CENTRO DE FORMACIÓN INTEGRAL
” PEQUEÑOS GIGANTES”
HISTORIA CLÍNICA
DANE. 323001800012
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: D_____ M_____________ A________
Nombre del niño/a: ________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________
Edad: ____________ Curso escolar: _________________________________
Nombre de la docente: _____________________________________________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________
Nombre del padre:
_________________________________________________________
Estado civil padres: __________________________________
Lugar que ocupa en la familia: ___________________________________________
Telefono: ______________________________________
II. FACTORES QUE MOTIVAN A LA CONSULTA
Diagnostico medico: ___
especifique__________________________________________
Requisito escolar: ___
III HISTORIA DE DESARROLLO
DATOS DEL EMBARAZO
Embarazo deseado Sí__ No__ explique___________________________________
Enfermedades de la madre ________________________________________________
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Accidentes de la madre ___________________________________________________
Estado emocional de la madre ______________________________________________
Problemas familiares ______________________________________________________
Otros datos ______________________________________________________________
DATOS DEL PARTO
Parto natural, cesárea, fórceps _______________________________________________
Complicaciones durante el parto
______________________________________________
Lesiones del niño/a ________________________________________________________
Evaluación médica al nacer
__________________________________________________
PRIMERAS SEMANAS
¿Se le dio oxígeno a la primera semana? Sí ____ No ____
¿Incubadora? Sí ___ No ____ ¿cuánto tiempo? ________________________________
¿Aspecto saludable? Sí ___ No _____
¿Convulsiones? Sí ____ No _____
Problemas circulatorios (bebe azul) _____________________________________
Ictericia neonatal (bebe amarillo) ________________________________
Fiebre muy alta _________________________________
Otros datos _______________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR
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¿A los cuantos meses sostuvo la cabeza? (2-4)
__________________________________
¿A que edad comenzó a caminar sujetándose? (8-12)
_____________________________
¿A qué edad comenzó a caminar solo? _______________________________________
¿Le han notado problemas cuando corre, brinca, camina, sube o baja escaleras, se cae
con frecuencia…?
____________________________________________________________
¿Hay o hubo alguna observación escolar sobre dificultades motoras gruesas o finas?
________________________________________________________________________
Otros datos _____________________________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE
¿A que edad dijo sus primeras palabras? (6-10)
__________________________________
¿A que edad dijo palabras especificas? (10-13) __________________________________
¿Tiene algún problema de pronunciación, articulación, comunicación, etc.?
________________________________________________________________________
¿Hay o hubo alguna observación del colegio sobre dificultades en el lenguaje?
________________________________________________________________________
IV. HISTORIA MEDICA
Enfermedades o accidentes sufridos en la infancia
________________________________
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¿Tiene el niño algún problema orgánico o físico? (Lesiones, parálisis, asma, etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Está actualmente bajo algún tratamiento médico? Sí___ No____ (especifique)
________________________________________________________________________
¿Ingiere actualmente alguna medicación (o ha ingerido en el pasado)? indique que tipo de
droga, desde hace cuánto, dosis y por qué?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Exámenes médicos que se le han hecho al estudiante
________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos
________________________________________________________________________
V. HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS
¿Está actualmente bajo algún proceso psicológico? Sí_____ No______
Evaluación diagnostica ¿quién la hizo? ___________________________________
Diagnostico __________________________________
¿a qué edad? ____________________
terapias
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
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¿Hay otros hermanos, familiares cercanos, o alguno de los padres con problemas
orgánicos o psicológicos?
___________________________________________________________
VII. HISTORIA ESCOLAR
Guardería/colegio curso rendimiento
________________ ___________ _______________
________________ ___________ _______________
________________ ___________ _______________
¿Se reportan algunos problemas en el colegio dificultades académicas, de interacción
social, agresión, atención etc.? Sí ___ No___ especifique
________________________________________________________________________
VIII. HABITOS Y RUTINAS
Control de esfínteres Sí ____ No____ ¿es pertinente para la edad? Sí __ No ___
Describa a qué edad, si fue fácil el entrenamiento
_________________________________
¿Tiene algún habito nervioso? Sí ___ No ____ ¿Cuál?
_____________________________
¿A qué horas se acuesta? _______________ ¿a qué horas se levanta?
_______________
¿Duerme bien? Sí ____ No ____ ¿en dónde duerme? ______________________
¿se pasa a la cama de los papas? __________________________
Alimentación, horas de comida: Desayuno__________ merienda________________
Almuerzo________________ merienda_____________ cena_________________
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Horas de estudio__________________________________________________________
Otros datos_____________________________________________________________
IX. PROBLEMAS DE CONDUCTA
Describa si el niño/a presenta algún problema de comportamiento, indique los
antecedentes y consecuencias de estas conductas.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cual es la respuesta habitual del niño/a frente a situaciones de frustración cuando se le
pierde algo, se le niega algo o no lo puede hacer, ante exigencias y demandas.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Respuestas orgánicas de ansiedad (explore si el niño/a presenta sudoración, tensión,
fatiga, llanto, alteraciones del sueño, etc. cuando está nervioso)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Miedos y temores (anote los eventos, situaciones, personas u objetos que producen
reacciones de temor en el niño(a) y describa la respuesta de temor)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
X. COMPORTAMIENTOS ATIPICOS
Describa si hay algún comportamiento atípico en el niño (autolesión, autoestimulación,
etc.) indique la frecuencia.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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XI. AMBIENTE FAMILIAR
Interacción familiar
A) ¿Cómo es la relación entre los padres?
___________________________________
B) ¿Cómo es la relación de padres con los hijos y si hay alguna atención especial por
alguna razón? ______________________________________________________
C) ¿Cómo es la interacción entre hermanos?
_________________________________
Manejo disciplinario
¿Quién imparte por lo general la disciplina (premios, castigos, permisos)?
________________________________________________________________________
¿Como es la manera más frecuente en la que el padre o madre corrigen cuando hace
algo inapropiado?
____________________________________________________________
¿De que manera habitualmente aprueban los padres cuando el niño(a) ha hecho algo
apropiado? ______________________________________________________________
Modelos
¿Tienen las padres habilidades y/o destrezas para la interacción social o se consideran
personas con dificultades para las relaciones interpersonales.?
________________________________________________________________________
Señale si alguno de los padres es excesivamente ansioso, agresivo, descontrolado, etc.
________________________________________________________________________
Describa el ambiente físico (hay o no restricciones físicas, comodidades, recursos, etc.)
________________________________________________________________________
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Indique cual de los siguientes modelos de padres caracteriza a cada uno de los padres
del niño(a)
Flexible y afectuoso __________________________
Flexible y poco afectuoso ______________________
Estricto y afectuoso __________________________
Estricto y poco afectuoso ______________________
XII. RELACIONES SOCIALES
Explore las relaciones sociales del niño(a) con los padres y adultos, si tiene amigos
mayores o menores, etc.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS
Explore los intereses del niño(a) juegos, hobbies, deportes, etc.
________________________________________________________________________
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Nota:
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Psicóloga Mamá o papá del niño/a
T.P
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