‘CONTRIBUCION ESPECIAL La ensefianza de la ética y la conducta humana*. SARABIA ARCE Silvana Virginia INTRODUCCION La étiea (Grethos comportamiento y hébitos del hombre) (1) es la ciencia que busea razones iltimas y universales para adecuar la condueta humana al bien del universo. Deontologia (Gr. deonta lo que deberia de ser) (1) es la ciencia de los deberes profesionales. Por muchos afios se creyé que a étiea no podia ser censefiada, que era parte del individuo, Se postulaba ‘que cra mas sencillo ensefiar medicina a personas éticas que ensefar ética @ estudiantes de medicina sera esto asi? (2). Una buena persona puede no conocer los conceptos éticos pero actuar en forma ética, mientras que otra persona puede conocer los concepts tedricos de la ética y més bien actuar en forma no ética, La tica por definicién es una conducta (1). Por lo tanto ¢s indispensable saber que factores estén involuerados en la condueta humana (3). {Qué hace que alguien que conoce algin concepto no modifique su conducta favor de ese conocimiento? {Por qué no todas las per- sonas aettian de la misma manera frente a la misma situacién? {Qué puede hacer que la misma persona actie en forma distinta en situaciones similares en momentos diferentes? Desde los origenes de la medicina occidental, es decir, desde el juramento Hipocratico la ética médica ha venido utilizando para discemir lo bueno de lo malo un criterio de cardecter “naturalista”(4). El deber del médico era hacer el bien al paciente y el de este aceptarlo, Lo que el médico pretendia lograr era un bien objetivo, la restitucién del orden natural, razén por la que d imponérsele al enfermo, alin en contra de su volunted. Cierto que el enfermo podia no considerar bueno quello que el médico propugnaba, como tal, pero ello se deberia a un error subjetive que no podia tener los mismos derechos que la verdad objetiva, Este concepto fue la esencia del paternalismo, una constante en toda tica médica del orden natural. (4), Desde entonces ha habido un cambio importante, En Ja actualidad la decisin del paciente en la mayoria de los casos esta por encima de la opinién del médico (S). * Monografia del Doctorado en Medicina, Tutores: Profesores Dra, Ana Aguilar Angeletti y Dr. Rail Leén Bara, Rev Med Hered 12 (1), 200123Sarabia S. La bioética es la “ética de la vida”, esto es, el comportamiento y habitos del hombre asociados a la vida. Este nuevo término fue ereado en 1971 por un bioquimico de nombre Van Renssaler Potter, él propuso {a iniciativa de crear una disciplina que integre la ética con la ciencia, con el propésito de mejorar la calidad de vida y la supervivencia del hombre (6). Tres grandes factores dieron origen a la bioética. Los avances ciemtificos y téenicos, los cambios producidos en el concepto dela saludyy en la préctica médica y finalmente la secularizacién de la vida moral. La biostica no es igual que ética y deontolgia médica, su horizonte es mucho més amplio. La bioética es un movimiento fhumanista que trata de regular las miltiples aeciones de intervencién que pueden realizarse sobre la vida, garantizando la primacia de lo que es bueno tanto para el hombre de hoy, como para las generaciones sucesivas, La bioética elisiea se fundamenta en cuatro principios: autonomia, beneficencia, no maleficencia y justicia (6). La ensefianza de la bioética debe de incluir aensefianza de estos principios pero no debe de limitarse acllos, Autonoma (Gr. facultad para gobemnarse a si mismo) (), es la accién de autogobernarse, mana de la capacidad de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que consideran bueno. Hay que tener en cuenta que existen restriceiones internas y cextemas que pudicran impedirlas decisiones y acciones auténomas. Las primeras incluyen lesiones disfunciones cerebrales causadas por trastornos metabélicas, drogas, traumatismos y trastornos men- tales (retraso mental, psicosis) (7,8). En algunos casos cl substrato fisiolégico para poder usar la capacidad de autonomfa esté afectado en forma reversible y en otras ocasiones puede ser irreversible (9). Es posible que aunque no exista un impedimento interno para el ejercicio de la autonomia, su uso se vea obstaculizado por hechos externas como la coercién, el engatio y la privacién de informacién indispensable . En esos easos la persona tiene capacidad de autogobiero pero no la puede emplear en una accién auténoma (6). Desde la 6poca de Hipéerates hasta el siglo pasado la cficacia del médico era bastante marginal y el médico definia lo que era bueno para cl paciente. El principio de la beneficencia (L. hacer el bien) (I) estaba por encima del de autonomia, pero jeuil es el bien que le conviene al paciente?. Hoy en dia la definicién de beneficencia no puede ser formulada exclusivamente por el médico (10). Ena actuslidad muchos consideran que et principio de la autonomia esta por encima del de beneficencia y es el paciente y no el médico el que debe de tomar las decisiones con respecto a su tratamiento (6). 24 Rev Med Hered 12 (1), 2001 No maleficencia (L. no causar daiio) (1) y justicia (L. dar a cada quien lo que Ie corresponde) (1) tienen en comin el respeto de los otros, esto es, el respeto & la vida biolégica y la vida social. La ética médica ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente ya al mismo tiempo la autonomia, Ia beneficencia, la no maleficencia y la justicia, Esta obligado a hacerlo asi sin embargo sabe que este objetivo en la practica es muy dificil inclusive a veces imposible, El enfermo actuar’ guiado por el principio de la autonomia, el médico por el de la beneficencia y no maleficencia y la sociedad por el de justicia, Los tres factores son esenciales. Lo cual no significa que siempre hayan de resultar complementarios entre si, ¥ por Io tanto no conflictivos. La realidad es més bien lo opuesto. Nunca cs posible respetar completamente la autonomia sin que sulra la benelicencia, respetar esta sin que se resienta la justicia, De ahi la necesidad de tener siempre presentes todos los principios (7). Desde 1991 se dicta el Curso de Etica y Deontologia a los alunos de cuart,quinto y sexto ao de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado dela Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Hasta entonces desde que la UPCH fuera fundada en 1961 no se habia dictado ese curso, El curso de Etica y Deontologia en ta actualidadestébasada en 5 actividades (11,12,13) 1. Clases magistrales: las clases magistrales estén orientadas para incentivarl participacién del alumno con preguntas relativas al tema, 2. Métodos de casos: donde se discuten casos con problemas éticos, 3. Lecturas dirigidas: se selecciona bibliografia para revision y lectura 4, Trabajos grupales: en donde los estudiantes exponen sus diferentes criterios y sustentan sus juicios de valor, 5. Video-forum: se presentan temas relativos a la ética que motivan el didlogo dentro del respeto mutuo. Se mencion6 con anterioridad que la ética implica tuna conducta, Por lo tanto, es indispensable saber que factores estin involucrados en la conducta humana, La ensefianza de ética, a mi parecer, debe de incluir los conceptos teéricos de la ética, pero también conceptos sobre [a conducta humana. Hay que tener en cuenta que no es suliciente conocer los conceptos de la bioética para actuar éticamente, Es indispensable internalizar el concepto, esto es, “hacer el concepto nuestro”, para que asi cl concepto se refleje en nuestros actos (3). Hay muchos factores que afectan la condueta bumana, tales como: la personalidad, factores biolégicos,Ensefianza de la Elica psicodindmicos y ambientales. Es muy importante que clalumno sepa que factores pueden afectar su conducta y la de los demés. Que reeonozee que existen rasgos de personalidad que harm que ly las demis personas aciien de determinada manera. Sélo cuando se reconozcan estos aspectos se podré lograr un cambio favorable que ayude a que la condueta sea ética. Estos factores no son necesariamente permanentes por lo que se requiere una educacién continua de los aspectos ticos, incluyendo a los médicos ya graduados en el ambiente de trabajo y no sélo en las aulas. FACTORES ASOCIADOS A LA CONDUCTA HUMANA A diferencia de Ja ciencia que es una basqueda sistemaitica de la verdad, que puede y debe ser mensu- rable, hay otros aspectos que no dificilmente ‘mensurables y que no podrén ser sistematizados debido ‘aque son individuales. La personalidad es uno de estos aspectos, LAPERSONALIDAD Personalidad (L. persona, mascara usada por los actores en las obras de teatro grecorromanas). EL término se extend en tiempos de Cicerén para designar retérica y metaforicamente el rol de todo ser humano en la vida social. Con este vocablo se enfatiza la doble nocién de la psique como receptaculo y reflejo det inconciente colectivo, En medios no cientificos, personalidad engloba las caracteristicas de singularidad, individualidad, emociones, sentimicntos y sensibilidad que otorgan identidad ¢ imagen especiales a los integrantes de los diversos grupos sociales. La evolucién del término personalidad y de su uso en psicologia y psiquiatria se basa en Ia observacién que, en circunstancias ordinarias, las relaciones interacciones humanas poseen, a través del tiempo. Desde los tiempos de Freud, se ha tendido a definir la personalidad en funcién de un complejo proceso de desarrollo y maduracién, sujeto al influjo de miétiples factores, Laotra vertiente en la formulacién del concepto proviene de los aportes de cientificos sociales, ellos utilizan prioritariamente conceptos y experiencias del campo interpersonal en el que el individuo vive, desarrolla y aptende, El aporte conductual reconoce los aspectos operacionales del concepto de personalidad, La implicancia de que la conducta es resultado de la interaccién controlada del organismo y del medio ambiente. La personalidad es el conjunto de modalidades adaptativas que el individuo utiliza en su contacto cotidiano con el ambiente en el que se desenvuelve, es un conjunto, relativamente durable de rasgos y patrones de conducta que presiden el conjunto de situaciones interpersonales caracteristicas de la vida humana. El concepto implica un estilo individual y una nocién de permanencia a lo largo de toda la vida del individuo. La personalidad es esencialmente asintomitica, egosintonica y orientada esencialmente a la adaptacién mutua y constructiva entre individuo y ambiente, Frente a tensiones externas, la personalidad responde con conductas maladaptativas, es evidente que también existe tuna psicopatologia propia de la personalidad, un conjunto de trastornos que pueden alterar severamente la homeoestasis del individuo. Las consecuencias de los desérdenes psicopatolégicos de la personalidad son: disminucién o pérdida de la flexibilidad para actuar coherentemente en el plano interpersonal, conducta maladaptativa derivada de una limitada capacidad de enfrentamiento al estrés provocador, propensién a la ansiedad y a subsccuente descompensacién emocional, dificultades ocupacionales ¢ interpersonales. Este tltimo aspecto el relacionado a las dificultades ocupacionales c interpersonales es el que nos interesa, ya que estas dificultades se evidenciarin en el ambiente hospitalario pudiendo afectar la conducta ética del individuo. Se ha puesto mucho énfasis en los “pacientes, dificiles”, el diagnéstico de la estructura de la personalidad se ha convertido en un elemento importante enel manejo psicolégico de un paciente enfermo, Kahana y Bibring han delincado siete categorias basicas de tipos de personalidad y actitudes: dependiente-demandante, el ordenado-controlado, el dramético-emocionalmente involucrado, el suftiente, el querellante, el que tiene sentimientos de superioridad y el no involucrado. Ellos hacen énfasis en que estas ¢ategorias no implican un trastomo de personalidad, se reficren mas bien a la psicologta normal de las personas que estén funcionando adecuadamente, Estas categorias se aplicarian especialmente a individuos en situaciones estresantes 0 que gencren ansiedad. Sin embargo, el diagnéstico psicopatologico puede darse si las earacteristicas son muy marcadas, generan serias dificultades en las relaciones sociales o limitan la capacidad de trabajo. Se tiende a olvidar que también pueden haber “médicos dificiles” y las mismas caracteristicas que estin presentes y hacen que un paciente sea “dificil” pueden hacer que el médieo o estudiante de medicina sea también “dificil” A continuacién presentaré algunos rasgos de la personalidad que pueden estar presentes en las perso- nas, incluidos los médicos y los estudiantes de medicina, que pueden estar asociados a la condueta del sujeto y Rev Med Hered 12 (1), 200125Serabia S. como estos rasgos pueden repercutir en el comportamiento ético de la persona, Los rasgos narcisistas pueden brindar auto-confianza, que puede Hlevar a produetividad innovadora, sin em- bargo, si estos rasgos son excesivos “soy bueno y per- fecto” pueden tracr scrias desventajas, la persona no escucharé consejos, no aprenderd de sus propios errores, exagerard sus logros, serd arrogante y careceré de empatia, La persona con sentimientos de superioridad reaccionard frente a cualquier situacion donde su imagen de perfeccién ¢ invulnerabilidad sea afectada, por ejemplo, cuando un superior le de alguna indicacién © cuando le digan que se ha equivecado. En esas situaciones sus rasgos se intensificardn hacia la direccién de una grandiosidad defensiva, Sila arrogancia y la falta de empatia se incrementan, esto Tlevard a que “vea a los pacientes desde arriba” afectando la relacién médico- paciente. También, esta actitud puede Mevar a que ell cstudiante de medicina no solicite asesoria al evaluar a un paciente, evitando que el paciente reciba la mejor atencién posible. El perfeccionismo obsesivo aunque itil en ocasiones, ya que la persona es honesta y no hay negtigencia en su trabajo puede tambien tracr dificultades ya que lees dificil terminar el trabajo al buscar la perfeccién y tiende a ser rigido y obstinado. Estan tan preocupados por hacer las cosas de la tinica forma correcta, que les cuesta estar de acuerdo con las ideas de alguien mas. Estas personas planifican meticulosamente cualquier detalle y son reacios a considerar la posibilidad de un cambio. Puesto que estin inmersos en su propia perspectiva, tienen dificultades para acusar recibo de los puntos de vista de Jos demas. Aunque reconozcan que el hecho de transigir puede ir en beneficio propio, se negardn a ello obstinadamente argumentando que se mantienen por principios. El estudiante de medicina con estos rasgos pensaré que él tiene 1a “solucién correcta” a los problemas, por ejemplo, al explicar los posibles procedimientos diagnésticos o tratamientos pudiendo influenciar en. sobre la autonomia del paciente. El trastorno de personalidad antisocial presente en aproximadamente 3 % de los varones y 1 % de las ‘mujeres en la poblacién general presenta las siguientes caracteristicas: violar los derechos de los demés, fracaso para adaptarse a las normas en lo que respecta al comportamiento legal, deshonestidad indicada por mentir repetidamente, initabilidad, agresividad, despreocupacién imprudente por su seguridad y por la de los demas, falta de remordimiento ¢ indiferencia por haber robado dafiado ‘© maltratado a otros. Es indudable que los sujetos con estas caracteristicas les va a ser muy dificil cefirse a las conductas éticas, mas bien les sera més ficil 26 Rey Med Hered 12 (I), 2001 en forma no ética Elncgativista que constantemente presentaré actitudes de oposicion y resistencia pasiva ante las demandas adecuadas de rendimiento social y laboral. Estos individuos acostumbran a mostrarse fesentidos, llevan la contraria y se resisten a cumplir las expectativas de rendimiento que los demas depositan en ellos. Esta actitud de oposicién suele ponerse de manifiesto en el ‘trabajo, aunque también puede aparecer en las relaciones sociales. Esta actitud de resistencia se traduce en aplazamientos, descuidos, obstinacién ¢ ineficiencia intencionada, sobre todo como respuesta a las tareas que sus jefes les encomiendan. Estas actitudes podrian afectar el principio ético de beneficencia, La impulsividad limftrofe puede llevar a episodios de ira inapropiada e intensa 0 a tener problemas para controlar la ira, Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente 0 explosiones verbales. Estas actitudes Hevarin a dificultades sociales, personales, familiares y laborales pudiendo afectar el principio ético de la no maleficencia (14,15,16,17,18,19,20,21). FACTORES BIOLOGICOS: Los factores biolégicos que pudieran estar asociados ala conducta humana se encuentran los trastomos men- tales, tales como, trastomos del humor, trastornos de ansiedad, trastomos asociados a consumo de sustancias y trastornos psicéticos, TRASTORNOS DEL HUMOR Los trastomnos del humor, prineipalmente la depresién mayor caracterizada por: estado de dnimo deprimido la ‘mayor parte del dia, disminucién del interés © para el. placer, insomnio ohipersomnia, disminucién del apetito con pérdida de peso, agitacién 0 enlentecimiento psicomotez, fitiga 0 pérdida de energia, sentimientos de culpa, disminucién de la capacidad para concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte. Estudios han documentado lo que muchos estudiantes de medicina saben, que el estudiar medicina puede ser “deprimente”. Un estudio entre 304 estudiantes de ‘medicina encontraron que la incidencia de depresién ‘mayor en los dos primeros afios de estudio era 12 %, con una prevalencia de vida de 15%, valor mayor al encontrado en la poblacién general, No esti claro si el sexo del estudiante, antecedente familiar de depresion 0 cl alo de estudio son variables que intervienen en la sintomatologia depresiva, Estos hallazgos se repiten a lo largo de los aios de estudio hasta el internado. In- clusive se han encontrado valores de hasta 30 % de sintomas depresivos en cl primer afio luego de laEnsefianza de la Elica graduacién, El suicidio es Ia segunda causa de muerte luego de accidentes entre los estudiantes de medicina En los Estados Unidos cada aio se suicida aproximadamente la misma cantidad de médicos que se gradiian, Se calcula que la prevalencia de suicidios entre los médicos es el doble que el de la poblacién general, cstando las mujeres en mayor riesgo que los hombres. ‘También, se ha sugerido que los médicos que cometieron suicidio sufrian de depresién mayor © consumfan sustancias, A pesar que los trastomos del humor por su prevalencia clevada sean la primera causa entre los trastornos men- tales que estén asociados a la condueta hay que tener en. cuenta otros trastornos mentales, tales como, los trastornos asociados @ consumo de sustancias, trastomos de ansiedad y trastomos psiedticos, pueden también si se presentan en el sujeto causar cambios en su conducta, También, los trastormos mentales pueden afectar el libre albedrio de las personas (14,21,22). FACTORES PSICODINAMICOS Los factores psicodinémicos asociados a la conducta humana estén entre los mas controversiales y menos, entendidos. Cualquier formulacién psicodindmica asociada a la condueta humana esta gobernada por fuerzas internas de las cuales la persona no esta conciente. Estas fucrzas que pueden ser imagenes, pensamientos 0 sentimientos son los determinantes primarios de lo que uno es y lo que uno hace. Las teorias psicoanaliticas hacen énfasis en el limite, no siempre bien delimitado, de lo auto-reportable y lo auto-conciente. {Pueden pensamientos y sentimientos inconcientes influenciar nuestra conducta? La formulacién psicodinémica de la conducta humana empieza con lo inevitable del conflicto entre lo intrapsiquico ¢ interpersonal. EI conflicto s6lo indica que los seres humanos somos individuos complejos capaces de tener metas incompatibles e involucrarse en acciones paradéjicas. El conflicto puede tener muchas formas, puede haber conflicto entre dos impulsos (amar y odiar), entre un impulso y una prohibicién (quiero ‘matar vs. no matards), entre decisiones vocacionales (cstudiar medicina vs. scr bailarina de ballet) El conflicto se puede experimentar plenamente, parcialmente 0 no ser experimentado. EI Yo esti asociado a todas las necesidades biolégicas c instintos y no tolera el retrasar la gratificacién, El Ego se desarrolla para permitir una transaccién mis efectiva con el medio ambiente. En contraste con el Yo, el Ego pospone la gratificacién hasta que el objeto adecuado es, encontrado. Las funciones del ego incluyen cognicién, relaciones interpersonales, movimientos voluntarios y ‘mecanismos de defensa. El superego es la representacién interna de los valores, normas y las prohibiciones de la sociedad, Tiene dos componentes: conciente, que castiga ala persona por involucrarse en accioncs prohibidas y gratifica pensamientos y acciones moralmente aceptadas, y el ego-ideal que representa la moral perfecta que’ los individuos busean y no encuentran, Elconflicto intrapsiquico ocurre cuando las demandas de estas tres agencias mentales estin en disputa, Por ejemplo, cuando los impulsos del Yo se inerementan se genera ansiedad, esta ansiedad lleva a que el Ego responda muchas veces empleando mecanismos de defensa (21,23), MECANISMOS DE DEFENSA El concepto de mecanismos de defensa se tomé prestado de la inmunologia para deseribir las formas en que el Ego se libera de ansiedad y controla instintos yy emociones 0 afectos desagradabies. La negacidn se ve con frecuencia en la prictica médica, Es un mecanismo de defensa primitivo, donde se rechaza la realidad externa, La negacién involucra una distorsién importante de la realidad. Un ejemplo de negacién es cuando un médico ignora los sintomas y signos de un infarto al miocardio y continia ‘trabajando, también se observa cuando los superiores ignoran las conductas no éticas de sus subordinados y continéan como sino estuvieran ocurriendo. La proyeccién es otro mecanismo de defensa asociado a distorsién de la realidad. En la proyeccién los descos o impulsos de un individuo son atribuidos a otra persona. Los més tipicos son las proyecciones de impulsos sexuales y agresivos. También, se evidencian en actitudes prejuiciosas, por ejemplo, cuando un estudiante de medicina agrede verbalmente a un paciente y luego refiere que el paciente estaba hostil con él, sin ninguna evidencia de ell. Identificacién es un mecanismo psicolégico por el cual unrasgo o atributo de otro individuo es incorporado como propio, Este proceso es un factor importante en el desarrollo del superego, sin embargo, asi como se pueden incorporar rasgos o atributos favorables para el individuo, ta,bien se pueden incorporar rasgos no deseables, por ejemplo, un residente que ha sido maltratado por su asistente, tendré actitudes abusivas y maltratard alos extemos e intemos, Su identificacién con cl asistente puede temporalmente reducir su Rev Med Hered 12 (1), 200127Serabia S. suftimiento por el maltrato recibido pero a costa de una varias victimas. La represin se refiere a olvidos motivades, a través de este mecanismo los recuerdos, sentimientos y actos asociados a impulsos inaceptables 0 dolorosos. se excluyen de la memoria. Este mecanismo de defensa es considerado basico y cuando falla entrarian los otros mecanismos a actuar. Aunque se podria confundir negacién con represién el primero es una reaccién a peligros extemos mientras que el segundo es una reaccién a estimulos interos (instintivos). La supresién més bien refleja un esfuerzo voluntario o intencional de olvidar. La persona conoce el material olvidado pero lo ignora. Este mecanismo esti considerado entre los mecanismos de defensa maduros. En la supresién lo que se hace es posponer el sentimiento doloroso 0 indeseable para una situacién més adecuada, donde pueda ser tratado en forma més adecuada, Este mecanismo de defensa deberia de ser empleado por los médicos 0 estudiantes de medicina cuando estin frente a un paciente grave y deben de regresar a casa luego que terminé el dia de trabajo, Se debe de suprimir la preocupacién relacionada al paciente hasta el dia siguiente que regresa al trabajo. No deberia de ser negada o reprimida, lo adecuado seria suprimirla E] aislamiento ¢ Ja intelectualizacién son dos mecanismos de defensa cuyo propésito comin es “apagar” sentimientos. En el aislamiento s6lo el componente emocional se apaga, mientras que el componente cognitive permanece conciente. Este mecanismo de defensa es cmpleado por médicos y estudiantes de medicina al poner una distancia emocional entre el suftimiento del paciente, necesario para brindar objetividad y el procedimiento terapeéutico. Pero si el aislamiento empleado es muy rigido el médico puede serdistante. En la intelcetualizacién se cambia el énfasis de los conflictos internos a ideas abstractas. Por ejemplo, si un médico debe de comunicarle a alguien que tiene una enfermedad terminal, frente a cualquier pregunta del paciente dari explicaciones Ilenas de términos téenicos y datos estadisticos. Los pacientes pueden ser muy sensitivos al reconocer que hay temas que “ponen incémodo al médico” y evitarén preguntarlos a creca de estos temas aunque esto vaya en contra de su salud. El desplazamiento involuera el redirigir una emocién dol objeto inicial hacia un sustituto mas aceptable. La cemocién més frecuentemente involucrada es eélera, asi un estudiante de medicina puede estar “molesto” con su superior, sin embargo, dirige su agresividad hacia las cenfermeras o pacientes. 28 Rey Med Hered 12 (I), 2001 Acé hemos podido ver como los mecanismos de dofensa estin asociados a la conducta del médico 0 estudiante de medicina, con ejemplos muy sencillos he tratado de ilustrar que el empleo de los mecanismos de defensa pueden ser favorable, tal como, la supresion. Pero también, pueden ser desfavorables a levar a que se realicen conductas no éticas (14, 21,23). VALORES Casi todas las personas en algin momento se refieren asus propios valores o a los valores de otras personas. Se entiende por valor una creencia firme y duradera, una convieeién profunda en virtud de la cual un individuo orienta siempre su conducta en determinado sentido. Por ejemplo, si alguien cree firmemente que todos los seres. humanos son iguales, independientemente de sus razas 0 eredos, e ser facil no hacer discriminaciones ya sean raciales o relacionadas al credo de cada individuo, Por otro lado si hay una persona que esta convencida que la riqueza material es el ideal, esta persona orientard todos sus esfuerzos para acumular riquezas, sin importarle como la consigue. Se puede decir que los valores son creencias que originan acciones. Los valores pueden ser los patrones bisicos del comportamiento, y por lo tanto elementos de influencia decisiva en las decisiones que toda persona toma y en metas que clige. Esto es, toda persona tiene un sistema de valores, convicciones profundas que lo llevan a tomar decisiones en los diversos aspectos de su vida, tales como, trabajo, educacién, diversién, politica, ete. (24, 25,26). APRENDIZAJE Y CONDUCTA HUMANA MOTIVACION PARA CAMBIAR La motivacién es el estado interno que impulsa nuestra actividad hacia metas determinadas. Es conocido que las personas que estén descosas de entenderse a si mismas para vencer sus dificultades son las que tienen mayor éxito en su esfuerzo. También, esta reportado casos que sc han resuclto con éxito donde todos buscaron ayuda con el deseo de cambiar. Lo que estas personas tenian en comin era una motivacién para cambiar, Se han descrito siete criterios para evaluar la ‘motivacién para cambiar: 1, La habilidad para reconocer que la naturaleza de los sintomas es psicologico, 2. La habilidad de dar una honesta auto-evaluacién acerca de las dificultades psicol6gicas 3. Un deseo de participar en terapia. 4, Curiosidad, introspeccién y habilidad para entenderseEnsefianza de la Elica 5. Un deseo de explorar y experimentar, 6. Expectativa realista sobre los resultados. 7. Hacer algin tipo de sacrific Las personas que tienen los siete criterios se consideran que tienen una excelente motivacién para cambiar, scis es considerado una motivacién buena, cinco motivacién moderada y las personas con menos de cinco se consideran con motivacién dudosa 0 no ‘motivados para cambiar. La motivacién para cambiar es importante ya que se hha encontrado una correlacién entre la motivacién para cambiar y cambios favorables, Sin embargo, no debe de conchuirse que una persona que no esta motivada no puede ser educada para volverse motivada y asi obtener un cambio favorable en la conducta, Puede ser incentivada extrinsecamente por medio de premios, clogios y castigos (27). CAPACIDAD PARA APRENDER Debe de haber aptitud para el aprendizaje, esto es, requisitos o condiciones necesarias para poder aprender lo que sc espera que se aprenda. Unido a la motivacién, deserita anteriormente, debe de haber una reaccién frente a las consecuencias de la accién, los indicios de hasta {que punto se logré la meta prevista y cémo podria ‘mejorarse proporcionan la retroalimentacién necesaria para corregir la direccién de la accién, Estas consecuencias pueden agradables (refuerzo) 0 desagradables y alentar o desalentar la repeticién del hecho que las provocé. También, es importante la retencién de lo aprendido, existen evidencias que todo proceso de aprendizaje conlleva a un olvido posterior, los hechos especificos y detalles téenicos se olvidan con mas facilidad que los principios generales y la jpacidad de interpretacién. ES itil tencr en cuenta «que la memoria es selectiva, espondiend tal selectividad 2 factores tan diversos como intereses, prejuicios y condiciones emocionales Una actitud es una predisposicién para actuar © reaccionar de un modo determinado, ya sea en forma positiva © negativa ante objetos, hechos, personas 0 situaciones. Expresan en cierto sentido el modo de relacionarse que posee un sujeto, hacen que ciertas conductas sean més probables, Las actitudes cconductas se aprenden a partir del resultado, positive © negativo, que provoca Ia accién del sujeto sobre el medio; pero sobre todo se aprenden por imitacién de la conducta de alguien admirado y respetado (imitacién del modelo). Hay que tener en cuenta que el proceso de cambio involucra aspectos afectivos ademas de los cognoscitivos. Es imposible entender el comportamiento humano sin conocer algo de principios basicos de aprendizaje. Hay dos atributos humanos importantes, estos son, iia capacidad para aprender a modificar su conducta para adaptarse a nuevas situaciones y su habilidad para recordar los resultados de experiencias pasadas. La terapia de comportamiento supone que muchas de las acciones maladaptativas inapropiadas, son consecuencia de un aprendizaje equivocado y que al aplicar los principios basicos del aprendizaje se logrard cl cambio de conducta. Segin la teorfa conductual el aprendizaje es un cambio relativamente permanente en una tendencia conductual que ocurre como resultado de reforzamiento, En esencia el proceso de enseilarética o valores es el ‘mismo de ensefiar y aprender cualquier otra cosa. Sin embargo, es importante reconocer que la ética y los valores tienen un gran componente emocional y que todas las estrategias deben de ser usadas con cuidado en un ambiente adecuado donde se respete al individuo. De otro modo, la discusién de aspectos éticos 0 de valores puede producir actitudes defensivas en lugar de aprendizaje nuevo. Se debe de aplicar todos los aspectos tedricos y pricticos conocidos asociados @ aprendizaje cognitivo y afective. Muchas veces las ‘téenicas empleadas para ensefar ética 0 valores s6lo ha tomado en cuenta uno de estos aspectos, generalmente el cognitivo. A no ser que el pensamiento y los sentimientos, concientes e inconcientes sean todos educados el resultado sera insatisafactorio. Se deben de tomar en cuenta todos estos aspectos para obtener ‘buenos resultados. Se debe de basar el aprendizaje participative, Es importante primero hacer conocer a los individuos los, asp sso debe de ‘mostrar el ideal y la realidad, quienes son, y cémo les gustaria ser. Esto prove una direccién para elcambio, Es por esta razén que es de suma importancia que se tengan en cuenta todos los factores que estin asociados a la conducta humana, es importante conocerlos y reconocerlos en si mismos. Se les debe de ensefiara los alumnos a preguntarse por qué? cuando confundidos 0 disgustados por su propia conducta. ‘También se les debe de enseiiar a tomar la primera respuesta que viene a la mente antes de que se pueda racionalizar o intelectualizar la respuesta, El emplear juego de roles puede también ser itil, el colocarse en la situacién eritiea de alguien més puede ser de ayuda al aprender valores a conductas éticas Por ejemplo, el hacer que algin alumno haga las veces Rev Med Hered 12 (1), 2001 29Serabia S. de paciente, con las largas esperas, los malos tratos ete. podria ser de gran ayuda. El emplear hechos reales conocides por los participantes son de mayor ayuda que casos imaginarios. El emplear experiencia personales y luego el buscar experiencias de los propios alumnos ayudan en el aprendizaje, Es frecuente que los alumnos se consideren “inocentes” observadores de las acciones “malas” de los otras, {Qué ensefiar? La labor de la ensedianza es ayudar a conocer los factores asociados a nuestras conductas, considerar las consecuencias de nuestras conductas éticas y lograr que eso mejore nuestras vidas y nuestras vidas con otras personas (27, 28) AMBIENTE £TICO La ética debe de ser ensciiada no solamente con la finalidad que los alumnos conozcan los principios de la Stica que teGricamente reconozcan las conductas éticas y no éticas, sino con la finalidad de lograr un cambio favorable en la conducta del estudiante de medicina para que asi el paciente sea también favorccido, El lograr este objetivo es muy dificil pero no imposible. La meta debe de ser crear un ambiente ético en los servicios de salud, que se favorezcan y faciliten las conductas éticas, y se rechacen las conductas no éticas de manera constructiva, ;Cémo lograr este ambiente ético? Primero, es muy importante que la ensefianza de la ética sea continua, que no se detenga en sexto afio de medicina que continéic durante todos los afios de entrenamiento de un médico, incluido el residentado. Debiendo inelu- sive continvar la ensefianza a los médicos ya graduados. En mi opinién la ensefianza de Ia ética debe ser permanente, se debe de crear un espacio para la discusi de casos de étia, asi como hay un espacio para Muerte y Complicaciones y Revista de Revistas. Segundo, es ‘muy importante ineluir los Factores que estén asociados ala conducta humana en la ensefianza de la ética, slo asi se podrin modificar las conductas no deseables. El primer paso para modificar una condueta es reconocerla. Tercero, la ensefianza de la ética se debe de dar en gtupos pequefios donde se pueda incentivar el didlogo entre los participantes con casos que los participantes conozcan directamente, si la ensefianza es viveneial, la posibilidad de recordar la ensefianza es mayor que sino se ha pasado por la experiencia, Cuarto, que los profesores de medicina Ie den tanto valor alos aspectos ticos de los estudiantes de medicina como a los aspectos relacionados a la habilidad diagnéstica o terapéutica de ‘un alumno y quinto que haya “buenos ejemplos” a seguir 30 Rey Med Hered 12 (I), 2001 Es importante tener en cuenta que todas las personas aprenden mejor en un ambiente de respeto y aceptacién. Un profesor que comparte sus experiencias y es hon- esto consigo mismo y con otros, que admite errores y ensefia a través del ejemplo sera la mejor fuente de aprendizaje. Un ambiente ético evitard conductas no Gticas y més bien fomentaré las conductas éticas, El realizar estos cambios no va a ser sencillo, hay que empezar por reconocer que a diario en todos los hospitales se dan conductas no éticas y que es posible cambiarlas REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Dorland’sltastrated, Medical Dictionary. ‘Twenty-sxth Edition. Philadelphia. WB saunders company, 1981 2. Michaels R. Training in psychiatric ethics, En: Paychi- atric ethies. Bloch 8, Chodoff P (Fds.) Oxford, Oxford University Press, 1981 3. Agras S. Behavior Therapy. En: Comprehensive Text book of PsychiatriciVI. Sixth edition. Kaplan HI, Sadock BJ (Eas) Baltimore, Williams & Wilkin, 1995, 4, Gracie D. La bioética médica, En: Bioética. Temas y perspetivas Publicecin Cieniiea No. 527, OPS, 1990. 5, Pellegrino ED. La relacién entre la avtonomia y la intogridad on la étca médica, En: Biostica. Temas y perspectivas. Publicacién Cientifica No, $27, OPS. 1990. 6, Llanos R. 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