Formulario de Conocimiento del cliente Persona Natural
Fecha Diligenciamiento
Disposiciones contenidas en la Circular Básica Jurídica Día Mes Año
Superintendencia Financiera de Colombia 06 01 2021
Clase de Vinculación
Tomador ■ Asegurado ■ Beneficiario ■ Afianzado Proveedor Intermediario Otra Cuál?
Indique los vínculos existentes entre Tomador, Asegurado, Afianzado y Beneficiario: (Individualización del producto)
Familiar Comercial Laboral La misma persona Otra
Tomador - Asegurado X
Tomador - Beneficiario X
Asegurado - Beneficiario X
1. INFORMACIÓN BÁSICA
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
HERRERA RUIZ JAIME ENRIQUE
Tipo de Documento Número Documento de Identificación Fecha de Expedición Lugar de Expedición
Día Mes Año
C.C. ■ C.E. T.I. R.C. NUIP PAS NIT Otro 1053843027 17 06 2013 MANIZALES
Fecha Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad 1 Nacionalidad 2 Dirección Residencia
Día Mes Año
14 06 1995 MANIZALES COLOMBIANO COLOMBIANO Cl 47 # 35 B 38
Ciudad Residencia Departamento Residencia E-mail Teléfono Residencia Celular
MANIZALES CALDAS jaimeherrera230@[Link] 8880088 3105060408
Actividad Principal CIIU
Asalariado Comerciante Estudiante ■ Hogar Independiente Inversionista Pensionado Rentista Socio Otra Cual
Ocupación / Oficio Profesión Cargo Empresa donde trabaja Dirección Laboral
Teléfono Laboral Ciudad Laboral Departamento Laboral ¿Que tipo de producto y/o servicio comercializa? (Independientes o comerciantes)
Ingresos Mensuales (Pesos) Egresos Mensuales (Pesos) Otros Ingresos (Pesos) Activos (Pesos) Pasivos (Pesos)
$ 900000 $ 500000 $ 0 $ 42000000 $ 0
Concepto Otros Ingresos Mensuales
NO TIENE
Es usted una Persona Expuesta Públicamente - PEP? (ver definición de “PEP” en el pie de página) Descripción
Si No ■ Si su respuesta es afirmativa, por favor diligencie:
Fecha de Ingreso Fecha de Desvinculación ¿Existe algún vínculo entre usted y una Persona Expuesta Públicamente - PEP? (Ver definición “Vinculo” en el pie de página)
Día Mes Año Día Mes Año
Si No ■ Si su respuesta es afirmativa, por favor diligencie:
Vínculo/Relación Nombre Tipo ID Número ID Entidad Cargo Fecha de Ingreso Fecha de Desvinculación
Día Mes Año Día Mes Año
Día Mes Año Día Mes Año
Día Mes Año Día Mes Año
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? Especifique el País
Si No ■
2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS < FAVOR DILIGENCIAR >
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio)
INGRESOS FAMILIARES
3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Importaciones Inversiones Pago de servicios Prestamos Cuentas en moneda extranjera
Exportaciones Transferencias Giros Productos financieros Otro Cuál?
Si No ■
en el exterior
Tipo de producto Identificación o número del producto Entidad Monto Ciudad País Moneda
4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
Relacione a continuación las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros en los últimos dos años.
Año Ramo Compañía Valor Resultado
5. DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS / POLÍTICAS DE SUSCRIPCIÓN
Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% y demás documentos de acuerdo a las políticas de suscripción.
Rev. 2019-11 Sarlaft 03
PEP - Persona Expuesta Públicamente: 1) Las Personas Expuestas Políticamente de acuerdo con el Decreto 1674 de 2016, es decir, aquellos individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas
como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de
sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y funcionarios importantes de partidos políticos; 2) Los representantes de organizaciones internacionales y 3) Las personas que gozan de reconocimiento
público.
Vinculo: las personas que tengan sociedad conyugal de hecho o de derecho, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, abuelos y nietos), segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros y
cuñados) y primero civil (padres adoptantes e hijos adoptivos) con una Personas Expuesta Públicamente.
6. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CLÁUSULA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Yo JAIME
__________________________________________________________________________________,
ENRIQUE HERRERA RUIZ identificado con ✔ CC, CE, TI, PASAPORTE
N°_________________________________________,
1053843027 en mi calidad de tomador y/o asegurado y/o beneficiario, manifiesto que he sido informado de: a) la existencia de las
políticas de tratamiento de LIBERTY SEGUROS S.A. y LA LIBERTAD COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.S. (en adelante LAS COMPAÑÍAS) identificados
con Nit. 860.039.988-0 y 860.508.462-1 , con domicilio principal en la Calle 72 # 10-07 piso 7 de Bogotá, las cuales se encuentran disponibles en [Link] y
que también pueden ser solicitadas en físico en la dirección del domicilio principal o a través del correo electrónico: atencionalcliente@[Link] o del teléfono
1-3077050; b) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012 y las normas que las reglamenten, modifiquen o
adicionen, en especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rectificar mi información; c) Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre
datos personales sensibles, así como las preguntas sobre niños, niñas y adolescentes; y autorizo a LAS COMPAÑÍAS, como responsable del tratamiento de mis datos personales,
incluidos los sensibles en especial los relativos a la salud y a los datos biométricos: SI ✔ NO
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS
Para que cualquier información incluida en este documento o derivada del contrato de seguros o del contrato de mutuo (en caso que suscriba), sea compilada, almacenada,
consultada, usada, procesada, para las siguientes finalidades durante la relación contractual:
1. i) Para la ejecución de los contratos celebrados con LAS COMPAÑÍAS ii) para control, reporte y prevención del Fraude, iii) iv) para la gestión de ambientes de Tecnología
y para garantizar la seguridad de estos, v) para la elaboración de los estudios técnico actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias de mercado y estudios de
técnica aseguradora;
2. Para realizar encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por LAS COMPAÑÍAS.
3. Para el envío de información comercial y ofertas/cotizaciones relacionadas con los contratos celebrados y para ofrecerme otros productos y servicios de LAS
COMPAÑÍAS. SI ✔ NO
AUTORIZACIÓN PARA TRANSFERENCIA DE DATOS
Para que cualquier información incluida en éste documento o derivada de los contratos celebrados con LAS COMPAÑÍAS, sea compartida, intercambiada, transferida, circulada,
divulgada, consultada, ofrecida a: i) la Matriz de LIBERTY, subsidiarias y filiales de la Matriz o de LIBERTY, a las personas jurídicas vinculadas al Grupo de empresas de la Matriz,
ii) a FASECOLDA, INVERFAS S.A., personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos
para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, para la elaboración de los estudios técnico actuariales, estadísticas, análisis de tendencias de mercado y estudios de
técnica aseguradora, iii) LA LIBERTAD COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.S. para las finalidades relacionadas con la financiación de primas y servicios
proporcionados por esta y a cualquier autoridad competente. SI ✔ NO
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE INFORMACIÓN FINANCIERA, COMERCIAL Y CREDITICIA
Autorizo a LAS COMPAÑÍAS , para que con fines de vinculación, estadísticos, de tarifación, de análisis de riesgo, de actualización de datos, control, supervisión y de información
comercial, procese, reporte, conserve, consulte, obtenga cualquier información de carácter financiero, comercial, crediticio, de servicios y personal de/a las centrales de información
crediticia legalmente establecidas en Colombia. SI ✔ NO
7. FIRMA Y HUELLA
"Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información Huella Dactilar
que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento"
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL Índice Derecho
8. INFORMACIÓN DE ENTREVISTA
Lugar de la entrevista Fecha de la Entrevista Hora Resultado
Día Mes Año
MANIZALES 04:00 Aprobado ■ Rechazado
06 01 2021
Observaciones
POLIZA NUEVA
Nombre Intermediario/ Asesor responsable / Entrevistador Clave
ODG 92123
FIRMA INTERMEDIARIO/ ASESOR RESPONSABLE / ENTREVISTADOR
