Corticoesteroides.

Historia

Tomas Adisson

 1843 describe insuficiencia renal mortal, las necropsias confirman alteraciones glándulas
suprarrenales. 
 Investigación de la sustancia deficiente y 50 años después de su muerte se describe a
finales del siglo XIX la epinefrina y el cortisol.
 El déficit de la glándula suprarrenal se llama enfermedad de Adisson por el 

Philip S. Hench

 Fue un reumatólogo norteamericano 

 En 1925 notó en pacientes con AR y enfermedad de Addison apatía e hipotensión sin
alteración estructural de la glándula suprarrenal. 
 En 1929 remisión de AR en embarazadas y pacientes con ictericia.
 Sustancia X relacionada con remisión de AR y relacionada con disfunción hepática.
 1929 descripción de la aldosterona.
 En 1935 Edward Kendall y Tadeusz Reichstein aislaron la cortisona de glándulas
suprarrenales del ganado (1.000kg de glándula para obtener 25 g de hormona).
 En 1937 cortisona semisintética desde el ácido desoxicólico del macerado de vesícula biliar
de ganado y ovejas, costosa y relativamente ineficaz.
 En los siguientes 5 años  se encontró otra fuente: ñame mejicano molécula más
económica y efectiva.
 Se aisló el núcleo de la cortisona con sus dos radicales: cetona en la posición 11 e hidroxilo
en la posición 17.
  Se contextualiza en experimentos con ratones la respuesta ante estrés y el eje hipotálamo-
hipófisis y suprarrenal. 
 1940 Hans Selye describe y diferencia los glucocorticoides (metabolismo de la glucosa) y
mineralocorticoides (antidiurética, retención de líquidos)
 Segunda Guerra Mundial:  Alemania “medicamento milagroso·  extraído de las glándulas
suprarrenales de ganado argentino, mejorando rendimiento y tolerancia física.
 USA encamina su departamento de salud al estudio de las   glándulas suprarrenales y
secreción adrenocortical.

 Hench integra todo el conocimiento concluyendo que la cortisona poseía efectos

antiinflamatorios llevando a la remisión de AR en los pacientes con ictericia y en
gestantes. 

 21 de septiembre de 1948 en la Clínica Mayo Hench inyectó 100 g de cortisona a un

paciente con AR por primera vez.

 Dosis supra terapéutica y tamaño adecuado de los cristales.

Otros aportes:

 Receptor GC. 
 Citoquinas activadoras del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal.
 Entendimiento del circuito inmune-endocrino.
 Desarrollo técnica uso local de corticoides.

Anatomía.

 Zona Glomerular: mineralocorticoides (aldosterona).

 Zona Fasciculada: glucocorticoides (cortisol).
 Zona Reticular: andrógenos (dehidroepiandrosterona sulfato-DHEAS-androstenediona).
Fisiología 

Acciones.
Indicaciones terapéuticas.

 Enfermedades reumáticas (poli arteritis nodosa, polimialgia reumática, LES, arteritis

temporal).
 Hematológicas (anemia hemolitica autoinmune, púrpura trombocitopénica).
 Oncológicas (leucemia linfocitica, linfomas).
 infecciosas (neumonia por Pneumocistis carini, meningitis Haemofilus).
 Gastrointestinales (hepatitis crónica autoinmune, colitis ulcerosa).
 Broncopulmonares (asma, EPOC). 
 Renales (algunas formas de glomerulonefritis).
 Dermatológicas (pénfigos, eczemas).
 Alergias, gota.
 Insuficiencia suprarrenal aguda y crónica.

Son potentes antiinflamatorios e inmunomoduladores antialérgicos.

Efectos fisiológicos

Cortisol: 

 Se metaboliza la cortisona.
 Ciclo circadiano de 10 a 400mg/día (estrés).
 > 6:00 AM a 9:00AM/< 8:00PM y 2:00AM
 Suministrar en la mañana corticosteroides sintéticos
 Metabolismo de los carbohidratos, proteínas, lípidos y el balance de líquidos y electrolitos
 Tejido periférico: bloquea uso de glucosa y su captación por adipocitos, fibroblastos,
timocitos y leucocitos
 Inducción de gluconeogénesis hepática y depósito de glucosa en forma de glucógeno.
 Antagoniza a la insulina (evita la hipoglucemia)
 Reduce absorción de Ca por antagonismo vitamina D e incremento excreción renal
 Renal: aumenta filtración glomerular, eliminación ácido úrico, reabsorción de Na,
excreción K.
 Sistema circulatorio: aumenta sensibilidad a catecolaminas/renina-angiotensina: tono
vascular
 SNC:  estado ánimo/vigilia aumentando la excitabilidad neuronal mediada por receptores
citoplasmáticos.
 Sistema hematopoyético: estimulación indirecta eritropoyetina/producción eritrocitos y
leucocitos
 Reduce: 

 Concentración, distribución y función de linfocitos T (más que de linfocitos B)

 Cantidad de eosinófilos e histamina liberada por los basófilos.
 Adherencia, capacidad fagocitaria y citotoxicidad de los monocitos-macrófagos.
 Síntesis de prostaglandinas y leucotrienos
 Regula respuesta inflamatoria, dolor
Glucocorticoides sintéticos 

 Se asemejan en el núcleo: 21 Carbonos, cambios en los radicales: potencia

antiinflamatoria, mineralocorticoide, resultado terapéutico, tolerabilidad y seguridad. 
 Potencia: metabolismo carbohidratos, inflamación, Na-K.
 Glucocorticoide: Carbohidratos e inflamación. Cortisol: referencia.
 Mineralocorticoide: Afectan Na-K. Aldosterona: referencia.
 Potencia clínica: potencia farmacológica + tiempo en contacto con el receptor.
 Potencia anti inflamatoria: efecto producido y duración concentración fármaco.
 Práctica clínica se tiene en cuenta para minimizar las RAM:
 vida media
 potencia glucocorticoide
 potencia mineralcorticoide

P.E: en sobredosis por opiáceos que fármaco se administra

Vías de glucocorticoides sintéticos 

 intramuscular 
 intravenoso
 oral
 intra articular
 Tópico
 Inhalado: nasal, oral. 

este grupo es el de mayor potencia mineralocorticoide

interacciones

 Aumentan depuración y disminuyen vida media de prednisolona y metilprednisolona:

Inductores enzimáticos: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina 
 Disminuyen depuración y aumentan vida media de Metilprednisolona y dexametasona sin
afectar prednisolona: Ketoconazole y claritromicina: inhibidores CYP450
 Disminuyen eliminación de prednisolona: Anticonceptivos orales.

Reacciones adversas

 Altas dosis, tiempo prolongado o esquemas terapéuticos inapropiados

 Aumento de la gluconeogénesis y resistencia a la insulina: diabetes mellitus.
 Aumento del catabolismo proteico generando emaciación, osteoporosis,  adelgazamiento
de la piel y miopatía.
 Síndrome Cushing: aumento y redistribución de la grasa corporal: obesidad central, facies
de luna, joroba de búfalo (acumulo dorsal de grasa), extremidades delgadas.
 Hipomanía, psicosis aguda, depresión.
 Cataratas subcapsulares, glaucoma.

 Involución del tejido linfático y disminución de la respuesta inflamatoria: 

 Disminución de la inmunidad celular y humoral.
 Aumenta la susceptibilidad a infecciones.
  Aumento de la secreción de ácido por el estómago, predisposición a úlcera
gastroduodenal.
 Retención de sodio y redistribución de los fluidos corporales: edema e hipertensión
arterial.
 Retardo crecimiento niños (inhibición secreción hormona crecimiento).
 Hipertensión intracraneana benigna.
 funcion gonadal: Afectan la secreción de gonadotrofinas:
 En los hombres disminuye la concentración de testosterona.
 En las mujeres, suprime la respuesta de LH a la GnRH (Hormona liberadora de
gonadotropina): supresión de la secreción de estrógenos y progestinas,
anovulación y amenorrea.

Supresión del eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal.

 Cortisol diario:10-30mg/día (3-7.5mg de prednisona).

 Sube hasta 10 veces ante situaciones de estrés. 
 Dosis fisiológica de corticosteroides = cantidad diaria secretada.
 Dosis supra fisiológica: >0.1mg/k de prednisona.
 Dosis supra fisiológicas durante un tiempo prolongado suprimen el eje H-H-S y al
suprimirlas súbitamente no responde ante la necesidad de cortisol dada por estrés,
enfermedad o cirugía.
 Suplir corticosteroides con efecto mineralocorticoide.
 Tratamientos tópicos de más de 2 semanas también se deben retirar
gradualmente.
 No requieren suspender gradualmente tratamientos menores de 3 semanas.

Diagnóstico supresión del eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (H-H-S)

 Tratar al paciente como si se tuviera la certeza del diagnóstico.

 Prueba de estimulación con ACTH: 
 Suspender corticosteroides 12-24 horas antes de la prueba.
 8:00am medir nivel basal de cortisol sérico (muestra de sangre).
 250mcg de ACTH parenteral.
 30-60 min extraer sangre y medir cortisol sérico en respuesta a la ACTH
administrada.
 Incremento del cortisol de 6 a 20ug/dL= normal.
 A los 60 minutos cortisol de 18ug/dL o  al menos más de 10ug/dl > basal= normal.
 Si se diagnostica supresión del eje y el paciente está sometido a estrés: cirugía, trauma;
suministrar hidrocortisona 100mg cada seis horas.

Periodicidad dosis manejo de la supresión del eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (H-H-S)

Terapia diaria: 

 Enfermedad activa
 Síntomas severos
 No control con otros medicamentos
 8:00 am
 dosis dividida mayor eficacia pero más tóxicas
Terapia en días alternos:

 Cuadro estables y terapia a largo plazo

 Far a intervalos mayores que la vida media del corticoesteroide: ejemplo, prednisona vida
media 12-36 horas y se suministra cada 48 horas.
 Se disminuye la supresión del eje y efectos adversos
 Para rotar de terapia diaria a alterna, disminuir lentamente la dosis del día en el que no
seva a suministrar medicamento (prednisona: Reducir de 2.5mg a 5mg cada semana hasta
suspender).

Retirada de terapia a largo plazo con glucocorticoides.

Supresión brusca del glucocorticoide produce insuficiencia suprarrenal aguda o reactivación de la

enfermedad.

Terapia a días alternos: Prednisona:

 Reducir 5mg cada una a dos semanas hasta suspender.

 Al llegar a 5mg de prednisona20mg hidrocortisol durante 2-4sem reducir 2.5mg por
semana hasta 10mg/día de hidrocortisona. Prueba de ACTH si es normal suspender.

Terapia de todos los días.

 Igual esquema, reducción menor 2.5mg.

 Prednisona 40mg/día: reducción 10mg.
 Prednisona < 40mg/día: reducción 5mg.

Síntomas supresión brusca de esteroides.

 Náusea, vómito, anorexia, cefalea, hipotensión/ortostática, artralgias, mialgias, fiebre,     

 letargo, pérdida de peso e hipoglicemia.

Farmacocinética.

1. Absorción: 
 Profármacos (prednisona → prednisolona) lipofílicos con biodisponibilidad del 60-
100% vía oral.
2. distribución: 90% unión reversible a dos proteínas:
 Albúmina: alta unión pero baja afinidad por el cortisol.
 Globulina de unión al corticosteroide (CBG) o transcortina: alta afinidad y poca
capacidad
 Sólo la porción libre interactúa con los receptores de membrana y su disponibilidad es
controlada por la enzima 11 β hidroxiesteroide dehidrogenasa:
 Tipo 1 (hígado, adiposo, hueso, otros tej.): > tejido blanco de los glucocorticoides,  
convierte cortisona en cortisol.
 Tipo 2:> tejido blanco de los mineralocorticoides, convierte cortisol en cortisona. 
3. Metabolismo.
 primer paso: adicionan dos átomos de oxígeno o hidrógeno.
 Segundo paso:  conjugación hepática.
4. eliminación: riñón: metabolitos inactivos hidrofílicos.