón Campus Alcobendas

Calle Tajo S/N, Villaviciosa de Odón Avenida Fernando Alonso, 8
28670 Madrid 28108 Madrid
[Link]
 Índice

1. Introducción.................................................................................................................7

1.1. TDAH...................................................................................................................8

1.2. TEA......................................................................................................................9

1.3. Comorbilidad......................................................................................................10

1.4. Tratamientos eficaces.........................................................................................10

2. Identificación del paciente y motivo de consulta......................................................13

3. Estrategias de Evaluación..........................................................................................16

3.1 Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes................................................16

3.2 Sistema de evaluación cualitativa: observación, revisión de entrevistas e

informes y entrevista semiestrucuturada a la familia................................................17

3.3 Resultados de la evaluación.................................................................................18

4. Formulación clínica del caso.....................................................................................23

5. Tratamiento................................................................................................................28

6. Valoración del tratamiento........................................................................................36

7. Discusión y conclusiones...........................................................................................41

8. Referencias bibliográficas.........................................................................................44

9. Anexos.......................................................................................................................47

9.1 Anexo 1................................................................................................................47

9.2 Anexo 2................................................................................................................50

2
 Índice Tablas

Tabla 1. Perfil de la escuela obtenido en evaluación SENA...........................................19

Tabla 2. Perfil de la familia obtenido en evaluación SENA............................................20

Tabla 3. Presentación de la formulación de las variables que afectan a Blanca en su

conducta...........................................................................................................................24

Tabla 4. Objetivos y técnicas de la intervención.............................................................29

Tabla 5. Conductas disruptivas a trabajar mediante objetivos específicos......................33

Tabla 6. Cronología de sesiones de tratamiento............................................................34

Tabla 7. Diferencias de perfiles SENA en familia y en escuela en las medias pre

tratamiento y post tratamiento.........................................................................................38

3
 Índice Figuras

Figura 1. Hipótesis de origen...........................................................................................26

4
 Resumen

El presente trabajo se trata de un estudio de caso único, desde el área de la atención

temprana, y desde una perspectiva psicosocial, con un enfoque cognitivo conductual.
Está basado en el caso de Blanca, paciente de 6 años y 4 meses desde el comienzo del
estudio en septiembre de 2021. Blanca presenta múltiples dificultades a nivel de
funciones ejecutivas, específicamente en autocontrol e inhibición y dificultades en la
comprensión y establecimiento de normas sociales. Estas dificultades presentes en
Blanca están asociadas a un diagnóstico comórbido de Trastorno de Déficit de
Atención con Hiperactividad y un diagnóstico de Trastorno del Espectro del Autismo.
Ambos trastornos son de los trastornos más presentes en el área de la atención
temprana, y es por ello que la contextualización y comprensión de los mismos ha sido
base para el desarrollo del estudio de caso.
La importancia de este trabajo está en encontrar una intervención eficaz para la
obtención de unos resultados a medio largo plazo con el fin de la mejora de las
dificultades que expresa tanto Blanca como su familia, y que sirva como base para
posteriores intervenciones de similar índole, especificando siempre la necesidad de
intervenciones individualizadas.

Palabras clave: Atención Temprana, Trastorno de Déficit de Atención con

Hiperactividad, Trastorno del Espectro del Autismo, Terapia cognitivo-conductual.

5
 Abstract

The following essay is a single case study from the area of early intervention and from
psychosocial perspective, with a cognitive-behavioral intervention.
It is based on the case of Blanca, a 6 year 4 month old patient from the beginning of
study in September 2021. Blanca shows multiple difficulties in executive functions,
particularly in self-control, inhibition and understanding and establishing social rules.
The difficulties that Blanca shows are associated with the appearance of two conditions:
attention déficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder.
Both disorders are very common in early intervention. Contextualizing and
understanding them has been the base for the development of this case study.
The aim of this paper is to find an efficient intervention that can produce results over a
medium-long period of time in order to improve the difficulties that Blanca and her
family face. This will also be the base of further similar interventions, specifying always
the need of individual interventions.

Keywords: Early intervention, Attention-Deficit/Hyperactivity disorder, Autism

spectrum disorder, cognitive-behavioral therapy.

6
 1. Introducción

La atención temprana se centra en la premisa de trabajar las necesidades

asociadas a trastornos del neurodesarrollo, ya sea desde la prevención o desde la
intervención, de niños de entre 0 y 6 años, viéndose estas edades afectadas por el curso
escolar en el que se encuentren. Este trabajo va dirigido tanto al paciente que presenta
las necesidades, como a la familia y al entorno cercano, trabajándose de manera
simultánea o coordinada con los centros escolares. Se realiza de un modo
interdisciplinar trabajando profesionales de salud desde el ámbito de terapia
ocupacional, logopedia, fisioterapia y psicología entre otros. (Cuartero et al., 2013)

Desde la perspectiva psicológica o psicosocial en atención temprana, se observa

que entre las edades de 2 a 4 años los niños presentan mayores dificultades en el
lenguaje, trastornos motores finos, en la comunicación y alteraciones en la conducta.
Estos en muchos casos son englobados en un diagnóstico de retraso madurativo
inicialmente, para posteriormente y según la sintomatología de cada paciente los
diagnósticos que se realizan están asociadas trastornos especificados en el manual
DSM-5 (APA, 2013) como Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH), Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) y Trastornos de la Conducta entre
los más comunes (Ramos, 2007).

Con el fin de observar hacia qué diagnósticos nos podemos acercar más en el
ámbito de la atención temprana, en el estudio realizado en España por Alcantud y
colaboradores (2017), podemos encontrar datos específicos sobre qué subvenciones son
las más solicitadas pudiendo inferir de ello cuales son los diagnósticos más presentes
actualmente. Se encuentra en primer lugar con 24.000 subvenciones los diagnósticos de
TDAH, en segundo lugar con 23.000, los diagnósticos asociados a TEA, y en orden
posteriores con menos de 13.000 subvenciones en total, los trastornos del estado de
ánimo, de ansiedad, funcionamiento intelectual límite y trastornos de la conducta.

7
1.1 TDAH
Para profundizar en el tema, es relevante el primer diagnóstico más común según
los datos aportados, el TDAH, este trastorno afecta en la actualidad tanto a niños como
a adultos, pudiendo ser diagnosticado a partir de los 6 años de edad y aunque pueda ser
diagnosticado en edad adulta, la sintomatología ha de estar presente antes de los 12 años
de edad. Se caracteriza por tal y como indica el propio nombre, un déficit en la atención
que puede o no cursar con hiperactividad, y que según el según el manual de
diagnóstico clínico DSM-5 (APA, 2013), se caracteriza por una inatención o
hiperactividad e impulsividad que interfiere en el funcionamiento del desarrollo del
individuo. Entre los criterios diagnósticos referidos en dicho manual DSM-5 (APA,
2013) destaca el que la sintomatología presentada se tiene que dar durante un periodo
mínimo de 6 meses, afectando de modo directo al desarrollo de las actividades de la
vida diaria del paciente al menos en dos contextos de su vida y que no puede estar
asociada a otras causas (Garcia et al., 2016).

Por un lado se diferencia una sintomatología de inatención, encontrando

criterios como la falta de atención a la hora de realizar tareas o errores continuos en las
tareas, ya sea tanto en el inicio como en el mantenimiento de dichas tareas, evitación de
las tareas, no terminación de las tareas, dificultad en organización, distractibilidad
continúa por estímulos externos, olvido de actividades cotidianas, no parece escuchar
cuando se le habla de modo directo o no seguimiento de instrucciones.

Así mismo se refieren criterios asociados a sintomatología de hiperactividad o

impulsividad como son el juego con manos y pies constante, movimiento continuo
mientras se permanece sentado, con dificultades para permanecer sentado, incapacidad
para ocuparse en actividades recreativas, verborrea, dificultad para tiempos de espera y
turnos y dificultades en la comunicación recíproca asociadas a las respuestas rápidas,
continuas o interrupciones.

Esta sintomatología estructurada en forma de criterios diagnósticos puede

presentarse de forma combinada, existiendo predominancia en sintomatología de falta
de atención o predominancia en sintomatología hiperactivo-impulsiva, encontrando así
mucha diversidad entre pacientes de un mismo diagnóstico.

8
 Estos criterios son de relevancia tenerlos en cuenta para posteriores
diagnósticos, sobre todo para poder tener presente la sintomatología de los diferentes
casos, y realizar una buena evaluación de los mismos así como un buen acercamiento a
las posteriores intervenciones.

El TDAH ha sido estudiado desde hace más de 100 años y en la actualidad

presenta una prevalencia con controversias, aunque se puede generalizar según
diversos estudios una prevalencia del 4% - 5% en población general, existiendo
mayores casos en hombres que en mujeres (Cardo et al., 2007; Mohammadi et al.,
2021), ampliando la información a estudios muy anteriores realizados por Buitelaar
(2002), se reflejan unas prevalencias ya muy finales del siglo XX en población general
de hasta el 17% . Actualmente según unos de los estudios más recientes realizados por
Mohammadi y colaboradores (2021) encontramos tasas generales del 8.2% en países
como Estados Unidos, y una tasa general del 5% de nuevo en niños y en torno al 2.5%
en adultos.

1.2 TEA
Siguiendo así con las dificultades que mayores porcentajes presentan en
población infantil que acude a atención temprana y su asociación a los diferentes
diagnósticos más comunes presentes, cabe destacar el segundo trastorno mencionado, el
TEA. Este trastorno está especificado en el DSM-5 (APA, 2013) para dar base al
estudio del trastorno, como un trastorno caracterizado por déficits a nivel
comunicacional, en la interacción social, en el comportamiento, así como intereses y
actividades restringidas o repetitivas, con un deterioro en el ambiente social, funcional o
laboral y que no se explica mejor mediante otros trastornos.

Al igual que en el caso de TDHA, con el fin de conseguir un visión global y al

mismo tiempo concreta del TEA como trastorno y su diagnóstico, es relevante nombrar
los criterios diagnósticos especificados en el ya mencionado también DSM-5 (APA,
2013), el cual divide los criterios en el TEA en este caso en criterios asociados a la
sintomatología de dificultades en interacción social y comunicación, centrándose en
déficits en la reciprocidad socioemocional, con dificultades en el acercamiento a los
otros, interés restringido en dicho acercamiento, fracasos o dificultades al inicio,
mantenimiento o comprensión de las relaciones, déficits en la comunicación no verbal,

9
con sintomatología como evitación visual o no comprensión del lenguaje no verbal, así
como no uso funcional del mismo.

Por último dentro del diagnóstico de TEA encontramos criterios asociados a

patrones restringidos y repetitivos en el comportamiento, con sintomatología como
habla estereotipada o repetitiva, monotonía o inflexibilidad en rutinas, intereses muy
restrictivos o fijos, e hiperactividad o hipoactividad en función a los estímulos del
entorno.

Este diagnóstico destaca actualmente por sus grandes aumentos de prevalencia.

Mientras en años anteriores la prevalencia más alta en necesidades especiales estaba
asociada a un diagnóstico de discapacidad intelectual no especificada, actualmente, los
datos reflejados en el estudio anteriormente mencionado de Alcantud y colaboradores
(2017) muestran cómo la prevalencia en TEA ha igualado ya en el año 2010 a la
prevalencia en discapacidad intelectual encontrándose ambos crecimientos de
prevalencia de modo invertido.

Así mismo, y a pesar de toda la información presentada, los datos reflejan un

porcentaje significativamente inferior de TEA con respecto al TDAH, teniendo unos
datos medios del 0,2% de casos diagnosticados con TEA en España, y con datos de
máximo un 1% de casos en otros países y población general (Alcantud et al., 2017).

1.3 Comorbilidad
Para continuar comprendiendo la problemática presentada es necesario destacar
la comorbilidad entre estos dos diagnósticos siendo los más comunes en los servicios
de atención temprana y encontrando datos que afirman una comorbilidad variable entre
ambos del 30% y 50% de los casos que son diagnosticados de TDAH, presentan
también signos o síntomas comunes con el TEA y viceversa (Fernandes et al., 2017).

1.4 Tratamientos eficaces

En base a la intervención realizada desde atención temprana en estos trastornos,
diagnósticos y dificultades asociadas, cabe destacar la eficacia que muestran los
diversos tipos de intervenciones psicológicas, siendo las más eficaces las que tienen un
enfoque conductual, cognitivo-conductual y aquellas intervenciones que integran el

10
entorno familiar. Así mismo, las intervenciones han de basarse en principios de
individualización, puesto que el TEA y el TDAH son trastornos muy amplios y es
necesario realizar la intervención de modo muy particular para cada persona. También
ha de estar basada dicha intervención en la generalización de los procesos, con el fin de
elaborar intervenciones a medio o largo plazo y aplicadas en diversos tipos de
contextos. (Barthélémy et al, 2019)

De manera más específica, en la intervención con TDAH se ha demostrado una

alta eficacia en el ámbito de la psicología en el enfoque como ha sido mencionado
anteriormente cognitivo conductual, con el uso de técnicas específicas como técnicas de
modificación de la conducta, basadas en el uso de contingencias para conseguir la
propia modificación de unas conductas por otras, siendo necesario unas contingencias
muy fuertes o valiosas para el niño para que sea efectiva la técnica. También presentan
gran importancia técnicas como la Técnica de la Tortuga, enfocada en autocontrol
emocional, el Programa Escuela dinosaurio, centrado en el entrenamiento en habilidades
sociales y solución de problemas, el programa “Herramientas de la Mente” más
enfocado en el trabajo sobre las funciones ejecutivas, y técnicas específicas de mejora
del autocontrol, mediante sobre todo el uso de autoinstrucciones. (Miranda y Ferrer,
2010).

Entre las intervenciones también más eficaces destaca la apoyada en

farmacología, siendo el metilfenidato el fármaco más usado en población infantil
diagnosticada de TDAH. Esta intervención farmacológica se ha complementado en
intervenciones del tipo cognitivo conductual mencionadas anteriormente, puesto que el
conjunto de ambas (tratamiento farmacológico más tratamiento cognitivo conductual) es
el nos aporta el tratamiento o la intervención más eficaz en la actualidad (Garcia et al.,
2016).

En la intervención con TEA se ha demostrado la eficacia que presentan

técnicas o metodológicas específicas como PECS (Picture Exchange Communication
Systems), que se trata de un sistema de comunicación basado en imágenes , apoyándose
en las mismas independientemente de la comunicación verbal que exista, aunque siendo
especialmente útil en los casos en los que no se da esa comunicación verbal o
comprensión de misma de modo total. También encontramos el TEACCH (Treatment

11
and Education of Autistic Related Communication Handicapped Children), centrado en
el entorno y las rutinas, que unido también PECS da base para presentar la información
del medio con apoyos para aumentar de comprensión de la misma, favoreciendo la
anticipación de información del propio entorno o medio. Estas técnicas favorecen la
mejora de las áreas de comunicación e interacción social, en las que las personas
diagnosticadas de TEA tienen mayores dificultades (Vanacloig et al., 2020).

Como punto de comienzo para el estudio de caso, y en base a toda la toda la

información presentada, se plantea en el presente trabajo una propuesta de intervención
psicológica para un caso de un paciente diagnosticado de TEA y con comorbilidad de
diagnóstico con TDAH basada en un enfoque cognitivo conductual, puesto que tal y
como se ha contrastado es el que presenta mayor eficacia. Esta intervención y trabajo se
toma como relevante por la sustentación teórica con la que cuentan las técnicas
empleadas y sirve como base para posteriores estudios e intervenciones de similares
características, teniendo siempre en cuenta los principios básicos de individualización
de la intervención y búsqueda de generalización.

12
 2. Identificación del paciente y motivo de consulta

Blanca, nombre ficticio empleado con el fin del conservar el anonimato y

preservar los datos de la paciente, tiene una edad cronológica al comienzo del estudio en
septiembre de 2021 de 6 años y 4 meses. Acude al centro de atención temprana
ADEMPA tras la observación de los padres de conductas como no comunicación, no
interés en el adulto, aparente hiperactivación continua y fuertes impulsos no controlados
de ira. Actualmente cuenta con un diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad así como un diagnóstico revisable del servicio de pediatría del Trastorno
del Espectro del Autismo. Desde el servicio de neuropediatría se recomienda el
tratamiento farmacológico de Metilfenidato y comienza con dicho tratamiento a lo largo
de la intervención realizada.

Blanca convive con su madre y su padre, y en la actualidad y de manera

reciente, menos de un año, convive con ellos su mascota, un perro al que Blanca nombra
de manera continua por su interés hacia el mismo. Su madre, se encuentra desempleada
y se encarga de modo más continuo del cuidado de Blanca, mientras el padre se
encuentra en estado activo, trabaja como guardia de seguridad, disponiendo de tardes
para el cuidado conjunto de Blanca puesto que sus turnos de trabajo son por la noche. El
núcleo familiar refiere no relacionarse con familia cercana por ninguna de las partes y
ningún otro vínculo familiar cercano con el que tengan relación. Actualmente va a
escuela infantil con apoyos en Aula TEA.

Los diagnósticos se toman como referencia para la sintomatología que presenta

Blanca y llevan al motivo de consulta destacado por la familia. Esta sintomatología se
centra en dificultades en funciones ejecutivas, dentro de las cuales destaca el control
inhibitorio (pega, no control de fuerza e invasión de espacios), planificación de la tarea,
flexibilidad cognitiva y autocontrol, y también encontramos dificultades en habilidades
sociales (HHSS) tanto verbales como no verbales, labilidad emocional, y disminución
de su estado de ánimo con expresiones de emoción mediante conducta (cuando está
triste o con altos niveles de ansiedad tiende a conductas de ira). Tras estos síntomas se
considera la derivación en intervención psicoterapéutica.

13
 La historia clínica de Blanca comienza a la edad de 2 años y 8 meses, con una
escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia de Brunet-Lezine Revisada
(Josse, 1997), esta valoración pone como punto de partida las dificultades severas a
nivel de lenguaje, contacto ocular, habilidades sociales y funciones ejecutivas. Esta
valoración pone la base de la historia clínica de Blanca, pero no se comienzan
tratamientos o intervenciones.

Tras dicha valoración, los padres llevan a Blanca al centro de atención temprana
a la edad de 4 años y 2 meses para que se le realice una valoración más completa y
comenzar con intervención en las áreas de mayor dificultad del paciente. Esta
aloración psicológica se reali a en base a las pruebas estandari adas como la escala
Mc art y de aptitudes y psicomotricidad para ni os (MSCA; Mccarthy, 1988), el test
de vocabulario en imágenes Peabody (PPVT-III; Arribas, 2006) y la prueba de lenguaje
oral Navarra (PLON- R; Aguinaga, 1989). Sobre los resultados de las pruebas
realizadas se puede destacar un retraso a nivel de lenguaje (muestra una edad promedio
de 3 años) con dificultades sobre todo a nivel de adquisición de vocabulario básico y
uso del mismo, así como dificultades a nivel de lenguaje expresivo. También muestra
dificultades en atención (sostenida y selectiva), así como en memoria (memoria de
trabajo y a corto plazo). Después de esta valoración primera a nivel psicológico por
parte del centro de atención temprana, ya sí se comienza una intervención a nivel
interdisciplinar por parte del logopeda y la terapeuta ocupacional.

A la edad de 5 años y 1 mes, se observa una progresión a nivel de lenguaje

aunque con mejoras en estructuración sintáctica (sobre todo en narración y descripción).
Se plantea como objetivo el trabajo focalizado en atención selectiva y sostenida. Se
observan mayores dificultades en funciones ejecutivas como inhibición y control de
impulsos.

La última valoración previa al estudio de este caso se realiza a la edad de 5 años

y 9 meses, y tras los resultados obtenidos en la misma en los que las dificultades en
funciones ejecutivas nombradas como control de impulsos o dificultades en inhibición y
necesidad de entrenamiento en habilidades sociales para la mejora de la comprensión de
las normas sociales, observando que estas dificultades se encuentran más presentes, se
realiza una derivación a intervención psicoterapéutica, manteniendo los trabajos a nivel

14
de logopedia y terapia ocupacional. Este es el comienzo de la intervención
psicoterapéutica base del presente estudio de caso.

15
 3. Estrategias de Evaluación

Al comienzo de este estudio se ha realizado una evaluación empleando los

siguientes sistemas:

3.1 Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes

Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes (SENA; Fernández-Pinto et al.,
2015) en su versión infantil (3 a 6 años), instrumento que mediante tres cuestionarios
diferentes (autoinforme, familia y escuela) proporciona información tanto del área
emocional como conductual.

El cuestionario SENA (Fernández-Pinto et al., 2015) destaca por la información

de manera completa que da en los múltiples contexto cercanos. El mismo nos aporta
información divida en:

Escalas de control, se encuentran al principio de los cuestionarios y que nos

indican la inconsistencia que presenta el test, así como la impresión negativa y positiva
del mismo puesto que estos datos afectan de manera global a todos los resultados
obtenidos.

Índices globales, que en función del perfil, familia o escuela, los encontramos
divididos en índice global de problemas, índice de problemas emocionales, índice de
problemas conductuales, índice de problemas en las funciones ejecutivas e índice de
recursos personales. Estos índices están formados por múltiples ítems que forman el
cuestionario y gracias a ellos se obtiene un visión global del niño y su problemática.

De manera más específica, el cuestionario SENA (Fernández-Pinto et al., 2015)

da una imagen global en forma de escalas, formadas igual por los ítems del cuestionario
y subdivididas en escala de problemas, escala de vulnerabilidades y escalas de recursos
personales. Las escalas de problemas nos aportan información acerca de problemas
interiorizados, exteriorizados y otros problemas asociados a retraso en el desarrollo y
comportamiento inusual. Dentro de la escala de vulnerabilidades podemos encontrar
información sobre problemas en la regulación emocional, la rigidez, el aislamiento y las
dificultades de apego del niño. Por último encontramos la escala de recursos

16
personales de la que obtenemos información sobre la integración y competencia social
e inteligencia emocional.
El perfil no mencionado, el cuestionario de autoinforme, solo se aplica en niños
mayores de 8 años, puesto que los ítems requieren una introspección por parte del niño
que a edades más tempranas no se realiza de modo total y por tanto no ha sido tenido en
cuenta en este trabajo (Fernández-Pinto et al., 2015).

La fiabilidad y validez del cuestionario SENA según Fernández-Pinto y

colaboradores (2015) puede variar en función a los contextos y modo de aplicación del
cuestionario, influyendo sobre las mismas. Aún así el estudio realizado según las
condiciones presentadas por el cuestionario SENA por Sanchez-Sanchez (2016), se
tiene una fiabilidad buena en el test-retest según alfa de Cronbach de .7 y una estructura
interna y validez también adecuadas.

3.2 Sistema de evaluación cualitativa: observación, revisión de entrevistas e

informes y entrevista semiestrucuturada a la familia.
Se ha realizado una evaluación cualitativa mediante la observación conductual
de Blanca durante la valoración y en sesiones de tratamiento, la revisión de entrevista e
informes tanto psicopedagógicos, neuropediatricos y otros servicios de la salud para
una mayor comprensión del caso, y la realización de una entrevista semiestructurada
enfocada a la valoración o conocimiento más extenso sobre la gestión de conflictos, el
área emocional, autocontrol y habilidades sociales.

De esta evaluación cualitativa cabe destacar en primer lugar la información

obtenida gracias a la entrevista semiestructurada incluida en el anexo 1 hecha a la madre
de Blanca, de la cual se obtiene información básica de Blanca sobre su anamnesis, en la
encontramos una alimentación por parte de Blanca basada en purés, en la que se da
selección de alimentos y rechazo de los mismos en función de texturas, especificando la
madre de Blanca que ante la apreciación de grumos en los alimentos Blanca vomita la
comida. Así mismo dentro de su anamnesis cabe destacar que sí que se da un correcto
control de esfínteres a nivel diurnos pero no nocturno. Se tiene una buena higiene del
sueño, durmiendo un total de 10 horas diarias aproximadamente, 9 por la noche y una
hora durante el día. La madre así mismo refiere un desarrollo psicomotor muy ágil, en el
que Blanca comenzó a caminar muy rápido, y no refiere caídas continuas o tropiezos.

17
 De la entrevista sobre todo se ha buscado el enfoque que dar a la terapia,
asociando los objetivo terapéuticos a las necesidades que la familia observa en Blanca.

3.3 Resultados de la evaluación

El cuestionario SENA (Fernández-Pinto et al., 2015) es valorado en este caso
en el ámbito de la escuela y de la familia (ambos progenitores) con el fin de observar el
punto de partida de la intervención, así como a posteriori, en el mes de enero, con el
final de la misma los posibles cambios dados en Blanca, no como final de intervención,
sino para medir la eficacia de la intervención, puesto que Blanca seguirá acudiendo a
psicoterapia.

Observando los resultados obtenidos en los diferentes perfiles, el perfil de los

cuestionarios de SENA (Fernández-Pinto et al., 2015), cuenta con una puntuación típica
T de media 50, y una desviación típica de 10 y unas subescalas de control, índices
globales, escalas de problemas, escalas vulnerables y escalas de recursos personales.

Para una correcta interpretación de los resultados, se comienza por la

explicación de los resultados obtenidos en la escala de control, que en el caso del perfil
de la escuela, marca en su parte de inconstancia una puntuación dentro del rango de
“precaución”, por lo que los resultados obtenidos en el perfil general han de ser tenidos
en cuenta con cautela, infiriendo que las respuestas dadas son respuestas de azar, con
falta de motivación o atención. Siguiendo en esta sub escala, encontramos con una
puntuación dentro del rango de “precaución” la impresión negati a, indicando una
imagen sesgada negativamente por parte de la escuela hacia Blanca, teniendo en cuenta
que las respuestas obtenida en este perfil van a ser más extremas, y se ha tener cautela a
la hora de realizar hipótesis en base a este perfil. (Fernández-Pinto et al., 2015). Sin
embargo, en el caso del perfil de la familia, tanto de la madre como del padre, cuenta
con unos índices de inconsistencia y de impresión negativa normales. La impresión
positiva en todos los perfiles se encuentra dentro del rango de puntuaciones normales.

Todas las puntuaciones dentro del rango de normales supondrá que serán tenidas
en cuenta para su completa interpretación y los rangos obtenidos tanto en impresión

18
negativa como en positiva en el perfil de escuela se ven afectados por la inconsistencia
de precaución con la que tiene que ser corregido el perfil.

Entre las puntuaciones de índices globales se destaca:

Tabla 1

Perfil de la escuela obtenido en evaluación SENA

Índice Globales Puntuación Interpretación

Típica (PT)

Índice global de 87 Puntuación alta: Problemas

problemas comórbidos, con alto malestar

Índice de problemas 60 Puntuación media

emocionales

Índice de problemas 93 Puntuación alta: Presencia de conducta

conductuales disruptiva

Índice de problemas en las 89 Puntuación alta: Dificultades en

funciones ejecutivas funciones ejecutivas

Índice de recursos 18 Puntuación baja: Bajos recursos

personales personales en los que basar la
intervención

19
Tabla 2

Perfil de la familia obtenido en evaluación SENA

Índice Globales Puntuación Puntuación Interpretación

Típica (PT) Típica (PT)
Madre Padre

Índice global de 68 61 Puntuación alta:

problemas Problemas comórbidos,
con alto malestar

Índice de problemas 53 50 Puntuación media

emocionales

Índice de problemas 73 61 Puntuación alta:

conductuales Presencia de conducta
disruptiva

Índice de problemas 67 73 Puntuación alta:

en las funciones Dificultades en funciones
ejecutivas ejecutivas

Índice de recursos 47 45 Puntuación media

personales

En los perfiles de ambos progenitores no se muestran diferencias significativas

en cuanto a los índices globales, encontrándose las puntuaciones típicas presentadas en
la Tabla 2.

Cabe destacar la correlación entre las puntuaciones altas y media entre los
perfiles en todos los índices con diferencia del índice de recursos personales, en el cual
la escuela muestra una puntuación muy baja y la familia muestra una puntuación media.
De esto se puede inferir un cambio conductual grande en función del contexto por parte
de Blanca, así como hay que tener en cuenta la inconsistencia que presenta el perfil de
la escuela.

20
 Continuando con el análisis de los resultados obtenidos, cabe destacar la
aparición de ítems críticos en todos los perfiles, encontrado correlaciones entre los
resultados obtenidos por el perfil completado por la madre y el perfil completado
por la escuela. Los ítems críticos a destacar son el “riesgo de autolesión” con una
frecuencia de “pocas eces” y el “riego a agresión o da o a otros” con el ítem “pierde el
control cuando se enfada o se enoja” y con una frecuencia de “muc as eces”.

En los perfiles completados por la madre y por el padre también encontramos

correlación el ítems críticos de “rec a o a la figura de apego” concretamente en el ítem
de “cuando se ace da o o se encuentra mal no quiere que le toquemos” con una
frecuencia de “muc as eces”.

Así mismo entre otros ítems que no correlacionan entre los perfiles pero sí son
tenidos en cuenta como ítems críticos son en el perfil completado por la madre “falta de
apoyo social” con el ítem “está solo” y una frecuencia de “muc as eces” y en el perfil
de la escuela encontramos riegos de agresión o da o a otros con el ítem “intimida a
otros” y una frecuencia de “algunas eces”, riesgo de acoso escolar, con el ítem “sus
compa eros de clase le aíslan” y una frecuencia de “muc as eces” y por último
indicadores inespecíficos de problemas con el ítem “parece muy ner ioso sin moti o
aparente” y con una frecuencia de “siempre o casi siempre”.

Por último se observan puntuaciones por encima de la media en todos los

perfiles, viendo que estas son las grandes dificultades por parte de Blanca en
“problemas exteriori ados”, subescala que muestra dificultades o problemas asociados a
atención, hiperactividad-impulsividad, problemas de control de la ira, agresión y
conducta desafiante, así como puntuaciones también por encima de la media en todos
los perfiles en “comportamiento inusual”, y “problemas de regulación emocional”.

En base a toda la evaluación realizada gracias al cuestionario SENA (Fernández-

Pinto et al., 2015) se han observado mayores dificultades en funciones ejecutivas, sobre
todo en la impulsi idad, iéndose reflejada en el ítem crítico de “riesgo de autolesión”,
y el resto de ítems críticos más relacionados con el autocontrol y la regulación
emocional (Fernández-Pinto et al., 2015).

21
 Para concluir con los resultados de toda la evaluación, de manera cualitativa la
observación realizada sobre Blanca se ha hecho tanto en presencia de la madre como en
intervenciones a las que acude Blanca, observándose los bajos tiempos de espera
comunicados, una continua búsqueda de movimiento a nivel motor, verborrea funcional
y no funcional, ni intención comunicativa clara, no regulación emocional, tendiendo a
extremos y no centrando la atención en la emoción, así como no comprensión de
normas sociales y no límites en las relaciones con el resto, por ejemplo acercándose a
extraños de manera poco común produciendo incomodidad en los mismos.

Las necesidades expresadas por la familia durante la entrevista se centran las

dificultades asociadas a atención asociada a los escasos tiempos de espera que tiene
Blanca, hiperactividad-impulsividad y problemas de control emocional enfocado sobre
todo a emociones como la ira y conductos desafiantes en múltiples contextos.

Esta evaluación completa ha servido como base para sustentar unos objetivos
concretos de tratamiento y dirección de la intervención.

22
 4. Formulación clínica del caso

En el caso presentado Blanca, tras la necesidad de la familia de un tratamiento o

intervención para mejorar conductas disruptivas o poco funcionales que provocan un
malestar en la misma, se ha estudiado de manera más concreta dichas conductas con el
fin de enfocar la intervención de Blanca sobre unos objetivos y conductas concretas.

Con este fin, se ha realizado un análisis funcional de las conductas expresadas

por la familia el cual se puede observar de modo detallado en la Tabla 3.

23
Tabla 3

Presentación de la formulación de las variables que afectan a Blanca en su conducta

Antecedente Variables Conducta Consecuente

Organísmicas

Remotos: Predisponentes Cogitiva Corto plazo

Modelos de Estilo de crianza Inflexibilidad Pérdida de malestar al
aprendizaje desorganizado en realizar la conducta
permisivo y la familia, de parte Escasa tolerancia a la (RF -)** (como me
ansiógeno permisiva por el frustración siento mal por
padre y ansiógena finalizar algo, no me
Próximos: por la madre PNA: “soy mala, no soy dan algo, estar en
Finalizar una Alteración en capaz, no soy como los algún sitio que no
actividad funciones demás” quiero o centrándome
placentera ejecutivas en una tarea que no
(terminamos de Dificultades en la Fisiológico/emocional me gusta, lloro y me
jugar para regulación Hiperactivación siento mejor)
empezar a emocional Ansiedad
cenar) Déficit en Bajo estado de ánimo No realizar
habilidades de Ira actividades
Negación por solución de displacenteras
parte del adulto problemas Motor (deberes, esperar,
de un juguete o Dificultades en Lloro prestar atención,)
cosa autocontrol Autolesion (RF-)**
Déficit en Conductas
Situación que habilidades heteroagresivas Mayor atención por
lleva a tiempo sociales. Irse a su cuarto parte del entorno
de espera Baja autoestima Correr (RF+)*
(adulto hace (por situaciones Inquietud motora
algo mientras vividas en el
Blanca espera) colegio)

24
Situación que Precipitantes Largo plazo
demanda Perro en casa No regulación
atención Cambio de rutinas emocional (C-)****
(deberes, (verano) No autocontrol
televisión) (C-)****
Malestar por no
conseguir metas a
largo plazo (C+)***
Pérdida de
autoestima (C-)****
Culpa (C+)***

*RF +: Refuerzo positivo. **RF -: Refuerzo negativo. ***C+: Castigo positivo.

****C-: Castigo negativo. PNA: Pensamiento negativos automáticos

La Tabla 3, por tanto representa las conductas sobre el caso de Blanca, pudiendo
observar en ella las variables antecedentes, siendo estas las variables explican la
aparición de las conductas en función de estímulos externos y que su aparición está
asociada a contextos relativamente concretos. Dentro de estas encontramos los
antecedentes remotos, que serían aquellos que pertenecen a la historia de vida de
Blanca, y los antecedentes próximos que explican el cómo actúa Blanca (conducta) ante
determinadas situaciones.

Las variables organísmicas serían aquellas variables que se dan de una manera interna
en el propia persona y que afectan a la conducta independientemente del contexto y de
un modo general. Y se pueden diferenciar las variables predisponentes, perteneciendo a
este grupo variables que se dan en la propia historia de vida de la persona, y las
variables precipitantes, dadas en un tiempo más cercano a la conducta.

La “conducta” nos responde al ¿qué ace Blanca? y que en este caso se centra
en aquellas conductas que se observan o que Blanca expresa como disruptivas para la
situación en la que se encuentra. Estas conductas están divididas en conductas a nivel
cognitivo, fisiológico o emocional, y a nivel motor.

25
 Por último podemos observar los consecuentes, describiendo estos aquellas
consecuencias hipotéticas o reales que explican el porqué se mantienen las conductas en
Blanca. Dentro de estos consecuentes encontramos los consecuentes a corto plazo, los
cuales refuerzan a Blanca su conducta, ya sea por evitar situaciones como la realización
de actividades no placenteras o por ganancia de algo. En este caso se ha nombrado
refuerzo positivo porque Blanca ante la realización de sus conductas recibe mayor
atención. Así mismo en los consecuentes se observan los consecuentes a largo plazo,
que nos ayudan a comprender el porqué finalmente Blanca o su entorno toman como
disruptivas las conductas o que no resultan positivas para ella. Estas consecuencias a
largo plazo están formadas en términos funcionales por castigos, ya sean positivos o
negativos.

La hipótesis de origen se basa en que por el estilo de crianza desorganizado y el

diagnóstico de TEA y TDAH que presenta, se dan una serie de dificultades o
alteraciones en funciones ejecutivas, regulación emocional, habilidades de solución de
problemas y bajo autocontrol, que con los antecedentes precipitantes de aparición de un
perro en casa y cambio de rutinas del verano, ha dado lugar a un aumento de las
conductas disruptivas de Blanca.

Figura 1

Hipótesis de origen

26
 La hipótesis de mantenimiento de las conductas de Blanca se basa en lo
reforzadores que obtiene tras la realización de las conductas. Estos reforzadores pueden
internos, al realizar conductas que le hagan perder el malestar que sentía como llorar
ante situaciones que la estresan o que la llevan a una disminución de inflexibilidad, o el
no realizar actividades displacenteras. También se pueden dar refuerzos externos como
por ejemplo el recibir mayor atención por parte del entorno al realizar las conductas
disfuncionales.

Para mayor entendimiento del caso es importante tener en cuenta que estas conductas
son tomadas en cuenta como disruptivas porque según las hipótesis planteadas en base
a la información obtenida de la familia de Blanca y de ella misma, a largo plazo y en
parte en la actualidad, la no regulación emocional, no autocontrol y malestar por no
conseguir metas a largo plazo está provocando una pérdida de autoestima y sentimientos
de culpa que aumentan el malestar en Blanca.

Las conductas que sobre las que se va a trabajar en la intervención van a ser:
Conductas cognitivas:
 Inflexibilidad psicológica que provoca pensamientos dicotómicos extremos
 Pensamiento negativos automáticos
Conductas fisiológico/emocional:
 Hiperactivación
 Ansiedad
 Ira
Conductas motoras:
 Conductas heteroagresivas
 Conductas autolesivas

27
 5. Tratamiento

El tratamiento con Blanca se da por iniciado a fecha en septiembre de 2021. El

comienzo del mismo cuenta con la base de una evaluación completa realizada a fecha de
Marzo de 2021 en la que se detecta un incremento de dificultades asociadas a las ya
nombradas funciones ejecutivas de autocontrol e inhibición, y necesidad de
entrenamiento en habilidades sociales.

Con esta base, se plantea un intervención individualizada en psicoterapia para

Blanca, basada en un enfoque cognitivo conductual.

Se han propuesto unos objetivos específicos para lograr a lo largo de la

intervención de en el centro de atención temprana. Las sesiones se han dado con una
periodicidad de 1 sesión semanal de 40 minutos, desde septiembre hasta enero, con un
total de 17 sesiones y con fin de que esta intervención sea valorada de un modo
completo en Marzo de 2022, y para observar los cambios presentados respecto a su
anterior evaluación total, pero siendo evaluada aún así de modo más breve para observar
la eficacia del tratamiento en enero, gracias al cuestionario SENA (Fernández-Pinto et
al., 2015).

Los objetivos específicos propuestos para la intervención han estado enfocados

al trabajo en aumento de los tiempos de espera, identificación de las emociones básicas,
mejora del autocontrol y entrenamiento en habilidades sociales. Las técnicas utilizadas
de modo resumido serán las siguientes.

28
Tabla 4

Objetivos y técnicas de la intervención

Objetivo Técnica

Trabajo tiempos de Juego del eco

espera Cuenta atrás

Autocontrol Actuar a cámara lenta

Construcciones
Técnica del Semáforo

Identificación de Trabajo en emociones propias y asociar e identificar emociones

emociones básicas en otros.
 En sí mismo
 En otros Dado de emociones
PECS

Entrenamiento en Trabajo sobre límites de confianza (observar los diferentes tipos

habilidades sociales de confianza que tenemos con los otros, y ver diferencias entre
los mismos)

PECS: Picture Exchange Communication Systems

De modo especifico, el trabajo en aumento de los tiempos de espera se ha

realizado durante las sesiones complementando otras actividades o trabajo. El modo de
trabajo en este objetivo se ha centrado en el establecimiento de un juego, basado en una
cuenta atrás, para el inicio y comienzo de los juegos. Esta cuenta atrás inicialmente en
las primeras sesiones se reali ó del 3 al 1, con la orden de “comen amos el juego en 3,
2, 1…” para ir aumentando paulatinamente al “comen amos el juego en 5,4,3,2,1…”.
Este aumento paulatino del tiempo de inicio de las tareas presentadas, dentro del
contexto de terapia se ha interiorizado de un modo rápido y lúdico en Blanca, la cual
cuenta y recibe de modo correcto la orden. El trabajo en esta tarea es relevante
generalizarlo a otros contextos como su escuela o su entorno familiar. En sesión
también se ha trabajado el aumento de los tiempos de espera mediante actividades como

29
“el juego del eco”, en el cual se tiene que decir la palabra presentada mediante un
apoyo visual y se establece en qué momento se tiene que repetir también gracias a que
se de la vuelta a una ficha, cuando pasa el tiempo, se tiene que decir la palabra,
trabajando mediante esta actividad desde impulsividad para no decir de modo directo la
palabra, como memoria de trabajo con el fin de retener la información o palabra
presentada para luego decirla.

En el trabajo con el objetivo de la identificación de emociones básicas, cabe

destacar que Blanca sí que identifica de modo “teórico” las emociones y es capa de
establecer de manera muy básica una definición a la alegría, mediante situación vividas,
la tristeza o el enfado. Se hace visible el predominio de la comprensión de emociones
negativas con respecto a las emociones positivas, expresando de un modo mucho más
explícito y comprensivo tanto para ella como para el adulto o igual el qué está sintiendo
o que quiere expresar en relación a su emoción. Este trabajo de entendimiento
emocional e interiorización básica de como Blanca comprende sus propias emociones y
es capaz de expresarlas ha sido uno de los objetivos básicos con el fin de la mejora de la
gestión a nivel emocional, que sería un objetivo más ambicioso a proponerse a futuro.

Este objetivo ha sido trabajado gracias a la presentación de imágenes mediante

la ayuda del sistema PECS de apoyo visual, mediante actividades que muestran una
emoción de modo directo en otro, como por ejemplo caras de niños que representan una
emoción, como alegría mediante una sonrisa o tristeza con lágrimas. Este ejercicio
Blanca ha demostrado realizarlo con total destreza, es en el abstraer información del
mismo cuando presenta dificultades para comprender la situación. De manera explícita,
Blanca es capaz de reconocer que el niño representado en la imagen está triste, y en
diferentes sesiones presentado este ejercicio desde diversas perspectivas, sí que asocia
una situación en la que ella pueda estar triste como en la imagen, pero le cuesta mucho
más durante las intervenciones que se asocie una respuesta la pregunta de ¿porqué el
niño está triste?, no consiguiendo inferir del todo hasta la respuesta a la pregunta.

Tras esta comprensión de como Blanca observa y comprende el abanico de

emociones, las sesiones con este objetivo fueron más enfocadas a la comprensión de las
emociones en sí misma, mediante ejercicios de ejemplificación se situaciones, con el
uso en muchos casos de nuevo de imágenes, pero en las actividades expresando el tipo
de emoción que siente ella en cada caso, y sobre todo contextualizando y

30
comprendiendo cómo podemos comportarnos ante momentos de ira y tristeza, puesto
que son las emociones que Blanca muestra más dificultad de gestión emocional, y en el
caso de la alegría intentando interiorizar cuando siente esta para darle un hueco. En
sesión ha sido complejo de llevar a cabo el centrarse en la tarea pero en muchas de las
sesiones que ha sido planteado se ha conseguido el objetivo de una manera muy básica
y se propone el seguir trabajando en ello para su interiorización completa.

El siguiente de los objetivos, el autocontrol, representa uno de los objetivos

más trabajados en sesión tanto a nivel conductual como cognitivo, puesto por la
demanda de la familia y la evaluación pre tratamiento es en lo que más dificultades
presenta Blanca. Las actividades realizadas en sesión para la consecución de este
objetivo han sido al igual que en casos anteriores enfocadas de manera lúdica y en
forma de juego. Entre las más rele antes encontramos el “actuar a cámara lenta” técnica
que nos ayuda a trabajar la impulsividad a la hora de realizar las actividades, movernos
e incluso el hablar, trabajando todo ello mientras se van realizando diferentes
actividades que suponen para Blanca un gran refuerzo. Así mismo se han realizado
construcciones de diferentes tamaños, con el fin de centrarse más en la parte conductual.
Una técnica también muy usada en este objetivo ha sido la técnica del semáforo, en la
cual una vez se tienen más logrados los tiempos de espera en sesión, se ha trabajado con
apoyo visual (PECS) diferentes situaciones en las cuales tras comprender dicha
situación se buscan alternativas a la misma mediante apoyo visual la orden de “paro”
asociado al color rojo, plantear las alternativas posibles a la situación dada representado
por “que ago” en color naranja, y por último se elige una alternativa de las planteadas
poniéndola como “prefiero / me gusta”, asociada en este caso al color verde (Vásquez,
2021) (Anexo 2).

Por último se ha trabajado el objetivo del entrenamiento en habilidades

sociales, este objetivo se ha enfocado desde dos perspectivas, en primer lugar el trabajo
sobre los límites de confianza, observando el tipo de relaciones que tenemos con los
otros para saber como se ha de saludar, tratar o hablar en función de contexto. Esta parte
ha resultado muy complicada a trabajar, y de hecho se puede dar como un objetivo no
conseguido durante la intervención de este estudio de caso, puesto que en las diferentes
actividades propuestas con Blanca, desde el círculo de confianza a técnicas similares, no
se ha conseguido diferenciar los tipos de relaciones que tiene Blanca, sí llegando a

31
comprender que la relación con su madre y padre es de un tipo diferente a la que tiene
con su profesor pero no sabiendo las diferencias de un modo práctico, y no llegando a
comprender cómo establecer contacto o iniciar una comunicación en función de la
relación. Por otro lado, en segundo lugar se han trabajado los estilos de comunicación
existentes, inicialmente se comenzó por usar la técnica o metáfora del calamar, en la
cual se explica o se apoya visualmente cómo se comunican los animales, el delfin de
una manera asertiva, el tiburón de una manera dominante o agresiva y el calamar de un
modo más evitativo. E juego con estas relaciones sí que parece que ha sido
comprendido por Blanca, pero al igual que en el caso de los límites de confianza,
Blanca no es capaz de contextualizar las actividades dentro de cesión, para
posteriormente generalizar lo aprendido en sesión a su entorno (Méndez et al., 2005)

A lo largo de la intervención es importante destacar el cambio en Blanca debido

al comienzo del tratamiento farmacológico con Metilfenidato, el cual ha provocado una
menor actividad a nivel conductual en Blanca, así como mayor facilidad para mantener
la atención. Esto se tiene en cuenta puesto que ha ayudado mucho al progreso en los
objetivos propuestos para Blanca durante el tratamiento.

Todos estos objetivos también se han tenido en cuenta en función de las

conductas que se pretenden modificar del siguiente modo:

32
Tabla 5

Conductas disruptivas a trabajar mediante objetivos específicos

Conducta Objetivo

Inflexibilidad psicológica No trabajado de modo especifico

Pensamiento negativos automáticos Autocontrol e identificación de emociones

Hiperactivación Identificación de emociones, tiempos de espera

Ansiedad Identificación de emociones

Ira Identificación de emociones, autocontrol

Conductas heteroagresivas Autocontrol

Conductas autolesivas Autocontrol y tiempos de espera

La intervención y establecimiento de objetivos mediante el diferente uso de las

técnicas mencionadas se realiza de modo específico para la intervención en psicoterapia,
pero se trabaja de modo transdisciplinar con otros especialistas a los que va Blanca del
ámbito de logopedia y terapia ocupacional dentro del propio centro de atención
temprana. Fuera del mismo también se tiene en cuenta el trabajo realizado tanto desde la
escuela como en el aula de TEA al que acude Blanca.

33
Tabla 6

Cronología de sesiones de tratamiento

Número de sesión Tratamiento

Sesión 1 Entrevista a la familia

Sesión 2 Evaluación observacional mediante uso de juegos elegidos por

Blanca

Sesión 3 Explicación de tiempos de espera 3…2…1… para el inicio de

los juegos, y uso de juegos de turnos (lince) (los tiempos de
espera se trabajan en todas las sesiones)

Sesión 4 Presentación de imágenes de emociones básicas y evaluación

observacional de cómo las identifica en otros y en ella (mediante
imitación de la emoción

Sesión 5 Técnica del semáforo

Sesión 6 Ejemplos de situaciones vividas con diferentes emociones y

aproximación a búsqueda de alternativas con PECS

Sesión 7 Juego del eco

Sesión 8 Límites de confianza, con imágenes PECS de ejemplo de ante

que situaciones acer que conductas (saludar, abra ar, ablar…)

Sesión 9 Límites de confianza en espacios reales (durante la sesión se

trabaja con otros niños)

Sesión 10 Técnica del semáforo con juegos de mesa de turnos con apoyo
de PECS.

Sesión 11 Trabajo sobre emociones positivas (asociación en imágenes y

con ejemplos del dia a dia)

Sesión 12 Explicación de metáfora del calamar mediante un cuento

34
Sesión 13 Trabajo sobre el reconocimiento emocional en los otros (con
imágenes y con la terapeuta)

Sesión 14 Ejemplos de situaciones en las que usar la metáfora del calamar

con apoyo de PECS

Sesión 15 Juego libre con turnos y autocontrol. Blanca acude a sesión muy
agitada y se prefiere no forzar la situación manteniendo una
situación lúdica.

Sesión 16 Juego por turnos, usando el dado de las emociones para poner
ejemplos de manera verbal sobre las emociones que salgan en el
mismo. Comienzo de explicación de fin de intervención con la
terapeuta.

Sesión 17 Última sesión. Explicación de fin de terapia y juegos de mesa

elegido por Blanca observando la evaluación sobre los objetivos
trabajados.

35
 6. Valoración del tratamiento

El tratamiento en psicoterapia en relación a la intervención para este estudio de

caso comenzó para Blanca en septiembre de 2021, y se da por finalizado a fecha de
enero de 2022 con el fin de observar los cambios realizados durante este periodo de 5
meses.

En este tiempo se ha buscado el ir abordando de modo paulatino los diferentes

objetivos con el fin de ir mejorando en las dificultades que presenta Blanca al comienzo
del mismo.

Aportando una visión observacional y cualitativa, al inicio de la terapia, cabe

destacar la falta de focalización de Blanca en las actividades presentadas, siendo
enfocada dicha terapia al trabajo en el vínculo terapéutico, con el fin de que Blanca vea
positivamente su terapia. Mientras se han trabajado los objetivos de autocontrol y
tiempos de espera, asociados a las dificultades en funciones ejecutivas que presenta
Blanca, y dificultan mucho el trabajo sobre otras áreas importantes.

El comienzo del tratamiento farmacológico de Blanca, tal y como se ha

comentado, ha ayudado mucho a los objetivos planteados, resultando así más fácil el
trabajo sobre los objetivos de identificación de emociones básicas y entrenamiento en
habilidades sociales sobre todo, puesto que han ayudado a un aumento de atención y
posibilidad de realizar una mayor introspección.

Los objetivos de trabajo de tiempos de espera y autocontrol han sido sencillos de

implantar en sesión y de comprender por parte de Blanca de manera lúdica,
observándose un cambio positivo desde el comienzo de la intervención hasta la
actualidad de fin de tratamiento. Este cambio está sobre todo asociado al contexto de
terapia. Al final de la intervención ha habido más avances en la escuela, y como parte de
los próximos objetivos se tiene que tener en cuenta la generalización de contextos.

Los objetivos del trabajo en emociones básicas y el entrenamiento en

habilidades sociales, han sido los más complejos a trabajar, puesto que el enfoque dado
requiere más introspección por parte de Blanca, y este ha sido el proceso más costoso

36
para ella misma. Blanca no ha llegado a comprender aquellas actividades o tareas
propuestas en relación a emociones de los otros, conductas o la comprensión de
determinadas normas sociales, trabajándose tal y como se ha redactado en las
actividades realizadas en sesión.

Teniendo ya en cuenta el objetivo en sí mismo de la intervención, la propia

mejora de los objetivos presentados, se ha utilizado como medida cuantitativa de la
eficacia de la intervención el cuestionario SENA (Fernández-Pinto et al., 2015), como
medidas tanto a modo pre tratamiento descritas de manera exhaustiva en el apartado de
evaluación, como el resultado post tratamiento presentado a continuación y no
existiendo diferencias significativas con las medidas pre tratamiento en rasgos
generales, aunque es necesario la revisión concreta de los perfiles y sus diferencias.

37
Tabla 7

Diferencias de perfiles SENA en familia y en escuela en las medias pre tratamiento y

post tratamiento

Medidas Pre Medidas Post

PT** PT** PT**Familia PT**Escuela

Familia Escuela

Índice Globales

Í*. global de problemas 68 87 65 86

Í*. problemas emocionales 53 60 50 62

Í*. problemas conductuales 73 93 70 79

Í*. problemas en las funciones 67 89 73 85

ejecutivas

Í*. recursos personales 47 18 52 25

*Í: Índice. **PT: Puntuación típica.

En la Tabla 7, se puede observar la diferencia entre las puntuaciones típicas

pretratamiento del perfil del cuestionario SENA (Fernández-Pinto et al., 2015) realizado
por la madre en este caso, puesto que en las medidas pre tratamiento no existían
diferencias entre ambos y ha habido indisponibilidad del padre para poder realizar el
cuestionario. También se puede observar las puntuaciones típicas del perfil realizado
por la escuela.

Las diferencias con respecto a las puntuaciones pretratamiento y las

puntuaciones post tratamiento no resultan clínicamente significativas.

Aún así cabe destacar la mejora en el Índice de problemas conductuales referido

en el perfil aplicado a la escuela, en el cual tras una puntuación de 93, y una puntuación
alta con presencia de conducta disruptiva, la puntuación postratamiento obtenida por

38
parte de la escuela es de 79 igualmente considerada como puntuación alta con
presencia de conducta disruptiva, pero en este caso se encuentra más próxima a la
puntuación dada por la familia de 70 en la medida post tratamiento.

A pesar de las diferencias no significativas, sí que se observan puntuaciones más

bajas generales con respecto a las medidas pre tratamiento, siendo relevante por tanto la
continuación del trabajo con este foco de intervención para seguir disminuyendo las
conductas disruptivas que presenta Blanca.

Se concluye con que la intervención sí que ha resultado beneficiosa para Blanca

, y se recalca el hecho de que determinados objetivos como trabajo con emociones
básicas y el entrenamiento en habilidades han sido más costosos de llevar a cabo por la
falta de atención de Blanca y continua búsqueda de movimiento por la misma, asociado
a sus dificultades en funciones ejecutivas. Aspectos que han mejorado estas variables
durante la sesión han sido la retirada total de estímulos para conseguir centrar la
atención hacia las tareas, y reducir mucho la atención hacia tareas muy concretas. Así
mismo también en las tareas presentadas se ha buscado el que sea de su interés para
aumentar la motivación por la realización de las mismas, fomentando el contenido
lúdico de la sesión y favoreciendo en gran parte el vínculo terapéutico con Blanca. Así
mismo se ha observado un cambio en las conductas de hiperactivación y falta de
atención de Blanca tras el comienzo del tratamiento farmacológico el cual ha resultado
muy beneficioso para ella.

Entre los aspectos que han dificultado la intervención ha de destacarse la

presencia de estímulos distractores en la sala, en determinadas situaciones por ejemplo
ha habido algo que a ella no le gustaba o le gustaba demasiado (como por ejemplo
determinados juguetes) y ante la inflexibilidad cognitiva que tiene Blanca ha costado el
retomar las sesiones puesto que se ha quedado en bucle con esas primeras tomas de
contacto con la sesión. Así mismo ha resultado complejo el orientar la sesión para
trabajar cosas concretas y fomentar las rutinas llevando la sesión de manera dirigida, y
de modo paralelo meter cosas en sesión no esperadas para aumentar la flexibilidad, cosa
que no ha sido tomado como objetivo terapéutico pero sí es de relevancia para la
intervención.

39
 Tras lo expuesto, los resultados no han mostrado diferencias significativas de
manera cuantitativa aunque sí cualitativa y pueden ser debidas a la no generalización de
Blanca en los objetivos conseguidos en sesión, siendo muy relevante el ir generalizando
dicho objetivos en los diferentes contextos como escuela y en el entorno familiar. Así
mismo se hipotetiza que debido al poco tiempo en el que se ha realizado la intervención,
periodo de cinco meses, no se han observados cambios significativos, puesto que para
que un tratamiento dado en primera infancia, ha de realizarse mínimo en un periodo de
6 meses, siendo habitual las evaluaciones de comparación de resultados en periodos de
un año.

40
 7. Discusión y conclusiones

Los objetivos de la intervención propuesta se han centrado en la mejora de la

gestión ante tiempos de espera, haciendo que Blanca tolere durante mayor tiempo
dichas esperas, el enfoque sobre las emociones básicas, tomando esto como punto de
partida para poder trabajar una futura regulación emocional cuando Blanca distinga,
contextualice y comprenda de un modo más amplio dichas emociones, tanto en sí
misma como en los otros, siendo este segundo paso lo más complejo observado durante
la intervención. También encontramos objetivos como el autocontrol, el cual el aumento
del mismo nos sirve para el trabajo sobre la mayoría de las dificultades estudiadas en
forma de conducta operativa en la formulación del caso. Por último el último objetivo
planteado ha sido el trabajo sobre las habilidades sociales, con el fin de que Blanca
comprenda mejor el cómo iniciar el contacto con los otros a través del desarrollo de los
límites de confianza.

En el trabajo sobre los objetivos en intervención se esperaba una mejora de las

conductas disfuncionales de Blanca, teniendo unos tiempos de espera para realizar las
actividades mayores así como mayor autocontrol y mayor introspección. En los dos
primeros sí que se ha conseguido un cambio, pero no se ha obtenido de manera
relevante una mayor introspección por parte de Blanca, no aumentando en parte su
capacidad para la detección de emociones y tampoco la mejora de habilidades sociales.
Sí que se dan por trabajados y con mejoras otras conductas como hiperactivación.

Estos objetivos se han planteado como base de la intervención con el fin de la

mejora de las conductas que dan lugar a malestar en Blanca y que están asociadas a las
funciones ejecutivas que es donde se dan más dificultades. Estas funciones ejecutivas
afectan a las conductas de Blanca tanto a nivel cognitivo, como fisiológico/emocional y
a nivel motor, habiendo sido especificadas todas ellas en la formulación del caso. Estas
funciones ejecutivas han sido definidas por Echeverría (2017) como un constructo que
afecta de modo directo a la planificación, inhibición, organización, flexibilidad
cognitiva, autocontrol, capacidad para iniciar una conducta y el establecer asociaciones
entre ideas y las acciones que realizamos. Es por ello que se asocia el cómo las
dificultades generales de Blanca a nivel de funciones ejecutivas es lo que provoca las
conductas disruptivas en ella.

41
 Esta dificultad que presenta Blanca se puede explicar en gran parte gracias al
diagnóstico de TDAH y al diagnóstico de TEA. Estos a pesar de las grandes diferencias
interpersonales entre los casos existentes, sí que se ha demostrado que afectan a
funciones ejecutivas como inhibición, flexibilidad cognitiva y planificación en el caso
de TDAH y en el caso de TEA las dificultades en funciones ejecutivas se ven más
asociadas a toma de decisiones y la organización, estado muy asociado a la flexibilidad
cognitiva, dándose normalmente mucha inflexibilidad ante el cambio de rutinas por
ejemplo (Pujols et al., 2018)

A pesar de ser dificultades asociadas a un diagnóstico, existen diferentes

técnicas específicas para el trabajo en psicológica y específicamente en atención
temprana sobre las mismas. Estas técnicas han ayudado en las intervenciones y al
trabajo sobre los objetivos planteados.

Las técnicas con enfoque psicológico o psicosocial se han centrado en técnicas

de modificación de conducta, gracias al aumento de los tiempos de espera con la
“cuenta atrás” planteada en la inter ención, el trabajo directo sobre el autocontrol y el
uso de autoinstrucciones gracias a la técnica del semáforo, así como el trabajo realizado
gracias a la metodología PECS sobre todo (Miranda y Ferrer, 2010; Vanacloig et al.,
2020 y Vásquez, 2021).

Así mismo tal y como se ha presentado en la literatura, las intervenciones que

mayores resultados presentados son aquellas intervenciones cognitivas, conductuales o
cognitivo-conductuales, así como aquellas que en el caso de ser necesario sobre todo en
casos de TDAH se combinan con un tratamiento farmacológico y aquellas
intervenciones que involucran al ámbito más cercano y familiar. (Miranda y Ferrer,
2010; Garcia et al., 2016)

El uso del tratamiento farmacológico en el caso de Blanca tal y como se ha

valorado, ha mostrado un gran avance, no a modo cuantitativo pero sí de modo
cualitativo y observacional, mejorando sobre todo en la focalización y la reducción de la
hiperactivación que presentaba Blanca a nivel motor.

Por último, como limitación del estudio de caso cabe destacar el que a pesar de
la gran eficacia de la técnica TEACCH en la intervención con TEA en esta intervención

42
no se ha utilizado de modo directo, y aunque sí se ha generalizado lo trabajado en
sesión sobre todo al ámbito de casa, mediante el uso de PECS para la anticipación, de
cara al trabajo con casos similares, se propone dar mayor importancia a la asimilación
de las rutinas y del entorno, realizando sesiones desde con la familia hasta dentro del
propio entorno, este caso de Blanca, trabajo en casa o trabajo en escuela.

Así mismo se propone un trabajo para investigaciones futuras que también tenga
en cuenta como objetivo especifico el trabajo sobre la inflexibilidad cognitiva. También
se propone la idea de una intervención con mayores sesiones, es decir más larga para
próximos estudios, pudiendo trabajar de manera más específica los objetivos, o poner
menos número de objetivo para trabajar igualmente más específicamente los mismos.

43
 8. Referencias bibliográficas

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Trujillo.

46
 9. Anexos
9.1 Anexo 1
Entrevista semiestructurada para familias

ENTREVISTA SEMI ESTRUCTURADA PARA FAMILIAS

Paciente:
Edad:
Tratamientos previos:
Otros servicios asistenciales implicados:
Medicación:
Nombre de familiares:

Composición familiar ¿que miembros tiene la familia?:

¿Personas relevantes en la vida de Blanca? (Abuelos, tíos, amigos...)

EFINI IÓN EL PR BLEMA ¿que es lo que más te preocupa de … (nombre del

paciente)?:

Síntomas que refiere como “preocupantes”:

OBSERVACIONES (dinámica familiar con respecto a la sintomatología):

La entrevista a partir de ahora va a estar enfocada a las dificultades presentadas en

diferentes ámbitos.

Manejo de conflictos
¿Hace partícipe al resto cuando tiene un conflicto interno? (pide ayuda, opinión, expresa
el conflicto)

¿Hace partícipe al resto cuando tiene un conflicto externo? (expresa que se siente mal

47
con esa situación o derivados)

La capacidad para entender, aceptar y respetar otros puntos de vista (¿cuando le cuentas
algo comprende tu opinión o vista de la situación?)
 En casa:
 En el colegio:
 Con adultos:
 Con sus iguales:

La capacidad para resolver conflictos ¿Resuelve conflictos?

Sí ¿Cómo lo hace? (Se autogestiona, habla del problema, huye del conflicto una
e dado, cambia de tarea para ol er a la calma…)
No ¿Evita el conflicto? (Evita situaciones que puedan crear un conflicto o una
vez dado el conflicto realiza otra tarea, huye de la situación para no enfrentarse a
él...)
¿Identifica que en los conflictos participan todas las partes? (¿cuando tiene un problema
con otros entiende que no solo depende de ella?
Observaciones:

Área Emocional Y Habilidades sociales

Comprende las emociones básicas en sí misma (tristeza, ira, alegría, asco, miedo)

Comprende las emociones básicas en otros (tristeza, ira, alegría, asco, miedo)
Adultos:
Sus iguales:

¿Tú cómo definirías a … (nombre del paciente)? (alegre, triste, fluctuante o cambiante
de las situaciones…)

¿Cuando se expresa como tiene que ocurrir algo del tipo normas sociales, como actuar
ante situaciones determinadas... lo comprende? ¿Lo sabe poner en práctica? (ejemplo;
en un sitio público no se debe gritar, como saludar a otros...)

48
En su trato con otros, se muestra inicialmente… ( intro ertida, extrovertida, comprende
o no comprende normas sociales)
Con adultos:
Con sus iguales:

En su trato con otros, se muestra durante la relación… ( intro ertida, extro ertida,
comprende o no comprende normas sociales, mientras juega, esta con otro otros)
Con adultos:
Con sus iguales (juega, no juega..)

¿Y al finalizar la relación? (berrinche, llanto, calma, comprensión del fin de la

acti idad…)

¿En los momentos en los que está más irritable, está aún más irritable o más tranquilo
cuando está con el familiar?¿Y con personas externas?

¿Busca consuelo o cariño cuando se hace daño o se siente mal? ¿Quiere que la
toquemos? ¿Rechaza?

¿Trabaja con tiempos de espera para hacer las cosas? (ya sea en casa o en la escuela)
(posible apoyo para el trabajo de resolución de conflictos, empatía, mejora de
entendimiento de las emociones)
Casa:
Escuela:

¿Crees que la reacción que suele tener a nivel emocional está normalmente en sintonía o
concordancia con la situación que está ocurriendo? (en caso de que no, exponer un
ejemplo de situaciones que simulan ser antecedentes de conductas desreguladas)
Observaciones

49
Anexo 2

Material Técnica del semáforo

50