ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA

DRA. MARIA LIDIA MENDOZA BAZOALTO

MOTIVO DE CONSULTA
Varón 56 años que consulta por presentar desde hace meses
“bultoma” inguinal derecho, no doloroso y sin alteración del
ritmo intestinal.
HISTORIA CLÍNICA
Mecánico .Casado sin hijos
Antecedentes Familiares :sin interés Antecedentes personales
Médicos: inmunizaciones completas. No antecedentes de
Alergia a medicamentos.
Fumador de 20 cigarrillos/día desde los 15 años. No bebe
alcohol ni consume otras drogas. No ingresos hospitalarios
previos.

Anamnesis por aparatos: tos matutina con expectoración

mucosa escasa de más de 3 meses de evolución de hace 3-
4 años.
EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL Hernia Inguinal derecha
reductible. AR: Algún roncus aislado.
 ANAMNESIS:
1. Antecedentes familiares y personales (infección respiratoria en la
infancia).
2. Historia laboral:
- Polvos orgánicos: algodón, lino, cáñamo, harinas.
- Polvos inorgánicos: carbón, cobre, talco, cemento.
- Gases y humos.
3. Hábitos tóxicos: TABACO y alcohol.
4. Clínica ERGE.
5. Clínica respiratoria (tos, expectoración y disnea).
6. Trastornos del sueño.
7. Agudizaciones e ingresos hospitalarios.
8. Otros síntomas: cefalea (hipercapnia), pérdida de peso, hemoptisis….

VALORACION DE ESPIROMETRIA: solicitar pruebas complementarias, citar

al paciente para clasificación, diagnostico diferencial, tratamiento y
seguimiento
VALORACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II)
• Otras pruebas complementarias:

• Pulsioximetría(medidor incruento de oxihemoglobina)

 Detección de la hipoxemia en ejercicio

 útil en reagudizaciones

 Seguimiento de la IRC(alternativa a gasometria en EPOC

Moderado)

Sa O2---PaO2:90%----60mmHg

 89%----55-59mmHg

 88%----55mmHg

• TAC.EcocardiogramaTest Difusion de CO2

• Pletismografía
ESPIROMETRIA FORZADA
1. INDICADORES DE VOLUMEN:

 FVC (Capacidad vital forzada):

 Volumen total de aire espirado durante la

maniobra de la espirometría forzada.

 Valor normal:80-120% del valor teórico.

2. INDICADORES DE FLUJO:
 FEV1:
 Volumen espiratorio máximo en el primer segundo de la
maniobra de espirometría forzada.
 Define la gravedad y establece clasificación funcional.
 Valor normal:80-120 % del valor teórico.

 FEV1/FVC:
 Valora % de CVF que se expulsa en el primer segundo.
 Mejor parámetro para identificar obstrucción.
 Valor normal:70-80% de la CVF.

 FMEF(FEV 25-75):
 Flujo máximo medido entre el 25 y 75% de la espiración
forzada.
 Valora obstrucción de pequeñas vías.
 Primer parámetro que se altera en EPOC.
 Valor normal:70-130% del valor teórico
 PATRONES ESPIROMÉTRICOS
Obstructivo Restrictivo Mixto

FEV1  (<80%) N ó <80%  (<80%)

No
FVC  (<80%)  (<80%)
<80%
N ó
FEV1/FVC  (<70%)  (<70%)
(>80%)
 PATRÓN RESTRICTIVO

PATRÓN OBSTRUCTIVO
 POCO ESFUERZO

SIMULADOR
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
DRA. MARIA L. MENDOZA BAZOALTO
• PREVALENCIA:

- 3ª causa de muerte en > 64 años (33/100000h/año)

- Estudio IBER POC 1999:
Prevalencia: 40-69 años = 9’1% de la población gral(1,7)
60-69 años = 23% varones
- 12% consultas de AP en > 65 años
- 22% diagnóstico correcto
(el 78% de los EPOC no están diagnosticados)
- 39% tratamiento correcto

• GASTO SANITARIO:
- EPOC genera 10 millones de consultas/año y un coste anual de
más 475 millones de € .1752/año

- Genera el 7% de los ingresos hospitalarios

• RETRASO DIAGNÓSTICO
 DEFINICIÓN:

• “Proceso patológico permanente y lentamente progresivo

caracterizado por una disminución del flujo aéreo (Obstrucción) que
no es completamente reversible y se asocia con una respuesta
inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases inhalados.”

• Incluye: - Bronquitis crónica.

- Enfisema pulmonar.

• EPOC ≈ Tabaco

• Confirmación diagnóstica EPOC: Espirometría con FEV1 < 80% y/o

FEV1/ FVC < 70%
• BRONQUITIS CRÓNICA:
•Clínico: Sobreproducción crónica de esputo (+2/día> y/o tos (+6/día) la mayor
parte de los días durante al menos 3 meses al año, y durante más de 2 años
sucesivos:

 B. CRÓNICA SIMPLE: Sin obstrucción al flujo aéreo.

 B. CRÓNICA OBSTRUCTIVA(15%): Con obstrucción.

• ENFISEMA:
AP. Aumento anormal y permanente de los espacios aéreos pulmonares
situados más allá del bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de
sus paredes, sin fibrosis obvia. Disnea.
HISTORIA NATURAL DE LA EPOC
ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
FUMADOR
Suceptibilidad genética
Infección
Polución ambiental y ocupacional

CAMBIOS ESTRUCTURALES
Destrucción proteolítica
del parénquima
Inflamación y remodelación
de la vía aérea

CAMBIOS FUNCIONALES
Disminución VEF
Hiperinsuflación
Hipersecreción mucosa

SINTOMAS
Disnea
Espectoración
Toz

La exposición al humo del cigarro es el principal factor en la patogenia de la EPOC. Sin embargo, interactúa
con otros factores de riesgo para producir los cambios estructurales en el pulmón que conducen a las
alteraciones funcionales y los síntomas de la enfermedad.
 EPOC: FISIOPATOLOGIA

EFECTOS SOBRE:

EL INTERCAMBIO GASEOSO
LA MECANICA RESPIRATORIA

LOS MUSCULOS RESPIRATORIO

HEMODINAMIA

DISFUNCION MUSCULAR

V.IZQ
V.IZQ
VD VD
 Desde el momento del diagnóstico y FEV1 <
60%, el 50% mueren en 10 años.
 Disnea de esfuerzo: FEV1 <50%.
 Disnea de reposo: FEV1 <25%.
 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC (GOLD)
ESTADIO CARACTERISTICAS

0 : En riesgo Espirometría normal.Sintomas cronicos(tos,aumento

producción de esputo)

FEV1/FVC < 70%

I:EPOC leve FEV1≥ 80% ref.
Con o sin síntomas crónicos
II : EPOC
moderado FEV1/FVC < 70 %
30% ≤ FEV1 <80% ref. ( II A: 50%≤ FEV1<80% ref
(II B: 30% ≤ FEV1<80% ref)
Con o sin síntomas crónicos ( + disnea )
III: EPOC
Grave FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% ref o FEV1 <50% ref (+ ICD o IR
PRUEBA BRONCODILATADORA:

A. INDICACIONES:
 Pacientes con sospecha clínica de asma.
 Pacientes con patrón obstructivo en espirometría, para
evaluar existencia y grado de hiperreactividad bronquial.
B. MÉTODO:
1. Espirometría forzada (Pre).
2. Salbutamol, 3 inhalaciones o terbutalina, 2 inhalaciones.
3. Esperar 15 minutos.
4. Espirometría (post).
5. Realizar en 2 ocasiones, en un periodo corto de tiempo.
CÁLCULO DE RESPUESTA:

FEV1post - FEV1 pre

PBD = ______________________ x 100
(FEV1pre + FEV1 post)/2

INTERPRETACIÓN:

 Será positiva si PBD  12% o 200 ml en valores absolutos.

 La positividad indica reversibilidad y por tanto eficacia del tratamiento
broncodilatador.
 La negatividad no implica irreversibilidad ni ineficacia del tratamiento
broncodilatador.
PRUEBA CON CORTICOIDES
1. OBJETIVOS:
 Valorar respuesta en pacientes con EPOC,ASMA.
 Identificar pacientes con obstrucción crónica, que pudieran
ser o bien enfermos con EPOC o asmáticos crónicos muy
evolucionados.

2. MÉTODO:
 Administrar 0.5 mgr/kg/día de Prednisona durante 2-3
semanas.
Practicar espirometría posterior y ver reversibilidad.
Es positiva (respuesta a corticoides) si FEV1 mejora como mínimo del
20-25% del valor inicial. Si llega a valores ± 100% del valor teórico
es orientativo de asma (reversibilidad total).
 Más simple y seguro es hacer tratamiento de prueba con
corticoides inhalados durante un intervalo de 6 semanas a 3
meses.
Reversibilidad: Aumento del FEV1 200 ml y 15% sobre el valor inicial
(con respecto a FEV1 postbroncodilatación con β2).
 ANAMNESIS Y EXPLORACION COMPATIBLE
>40 AÑOS TABAQUISMO
I.Tabaquico >20: dejar tabaco
PATRON NO NORMAL Sintomas B.Crónica
OBSTRUCTIVO ESPIROMETRIA NO EPOC Respiratorios simple

FEF25-75 < 70 Enf. Pequeñas

DERIVACION A PATRON vias
NEUMOLOGÍA OBSTRUCTIVO REEVALUACION
Valoración patología FEV1/FVC < 70% Valoración anual si
restrictiva y/o FEV1 < 80% del Persiste tabaquismo
teórico

POSITIVA PBD NEGATIVA

Respuesta broncodilatadora VALORAR TTO CON

suficiente CORTICODES

REVALORACION Respuesta
REGISTRO DOMICILIARIO FEM insuficiente
FEM O VARIABILIDAD ( - )
ENSAYO TERAPEUTICO REVERSIBILIDAD ( - )
EPOC
Pruebas complementarias

Valoración diagnostica y clasificacion

VARIABILIDAD FEM(+) ASMA
REVERSIBILIDAD (+)
Plan terapéutico en EPOC estable

SEGUIMIENTO
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC
Diagnostico Hallazgos sugestivos
EPOC Inicio en la edad media
Síntomas lentamente progresivos
Larga historia de tabaquismo
Disnea con el ejercicio
Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible
ASMA Inicio a temprana edad
Síntomas varían de un día a otro
Síntomas nocturnos o a primeras horas de la mañana
Asociación con alergia, rinitis y/o eccema
Historia familiar de asma
Limitación del flujo aéreo principalmente reversible
I.Cardiaca Crepitantes finos en ambas bases
Congestiva Rx: cardiomegalia y edema pulmonar
PFP: indican restricción sin limitación del flujo aéreo
Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento
Comúnmente asociado con inf. Bacterianas
Estertores gruesos. Acropaquia
Rx dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial

Tuberculosis Inicio a cualquier edad

Rx infiltrados pulmonares o lesiones nodulares
Confirmación microbiológica
Prevalencia local elevada tuberculosis

Bronquiolitis Inicio en la edad juvenil. Sin Hª tabaquismo

Obliterante Historia de A.Reumatoide o exposición a humo
La TC en espiración muestra área hipodensas

Panbronquitis La mayoría hombres y no fumadores

Difusa Asociado a sinusitis crónica
Rx y TACAR opacidades difusas centrolobulares e
hipersinsuflación
Tratamiento de la EPOC
 OBJETIVOS
 Disminuir la sintomatología y mejorar la calidad de vida.
 Evitar el deterioro de la función pulmonar.
 Disminuir el número de reagudizaciones y complicacion
Disminuir mortalidad

 CUMPLIMIENTO:
Higiénico-dietético*(ejercicio, nutrición, tabaco,Educ…
 Farmacológico(broncodilatadores,corticoides)
 Fisioterapéutico*
 Cirugía*
ABANDONO DE TABACO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ESCALONADO

Vacuna antigripal anual disminuye morbi-

mortalidad en periodos epidemicos. Vacuna B
antineumococica
 Estadio evolutivo
Persistencia síntomas
inicial
Beta 2 larga pautado o
Beta 2 de acción corta a
Leve beta 2 de corta +
demanda
anticolinergico pautado

Asociar corticoide
Beta 2 de larga + inhalado
Moderada
anticolinérgico
Rehabilitacion pulmonar
Corticoide inhalado
Rehabilitación pulmonar Corticoides orales
Grave
Oxigenoterapia Valorar cirugía
domiciliaria
EXACERBACION AGUDA
Presencia o combinación de alguno de los siguientes criterios clínicos
(Anthonisen):
• Empeoramiento de la disnea
• Aumento del volumen del esputo
• Aumento de la purulencia del esputo

Causas:
• Infecciosas: 60% de los casos.
- Bacterianas: H. Influenza, S. pneumoniae y Moraxella catharralis.
Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, H. Parainfluenza y
enterobacterias.
- Infecciones respiratorias víricas.
Causa desconcida:30% de los casos
• Empeoramiento de patologías asociadas como I.C. o infecciones
sistémicas.
• Tóxicos ambientales
CLASIFICACIÓN DE LAS EA-EPOC
(Criterios de Anthonisen)

1. Leve: Uno de los tres síntomas cardinales

acompañado uno de los siguientes:
• Fiebre sin otro foco
• Aumento sibilancias
• Aumento de la tos
• Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca
en el 20% sobre los basales
• Infección de vías respiratorias altas en los
últimos 5 días.

2. Moderada: DOS de los tres síntomas cardinales

3. Grave: TRES síntomas cardinales
 Criterios diagnósticos de exacerbación NO Otros procesos

SI

Exacerbación Exacerbación
Exacerbación
Leve Severa
Moderada

Aumentar dosis Aumentar dosis

Y frecuencia Derivación
Y frecuencia BD inhalado
Broncodilatadores Hospitalaria
Hidratación Añadir corticoides
Evitar sedantes sistémicos
Añadir antibióticos
¿Oxigenoterapia ?

NO
Mejoría clínica a las
24-48 horas
SI
Reevaluar tto de BASE
Apéndice
 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Y DOSIS DE LOS FÁRMACOS
UTILIZADOS PARA LA EPOC

Fármacos Vía y Dosis mínima-máxima Efectos Observaciones

sistema secundarios

B2-adrenérgicos

ICP 1-12 Inh. 100-1200g/día Tos, irritación Utilizar con

Solución 0.5-1 ml 2500-5000 orofaríngea en precaución en
Salbutamol nebulizador g/dosis los sistemas cardiopatías e
Oral 1 comp. 2 o 4 mg/6h inhalados hipertiroidismo
1 comp. 4 u 8 mg/12h
Parenteral 0.5 mg/dosis (vía SC)

ICP 1-12 Inh, 250-3000 g/día Temblor Es aconsejable

Polvo seco 1 Inh 500-3000 g/día Arritmia sinusal utilizar los ICP
Terbutalina Solución. 0.5-1 ml 5000-10000 Nerviosismo con cámara
nebulizador g/dosis Hipopotasemia espaciadora
Oral 1 comp 2.5 mg/6h Estos efectos de
1 comp 5 o 7.5 mg /12 h predominio en las
Parenteral 1 mg /dosis (vía SC) vías oral y
parenteral

Fenoterol Polvo seco 1-4 Inh, 200-800 g/día

Oral 3-6 comp. 7.5-15 g/día
Fármacos Vía y Dosis mínima-máxima Efectos Observaciones
sistema secundarios

B2-adrenérgicos

Procaterol ICP 1-6 Inh, 20-60 g/día

Oral 1-2 comp. 50-100 g/día

Formoterol ICP 2-6 Inh, 24-72 g/día

Polvo seco
Salmeterol ICP 2-8 Inh, 50-200 g/día
Polvo seco 1-4 Inh. 50-200 g/día

Bambuterol Oral 1-2 comp. 10-20 g/día en

dosis única

ANTICOLINÉRGICOS

ICP 8-24 Inh. 160-480 g/día Sequedad de boca Utilizar con

Ipratropio Irritación precaución en
Polvo seco 3-12 Inh. 160-480 g/día orofaríngea glaucoma de
ángulo cerrado
Tiotropio Polvo seco 1 Inh. 18 mcg/día Sequedad de boca
Estreñimiento
Fármacos Vía y Dosis mínima- Efectos Observaciones
sistema máxima secundarios

Trastornos GI
Cefaleas MONITORIZAR
Oral 200-400 mg/12 horas Ansiedad
Irritabilidad
Teofilinas Insomnio
Temblor
Convulsiones
Parenteral Uso hospitalario Arritmias
cardíacas
Hipopotasemia
Hiperglucemia
Fármacos Vía y Dosis mínima- Efectos Observaciones
sistema máxima secundarios

Corticoides
inhalados

Budesonida ICP 1-10 Inh, 200-2000 Irritación y/o En sistemas ICP

g/día candidosis administrar
Polvo seco 1-10 Inh, 200-2000 orofaríngea siempre con
g/día Disfonía cámara
También existe en Supresión espaciadora
presentación de 400 g adrenal en niños
a dosis > a 400
g/día

Dipropinato ICP 1-8 Inh, 250-2000

de g/día
beclometasona

Fluticasona ICP Inh. 50-250 g/dosis

Polvo seco Accuhaler: 100 y 500
mcg/inh.
100-2000 mcg/día
Fármacos Vía y Dosis mínima- Efectos Observaciones
sistema máxima secundarios

Corticoides orales
y parenterales

Prednisona Oral 5-10 a 30-50 mg/día Miopatía

Osteopenia
Necrosis aséptica Estas dosis son la
Trastornos indicadas como
gastrointestinales tratamiento de las
crisis (formas
parenterales) o en
Metil- Oral 25-50 mg/día Alteraciones tandas cortas en
prednisolona Parenteral 40-80 mg /dosis psiquiátricas agudizaciones
HTA
Catarata
subcapsular
 Vía y
Fármacos Dosis mínima-máxima Efectos secundarios Observaciones
sistema

Corticoides orales y
parenterales

Glaucoma
Detención del
crecimiento
Viales: Intolerancia a la
100 mg/dosis glucosa
Hidrocortisona Parenteral 500 mg/dosis Hiperlipemia
Máximo 1000 mg/ Supresión adrenal
dosis Amenorrea
secundaria
Atrofia tejido celular
subcutáneo
Cp de 6 y 30 mg
Dosis máx.: 90 mg/día
Deflazacor
Oral
5 mg de 4 mg de METIL- 7.5 mg de
PREDNISONA PREDNISOLONA DEFLAZACORT
Los β2 de acción prolongada comparado con placebo:

• Mejoran la disnea

• La función pulmonar

• La calidad de vida

• Reducen el número de exacerbaciones por

paciente y año

• Reducen el número de exacerbaciones que

precisan tratamiento con corticoides orales
Los ensayos clínicos que comparan los
anticolinérgicos de acción prolongada con los de
acción corta demuestran:

•Mejoría de la disnea
• Mejoría de la calidad de vida
•Aumento significativo del FEV1 y de la FVC,
• Disminución de la necesidad de medicación de
rescate
• Menor número de exacerbaciones
OTROS FÁRMACOS

• Mucolíticos: ( N-acetilcisteina, ambroxol…):

Comparado con placebo reduce el número de
exacerbaciones, los síntomas y el riesgo de hospitalización.
Su uso generalizado no es recomendable
Grupo de pacientes con esputos viscosos podrían beneficiarse
• Antioxidantes: El uso de Vit A, o E, o la combinación no
está recomendado en la actualidad en los pacientes EPOC.
• Antitusígenos: No existen estudios que avalen su utilidad
en la EPOC. Solo si impide el descanso nocturno plantear
codeína.
• Antibióticos profilácticos: No hay evidencia que avale su
utilidad de forma profiláctica para evitar reagudizaciones.
• Antileucotrienos: No indicado en el manejo de la EPOC
estable.
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
• Concepto: administración de oxígeno en concentraciones superiores al aire
ambiental a flujos bajos (generalmente < 4l/min), durante la mayor parte del día
y de la noche, en el domicilio del paciente.
Beneficios demostrados usándola al menos 15 horas diarias.
• Indicaciones:
 Criterios gasométricos:
• PaO2 < 55mm Hg
• PaO2 entre 55 y 60 mm Hg con alguna de las siguientes
características:
• cor pulmonale crónico,
• ICC,
• Hipertensión arterial pulmonar
• Policitemia Hto > 55%
 Condiciones previas:
• Tratamiento médico correcto y completo, no tabaquismo, estabilidad
clínica y actitud colaboradora.
• No definitiva hasta repetición de la gasometría tras tres meses, desde
la última reagudización.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
 CARACTERÍSTICAS GENERALES
Los beneficios de los ejercicios respiratorios clásicos no están avalados por
datos objetivos, tampoco lo está el valor del cambio del patrón respiratorio
del paciente.
El drenaje postural sólo está indicado en pacientes hipersecretores.

 TÉCNICAS DE ACONDICIONAMIENTO Y REGULACIÓN DEL PATRÓN

RESPIRATORIO.
• Respiración con los labios fruncidos. Consiste en una inspiración nasal
seguida de una espiración lenta a través de los labios fruncidos, como si se
intentase silbar.
• Respiración profunda controlada. El paciente debe respirar a baja
frecuencia. Puede agravar la disnea.
• Respiración abdominal. Consiste en tomar todo el aire posible por la
nariz, notando cómo se eleva el abdomen, sin movilizar el tórax. Debe
hacerse una pausa y espirar lentamente con la boca entreabierta,
contrayendo la musculatura abdominal progresiva y enérgicamente.
 TÉCNICAS DE DRENAJE BRONQUIAL

•Tos controlada. Sentado, inspirar lenta y profundamente por la nariz

hinchando el abdomen; abrir la boca y, al expulsar el aire y contraer el
abdomen, toser dos veces.
• Tos productiva. Igual que la anterior, pero con una espiración corta seguida
de una pausa y una espiración larga, a la vez que se contrae el abdomen.
• Drenaje postural. Consiste en colocar el bronquio lo más vertical posible
para facilitar el paso de las secreciones a los bronquios de mayor calibre;
comienza tomando aire por la nariz, hinchando el abdomen, para después
expulsar el aire, primero de forma pasiva y luego con energía, a través de
labios entreabiertos, mientras se contrae con fuerza el abdomen.
• Percusión o clapping. Útil cuando hay problemas de hipotonia o fallo de los
músculos espiratorios. Consiste en realizar un golpeteo rítmico con las manos
huecas desde la parte inferior a la superior de la caja torácica. Precisa la
colaboración y adiestramiento de un familiar.
• Vibraciones. Manuales o mecánicas para modificar la viscosidad y la
elasticidad del moco.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Situaciones muy concretas
Elevada morbimortalidad postoperatoria.
• BULLECTOMIA:
Una sola bulla con un FEV1<50%, con restricción sobre el pulmón
normal que tengan PCO2 normal.
• CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN.
Importantes áreas pulmonares enfisematosas e hiperinsuflación
grave.
Pacientes que con tratamiento a dosis máximas:
• FEV1< 20%
• PCO2 < 55 mm Hg
• Enfisema severo
• Difusión de carbónico (DLCO) <20% del de referencia
Mejora temporalmente la disnea pero los beneficios al año son
limitados
• TRASPLANTE PULMONAR
EPOC grave
< 65 años
No fumador