CAPÍTULO 47 Los broncodilatadores
Dra. Consuelo Fernández Rodríguez
Médico especialista en Alergología. Jefe de Sección del Servicio de Alergia del Hospital Universitario
12 de Octubre, Madrid
Dra. Alicia Enríquez Matas
Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Dr. Ismael García Moguel
Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
RESUMEN
Los broncodilatadores conocidos como agonistas beta-2 adrenérgicos actúan relajando el
músculo liso bronquial y son medicamentos muy importantes en el tratamiento del asma
bronquial. Pueden utilizarse tanto para los síntomas agudos de asma como en el trata-
miento a largo plazo.
Según la rapidez de acción y la duración de la misma, se clasifican en beta-2 adrenérgicos
de acción corta o de acción prolongada. Es recomendable que todos los pacientes lleven
consigo un broncodilatador beta-2 adrenérgico de acción corta o formoterol (beta-2 adre-
nérgico de acción rápida y prolongada) asociado a glucocorticoides a dosis bajas, para
utilizar siempre que se necesite, lo que se conoce como medicación de rescate. En caso
de reacciones adversas con los broncodilatadores beta-2 de acción corta pueden usarse
los anticolinérgicos de acción rápida.
Si la realización de esfuerzo físico produce síntomas de asma, el tratamiento de elección
es su administración de 10 a 20 minutos antes de la realización de ejercicio.
La necesidad que un paciente tiene de estos fármacos indica qué grado de control tiene
del asma, orientando en ocasiones hacia la necesidad de ser valorado por un médico y
modificar su tratamiento.
Los broncodilatadores agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada se utilizan en
la llamada terapia combinada con corticoides inhalados. Se pueden usar como terapia de
rescate y como mantenimiento.
En fases más avanzadas de la enfermedad se puede asociar un anticolinérgico de acción
prolongada como el bromuro de tiotropio.
Los efectos secundarios más frecuentes de los agonistas beta-2 adrenérgicos son el tem-
blor y las palpitaciones. En el caso de los anticolinérgicos, el efecto secundario más fre-
cuente es la sequedad de boca. Todos suelen desaparecer también con el cese del trata-
miento.
471
472 EL LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
J ¿QUÉ SON LOS BRONCODILATADORES?
Bronquio Bronquio de un
normal asmático
El estrechamiento de los bronquios, lo que se conoce
Mucosa y submucosa
como broncoconstricción, es una de las características
fundamentales del asma bronquial. Uno de los facto-
res que produce el estrechamiento de los bronquios
(figura 1) es la contracción del músculo de las paredes
bronquiales. El grupo de medicamentos que consiguen
que el músculo contraído se relaje es el de los broncodi-
latadores, que por su efecto constituyen el pilar básico
de la terapéutica de esta enfermedad. En el momento
actual, este grupo de fármacos se utiliza tanto para el
tratamiento agudo de los síntomas como para conse- Músculo liso bronquial
guir el control a largo plazo y evitar la aparición de la
sintomatología bronquial. Esquema de la luz en un bronquio normal (izquierda) y el bronquio
de un sujeto asmático (derecha). En rojo el músculo liso bronquial,
aumentado de tamaño (hipertrofiado) y contraído, lo que favorece el
estrechamiento de la luz bronquial.
J ¿CUÁLES SON LOS BRONCODILATADORES
MÁS IMPORTANTES?
Figura 1. Bronquio normal y bronquio de un sujeto asmático
Hace aproximadamente sesenta años, aparecieron
los primeros broncodilatadores denominados agonis-
tas betaadrenérgicos. Este grupo de medicamentos
es el más importante a la hora de dilatar los bron- Otro grupo de broncodilatadores son los denomi-
quios estrechos. Su nombre se debe a que funcionan nados anticolinérgicos. El músculo liso bronquial está
a través de un receptor (receptor beta-adrenérgico) controlado por fibras nerviosas que dan la orden de
(figura 2). En nuestro organismo existen tres tipos de contracción a través de un mensajero químico que
receptores beta-adrenérgicos: beta-1, que predomina es la acetilcolina. Esta acetilcolina actúa también a
en el corazón; beta-2, que se encuentra en múltiples otros niveles promoviendo la producción de moco
células, y es muy abundante en las células del músculo a nivel bronquial. En pacientes con asma, se suelen
liso bronquial, y beta-3, que predomina en el tejido encontrar niveles elevados de acetilcolina liberada por
adiposo. Cuando el medicamento broncodilatador se estas terminaciones nerviosas, que habitualmente se
une al receptor beta-2 se ponen en marcha una serie encuentran más activas de lo normal. Esto deriva en un
de mecanismos biomoleculares que, a nivel de los aumento de la dificultad respiratoria, tos y aumento de
bronquios, producirán la relajación del músculo liso secreciones bronquiales. Además, si este estímulo se
bronquial y, por tanto, la broncodilatación y mejoría mantiene mucho tiempo pueden producirse cambios
clínica. en el bronquio, en ocasiones irreversibles. Los broncodi-
latadores anticolinérgicos son fármacos inhalados que
actúan impidiendo que la acetilcolina realice su función
y, por tanto, mantienen al bronquio dilatado, lo que a
-NH2 su vez se traduce en una mejoría de síntomas y una
Zona extracelular reducción de la producción de secreciones bronquiales.
Membrana
celular J ¿CUÁLESSON LOS BRONCODILATADORES
AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS?
Según la rapidez con la que actúan y la duración
Zona intracelular de su efecto, se clasifican en dos grupos: agonistas
beta-adrenérgicos de acción corta (SABA, del inglés
COOH-
Short-Acting Beta Agonists) y agonistas beta-adrenérgi-
cos de acción prolongada (LABA, del inglés Long-Acting
Figura 2. Receptor beta-2 adrenérgico Beta Agonists) (tabla 1).
LOS BRONCODILATADORES 473
Tabla 1. Tipos de agonistas beta-2 adrenérgicos
Cantidad por inhalación (μg) Tiempo del efecto (minutos)
Inhalador
Fármaco presurizado Polvo seco Inicio Máximo Duración
Acción corta
Salbutamol 100 100 5-10 60-90 180-360
Terbutalina No disponible 500 5-10 60-90 180-360
Acción prolongada
Salmeterol 25 50 20-45 120-240 660-720
Formoterol 6;12 4,5; 9; 12 5-10 60-90 660-720
Vilanterol No disponible 22 3-5 120-240 1.440
Los primeros son los que se utilizan desde hace más En los demás casos se utilizan los broncodilatadores
tiempo (en España se comercializa el salbutamol y la de acción corta, cuando además de tomar otros trata-
terbutalina) y se caracterizan por producir dilatación mientos de forma diaria (medicación controladora), hay
de los bronquios de 2 a 5 minutos después de adminis- reagudizaciones o crisis de asma, o cuando se presen-
trarse por vía inhalada. El efecto desaparece en pocas tan síntomas aislados.
horas. Por el contrario, los agonistas beta-adrenérgi- Las instrucciones para su administración deben
cos de acción prolongada (en España se utilizan para darse por escrito, en lo que se conoce como plan de
el asma el formoterol, el salmeterol y el vilanterol) pue- acción.
den tardar algo más en hacer efecto, sobre todo en el
caso del salmeterol, y la broncodilatación persiste de
12 horas a 24 h en el caso de vilanterol. Estos fármacos J ¿PUEDE TRATARSEEL ASMA SOLO CON
también tienen un efecto broncoprotector; es decir, si se BRONCODILATADORES AGONISTAS BETA-
administran antes de la exposición a algunos agentes ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA?
que desencadenan asma bronquial, pueden proteger
y evitar la aparición de síntomas. Debido a este efecto, Es muy habitual que los pacientes basen su trata-
cabe utilizarlos para tratar el asma que se produce al miento exclusivamente en este grupo de fármacos, ya
realizar ejercicio físico. que la mejoría experimentada tras su administración es,
en la mayoría de los casos, muy significativa, por lo que
el paciente piensa que no necesita ningún otro trata-
J ¿CUÁNDO SE UTILIZA UN miento. Sin embargo, se sabe que con la administración
BRONCODILATADOR BETA-ADRENÉRGICO diaria de este grupo de broncodilatadores no se consi-
DE ACCIÓN CORTA? gue mejorar el control a largo plazo de la enfermedad.
Además, la administración de dosis elevadas de estos
Por su efecto broncodilatador inmediato, este grupo fármacos puede producir crisis graves. Por este motivo,
de medicamentos se pueden utilizar como medicación cuando el asma es persistente (síntomas habituales)
de rescate cuando sea preciso. Los medicamentos de debe intentarse el control con fármacos antiinflamato-
alivio o de “rescate” se utilizan a demanda para tratar rios que han de administrarse de forma diaria, y utilizar
de forma rápida o prevenir la broncoconstricción; entre los agonistas beta-adrenérgicos de corta acción solo
ellos se encuentran los agonistas beta-2 adrenérgicos cuando se precisen y en las dosis mínimas eficaces.
de acción corta inhalados. Se deben utilizar SABA inhalados (salbutamol o ter-
La administración de agonistas beta-adrenérgicos butalina), exclusivamente a demanda, solo en aquellos
de acción corta, de 10 a 15 minutos antes de hacer ejer- pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un
cicio, es el tratamiento de elección de los pacientes que máximo de 2 veces al mes), y sin síntomas nocturnos.
padecen asma después de realizar un esfuerzo. El paciente debe estar asintomático entre los episo-
Según la gravedad del asma, solo cuando es inter- dios, mantener una función pulmonar normal, no haber
mitente puede tratarse exclusivamente con agonistas tenido exacerbaciones en el año previo ni presentar fac-
beta-2 adrenérgicos de acción corta. tores de riesgo para sufrirlas.
474 EL LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Tabla 2. Tipos de broncodilatadores anticolinérgicos
Cantidad por inhalación (μg) Tiempo del efecto (minutos)
Inhalador
Fármaco presurizado Polvo seco Inicio Máximo Duración
Acción corta
Bromuro de ipratropio 20 No disponible 15-20 60-180 180-240
Acción prolongada
Bromuro de tiotropio 2,5 10 30 60-240 > 24 h
J ¿TIENEN
OTROS USOS LOS El otro agonista beta-adrenérgico de acción corta es
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA? la terbutalina (Terbasmín®); se administra fundamen-
talmente por vía inhalada en un inhalador de polvo seco
Efectivamente, este grupo de medicamentos puede denominado Turbuhaler®, con 500 μg por dosis.
utilizarse con fines diagnósticos en lo que se deno- Ambos son muy eficaces y la elección de uno u otro
mina prueba broncodilatadora. Esta consiste en su depende, en ocasiones, de la tolerancia individual y de
administración después de realizar una espirometría las preferencias en la forma de administración.
(prueba que estudia la función pulmonar), y en com-
probar si hay cambios significativos en esta, lo que
ayuda enormemente a establecer el diagnóstico de J ¿CUÁNDO SE UTILIZA UN
asma. Por otra parte, la necesidad que un paciente BRONCODILATADOR AGONISTA BETA-
tiene de utilizar este tipo de broncodilatadores fun- ADRENÉRGICO DE ACCIÓN PROLONGADA?
ciona como un barómetro que mide el control de la
enfermedad. Cuando el fármaco se precisa más veces Actualmente, estos medicamentos se utilizan aso-
de lo habitual, podemos hallarnos ante una pérdida de ciados a glucocorticoides inhalados (GCI), en el mismo
control del asma, siendo necesario introducir cambios dispositivo, lo que se denomina terapia combinada,
en el tratamiento de base. También las dosis necesa- como medicación diaria en pacientes con asma mode-
rias para tratar una reagudización orientan sobre la rada y grave (tabla 2).
importancia de esta, y si, por ejemplo, el medicamento Aunque también disponemos de ellos en monote-
ha de administrarse con intervalos inferiores a 4 horas, rapia, no se recomienda su uso de forma aislada como
hay que acudir al médico sin dilación para modificar broncodilatador a demanda o rescate.
el tratamiento cuanto antes.
J ¿CUÁLES SON LOS BRONCODILATADORES
J ¿CÓMOSE ADMINISTRAN LOS ANTICOLINÉRGICOS?
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA?
Según la rapidez con la que actúan y la duración de
En España se comercializan dos fármacos. El pri- su efecto, se clasifican también en dos grupos: antico-
mero es el salbutamol, que habitualmente está dispo- linérgicos de acción corta y anticolinérgicos de acción
nible en forma de aerosol para administrar mediante prolongada (tabla 2).
cartucho presurizado (Salbutamol®, Ventolín®, etc.); o Actualmente las presentaciones disponibles para
en forma de polvo seco mediante el sistema Novolizer®. asma de estos fármacos son para el bromuro de ipra-
En ambos casos, se administran 100 μg por inhalación. tropio tanto en monoterapia en cartucho presurizado
También está disponible para administración en forma y ampollas para nebulización (Atrovent®, Atroaldo® y
de inyección subcutánea (uso limitado a los hospita- fármacos genéricos) como en terapia combinada con
les), o nebulizado mediante un nebulizador, que gene- salbutamol en ampollas para nebulización (Combipra-
ralmente se administra en los servicios de Urgencias. sal®). Las presentaciones disponibles para el bromuro
Hay presentaciones intravenosas de salbutamol, que de tiotropio son solo en monoterapia tanto en polvo
solo se utilizan en pacientes que requieran ingreso en seco como en cartucho presurizado (Spiriva®, Gregal®,
la Unidad de Cuidados Intensivos, cuando no hay res- Braltus® en polvo seco mediante cápsulas para inha-
puesta a la administración inhalatoria. lación, y Spiriva Respimat® en cartucho presurizado).
LOS BRONCODILATADORES 475
J ¿CUÁNDOSE UTILIZA UN
BRONCODILATADOR ANTICOLINÉRGICO?
Los anticolinérgicos de acción corta se usan funda-
mentalmente en crisis moderadas-graves de asma, aso-
ciados al salbutamol, para conseguir un mayor efecto
broncodilatador. Tienen las mismas indicaciones que
las previamente referidas para los agonistas SABA, pero
están reservados fundamentalmente para pacientes
que presentan efectos secundarios con los SABA. Se
pueden usar en niños y en adultos.
Los anticolinérgicos de acción prolongada se usan
como terapia controladora en las formas más graves
de la enfermedad, donde han demostrado en varios
estudios que disminuyen el número de crisis de asma
y mejoran la función respiratoria, tanto en niños como
en adultos, aunque en España solo están autorizados
para su uso en adultos.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta son
los que se utilizan desde hace más tiempo (en España
J ¿QUÉ VENTAJAS TIENE LA TERAPIA disponemos de salbutamol y terbutalina) y se caracterizan
por producir dilatación de los bronquios de 2 a 5 minutos
COMBINADA? después de administrarse por vía inhalada.
La administración conjunta de corticoides inhalados
y agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada
permite un mejor control a largo plazo de la sintoma-
tología bronquial, produce alivio de los síntomas noc- Accuhaler, Salmeterol/Fluticasona Kern Pharma®, Sere-
turnos y diurnos, y una mejoría de la función pulmonar. tide®, Seretide Accuhaler®), budesonida con formoterol
Estos logros se consiguen administrando dosis más (BiResp Spiromax®, Bufomix Easyhaler®, DuoResp Spi-
bajas de corticoides inhalados. romax®, Gibiter Easyhaler®, Rilast®, Rilast Forte Turbu-
Es sabido que, aproximadamente, el 50 % de los haler®, Rilast Turbuhaler®, Symbicort®, Symbicort Forte
pacientes asmáticos que reciben tratamiento crónico Turbuhaler®, Symbicort Turbuhaler®), beclometasona
indicado no lo realiza de forma correcta. Muy posible- con formoterol (Formodual®, Formodual Nexthaler®,
mente, la terapia combinada mejore el cumplimiento Foster®, Foster Nexthaler®), fluticasona propionato con
del tratamiento con corticoides inhalados, ya que el formoterol (Flutiform®, Flutiform k-haler®, ), fluticasona
paciente percibe mejoría tras la administración de un furoato con vilanterol (Relvar Ellipta®, Revinty Ellipta®),
inhalador combinado, cosa que puede ser menos evi- y salbutamol+beclometasona (Ventoduo®) que pueden
dente con un inhalador que contenga exclusivamente administrarse mediante diferentes dispositivos para
corticoides. inhalación en forma de polvo seco o mediante inhalador
presurizado.
Estos fármacos se administran de forma diaria
J ¿CÓMO SE ADMINISTRA LA TERAPIA varias veces al día o una vez al día en el caso de las
COMBINADA? combinaciones con vilanterol. También se puede utilizar
la asociación salbutamol/dipropionato de beclometa-
El tratamiento con LABA siempre debe ir acompa- sona (DPBM) a demanda.
ñado de un GCI. Los LABA nunca deben utilizarse en En la guía terapéutica GEMA 5.0 de manejo del
monoterapia en el asma, ya que se han asociado con asma, están incluidos en los escalones 3, 4, 5 y 6 de
un mayor riesgo de hospitalizaciones y exacerbaciones tratamiento, según se administren dosis bajas, medias
con riesgo para la vida. Las combinaciones GCI+LABA o altas de corticoides inhalados, y según se trate de
comercializadas en España son: fluticasona propionato asma persistente, moderado o grave. Con respecto
con salmeterol (Airflusal Forspiro®, Anasma®, Anasma a los beta-2 de acción prolongada, se recomienda no
Accuhaler®, Flusamix Easyhaler®, Inaladuo®, Inaladuo sobrepasar la dosis de 100 μg al día de salmeterol y de
Accuhaler®, Inhalok Forspiro®, Plusvent®, Plusvent 54 μg al día de formoterol (figura 3).
476 EL LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Bajar Escalones terapéuticos Subir
Escalón 6
Tratamiento del
Escalón 5 escalón anterior +
De elección
Escalón 4 biológico según
GCI a dosis altas fenotipos:
Escalón 3 + LABA omalizumab,
GCI a dosis medias
mepolizumab,
Tratamiento de mantenimiento
+ LABA
Escalón 2 GCI a dosis bajas reslizumab,
+ LABA benralizumab,
GCI a dosis bajas dupilumab
Si mal control, añadir
uno o más: Si fracaso opciones
previas:
ARLT GCI a dosis - Tiotropio y/o
Otras opciones
medias Termoplastia
- ARLT y/o
endobronquial
- Teofilina y/o
- Azitromicina
Si persiste mal control,
considerar:
GCI a dosis bajas GCI a dosis medias - Glucocorticoide VO
+ ARLT + ARLT - Triamcinolona IM
Escalón 1
SABA o
A demanda
SABA o GCI + formoterol* o SABA o SABA o SABA o SABA o
GCI + formoterol* o GCI + salbutamol* GCI + formoterol GCI + formoterol GCI + formoterol GCI + formoterol
GCI + salbutamol*
(*sin tratamiento
de mantenimiento)
Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alérgenos
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista β2 adrenérgico de acción prolongada;
SABA: agonista β2 adrenérgico de acción corta.
Adaptado con permiso de: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. Madrid: SEPAR, 2020
Figura 3. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto
J ¿QUÉ ES LA TERAPIA DE J ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS
MANTENIMIENTO/RESCATE CON TERAPIA SECUNDARIOS DE LOS AGONISTAS
COMBINADA? BETA-2?
Existe otra forma de administrar estos fármacos; lo Como se ha comentado previamente, los receptores
que se conoce como terapia MART (del inglés, Mainte- beta-2 están localizados en otros órganos del cuerpo
nance And Reliever Therapy), en la que un único inha- donde los agonistas beta-adrenérgicos también produ-
lador se administra en la fase de estabilidad y en la cen su efecto, que va unido irremediablemente al efecto
fase de reagudización del asma. Los estudios se han broncodilatador. La activación del receptor a nivel mus-
realizado básicamente con las asociaciones que llevan cular provoca temblor, que es el efecto secundario más
formoterol y glucocorticiodes inhalados a dosis bajas frecuente. También pueden notarse palpitaciones.
(budesonida con formoterol, o beclometasona dipro- Habitualmente, estos síntomas no son graves, aunque
pionato con formoterol). En este caso, se aprovecha el sí molestos, y desaparecen con el uso continuado del
rápido comienzo de acción del formoterol, que permite medicamento. Por otro lado, el abuso de estos bron-
su uso como fármaco de rescate y mantenimiento. codilatadores puede producir una falta de eficacia por
De acuerdo con esos estudios, con esta forma de tolerancia a los mismos. La activación de algunas vías
tratamiento se consigue el control y el tratamiento de metabólicas causa elevación de la glucosa, que suele
las reagudizaciones con menos dosis de corticoides ser leve y sin repercusión clínica. Cuando se adminis-
inhalados. tran en dosis elevadas, puede ocurrir un descenso del
LOS BRONCODILATADORES 477
potasio y el magnesio en la sangre, y arritmias. Por este al torrente sanguíneo, por lo que los efectos secunda-
motivo, los pacientes con patología cardíaca han de ser rios no son habituales. El efecto adverso más frecuente
monitorizados más estrictamente, ya que, aunque hay es la sequedad de boca por los efectos sobre el sis-
pocos receptores beta-2 a nivel del corazón, la estimula- tema nervioso que tiene, y aunque el efecto secundario
ción de estos puede ocasionar falta de riego sanguíneo suele desaparecer espontáneamente sin interrumpir
en el miocardio y arritmias. En estos casos, para el con- la medicación, si los síntomas son muy molestos, des-
trol a largo plazo de la enfermedad, es posible que sea aparecerán rápidamente tras la retirada del fármaco.
más acertado utilizar dosis más elevadas de corticoides Otros efectos adversos que se producen muy rara vez
inhalados frente a la terapia combinada. Respecto a los son retención urinaria, molestias al orinar, alteraciones
beta-2 de acción prolongada, en diversos estudios se en la próstata, mareos, somnolencia y estreñimiento.
ha observado que su uso en monoterapia puede aso- Pueden aumentar la presión ocular y hay que usarlos
ciarse, en algunos casos, a reagudizaciones graves de con precaución en pacientes con glaucoma, y mantener
asma. Este hecho no suele ocurrir si el paciente recibe una vigilancia estrecha de los mismos si se usan.
además de beta-2 de acción prolongada, corticoides
inhalados. Por eso la recomendación actual de todas
las guías es que se administren en terapia combinada J BIBLIOGRAFÍA
y nunca en monoterapia.
– GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020.
https://www.gemasma.com/.
J ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS – Pongracic, J. A. «β-Agonistas». En L. C. Grammer y P. A.
SECUNDARIOS DE LOS Greenberger, eds. Patterson Enfermedades alérgicas. 7.ª
ANTICOLINÉRGICOS? ed. Madrid: Aula Médica, 2011.
– Raby, B. A. «Pharmacogenomics of Asthma». En Middle-
Tanto el bromuro de ipratropio como el tiotropio tie- ton´s Allergy Principles & Practice. 8.ª ed. Filadelfia: Mosby
nen un efecto local y se traspasa en muy poca cantidad Elsevier, 2014.
